Carta científico-clínica
Infiltración cutánea por macroglobulinemia de Waldenström
Cutaneous Infiltration due to Waldenström Macroglobulinemia
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B) Epidermis con ulceración focal, focos de paraqueratosis y marcado daño vacuolar de la basal, con queratinocitos necróticos e infiltrado inflamatorio crónico en dermis superficial (hematoxilina-eosina, ×200).</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "E. del Alcázar-Viladomiu, A. López-Pestaña, A. Tuneu-Valls" "autores" => array:3 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "E." "apellidos" => "del Alcázar-Viladomiu" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "A." "apellidos" => "López-Pestaña" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "A." 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Al diagnóstico, presentaba una afectación masiva de médula ósea, con infiltración por células linfoplasmocitarias de más del 45% del total, con restricción de cadenas ligeras lamba/kappa y componente monoclonal IgM en sangre de 3,84<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dL (normal <2,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dL). Además, se realizó el estudio de la mutación L265P en el exón 5 del gen <span class="elsevierStyleItalic">MYD88</span> (3p22.2) que resultó positivo.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio de extensión mostró adenomegalias axilares, retroperitoneales, ilíacas e inguinales, además de hepatoesplenomegalia. El paciente no refería síntomas de hiperviscosidad y la biopsia de tejido adiposo para amiloide resultó negativa, por lo que se decidió adoptar una actitud expectante.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En septiembre de 2014, consultó en dermatología por la aparición de unas placas eritematosas, ligeramente descamativas y asintomáticas en zona superior de tronco, espalda y cara (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>a). El estudio histológico mostró un infiltrado linfoplasmocitario sugestivo de linfoma B (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>a y b), con positividad predominante de CD20 (relación con CD3, 2:1) y negatividad para CD38 y CD138 (fig 2c y 2d). Las escasas células plasmáticas acompañantes no mostraron restricción de cadenas ligeras lambda/kappa. El estudio genético mostró reordenamiento positivo monoclonal IgH (región FR1) y biclonal IgH (región FR3), por lo que el diagnóstico fue concluyente con infiltración cutánea por un linfoma linfoplasmocítico/MW. No se realizó tinción inmunohistoquímica para IgM en la biopsia cutánea por no estar disponible en el centro.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el año 2015 se objetivó progresión clínica (astenia, artralgias, pérdida de peso, sudoración), anemización progresiva (hemoglobina <10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dL) y aumento en el tamaño de las adenopatías previas, por lo que se decidió iniciar tratamiento sistémico con 6 ciclos de rituximab y bendamustina a dosis habituales. Además, se asoció al tratamiento metilprednisolona tópica para las lesiones cutáneas. Un mes después del fin de la quimioterapia las lesiones cutáneas desaparecieron. El paciente refería mejoría de su estado general y se objetivó mejoría analítica (hemoglobina >12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dL) y radiológica. Actualmente el paciente continúa asintomático desde el punto de general y cutáneo, en seguimiento por el Servicio de Hematología (fig. 1b).</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La MW es un trastorno linfoproliferativo de tipo B poco frecuente, de etiología desconocida, caracterizado por proliferación de linfoplasmocitos en la médula ósea y un pico monoclonal de IgM en sangre periférica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afectación cutánea por MW se da en el 5% de los casos de esta enfermedad. Según la clasificación de Libow et al. se diferencian 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>tipos de lesiones cutáneas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,3</span></a>: «neoplásicas» o como consecuencia de infiltración cutánea directa de las células linfoplasmocitarias y «no neoplásicas» o secundarias a la paraproteinemia. Las «no neoplásicas» son las más frecuentes y, a su vez, se clasifican en 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>subtipos: aquellas relacionadas con el síndrome de hiperviscosidad (púrpura acral, sangrado de mucosas, edema periférico), las asociadas a crioglobulinemia (cianosis acral, fenómeno de Raynaud, hipersensibilidad al frío, livedo reticularis, vasculitis leucocitoclástica) y las relacionadas con las paraproteínas específicas (dermatitis ampollosa IgM, macroglobulinemia cutis y pápulas eritematosas asociadas a MW).</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones cutáneas «neoplásicas» o como consecuencia de la infiltración por células linfoplasmocitarias son las menos frecuentes. Existen descritos en la literatura únicamente una veintena de casos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3-8</span></a> y su diagnóstico en la práctica diaria es excepcional. Se caracterizan por presentarse clínicamente en forma de placas eritematosas, levemente descamativas, algo infiltradas y localizadas de manera preferente en cara y orejas de manera simétrica y en tórax, flancos y espalda<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3-8</span></a>. Puede aparecer de manera precoz durante la enfermedad, pero cabe destacar que su presencia no empeora el pronóstico. Las células halladas en las lesiones cutáneas pertenecen a la estirpe linfoplasmocitaria y se caracterizan por presentar positividad para marcadores B (CD19, CD20, CD22) y negatividad para CD38 y CD138 (marcadores de células plasmáticas).