Precáncer cutáneo | Actas Dermo-Sifiliográficas

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En nuestro país, se las considera entre uno de los 5 diagnósticos más frecuentes en las consultas dermatológicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">2</a>. De hecho su prevalencia entre los pacientes españoles de 45 años o más que acuden a consultas externas de Dermatología se ha estimado recientemente en el estudio EPIQA en el 28,6%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">3</a>. Además, si tenemos en cuenta la cada vez más prolongada esperanza de vida y los cambios de hábito de exposición solar, iniciados hace ya bastantes décadas, y la práctica cada vez más frecuente de deporte y actividades recreativas al aire libre, no cabe duda de que la incidencia y, consecuentemente, la prevalencia de esta enfermedad irán creciendo día a día en los próximos años y por ende lo hará también el cáncer cutáneo. No es de extrañar pues que el cáncer cutáneo no melanoma, incluyendo las QA, se haya convertido en un problema de salud pública, con el consiguiente coste económico para los sistemas nacionales de salud y la sociedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">4</a>.Definición y nomenclaturaEl término «queratosis actínica» puede ser considerado como una forma de carcinoma escamoso in situ de la piel. Sin embargo, algunos autores prefieren considerarla como una lesión precancerosa que representaría el primer paso de un continuo que se inicia como una displasia queratinocitaria del estrato basal epidérmico y que en su evolución podría acabar en un carcinoma escamoso invasivo (proceso de cancerización). Dicho de otro modo, sería el punto inicial del proceso de carcinogénesis de los queratinocitos epidérmicos, inducido por la radiación actínica, fundamentalmente por la radiación ultravioleta (RUV)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">5</a>. En cualquier caso, no parece aconsejable, al menos en la comunicación con los pacientes, utilizar el término de carcinoma in situ. La finalidad no es otra que evitar la alarma y carga emocional y psicológica innecesaria que puede representar, para un paciente o sus familiares, el emplear la palabra carcinoma para describir una lesión que con casi toda seguridad vamos a curar de forma relativamente sencilla y cuyo potencial de convertirse en un tumor invasivo es realmente bajo.Otros términos utilizados de forma sinónima para la QA son: queratosis solar, carcinoma escamoso in situ tipo QA, neoplasia queratinocítica intraepidérmica y queratosis senil, si bien este último debe ser evitado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">6</a>.Identificación del paciente de riesgoLa principal causa de la QA es la exposición a la radiación no ionizante, principalmente la RUV, que induce directa (RUV-B) e indirectamente (RUV-A) mutaciones características en el ADN y el ARN de los queratinocitos epidérmicos a través de la formación de dímeros de ciclobutano y estrés fotooxidativo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290">7,8</a>. Por tanto, la exposición solar crónica es su principal causa (más del 80% de las QA se localizan en áreas crónicamente expuestas al sol) y todos aquellos factores o variables que comportan una mayor exposición solar crónica o una mayor vulnerabilidad a la RUV o un defecto en la capacidad de reparar el ADN lesionado servirán para identificar al paciente de riesgo. Entre estos factores se encuentran<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">9</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">a.Sujetos de edad avanzada, género masculino, con actividad profesional al aire libre (agricultores, pescadores navegantes…), actividad recreacional/deportiva al aire libre (tenis, golf…), que viven en países cálidos, en latitudes cercanas al ecuador y usuarios de fuentes artificiales de RUV, factores todo ellos que comportan una mayor exposición solar crónica.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">b.Sujetos con fenotipo cutáneo i o ii que comporta una mayor vulnerabilidad a la RUV.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">c.Sujetos con síndromes genéticos caracterizados por alteraciones en los mecanismos de reparación del ADN, inestabilidad cromosómica y fotosensibilidad (xeroderma-pigmentosum, síndrome de Rothmund-Thomson etc.).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">d.También los pacientes inmunodeprimidos son considerados pacientes de riesgo, especialmente los pacientes receptores de un trasplante de órgano sólido que están crónicamente inmunodeprimidos como consecuencia de la terapia inmunosupresora para evitar el rechazo del órgano trasplantado.</li></ul>Evaluación inicial del paciente con queratosis actínicasAnamnesisEn la valoración inicial de un paciente con QA es importante, además de una anamnesis general, como con cualquier otra enfermedad, recoger una serie de datos que pueden tener importancia a la hora de diseñar una estrategia terapéutica y de seguimiento. Entre estos datos figuran<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">10</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">1.Tratamientos previos realizados para conocer la eficacia y tolerancia a los mismos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">2.Historia previa de cáncer cutáneo no melanoma.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">3.Hábito de exposición solar, durante el trabajo y/o de actividades de ocio al aire libre, uso de lámparas de rayos UVA.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">4.Tratamiento inmunosupresor que está o haya estado realizando por cualquier motivo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">5.Sintomatología subjetiva (picor, dolor, quemazón…) acompañante.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">6.El motivo de la consulta (síntomas subjetivos, preocupación sobre el cáncer cutáneo, motivos cosméticos).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">7.Además, deberemos también realizar una anamnesis dirigida a identificar los signos de sospecha de evolución de una QA a un carcinoma escamoso invasivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">10</a> y que aparecen resumidos en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></li></ul>Exploración físicaAnte un paciente con QA es preciso realizar:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">1.Una exploración dermatológica completa, prestando especial atención a las zonas expuestas al sol (cara, calota craneal de pacientes calvos, orejas, escote, dorso de manos y antebrazos), ya que raramente el paciente presenta una única QA, siendo múltiples las lesiones en la mayoría de ellos. Además estos pacientes también tienen con mayor frecuencia otros tumores de la piel asociados a la exposición solar, incluyendo carcinomas basocelulares, carcinomas escamosos o melanoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">6</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">2.Será preciso una descripción detallada de la localización y tamaño de las lesiones, así como de la variedad clínica que se trate, pues no todos los tratamientos están indicados en todas las variedades y en todas las localizaciones.