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puede ir acompa&#241;ado de dolor o picor y se resuelve espont&#225;neamente hasta en 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Se denomina urticaria cr&#243;nica espont&#225;nea &#40;UCE&#41; a la presencia de habones y&#47;o angioedema durante m&#225;s de 6 semanas de causa desconocida y no inducible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La UCE representa cerca del 70&#37; de todas las urticarias cr&#243;nicas&#44; generando una importante repercusi&#243;n en la calidad de vida del paciente dado su dif&#237;cil manejo terap&#233;utico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En el a&#241;o 2009 se public&#243; la gu&#237;a internacional EAACI&#47;GA&#40;2&#41;LEN&#47;EDF&#47;WAO con la intenci&#243;n de unificar la definici&#243;n&#44; clasificaci&#243;n&#44; diagn&#243;stico y tratamiento de la urticaria en funci&#243;n de la evidencia cient&#237;fica en la literatura y teniendo en consideraci&#243;n la experiencia europea y mundial en esta afecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4</span></a>&#46; En el a&#241;o 2013 se realiz&#243; una revisi&#243;n y actualizaci&#243;n de la misma&#44; siendo en la actualidad la gu&#237;a europea de consenso vigente para el manejo de la UCE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; De acuerdo a esta gu&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a> en caso de no respuesta a dosis regulares de antihistam&#237;nicos-H1 de segunda generaci&#243;n &#40;AH1sg&#41; se recomienda el uso de hasta 4 veces la dosis licenciada&#46; Si esto no es efectivo la gu&#237;a recomendaba en 2009 como tercer escal&#243;n terap&#233;utico cambiar de AH1sg&#46; En los casos refractarios la tercera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> l&#237;nea de tratamiento corresponder&#237;a al uso de omalizumab&#44; ciclosporina o a&#241;adir un antagonista de leucotrienos&#44; entre otros&#46; El uso de corticoides sist&#233;micos solo estar&#237;a recomendado para el manejo de las exacerbaciones agudas en pautas cortas de menos de una semana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo principal de este estudio es describir la respuesta terap&#233;utica de los pacientes con UCE vistos en un servicio de dermatolog&#237;a de un hospital terciario de Espa&#241;a tras actuar de acuerdo a las gu&#237;as de consenso terap&#233;uticas EAACI&#47;GA&#40;2&#41;LEN&#47;EDF&#47;WAO<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; El objetivo secundario es describir las caracter&#237;sticas epidemiol&#243;gicas y cl&#237;nicas de los pacientes estudiados&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Material y m&#233;todo</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos un estudio descriptivo transversal que describe las caracter&#237;sticas epidemiol&#243;gicas&#44; cl&#237;nicas y de manejo terap&#233;utico de los pacientes con UCE seguidos en la consulta de alergia cut&#225;nea de un servicio de dermatolog&#237;a de un hospital terciario de Espa&#241;a desde julio de 2011 hasta julio de 2015&#46; Los datos de este estudio fueron recogidos y analizados en octubre de 2015&#46; Se incluyeron todos los pacientes con urticaria de m&#225;s de 6 semanas de evoluci&#243;n de causa desconocida que fueron valorados en la consulta&#46; Se recogieron datos epidemiol&#243;gicos &#40;sexo&#44; edad&#44; episodios de urticaria previos&#44; antecedentes de atopia&#44; enfermedades autoinmunes u otras enfermedades relevantes asociadas&#41;&#44; datos cl&#237;nicos &#40;meses de evoluci&#243;n de la urticaria&#44; fecha de inicio de los s&#237;ntomas y fecha de diagn&#243;stico&#44; tipos de urticaria asociada&#44; causas y factores agravantes de la urticaria&#44; presencia de angioedema&#44; efectos secundarios al tratamiento&#41;&#44; resultados de las pruebas de laboratorio &#40;velocidad de sedimentaci&#243;n glomerular&#44; inmunoglobulina E total en suero&#44; anticuerpos antinucleares y anticuerpos antitiroideos&#41; y de la prueba del prick test cut&#225;neo&#46; Se recogieron los siguientes datos referentes al tratamiento&#58; administraci&#243;n de corticoides orales &#40;n&#250;mero de ocasiones&#44; uso en tandas cortas o de forma continuada durante al menos un mes&#41;&#44; uso de antihistam&#237;nicos &#40;tipo de antihistam&#237;nico&#44; dosis a la que se alcanza el control de la urticaria&#41; y uso de antileucotrienos&#44; ciclosporina y omalizumab&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se consider&#243; que un tratamiento resultaba efectivo cuando logr&#243; la desaparici&#243;n