Carta científico-clínica
Dermatitis granulomatosa postherpética en un paciente tratado con nivolumab
Postherpetic Granulomatous Dermatitis in a Man Treated With Nivolumab
P. Martín-Carrasco
, C. Pérez-Ruiz, T. de Zulueta-Dorado, J. Conejo-Mir
Autor para correspondencia
Unidad de Gestión Clínica de Dermatología, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España
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Por este motivo comenzó el tratamiento con docetaxel, que mantuvo durante 2 meses, pero que suspendió por progresión de la enfermedad, iniciando entonces tratamiento con nivolumab (3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg vía intravenosa cada 2 semanas). Tras recibir el segundo ciclo de este, a los pocos días empezó a presentar lesiones asintomáticas, eritematoparduzcas y nodulares en la región pectoral izquierda, así como en el brazo izquierdo y en el área escapular izquierda. Las lesiones coincidían topográficamente con la zona donde el paciente padeció una reactivación de herpes zóster 2 años antes y estaban circunscritas de forma exclusiva a las áreas cicatriciales residuales de este, adquiriendo, por tanto, el global de las mismas una distribución zosteriforme (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs. 1 y 2</a>). El estudio histológico mostró granulomas sin corona linfocitaria ni necrosis central, es decir, granulomas de tipo sarcoideo ubicados en la dermis. No se observaron células multinucleadas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). Ante estos hallazgos se solicitó una analítica completa con actividad de la enzima convertidora de angiotensina y un test de Matoux, siendo todos los resultados normales o negativos. La Rx de tórax, así como la TAC toracoabdominal, no encontraron hallazgos diferentes a los de su enfermedad pulmonar.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se pautó tratamiento con corticoides e inhibidores de la calcineurina tópicos. A pesar de ello, las lesiones permanecieron invariables durante los 6 meses siguientes, tiempo en el que el paciente mantuvo el tratamiento con nivolumab hasta que, finalmente, falleció.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las dermatitis granulomatosas postherpes zóster son el tipo más frecuente dentro de la variedad de reacciones cutáneas que pueden aparecer en la zona en la que tuvo lugar una reactivación de este virus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, ocurriendo meses o incluso años después de esta. Su aparición se relaciona con el concepto de la respuesta isotópica de Wolf<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, que consiste en la aparición de una nueva dermatosis en el lugar donde previamente se desarrolló otra. Estas dermatitis granulomatosas pueden ser tipo granuloma anular, vasculitis granulomatosa, granuloma sarcoideo, tuberculoide, foliculitis granulomatosa y otras dermatosis granulomatosas inespecíficas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En todos los casos las lesiones se limitan de forma exclusiva al área afecta por el herpes zóster previo, presentándose como pápulas, nódulos o como cicatrices deprimidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Su patogenia no está definida con claridad. Se piensa que la formación de granulomas puede estar en relación con una reacción de hipersensibilidad retardada a proteínas y glucoproteínas de la envoltura viral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> más que a que se trate de estructuras virales completas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> ya que, en muchas ocasiones, el ADN del virus no es detectado en la PCR de las formaciones granulomatosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. En varias ocasiones estas reacciones han ocurrido en pacientes con síndromes linfoproliferativos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>, relacionándose en estos casos con alteraciones en el número y el funcionamiento de las inmunoglobulinas, de la inmunidad celular y el aumento de las reacciones de hipersensibilidad.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivolumab es un anticuerpo monoclonal humano de tipo inmunoglobulina G4 que se une y bloquea al receptor de muerte programada 1 (PD-1), que es un regulador negativo de la actividad de los linfocitos T<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Está aprobado para el tratamiento del melanoma metastásico y del carcinoma de pulmón de células escamosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. La vía de acción de nivolumab es similar a la de ipilimumab, otro anticuerpo monoclonal usado en el tratamiento del melanoma avanzado irresecable que, en su caso, inhibe al antígeno CTLA-4 que, a su vez, es un regular negativo de las células T. Por este motivo, a este grupo de fármacos se les conoce como inhibidores del <span class="elsevierStyleItalic">check-point</span> inmune. En varias ocasiones se ha descrito la aparición