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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El abordaje m&#225;s habitual de los pacientes con dermatosis autoinmunes o inflamatorias consiste en la utilizaci&#243;n de f&#225;rmacos inmunosupresores &#40;IS&#41;&#44; buscando un equilibro tal que se disminuya la respuesta inflamatoria patol&#243;gica con el menor grado de inmunodepresi&#243;n&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada f&#225;rmaco IS se caracteriza por un tiempo de inicio de acci&#243;n&#44; una toxicidad aguda y acumulativa y una posolog&#237;a que debemos conocer&#46; A veces necesitaremos una respuesta intensa y r&#225;pida&#44; y otras en cambio un tratamiento que permita un mantenimiento a mayor largo plazo&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta revisi&#243;n trataremos los IS cl&#225;sicos&#46; No trataremos los glucocorticoides ni los f&#225;rmacos biol&#243;gicos&#44; por exceder el prop&#243;sito de este trabajo&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Antes de instaurar el tratamiento&#58; pruebas complementarias y vacunaci&#243;n</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para poder inmunosuprimir a un paciente necesitamos conocer una serie de datos con los que descartar la existencia de contraindicaciones&#44; ajustar la dosis a las condiciones de cada individuo y programar actuaciones que minimicen los riesgos inherentes al tratamiento&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe una serie de par&#225;metros anal&#237;ticos comunes a todos los f&#225;rmacos&#44; y otros espec&#237;ficos de alguno de ellos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es recomendable conocer la cobertura vacunal del paciente&#44; por lo que su determinaci&#243;n se incluir&#225; en la bater&#237;a de pruebas complementarias&#46; Si la situaci&#243;n cl&#237;nica lo permite&#44; lo ideal es poder administrar las vacunas necesarias y las dosis de recuerdo al menos 2 semanas antes de empezar el tratamiento IS&#46; Si no es posible&#44; se esperar&#225; hasta 3 meses despu&#233;s de finalizado el tratamiento&#44; ya que las vacunas de virus vivos atenuados conllevan un riesgo de infecci&#243;n&#44; y es posible que no se consiga inmunizaci&#243;n frente a las inactivadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;5</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de la vacuna de la varicela ha de individualizarse y&#44; si es necesaria su administraci&#243;n como puede ser en los ni&#241;os&#44; se suspender&#225; el tratamiento IS de mantenimiento 2 semanas antes y hasta 2 semanas despu&#233;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Frente al neumococo disponemos de 2 tipos de vacuna&#58; una de polisac&#225;ridos de 23 valencias &#40;VNP23&#41; y otra conjugada de 13 valencias &#40;VNC13&#41;&#46; En pacientes bajo tratamiento IS las autoridades espa&#241;olas recomiendan una pauta secuencial con una dosis de VNC13 antes de empezar el tratamiento&#44; seguida de otra dosis al menos 8 semanas despu&#233;s de VNP23&#46; Si el paciente ya est&#225; en tratamiento se har&#225; esa misma pauta en el momento de la consulta&#46; Se dar&#225; una dosis de recuerdo con VNP23 a los 5 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes en tratamiento IS constituyen un grupo diana de vacunaci&#243;n antigripal anual&#44; con la misma vacuna y pauta que la poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Escogeremos un f&#225;rmaco u otro teniendo en cuenta distintos condicionantes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Que el paciente presente antecedentes personales o datos en las pruebas complementarias que puedan contraindicar alg&#250;n f&#225;rmaco&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Que la enfermedad est&#233; o no recogida en la ficha t&#233;cnica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">9&#8211;13</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Que necesitemos una respuesta r&#225;pida e intensa&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Que en cambio busquemos un f&#225;rmaco de mantenimiento&#44; que permita un tratamiento prolongado&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Aspectos pr&#225;cticos de los f&#225;rmacos inmunosupresores</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez decidido el f&#225;rmaco que se va a pautar&#44; debemos conocerlo a fondo para obtener los mejores resultados sin causar problemas a nuestro paciente&#46; Vamos a exponer con una finalidad pr&#225;ctica los aspectos clave de los f&#225;rmacos IS utilizados con mayor frecuencia en dermatolog&#237;a &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0015">tablas 3-7</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Metotrexato</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El metotrexato &#40;MTX&#41; es un antimetabolito an&#225;logo del &#225;cido f&#243;lico que inhibe de forma competitiva la enzima dihidrof&#243;lico-reductasa&#46; Es sin duda uno de los IS m&#225;s empleados en dermatolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque en la ficha t&#233;cnica &#250;nicamente consta su indicaci&#243;n en psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;15&#44;16</span></a>&#44; existen m&#250;ltiples trabajos que proponen su eficacia en otros cuadros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; como enfermedades ampollares autoinmunes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; dermatitis at&#243;pica grave del adulto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; alopecia areata<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; urticaria cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; lupus eritematoso cut&#225;neo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#44; sarcoidosis&#44; esclerodermia&#44; papulosis linfomatoide y otros trastornos linfoproliferativos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;24</span></a> o queratoacantomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; entre otros&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se presenta en comprimidos de 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y en jeringas precargadas con distintas dosis&#44; entre 7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#46; El tratamiento por v&#237;a oral es mucho m&#225;s barato que el parenteral&#44; y la bioequivalencia es similar&#44; al menos hasta dosis de 17&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;16</span></a>&#46; Sin embargo&#44; ocasiona molestias gastrointestinales con mayor frecuencia&#46; Se recomienda la v&#237;a parenteral en aquellos casos en los que se va a sobrepasar la dosis de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; ya que aumentar&#237;a el riesgo de intolerancia digestiva cuando el paciente tenga riesgo de confundir la dosis o no sea buen cumplidor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es fundamental explicar bien al paciente que la administraci&#243;n es semanal y no diaria&#44; para evitar efectos secundarios graves<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;26</span></a>&#46; Una buena estrategia es establecer un d&#237;a concreto de la semana&#44; teniendo en cuenta el malestar de los d&#237;as posteriores y la posibilidad de hacer los controles anal&#237;ticos el d&#237;a anterior&#44; el m&#225;s lejano a la toma del f&#225;rmaco&#46; Por v&#237;a oral la dosis puede pautarse en una sola toma o en 2 o 3 separadas por 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosis de prueba ya no se considera necesaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Se recomienda comenzar con una dosis de 7&#44;5-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg a la semana&#44; e incrementarla progresivamente si no se alcanza una respuesta satisfactoria&#46; Los incrementos se pueden hacer de 2&#44;5-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 4-6 semanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;19</span></a>&#46; Los pacientes respondedores suelen mostrar mejor&#237;a a las 4 semanas&#44; pero hemos de esperar hasta las 12 para considerar que el tratamiento ha fracasado&#46; Las dosis de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana suelen ser eficaces&#59; si es preciso superar los 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana debe replantearse el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este planteamiento es similar tanto en psoriasis como en otras enfermedades&#46; En el caso concreto de las enfermedades ampollares autoinmunes se ha visto por una parte un grupo de pacientes no respondedores &#40;13&#37; en p&#233;nfigo vulgar y 4&#37; en penfigoide ampollar&#41;&#44; sin ning&#250;n dato que pueda ayudar a predecirlo&#44; y por otra&#44; una mortalidad por infecciones graves considerable &#40;3&#44;7&#37; en p&#233;nfigo vulgar y 2&#44;5&#37; en penfigoide&#41;&#59; a pesar de ello es una buena opci&#243;n para disminuir la dosis de corticoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe suplementar con &#225;cido f&#243;lico o fol&#237;nico&#46; Con ello se reducen significativamente los efectos secundarios hep&#225;ticos y de forma no significativa tambi&#233;n los mucosos&#44; gastrointestinales y hematol&#243;gicos&#44; pero no se previene la fibrosis pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;28</span></a>&#46; En cuanto a la eficacia existen trabajos que se contradicen&#44; pero lo m&#225;s probable es que no disminuya a pesar de la suplementaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#59; esto se puede explicar por la existencia de mecanismos de acci&#243;n diferentes al de promover la acci&#243;n antiinflamatoria de la adenosina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; No parece haber diferencias entre &#225;cido f&#243;lico y fol&#237;nico&#44; teniendo el primero un coste inferior&#46; En cuanto a la dosis tambi&#233;n hay controversia&#44; variando entre 5 y 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana&#44; salvo que se den otras enfermedades con aumento del consumo de folatos&#44; una dosis de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg a la semana separada 24-48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas de la toma de MTX ser&#237;a suficiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los principales efectos secundarios del MTX es la fibrosis hep&#225;tica&#46; En una revisi&#243;n sistem&#225;tica se comprob&#243; que aumentaba el riesgo de fibrosis en pacientes con psoriasis en un 22&#37;&#44; pero en cambio no se demostr&#243; una asociaci&#243;n significativa con la duraci&#243;n del tratamiento o la dosis acumulada&#46; Por ello los autores conclu&#237;an que solo desarrolla fibrosis un subgrupo concreto de pacientes&#44; cuyas caracter&#237;sticas no fueron capaces de determinar debido a la baja calidad de los estudios analizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Probablemente influyan las comorbilidades presentes en los pacientes con psoriasis&#44; como la obesidad y el consumo de alcohol&#46; Es necesario un m&#233;todo no invasivo para detectar esta fibrosis sin necesidad de realizar una biopsia&#46; Los m&#225;s estudiados son la determinaci&#243;n de biomarcadores como el PIIINP &#40;p&#233;ptido N-terminal del procol&#225;geno <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> y t&#233;cnicas de imagen como el Fibroscan<span class="elsevierStyleSup">&#169;</span>&#46; En un metaan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> se pudo comprobar que estas t&#233;cnicas individualmente tienen poco poder como t&#233;cnicas de cribado&#59; en cambio&#44; paneles combinados de varios biomarcadores como el <span class="elsevierStyleItalic">Enhanced Liver Fibrosis</span> o la combinaci&#243;n con t&#233;cnicas de imagen podr&#237;a ser mucho m&#225;s &#250;til&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Ciclosporina</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ciclosporina &#40;CsA&#41; es un inhibibidor de la calcineurina que act&#250;a en los linfocitos T&#46; Las indicaciones dermatol&#243;gicas aprobadas en la ficha t&#233;cnica son la psoriasis y la dermatitis at&#243;pica&#46; Pero se ha usado con &#233;xito en otros cuadros como el s&#237;ndrome de Stevens-Johnson<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; liquen plano y liquen plano pilar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#44; pioderma gangrenoso&#44; urticaria cr&#243;nica&#44; enfermedades ampollosas autoinmunes&#44; hidrosadenitis supurativa&#44; etc&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gran ventaja