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">3.Además, en la exploración deberá anotarse la presencia de signos de daño actínico crónico (telangiectasias, alteraciones de la pigmentación, elastosis, arrugas) cicatrices o áreas de hipopigmentación como resultado de tratamientos previos (crioterapia, cirugía, etc.), así como la presencia o no de un campo de cancerización evidente.</li></ul>Evaluación de las queratosis actínicasCaracterísticas clínico/morfológicas de las queratosis actínicas (formas de presentación)Las QA suelen manifestarse como una mácula, pápula o placa, de superficie rasposa al tacto, del color de la piel o algo eritematosa, de tamaño entre pocos mm a 2-3cm. Su número es variable (desde lesión única a múltiples lesiones) y habitualmente están localizadas en áreas de piel con signos de daño crónico actínico, como consecuencia de su exposición crónica al sol, como son la cara, la calota craneal de personas calvas, el escote, las orejas, el dorso de manos y antebrazos y el labio inferior (queilitis actínica). En general, no causan molestias subjetivas o estas son discretas, siendo este uno de los motivos de retraso en la consulta al dermatólogo.Además de la forma clásica, se han descrito otras variedades de QA sobre la base de su apariencia clínico-patológica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">10</a>.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0175">–QA pigmentada: se trata de una mácula o pápula aplanada, hiperqueratósica de superficie hiperpigmentada o reticulada sin eritema asociado.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">–QA liquenoide: similar a la forma clásica de QA pero con un pronunciado eritema rodeando la base de la lesión, que traduce la aparición de un infiltrado liquenoide subyacente a la QA.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">–QA hipertrófica o hiperqueratósica: caracterizada por una pápula o placa con importante componente queratósico sobre una base inflamatoria que la hace fácilmente identificable. Con el tiempo, puede dar lugar a un cuerno cutáneo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">–QA atrófica: se manifiesta en forma de mácula eritematosa, ligeramente descamativa, mostrando en la histología una epidermis atrófica.</li></ul>Diagnóstico de las queratosis actínicasDiagnóstico clínico y su precisión (grados de gravedad)El diagnóstico de las QA es fundamentalmente clínico, basado en la exploración de la piel. La presentación clínica, descrita en el apartado anterior, y una historia con los factores de riesgo típicos constituyen los pilares diagnósticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">6</a>.Para la valoración de la gravedad clínica individual de cada lesión se ha sugerido una escala en 3 grados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">11</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">–Grado I (leve): lesiones ligeramente palpables (se palpan mejor que se ven).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">–Grado II (moderada): lesiones moderadamente gruesas y visibles (se palpan y se ven con facilidad).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">–Grado III (severa): lesiones muy gruesas e hiperqueratósicas.</li></ul>El diagnóstico clínico alcanza un valor predictivo positivo entre el 74 y el 94%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">12</a>.En el diagnóstico diferencial hay que considerar al carcinoma escamoso invasivo, el carcinoma basocelular superficial, la EB, la poroqueratosis, las verrugas víricas, el lupus eritematoso cutáneo crónico discoide, el acantoma de células grandes, el lentigo senil y la queratosis seborreica. La variedad pigmentada debe diferenciarse del lentigo maligno y de la queratosis seborreica reticulada, siendo útil en estos menesteres la dermatoscopia, si bien en ocasiones hay que recurrir a la biopsia.Diagnóstico histopatológicoAunque el diagnóstico de las QA es fundamentalmente clínico, en algunas ocasiones requiere examen histopatológico, bien sea para descartar invasión dérmica y, por tanto, que se trate de un carcinoma escamoso invasivo, o bien para diferenciarlo de otras entidades.Las QA se caracterizan microscópicamente por una proliferación intraepidérmica de queratinocitos atípicos con pérdida de polaridad, pleomorfismo, hipercromasia nuclear y mitosis, características indistinguibles de las de los queratinocitos de los carcinomas escamosos invasivos, lo que hace que sean consideradas como carcinomas escamosos in situ. En función del grado de afectación intraepidérmica por la atipia queratinocítica, se distinguen 3 grados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320">13,14</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>):<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105">a.Grado 1: limitada al tercio inferior de la epidermis.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110">b.Grado 2: afecta a los 2 tercios inferiores de la epidermis.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115">c.Grado 3: afecta a la totalidad de la epidermis.</li></ul><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Pese a ello, en la práctica clínica diaria, la gran mayoría de dermatopatólogos y patólogos no incluyen en el informe anatomopatológico esta clasificación. Si bien inicialmente se creyó que esta escala de afectación intraepidérmica corría paralela a la probabilidad de evolución a carcinoma escamoso invasivo, hoy se considera que este riesgo ocurre ya en la QA de grado 1, no siendo en absoluto necesario la progresión al grado 2 y 3 para que ello ocurra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">15</a>.Los criterios histológicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">16</a> de las QA en sus fases iniciales se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> y sus características histopatológicas en lesiones plenamente desarrolladas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>En algunas variedades pueden observarse células disqueratósicas y acantolíticas sobre hendiduras suprabasales (QA acantolítica); en otras ocasiones, existe hiperpigmentación melánica y en otras el infiltrado linfocitario de la dermis superficial es intenso y dispuesto en banda acompañado de apoptosis en queratinocitos