Carta científico-clínica
Eritema nudoso como reacción de hipersensibilidad a la azatioprina
Azathioprine-Induced Hypersensitivity Reaction Presenting as Erythema Nodosum
M. González-Olivares
, R. Khedaoui, C. Martínez-Morán, J. Borbujo
Autor para correspondencia
Servicio de Dermatología y Anatomía Patológica, Hospital Universitario de Fuenlabrada, Fuenlabrada, Madrid, España
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(B) Phototest after omalizumab (Waldman® UV 181 UVA): no reaction occurred to UVA after 6 months of treatment.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "A. Combalia, C. Fernández-Sartorio, P. Aguilera" "autores" => array:3 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "A." "apellidos" => "Combalia" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "C." "apellidos" => "Fernández-Sartorio" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "P." 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Acudió a urgencias por lesiones eritematosas, dolorosas, de 7 días de evolución en ambos miembros inferiores asociadas a malestar general, pérdida de apetito y artralgias en rodillas y tobillos. No había presentado fiebre.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la exploración se observaban, de forma dispersa en ambos miembros inferiores, múltiples nódulos subcutáneos de entre 10-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm con eritema en superficie, dolorosos a la presión, así como algunas máculas de entre 15-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de coloración violácea y aspecto residual (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio histopatológico de una de las lesiones mostró engrosamiento y fibrosis de los septos en el tejido celular subcutáneo, con un infiltrado inflamatorio crónico constituido por histiocitos, linfocitos y granulomas con células gigantes multinucleadas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A y</a>B). Con técnicas de PAS, Gram y Ziehl-Neelsen no se observaron microorganismos. En el estudio analítico destacaban los siguientes hallazgos: hemoglobina 10,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl, volumen corpuscular medio 78,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fl, hemoglobina corpuscular media 25,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg, aumento de transaminasas (GPT 82<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l, GGT 126<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l), proteína <span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span> reactiva 12,59<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl (rango normal: 0,1-0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl), estudio de autoinmunidad sin alteraciones, Mantoux con una induración de 0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y una radiografía de tórax sin alteraciones (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la posibilidad de que las lesiones fuesen atribuibles a la AZT se decidió suspender el fármaco, con resolución de la sintomatología sistémica en 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y de las lesiones cutáneas en 3 días sin ningún otro tratamiento. Por todo ello se realizó el diagnosticó de reacción de hipersensibilidad a AZT con manifestación cutánea en forma de eritema nudoso.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La AZT es un precursor de la 6-mercaptopurina, utilizado como fármaco inmunosupresor en el tratamiento de enfermedades inflamatorias crónicas como la enfermedad inflamatoria intestinal (EII).</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos adversos relacionados con el uso de este fármaco pueden clasificarse en reacciones tempranas o tardías.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las reacciones tempranas son comunes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, entre ellas se encuentran las reacciones de HS. Estas, son reacciones idiosincrásicas que ocurren aproximadamente en un 2% de los pacientes, en las primeras 4 semanas de tratamiento, aunque es probable que estén infradiagnosticadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Se manifiestan con un cuadro clínico de fiebre, hipotensión, malestar general, artralgias, síntomas gastrointestinales, hepatitis, pancreatitis, nefritis, neumonía, pericarditis y/o lesiones cutáneas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">1,3</span></a>. Las lesiones se resuelven de forma rápida en 2-3 días tras la suspensión del fármaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Muchos casos se diagnostican inicialmente como cuadros infecciosos o de exacerbación de la enfermedad de base y la reacción de HS no se detecta hasta el momento de la re-exposición al fármaco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. La recurrencia del cuadro clínico tras la re-exposición al fármaco es la forma de confirmar la relación causa-efecto, pero dado que aparece de forma más intensa y con un intervalo de tiempo menor, en ocasiones de pocas horas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, está contraindicada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. De los pacientes con reacciones de HS a AZT se ha sugerido un riesgo mayor en aquellos que padecen EII, que podría estar determinado por un polimorfismo en el gen que codifica la inosina trifosfato pirofostasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2011, Bidinger et al. revisaron todos los casos publicados de HS a AZT, aproximadamente un 50% presentaban manifestaciones cutáneas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. De estas, la forma de presentación más frecuente fue el síndrome de Sweet seguida en orden de frecuencia por exantemas maculopapuloso, vesiculoso, pustuloso o urticariforme inespecíficos, vasculitis de pequeño vaso, eritema nudoso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">1,5</span></a> y pustulosis exantemática aguda generalizada. Desde entonces se han publicado una decena de casos más con afectación cutánea, la mayoría de ellos en forma de síndrome de Sweet y 2 casos de hidradenitis ecrina neutrofílica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>, asociación que no había sido descrita previamente. En el estudio histopatológico lo más frecuente es encontrar hallazgos de