de la CsA es su rapidez de acci&#243;n&#44; pudiendo conseguir un buen control de la enfermedad en pocos meses tras un ciclo de tratamiento corto&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las dosis usadas oscilan generalmente entre los 2&#44;5 y los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Hay que tener en cuenta que&#44; aun siendo muy lipof&#237;lico&#44; el f&#225;rmaco se distribuye sobre todo por la masa magra&#59; por lo tanto&#44; en pacientes obesos&#44; si se calcula la dosis teniendo en cuenta el peso real aumenta el riesgo de toxicidad y los niveles circulantes son muy elevados&#46; Es recomendable calcular la dosis utilizando el peso ideal del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosis diaria generalmente se reparte en 2&#46; Se ha demostrado que la toma antes de ingerir alimentos facilita su absorci&#243;n&#44; permitiendo reducir la dosis&#44; y presentando una farmacocin&#233;tica m&#225;s constante y predecible&#46; Es recomendable&#44; por tanto&#44; tomar la medicaci&#243;n antes del desayuno y de la cena<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general est&#225; desaconsejado sobrepasar un a&#241;o de tratamiento&#44; debido al mayor riesgo de toxicidad en ciclos muy largos&#46; Sin embargo&#44; se han buscado estrategias que permitan mantenerlo el mayor tiempo posible&#46; Entre ellas&#44; las 2 m&#225;s cl&#225;sicas&#44; empleadas sobre todo en pacientes con psoriasis&#44; son las rotaciones y las combinaciones que permitan reducir la dosis diaria&#46; Otra posibilidad es el tratamiento puls&#225;til de fin de semana&#44; que consiste en pautar de mantenimiento una dosis de hasta 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d 2 d&#237;as seguidos a la semana descansando el resto&#44; tras conseguir el control de la enfermedad con una terapia continua convencional&#46; La eficacia en psoriasis es similar al mantenimiento con terapia continua y la dosis media diaria es significativamente menor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Esta pauta se ha usado con resultados prometedores en pacientes pedi&#225;tricos con dermatitis at&#243;pica grave&#44; permitiendo tratamientos largos evitando reca&#237;das<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#44; con menor toxicidad y dosis acumulada&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos de los principales efectos secundarios que exigen un ajuste de la dosis son el da&#241;o renal y la hipertensi&#243;n arterial &#40;HTA&#41;&#46; Si la creatinina aumenta sus valores un 30&#37; con respecto a los basales en 2 determinaciones consecutivas separadas por 2 semanas&#44; se disminuir&#225; la dosis un 25&#37;&#59; lo mismo haremos si se desarrolla HTA&#46; Si se consigue la normalizaci&#243;n de la creatinina o la tensi&#243;n arterial se podr&#225; continuar&#44; pero con la dosis rebajada&#46; En cambio&#44; si a las 4 semanas de la bajada de dosis se mantienen los valores elevados o incluso empeoran&#44; es indicaci&#243;n de suspender el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con CsA generalmente puede ser suspendido de forma inmediata sin efecto rebote&#44; aunque una disminuci&#243;n progresiva puede alargar el periodo de resoluci&#243;n hasta el siguiente brote&#46; Son indicaciones de retirar el tratamiento que no se consiga un buen control de la enfermedad a las 12 semanas de tratamiento&#44; la aparici&#243;n de efectos adversos graves &#40;neoplasias&#44; infecciones&#41; o la ausencia de normalizaci&#243;n de la HTA o creatinina tras la bajada de dosis&#46; En el embarazo es preferible retirarlo&#44; salvo que la enfermedad requiera tratamiento y no haya alternativas m&#225;s seguras&#59; en caso de mantenerlo la paciente seguir&#225; controles como una embarazada de alto riesgo&#46; En ni&#241;os puede ser necesario hacer interrupciones del tratamiento para cumplimentar el calendario de vacunaciones&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Azatioprina</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#225; indicada en enfermedades inflamatorias y en la prevenci&#243;n del rechazo del trasplante de &#243;rgano s&#243;lido&#46; Es un prof&#225;rmaco que se metaboliza r&#225;pidamente a 6-mercaptopurina&#46; Esta se bioactiva a trav&#233;s de varias v&#237;as metab&#243;licas con enzimas que forman nucle&#243;tidos de tioguanina&#44; que posteriormente se incluir&#225;n en el ADN celular provocando sus acciones biol&#243;gicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;42</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tiopurina metiltransferasa &#40;TPMT&#41; es una enzima metiladora que produce distintos productos intermedios&#44; muchos inactivos&#46; En la poblaci&#243;n hay un porcentaje bajo &#40;0&#44;3&#37;&#41; de personas homocigotas para alg&#250;n alelo de baja actividad&#44; con muy baja o nula actividad y en los que el tratamiento estar&#237;a contraindicado&#44; un 9-11&#37; heterocigotos&#44; con una actividad intermedia&#44; y un 89-91&#37; homocigotos para un alelo con alta actividad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;43&#8211;45</span></a>&#46; Los pacientes con actividad alta de TPMT requerir&#225;n dosis mayores para alcanzar efectos terap&#233;uticos que aquellos con baja actividad&#46; Pero la baja actividad de TPMT conlleva un riesgo superior de mielosupresi&#243;n&#46; Se ha demostrado la utilidad de la cuantificaci&#243;n de la actividad de TPMT para determinar la dosis m&#225;s eficaz y segura para cada paciente&#44; tanto en adultos como en la poblaci&#243;n pedi&#225;trica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">43&#44;46&#8211;48</span></a>&#46; Esta t&#233;cnica est&#225; cada vez m&#225;s implantada y a precios m&#225;s competitivos&#59; sin embargo&#44; si no se dispone de ella se puede comenzar con dosis bajas e ir subiendo progresivamente bajo un estrecho control anal&#237;tico para detectar precozmente datos de mielosupresi&#243;n&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro tipo de efectos secundarios&#44; tanto idiosincr&#225;sicos como dosis-dependientes&#44; no dependen de los niveles de TPMT&#44; pudiendo surgir incluso con valores normales de actividad enzim&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;47&#44;49&#44;50</span></a>&#46; Incluso se ha publicado un caso de alopecia areata que&#44; con niveles normales de TPMT&#44; desarroll&#243; supresi&#243;n de m&#233;dula &#243;sea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; En un reciente metaan&#225;lisis se demostr&#243; una asociaci&#243;n significativa de la presencia de polimorfismos de TPMT con efectos secundarios globales de azatioprina&#44; toxicidad en m&#233;dula &#243;sea y la intolerancia g&#225;strica&#44; pero no con la hepatotoxicidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha comprobado en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal que la determinaci&#243;n de niveles de actividad de la glutati&#243;n S transferasa y su genotipado son &#250;tiles para determinar el riesgo de leucopenia&#44; sobre todo en la poblaci&#243;n oriental&#46; Queda por determinar su relaci&#243;n con otros efectos secundarios de la azatioprina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal queja de los pacientes&#44; y motivo habitual de suspensi&#243;n del tratamiento&#44; es el malestar intestinal&#44; con n&#225;useas&#44; v&#243;mitos&#44; diarrea o dolor abdominal&#46; Para evitarlo se puede fraccionar la dosis en varias tomas y acompa&#241;arlas de alimento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el cuadro de molestias gastrointestinales es intenso o prolongado es necesario descartar el desarrollo de hepatotoxicidad&#44; un s&#237;ndrome de hipersensibilidad o una pancreatitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; Esta pancreatitis suele presentar una r&#225;pida mejor&#237;a cl&#237;nica y anal&#237;tica al retirar el f&#225;rmaco&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El potencial carcinog&#233;nico es otro de los efectos secundarios m&#225;s preocupantes de azatioprina&#46; El riesgo es dif&#237;cil de calcular y var&#237;a mucho entre series&#46; Se ha podido demostrar que la propia azatioprina&#44; adem&#225;s de la inmunodepresi&#243;n&#44; causa fotosensibilidad&#44; espec&#237;fica para el rango de UVA&#44; teniendo por ello una acci&#243;n carcinog&#233;nica sin&#233;rgica con la exposici&#243;n solar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Factores de riesgo adicionales para el desarrollo de c&#225;ncer cut&#225;neo en estos pacientes son el tratamiento prolongado&#44; las dosis altas y los fototipos bajos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; Adem&#225;s de c&#225;ncer cut&#225;neo&#44; tambi&#233;n hay riesgo de linfomas y se han descrito casos de angiosarcoma de Kaposi y carcinoma de c&#233;lulas renales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipersensibilidad a azatioprina se manifiesta de forma variada&#58; fiebre&#44; mialgias&#44; artralgias&#44; n&#225;useas&#44; hepatitis&#44; nefritis intersticial&#44; fallo renal&#44; rash maculopapuloso o lesiones de paniculitis&#46; El diagn&#243;stico mediante test de provocaci&#243;n puede provocar un cuadro grave&#44; por lo que debe hacerse en un hospital con equipo de reanimaci&#243;n cardiopulmonar&#46; La 6-mercaptopurina ser&#237;a en estos casos una alternativa de tratamiento mejor tolerada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; existe un riesgo aumentado de infecciones&#46; En ni&#241;os son frecuentes las verrugas v&#237;ricas&#44; los molluscum&#44; las foliculitis y los imp&#233;tigos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Mofetil micofenolato y micofenolato s&#243;dico</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Act&#250;a mediante la inhibici&#243;n selectiva y reversible de la inosina monofosfato deshidrogenasa tipo 2&#44; impidiendo la s&#237;ntesis de purinas por una v&#237;a propia de los linfocitos T y B&#44; y no de otras c&#233;lulas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">56&#44;57</span></a>&#46; Est&#225; disponible en 2 formas&#44; el mofetil micofenolato &#40;MMF&#41;&#44; una prodroga que se transforma en micofenolato tras la digesti&#243;n&#44; y el micofenolato s&#243;dico &#40;MFS&#41;&#44; una sal de sodio con cubierta ent&#233;rica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#225; indicado en trasplantes de coraz&#243;n&#44; h&#237;gado o ri&#241;&#243;n&#44; como profilaxis del rechazo agudo&#46; No hay enfermedades dermatol&#243;gicas aprobadas en la ficha t&#233;cnica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; al presentar menos toxicidad hep&#225;tica y renal que otros IS se ha buscado su utilidad en diversas enfermedades inflamatorias&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El inicio de acci&#243;n no es tan r&#225;pido como con los glucocorticoides o la ciclosporina&#44; necesitando al menos un mes&#44; y a veces incluso 3-4 meses&#46; Por tanto&#44; su utilidad es en tratamiento de mantenimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#44; en monoterapia o como ahorrador de corticoides&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han comunicado buenos resultados en pioderma gangrenoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#44; dermatitis at&#243;pica grave de adultos&#44; tanto con MMF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a> como con MFS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">59&#44;60</span></a>&#44; y de ni&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#44; p&#233;nfigo vulgar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#44; colagenosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">63&#44;64</span></a>&#44; urticaria cr&#243;nica idiop&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#44; liquen plano y sarcoidosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46; No son tan buenos los resultados obtenidos en psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#44; aunque en un ensayo cl&#237;nico aleatorizado no se demostr&#243; diferencia estad&#237;sticamente significativa frente a metotrexato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46; Se trata de casos aislados o series de casos&#44; no habiendo apenas ensayos cl&#237;nicos aleatorizados de calidad&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las dosis empleadas como inmunosupresor en enfermedad inflamatoria oscilan entre los 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas de MMF y de 720<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas de MFS&#46; Cuando