basales (QA liquenoide).Otros medios diagnósticosSi bien, como ya se ha comentado, el diagnóstico de QA en la práctica clínica diaria es fundamentalmente clínico, recurriendo a la histopatología en casos de duda, el avance tecnológico ha llevado a la utilización de otras metodologías no invasivas y complementarias para su diagnóstico. Hay que aclarar, sin embargo, que ninguna de ellas, salvo la dermatoscopia, se utiliza de forma rutinaria en la práctica clínica diaria por la mayoría de los dermatólogos. Siempre es conveniente realizar una fotografía de las lesiones y del campo de cancerización para evaluar la respuesta al tratamiento.DERMATOSCOPIAEs una herramienta ampliamente usada en dermatología en el diagnóstico de tumores cutáneos. En el caso de las QA, se ha descrito una patrón característico «en fresa» (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>) consistente en un eritema o seudorretículo rojizo más la presencia de vasos grandes fuera de foco, con un halo blanquecino entre ostiums foliculares prominentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">17</a>. Otros criterios muy característicos de las QA son las rosetas y la hiperqueratosis. En el caso del carcinoma escamoso, la dermatoscopia permite la identificación de estructuras que obligan a la realización de una biopsia diagnóstica. Se ha descrito en dermatoscopia un modelo de progresión desde la QA incipiente hasta el carcinoma escamoso bien diferenciado que resulta útil para distinguir estas entidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">18</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>En ciertas lesiones clínicamente equívocas la dermatoscopia mejora significativamente la precisión diagnóstica para diferenciar la QA del carcinoma basocelular superficial. En las QA pigmentadas la dermatoscopia es indispensable para diferenciarlas del lentigo maligno y del carcinoma basocelular pigmentado, orientando así la realización de una biopsia en estos casos.FOTODIAGNÓSTICOConsiste en la administración de un fármaco fotosensibilizante o un precursor del mismo, el cual se acumula en células y tejidos metabólicamente activos. Al ser iluminados en presencia de oxígeno con una luz de adecuada longitud de onda, produce especies reactivas de oxígeno y radicales libres que inducen la fotooxidación de los tejidos con la subsiguiente destrucción de los mismos. En dermatología se utiliza como precursor del fotosensibilizante el ácido-delta-aminolevulínico o su derivado 5-metilo aminolevulinato, que se convierte en el producto fotosensibilizante, la protoporfirina ix, la cual emite una fluorescencia rojo coral al ser iluminada con luz de adecuada longitud de onda facilitando la identificación de las lesiones neoplásicas. Su eficacia como método diagnóstico, no ha sido del todo confirmada pero puede ayudar a delimitar el campo de cancerización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">19</a>. No está disponible en todos los centros hospitalarios y consume recursos.Desde el punto de vista terapéutico, en la actualidad, con la finalidad de evitar la necesidad de aparataje especial, se está llevando a cabo la iluminación con la luz de día: exponerse 2 h a la luz entre las 10 y las 18 h de un día no lluvioso. Esta modalidad ha demostrado en los ensayos clínicos efectos terapéuticos similares a la iluminación con lámpara en consulta pero con una tolerancia mucho mejor al no producir apenas molestias.MICROSCOPIA DE REFLECTANCIA CONFOCAL IN VIVOConsiste en el examen no invasivo de la piel por medio de un microscopio con luz láser de 830nm. Este microscopio permite obtener imágenes in vivo de la piel en tiempo real, con resolución celular y una penetración de 200-300 micras. Actualmente, se han desarrollado equipos manuales que permiten un examen rápido, en pocos minutos, de múltiples lesiones.La microscopia confocal de reflectancia ha mostrado la mayor sensibilidad y especificidad en el diagnóstico, especialmente en las lesiones dudosas en dermatoscopia cuando se debe descartar un carcinoma basocelular, un carcinoma escamoso o en las lesiones pigmentadas. En la actualidad, en España, es más utilizada en el campo de la investigación que en la aplicación clínica de la práctica diaria ya que desafortunadamente son pocos los centros hospitalarios que disponen de esta tecnología. Puede ser una herramienta especialmente útil en la detección de QA subclínicas en el campo de cancerización o en áreas de piel con daño actínico grave al poder mostrar pleomorfismo y disrupción arquitectural del estrato espinoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">20</a>.TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICAConsiste en el examen no invasivo de la piel con un microscopio que utiliza luz del espectro de infrarrojos permitiendo obtener imágenes de la piel a partir del principio de interferencia (inferometría). La resolución del equipo de TCO es inferior a la del microscopio confocal de reflectancia pero consigue una penetración superior, entre 500 micras a varios milímetros según los equipos utilizados y el tejido examinado. Este equipo se ha utilizado en el estudio de las QA y del cáncer cutáneo en trabajos de investigación y en el seguimiento de tratamientos de estas lesiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">21</a>.Campo de cancerizaciónLa existencia de un campo de cancerización es un factor fundamental a la hora del diseño de una estrategia terapéutica y debería ser siempre evaluado en un paciente con QA.El campo de cancerización correspondería al área de piel con daño actínico que puede estar rodeando a cada QA y que muestra sus mismas alteraciones genéticas. En esta área podríamos encontrar QA clínicamente visibles, QA subclínicas (diagnosticables solo microscópicamente) y focos de queratinocitos con alteraciones genéticas detectables solo por estudios moleculares, y piel normal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365">22,23</a>.El problema de la evaluación del campo de cancerización es la imposibilidad de delimitarlo de una forma clara clínicamente por lo que su extensión se estima de una forma bastante aleatoria. Probablemente, la microscopia de reflectancia confocal podría ser de gran ayuda en este sentido; sin embargo, su disponibilidad en la práctica clínica diaria es muy escasa, al menos en España.La existencia del campo de cancerización tiene implicaciones terapéuticas importantes, pues si solo tratamos la lesión o las lesiones clínicamente visibles, las eliminamos pero el campo persiste y con el tiempo surgirán nuevas lesiones. Por el contrario, si tratamos el campo, eliminamos no solo las lesiones evidentes sino también las subclínicas y posiblemente los clones de células destinadas a convertirse en QA.En