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y finalmente enfermedad cardiovascular &#40;ECV&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; El s&#237;ndrome metab&#243;lico &#40;SM&#41; es una forma de evaluar la ECV al aumentar el doble el riesgo de sufrir enfermedad coronaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; El SM es una combinaci&#243;n de enfermedades como obesidad&#44; dislipidemia&#44; diabetes &#40;DM&#41; e hipertensi&#243;n arterial &#40;HTA&#41; que&#44; cuando ocurren juntas&#44; conllevan un mayor riesgo para desarrollar ECV que si ocurriera cada una de ellas por separado&#46; Afecta aproximadamente al 25&#37; de la poblaci&#243;n latinoamericana&#44; mientras que en el Per&#250; tiene una prevalencia del 17&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Se cree que el SM se origina de la resistencia a la insulina y de una funci&#243;n anormal del tejido adiposo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios de metaan&#225;lisis recientes han reportado que los pacientes con psoriasis tienen un odds ratio &#40;OR&#41; entre 1&#44;84 y 2&#44;26 de presentar SM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; y han encontrado adem&#225;s que aquellos con mayor gravedad de la enfermedad ten&#237;an mayor riesgo de desarrollar SM &#40;OR 1&#44;98&#59; IC 95&#37;&#58; 1&#46;62-2&#46;43&#41; que aquellos con formas leves &#40;OR 1&#44;22&#59; IC 95&#37;&#58; 1&#44;11-1&#44;35&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Sin embargo&#44; dichos estudios no incluyen poblaci&#243;n latina&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Latinoam&#233;rica&#44; las prevalencias de SM en pacientes con psoriasis en estudios descriptivos var&#237;an desde un 40&#37; en M&#233;xico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> hasta un 70&#37; en Honduras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; siendo del 46&#37; en el Per&#250;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la producci&#243;n de trabajos originales anal&#237;ticos en esta regi&#243;n del mundo es escasa&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De esta forma&#44; aunque las recomendaciones actuales sugieren el cribado metab&#243;lico en pacientes psori&#225;sicos&#44; la fuerza de asociaci&#243;n de estas 2 patolog&#237;as no ha sido estudiada de forma sistem&#225;tica en pacientes de raza latina&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es por ello que se realiz&#243; este metaan&#225;lisis con el objetivo principal de evaluar la asociaci&#243;n de psoriasis y SM en pacientes latinoamericanos&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Metodolog&#237;a</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se condujo una revisi&#243;n sistem&#225;tica siguiendo las recomendaciones del Metaan&#225;lisis de Estudios Observacionales en Epidemiolog&#237;a &#40;MOOSE en ingl&#233;s&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Se incluyeron estudios observacionales&#44; prospectivos o retrospectivos&#59; transversales&#44; casos-control o cohorte&#59; publicados desde enero de 1980 hasta enero de 2016&#46; Los estudios deb&#237;an estudiar la asociaci&#243;n entre psoriasis y SM con criterios predefinidos a trav&#233;s de examen f&#237;sico o revisi&#243;n de historias cl&#237;nicas&#44; contando con 2 brazos de estudio&#58; un grupo de pacientes con psoriasis y un grupo control&#44; reportando la incidencia o prevalencia de SM en cada grupo&#44; publicados en ingl&#233;s o castellano&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La poblaci&#243;n estudiada fueron varones y mujeres mayores de 18 a&#241;os a quienes se diagnostic&#243; psoriasis con criterios espec&#237;ficos&#44; provenientes de pa&#237;ses latinoamericanos&#46; Se excluyeron los estudios de los que no se obtuvieron los datos crudos completos&#44; a pesar del esfuerzo por contactar a los autores&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La b&#250;squeda se realiz&#243; en Medline&#44; Scopus&#44; SciELO&#44; Google Scholar&#44; Science Direct&#44; LILACS y las bibliotecas virtuales de universidades con la siguientes estrategia de b&#250;squeda&#58; &#40;&#40;&#40;psoriasis&#41; or &#40;vulgar psoriasis&#41;&#41; and &#40;&#40;metabolic syndrome&#41; or &#40;metabolic syndrome <span class="elsevierStyleSmallCaps">X</span>&#41; or &#40;insulin resistance syndrome <span class="elsevierStyleSmallCaps">X</span>&#41; or &#40;syndrome <span class="elsevierStyleSmallCaps">X</span>&#44; metabolic&#41; or &#40;metabolic <span class="elsevierStyleSmallCaps">X</span> syndrome&#41;&#41;&#41;&#44; adaptada para cada buscador&#46; Con ello se obtuvieron 1&#46;493 art&#237;culos&#44; de los cuales&#44; luego de la verificaci&#243;n de la procedencia latina de la poblaci&#243;n en estudio&#44; se obtuvieron 75 estudios&#46; Adicionalmente&#44; en dicho proceso se identificaron 8 