se alcanzan los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g diarios de MMF y no hay respuesta&#44; estar&#237;a indicado determinar niveles plasm&#225;ticos de &#225;cido micofen&#243;lico&#44; para descartar la falta de cumplimiento terap&#233;utico o valorar el aumento de dosis si hay baja absorci&#243;n del f&#225;rmaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46; Estos niveles son muy variables entre pacientes&#44; y curiosamente entre enfermedades&#46; Daud&#233;n et al&#46; comunicaron que en psoriasis los niveles plasm&#225;ticos de &#225;cido micofen&#243;lico eran un mal predictor de la eficacia y seguridad del MMF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una gran ventaja de MMF frente a otros IS es su buena tolerancia y seguridad&#44; sobre todo en cuanto a toxicidad renal&#44; hep&#225;tica y neurol&#243;gica&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos adversos m&#225;s frecuentes &#40;12-36&#37;&#41; son los digestivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a> como diarrea&#44; n&#225;useas&#44; v&#243;mitos&#44; dolor abdominal y deposiciones blandas&#46; Son dosis-dependientes y raras veces obligan a suspender el tratamiento&#46; En algunos pacientes se elevan las transaminasas&#44; sin repercusi&#243;n cl&#237;nica ni clara hepatotoxicidad&#46; El MFS con cubierta ent&#233;rica tiene una mejor tolerancia digestiva&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se observa leucopenia&#44; con mayor frecuencia que anemia o trombocitopenia&#44; tambi&#233;n en relaci&#243;n directa con la dosis&#46; Con dosis de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#44; hasta un 34&#37; de los pacientes desarrollar&#225; leucopenia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46; Si los neutr&#243;filos bajan por debajo de 1&#46;300&#47;ml ser&#237;a indicaci&#243;n de retirada&#46; Se ha descrito una aplasia de gl&#243;bulos rojos&#44; sobre todo en pacientes trasplantados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46; Estos efectos secundarios hematol&#243;gicos suelen mejorar r&#225;pidamente tras bajar la dosis o retirar el f&#225;rmaco&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No son raros los s&#237;ntomas urinarios&#44; como disuria&#44; urgencia y frecuencia miccional&#44; piuria est&#233;ril o hematuria&#44; sobre todo al principio del tratamiento y mejorando tras el primer a&#241;o&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos en cuanto a riesgo de infecciones y neoplasias son muy variables y controvertidos en la literatura&#46; Los trabajos publicados son poco comparables entre s&#237; a este respecto&#44; ya que los pacientes trasplantados suelen recibir dosis mayores&#44; as&#237; como otros IS concomitantes&#44; en comparaci&#243;n con los pacientes con enfermedades inflamatorias&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Ciclofosfamida</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un agente alquilante que interfiere con la replicaci&#243;n de ADN al fijar un grupo alquilo a la base de guanina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#44; llevando por tanto a la muerte celular&#46; Afecta a linfocitos T y en mayor grado a linfocitos B<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46; La dosis habitual es de 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d por v&#237;a oral&#44; o de 500-1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> de superficie corporal cada mes por v&#237;a endovenosa&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un f&#225;rmaco muy potente&#44; pero se reserva para cuadros de especial gravedad&#44; dados sus efectos secundarios&#46; En dermatolog&#237;a sus indicaciones principales son las enfermedades ampollares autoinmunes&#44; sobre todo p&#233;nfigo vulgar y foli&#225;ceo&#44; las vasculitis sist&#233;micas autoinmunes&#44; el lupus eritematoso cut&#225;neo grave&#44; la afectaci&#243;n cut&#225;nea de la esclerosis sist&#233;mica y el linfoma cut&#225;neo de c&#233;lulas T<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">71&#44;72</span></a>&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al aumentar el riesgo de toxicidad con la dosis acumulada en la pauta oral diaria&#44; se han ensayado distintos esquemas terap&#233;uticos con el fin de minimizarla&#58; administraci&#243;n endovenosa mensual&#59; administraci&#243;n endovenosa mensual con dosis baja diaria oral&#59; dosis &#250;nica endovenosa inmunoablativa sin rescate con c&#233;lulas madre&#46; No parece haber grandes diferencias en eficacia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">70&#8211;76</span></a> con respecto a la pauta oral diaria&#44; pero los pulsos endovenosos parecen m&#225;s seguros&#44; con una dosis acumulativa menor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las molestias digestivas como n&#225;useas&#44; v&#243;mitos&#44; diarrea y estomatitis son frecuentes&#46; Las n&#225;useas son m&#225;s habituales en los pulsos que en el tratamiento oral&#44; recomend&#225;ndose profilaxis antiem&#233;tica&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mielosupresi&#243;n es un efecto secundario agudo frecuente y dependiente de la dosis&#44; que se manifiesta habitualmente como leucopenia&#46; Es necesario un control anal&#237;tico para ajustar la dosis de forma que los leucocitos se mantengan por encima de 3&#46;500-4&#46;000&#47;ml&#46; Si la cifra de neutr&#243;filos es peligrosamente baja pueden ser &#250;tiles los factores estimulantes de colonias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#46; En cuanto al riesgo de infecci&#243;n se recomienda profilaxis frente a <span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis jirovecii</span> con cotrimoxazol o dapsona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46; Entre un 9&#37; y un 15&#37; de los casos en algunas series necesit&#243; ingreso hospitalario por herpes z&#243;ster grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46; Como con otros IS&#44; es necesaria la vacunaci&#243;n frente a neumococo y gripe seg&#250;n el calendario&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cistitis hemorr&#225;gica es un efecto secundario caracter&#237;stico de la ciclofosfamida&#46; La incidencia var&#237;a entre un 8&#37; y un 41&#37;&#44; seg&#250;n las dosis empleadas&#46; La v&#237;a oral parece implicar un riesgo mayor que los pulsos endovenosos&#46; Se debe a la secreci&#243;n por v&#237;a urinaria de un metabolito&#44; la acrole&#237;na&#44; que irrita la mucosa urotelial&#46; Para evitarlo&#44; se deben beber abundantes l&#237;quidos&#44; evitar tomar la medicaci&#243;n por la noche y advertir al paciente de que vac&#237;e la vejiga antes de acostarse&#44; para que no est&#233; la acrole&#237;na en contacto con la mucosa hasta la ma&#241;ana siguiente&#46; En los pulsos endovenosos se debe administrar sueroterapia intensa para forzar diuresis&#44; y se puede hacer tratamiento adyuvante con Mesna<span class="elsevierStyleSup">&#169;</span> &#40;2-mercaptoetanosulfonato de sodio&#41; que act&#250;a uni&#233;ndose a la acrole&#237;na inactiv&#225;ndola&#46; Se administra inmediatamente despu&#233;s de la ciclofosfamida&#44; a las 4 y a las 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas&#46; La dosis de Mesna<span class="elsevierStyleSup">&#169;</span> en cada infusi&#243;n es un 20&#37; de la dosis empleada de ciclofosfamida&#59; es decir&#44; si se administran 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de ciclofosfamida se pautar&#237;an 3 dosis de 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de Mesna<span class="elsevierStyleSup">&#169;</span>&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El otro efecto secundario caracter&#237;stico de la ciclofosfamida es la toxicidad gonadal&#46; Sobre todo con el tratamiento oral puede aparecer fallo ov&#225;rico prematuro&#44; azoospermia&#44; alteraciones menstruales e infertilidad potencialmente irreversibles&#46; La utilidad de la testosterona en varones y los an&#225;logos de GnRH en mujeres es controvertida en los distintos trabajos&#46; Por ello la recomendaci&#243;n es evitar la ciclofosfamida en pacientes en edad reproductiva y&#44; en caso de tener que emplearla&#44; remitir a los pacientes a unidades de reproducci&#243;n para recibir consejo y valorar la criopreservaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conflicto de intereses</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ciclosporina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Azatioprina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mofetil micofenolato y micofenolato de sodio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ciclofosfamida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="5" align="left" valign="top">Hemograma con f&#243;rmula leucocitaria<br>Bioqu&#237;mica con&#58; glucosa&#44; iones&#44; perfil renal&#44; hep&#225;tico &#40;transaminasas&#44; fosfatasa alcalina&#44; bilirrubina&#44; alb&#250;mina&#41; y lip&#237;dico&#44; &#225;cido &#250;rico<br>Serolog&#237;as&#58; VHB&#44; VHC&#44; VIH<br>Situaci&#243;n de cobertura vacunal<br>Mantoux o quantifer&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">&#40;quantitative interferon gamma release assay&#41;</span><br>Test de embarazo en mujeres en edad f&#233;rtil<br></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Si bilirrubina total<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; est&#225; contraindicado<br>An&#225;lisis de orina<br>Radiograf&#237;a de t&#243;rax<br>Niveles de PIIINP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">TFGe&#58; determinar funci&#243;n renal y ajustar la dosis&#46;<br>Tensi&#243;n arterial<br>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Niveles de TPMT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Radiograf&#237;a de t&#243;rax &#40;valorar&#41;<br>An&#225;lisis de orina<br>Descartar insuficiencia suprarrenal &#40;cortisol y ACTH basales&#59; prueba din&#225;mica con determinaci&#243;n de cortisol antes y despu&#233;s de administrar 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g de ACTH&#41;<br>En varones valorar espermiograma y conservaci&#243;n de esperma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Metotrexato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ciclosporina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Azatioprina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mofetil micofenolato y micofenolato de sodio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ciclofosfamida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Indicaciones dermatol&#243;gicas en ficha t&#233;cnica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Psoriasis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Psoriasis<br>Dermatitis at&#243;pica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Lupus eritematoso sist&#233;mico<br>Dermatomiositis<br>P&#233;nfigo vulgar<br>Pioderma gangrenoso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ninguna&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#171;Enfermedades autoinmunes que comprometen la vida&#187;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dosis recomendada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">De 5 a un m&#225;ximo de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;5-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2-2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d &#40;ajustar a niveles de TPMT&#41;&#46;<br>Dosis m&#225;xima 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Micofenolato de mofetilo&#58; 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d repartidos en 2 dosis<br>Micofenolato de sodio&#58; 1&#46;080-1&#46;440<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Oral&#58; 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#59; m&#225;ximo 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d<br><span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span>&#58; 500-1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> de superficie corporal&#44; cada mes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Inicio de acci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Lento&#44; 4-8 semanas&#46; Esperar 12 semanas antes de considerar fracaso de tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">R&#225;pido&#44; 2-4 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Puede tardar meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La mayor&#237;a de los respondedores mejora en 4 semanas&#46; Algunos necesitan hasta 3 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">R&#225;pido&#46; De 2 a 16 