e-Casos clínicos
Terapia fotodinámica con azul de metileno en úlceras cutáneas infectadas con Pseudomonas aeruginosa y Fusarium spp.
Photodynamic Therapy With Methylene Blue for Skin Ulcers Infected With Pseudomonas aeruginosa and Fusarium spp.
a Sección de Microbiología, Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España
b Servicio de Medicina Interna, Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España
c Servicio de Medicina Interna/Unidad de Enfermedades Infecciosas, Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España
d Servicio de Dermatología, Hospital San Jorge, Huesca, España
e Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud, Zaragoza, España
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Además de actuar sobre células tumorales, la TFD tiene una acción antimicrobiana que es conocida desde hace más de 100 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Entre sus puede servir como tratamiento en infecciones mixtas (no solo de diferentes bacterias —sea cual sea su perfil de resistencia—, sino también de la combinación de bacterias, hongos, virus e incluso parásitos), constituyendo una alternativa o un complemento a los antimicrobianos convencionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TFD antimicrobiana (TFDa) tiene una acción local directa, por lo que es especialmente utilizada en zonas accesibles como las lesiones cutáneas, y constituye una terapia segura y con escasos efectos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las úlceras cutáneas colonizadas y/o infectadas son una importante preocupación, tanto clínica (entidad recalcitrante, lenta en cicatrizar, dolorosa, antiestética, fuente de infección) como epidemiológica (reservorio de bacterias multirresistentes y de hongos de difícil manejo y costosos tratamientos), por no entrar en el capítulo de gastos que todo esto lleva añadido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TFD tiene además otras acciones que se suman a la mejoría que se pueda derivar de la reducción —o desaparición— de la carga microbiana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Propicia la cicatrización y la epitelización cutánea mediante procesos inmunomoduladores y regenerativos, como el aumento en el contenido de hidroxiprolina, la mejora en la angiogénesis y los efectos moduladores del colágeno (atenuando su degradación y mediando su remodelación)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">5–7</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La experiencia práctica en el uso de la TFDa en el manejo de las úlceras es escasa, si bien hay 2 ensayos clínicos publicados con prometedores resultados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>. Nuestro grupo cuenta con la resolución de un complejo caso de esporotricosis cutánea ulcerada recalcitrante curada con la aplicación de TFD con azul de metileno (AM) intralesional en tratamiento combinado con un antifúngico sistémico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuación se presentan 2 casos de úlceras tórpidas sobreinfectadas en las extremidades inferiores resueltos con la ayuda de la TFD en sus 2 modalidades: la aplicación convencional (con lámpara Aktilite<span class="elsevierStyleSup">®</span>) y la nueva modalidad con luz de día.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Casos clínicos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Caso 1</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una mujer de 76 años ingresó en el servicio de medicina interna por presentar una úlcera varicosa crónica de grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> en la extremidad inferior derecha de evolución tórpida, con aumento de extensión, mal olor, supuración y necrosis (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A). En los cultivos crecieron repetidamente <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium</span> sp. y <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span>. Se realizó un desbridamiento quirúrgico y se trató empíricamente con linezolid y piperacilina-tazobactam <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>. Tras los resultados del cultivo se cambió a ciprofloxacino, añadiéndose voriconazol. La evolución de la paciente fue muy tórpida, con múltiples complicaciones (sepsis urológica e ictus) y la introducción de nuevos tratamientos (anticoagulantes, ceftazidima y amikacina). Ante esta evolución, y tras obtener el consentimiento de la paciente, se procedió a la aplicación de TFD con solución de AM al 1% (30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de incubación en oclusiva) e irradiación, previa limpieza con suero fisiológico del exceso de AM, con lámpara Aktilite (Galderma, SL. Francia; fluencia de 37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>J/cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>). Se