estudios adicionales a trav&#233;s de citas bibliogr&#225;ficas y otras fuentes&#46; Los autores MR y FC revisaron los t&#237;tulos y res&#250;menes de los 83 art&#237;culos potenciales&#44; y tras aplicar los criterios de elegibilidad&#44; se obtuvieron 10&#46; Tras la revisi&#243;n de los art&#237;culos <span class="elsevierStyleItalic">in extenso</span>&#44; se excluyeron 5 estudios debido a que&#58; 2 no ten&#237;an grupo control&#59; 2 estudiaban componentes individuales de SM&#44; y un estudio ten&#237;a poblaci&#243;n repetida&#46; Finalmente&#44; se incluyeron 5 trabajos en la revisi&#243;n sistem&#225;tica y metaan&#225;lisis &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; De existir alguna discrepancia entre los autores sobre la inclusi&#243;n o exclusi&#243;n de los art&#237;culos&#44; esta fue resuelta por el tercer autor EQ&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos de los estudios fueron analizados utilizando un molde en Microsoft Excel<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; donde se recab&#243; informaci&#243;n sobre el a&#241;o&#44; el pa&#237;s de donde proven&#237;an los pacientes&#44; el dise&#241;o&#44; el n&#250;mero de participantes de cada grupo de estudio&#44; la edad promedio&#44; la prevalencia de SM en cada grupo de estudio y el ajuste por covariables&#46; Los datos se verificaron 2 veces para confirmar su certeza por los autores MR y FC&#44; y las discrepancias fueron resueltas por EQ&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SM se define de acuerdo con criterios espec&#237;ficos&#46; Seg&#250;n la <span class="elsevierStyleItalic">National Cholesterol Education-Program Adult Treatment Panel <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span></span> &#40;ATP <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; el SM se define como la presencia de 3 de 5 factores tales como &#40;i&#41; el aumento de la presi&#243;n arterial igual o por encima de 130&#47;85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg &#40;o que est&#233;n recibiendo terapia antihipertensiva&#41;&#59; &#40;ii&#41; elevaci&#243;n de la glucemia de ayunas igual o por encima de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl &#40;o que est&#233;n recibiendo terapia hipoglucemiante&#41;&#59; &#40;iii&#41; aumento de triglic&#233;ridos igual o por encima de 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl &#40;o que est&#233;n recibiendo terapia para disminuir los niveles de triglic&#233;ridos&#41;&#59; &#40;iv&#41; disminuci&#243;n del colesterol HDL igual o menor de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl en varones o 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl en mujeres &#40;o que est&#233;n recibiendo terapia para aumentar colesterol HDL&#41;&#44; as&#237; como &#40;v&#41; una condici&#243;n de tener un per&#237;metro abdominal igual o mayor de 102<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en varones u 88<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en mujeres&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">International Diabetes Federation</span> &#40;IDF&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> propuso criterios similares&#44; pero la obesidad como criterio obligatorio&#44; con la medici&#243;n del per&#237;metro abdominal de acuerdo con valores espec&#237;ficos seg&#250;n el grupo &#233;tnico&#44; o un IMC &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Los valores seg&#250;n el grupo &#233;tnico a&#250;n no se encuentran definidos para la poblaci&#243;n latina&#59; sin embargo&#44; la IDF aconseja el uso de los valores para la poblaci&#243;n del sur asi&#225;tico &#40;per&#237;metro abdominal mayor o igual a 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en varones&#44; y 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en mujeres&#41; para estudios en Latinoam&#233;rica&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El resultado principal medido fue la asociaci&#243;n entre psoriasis y SM&#44; con el reporte de OR y el intervalo de confianza &#40;IC&#41;&#46; Con ellos se hall&#243; el OR combinado &#40;ORC&#41; con un modelo de efectos aleatorios&#44; un IC del 95&#37;&#44; y se consider&#243; un resultado significativo si p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#46; Adem&#225;s se realiz&#243; un an&#225;lisis por subgrupos teniendo en cuenta los tipos de pacientes incluidos y los criterios usados para definir SM&#46; La heterogeneidad entre los estudios se midi&#243; a trav&#233;s del estad&#237;stico <span class="elsevierStyleItalic">I</span><span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Un <span class="elsevierStyleItalic">I</span><span class="elsevierStyleSup">2</span> mayor del 50&#37; indica heterogeneidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Los estudios se caracterizaron utilizando estad&#237;stica descriptiva &#40;porcentajes