semanas&#44; con una media de alrededor de 5 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Duraci&#243;n m&#225;xima recomendada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Valorar toxicidad hep&#225;tica con dosis acumuladas de 1&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Un a&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Seg&#250;n evoluci&#243;n de la enfermedad&#46; Riesgo carcinog&#233;nico a partir de 10 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Seg&#250;n tolerancia y respuesta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tiene una importante toxicidad acumulativa&#44; pero se puede mantener&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Presentaciones disponibles&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Comprimidos de 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg<br>Jeringas precargadas de 7&#44;5&#44; 10&#44; 15&#44; 20&#44; 25 y 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Posolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inicio&#58; 7&#44;5-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg a la semana &#40;fijar un d&#237;a concreto de la semana para evitar confusiones&#41;<br>Aumento progresivo de dosis si se precisa&#46; Evitar sobrepasar los 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg a la semana<br>Debe acompa&#241;arse con &#225;cido f&#243;lico&#44; 5-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg a la semana&#44; separado 24-48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la toma de MTX&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Monitorizaci&#243;n durante el tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hemograma&#44; iones&#44; perfil renal y hep&#225;tico&#46; A la semana de aumentar la dosis&#44; luego en semanas 2&#44; 4&#44; 6&#44; 10&#44; 14 y 18&#46; Posteriormente cada 3 meses<br>PIIINP cada 3 meses<br>FibroScan<span class="elsevierStyleSup">&#169;</span> si PIIINP alterado en m&#225;s de 2 determinaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Contraindicaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Embarazo &#40;el paciente var&#243;n debe evitar tambi&#233;n hasta 3 meses de suspensi&#243;n de tratamiento&#41;&#46; Patolog&#237;a hep&#225;tica grave&#46; Citopenias graves&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">F&#225;rmacos a evitar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Vacunas vivas o atenuadas&#44; cotrimoxazol&#44; fenito&#237;na&#44; ciclosporina&#44; azatioprina&#44; AINE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Indicaciones de retirada o ajuste de dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Embarazo&#46; Aumento importante y mantenido de PIIINP&#46; Incremento mantenido de VCM que no revierta con &#225;cido f&#243;lico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">C&#225;psulas de 25&#44; 50 y 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg<br>Soluci&#243;n oral de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Posolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inicio&#58; 2&#44;5-3&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d &#40;calcular en funci&#243;n del peso ideal&#44; no peso real&#44; para evitar sobredosificaci&#243;n&#41;<br>Mantenimiento con la menor dosis posible<br>No sobrepasar 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Monitorizaci&#243;n durante el tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tensi&#243;n arterial semanal&#44; siempre en las mismas circunstancias&#46; El paciente apuntar&#225; las lecturas y las aportar&#225; en consulta&#46;<br>Anal&#237;ticas&#58; hemograma&#44; perfil renal&#44; hep&#225;tico&#44; iones&#44; &#225;cido &#250;rico y orina&#46; Cada 2 semanas los 3 primeros meses&#46; Luego mensual<br>Es posible medir los niveles de f&#225;rmaco si hay sospecha de interacci&#243;n o falta de cumplimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Contraindicaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Infecciones activas&#46; Neoplasias &#40;descartando el carcinoma basocelular&#41;&#46; HTA no controlada<br>No asociar fototerapia por aumento del riesgo de neoplasias<br>Insuficiencia renal&#58; vigilar funci&#243;n renal<br>Insuficiencia hep&#225;tica&#44; cirrosis&#58; evitar o comenzar con dosis bajas&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">F&#225;rmacos a evitar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Numerosas interacciones con f&#225;rmacos metabolizados por citocromo P450 y CYP34A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Indicaciones de retirada o ajuste de dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&#225;s de un a&#241;o de tratamiento &#40;recomendado&#41;<br>HTA&#58; si HTA en 2 determinaciones seguidas bajar dosis 25&#37;&#59; si no mejora se debe asociar antihipertensivo &#40;calcioantagonista dihidropirimid&#237;nico&#44; IECA&#44; ARA <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&#41;&#59; si no mejora&#44; suspender<br>Toxicidad renal&#58; deterioro de aclaramiento de creatinina en 2 determinaciones en menos de 2 semanas&#44; disminuir la dosis 25&#37;&#59; si mejora mantener dosis reducida&#44; y si no mejora suspender&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Comprimidos de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Posolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;5-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#46; Ajustar la dosis seg&#250;n los niveles de TPMT<br>Al inicio dosis baja e ir aumentando seg&#250;n tolerancia y respuesta<br>Si no est&#225; disponible la determinaci&#243;n de TPMT&#44; empezar con dosis bajas &#40;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#41; e ir aumentando progresivamente con seguimiento estrecho de hemograma&#46; Si VCM aumenta menos de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fL en 3 meses se podr&#237;a aumentar 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#46; Si aumenta m&#225;s de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fL&#44; reducir 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d y nuevos controles anal&#237;ticos incluyendo &#225;cido f&#243;lico y vitamina B<span class="elsevierStyleInf">12</span>&#46;<br>Repartir en 2 tomas diarias para mejorar tolerancia gastrointestinal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Monitorizaci&#243;n durante el tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hemograma&#44; funci&#243;n renal&#44; funci&#243;n hep&#225;tica<br>Semanas 1&#44; 2&#44; 3&#44; 4&#44; 6&#44; 8&#44; 12&#44; 16&#44; 20&#46; Luego cada 3 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Contraindicaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alergia al f&#225;rmaco o 6-mercaptopurina&#46; Neoplasias actuales&#46; Niveles de TPMT nulos o menores de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U&#47;ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">F&#225;rmacos a evitar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Micofenolato&#44; micofen&#243;lico&#46; Vacunas vivas y atenuadas&#46; Alopurinol&#46; Sulfasalazina&#46; Cotrimoxazol&#46; IECA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Indicaciones de retirada o ajuste de dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Lactancia &#40;en embarazo valorar riesgo-beneficio&#41;<br>Reacci&#243;n de hipersensibilidad<br>Pancreatitis&#46; Hepatotoxicidad<br>Mielotoxicidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#193;cido micofen&#243;lico&#58; comprimidos gastrorresistentes de 180 y 360<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg<br>Micofenolato mofetilo&#58; c&#225;psulas de 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; comprimidos recubiertos de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; polvo para suspensi&#243;n oral de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#44; viales de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Posolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#193;cido micofen&#243;lico&#58; 720<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<br>Micofenolato mofetilo&#58; empezar con 250-500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h e ir aumentando cada 2 semanas hasta una dosis de mantenimiento de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Si se administra por v&#237;a endovenosa&#44; <span class="elsevierStyleItalic">nunca</span> en bolus<br>Las c&#225;psulas y comprimidos deben tragarse enteros con un vaso de agua<br>El micofenolato mofetilo puede tomarse con o sin alimentos&#46; En el caso del micofen&#243;lico tambi&#233;n se puede ingerir con o sin alimentos&#44; pero una vez que se empieza debe hacerse siempre igual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Monitorizaci&#243;n durante el tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hemograma y bioqu&#237;mica cada 2 semanas el primer mes&#44; luego mensual durante 3 meses y posteriormente cada 2 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Contraindicaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Embarazo&#44; lactancia&#46; Alergia al f&#225;rmaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">F&#225;rmacos a evitar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Azatioprina&#44; ciclosporina&#44; vacunas de virus vivos y atenuados&#44; aciclovir&#44; colestiramina&#44; tacrolimus&#44; rifampicina&#44; anti&#225;cidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Indicaciones de retirada o ajuste de dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Leucopenia grave con menos de 1&#46;300 neutr&#243;filos&#47;ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Grageas de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg<br>Viales de 200 y 1000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Posolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Oral&#58; 50-100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al d&#237;a&#44; pudiendo aumentar a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d en enfermedades graves&#46; Debe tomarse la gragea entera sin triturar ni masticar&#46; Para minimizar los efectos secundarios&#44; tomar en dosis &#250;nica por la ma&#241;ana y beber abundantes l&#237;quidos &#40;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l al d&#237;a&#41;&#46; Vaciar la vejiga antes de acostarse&#46; Acompa&#241;ar de antiem&#233;ticos si precisa<br>Parenteral&#44; pulsos intravenosos&#58; inicio 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; luego 750 y despu&#233;s 1&#46;000&#44; seg&#250;n tolerancia&#46; Administrar sueroterapia endovenosa intensa&#46; Acompa&#241;ar de antiem&#233;ticos&#44; incluso en premedicaci&#243;n&#46; Valorar Mesna<span class="elsevierStyleSup">&#169;</span> intravenoso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Monitorizaci&#243;n durante el tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento oral</span><br>Hemograma completo cada 7-14 d&#237;as un mes&#44; al inicio o tras cada cambio de dosis&#46; Luego cada 1-3 meses&#46; Ajustar la dosis para mantener m&#225;s de 4&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>leucocitos&#47;ml<br>An&#225;lisis de orina cada 1-3 meses<br>Citolog&#237;a de orina 1-2 veces al a&#241;o<br>Cistoscopia si hematuria o citolog&#237;a alterada<br>Perfil hep&#225;tico cada 3 meses<br>Test de embarazo<br><br><span class="elsevierStyleItalic">Pulsos endovenosos</span><br>Hemograma completo a los 10-14 d&#237;as de cada pulso e inmediatamente despu&#233;s del tratamiento<br>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Contraindicaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Absolutas&#58; embarazo y lactancia&#44; alergia al f&#225;rmaco&#44; depresi&#243;n de m&#233;dula &#243;sea&#44; antecedente de c&#225;ncer de vejiga urinaria<br>Relativas&#58; infecci&#243;n activa&#44; insuficiencia hep&#225;tica y renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">F&#225;rmacos a evitar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Succinilcolina&#44; anticolin&#233;rgicos&#44; alopurinol&#44; busulfan&#44; clorpromazina&#44; ciprofloxacino&#44; fluconazol&#44; tiotepa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Indicaciones de retirada o ajuste de dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Desarrollo de c&#225;ncer de vejiga urinaria&#46; Cardiotoxicidad aguda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Dermatología Práctica
Manejo práctico de inmunosupresores en dermatología
Practical Management of Immunosuppressants in Dermatology
V.M. Leis-Dosil
Autor para correspondencia
vmanuel.leis@salud.madrid.org

Autor para correspondencia.