administraron 3 sesiones la primera semana y 2 la segunda y tercera semana (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B). La mejoría fue importante, por lo que la paciente fue dada de alta, continuando con 2 sesiones semanales de «TFD con luz de día» en su domicilio (aplicación del AM y exposición a la luz del día durante 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min diariamente, con controles bisemanales). En el seguimiento tardío apareció en cultivo <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> resistente a meticilina (SARM), que se valoró como una colonización con escaso valor patógeno, si bien se aplicó mupirocina tópica y se siguió con la TFD domiciliaria, desapareciendo en el siguiente control microbiológico. Tras 6 meses de tratamiento se consiguió la curación completa de la lesión (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Caso 2</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una mujer de 38 años de edad, portadora de trasplante mixto de riñón y páncreas, en oral con tacrolimus y prednisona, sufrió unas quemaduras simétricas en la zona gemelar durante una intervención quirúrgica por una eventración. A la inspección se apreciaban 2 úlceras simétricas de 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, que en un principio estaban cubiertas por una escara negruzca que posteriormente dejó un lecho de fibrina (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figs. 2 A y C</a>). En las lesiones se aisló repetidamente <span class="elsevierStyleItalic">Corynebacterium striatum</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium oxysporum</span>. La paciente fue tratada con ciprofloxacino oral durante una semana y se inició TFD con solución de AM 1% con el protocolo expuesto anteriormente. Se administró una sesión semanal y el cultivo realizado a las 8 semanas fue negativo para bacterias y hongos. A los 2 meses se evidenció la cicatrización en la pierna derecha, mientras que en el lado izquierdo se aisló SARM, reiniciándose la TFD con AM y mupirocina entre sesiones, negativizándose el cultivo en 3 semanas. A los 3 meses las 2 lesiones estaban cicatrizadas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figs. 2 B y D</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la evolución de ambos casos los cultivos se fueron negativizando, evidenciando una gradual disminución de carga microbiana (bacteriana y fúngica). La percepción de las pacientes fue muy positiva, valorando subjetivamente la terapia como eficaz, sin presentar dolor, y refiriendo como único efecto colateral la coloración azul intensa en la zona tratada y de la orina ocasionalmente.</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Discusión</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TFD con AM resultó eficaz en el manejo de 2 úlceras tórpidas sobreinfectadas con <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium</span> sp., <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas</span> y otras bacterias de difícil tratamiento. De este modo las 2 pacientes lograron la curación y epitelización de las úlceras, sin necesidad de utilizar terapias de elevado coste, no exentas de interacciones y efectos adversos y que pueden requerir administración parenteral.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium</span> sp. en los 2 casos y de <span class="elsevierStyleItalic">P. aeruginosa</span> en el caso 1 constituye uno de los paradigmas de microorganismos de difícil tratamiento con antimicrobianos. Especialmente <span class="elsevierStyleItalic">P. aeruginosa</span> constituye, hoy por hoy, un reto terapéutico debido a su creciente multirresistencia. Por otro lado, en ambos casos se aisló SARM durante la evolución, pero este no requirió tratamiento sistémico, manejándose con mupirocina tópica y con la propia TFD. La TFDa puede constituir una terapia adyuvante, segura, sencilla y económica que, además, no crea resistencias, es de amplio espectro y puede tener efecto sobre el biofilm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Este último fenómeno (formación de biofilms o biocapas) parece influir en la alteración de la cicatrización y consiste en la formación de comunidades de bacterias agregadas y cubiertas por una matriz extracelular de polisacáridos que las protege contra los antibióticos y de la inmunidad del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. La TFD complementa los tratamientos antimicrobianos, con los que puede tener efectos sinérgicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, evita terapias caras y agresivas para la microbiota de las personas y no tiene interacciones, por lo que puede ser especialmente útil en pacientes inmunosuprimidos, diabéticos y ancianos polimedicados, como nuestros casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Todo ello se une a otras propiedades que, en el caso de su aplicación en las úlceras cutáneas, parecen disminuir la carga microbiana y promover la cicatrización de un modo importante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ninguno de los 2 casos se realizó biopsia, ya que ni la clínica ni la historia natural nos hicieron sospechar otra etiología.