y medias&#41;&#46; Para el an&#225;lisis de datos y la producci&#243;n de figuras se utilizaron el Stata13<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> y el Review Manager Software Version 5&#46;1<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;RevMan&#41;&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se evalu&#243; la calidad de los estudios usando una escala modificada del instrumento de riesgo Cochrane&#44; seg&#250;n un puntaje &#40;0 o 1&#44; siendo 1 presente y 0 ausente&#41; con base en 6 criterios&#46; Los puntajes se sumaron y se agruparon en alta calidad &#40;mayor de 3&#41;&#44; y baja calidad &#40;menor de 3&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Se realiz&#243; un an&#225;lisis por subgrupos con dichos datos&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sesgo de publicaci&#243;n se evalu&#243; mediante el <span class="elsevierStyleItalic">funnel plot</span>&#44; el cual cuando tiene un gr&#225;fico de embudo invertido sim&#233;trico significa que muy probablemente no hubo sesgo de publicaci&#243;n&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; se realiz&#243; el an&#225;lisis de sensibilidad removiendo alg&#250;n estudio representativo para comparar el ORC original con el nuevo obtenido&#46; Si estos fueron similares&#44; entonces los resultados tuvieron un alto grado de certeza&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Resultados</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyeron 5 estudios procedentes de 3 pa&#237;ses latinoamericanos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; La poblaci&#243;n total analizada fue de 545 pacientes&#44; 241 del grupo con psoriasis y 304 controles&#46; Los pacientes psori&#225;sicos con diagn&#243;stico reciente o sin tratamiento sist&#233;mico fueron 159 &#40;vs&#46; 218 controles&#41; y 82 tuvieron un curso cr&#243;nico o con alg&#250;n tratamiento sist&#233;mico en curso &#40;vs&#46; 86 controles&#41;&#46; Todos los estudios fueron de tipo caso-control y prospectivo&#46; Dos estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;12</span></a> utilizaron los criterios diagn&#243;sticos del ATP <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> para SM&#44; mientras que 3<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">18-20</span></a> utilizaron los criterios diagn&#243;sticos de la IDF &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SM se present&#243; en el 46&#44;5&#37; del grupo con psoriasis&#44; y en el 24&#44;7&#37; del grupo control &#40;ORC 2&#44;63&#59; IC 95&#37;&#58; 1&#44;11-6&#44;23&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;03&#44; <span class="elsevierStyleItalic">I</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">2</span></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>78&#37;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El gr&#225;fico de embudos revel&#243; una asimetr&#237;a alrededor de la l&#237;nea media punteada&#44; mostrando alta probabilidad de sesgo de publicaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el an&#225;lisis por subgrupos&#44; los estudios que utilizaron los criterios diagn&#243;sticos de la ATP-<span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> tuvieron una mayor asociaci&#243;n significativa &#40;ORC 3&#44;97&#59; IC 95&#37;&#58; 1&#44;27-12&#44;42&#41; que los que utilizaron los criterios de la IDF &#40;ORC 2&#44;75&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;50-15&#44;27&#41;&#46; Asimismo&#44; los estudios que incluyeron pacientes recientemente diagnosticados o sin tratamiento sist&#233;mico &#40;grupo <span class="elsevierStyleItalic">psoriasis de novo</span>&#41; mostraron menor riesgo de SM &#40;ORC 1&#44;50&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;52-4&#44;30&#41; que los estudios que incluyeron pacientes cr&#243;nicos o con tratamiento sist&#233;mico &#40;grupo <span class="elsevierStyleItalic">psoriasis en tratamiento</span>&#41;&#44; el cual fue significativo &#40;ORC 6&#44;65&#59; IC 95&#37;&#58; 3&#44;32-13&#44;31&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente se analizaron los estudios de acuerdo con su calidad&#46; Los estudios de &#171;alta calidad&#187; &#40;ORC 3&#44;48&#59; IC 95&#37;&#58; 2&#44;22-5&#44;45&#41; tuvieron mayor riesgo de asociaci&#243;n que los de &#171;baja calidad&#187; &#40;ORC 1&#44;44&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;75-2&#44;77&#41; Adicionalmente se presentan los an&#225;lisis del riesgo de sesgo dentro y entre los estudios &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el an&#225;lisis de sensibilidad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41; se pudo apreciar que ninguno de los estudios provoc&#243; cambios significativos en el an&#225;lisis tras su exclusi&#243;n&#44; en cuanto a la direcci&#243;n y magnitud del efecto&#44; por lo que el an&#225;lisis fue