, I. Prats-Caelles
Sección de Dermatología, Hospital Universitario Infanta Sofía, San Sebastián de los Reyes, Madrid, España
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No trataremos los glucocorticoides ni los f&#225;rmacos biol&#243;gicos&#44; por exceder el prop&#243;sito de este trabajo&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Antes de instaurar el tratamiento&#58; pruebas complementarias y vacunaci&#243;n</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para poder inmunosuprimir a un paciente necesitamos conocer una serie de datos con los que descartar la existencia de contraindicaciones&#44; ajustar la dosis a las condiciones de cada individuo y programar actuaciones que minimicen los riesgos inherentes al tratamiento&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe una serie de par&#225;metros anal&#237;ticos comunes a todos los f&#225;rmacos&#44; y otros espec&#237;ficos de alguno de ellos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es recomendable conocer la cobertura vacunal del paciente&#44; por lo que su determinaci&#243;n se incluir&#225; en la bater&#237;a de pruebas complementarias&#46; Si la situaci&#243;n cl&#237;nica lo permite&#44; lo ideal es poder administrar las vacunas necesarias y las dosis de recuerdo al menos 2 semanas antes de empezar el tratamiento IS&#46; Si no es posible&#44; se esperar&#225; hasta 3 meses despu&#233;s de finalizado el tratamiento&#44; ya que las vacunas de virus vivos atenuados conllevan un riesgo de infecci&#243;n&#44; y es posible que no se consiga inmunizaci&#243;n frente a las inactivadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;5</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de la vacuna de la varicela ha de individualizarse y&#44; si es necesaria su administraci&#243;n como puede ser en los ni&#241;os&#44; se suspender&#225; el tratamiento IS de mantenimiento 2 semanas antes y hasta 2 semanas despu&#233;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Frente al neumococo disponemos de 2 tipos de vacuna&#58; una de polisac&#225;ridos de 23 valencias &#40;VNP23&#41; y otra conjugada de 13 valencias &#40;VNC13&#41;&#46; En pacientes bajo tratamiento IS las autoridades espa&#241;olas recomiendan una pauta secuencial con una dosis de VNC13 antes de empezar el tratamiento&#44; seguida de otra dosis al menos 8 semanas despu&#233;s de VNP23&#46; Si el paciente ya est&#225; en tratamiento se har&#225; esa misma pauta en el momento de la consulta&#46; Se dar&#225; una dosis de recuerdo con VNP23 a los 5 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes en tratamiento IS constituyen un grupo diana de vacunaci&#243;n antigripal anual&#44; con la misma vacuna y pauta que la poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Escogeremos un f&#225;rmaco u otro teniendo en cuenta distintos condicionantes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Que el paciente presente antecedentes personales o datos en las pruebas complementarias que puedan contraindicar alg&#250;n f&#225;rmaco&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Que la enfermedad est&#233; o no recogida en la ficha t&#233;cnica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">9&#8211;13</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Que necesitemos una respuesta r&#225;pida e intensa&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Que en cambio busquemos un f&#225;rmaco de mantenimiento&#44; que permita un tratamiento prolongado&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Aspectos pr&#225;cticos de los f&#225;rmacos inmunosupresores</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez decidido el f&#225;rmaco que se va a pautar&#44; debemos conocerlo a fondo para obtener los mejores resultados sin causar problemas a nuestro paciente&#46; Vamos a exponer con una finalidad pr&#225;ctica los aspectos clave de los f&#225;rmacos IS utilizados con mayor frecuencia en dermatolog&#237;a &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0015">tablas 3-7</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Metotrexato</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El metotrexato &#40;MTX&#41; es un antimetabolito an&#225;logo del &#225;cido f&#243;lico que inhibe de forma competitiva la enzima dihidrof&#243;lico-reductasa&#46; Es sin duda uno de los IS m&#225;s empleados en dermatolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque en la ficha t&#233;cnica &#250;nicamente consta su indicaci&#243;n en psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;15&#44;16</span></a>&#44; existen m&#250;ltiples trabajos que proponen su eficacia en otros cuadros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; como enfermedades ampollares autoinmunes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; dermatitis at&#243;pica grave del adulto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; alopecia areata<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; urticaria cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; lupus eritematoso cut&#225;neo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#44; sarcoidosis&#44; esclerodermia&#44; papulosis linfomatoide y otros trastornos linfoproliferativos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;24</span></a> o queratoacantomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; entre otros&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se presenta en comprimidos de 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y en jeringas precargadas con distintas dosis&#44; entre 7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#46; El tratamiento por v&#237;a oral es mucho m&#225;s barato que el parenteral&#44; y la bioequivalencia es similar&#44; al menos hasta dosis de 17&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;16</span></a>&#46; Sin embargo&#44; ocasiona molestias gastrointestinales con mayor frecuencia&#46; Se recomienda la v&#237;a parenteral en aquellos casos en los que se va a sobrepasar la dosis de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; ya que aumentar&#237;a el riesgo de intolerancia digestiva cuando el paciente tenga riesgo de confundir la dosis o no sea buen cumplidor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es fundamental explicar bien al paciente que la administraci&#243;n es semanal y no diaria&#44; para evitar efectos secundarios graves<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;26</span></a>&#46; Una buena estrategia es establecer un d&#237;a concreto de la semana&#44; teniendo en cuenta el malestar de los d&#237;as posteriores y la posibilidad de hacer los controles anal&#237;ticos el d&#237;a anterior&#44; el m&#225;s lejano a la toma del f&#225;rmaco&#46; Por v&#237;a oral la dosis puede pautarse en una sola toma o en 2 o 3 separadas por 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosis de prueba ya no se considera necesaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Se recomienda comenzar con una dosis de 7&#44;5-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg a la semana&#44; e incrementarla progresivamente si no se alcanza una respuesta satisfactoria&#46; Los incrementos se pueden hacer de 2&#44;5-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 4-6 semanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;19</span></a>&#46; Los pacientes respondedores suelen mostrar mejor&#237;a a las 4 semanas&#44; pero hemos de esperar hasta las 12 para considerar que el tratamiento ha fracasado&#46; Las dosis de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana suelen ser eficaces&#59; si es preciso superar los 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana debe replantearse el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este planteamiento es similar tanto en psoriasis como en otras enfermedades&#46; En el caso concreto de las enfermedades ampollares autoinmunes se ha visto por una parte un grupo de pacientes no respondedores &#40;13&#37; en p&#233;nfigo vulgar y 4&#37; en penfigoide ampollar&#41;&#44; sin ning&#250;n dato que pueda ayudar a predecirlo&#44; y por otra&#44; una mortalidad por infecciones graves considerable &#40;3&#44;7&#37; en p&#233;nfigo vulgar y 2&#44;5&#37; en penfigoide&#41;&#59; a pesar de ello es una buena opci&#243;n para disminuir la dosis de corticoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe suplementar con &#225;cido f&#243;lico o fol&#237;nico&#46; Con ello se reducen significativamente los efectos secundarios hep&#225;ticos y de forma no significativa tambi&#233;n los mucosos&#44; gastrointestinales y hematol&#243;gicos&#44; pero no se previene la fibrosis pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;28</span></a>&#46; En cuanto a la eficacia existen trabajos que se contradicen&#44; pero lo m&#225;s probable es que no disminuya a pesar de la suplementaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#59; esto se puede explicar por la existencia de mecanismos de acci&#243;n diferentes al de promover la acci&#243;n antiinflamatoria de la adenosina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; No parece haber diferencias entre &#225;cido f&#243;lico y fol&#237;nico&#44; teniendo el primero un coste inferior&#46; En cuanto a la dosis tambi&#233;n hay controversia&#44; variando entre 5 y 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana&#44; salvo que se den otras enfermedades con aumento del consumo de folatos&#44; una dosis de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg a la semana separada 24-48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas de la toma de MTX ser&#237;a suficiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los principales efectos secundarios del MTX es la fibrosis hep&#225;tica&#46; En una revisi&#243;n sistem&#225;tica se comprob&#243; que aumentaba el riesgo de fibrosis en pacientes con psoriasis en un 22&#37;&#44; pero en cambio no se demostr&#243; una asociaci&#243;n significativa con la duraci&#243;n del tratamiento o la dosis acumulada&#46; Por ello los autores conclu&#237;an que solo desarrolla fibrosis un subgrupo concreto de pacientes&#44; cuyas caracter&#237;sticas no fueron capaces de determinar debido a la baja calidad de los estudios analizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Probablemente influyan las comorbilidades presentes en los pacientes con psoriasis&#44; como la obesidad y el consumo de alcohol&#46; Es necesario un m&#233;todo no invasivo para detectar esta fibrosis sin necesidad de realizar una biopsia&#46; Los m&#225;s estudiados son la determinaci&#243;n de biomarcadores como el PIIINP &#40;p&#233;ptido N-terminal del procol&#225;geno <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> y t&#233;cnicas de imagen como el Fibroscan<span class="elsevierStyleSup">&#169;</span>&#46; En un metaan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> se pudo comprobar que estas t&#233;cnicas individualmente tienen poco poder como t&#233;cnicas de cribado&#59; en cambio&#44; paneles combinados de varios biomarcadores como el <span class="elsevierStyleItalic">Enhanced Liver Fibrosis</span> o la combinaci&#243;n con t&#233;cnicas de imagen podr&#237;a ser mucho m&#225;s &#250;til&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Ciclosporina</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ciclosporina &#40;CsA&#41; es un inhibibidor de la calcineurina que act&#250;a en los linfocitos T&#46; Las indicaciones dermatol&#243;gicas aprobadas en la ficha t&#233;cnica son la psoriasis y la dermatitis at&#243;pica&#46; Pero se ha usado con &#233;xito en otros cuadros como el s&#237;ndrome de Stevens-Johnson<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; liquen plano y liquen plano pilar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#44; pioderma gangrenoso&#44; urticaria cr&#243;nica&#44; enfermedades ampollosas autoinmunes&#44; hidrosadenitis supurativa&#44; etc&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gran ventaja de la CsA es su rapidez de acci&#243;n&#44; pudiendo conseguir un buen control de la enfermedad en pocos meses tras un ciclo de tratamiento corto&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las dosis usadas oscilan generalmente entre los 