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe un FS comercializado para realizar TFDa. Diferentes estudios <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> e <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> demuestran el excelente perfil del AM, activo frente a bacterias gram positivas, gram negativas y hongos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Respecto a <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas</span>, hay ya publicadas exitosas experiencias de la TFD sobre lesiones cutáneas, tanto <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> como en modelo animal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">14–16</span></a>. Los casos presentados son la primera experiencia de uso de TFD con AM en <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium</span> sp.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El AM está indicado para uso humano de forma intravenosa, por tanto es seguro. Además, es barato y está disponible en el hospital. No obstante, hay que tener las precauciones necesarias –aun cuando su uso es tópico en la TFDa— en el embarazo y en caso de que los pacientes estén tratados con medicamentos psiquiátricos serotoninérgicos (<a href="http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm267886.htm">http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm267886.htm</a>).</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TFDa ejerce su acción solo en el momento en que el fotosensibilizante es fotoactivado, y en el instante en que no hay luz este deja de ser activo. Por dicha razón, recomendamos a los pacientes que sigan activando con la luz del día el AM que persiste en la úlcera en los días siguientes a su aplicación. De esta forma se puede alcanzar una dosis diaria de TFD.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, los casos presentados son un ejemplo de cómo la TFDa puede ser una alternativa terapéutica con un interesante futuro en el manejo de las úlceras cutáneas crónicas. Su uso puede ayudar a sortear las multirresistencias, y a reservar los antimicrobianos para casos en los que verdaderamente estén indicados y en localizaciones en las que esta terapia no sea capaz de actuar.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Protección de personas y animales</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Conflicto de intereses</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Financiación</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores cuentan con el apoyo del Ministerio de Economía y Competitividad en su investigación en terapia fotodinámica mediante el Proyecto del Plan Estatal de Investigación Científica y Técnica y de Innovación CTQ2013-48767-C3-2-R. Asimismo, cuentan con el apoyo del Gobierno de Aragón mediante la participación en el Grupo de Investigación B-85.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres874438" "titulo" => "Graphical abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "xres874436" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec862825" "titulo" => "Palabras clave" ] 3 => array:3 [ "identificador" => "xres874437" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0015" ] ] ] 4 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec862826" "titulo" => "Keywords" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Casos clínicos" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Caso 1" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Caso 2" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:3 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Financiación" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "xack291612" "titulo" => "Agradecimientos" ] 12 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec862825" "palabras" => array:5 [ 0 => "Terapia fotodinámica" 1 => "Azul de metileno" 2 => "Úlceras" 3 => "<span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span>" 4 => "<span class="elsevierStyleItalic">Fusarium</span> spp." ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec862826" "palabras" => array:5 [ 0 => "Photodynamic therapy" 1 => "Methylene blue" 2 => "Ulcers" 3 => "<span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span>" 4 => "<span class="elsevierStyleItalic">Fusarium</span> spp." ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La terapia fotodinámica tiene una importante acción antimicrobiana. Se presentan 2 casos clínicos de úlceras crónicas en las extremidades inferiores sobreinfectadas por hongos y bacterias de difícil manejo, en los que el tratamiento fotodinámico con azul de metileno como fotosensibilizante resultó en la curación clínica y microbiológica. No se presentaron efectos adversos reseñables. La posibilidad de utilizar la terapia fotodinámica con azul de metileno en el manejo de las úlceras crónicas sobreinfectadas constituye una interesante alternativa para reducir el uso de antibióticos y disminuir la aparición de resistencias.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Photodynamic therapy (PDT) is a therapeutic modality with significant antimicrobial activity. We present 2 cases of chronic lower limb ulcers in which fungal and bacterial superinfection complicated management. PDT with methylene blue as the photosensitizer led to clinical and microbiological cure with no significant adverse effects. PDT with methylene blue is a valid option for the management of superinfected chronic ulcers, reducing the use of antibiotics and the induction of resistance.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2232 "Ancho" => 1625 "Tamanyo" => 616823 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Evolución de la úlcera situada en la extremidad inferior del caso 1 en la que se aisló repetidamente <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium</span> sp. y <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span>. Las imágenes corresponden a las fechas de: octubre de 2012 (A), enero de 2013 (B) y abril de 2013 (C).</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1066 "Ancho" => 1399 "Tamanyo" => 142394 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Evolución de las úlceras situadas en las extremidades inferiores del caso 2, en las que se aisló repetidamente <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium oxysporum</span> (además de <span class="elsevierStyleItalic">Corynebacterium ulcerans</span>). 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 177 | 7 | 184 |
| 2024 Octubre | 1264 | 55 | 1319 |
| 2024 Septiembre | 1996 | 58 | 2054 |
| 2024 Agosto | 1298 | 71 | 1369 |
| 2024 Julio | 1277 | 43 | 1320 |
| 2024 Junio | 1087 | 69 | 1156 |
| 2024 Mayo | 882 | 47 | 929 |
| 2024 Abril | 797 | 40 | 837 |
| 2024 Marzo | 866 | 45 | 911 |
| 2024 Febrero | 804 | 63 | 867 |
| 2024 Enero | 922 | 40 | 962 |
| 2023 Diciembre | 876 | 49 | 925 |
| 2023 Noviembre | 874 | 47 | 921 |
| 2023 Octubre | 812 | 37 | 849 |
| 2023 Septiembre | 745 | 62 | 807 |
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| 2023 Julio | 805 | 57 | 862 |
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| 2023 Mayo | 830 | 41 | 871 |
| 2023 Abril | 520 | 48 | 568 |
| 2023 Marzo | 892 | 33 | 925 |
| 2023 Febrero | 672 | 43 | 715 |
| 2023 Enero | 481 | 46 | 527 |
| 2022 Diciembre | 291 | 52 | 343 |
| 2022 Noviembre | 467 | 53 | 520 |
| 2022 Octubre | 439 | 54 | 493 |
| 2022 Septiembre | 495 | 62 | 557 |
| 2022 Agosto | 327 | 61 | 388 |
| 2022 Julio | 161 | 50 | 211 |
| 2022 Junio | 164 | 46 | 210 |
| 2022 Mayo | 374 | 72 | 446 |
| 2022 Abril | 459 | 53 | 512 |
| 2022 Marzo | 390 | 59 | 449 |
| 2022 Febrero | 457 | 34 | 491 |
| 2022 Enero | 578 | 43 | 621 |
| 2021 Diciembre | 406 | 50 | 456 |
| 2021 Noviembre | 435 | 55 | 490 |
| 2021 Octubre | 413 | 63 | 476 |
| 2021 Septiembre | 334 | 52 | 386 |
| 2021 Agosto | 409 | 50 | 459 |
| 2021 Julio | 398 | 47 | 445 |
| 2021 Junio | 323 | 56 | 379 |
| 2021 Mayo | 316 | 68 | 384 |
| 2021 Abril | 836 | 110 | 946 |
| 2021 Marzo | 442 | 48 | 490 |
| 2021 Febrero | 366 | 49 | 415 |
| 2021 Enero | 335 | 36 | 371 |
| 2020 Diciembre | 347 | 41 | 388 |
| 2020 Noviembre | 279 | 60 | 339 |
| 2020 Octubre | 250 | 49 | 299 |
| 2020 Septiembre | 295 | 50 | 345 |
| 2020 Agosto | 309 | 34 | 343 |
| 2020 Julio | 293 | 29 | 322 |
| 2020 Junio | 313 | 31 | 344 |
| 2020 Mayo | 328 | 41 | 369 |
| 2020 Abril | 275 | 23 | 298 |
| 2020 Marzo | 183 | 25 | 208 |
| 2020 Febrero | 14 | 4 | 18 |
| 2020 Enero | 11 | 6 | 17 |
| 2019 Diciembre | 11 | 0 | 11 |
| 2019 Noviembre | 25 | 4 | 29 |
| 2019 Septiembre | 10 | 0 | 10 |
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| 2019 Julio | 18 | 2 | 20 |
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| 2019 Mayo | 6 | 1 | 7 |
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| 2018 Diciembre | 7 | 4 | 11 |
| 2018 Noviembre | 10 | 2 | 12 |
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| 2018 Enero | 19 | 3 | 22 |
| 2017 Diciembre | 22 | 0 | 22 |
| 2017 Noviembre | 29 | 5 | 34 |
| 2017 Octubre | 23 | 1 | 24 |
| 2017 Septiembre | 18 | 5 | 23 |
| 2017 Agosto | 17 | 7 | 24 |
| 2017 Julio | 34 | 8 | 42 |
| 2017 Junio | 4 | 7 | 11 |
| 2017 Mayo | 0 | 1 | 1 |
| 2017 Abril | 0 | 2 | 2 |
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