cualquier caso, el tratamiento de campo de cancerización es un concepto más teórico que práctico dada la imposibilidad de fijar sus límites clínicos de una forma fehaciente y la ausencia de evidencias de que el tratamiento del campo de cancerización disminuya el riesgo de tener un carcinoma escamoso invasivo.Historia natural de las queratosis actínicas y necesidad de tratamientoLa QA es considerada hoy día como una enfermedad crónica con el potencial de progresar a carcinoma escamoso invasivo, de persistir como tal o de regresar de forma espontánea a piel normal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">24</a>.Sin embargo, los datos existentes sobre las tasas de progresión y regresión son escasos y poco fiables, con limitaciones metodológicas muy importantes. Por otro lado, tampoco existen factores pronósticos indicativos de la posible evolución individual de la QA en uno u otro sentido.En base pues al riesgo inherente de progresión a carcinoma escamoso invasivo y su carácter crónico, y ante la imposibilidad de reconocer factores predictivos de esta evolución, el tratamiento de estas lesiones es recomendable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">24</a>.Otras razones para tratarlas serían consideraciones cosméticas y el alivio de la sintomatología que, en general, es escasa.Estrategias terapéuticasModalidades terapéuticasEl armamentario terapéutico es muy amplio e incluye modalidades ablativas, no ablativas y mixtas.De un modo general, las ablativas se utilizarían para el tratamiento de lesiones individuales, únicas o escasas en número pero no para el tratamiento del campo de cancerización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">10</a>. Estas modalidades incluyen el raspado con/sin electrocoagulación, crioterapia, láser CO2, láser ER:YAG y cirugía. Las modalidades no ablativas y mixtas, en su mayoría están indicadas para el tratamiento tanto de las lesiones como del campo de cancerización<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285">6,10</a>. En nuestro país disponemos de preparados comerciales de 5-fluorouracilo (5-FU) al 0,5%+ácido salícílico al 10%; imiquimod al 5 y al 3,75%; diclofenaco al 3% en gel de ácido hialurónico al 2,5%; ingenol mebutato al 0,05 y 0,015% y de 5-FU al 5% en formulación magistral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">10</a>. La modalidad mixta está representada por la terapia fotodinámica, que a menudo requiere pretratamiento de la QA con raspado con el objeto de facilitar la penetración de la sustancia fotosensibilizante aplicada (ALA o MAL).El modo de aplicación de las diferentes modalidades terapéuticas aparece recogido en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>Es de capital importancia recordar que las modalidades ablativas y no ablativas no son incompatibles y de hecho la combinación de una modalidad para tratar la lesión con otra para tratar el campo de cancerización en un mismo paciente es frecuente y su tolerancia y eficacia mayor en términos de aclaramiento total y recidivas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380">25-27</a>.El tratar el campo de cancerización, además de las lesiones clínicamente visibles, es en cierta manera un tratamiento preventivo, ya que evita que lesiones subclínicas puedan progresar a lesiones clínicamente visibles y puedan acabar en un carcinoma escamoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">28</a>. Además, al evitar o retrasar la aparición de nuevas lesiones permite aumentar el intervalo de las visitas de seguimiento.Factores a considerar en la elección del tratamientoLa decisión de utilizar un tratamiento dirigido a la lesión o dirigido al campo de cancerización, así como la modalidad a utilizar, dependerá de numerosos factores que hay que valorar individualmente en cada paciente. Estos factores quedan recogidos en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia>Resulta muy difícil ante tantos factores establecer un algoritmo de decisión terapéutica que cubra todas las situaciones clínicas. De hecho, las diferentes estrategias no son del todo coincidentes entre las guías de práctica clínica de diferentes países<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285">6,10,24,29,30</a>. Sin embargo, como punto de partida es útil el establecer una estrategia basada inicialmente en el número de lesiones a tratar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">6</a>, su distribución (aisladas o agrupadas en zonas) y la presencia/ausencia de campo de cancerización, para luego ir modelando las diferentes alternativas sobre la base de los otros factores.Ante pacientes con lesiones únicas o escasas en número (5 o menos) y no agrupadas, es decir, asentadas en áreas anatómicas distintas, pueden emplearse tratamientos dirigidos a la lesión o tratamientos tópicos farmacológicos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>). En nuestro país, y en muchos otros, no hay duda de que la crioterapia es el tratamiento más utilizado en esta situación, lo que no significa que sea el más eficaz ni eficiente, y su tasa de recurrencias es elevada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305">10,31</a>. Llama la atención que en las recientes guías europeas, basadas en la evidencia, aparezca la crioterapia, pese a la escasa evidencia existente y los escasos estudios clínicos comparativos, como tratamiento muy recomendado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">6</a>. En esta situación los demás tratamientos ablativos dirigidos a la lesión (terapia fotodinámica y láser CO2 o Erb-YAG) ven limitado su uso en nuestro país por su escasa disponibilidad y el elevado coste. Finalmente, el legrado, la coagulación y la cirugía ven limitado su uso por el riesgo de cicatrices. A pesar de ello, son alternativas terapéuticas necesarias en algunos casos de lesiones muy hiperqueratósicas o en aquellos casos donde existan dudas diagnósticas, ya que permiten el estudio anatomopatológico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">10</a>.Entre los tratamientos farmacológicos tópicos, si la lesión es moderadamente o muy hiperqueratósica, debería emplearse el 5-FU al 0,5% con ácido salicílico al 10%, por indicación de la ficha técnica y los buenos resultados mostrados, tanto valorados por el paciente como por el facultativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">32</a>, así como de cualquier otro si la lesión carece de componente hiperqueratósico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">10</a>. En las lesiones no o escasamente hiperqueratósicas el diclofenaco al 3% en gel de ácido hialurónico al 2,5% resulta algo menos eficaz que el resto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">33</a>, pero por el contrario es el mejor