robusto&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Discusi&#243;n</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Asociaci&#243;n de s&#237;ndrome metab&#243;lico y psoriasis</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este es el primer metaan&#225;lisis que incluye 241 pacientes latinoamericanos con psoriasis&#44; compar&#225;ndolos con 304 controles&#44; para examinar la relaci&#243;n entre psoriasis y SM&#46; Encontramos que los pacientes con psoriasis tienen casi 3 veces m&#225;s riesgo de presentar SM en comparaci&#243;n con los controles&#59; con una prevalencia del 47&#37; de SM en psori&#225;sicos&#44; y del 25&#37; en controles &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Estos resultados son mayores que los obtenidos por Armstrong et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; quienes mostraron un ORC de 2&#44;26 &#40;IC 95&#37;&#58; 1&#44;70-3&#44;01&#44; <span class="elsevierStyleItalic">I</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">2</span></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>86&#37;&#41;&#44; y por Miller et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; quienes encontraron un ORC de 1&#44;84 &#40;IC 95&#37;&#58; 1&#44;2-2&#44;8&#44; <span class="elsevierStyleItalic">I</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">2</span></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#62;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">75</span>&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante mencionar que existe un alto &#237;ndice regional de SM en pa&#237;ses latinoamericanos &#40;alrededor del 25&#37;&#44; con rangos del 18&#44;8 al 43&#44;3&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> debido a que la obesidad y la DM tienen una incidencia en aumento en esta regi&#243;n del mundo por la transici&#243;n nutricional en la que viven<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; En la poblaci&#243;n control de nuestro estudio&#44; en su mayor&#237;a hospitalaria y de ciudades principales&#44; la prevalencia fue del 24&#44;7&#37;&#44; lo que concuerda con los datos latinoamericanos&#44; por lo que indirectamente nuestros resultados resultan v&#225;lidos&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con ello se demuestra que el SM es muy frecuente entre los pacientes con psoriasis en Latinoam&#233;rica&#44; inclusive mayor que en cohortes europeas&#44; que muestran un ORC de 2&#44;36 &#40;1&#44;53-3&#44;67&#41;&#44; datos extrapolados tambi&#233;n de 5 trabajos observacionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Por ello es importante el cribado temprano de esta comorbilidad para evitar complicaciones cardiovasculares&#44; especialmente en esta regi&#243;n del mundo&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis de heterogeneidad mostr&#243; un alto grado de variabilidad entre los estudios &#40;<span class="elsevierStyleItalic">I</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">2</span></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>78&#37;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Esto es debido a que los art&#237;culos reportaron de forma inconsistente algunos datos como la edad y el sexo de los pacientes incluidos&#44; y a la falta del ajuste del OR por dichas variables&#59; hubo estudios que incluyeron pacientes con distinta proporci&#243;n de gravedad de psoriasis&#44; con divergencia de criterios diagn&#243;sticos de SM&#44; adem&#225;s del resultado contra tendencia de un estudio&#46; Por lo tanto&#44; los resultados del presente estudio deben ser tomados con cautela durante su an&#225;lisis&#46; De hecho&#44; similares limitaciones y el mismo nivel de heterogeneidad se encontraron en los metaan&#225;lisis previos al nuestro&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; el an&#225;lisis de sensibilidad demuestra que los resultados son robustos dado que ninguna exclusi&#243;n llev&#243; a una alteraci&#243;n importante del resultado original &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; A pesar de ello&#44; solo un estudio mostr&#243; resultados totalmente en contra de la direcci&#243;n de asociaci&#243;n de los dem&#225;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo&#44; el riesgo de sesgo de publicaci&#243;n result&#243; alto debido a la asimetr&#237;a de los estudios en el gr&#225;fico de embudos o <span class="elsevierStyleItalic">funnel plot</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Bases biol&#243;gicas de la asociaci&#243;n de s&#237;ndrome metab&#243;lico y psoriasis</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen diversos mecanismos biol&#243;gicos de esta asociaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; En la psoriasis&#44; la activaci&#243;n de los linfocitos T produce la liberaci&#243;n de citoquinas proinflamatorias&#44; como TNF alfa&#44; IL-2 y IFN gamma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#59; estos