Carta científico-clínica
Melanoma amelanótico subungueal simulando granuloma telangiectásico. Correlación clínica, histológico y radiológica
Amelanotic Subungual Melanoma Mimicking Telangiectatic Granuloma: Clinical, Histologic, and Radiologic Correlations
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(b) Necrosis fibrinoide e infiltrado neutrofílico en los vasos de mediano calibre acompañado de infiltrado eosinofílico (hematoxilina-eosina, ×20). (c) Livedo residual en las piernas, tras inicio de tratamiento con infliximab.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "F. Tous-Romero, E. Rodríguez-Almaraz, J.L. Rodríguez-Peralto, C. Postigo-Llorente" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "F." "apellidos" => "Tous-Romero" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "E." "apellidos" => "Rodríguez-Almaraz" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "J.L." "apellidos" => "Rodríguez-Peralto" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "C." 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Directora:</span></p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El melanoma subungueal (MSU) es poco frecuente, correspondiendo a un 2-3% de los melanomas cutáneos. Menos del 10% de estos corresponden a melanomas amelanóticos. El 90% ocurre a nivel del hallux o primer dedo, y típicamente aparecen en la séptima década de la vida, se diagnostican de forma tardía y se asocian a mal pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1–4</span></a>. El MSU amelanótico generalmente se manifiesta como un nódulo vascular o ulcerado persistente. Ecográficamente el MSU aparece como una zona hipoecogénica medianamente delimitada de aumento del espesor y disminución de la ecogenicidad del lecho ungueal, que con frecuencia erosiona el margen óseo hiperecogénico laminar de la falange distal, solevantando y erosionando la estructura bilaminar hiperecogénica de la placa ungueal, demostrando en el doppler color marcada hipervascularización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. El granuloma telangiectásico (GT) es su principal diagnóstico diferencial, caracterizado por ser un tumor vascular benigno adquirido, relativamente común, que frecuentemente compromete la uña, su lecho y los tejidos periungüeales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Ecográficamente, el GT subungueal se presenta como una zona focal hipoecogénica de engrosamiento y disminución de ecogenicidad del lecho ungueal que solevanta la placa ungueal y no erosiona el margen óseo de la falange distal y demuestra hipervascularización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. El MSU requiere un alto índice de sospecha, debido a su similitud con otros cuadros clínicos; por este motivo, decidimos presentar el siguiente caso evaluado en nuestro servicio.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un hombre de 67 años presentaba una lesión asintomática de un mes de evolución en la uña del primer dedo izquierdo, de rápido crecimiento y asociada a sangrado ante traumatismos menores (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Al examen físico destacaba la presencia de un nódulo eritematoso friable subungueal de aspecto vascular, asociado a disrupción de la lámina ungueal. Se realizó ecografía doppler color, observándose aumento del espesor y disminución difusa de la ecogenicidad del lecho. Adicionalmente se visualizó un aumento de vascularización difusa del lecho. Estos hallazgos ecográficos son compatibles con un proceso inflamatorio subungueal asociado a cambios de aspecto granulomatoso que predominan en la zona central, compatibles con GT como primera posibilidad (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Se realizó extirpación quirúrgica amplia ante la sospecha de granuloma telangiectásico y el estudio histopatológico demostró un melanoma maligno del lecho ungueal, nodular, ulcerado, nivel <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> de Clark, con Breslow de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm e índice mitótico de 10/mm<span class="elsevierStyleSup">2</span> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El MSU generalmente se manifiesta como un nódulo vascular o ulcerado persistente. Su diagnóstico diferencial es amplio, incluyendo tumor glómico, carcinoma epidermoide y GT, siendo este el más importante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4,7,8</span></a>. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se enumeran algunas características ecográficas de importancia en el diagnóstico diferencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clínicamente el MSU presenta una superficie de un matiz eritematoso apagado, mientras que la mayoría de los tumores vasculares tienen una coloración roja brillante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Además, tienden a sangrar menos y son de crecimiento lento (meses a años), a diferencia del GT, que habitualmente crece en semanas. El MSU no es raro que presente el antecedente de un traumatismo hasta en el 25% de los casos. Ecográficamente este caso de MSU representa un desafío diagnóstico, debido a la ausencia de márgenes delimitados, a la ausencia de erosión del margen óseo de la falange distal, ambas características comunes en los MSU, sumado a la actual limitación de la ecografía en detectar pigmento.