del prurito y de los habones y el angioedema&#44; o cuando consigui&#243; una disminuci&#243;n del prurito&#44; la frecuencia y el n&#250;mero de habones y&#47;o de los episodios de angioedema que el paciente consider&#243; suficiente y renunci&#243; al inicio de terapias m&#225;s agresivas&#46; La resoluci&#243;n de la urticaria fue considerada cuando el paciente no present&#243; nuevos episodios de prurito&#44; habones ni angioedema&#44; a pesar de haber suspendido el tratamiento durante al menos 3 meses&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos fueron recogidos inform&#225;ticamente en la historia cl&#237;nica electr&#243;nica de cada paciente&#46; Se realiz&#243; un an&#225;lisis estad&#237;stico descriptivo y se analizaron los factores asociados a falta de respuesta al tratamiento con AH1sg mediante el test de Chi-cuadrado con el programa SPSS<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> Statistics v22&#46;0&#46;0&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Resultados</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En total&#44; 100 pacientes con urticaria cr&#243;nica espont&#225;nea fueron incluidos en el estudio&#44; el 38&#37; fueron hombres y el 62&#37; mujeres&#46; La edad media de los pacientes fue de 47&#44;31 a&#241;os&#46; El tiempo de media desde el inicio de los s&#237;ntomas hasta el diagn&#243;stico de la UCE fue de 7&#44;62 meses&#46; En el momento de finalizar el estudio la urticaria hab&#237;a sido resuelta en el 54&#37; de los pacientes&#44; con un tiempo de evoluci&#243;n medio de 23&#44;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18&#44;72 meses&#46; El 17&#37; de los pacientes hab&#237;a tenido alg&#250;n brote de urticaria en el pasado&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Tipos de urticaria asociada</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 100 pacientes con UCE el 40&#37; asoci&#243; alg&#250;n episodio de angioedema&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; el 45&#37; de los pacientes presentaba alg&#250;n tipo de urticaria inducible asociada&#58; por presi&#243;n&#44; dermografismo y&#47;o colin&#233;rgica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Posibles agentes causales y agravantes</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque todos los pacientes presentaban una urticaria de causa desconocida&#44; el 27&#37; de los pacientes asoci&#243; el inicio de la urticaria a alg&#250;n agente causal&#58; procesos infecciosos&#44; medicamentos &#40;en todos los casos se asoci&#243; al uso de antiinflamatorios no esteroideos &#91;AINE&#93;&#41; y otros &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a factores agravantes&#44; 6 pacientes apreciaron exacerbaci&#243;n de la urticaria al tomar AINE&#44; estos junto con los 9 pacientes ya mencionados previamente supondr&#237;a que el 15&#37; del total de pacientes asociaron el inicio o exacerbaci&#243;n de su enfermedad con la toma de AINE&#46; Adem&#225;s&#44; el 53&#37; de los pacientes tomaba AINE en el momento del diagn&#243;stico&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Enfermedades asociadas y pruebas complementarias</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 100 pacientes con UCE&#44; el 4&#37; presentaba una infecci&#243;n cr&#243;nica por el virus de la hepatitis B &#40;VHB&#41; o C &#40;VHC&#41;&#46; El 17&#37; de los pacientes ten&#237;a antecedentes personales de atopia&#46; El 20&#37; de los pacientes padec&#237;a alguna enfermedad autoinmune &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Las pruebas de laboratorio evidenciaron que el 46&#44;1&#37; &#40;36&#47;78&#41; de los pacientes a los que se les solicit&#243; IgE total en suero ten&#237;a unos niveles mayores de 100 UI&#47;ml&#44; consider&#225;ndose superior a la normalidad&#46; Tambi&#233;n mostraron anticuerpos antinucleares positivos el 12&#44;7&#37; &#40;10&#47;79&#41; de los pacientes en los que se solicitaron y anticuerpos antitiroideos positivos &#40;y&#47;o anti-TSH&#41; el 20&#44;3&#37; &#40;14&#47;69&#41;&#46; La prueba del prick test cut&#225;neo fue positiva en el 20&#37; &#40;8&#47;40&#41; de los pacientes a los que se le realiz&#243;&#44; aunque de relevancia desconocida en relaci&#243;n con la urticaria&#46; El 20&#44;5&#37; &#40;16&#47;78&#41; de los pacientes ten&#237;a unos niveles de velocidad de sedimentaci&#243;n globular en suero mayores de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#47;h&#44; consider&#225;ndose superior a la normalidad&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Respuesta a