Carta científico-clínica
Úlcera crónica en paciente con trasplante renal
Chronic Ulceration in a Kidney Transplant Recipient
A. Pulpillo Ruiz
Unidad de Gestión Clínica de Dermatología, Hospital Universitario Virgen de Rocío, Sevilla, España
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Hay otra causa, mucho menos frecuente, que hay que tener en cuenta para un correcto diagnóstico e intervención terapéutica. Una mujer de 62 años de edad con insuficiencia renal crónica, secundaria a nefropatía vascular en riñón único, realizó diálisis durante 12 años mediante una fístula arteriovenosa húmero cefálica derecha. En el año 2001 recibió un trasplante renal de cadáver y desde entonces mantenía una buena función renal y realizaba tratamiento con prednisona, ciclosporina y micofenolato, pasados 10 años se cambió la ciclosporina por rapamicina, al haber presentado un carcinoma espinocelular en la pierna izquierda. Consultó por una úlcera en el dorso de la mano derecha de 9 meses de evolución, se había iniciado al año de introducir la rapamicina con una erosión en ausencia de traumatismo y había evolucionado de forma tórpida y dolorosa. Había consultado en dermatología, donde se realizó un estudio histológico que fue inespecífico y cultivo de la biopsia, que fue positivo para <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span>, siendo tratada según el antibiograma específico, y en cirugía plástica, donde se practicaron 2 injertos de piel parcial sin éxito.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la exploración, la úlcera ocupaba el dorso de la mano derecha con un tamaño de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de diámetro, limpia y con la base sanguinolenta (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). La mano estaba fría e inmóvil, se disponía en forma de garra y tenía una coloración violácea, la piel era fina, seca, sin pelo, y en el pulpejo del dedo medio tenía una pápula queratósica dura y adherida (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). El pulso radial era nulo y en el brazo se mantenía una fístula arteriovenosa húmero cefálica, realizada 20 años antes, que al comprimirla permitía apreciar el pulso debilitado. Tras confirmar con ecografía doppler, el flujo muy disminuido a nivel de la arteria cubital y radial distal, fue intervenida de urgencia por el servicio de cirugía vascular, mediante ligadura de la fístula. Dos meses después la úlcera había curado con una cicatriz esclerosa y la mano tenía mejor color, aunque se mantenía inmóvil y atrófica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). Se remitió al servicio de rehabilitación y su nefrólogo reintrodujo la rapamicina, 2 meses después presentó una úlcera sobre la cicatriz, como consecuencia de los masajes recibidos durante la rehabilitación, la rapamicina fue definitivamente suspendida y la lesión curó en el curso de pocas semanas. Se ha mantenido el seguimiento de la paciente durante los 3 últimos años sin recidiva de la misma, pero sin alcanzar la recuperación del aspecto y funcionalidad del miembro.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Discusión</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La causa de la úlcera fue el síndrome del robo vascular ocasionado por una fístula arteriovenosa, realizada más de 20 años antes que, como habitualmente sucede, se había mantenido después del trasplante. Es muy probable que la introducción de la rapamicina supusiera un elemento agravante para la mala evolución inicial, pero una vez suspendida los injertos realizados fueron infructuosos, debido al robo vascular que había producido una isquemia crónica. El diagnóstico se basó en la clínica: el aspecto del miembro, la textura y el color de la piel y la isquemia digital distal llevaron a la exploración del pulso y la temperatura, ambos claramente disminuidos. El tratamiento, mediante el cierre de la fístula permitió la revascularización y la curación en pocas semanas. La reintroducción de la rapamicina fue contraproducente y se manifestó con la formación de una nueva úlcera ante un traumatismo mínimo, que no curó hasta suspenderla. El síndrome del robo vascular, cuyo diagnóstico se demoró durante 9 meses, ha dejado una secuela permanente en la paciente.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las fístulas arteriovenosas que se realizan para la hemodiálisis producen un robo vascular en el 70% de los pacientes, pero solo en el 10% llega a ser sintomático, ya que el robo se compensa con una revascularización colateral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Los hemodializados de larga evolución, con más incidencia de calcifilaxis y factores de riesgo vascular, como la diabetes e hipertensión arterial, así como los diagnosticados de lupus eritematoso sistémico, tienen más probabilidades de padecer el síndrome del robo vascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Los síntomas relacionados con la isquemia comienzan durante el primer mes, siendo su presentación tardía más difícilmente reconocible. Las manifestaciones clínicas son insidiosas y se acompañan de dolor y parestesias, conducen a la necrosis isquémica con la consiguiente morbilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. En los pacientes trasplantados el síndrome del robo vascular