2&#44;5 y los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Hay que tener en cuenta que&#44; aun siendo muy lipof&#237;lico&#44; el f&#225;rmaco se distribuye sobre todo por la masa magra&#59; por lo tanto&#44; en pacientes obesos&#44; si se calcula la dosis teniendo en cuenta el peso real aumenta el riesgo de toxicidad y los niveles circulantes son muy elevados&#46; Es recomendable calcular la dosis utilizando el peso ideal del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosis diaria generalmente se reparte en 2&#46; Se ha demostrado que la toma antes de ingerir alimentos facilita su absorci&#243;n&#44; permitiendo reducir la dosis&#44; y presentando una farmacocin&#233;tica m&#225;s constante y predecible&#46; Es recomendable&#44; por tanto&#44; tomar la medicaci&#243;n antes del desayuno y de la cena<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general est&#225; desaconsejado sobrepasar un a&#241;o de tratamiento&#44; debido al mayor riesgo de toxicidad en ciclos muy largos&#46; Sin embargo&#44; se han buscado estrategias que permitan mantenerlo el mayor tiempo posible&#46; Entre ellas&#44; las 2 m&#225;s cl&#225;sicas&#44; empleadas sobre todo en pacientes con psoriasis&#44; son las rotaciones y las combinaciones que permitan reducir la dosis diaria&#46; Otra posibilidad es el tratamiento puls&#225;til de fin de semana&#44; que consiste en pautar de mantenimiento una dosis de hasta 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d 2 d&#237;as seguidos a la semana descansando el resto&#44; tras conseguir el control de la enfermedad con una terapia continua convencional&#46; La eficacia en psoriasis es similar al mantenimiento con terapia continua y la dosis media diaria es significativamente menor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Esta pauta se ha usado con resultados prometedores en pacientes pedi&#225;tricos con dermatitis at&#243;pica grave&#44; permitiendo tratamientos largos evitando reca&#237;das<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#44; con menor toxicidad y dosis acumulada&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos de los principales efectos secundarios que exigen un ajuste de la dosis son el da&#241;o renal y la hipertensi&#243;n arterial &#40;HTA&#41;&#46; Si la creatinina aumenta sus valores un 30&#37; con respecto a los basales en 2 determinaciones consecutivas separadas por 2 semanas&#44; se disminuir&#225; la dosis un 25&#37;&#59; lo mismo haremos si se desarrolla HTA&#46; Si se consigue la normalizaci&#243;n de la creatinina o la tensi&#243;n arterial se podr&#225; continuar&#44; pero con la dosis rebajada&#46; En cambio&#44; si a las 4 semanas de la bajada de dosis se mantienen los valores elevados o incluso empeoran&#44; es indicaci&#243;n de suspender el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con CsA generalmente puede ser suspendido de forma inmediata sin efecto rebote&#44; aunque una disminuci&#243;n progresiva puede alargar el periodo de resoluci&#243;n hasta el siguiente brote&#46; Son indicaciones de retirar el tratamiento que no se consiga un buen control de la enfermedad a las 12 semanas de tratamiento&#44; la aparici&#243;n de efectos adversos graves &#40;neoplasias&#44; infecciones&#41; o la ausencia de normalizaci&#243;n de la HTA o creatinina tras la bajada de dosis&#46; En el embarazo es preferible retirarlo&#44; salvo que la enfermedad requiera tratamiento y no haya alternativas m&#225;s seguras&#59; en caso de mantenerlo la paciente seguir&#225; controles como una embarazada de alto riesgo&#46; En ni&#241;os puede ser necesario hacer interrupciones del tratamiento para cumplimentar el calendario de vacunaciones&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Azatioprina</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#225; indicada en enfermedades inflamatorias y en la prevenci&#243;n del rechazo del trasplante de &#243;rgano s&#243;lido&#46; Es un prof&#225;rmaco que se metaboliza r&#225;pidamente a 6-mercaptopurina&#46; Esta se bioactiva a trav&#233;s de varias v&#237;as metab&#243;licas con enzimas que forman nucle&#243;tidos de tioguanina&#44; que posteriormente se incluir&#225;n en el ADN celular provocando sus acciones biol&#243;gicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;42</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tiopurina metiltransferasa &#40;TPMT&#41; es una enzima metiladora que produce distintos productos intermedios&#44; muchos inactivos&#46; En la poblaci&#243;n hay un porcentaje bajo &#40;0&#44;3&#37;&#41; de personas homocigotas para alg&#250;n alelo de baja actividad&#44; con muy baja o nula actividad y en los que el tratamiento estar&#237;a contraindicado&#44; un 9-11&#37; heterocigotos&#44; con una actividad intermedia&#44; y un 89-91&#37; homocigotos para un alelo con alta actividad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;43&#8211;45</span></a>&#46; Los pacientes con actividad alta de TPMT requerir&#225;n dosis mayores para alcanzar efectos terap&#233;uticos que aquellos con baja actividad&#46; Pero la baja actividad de TPMT conlleva un riesgo superior de mielosupresi&#243;n&#46; Se ha demostrado la utilidad de la cuantificaci&#243;n de la actividad de TPMT para determinar la dosis m&#225;s eficaz y segura para cada paciente&#44; tanto en adultos como en la poblaci&#243;n pedi&#225;trica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">43&#44;46&#8211;48</span></a>&#46; Esta t&#233;cnica est&#225; cada vez m&#225;s implantada y a precios m&#225;s competitivos&#59; sin embargo&#44; si no se dispone de ella se puede comenzar con dosis bajas e ir subiendo progresivamente bajo un estrecho control anal&#237;tico para detectar precozmente datos de mielosupresi&#243;n&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro tipo de efectos secundarios&#44; tanto idiosincr&#225;sicos como dosis-dependientes&#44; no dependen de los niveles de TPMT&#44; pudiendo surgir incluso con valores normales de actividad enzim&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;47&#44;49&#44;50</span></a>&#46; Incluso se ha publicado un caso de alopecia areata que&#44; con niveles normales de TPMT&#44; desarroll&#243; supresi&#243;n de m&#233;dula &#243;sea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; En un reciente metaan&#225;lisis se demostr&#243; una asociaci&#243;n significativa de la presencia de polimorfismos de TPMT con efectos secundarios globales de azatioprina&#44; toxicidad en m&#233;dula &#243;sea y la intolerancia g&#225;strica&#44; pero no con la hepatotoxicidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha comprobado en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal que la determinaci&#243;n de niveles de actividad de la glutati&#243;n S transferasa y su genotipado son &#250;tiles para determinar el riesgo de leucopenia&#44; sobre todo en la poblaci&#243;n oriental&#46; Queda por determinar su relaci&#243;n con otros efectos secundarios de la azatioprina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal queja de los pacientes&#44; y motivo habitual de suspensi&#243;n del tratamiento&#44; es el malestar intestinal&#44; con n&#225;useas&#44; v&#243;mitos&#44; diarrea o dolor abdominal&#46; Para evitarlo se puede fraccionar la dosis en varias tomas y acompa&#241;arlas de alimento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el cuadro de molestias gastrointestinales es intenso o prolongado es necesario descartar el desarrollo de hepatotoxicidad&#44; un s&#237;ndrome de hipersensibilidad o una pancreatitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; Esta pancreatitis suele presentar una r&#225;pida mejor&#237;a cl&#237;nica y anal&#237;tica al retirar el f&#225;rmaco&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El potencial carcinog&#233;nico es otro de los efectos secundarios m&#225;s preocupantes de azatioprina&#46; El riesgo es dif&#237;cil de calcular y var&#237;a mucho entre series&#46; Se ha podido demostrar que la propia azatioprina&#44; adem&#225;s de la inmunodepresi&#243;n&#44; causa fotosensibilidad&#44; espec&#237;fica para el rango de UVA&#44; teniendo por ello una acci&#243;n carcinog&#233;nica sin&#233;rgica con la exposici&#243;n solar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Factores de riesgo adicionales para el desarrollo de c&#225;ncer cut&#225;neo en estos pacientes son el tratamiento prolongado&#44; las dosis altas y los fototipos bajos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; Adem&#225;s de c&#225;ncer cut&#225;neo&#44; tambi&#233;n hay riesgo de linfomas y se han descrito casos de angiosarcoma de Kaposi y carcinoma de c&#233;lulas renales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipersensibilidad a azatioprina se manifiesta de forma variada&#58; fiebre&#44; mialgias&#44; artralgias&#44; n&#225;useas&#44; hepatitis&#44; nefritis intersticial&#44; fallo renal&#44; rash maculopapuloso o lesiones de paniculitis&#46; El diagn&#243;stico mediante test de provocaci&#243;n puede provocar un cuadro grave&#44; por lo que debe hacerse en un hospital con equipo de reanimaci&#243;n cardiopulmonar&#46; La 6-mercaptopurina ser&#237;a en estos casos una alternativa de tratamiento mejor tolerada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; existe un riesgo aumentado de infecciones&#46; En ni&#241;os son frecuentes las verrugas v&#237;ricas&#44; los molluscum&#44; las foliculitis y los imp&#233;tigos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Mofetil micofenolato y micofenolato s&#243;dico</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Act&#250;a mediante la inhibici&#243;n selectiva y reversible de la inosina monofosfato deshidrogenasa tipo 2&#44; impidiendo la s&#237;ntesis de purinas por una v&#237;a propia de los linfocitos T y B&#44; y no de otras c&#233;lulas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">56&#44;57</span></a>&#46; Est&#225; disponible en 2 formas&#44; el mofetil micofenolato &#40;MMF&#41;&#44; una prodroga que se transforma en micofenolato tras la digesti&#243;n&#44; y el micofenolato s&#243;dico &#40;MFS&#41;&#44; una sal de sodio con cubierta ent&#233;rica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#225; indicado en trasplantes de coraz&#243;n&#44; h&#237;gado o ri&#241;&#243;n&#44; como profilaxis del rechazo agudo&#46; No hay enfermedades dermatol&#243;gicas aprobadas en la ficha t&#233;cnica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; al presentar menos toxicidad hep&#225;tica y renal que otros IS se ha buscado su utilidad en diversas enfermedades inflamatorias&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El inicio de acci&#243;n no es tan r&#225;pido como con los glucocorticoides o la ciclosporina&#44; necesitando al menos un mes&#44; y a veces incluso 3-4 meses&#46; Por tanto&#44; su utilidad es en tratamiento de mantenimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#44; en monoterapia o como ahorrador de corticoides&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han comunicado buenos resultados en pioderma gangrenoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#44; dermatitis at&#243;pica grave de adultos&#44; tanto con MMF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a> como con MFS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">59&#44;60</span></a>&#44; y de ni&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#44; p&#233;nfigo vulgar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#44; colagenosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">63&#44;64</span></a>&#44; urticaria cr&#243;nica idiop&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#44; liquen plano y sarcoidosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46; No son tan buenos los resultados obtenidos en psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#44; aunque en un ensayo cl&#237;nico aleatorizado no se demostr&#243; diferencia estad&#237;sticamente significativa frente a metotrexato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46; Se trata de casos aislados o series de casos&#44; no habiendo apenas ensayos cl&#237;nicos aleatorizados de calidad&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las dosis empleadas como inmunosupresor