a su vez inducen nuevas citoquinas&#44; expresi&#243;n de mol&#233;culas de adhesi&#243;n&#44; aumento de &#243;xido n&#237;trico sintetasa&#44; IL-6&#44; y angiotensina <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a>&#46; El TNF alfa tiene un efecto en la resistencia a la insulina porque favorece la liberaci&#243;n de &#225;cidos grasos libres&#59; inhibe la tirosina-quinasa del receptor de insulina y modula la adipog&#233;nesis&#44; suprimiendo la secreci&#243;n de adiponectina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> y aumentando la de leptina por los adipocitos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span></a>&#59; y aumenta los niveles de <span class="elsevierStyleItalic">insuline-like factor <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span></span> promoviendo as&#237; la ateroesclerosis&#44; proliferaci&#243;n epid&#233;rmica&#44; hiperlipidemia y DM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; el TNF alfa aumenta la adhesi&#243;n de monocitos-macr&#243;fagos al endotelio&#44; iniciando su da&#241;o&#44; y originando placas de ateroma&#59; aumenta los niveles del inhibidor del plasmin&#243;geno tipo 1 &#40;PAI-1&#41;&#44; favoreciendo la trombosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; El tejido adiposo&#44; elemento clave del trastorno de obesidad y SM&#44; libera m&#250;ltiples citoquinas promotoras de inflamaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> y responsables de la resistencia a la insulina y de la disfunci&#243;n endotelial&#44; similar a la psoriasis&#46; De esta manera&#44; los elementos de inflamaci&#243;n cr&#243;nica&#44; angiog&#233;nesis y proliferaci&#243;n epid&#233;rmica asociada a la psoriasis tienen un impacto favorable en DM&#44; trombosis y ateroesclerosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Asimismo&#44; el estado proinflamatorio producido en la obesidad&#44; DM y ateroesclerosis tiene influencia en la patogenia de la psoriasis&#44; aumentando su susceptibilidad&#44; o favoreciendo su gravedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span></a>&#46; Adicionalmente&#44; los pacientes con psoriasis presentan una actividad de renina plasm&#225;tica y de enzima convertidora de angiotensina elevadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> que junto con la secreci&#243;n de angiotensin&#243;geno&#44; resistina y leptina del tejido adiposo han sido implicados en la patog&#233;nesis HTA que conforma el SM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el aspecto hereditario&#44; parte de esta asociaci&#243;n se basar&#237;a en que tanto la psoriasis como la DM comparten el mismo <span class="elsevierStyleItalic">loci</span> gen&#233;tico <span class="elsevierStyleItalic">CDKAL1</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; los genes relacionados con la psoriasis <span class="elsevierStyleItalic">PSORS 2&#44; PSORS 3</span> y <span class="elsevierStyleItalic">PSORS 4</span> se asocian tambi&#233;n con mayor susceptibilidad al SM&#44; DM&#44; dislipidemia y ECV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">An&#225;lisis de los criterios diagn&#243;sticos del s&#237;ndrome metab&#243;lico</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios que usaron los criterios del ATP-<span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> mostraron una mayor asociaci&#243;n de SM con psoriasis que aquellos que siguieron a los de la IDF<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Sin embargo&#44; se puede apreciar que el estudio de V&#225;squez-Bayas 2014<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> ejerce una gran influencia en dicho resultado al tener datos contra la tendencia&#44; que&#44; seg&#250;n los autores&#44; podr&#237;a crear confusi&#243;n en su interpretaci&#243;n&#46; Tras quitarlo del an&#225;lisis&#44; los criterios diagn&#243;sticos del IDF producen un riesgo mucho mayor &#40;ORC 6&#44;65&#59; IC 95&#37;&#58; 3&#44;32-13&#44;31&#41; de asociaci&#243;n entre SM y psoriasis que con los criterios del ATP-<span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> &#40;ORC 3&#44;97&#59; IC 95&#37;&#58; 1&#44;27-21&#44;42&#41;&#44; ambos significativos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lo criterios del IDF para el diagn&#243;stico de SM tienen como criterio obligatorio la presencia de obesidad&#44; definida como per&#237;metro abdominal mayor o igual a 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en varones y 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en mujeres&#44; mientras que los del ATP-<span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> utilizan la obesidad como criterio opcional&#44; con un per&#237;metro abdominal mayor o igual a 102<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en varones y 88<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en