está poco documentado y solo hay un caso publicado en el que un paciente trasplantado y portador de una fístula desde hacía 20 años presenta una úlcera en el dorso de la mano de causa traumática, cura de forma lenta y por segunda intención pero mantiene dolor, pérdida de movilidad y parestesias que no desaparecen hasta el cierre de la fístula<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado está la implicación de la rapamicina en el desarrollo y mantenimiento de la úlcera. Este fármaco que ejerce su acción mediante la unión a las proteínas citosólicas FKBP12, inhibiendo la vía mTOR, tiene un efecto antiproliferativo y antiangiogénico además de inmunosupresor. Su utilización en el trasplante de órgano sólido y hematológico ha aumentado, aunque los efectos secundarios como dislipemia, edema periférico, citopenia, acné, proteinuria y úlceras orales se describen en el 98% de los pacientes y dan lugar a la suspensión del mismo en el 46% de ellos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>. La relación de la rapamicina con el curso tórpido de las úlceras está clara, por lo que no se aconseja su utilización en los 6 primeros meses después del trasplante debido a la mala evolución de la herida quirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Introducida después es más eficaz, si bien ante una úlcera crónica hay que suspenderla lo que conduce a una evolución más favorable de la misma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, dado que la fístula en los pacientes trasplantados, por regla general se mantiene es importante explorar la funcionalidad de la misma antes de iniciar el tratamiento con rapamicina.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Conflicto de intereses</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La autora declara no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Discusión" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1233 "Ancho" => 1583 "Tamanyo" => 213524 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Úlcera de 9 meses de evolución en el dorso de la mano derecha de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de diámetro, limpia y con la base sanguinolenta.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1163 "Ancho" => 1583 "Tamanyo" => 290669 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Mano en garra, violácea con la piel fina, seca y sin pelo. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 16 | 9 | 25 |
| 2024 Octubre | 133 | 46 | 179 |
| 2024 Septiembre | 127 | 28 | 155 |
| 2024 Agosto | 173 | 46 | 219 |
| 2024 Julio | 121 | 32 | 153 |
| 2024 Junio | 123 | 30 | 153 |
| 2024 Mayo | 96 | 33 | 129 |
| 2024 Abril | 107 | 33 | 140 |
| 2024 Marzo | 98 | 31 | 129 |
| 2024 Febrero | 96 | 21 | 117 |
| 2024 Enero | 89 | 24 | 113 |
| 2023 Diciembre | 74 | 14 | 88 |
| 2023 Noviembre | 96 | 34 | 130 |
| 2023 Octubre | 101 | 26 | 127 |
| 2023 Septiembre | 81 | 31 | 112 |
| 2023 Agosto | 89 | 10 | 99 |
| 2023 Julio | 96 | 33 | 129 |
| 2023 Junio | 67 | 30 | 97 |
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| 2023 Marzo | 124 | 32 | 156 |
| 2023 Febrero | 100 | 26 | 126 |
| 2023 Enero | 70 | 39 | 109 |
| 2022 Diciembre | 75 | 34 | 109 |
| 2022 Noviembre | 94 | 35 | 129 |
| 2022 Octubre | 100 | 52 | 152 |
| 2022 Septiembre | 69 | 42 | 111 |
| 2022 Agosto | 59 | 42 | 101 |
| 2022 Julio | 65 | 46 | 111 |
| 2022 Junio | 64 | 26 | 90 |
| 2022 Mayo | 102 | 43 | 145 |
| 2022 Abril | 61 | 27 | 88 |
| 2022 Marzo | 72 | 47 | 119 |
| 2022 Febrero | 45 | 30 | 75 |
| 2022 Enero | 57 | 40 | 97 |
| 2021 Diciembre | 50 | 34 | 84 |
| 2021 Noviembre | 69 | 43 | 112 |
| 2021 Octubre | 57 | 54 | 111 |
| 2021 Septiembre | 40 | 34 | 74 |
| 2021 Agosto | 42 | 30 | 72 |
| 2021 Julio | 48 | 34 | 82 |
| 2021 Junio | 44 | 26 | 70 |
| 2021 Mayo | 56 | 45 | 101 |
| 2021 Abril | 92 | 72 | 164 |
| 2021 Marzo | 108 | 32 | 140 |
| 2021 Febrero | 60 | 28 | 88 |
| 2021 Enero | 41 | 25 | 66 |
| 2020 Diciembre | 47 | 14 | 61 |
| 2020 Noviembre | 27 | 31 | 58 |
| 2020 Octubre | 58 | 22 | 80 |
| 2020 Septiembre | 56 | 16 | 72 |
| 2020 Agosto | 35 | 28 | 63 |
| 2020 Julio | 44 | 28 | 72 |
| 2020 Junio | 47 | 29 | 76 |
| 2020 Mayo | 43 | 16 | 59 |
| 2020 Abril | 43 | 24 | 67 |
| 2020 Marzo | 25 | 15 | 40 |
| 2020 Febrero | 6 | 2 | 8 |
| 2020 Enero | 5 | 0 | 5 |
| 2019 Diciembre | 9 | 0 | 9 |
| 2019 Noviembre | 4 | 0 | 4 |
| 2019 Septiembre | 10 | 0 | 10 |
| 2019 Agosto | 4 | 0 | 4 |
| 2019 Julio | 6 | 0 | 6 |
| 2019 Junio | 4 | 0 | 4 |
| 2019 Mayo | 6 | 0 | 6 |
| 2019 Abril | 2 | 0 | 2 |
| 2019 Marzo | 2 | 0 | 2 |
| 2019 Febrero | 3 | 0 | 3 |
| 2019 Enero | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Diciembre | 14 | 6 | 20 |
| 2018 Octubre | 2 | 0 | 2 |
| 2018 Septiembre | 4 | 0 | 4 |
| 2018 Junio | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Mayo | 2 | 2 | 4 |
| 2018 Abril | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Marzo | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Febrero | 9 | 3 | 12 |
| 2018 Enero | 12 | 0 | 12 |
| 2017 Diciembre | 14 | 0 | 14 |
| 2017 Noviembre | 11 | 0 | 11 |
| 2017 Octubre | 14 | 1 | 15 |
| 2017 Septiembre | 12 | 1 | 13 |
| 2017 Agosto | 10 | 8 | 18 |
| 2017 Julio | 25 | 14 | 39 |
| 2017 Junio | 5 | 5 | 10 |
| 2017 Febrero | 0 | 4 | 4 |
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