en enfermedad inflamatoria oscilan entre los 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas de MMF y de 720<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas de MFS&#46; Cuando se alcanzan los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g diarios de MMF y no hay respuesta&#44; estar&#237;a indicado determinar niveles plasm&#225;ticos de &#225;cido micofen&#243;lico&#44; para descartar la falta de cumplimiento terap&#233;utico o valorar el aumento de dosis si hay baja absorci&#243;n del f&#225;rmaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46; Estos niveles son muy variables entre pacientes&#44; y curiosamente entre enfermedades&#46; Daud&#233;n et al&#46; comunicaron que en psoriasis los niveles plasm&#225;ticos de &#225;cido micofen&#243;lico eran un mal predictor de la eficacia y seguridad del MMF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una gran ventaja de MMF frente a otros IS es su buena tolerancia y seguridad&#44; sobre todo en cuanto a toxicidad renal&#44; hep&#225;tica y neurol&#243;gica&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos adversos m&#225;s frecuentes &#40;12-36&#37;&#41; son los digestivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a> como diarrea&#44; n&#225;useas&#44; v&#243;mitos&#44; dolor abdominal y deposiciones blandas&#46; Son dosis-dependientes y raras veces obligan a suspender el tratamiento&#46; En algunos pacientes se elevan las transaminasas&#44; sin repercusi&#243;n cl&#237;nica ni clara hepatotoxicidad&#46; El MFS con cubierta ent&#233;rica tiene una mejor tolerancia digestiva&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se observa leucopenia&#44; con mayor frecuencia que anemia o trombocitopenia&#44; tambi&#233;n en relaci&#243;n directa con la dosis&#46; Con dosis de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#44; hasta un 34&#37; de los pacientes desarrollar&#225; leucopenia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46; Si los neutr&#243;filos bajan por debajo de 1&#46;300&#47;ml ser&#237;a indicaci&#243;n de retirada&#46; Se ha descrito una aplasia de gl&#243;bulos rojos&#44; sobre todo en pacientes trasplantados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46; Estos efectos secundarios hematol&#243;gicos suelen mejorar r&#225;pidamente tras bajar la dosis o retirar el f&#225;rmaco&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No son raros los s&#237;ntomas urinarios&#44; como disuria&#44; urgencia y frecuencia miccional&#44; piuria est&#233;ril o hematuria&#44; sobre todo al principio del tratamiento y mejorando tras el primer a&#241;o&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos en cuanto a riesgo de infecciones y neoplasias son muy variables y controvertidos en la literatura&#46; Los trabajos publicados son poco comparables entre s&#237; a este respecto&#44; ya que los pacientes trasplantados suelen recibir dosis mayores&#44; as&#237; como otros IS concomitantes&#44; en comparaci&#243;n con los pacientes con enfermedades inflamatorias&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Ciclofosfamida</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un agente alquilante que interfiere con la replicaci&#243;n de ADN al fijar un grupo alquilo a la base de guanina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#44; llevando por tanto a la muerte celular&#46; Afecta a linfocitos T y en mayor grado a linfocitos B<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46; La dosis habitual es de 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d por v&#237;a oral&#44; o de 500-1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> de superficie corporal cada mes por v&#237;a endovenosa&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un f&#225;rmaco muy potente&#44; pero se reserva para cuadros de especial gravedad&#44; dados sus efectos secundarios&#46; En dermatolog&#237;a sus indicaciones principales son las enfermedades ampollares autoinmunes&#44; sobre todo p&#233;nfigo vulgar y foli&#225;ceo&#44; las vasculitis sist&#233;micas autoinmunes&#44; el lupus eritematoso cut&#225;neo grave&#44; la afectaci&#243;n cut&#225;nea de la esclerosis sist&#233;mica y el linfoma cut&#225;neo de c&#233;lulas T<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">71&#44;72</span></a>&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al aumentar el riesgo de toxicidad con la dosis acumulada en la pauta oral diaria&#44; se han ensayado distintos esquemas terap&#233;uticos con el fin de minimizarla&#58; administraci&#243;n endovenosa mensual&#59; administraci&#243;n endovenosa mensual con dosis baja diaria oral&#59; dosis &#250;nica endovenosa inmunoablativa sin rescate con c&#233;lulas madre&#46; No parece haber grandes diferencias en eficacia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">70&#8211;76</span></a> con respecto a la pauta oral diaria&#44; pero los pulsos endovenosos parecen m&#225;s seguros&#44; con una dosis acumulativa menor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las molestias digestivas como n&#225;useas&#44; v&#243;mitos&#44; diarrea y estomatitis son frecuentes&#46; Las n&#225;useas son m&#225;s habituales en los pulsos que en el tratamiento oral&#44; recomend&#225;ndose profilaxis antiem&#233;tica&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mielosupresi&#243;n es un efecto secundario agudo frecuente y dependiente de la dosis&#44; que se manifiesta habitualmente como leucopenia&#46; Es necesario un control anal&#237;tico para ajustar la dosis de forma que los leucocitos se mantengan por encima de 3&#46;500-4&#46;000&#47;ml&#46; Si la cifra de neutr&#243;filos es peligrosamente baja pueden ser &#250;tiles los factores estimulantes de colonias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#46; En cuanto al riesgo de infecci&#243;n se recomienda profilaxis frente a <span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis jirovecii</span> con cotrimoxazol o dapsona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46; Entre un 9&#37; y un 15&#37; de los casos en algunas series necesit&#243; ingreso hospitalario por herpes z&#243;ster grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46; Como con otros IS&#44; es necesaria la vacunaci&#243;n frente a neumococo y gripe seg&#250;n el calendario&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cistitis hemorr&#225;gica es un efecto secundario caracter&#237;stico de la ciclofosfamida&#46; La incidencia var&#237;a entre un 8&#37; y un 41&#37;&#44; seg&#250;n las dosis empleadas&#46; La v&#237;a oral parece implicar un riesgo mayor que los pulsos endovenosos&#46; Se debe a la secreci&#243;n por v&#237;a urinaria de un metabolito&#44; la acrole&#237;na&#44; que irrita la mucosa urotelial&#46; Para evitarlo&#44; se deben beber abundantes l&#237;quidos&#44; evitar tomar la medicaci&#243;n por la noche y advertir al paciente de que vac&#237;e la vejiga antes de acostarse&#44; para que no est&#233; la acrole&#237;na en contacto con la mucosa hasta la ma&#241;ana siguiente&#46; En los pulsos endovenosos se debe administrar sueroterapia intensa para forzar diuresis&#44; y se puede hacer tratamiento adyuvante con Mesna<span class="elsevierStyleSup">&#169;</span> &#40;2-mercaptoetanosulfonato de sodio&#41; que act&#250;a uni&#233;ndose a la acrole&#237;na inactiv&#225;ndola&#46; Se administra inmediatamente despu&#233;s de la ciclofosfamida&#44; a las 4 y a las 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas&#46; La dosis de Mesna<span class="elsevierStyleSup">&#169;</span> en cada infusi&#243;n es un 20&#37; de la dosis empleada de ciclofosfamida&#59; es decir&#44; si se administran 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de ciclofosfamida se pautar&#237;an 3 dosis de 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de Mesna<span class="elsevierStyleSup">&#169;</span>&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El otro efecto secundario caracter&#237;stico de la ciclofosfamida es la toxicidad gonadal&#46; Sobre todo con el tratamiento oral puede aparecer fallo ov&#225;rico prematuro&#44; azoospermia&#44; alteraciones menstruales e infertilidad potencialmente irreversibles&#46; La utilidad de la testosterona en varones y los an&#225;logos de GnRH en mujeres es controvertida en los distintos trabajos&#46; Por ello la recomendaci&#243;n es evitar la ciclofosfamida en pacientes en edad reproductiva y&#44; en caso de tener que emplearla&#44; remitir a los pacientes a unidades de reproducci&#243;n para recibir consejo y valorar la criopreservaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conflicto de intereses</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ciclosporina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="5" align="left" valign="top">Hemograma con f&#243;rmula leucocitaria<br>Bioqu&#237;mica con&#58; glucosa&#44; iones&#44; perfil renal&#44; hep&#225;tico &#40;transaminasas&#44; fosfatasa alcalina&#44; bilirrubina&#44; alb&#250;mina&#41; y lip&#237;dico&#44; &#225;cido &#250;rico<br>Serolog&#237;as&#58; VHB&#44; VHC&#44; VIH<br>Situaci&#243;n de cobertura vacunal<br>Mantoux o quantifer&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">&#40;quantitative interferon gamma release assay&#41;</span><br>Test de embarazo en mujeres en edad f&#233;rtil<br></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Si bilirrubina total<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; est&#225; contraindicado<br>An&#225;lisis de orina<br>Radiograf&#237;a de t&#243;rax<br>Niveles de PIIINP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">TFGe&#58; determinar funci&#243;n renal y ajustar la dosis&#46;<br>Tensi&#243;n arterial<br>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Niveles de TPMT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Radiograf&#237;a de t&#243;rax &#40;valorar&#41;<br>An&#225;lisis de orina<br>Descartar insuficiencia suprarrenal &#40;cortisol y ACTH basales&#59; prueba din&#225;mica con determinaci&#243;n de cortisol antes y despu&#233;s de administrar 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g de ACTH&#41;<br>En varones valorar espermiograma y conservaci&#243;n de esperma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Psoriasis<br>Dermatitis at&#243;pica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ninguna&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#171;Enfermedades autoinmunes que comprometen la vida&#187;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dosis recomendada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">De 5 a un m&#225;ximo de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;5-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2-2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d &#40;ajustar a niveles de TPMT&#41;&#46;<br>Dosis m&#225;xima 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Micofenolato de mofetilo&#58; 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d repartidos en 2 dosis<br>Micofenolato de sodio&#58; 1&#46;080-1&#46;440<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Oral&#58; 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#59; m&#225;ximo 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d<br><span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span>&#58; 500-1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> de superficie corporal&#44; cada mes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Inicio de acci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Lento&#44; 4-8 semanas&#46; Esperar 12 semanas antes de considerar fracaso de tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">R&#225;pido&#44; 2-4 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Puede tardar meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La mayor&#237;a de los respondedores mejora en 4 semanas&#46; Algunos necesitan hasta 3 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">R&#225;pido&#46; De 2 a 16 semanas&#44; con una media de alrededor de 5 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Duraci&#243;n m&#225;xima recomendada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Valorar toxicidad hep&#225;tica con dosis acumuladas de 1&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Un