mujeres&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De esta manera&#44; los criterios propuestos por la IDF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> requieren valores menores y obligatorios&#44; en comparaci&#243;n con los del ATP-<span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>&#44; por lo que se espera que los criterios IDF detecten una mayor proporci&#243;n de pacientes con SM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; creemos que para futuros estudios sobre asociaci&#243;n entre SM y psoriasis se deben utilizar por convenci&#243;n los criterios diagn&#243;sticos del ATP-<span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> ya que algunos autores afirman que estos son m&#225;s &#250;tiles para valorar da&#241;o vascular y evento cardiovascular en poblaci&#243;n no diab&#233;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#44; mientras se definen criterios espec&#237;ficos para poblaci&#243;n latina&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Gravedad de la psoriasis y s&#237;ndrome metab&#243;lico</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con psoriasis sin tratamiento sist&#233;mico o de reciente diagn&#243;stico tuvieron menor riesgo de SM en comparaci&#243;n con los pacientes cr&#243;nicos y con tratamiento sist&#233;mico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#46; De esta manera&#44; se puede concluir que los estudios que incluyeron pacientes cr&#243;nicos y con enfermedad grave tuvieron una mayor asociaci&#243;n con SM que aquellos que incluyeron pacientes con reciente diagn&#243;stico o enfermedad leve&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos estudios demuestran que la gravedad de la psoriasis est&#225; asociada directa y proporcionalmente al SM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">43-45</span></a>&#46; Armstrong et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> mostraron en su metaan&#225;lisis una asociaci&#243;n dosis-respuesta entre la gravedad de la psoriasis y el SM&#44; con un ORC ajustado de 1&#44;22&#44; 1&#44;56 y 1&#44;98 para psoriasis leve&#44; moderada y grave&#44; respectivamente&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dicha relaci&#243;n se basa en recientes estudios que demuestran que los pacientes con psoriasis grave expresan un mayor nivel de marcadores inflamatorios como p-selectina y micropart&#237;culas en las plaquetas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; Las micropart&#237;culas han sido asociadas a contribuir y acelerar la aterog&#233;nesis en la psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; Estas son ves&#237;culas con membrana que contienen &#225;cidos nucleicos y mediadores inflamatorios como IL-1&#44; CD40 e ICAM-1&#44; los cuales son liberados tras la activaci&#243;n celular o apoptosis y contribuyen a la inflamaci&#243;n vascular&#44; trombosis y angiog&#233;nesis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Limitaciones</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las limitaciones del presente estudio radican en la escasez de trabajos&#44; as&#237; como en la inconsistencia del dise&#241;o y reporte de sus publicaciones&#46; Una gran cantidad de trabajos que estudian la asociaci&#243;n entre SM y psoriasis en Latinoam&#233;rica tienen un dise&#241;o descriptivo&#44; con lo que se imposibilita el ingreso a un metaan&#225;lisis&#46; Similar problema se observa en anteriores metaan&#225;lisis&#44; los cuales incluyeron pocos estudios a nivel global&#46; En nuestro caso se incluyeron 5 estudios de 3 pa&#237;ses latinos&#44; que aunque no es representativa de toda Latinoam&#233;rica&#44; es una muestra que nos sirve para extrapolar informaci&#243;n importante y alertar de las altas incidencias de SM en pacientes con psoriasis de esta regi&#243;n&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; los trabajos incluidos difieren en los criterios diagn&#243;sticos y de inclusi&#243;n&#44; y fallan en reportar un resultado ajustado por variables como edad y sexo&#46; Es por ello que se deber&#237;an unificar criterios de dise&#241;o y reporte para pr&#243;ximos estudios&#44; y as&#237; mejorar el an&#225;lisis de futuras investigaciones&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Conclusiones</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presente revisi&#243;n sistem&#225;tica y metaan&#225;lisis demuestra que&#44; en Latinoam&#233;rica&#44; los pacientes con psoriasis tienen casi 3 veces m&#225;s riesgo de presentar SM que la poblaci&#243;n general&#46; Adem&#225;s&#44; existe un mayor riesgo de SM entre los pacientes con psoriasis grave o enfermedad cr&#243;nica&#46; Finalmente&#44; se aconseja utilizar los criterios ATP-<span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> en futuros estudios de asociaci&#243;n entre psoriasis y SM&#46;</p><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Importancia para la