de reacciones granulomatosas sistémicas y/o cutáneas mediadas por nivolumab e ipilimumab en relación con esta activación del linfocito T que promueven. A destacar, entre otras, un caso de granuloma anular diseminado en un paciente tratado con ipilimumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, o varios casos de sarcoidosis en pacientes tratados con nivolumab. Estos se presentaron como un síndrome de Lofgren completo con lesiones infiltrativas en tatuajes cosméticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, con un cuadro consistente en adenopatías mediastínicas y lesiones en la piel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>, o limitándose a lesiones de sarcoidosis cutánea sin afectación sistémica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras descartar una sarcoidosis sistémica con las pruebas complementarias realizadas, y dado que los granulomas sarcoideos pueden presentarse en múltiples enfermedades además de en la sarcoidosis, consideramos que nuestro caso consiste en una dermatitis granulomatosa secundaria a herpes zóster mediada por nivolumab, siendo esta la primera descrita. Postulamos que nivolumab, mediante el bloqueo del receptor PD-1, estimuló a las células T, lo que promovió las reacciones de hipersensibilidad y formación de granulomas frente a las proteínas de envoltura del VVZ, desencadenándose así la dermatitis granulomatosa postherpética.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1667 "Ancho" => 1250 "Tamanyo" => 326860 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Lesiones nodulares eritematoparduzcas con área cicatricial central circunscritas a la zona de reactivación de herpes zóster 2 años antes (zona escapular izquierda).</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1667 "Ancho" => 1250 "Tamanyo" => 335079 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Lesiones nodulares eritematoparduzcas con área cicatricial central circunscritas a la zona de reactivación de herpes zóster 2 años antes (brazo izquierdo).</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1219 "Ancho" => 1625 "Tamanyo" => 482395 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">H-E<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20. 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| 2024 Noviembre | 17 | 11 | 28 |
| 2024 Octubre | 73 | 50 | 123 |
| 2024 Septiembre | 90 | 28 | 118 |
| 2024 Agosto | 114 | 57 | 171 |
| 2024 Julio | 106 | 45 | 151 |
| 2024 Junio | 133 | 44 | 177 |
| 2024 Mayo | 117 | 41 | 158 |
| 2024 Abril | 130 | 41 | 171 |
| 2024 Marzo | 127 | 33 | 160 |
| 2024 Febrero | 151 | 27 | 178 |
| 2024 Enero | 124 | 31 | 155 |
| 2023 Diciembre | 223 | 31 | 254 |
| 2023 Noviembre | 213 | 43 | 256 |
| 2023 Octubre | 240 | 42 | 282 |
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| 2023 Agosto | 164 | 25 | 189 |
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| 2023 Mayo | 122 | 48 | 170 |
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| 2022 Diciembre | 142 | 28 | 170 |
| 2022 Noviembre | 133 | 30 | 163 |
| 2022 Octubre | 122 | 38 | 160 |
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| 2022 Julio | 122 | 45 | 167 |
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| 2022 Abril | 158 | 28 | 186 |
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| 2022 Febrero | 153 | 32 | 185 |
| 2022 Enero | 131 | 50 | 181 |
| 2021 Diciembre | 78 | 41 | 119 |
| 2021 Noviembre | 115 | 46 | 161 |
| 2021 Octubre | 85 | 57 | 142 |
| 2021 Septiembre | 85 | 45 | 130 |
| 2021 Agosto | 73 | 45 | 118 |
| 2021 Julio | 83 | 30 | 113 |
| 2021 Junio | 83 | 37 | 120 |
| 2021 Mayo | 91 | 53 | 144 |
| 2021 Abril | 164 | 82 | 246 |
| 2021 Marzo | 117 | 49 | 166 |
| 2021 Febrero | 96 | 35 | 131 |
| 2021 Enero | 66 | 29 | 95 |
| 2020 Diciembre | 95 | 38 | 133 |
| 2020 Noviembre | 62 | 32 | 94 |
| 2020 Octubre | 74 | 32 | 106 |
| 2020 Septiembre | 89 | 20 | 109 |
| 2020 Agosto | 52 | 27 | 79 |
| 2020 Julio | 66 | 21 | 87 |
| 2020 Junio | 70 | 40 | 110 |
| 2020 Mayo | 65 | 18 | 83 |
| 2020 Abril | 51 | 26 | 77 |
| 2020 Marzo | 51 | 27 | 78 |
| 2020 Febrero | 3 | 2 | 5 |
| 2020 Enero | 5 | 0 | 5 |
| 2019 Diciembre | 8 | 0 | 8 |
| 2019 Noviembre | 6 | 0 | 6 |
| 2019 Octubre | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Septiembre | 9 | 2 | 11 |
| 2019 Agosto | 180 | 2 | 182 |
| 2019 Julio | 4 | 0 | 4 |
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| 2019 Mayo | 7 | 0 | 7 |
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| 2019 Marzo | 18 | 2 | 20 |
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| 2019 Enero | 2 | 0 | 2 |
| 2018 Diciembre | 3 | 0 | 3 |
| 2018 Noviembre | 4 | 2 | 6 |
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| 2017 Noviembre | 9 | 4 | 13 |
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| 2017 Septiembre | 0 | 2 | 2 |
| 2017 Julio | 0 | 1 | 1 |
| 2017 Junio | 0 | 2 | 2 |
| 2017 Mayo | 0 | 2 | 2 |
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