tolerado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425">34,35</a>. Los demás tratamientos farmacológicos tópicos pueden producir importantes reacciones inflamatorias locales. Estas reacciones cutáneas locales pueden incluir eritema, escamas, costras, edema, vesículas, pústulas, erosiones, ulceraciones y cicatrices con hiper o hipopigmentación, con mayor o menor gravedad. En general, aparecerán a los pocos días de iniciar el tratamiento y permanecerán mientras dure el mismo y hasta unos días/semanas después de haberlo finalizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">33</a>. Estas reacciones cutáneas locales limitarán en muchas ocasiones la adherencia al tratamiento. En este sentido, el ingenol mebutato, con tiempos de tratamiento más cortos, es el único tratamiento en el que la reacción cutánea local aparece una vez finalizado el tratamiento, por lo que solo en pocas ocasiones afectará a la adherencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">36</a>. Además, algunos de estos tratamientos, como el diclofenaco sódico o la terapia fotodinámica, pueden producir fotosensibilidad, y otros como el imiquimod pueden producir sintomatología sistémica en forma de malestar general y cuadro seudogripal asociado a la reacción cutánea local<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">6</a>. Teniendo en cuenta el mecanismo de acción inmunológico de varios de estos tratamientos farmacológicos, se recomienda evitar la aplicación de corticoides tópicos para el manejo de la reacción cutánea local.Si las lesiones son numerosas (6 o más) y afectan a distintas zonas anatómicas del tegumento, deben regir los mismos principios que en la situación anterior si bien en este caso la estrategia más indicada son los tratamientos farmacológicos tópicos por el dolor que producen los tratamientos ablativos y su riesgo de sobreinfección, trastornos de la pigmentación y cicatrización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">6</a>.Otra situación clínica estaría representada por el paciente con al menos 6 QA pero agrupadas en una zona anatómica o la presencia de menos de 6 lesiones pero con cambios importante de daño actínico crónico e hiperqueratosis en la vecindad (campo de cancerización). En esta situación los tratamientos ablativos no tienen cabida y la decisión entre terapia fotodinámica o tratamiento farmacológico tópico y cuál de ellos elegir dependerá de la decisión pactada entre el facultativo y el paciente una vez analizados los pros y contras de cada uno de ellos, buscando el mejor equilibrio entre eficacia y tolerancia, y coste/beneficio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">37</a>. Los tratamientos ablativos en estas situaciones deberían quedar reservados para el tratamiento de alguna lesión aislada que no respondiese a los tratamientos tópicos o a la TFD, o fuese muy hiperqueratósica, pero nunca para el tratamiento del campo de cancerización.Una última situación viene representada por los pacientes inmunodeprimidos con QA. En esta situación, dado, en general, el carácter múltiple de las lesiones, su posiblemente más rápida transición a carcinoma escamoso invasivo, y en ocasiones la dificultad diagnóstica, lo más habitual es hacer tratamientos combinados, dirigidos a la lesión y al campo de cancerización, y en este sentido la combinación de tratamientos ablativos, con tratamientos farmacológicos tópicos, y terapia fotodinámica es la norma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">32</a>. Especialmente cauteloso se debe ser en la utilización de fármacos inmunoestimulantes en extensas áreas en pacientes inmunodeprimidos iatrogénicamente, ya que podrían empeorar la enfermedad de base. Sin embargo, se ha demostrado la seguridad de imiquimod al 5%, 5-fluoracilo al 5%, diclofenaco sódico al 3% y terapia fotodinámica en este grupo de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">32</a>.Tratamiento preventivo y/o coadyuvanteFotoprotecciónEl tratamiento de las QA debe acompañarse siempre de medidas de protección solar, sea cual fuere el tratamiento aplicado y la situación clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">10</a>.La fotoprotección forma parte del tratamiento integral de las QA, ya que la RUV es su principal causa. Entre las medidas de protección solar hay que considerar: protegerse de la radiación solar buscando la sombra durante las horas de mayor irradiación (10 a 15h); utilizar sombreros de ala ancha, gafas de sol y ropa fotoprotectora, y aplicarse filtros solares con factor de protección solar de 30 o superior de forma regular. Diversos trabajos han puesto de manifiesto la utilidad de la aplicación diaria de filtros solares no solo en prevenir la aparición de nuevas QA, sino también de provocar la regresión de alguna de ellas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445">38,39</a>.QuimioprofilaxisAdemás, en pacientes de riesgo con múltiples lesiones y que desarrollan múltiples carcinomas escamosos invasivos (situación clínica frecuente en los receptores de trasplante de órgano sólido) podría plantearse la quimioprofilaxis con retinoides orales. Estos en algunas ocasiones se han mostrados eficaces en reducir el número de nuevas lesiones (QA y carcinoma escamosos)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">40</a>. Pese a ello, esta medida es muy poco utilizada y controvertida dada la mala tolerancia al fármaco administrado a las dosis verdaderamente eficaces, el escaso número de estudios existentes al respecto y la inconsistencia de los resultados entre ellos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305">10,38,41,42</a>.SeguimientoEl paciente con QA debe ser considerado como un paciente crónico y, por tanto, debe procederse a su seguimiento y revisiones periódicas. El número y la frecuencia de las revisiones estarán en función de la edad de inicio de la enfermedad, sus factores de riesgo y los antecedentes de cáncer cutáneo no melanoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">6</a>. En las visitas de seguimiento debe insistirse en la necesidad de la autoexploración para la detección precoz de lesiones sospechosas. Estas visitas de seguimiento bien podría realizarlas el médico de atención primaria, derivando al paciente al especialista en caso de duda bien diagnóstica o bien de la elección de la estrategia terapéutica más adecuada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">10</a>.Enfermedad de BowenIntroducciónLa EB, nombre aplicado tradicionalmente al carcinoma escamoso in situ de piel queratinizante, es mucho menos frecuente que las QA, aunque no disponemos de datos de prevalencia. No obstante, de manera análoga a lo que ocurre con las QA, la incidencia irá en aumento debido a la práctica cada vez más frecuente