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el melanoma cutáneo se ha reportado una fuerte correlación entre el grosor del tumor por ecografía doppler color e histología (Breslow), por lo que resulta interesante contar con este recurso de imagen como método complementario de estudio. A diferencia del uso de ecografía doppler color en una gran variedad de lesiones ungueales, en el MAS solo existen casos aislados del uso de ecografía doppler color y ninguno de uso de la ecografía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios iniciales planteaban tasas de supervivencia del MSU a 5 años cercanas a 16%, inferiores incluso con amputaciones distales de la articulación metacarpo o metatarsofalángica, razón por la que la amputación proximal es el tratamiento de elección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un interesante tratamiento que se ha planteado es la posibilidad de usar cirugía micrográfica de Mohs en casos de MS, aunque la mayoría de estudios que usan esta técnica son de pequeñas series, y requiere un mayor número de casos para determinar su efectividad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, la variante amelanótica del melanoma subungueal es de difícil diagnóstico clínico y ecográfico, por lo que debe diferenciarse oportunamente de otros tumores malignos o benignos y realizarse precozmente una biopsia. Los melanomas amelanóticos pueden simular ecográficamente la presencia de un granuloma telangiectásico subungueal, especialmente cuando no se observa erosión de la falange o de la placa ungueal.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xack303063" "titulo" => "Agradecimientos" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1422 "Ancho" => 1067 "Tamanyo" => 143918 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Nódulo eritematoso subungueal.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1231 "Ancho" => 1708 "Tamanyo" => 965034 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Histología. 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La erosión ósea implica interrupción de la cortical de la falange distal.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Lesión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ecogenicidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Bordes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Erosión placa ungueal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Remodelación ósea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Erosión ósea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hipervascularización \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Melanoma ungueal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hipoecogénico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mal delimitados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Granuloma telangiectásico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hipoecogénico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mal delimitados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Rara \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tumor glómico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hipoecogénico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Bien delimitados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Rara \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Rara \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; 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| 2024 Octubre | 145 | 62 | 207 |
| 2024 Septiembre | 134 | 37 | 171 |
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| 2024 Febrero | 111 | 32 | 143 |
| 2024 Enero | 114 | 29 | 143 |
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| 2023 Octubre | 120 | 33 | 153 |
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| 2021 Marzo | 98 | 43 | 141 |
| 2021 Febrero | 84 | 36 | 120 |
| 2021 Enero | 53 | 20 | 73 |
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| 2020 Julio | 71 | 16 | 87 |
| 2020 Junio | 67 | 35 | 102 |
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| 2019 Octubre | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Septiembre | 10 | 0 | 10 |
| 2019 Agosto | 4 | 0 | 4 |
| 2019 Julio | 3 | 0 | 3 |
| 2019 Junio | 4 | 0 | 4 |
| 2019 Mayo | 8 | 1 | 9 |
| 2019 Abril | 2 | 0 | 2 |
| 2019 Marzo | 2 | 0 | 2 |
| 2019 Febrero | 5 | 2 | 7 |
| 2019 Enero | 5 | 2 | 7 |
| 2018 Diciembre | 5 | 0 | 5 |
| 2018 Noviembre | 3 | 0 | 3 |
| 2018 Octubre | 6 | 0 | 6 |
| 2018 Septiembre | 2 | 1 | 3 |
| 2018 Julio | 0 | 1 | 1 |
| 2018 Junio | 0 | 1 | 1 |
| 2018 Mayo | 2 | 1 | 3 |
| 2018 Abril | 2 | 3 | 5 |
| 2018 Febrero | 10 | 1 | 11 |
| 2018 Enero | 16 | 1 | 17 |
| 2017 Diciembre | 17 | 2 | 19 |
| 2017 Noviembre | 6 | 2 | 8 |
| 2017 Octubre | 29 | 16 | 45 |
| 2017 Septiembre | 0 | 3 | 3 |
| 2017 Agosto | 0 | 2 | 2 |
| 2017 Julio | 0 | 1 | 1 |
| 2017 Junio | 0 | 4 | 4 |
| 2017 Mayo | 0 | 3 | 3 |
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