tratamientos</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Corticoides sist&#233;micos</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 56&#37; de los pacientes requiri&#243; en alguna ocasi&#243;n tratamiento corticoide sist&#233;mico&#44; el 23&#44;6&#37; en al menos 2 ocasiones&#44; y el 40&#37; en 3 o m&#225;s ocasiones para controlar los brotes&#46; En la mayor&#237;a de los casos el tratamiento consist&#237;a en prednisona o deflazacort v&#237;a oral a dosis descendente durante 7 a 9 d&#237;as&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 9&#37; de los pacientes hab&#237;an recibido tratamiento con corticoides de forma continuada durante al menos un mes&#44; previamente a ser valorados en nuestra unidad&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Antihistam&#237;nicos</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes iniciaron como primera l&#237;nea de tratamiento un AH1sg&#46; El 60&#37; de los pacientes prob&#243; 2 o m&#225;s antihistam&#237;nicos diferentes y el 26&#37; prob&#243; con 3 o m&#225;s antes de pasar a otro tratamiento&#46; El 43&#37; de los pacientes us&#243; en alguna ocasi&#243;n antihistam&#237;nicos-H1 sedantes previo a acudir a nuestra consulta&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la respuesta al tratamiento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41; el 18&#37; de los pacientes fue controlado con dosis &#250;nica diaria de AH1sg&#44; mientras que el 82&#37; precis&#243; doblar&#44; triplicar o cuadriplicar la dosis&#46; Uno de cada 4 pacientes &#40;26&#37;&#41; no fue controlado con AH1sg y requiri&#243; otras l&#237;neas de tratamiento&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Antileucotrienos</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 34&#37; de los pacientes fue tratado con un antagonista del receptor de leucotrienos&#44; montelukast 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al d&#237;a&#44; de forma concomitante al tratamiento antihistam&#237;nico a dosis triple o cu&#225;druple&#46; Este f&#225;rmaco result&#243; efectivo en uno de cada 3 pacientes tratados &#40;38&#44;2&#37;&#41;&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Ciclosporina</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En total 11 &#40;11&#37;&#41; pacientes fueron tratados con ciclosporina v&#237;a oral como tercera o cuarta l&#237;nea de tratamiento a dosis entre 3&#44;5-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; resultando efectiva en el 63&#44;6&#37; de los casos&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ning&#250;n paciente tuvo que suspender el tratamiento a causa de los efectos secundarios ni desarroll&#243; efectos adversos graves a la dosis administrada&#46; Todos los pacientes combinaron el tratamiento con AH1sg&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Omalizumab</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En total 16 &#40;16&#37;&#41; pacientes fueron tratados con omalizumab&#46; El 75&#37; &#40;12&#47;16&#41; como tercera l&#237;nea de tratamiento y el 25&#37; &#40;4&#47;16&#41; como cuarta l&#237;nea de tratamiento tras el fracaso de ciclosporina&#46; En todos los pacientes el omalizumab result&#243; efectivo en el control de la urticaria&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las dosis utilizadas variaron desde 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al mes hasta 375<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 15 d&#237;as&#46; Ninguno de los pacientes present&#243; efectos adversos al tratamiento&#46; Dos pacientes con infecci&#243;n activa por VHC y uno por VHB fueron tratados con &#233;xito&#46; El 44&#37; de los pacientes tratados con omalizumab suspendi&#243; el tratamiento previo con AH1sg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>montelukast debido a la eficacia del omalizumab en monoterapia&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Factores asociados a falta de respuesta al tratamiento con antihistam&#237;nicos-H1 de segunda generaci&#243;n</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se analizaron como posibles factores asociados a falta de respuesta al tratamiento con AH1sg los siguientes&#58; el sexo del paciente&#44; la presencia de angioedema&#44; la presencia de urticaria inducible&#44; la presencia de anticuerpos anti tiroideos y la presencia de velocidad de sedimentaci&#243;n globular elevada &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; La presencia de angioedema se asoci&#243; con una mayor probabilidad de no responder a AH1sg &#40;OR&#58; 6&#44;1&#59; IC 95&#37;&#58; 2&#44;2-16&#44;6&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#44; con