cl&#237;nica</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados enfatizan la importancia de incidir en el cribado de SM en pacientes con psoriasis&#44; as&#237; como en un tratamiento del SM multidisciplinario&#44; con especial &#233;nfasis en pacientes de Latinoam&#233;rica&#46; As&#237;&#44; estos deber&#237;an ingresar en programas para la detecci&#243;n de riesgos cardiovasculares&#44; control del peso&#44; dieta&#44; estilos de vida&#44; y el tratamiento temprano de la obesidad&#44; DM&#44; HTA y dislipidemia&#46; Diversos estudios muestran una clara mejor&#237;a cl&#237;nica de la psoriasis tras la reducci&#243;n del peso mediante dieta u otros m&#233;todos&#44; como adyuvante al tratamiento espec&#237;fico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#44; por lo que se deber&#237;a alentar a estos pacientes hacia la alimentaci&#243;n saludable y al ejercicio f&#237;sico rutinario&#46;</p><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Importancia para la investigaci&#243;n</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el campo de la investigaci&#243;n&#44; a&#250;n se necesitan nuevos estudios para entender el grado de relaci&#243;n entre psoriasis y SM en pacientes latinoamericanos&#44; as&#237; como la asociaci&#243;n con eventos cardiovasculares&#46; 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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td-with-role" title="table-head ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top" scope="col">Estudio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Pa&#237;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Periodo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Tipo de estudio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Tipo de pacientes &#40;gravedad&#59; tratamiento&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Criterios diagn&#243;stico de SM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Calidad del estudio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="3" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Total poblaci&#243;n</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Edad promedio</th><th class="td" title="table-head  " colspan="3" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">SM</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">OR &#40;IC 95&#37;&#41; ORA &#40;IC 95&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PV n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">C n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PV n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">C n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Berr&#250;-Chamba&#44; 2012<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ecuador&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Jul-Set 2011&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">C-C&#44; prospectivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">PASI &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#59; CTS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">IDF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">BC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">66&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">31 &#40;47&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">35 &#40;53&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25 &#40;38&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">18 &#40;58&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7 &#40;20&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#44;5 &#40;1&#44;65-19&#44;39&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Espinoza et al&#46;&#44; 2014<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&#233;xico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Feb 2010-Feb 2011&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">C-C&#44; prospectivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">PASI &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#59; STS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NCEP-ATP <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">AC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">209&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">103 &#40;49&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">106 &#40;51&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">48&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">48&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">64 &#40;31&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">43 &#40;42&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">21 &#40;20&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;9 &#40;1&#44;50-5&#44;67&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mussallam et al&#46;&#44; 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Per&#250;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ene-Dic 