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La diferenciación entre los casos de linfoma linfoplasmocítico/MW y linfoma de la zona marginal (LZM) con intensa diferenciación plasmocítica puede ser compleja en algunos casos, debido a que existen numerosos casos en los que puede existir una superposición clínico-patológica. Se puede recurrir al estudio de la ciclina D1 (positiva en el LZM y negativa en la afectación cutánea de MW) y el estudio de la mutación del gen MYD88 (mutación somática L265P positiva en la mayoría de los casos de MW<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>) y la traslocación t11;18 (presente en los casos de LZM) para realizar el diagnóstico definitivo de estas entidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones análogas a las lesiones «neoplásicas» de la MW en el mieloma múltiple son los plasmocitomas. Estos se presentan clínicamente como placas-nódulos eritematovioláceos o eritematoamarillentos, consecuencia de metástasis cutánea directa desde focos óseos adyacentes. Histológicamente se objetiva un infiltrado dérmico profundo e hipodérmico de células plasmáticas, que muestran positividad para CD38 y CD138 y negatividad para marcadores B. A diferencia de las lesiones por infiltración de MW, la presencia de plasmocitomas empeora el pronóstico de la enfermedad hematológica.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Destacamos la peculiaridad de nuestro caso debido a que la infiltración directa cutánea por el proceso linfoproliferativo es un hecho bastante infrecuente, según la literatura, y que no conlleva un empeoramiento en el pronóstico a pesar de ser una manifestación de progresión de la enfermedad.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 898 "Ancho" => 1600 "Tamanyo" => 161711 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">a) Placas eritematodescamativas en tórax y flancos. 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Escasas células plasmáticas; no monoclonales; positivas para CD38.</p>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Sexo: H: hombre; M: mujer; EEII: extremidades inferiores; EESS: extremidades superiores. AP cutánea<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Anatomía Patológica cutánea.</p><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">IgM en AP cutánea medida por inmunofluorescencia directa (IFD): +(positiva), −(negativa).</p><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Biopsia de médula ósea [NR: No registrado, Positivo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>compatible con linfoma linfoplasmocítico].</p><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">TTOS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tratamientos realizados. Rt<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>radioterapia. CHOP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ciclofosfamida+doxorrubicina+vincristina+prednisona.</p><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">L265P/MYD88<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mutación L265P en el gen MYD88. NR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>no registrado/no realizado.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">N° casos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">Edad media (años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">H/M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">Clínica cutánea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">AP cutánea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">Médula ósea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">TTOS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">L265P MYD88 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">71,31 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8/12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Placas eritemato-violáceas y descamativas en:<br>Cara y pabellones auriculares: 13/20<br>Tronco: 7/20<br>EEII: 4/20<br>EESS: 2/20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Infiltrado linfoplasmocitoide en dermis reticular e hipodermis.<br><br>IgM+ 12/20<br>IgM – o no realizada: 8/20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><br><br>Positiva: 15/20<br>Negativa o NR: 5/20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Clorambucil: 9/20<br>Ciclofosfamida: 3/20<br>Vincristina: 3/20<br>Rt: 2/20<br>CHOP: 2/20<br>Lomustina: 1/20<br>Plasmaféresis: 1/20<br>Rituximab+Bendamustina: 1/20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NR: 19/20<br>Positivo: 1/20 (Oscoz-Jaime et al) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1631804.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Resumen de casos reportados de afectación cutánea por MW (ver material adicional)</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Macroglobulinemia de Waldenström asociada a lesiones cutáneas y crioglobulinemia tipo I" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "J. 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| 2024 Octubre | 76 | 51 | 127 |
| 2024 Septiembre | 79 | 32 | 111 |
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| 2021 Febrero | 79 | 25 | 104 |
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| 2020 Julio | 54 | 34 | 88 |
| 2020 Junio | 40 | 47 | 87 |
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| 2017 Septiembre | 0 | 2 | 2 |
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