dermatosis neutrofílica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El eritema nudoso asociado a EII se observa hasta en un 10% de pacientes con colitis ulcerosa y un 15% con enfermedad de Crohn; las lesiones suelen presentar un curso paralelo a la actividad de la enfermedad y resolverse con el adecuado tratamiento de la misma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las reacciones tardías, como la mielosupresión, son dosis dependientes y pueden evitarse en gran parte mediante la determinación de la actividad de la enzima tiopurin-metiltransferasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra paciente, las lesiones se resolvieron sin tratamiento en 3 días. Una vez resuelto el cuadro se inició tratamiento con infliximab que tuvo que ser suspendido por reacción infusional y posible toxicodermia. Un año después de la consulta, ha presentado algunos brotes de su enfermedad en forma de cuadros suboclusivos, sin nuevos episodios de eritema nudoso.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de lesiones de eritema nudoso en pacientes tratados con AZT, sin datos de brote de EII o infección intercurrente, deberán alertarnos de una posible reacción de HS al fármaco.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1385 "Ancho" => 1300 "Tamanyo" => 196056 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Nódulos subcutáneos con eritema en superficie y máculas eritematovioláceas de aspecto residual en cara anterior y posterior de ambos miembros inferiores.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1134 "Ancho" => 1700 "Tamanyo" => 457370 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Estudio histopatológico (hematoxilina-eosina, ×4). Engrosamiento septal con fibrosis. B) Estudio histopatológico (hematoxilina-eosina, ×40). Septo ocupado por un infiltrado linfohistiocitario con granulomas.</p>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">EII: enfermedad inflamatoria intestinal; EN: eritema nudoso; HS: hipersensibilidad; M: mujer; <span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span>: varón.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Edad/sexo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Enfermedad subyacente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tiempo de latencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Resolución (días) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recurrencia tras re-exposición \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="3" align="left" valign="top">de Fonclare et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a></td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">EII \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">14 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">16 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">49<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">EII \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">8 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">12 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">EII \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">14 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">14 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No realizada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Vargas-Hitos et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Penfigoide ampolloso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">7 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">14 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No realizada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1475641.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Revisión de casos publicados de EN como reacción de HS a azatioprina</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:8 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0045" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Erythema nodosum-like eruption as a manifestation of azathioprine hypersensitivity in patients with inflammatory bowel disease" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "A.L. de Fonclare" 1 => "K. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 12 | 12 | 24 |
| 2024 Octubre | 101 | 44 | 145 |
| 2024 Septiembre | 116 | 33 | 149 |
| 2024 Agosto | 125 | 52 | 177 |
| 2024 Julio | 140 | 43 | 183 |
| 2024 Junio | 173 | 46 | 219 |
| 2024 Mayo | 124 | 29 | 153 |
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| 2024 Marzo | 133 | 41 | 174 |
| 2024 Febrero | 146 | 39 | 185 |
| 2024 Enero | 108 | 28 | 136 |
| 2023 Diciembre | 217 | 14 | 231 |
| 2023 Noviembre | 116 | 58 | 174 |
| 2023 Octubre | 171 | 48 | 219 |
| 2023 Septiembre | 204 | 47 | 251 |
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| 2023 Julio | 187 | 60 | 247 |
| 2023 Junio | 174 | 30 | 204 |
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| 2022 Marzo | 78 | 52 | 130 |
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| 2021 Junio | 64 | 31 | 95 |
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| 2021 Abril | 117 | 97 | 214 |
| 2021 Marzo | 123 | 27 | 150 |
| 2021 Febrero | 99 | 44 | 143 |
| 2021 Enero | 52 | 33 | 85 |
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| 2020 Noviembre | 53 | 27 | 80 |
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| 2020 Septiembre | 33 | 20 | 53 |
| 2020 Agosto | 48 | 23 | 71 |
| 2020 Julio | 56 | 31 | 87 |
| 2020 Junio | 38 | 31 | 69 |
| 2020 Mayo | 56 | 18 | 74 |
| 2020 Abril | 81 | 22 | 103 |
| 2020 Marzo | 42 | 16 | 58 |
| 2020 Febrero | 5 | 0 | 5 |
| 2020 Enero | 4 | 0 | 4 |
| 2019 Diciembre | 9 | 0 | 9 |
| 2019 Noviembre | 6 | 0 | 6 |
| 2019 Septiembre | 12 | 2 | 14 |
| 2019 Agosto | 4 | 0 | 4 |
| 2019 Julio | 5 | 2 | 7 |
| 2019 Junio | 4 | 0 | 4 |
| 2019 Mayo | 8 | 1 | 9 |
| 2019 Abril | 2 | 0 | 2 |
| 2019 Febrero | 5 | 0 | 5 |
| 2019 Enero | 2 | 0 | 2 |
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| 2018 Octubre | 2 | 0 | 2 |
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| 2017 Diciembre | 20 | 2 | 22 |
| 2017 Noviembre | 16 | 1 | 17 |
| 2017 Octubre | 6 | 1 | 7 |
| 2017 Septiembre | 9 | 1 | 10 |
| 2017 Agosto | 12 | 4 | 16 |
| 2017 Julio | 19 | 12 | 31 |
| 2017 Junio | 4 | 3 | 7 |
| 2017 Mayo | 0 | 0 | 0 |
| 2017 Marzo | 0 | 5 | 5 |
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