un riesgo aumentado hasta 6 veces frente a los pacientes sin angioedema&#46; Los pacientes con anticuerpos antitiroideos positivos mostraron una tendencia a no responder a AH1sg mayor que los pacientes con anticuerpos negativos &#40;OR&#58;2&#44;2&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;7-7&#44;2&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;196&#41;&#46; En el resto de factores analizados no se hallaron diferencias relevantes ni estad&#237;sticamente significativas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Discusi&#243;n</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este es el primer estudio realizado en Espa&#241;a que examina el manejo de los pacientes con UCE en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria siguiendo las indicaciones de las &#250;ltimas gu&#237;as de consenso publicadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4&#44;5</span></a>&#46; Los datos epidemiol&#243;gicos de nuestro estudio concuerdan con los de la literatura&#44; la UCE afecta predominantemente a mujeres<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;8</span></a> de edad media<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; La asociaci&#243;n con angioedema &#40;40&#37;&#41; tambi&#233;n concuerda con la descrita en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;8</span></a>&#46; Sin embargo&#44; llama la atenci&#243;n que la asociaci&#243;n a alg&#250;n tipo de urticaria inducible es mayor en nuestro estudio &#40;45&#37;&#41; respecto a otros estudios publicados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#44; esto podr&#237;a reflejar el esfuerzo que hemos realizado en detectar las urticarias inducibles asociadas mediante una historia cl&#237;nica minuciosa y los test de provocaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> &#40;rascado y Fric Test<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; Temp Test<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; test del agua caliente&#44; exposici&#243;n solar&#44; ejercicio f&#237;sico&#8230;&#41;&#46; Saber que existe una urticaria inducible asociada nos va a ayudar a realizar una adecuada prevenci&#243;n de los factores desencadenantes de la misma&#46; Adem&#225;s&#44; consideramos que la obtenci&#243;n de estos datos es muy importante de cara al manejo de la enfermedad&#44; ya que hay trabajos que sugieren una peor respuesta al tratamiento en pacientes con UCE que asocien angioedema y&#47;o urticaria f&#237;sica o inducible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#44; como hemos podido observar en los pacientes que presentaban angioedema en nuestro estudio&#44; con un riesgo 6 veces superior de no responder a AH1sg que los pacientes sin angioedema &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las causas y los agravantes asociados a la UCE son diversos y var&#237;an en funci&#243;n de los estudios&#46; En nuestro estudio el 27&#37; de los pacientes asociaron la aparici&#243;n de la UCE con un agente causal&#59; estos datos concuerdan con la literatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; pero son menores de lo esperado seg&#250;n un estudio reciente en el que los autores sugieren que un programa diagn&#243;stico m&#225;s intensivo llevado a cabo en centros de tercer nivel deriva en un mayor n&#250;mero de pacientes en los que se identifica la causa de la UCE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; La gu&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> EAACI&#47;GA&#40;2&#41;LEN&#47;EDF&#47;WAO y otros trabajos publicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; al igual que en nuestro estudio&#44; reconocen las infecciones y el uso de medicamentos como principales causas responsables a identificar&#44; adem&#225;s de las enfermedades que cursen con inflamaci&#243;n cr&#243;nica&#44; como la hepatitis&#46; En nuestro estudio 4 &#40;4&#37;&#41; pacientes ten&#237;an una infecci&#243;n cr&#243;nica por VHC o VHB&#44; un porcentaje bastante superior a la prevalencia en la poblaci&#243;n espa&#241;ola general&#44; que oscila seg&#250;n los datos publicados entre el 0&#44;27-2&#44;6&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; La elevada asociaci&#243;n de la UCE con el uso de AINE en nuestro estudio &#40;15&#37;&#41; es significativamente superior a los datos publicados en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Se sabe que algunos medicamentos como los AINE&#44; la code&#237;na y los derivados opi&#225;ceos pueden inducir o agravar la urticaria cr&#243;nica mediante una acci&#243;n directa sobre la degranulaci&#243;n de los