a&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Seg&#250;n evoluci&#243;n de la enfermedad&#46; Riesgo carcinog&#233;nico a partir de 10 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Seg&#250;n tolerancia y respuesta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tiene una importante toxicidad acumulativa&#44; pero se puede mantener&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Presentaciones disponibles&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Comprimidos de 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg<br>Jeringas precargadas de 7&#44;5&#44; 10&#44; 15&#44; 20&#44; 25 y 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Posolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inicio&#58; 7&#44;5-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg a la semana &#40;fijar un d&#237;a concreto de la semana para evitar confusiones&#41;<br>Aumento progresivo de dosis si se precisa&#46; Evitar sobrepasar los 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg a la semana<br>Debe acompa&#241;arse con &#225;cido f&#243;lico&#44; 5-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg a la semana&#44; separado 24-48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la toma de MTX&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Monitorizaci&#243;n durante el tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hemograma&#44; iones&#44; perfil renal y hep&#225;tico&#46; A la semana de aumentar la dosis&#44; luego en semanas 2&#44; 4&#44; 6&#44; 10&#44; 14 y 18&#46; Posteriormente cada 3 meses<br>PIIINP cada 3 meses<br>FibroScan<span class="elsevierStyleSup">&#169;</span> si PIIINP alterado en m&#225;s de 2 determinaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Contraindicaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Embarazo &#40;el paciente var&#243;n debe evitar tambi&#233;n hasta 3 meses de suspensi&#243;n de tratamiento&#41;&#46; Patolog&#237;a hep&#225;tica grave&#46; Citopenias graves&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">F&#225;rmacos a evitar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Vacunas vivas o atenuadas&#44; cotrimoxazol&#44; fenito&#237;na&#44; ciclosporina&#44; azatioprina&#44; AINE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Indicaciones de retirada o ajuste de dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Embarazo&#46; Aumento importante y mantenido de PIIINP&#46; Incremento mantenido de VCM que no revierta con &#225;cido f&#243;lico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">C&#225;psulas de 25&#44; 50 y 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg<br>Soluci&#243;n oral de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Posolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inicio&#58; 2&#44;5-3&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d &#40;calcular en funci&#243;n del peso ideal&#44; no peso real&#44; para evitar sobredosificaci&#243;n&#41;<br>Mantenimiento con la menor dosis posible<br>No sobrepasar 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Monitorizaci&#243;n durante el tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tensi&#243;n arterial semanal&#44; siempre en las mismas circunstancias&#46; El paciente apuntar&#225; las lecturas y las aportar&#225; en consulta&#46;<br>Anal&#237;ticas&#58; hemograma&#44; perfil renal&#44; hep&#225;tico&#44; iones&#44; &#225;cido &#250;rico y orina&#46; Cada 2 semanas los 3 primeros meses&#46; Luego mensual<br>Es posible medir los niveles de f&#225;rmaco si hay sospecha de interacci&#243;n o falta de cumplimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Contraindicaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Infecciones activas&#46; Neoplasias &#40;descartando el carcinoma basocelular&#41;&#46; HTA no controlada<br>No asociar fototerapia por aumento del riesgo de neoplasias<br>Insuficiencia renal&#58; vigilar funci&#243;n renal<br>Insuficiencia hep&#225;tica&#44; cirrosis&#58; evitar o comenzar con dosis bajas&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">F&#225;rmacos a evitar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Numerosas interacciones con f&#225;rmacos metabolizados por citocromo P450 y CYP34A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Indicaciones de retirada o ajuste de dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&#225;s de un a&#241;o de tratamiento &#40;recomendado&#41;<br>HTA&#58; si HTA en 2 determinaciones seguidas bajar dosis 25&#37;&#59; si no mejora se debe asociar antihipertensivo &#40;calcioantagonista dihidropirimid&#237;nico&#44; IECA&#44; ARA <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&#41;&#59; si no mejora&#44; suspender<br>Toxicidad renal&#58; deterioro de aclaramiento de creatinina en 2 determinaciones en menos de 2 semanas&#44; disminuir la dosis 25&#37;&#59; si mejora mantener dosis reducida&#44; y si no mejora suspender&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Comprimidos de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Posolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;5-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#46; Ajustar la dosis seg&#250;n los niveles de TPMT<br>Al inicio dosis baja e ir aumentando seg&#250;n tolerancia y respuesta<br>Si no est&#225; disponible la determinaci&#243;n de TPMT&#44; empezar con dosis bajas &#40;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#41; e ir aumentando progresivamente con seguimiento estrecho de hemograma&#46; Si VCM aumenta menos de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fL en 3 meses se podr&#237;a aumentar 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#46; Si aumenta m&#225;s de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fL&#44; reducir 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d y nuevos controles anal&#237;ticos incluyendo &#225;cido f&#243;lico y vitamina B<span class="elsevierStyleInf">12</span>&#46;<br>Repartir en 2 tomas diarias para mejorar tolerancia gastrointestinal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Monitorizaci&#243;n durante el tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hemograma&#44; funci&#243;n renal&#44; funci&#243;n hep&#225;tica<br>Semanas 1&#44; 2&#44; 3&#44; 4&#44; 6&#44; 8&#44; 12&#44; 16&#44; 20&#46; Luego cada 3 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Contraindicaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alergia al f&#225;rmaco o 6-mercaptopurina&#46; Neoplasias actuales&#46; Niveles de TPMT nulos o menores de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U&#47;ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">F&#225;rmacos a evitar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Micofenolato&#44; micofen&#243;lico&#46; Vacunas vivas y atenuadas&#46; Alopurinol&#46; Sulfasalazina&#46; Cotrimoxazol&#46; IECA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Indicaciones de retirada o ajuste de dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Lactancia &#40;en embarazo valorar riesgo-beneficio&#41;<br>Reacci&#243;n de hipersensibilidad<br>Pancreatitis&#46; Hepatotoxicidad<br>Mielotoxicidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#193;cido micofen&#243;lico&#58; comprimidos gastrorresistentes de 180 y 360<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg<br>Micofenolato mofetilo&#58; c&#225;psulas de 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; comprimidos recubiertos de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; polvo para suspensi&#243;n oral de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#44; viales de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Posolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#193;cido micofen&#243;lico&#58; 720<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<br>Micofenolato mofetilo&#58; empezar con 250-500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h e ir aumentando cada 2 semanas hasta una dosis de mantenimiento de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Si se administra por v&#237;a endovenosa&#44; <span class="elsevierStyleItalic">nunca</span> en bolus<br>Las c&#225;psulas y comprimidos deben tragarse enteros con un vaso de agua<br>El micofenolato mofetilo puede tomarse con o sin alimentos&#46; En el caso del micofen&#243;lico tambi&#233;n se puede ingerir con o sin alimentos&#44; pero una vez que se empieza debe hacerse siempre igual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Monitorizaci&#243;n durante el tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hemograma y bioqu&#237;mica cada 2 semanas el primer mes&#44; luego mensual durante 3 meses y posteriormente cada 2 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Contraindicaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Embarazo&#44; lactancia&#46; Alergia al f&#225;rmaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">F&#225;rmacos a evitar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Azatioprina&#44; ciclosporina&#44; vacunas de virus vivos y atenuados&#44; aciclovir&#44; colestiramina&#44; tacrolimus&#44; rifampicina&#44; anti&#225;cidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Indicaciones de retirada o ajuste de dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Leucopenia grave con menos de 1&#46;300 neutr&#243;filos&#47;ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Grageas de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg<br>Viales de 200 y 1000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Posolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Oral&#58; 50-100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al d&#237;a&#44; pudiendo aumentar a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d en enfermedades graves&#46; Debe tomarse la gragea entera sin triturar ni masticar&#46; Para minimizar los efectos secundarios&#44; tomar en dosis &#250;nica por la ma&#241;ana y beber abundantes l&#237;quidos &#40;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l al d&#237;a&#41;&#46; Vaciar la vejiga antes de acostarse&#46; Acompa&#241;ar de antiem&#233;ticos si precisa<br>Parenteral&#44; pulsos intravenosos&#58; inicio 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; luego 750 y despu&#233;s 1&#46;000&#44; seg&#250;n tolerancia&#46; Administrar sueroterapia endovenosa intensa&#46; Acompa&#241;ar de antiem&#233;ticos&#44; incluso en premedicaci&#243;n&#46; Valorar Mesna<span class="elsevierStyleSup">&#169;</span> intravenoso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Monitorizaci&#243;n durante el tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento oral</span><br>Hemograma completo cada 7-14 d&#237;as un mes&#44; al inicio o tras cada cambio de dosis&#46; Luego cada 1-3 meses&#46; Ajustar la dosis para mantener m&#225;s de 4&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>leucocitos&#47;ml<br>An&#225;lisis de orina cada 1-3 meses<br>Citolog&#237;a de orina 1-2 veces al a&#241;o<br>Cistoscopia si hematuria o citolog&#237;a alterada<br>Perfil hep&#225;tico cada 3 meses<br>Test de embarazo<br><br><span class="elsevierStyleItalic">Pulsos endovenosos</span><br>Hemograma completo a los 10-14 d&#237;as de cada pulso e inmediatamente despu&#233;s del tratamiento<br>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Contraindicaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Absolutas&#58; embarazo y lactancia&#44; alergia al f&#225;rmaco&#44; depresi&#243;n de m&#233;dula &#243;sea&#44; antecedente de c&#225;ncer de vejiga urinaria<br>Relativas&#58; infecci&#243;n activa&#44; insuficiencia hep&#225;tica y renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">F&#225;rmacos a evitar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Succinilcolina&#44; anticolin&#233;rgicos&#44; alopurinol&#44; busulfan&#44; clorpromazina&#44; ciprofloxacino&#44; fluconazol&#44; tiotepa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Indicaciones de retirada o ajuste de dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Desarrollo de c&#225;ncer de vejiga urinaria&#46; Cardiotoxicidad aguda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 00017310
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