de actividades al aire libre y la más prolongada esperanza de vida.Definición y nomenclaturaEn la EB, el término «carcinoma escamoso in situ» hace referencia a una lesión intraepitelial en la que los queratinocitos atípicos proliferan de forma clonal ocupando todo el grosor de la epidermis. Esta lesión, al igual que las QA, si no recibe tratamiento tiene la capacidad de progresar hacia un carcinoma escamoso invasor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">43</a>.Identificación del paciente de riesgoA diferencia de las QA, la EB no siempre aparece en las áreas de piel fotoexpuesta, ya que en su patogenia participa tanto la radiación actínica (RUV) como otros tipos de radiaciones (ionizantes), ciertos tóxicos como el arsénico o incluso infecciones víricas por diferentes tipos de virus del papiloma humano oncogénico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">44</a>. De esta manera, los factores de riesgo para el desarrollo de esta enfermedad serán los mismos que los mencionados en las QA, a los que hay que añadir los sujetos con prácticas sexuales de riesgo que puedan adquirir infección por algún serotipo de virus del papiloma humano de alto riesgo oncogénico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">45</a>.Evaluación inicial del paciente con enfermedad de BowenAnamnesisEn la valoración inicial de un paciente con EB, además de una anamnesis general, como en cualquier otra enfermedad, se recomienda recoger una serie de datos que pueden tener importancia a la hora de diseñar una estrategia terapéutica y de seguimiento. Entre estos datos figuran:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120">1.Tratamientos previos realizados para conocer la eficacia y tolerancia a los mismos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125">2.Historia previa de cáncer cutáneo no melanoma.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130">3.Hábito de exposición solar, durante el trabajo y/o de actividades de ocio al aire libre, uso de lámparas de rayos UVA, etc.).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135">4.Tratamiento inmunosupresor que es o ha sido realizando por cualquier motivo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140">5.Sintomatología subjetiva acompañante (picor, dolor, quemazón…).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145">6.El motivo de la consulta (síntomas, preocupación sobre el cáncer cutáneo, motivos cosméticos).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150">7.Además, deberemos también realizar una anamnesis dirigida a identificar los signos de sospecha de evolución de una EB a un carcinoma escamoso invasivo, que básicamente serán si la base de la lesión se encuentra infiltrada, presenta alguna lesión tumoral en su superficie o se ha ulcerado.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155">8.Finalmente, preguntar por hábitos sexuales y presencia en su pareja de infección por virus del papiloma humano o diagnóstico de neoplasia intraepitelial de cérvix<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">46</a>.</li></ul>Exploración físicaAnte un paciente con sospecha de EB es preciso realizar:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160">1.Una exploración dermatológica completa, ya que puede aparecer en cualquier parte del tegumento cutáneo, tanto en áreas descubiertas como cubiertas. Por otra parte, la exhaustiva exploración cutánea es necesaria ya que se ha sugerido una alta incidencia previa o concomitante de otros cánceres cutáneos no melanoma, principalmente carcinoma basocelular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">47</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165">2.Será preciso una descripción detallada de la lesión, que normalmente suele ser única, incluyendo tamaño, color, grado de hiperqueratosis, presencia o no de ulceración, sangrado espontáneo, infiltración de la base, etc.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170">3.La asociación de EB a cáncer visceral fue señalada durante años, aconsejando en los pacientes con este diagnóstico una anamnesis y exploración destinadas a descartar esta posibilidad. Sin embargo, estudios más recientes no han podido confirmar esta asociación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">48</a>.</li></ul>Evaluación de la enfermedad de BowenCaracterísticas clínico/morfológicas de la enfermedad de BowenLa EB suele manifestarse casi siempre de la misma manera. Suele ser una lesión única con crecimiento lento y progresivo, en forma de placa anular de 1-2cm diámetro, eritematosa, no infiltrada, bien delimitada, con bordes irregulares y una costra o escama suprayacente. En ocasiones, presenta una marcada hiperqueratosis acompañante y puede ser pigmentada. También pueden alcanzar varios centímetros de diámetro o aparecer múltiples lesiones.La EB genital se relaciona con la infección por el virus del papiloma humano y puede aparecer tanto en la zona del pubis como en el cuerpo del pene o en la zona perianal. En estos casos, la lesión suele ser también una placa única o múltiple, bien delimitada, hiperqueratósica. Cuando afecta a la mucosa genital la denominamos eritroplasia de Queyrat; en este caso, la lesión se presenta en forma de máculo-placa eritematosa, difícil de delimitar, que puede tener pequeñas erosiones superficiales. La EB que afecta a la zona periungueal, también relacionada con el virus del papiloma humano, se presenta en forma de placa eritemato-escamosa alrededor del margen cuticular de la uña, pudiendo acompañarse de onicólisis o discoloración ungueal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">49</a>.Diagnóstico de la enfermedad de BowenDiagnóstico clínicoEl diagnóstico definitivo de la EB suele requerir una biopsia cutánea. La presentación clínica, descrita en el apartado anterior, es muy indicativa. La dermatoscopia puede ayudar al mostrar vasos glomeruloides y escamas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">50</a>, pero en general se requiere de una biopsia para poder excluir otros diagnósticos. Entre ellos vale la pena mencionar el carcinoma escamoso infiltrante, el carcinoma basocelular superficial, el eccema numular, los condilomas acuminados, la poroqueratosis, el lupus eritematoso cutáneo crónico discoide y la queratosis seborreica.Diagnóstico histopatológicoLa EB se caracteriza microscópicamente por una proliferación intraepidérmica de queratinocitos atípicos ocupando todo el grosor de la epidermis, incluyendo la porción intraepidérmica de los anejos cutáneos. Estos queratinocitos atípicos son característicamente pleomórficos e hipercromáticos. Pueden ser también vacuolados y tener un citoplasma claro y prominente que recuerda a las células de Paget. Se produce también una pérdida de