mastocitos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; La gu&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> recomienda en el proceso diagn&#243;stico de la UCE realizar de forma rutinaria una anal&#237;tica sangu&#237;nea con hemograma y prote&#237;na C reactiva&#44; y la eliminaci&#243;n de medicamentos sospechosos como los AINE&#46; Este punto resulta de gran importancia en el abordaje diagn&#243;stico y terap&#233;utico al paciente con UCE en la pr&#225;ctica diaria&#44; ya que hasta un 53&#37; de los pacientes en nuestro estudio tomaba AINE en el momento del diagn&#243;stico&#46; El consumo de AINE en la poblaci&#243;n espa&#241;ola es muy habitual&#46; Normalmente es de forma epis&#243;dica y muchas veces sin prescripci&#243;n m&#233;dica&#46; Consideramos que su evitaci&#243;n en los pacientes con UCE es necesaria y deber&#237;amos realizar esfuerzos en educar adecuadamente tanto a los pacientes como al personal sanitario en este aspecto&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con el resto de pruebas que realizamos en el estudio&#44; es conocida la prevalencia de niveles altos de IgE s&#233;rica y prick test positivos en los pacientes con UCE&#44; a pesar de que la urticaria cr&#243;nica mediada por alergia-IgE es excepcional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; La urticaria cr&#243;nica autorreactiva o autoinmune es uno de los subtipos m&#225;s frecuentes de UCE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; para su diagn&#243;stico es necesaria la realizaci&#243;n de la prueba de suero aut&#243;geno y un test de degranulaci&#243;n de bas&#243;filos&#44; con una prevalencia de resultados positivos de hasta un 67&#37; en algunos estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;18</span></a>&#46; Una de las limitaciones de este estudio es que no podemos indicar la proporci&#243;n de UCE autorreactivas&#44; puesto que no disponemos del material necesario para realizar el test del suero aut&#243;geno&#46; No obstante&#44; cabe mencionar que el 41&#37; de nuestros pacientes presentaba signos indirectos de autorreactividad &#40;anticuerpos antinucleares positivos y&#47;o anticuerpos antitiroideos positivos&#44; y&#47;o enfermedad autoinmune asociada&#41;&#46; Un resultado positivo en la prueba de suero aut&#243;geno se asocia a mayor resistencia al tratamiento&#44; mayor actividad y duraci&#243;n de la urticaria y peor calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46; En nuestro estudio se pudo observar una tendencia a responder peor al tratamiento con AH1sg en los pacientes con anticuerpos antitiroideos positivos frente a los pacientes sin signos indirectos de autorreactividad&#44; aunque sin llegar a obtener diferencias estad&#237;sticamente significativas&#46; A pesar de que la gu&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> solo recomienda realizar de forma rutinaria un hemograma y prote&#237;na C reactiva&#44; en opini&#243;n de los autores recomendamos completar el estudio b&#225;sico de todo paciente con UCE con perfil tiroideo y anticuerpos antitiroideos&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La respuesta al tratamiento en nuestros pacientes ha sido la esperada&#46; El tratamiento con AH1sg a dosis licenciadas control&#243; un n&#250;mero bajo de pacientes &#40;18&#37;&#41; con UCE&#44; la mayor&#237;a de ellos precis&#243; un aumento en la dosis de los mismos&#46; El uso de hasta 4 veces la dosis licenciada de AH1sg control&#243; 3 de cada 4 pacientes tratados&#46; No obstante&#44; el 26&#37; de los pacientes no respondi&#243; a AH1sg y requirieron otras l&#237;neas de tratamiento&#46; Estos datos concuerdan con los estudios publicados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;19&#8211;21</span></a> que demuestran la eficacia y seguridad de cuadriplicar la dosis de AH1sg que recomienda la gu&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a> como segundo escal&#243;n terap&#233;utico&#46; Llama la atenci&#243;n que un tercio &#40;43&#37;&#41; de nuestros pacientes hab&#237;a sido tratado antes de llegar a nuestra consulta con antihistam&#237;nicos-H1 sedantes&#46; Este tratamiento no est&#225; recomendado por la gu&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a> ni avalado por estudios cient&#237;ficos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a> para el manejo de la UCE&#44; sin embargo es considerado por muchos un tratamiento seguro debido a su largo tiempo de uso&#44; y resulta una pr&#225;ctica com&#250;n a&#241;adir al tratamiento de la UCE un antihistam&#237;nico-H1 sedante por la noche con la creencia de que