2009&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">C-C&#44; prospectivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">PAS <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#59; CTS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">IDF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">AC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">102&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">51 &#40;50&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">51 &#40;50&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">43 &#40;42&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">33 &#40;65&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10 &#40;20&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#44;5 &#40;2&#44;82-20&#44;60&#41; 7&#44;5<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> &#40;3&#44;1-18&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">V&#225;squez-Bayas&#44; 2014<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ecuador&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Oct-Dic 2014&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">C-C&#44; prospectivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">PASI &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#59; STS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">IDF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">BC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">96&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">32 &#40;33&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">64 &#40;67&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">45&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">45&#46;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">30 &#40;31&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7 &#40;22&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">23 &#40;36&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;49 &#40;0&#44;15-1&#44;43&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Bartolo et al&#46;&#44; 2012<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Per&#250;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Feb 2010-Ene 2011&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">C-C&#44; prospectivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">PASI &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#59; STS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NCEP-ATP <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">AC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">72&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">24 &#40;33&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">48 &#40;67&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25 &#40;35&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">11 &#40;46&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">14 &#40;29&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;05 &#40;0&#44;65-6&#44;36&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estudio excluido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nuevo ORC &#40;IC 95&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">I</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">2</span></span> &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Global&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;63 &#40;1&#44;11-6&#44;23&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">78&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;030&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mussallam et al&#46;&#44; 2010&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;02 &#40;0&#44;81-5&#44;06&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">76&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;130&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">V&#225;squez-Bayas&#44; 2014&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&#44;84 &#40;2&#44;20-6&#44;69&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">37&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Berr&#250;-Chamba&#44; 2012&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;22 &#40;0&#44;81-6&#44;10&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">82&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;120&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Espinoza et al&#46;&#44; 2014&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;56 &#40;0&#44;75-8&#44;73&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">84&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;130&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Bartolo et al&#46;&#44; 2012&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;79 &#40;0&#44;95-8&#44;17&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">83&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;060&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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