maduración y polaridad, además de numerosas figuras de mitosis. De manera característica, va acompañado de hiperqueratosis en mayor o menor grado y paraqueratosis, así como de acantosis con un completo desorden arquitectural. La dermis superficial suele estar ocupada por un infiltrado inflamatorio crónico compuesto por linfocitos, células plasmáticas e histiocitos. Existen algunas variedades, como la EB psoriasiforme, atrófica y acantolítica.Historia natural de la enfermedad de Bowen y necesidad de tratamientoA diferencia de las QA, la EB se presenta habitualmente de forma única y es persistente. A no ser que se realice un tratamiento adecuado, la lesión irá creciendo de forma progresiva en superficie y adquirirá capacidad invasora en profundidad, convirtiéndose en un carcinoma escamoso invasivo. El riesgo estimado de progresión se cifra en el 3-5%, siendo algo superior, en torno al 10%, cuando se manifiesta en forma de eritroplasia de Queyrat<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">44</a>.Estrategias terapéuticasModalidades terapéuticasEl armamentario terapéutico, al igual que en las QA, es amplio e incluye modalidades ablativas, no ablativas y mixtas. En función del tamaño de la lesión, la localización y las preferencias del médico y el paciente, se optará por uno u otro tratamiento, pero en general, en este caso, el tratamiento combinado, con métodos ablativos y no ablativos, no suele ser necesario.Las distintas modalidades ablativas incluyen la cirugía, el legrado (raspado) con electrocoagulación, la crioterapia, el láser CO2 y el láser ER:YAG. Las modalidades no ablativas y mixtas aprobadas en nuestro país a día de hoy para el tratamiento de la EB son el imiquimod al 5% y la terapia fotodinámica con MAL o ALA, pese a que en la práctica clínica diaria se utilizan en mayor o menor grado los mismos productos que para las QA.En un reciente estudio, el grupo Cochrane<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">51</a> identificó solo 9 estudios aleatorizados en la EB. Concluyó que la terapia fotodinámica con MAL era un tratamiento efectivo, con mayor eficacia que la crioterapia y sin diferencias significativas con el 5-FU. Sin embargo, la eficacia fue mayor si en vez de MAL se utilizaba ALA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">51</a>.El modo de aplicación de las diferentes modalidades terapéuticas aparece recogido en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia>Factores a considerar en la elección del tratamientoLa decisión de utilizar un tratamiento quirúrgico, ablativo o tópico dependerá de numerosos factores, de manera similar a las QA, que hay que valorar individualmente en cada paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">44</a>.La exéresis quirúrgica y el estudio anatomopatológico de la muestra es el único tratamiento que garantiza que los márgenes quedan libres, confirmando también que la lesión estaba confinada al epitelio. Los otros tratamientos los aplicamos sin tener la certeza al 100% de que la lesión es únicamente intraepitelial en toda su extensión. Por este motivo, antes de utilizarlos, debemos realizar una biopsia confirmatoria del diagnóstico de la lesión y tomar muestras de todas aquellas áreas que puedan indicarnos que la lesión ya está invadiendo la dermis.Conflicto de interesesCarlos Ferrándiz ha recibido honorarios por conferencias y/o consultoría de Almirall, Leo-Pharma y Spherium Biomed. Maite Fernández-Figueras ha recibido honorarios como conferenciante y/o ayudas para la investigación de Almirall, Galderma, Leo-Pharma, Novartis y Roche. Carla Ferrándiz-Pulido ha recibido honorarios por conferencias y/o asesorías y/o ayudas a congresos de Almirall, Leo-Pharma, Isin, Galderma e IFC. Carlos Guillén ha recibido honorarios por consultorías y/o por ser conferenciante por parte de Galderma, Almirall, Meda, Leo-Pharma, Bio Frontera, Isdín. J. Malvehy ha recibido honorarios como consultor y/o ayudas para la investigación de: Almirall, Leo Farma, Meda, Amgen, ISDIN, Novartis, Roche, Scibase, GSK, Bristol Meyers-Squibb, Cantabria y MAVIG." 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cutáneo invasivo aunque en la actualidad se tiende a interpretarlas como carcinomas in situ. En este documento de consenso se abordan distintos aspectos de estas lesiones como son su evaluación a través de las características clínicas e, histopatológicas de las mismas, la evaluación inicial del paciente afecto, la identificación de los factores de riesgo para su desarrollo, los distintos métodos hoy día existentes para su estudio y diagnóstico así como las diferentes estrategias terapéuticas." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Certain clinically and histologically recognizable skin lesions with a degree of risk of progression to squamous cell carcinoma have been traditionally grouped as precancerous skin conditions but now tend to be classified as in situ carcinomas. 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A veces, las crestas interpapilares están dispuestas en forma de yemas o columnas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Los queratinocitos epidérmicos atípicos pueden permanecer afectando solo al tercio inferior de la epidermis por un tiempo indefinido, o bien extenderse a las capas superficiales de la epidermis, hasta afectar en algunas ocasiones todo su espesor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">La atipia queratinocitaria puede extenderse en profundidad siguiendo el epitelio anexial, tanto en las lesiones con atipia únicamente basal como en las que muestran atipia en todo el espesor epidérmico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hiperqueratosis con frecuente paraqueratosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Elastosis actínica en la dermis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Infiltración linfocítica de densidad variable en la dermis superior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1300756.