disminuir&#225; el picor y mejorar&#225; la calidad del sue&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; No obstante&#44; se ha demostrado que su uso reduce la capacidad de aprendizaje y la eficiencia en el trabajo&#44; adem&#225;s de estar implicado en accidentes de tr&#225;fico y muertes por sobredosificaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Hemos observado&#44; al igual que en otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; que muchos de los pacientes reciben este tratamiento junto a corticoides orales como primer escal&#243;n terap&#233;utico&#44; al acudir a centros m&#233;dicos donde los especialistas no est&#225;n familiarizados con las gu&#237;as o incluso los pacientes se autoabastecen debido a la facilidad para adquirirlos libremente sin prescripci&#243;n m&#233;dica&#46; Creemos que puede ser de especial inter&#233;s realizar una actualizaci&#243;n en el manejo de la UCE en los especialistas de atenci&#243;n primaria&#44; ya que&#44; en la mayor&#237;a de los casos&#44; son los primeros m&#233;dicos que valoran y tratan esta afecci&#243;n&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualizaci&#243;n de la gu&#237;a internacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> se reduce el algoritmo terap&#233;utico a 3 escalones&#44; situando a los antagonistas del receptor de leucotrienos&#44; la ciclosporina y el omalizumab al mismo nivel en el &#250;ltimo escal&#243;n terap&#233;utico&#46; En nuestro estudio&#44; el uso de montelukast result&#243; efectivo en uno de cada 4 pacientes tratados&#46; Pensamos que es un f&#225;rmaco seguro&#44; de f&#225;cil manejo y&#44; en ocasiones&#44; efectivo&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ciclosporina result&#243; efectiva en la mayor&#237;a de pacientes tratados&#44; mostr&#225;ndose como un f&#225;rmaco seguro y bien tolerado a dosis de 3&#44;5-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#46; Los estudios publicados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a> est&#225;n en concordancia con el nuestro en eficacia y seguridad&#44; si bien usan dosis ligeramente m&#225;s bajas &#40;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41;&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al tratamiento con omalizumab&#44; hay varios trabajos publicados de su uso en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">26&#8211;30</span></a> para UCE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; En nuestro estudio&#44; el omalizumab nos ha permitido controlar aquellos casos refractarios a pr&#225;cticamente todos los tratamientos descritos en la gu&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#44; con una eficacia del 100&#37; de los casos y sin evidenciar efectos adversos&#46; Hacen falta estudios a largo plazo que nos permitan ajustar las indicaciones&#44; la dosis&#44; el tiempo de mantenimiento&#44; la seguridad a largo plazo&#44; y cu&#225;ndo y c&#243;mo retirarlo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Pero&#44; desde nuestra experiencia&#44; se postula como la esperanza para aquellos casos de UCE refractaria al tratamiento habitual&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Limitaciones</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las principales limitaciones de este trabajo son la falta de medidas de evaluaci&#243;n cl&#237;nica de la actividad de la urticaria y de la calidad de vida de los pacientes&#44; as&#237; como el no haber podido realizar la prueba de suero aut&#243;geno para evaluar las UCE&#44; ya que no se encuentra disponible en nuestro centro&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente disponemos de herramientas validadas para la monitorizaci&#243;n de la urticaria y para la valoraci&#243;n de su impacto en la calidad de vida&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">Urticaria Activity Score 7</span>&#44; que nos permite evaluar la actividad de la urticaria y la respuesta al tratamiento&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">Urticaria Control Test</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Angioedema Activity Score</span>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad&#44; se recomienda usar de rutina&#44; al menos&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">Urticaria Activity Score 7</span> y el <span class="elsevierStyleItalic">Urticaria Control Test</span> para un manejo adecuado del paciente con UCE&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Conclusiones</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La UCE es una enfermedad compleja&#44; que requiere una aproximaci&#243;n global al paciente&#44; realizando una historia cl&#237;nica exhaustiva&#44; que descarte las principales causas y factores precipitantes y el inicio de un tratamiento sintom&#225;tico precoz&#46; La utilizaci&#243;n de AINE por parte de los pacientes con UCE contin&#250;a siendo una pr&#225;ctica habitual en nuestro medio&#44; y deber&#237;amos insistir en la educaci&#243;n tanto de los pacientes como del personal sanitario para su evitaci&#243;n o sustituci&#243;n por otros analg&#233;sicos&#46; El angioedema es muy frecuente en los pacientes con UCE&#44; es importante interrogar a los pacientes y reconocer su presencia&#44; ya que se asocia a falta de respuesta al tratamiento con AH1sg&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de AH1sg a dosis licenciadas solo consigue controlar uno de cada 5 pacientes&#46; Sin embargo&#44; el aumento de dosis hasta 4 veces permite controlar el 74&#37; de los pacientes&#46; Es preciso familiarizar al colectivo m&#233;dico para que implemente este tipo de medidas&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ciclosporina y el omalizumab son f&#225;rmacos efectivos y seguros para controlar los casos refractarios a las primeras l&#237;neas de tratamiento&#46; Consideramos que estos pacientes deben ser manejados en unidades de referencia&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El seguimiento de las gu&#237;as europeas nos ha permitido controlar casi la totalidad de nuestros pacientes&#44; y por ello animamos a todos los dermat&#243;logos a aplicarlas en su pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Conflicto de intereses</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">No respuesta al tratamiento</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">OR &#40;IC 95&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#40;n&#250;mero&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="5" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Angioedema</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">45&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#40;18&#47;40&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#44;1 &#40;2&#44;2-16&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#40;7&#47;59&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="5" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="5" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Anticuerpos antitiroideos</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#40;7&#47;14&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;2 &#40;0&#44;7-7&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;196&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">31&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#40;17&#47;54&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="5" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="5" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Urticaria inducible</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">21&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#40;9&#47;42&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;7 &#40;0&#44;3-1&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;452&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">28&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#40;16&#47;57&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="5" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="5" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Sexo</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hombre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">23&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#40;9&#47;38&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;9 &#40;0&#44;3-2&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;777&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mujer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">26&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#40;16&#47;61&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="5" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="5" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">VSG</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Elevada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">31&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#40;5&#47;16&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;9 &#40;0&#44;3-3&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;939&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">32&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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