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características histopatológicas de las queratosis actínicas plenamente desarrolladas" ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Modalidad terapéutica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Modo de aplicación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Legrado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 vez \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Crioterapia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 vez. Se puede repetir varias veces \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Láser CO2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 vez. Se puede repetir varias veces \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Láser ER:YAG \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 vez. Se puede repetir varias veces \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">5-FU al 5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1-2 veces/día durante 2-4 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">5-FU al 0,5% + ácido salicílico al 10% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 vez/día durante 6-12 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Imiquimod al 5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 vez/día, 2-3 días/semana durante 4-16 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Imiquimod 3,75% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 vez/día/2 semanas-descansar 2 semanas y repetir \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Diclofenaco al 3% en gel de AH al 2,5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 veces/día durante 60-90 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ingenol 0,015% (lesiones de cara y cc) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 vez/día durante 3 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ingenol 0,05% (lesiones tronco-extremidades) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 vez/día durante 2 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">ALA-PDT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1-2 sesiones. Incubación mínima de 1h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">MAL-PDT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1-2 sesiones. 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Coste del tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Posología \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Preferencias del paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Relacionados con el tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Disponibilidad y accesibilidad al tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Eficacia, seguridad, tolerabilidad de tratamiento previsto y resultado a largo plazo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Relacionados con el médico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Experiencia con el procedimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Preferencias en el tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1300755.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Factores a considerar en la elección del tratamiento de las queratosis actínicas" ] ] 7 => array:8 [ "identificador" => "tbl0030" "etiqueta" => "Tabla 6" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at6" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Modalidad terapéutica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Modo de aplicación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Legrado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 vez \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Crioterapia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 vez. Se puede repetir varias veces \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Láser CO2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 vez. Se puede repetir varias veces \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Láser ER:YAG \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 vez. Se puede repetir varias veces \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Imiquimod 5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1vez/día, 5 días/semana durante 6 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">ALA-PDT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1-2 sesiones. Incubación mínima de 1h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">MAL-PDT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1-2 sesiones. Incubación mínima 2,5h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1300757.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Modalidades terapéuticas en la enfermedad de Bowen" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:51 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0260" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Tumores epiteliales" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "E. Fonseca" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "LibroEditado" => array:3 [ "titulo" => "Dermatología clínica" "edicion" => "4.ª ed." 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Prevalencia de queratosis actínica en pacientes ambulatorios de dermatología en España. Actas Dermosifiliogr. 2016. pii: S0001-7310(16)30181-8. [Epub ahead of print]." ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib0275" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "NHS Drug Tariff. [consultado Abr 2014]. Disponible en: <a id="intr0005" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.ppa.org.uk/ppa/edt_intro.htm">http://www.ppa.org.uk/ppa/edt_intro.htm</a>" ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib0280" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Pathobiology of actinic keratosis: Ultraviolet-dependent keratinocyte proliferation" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "B. Berman" 1 => "C.J. 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DERMATOLOGÍA PRÁCTICA

Precáncer cutáneo

Precancerous Skin Lesions

C. Ferrándiza,

Autor para correspondencia

cferrandiz.germanstrias@gencat.cat

Autor para correspondencia.

, J. Malvehyb, C. Guillénc, C. Ferrándiz-Pulidod, M. Fernández-Figuerasa,d

a Servicio de Dermatología, Hospital Universitari germans Trias i Pujol, Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona, España

b Servicio de Dermatología, Instituto Valenciano de Oncología, Valencia, España

c Servicio de Dermatología, Hospital Universitari de la Vall de Hebron, Barcelona, España

d Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona, España

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Adem&#225;s&#44; si tenemos en cuenta la cada vez m&#225;s prolongada esperanza de vida y los cambios de h&#225;bito de exposici&#243;n solar&#44; iniciados hace ya bastantes d&#233;cadas&#44; y la pr&#225;ctica cada vez m&#225;s frecuente de deporte y actividades recreativas al aire libre&#44; no cabe duda de que la incidencia y&#44; consecuentemente&#44; la prevalencia de esta enfermedad ir&#225;n creciendo d&#237;a a d&#237;a en los pr&#243;ximos a&#241;os y por ende lo har&#225; tambi&#233;n el c&#225;ncer cut&#225;neo&#46; No es de extra&#241;ar pues que el c&#225;ncer cut&#225;neo no melanoma&#44; incluyendo las QA&#44; se haya convertido en un problema de salud p&#250;blica&#44; con el consiguiente coste econ&#243;mico para los sistemas nacionales de salud y la sociedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Definici&#243;n y nomenclatura</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El t&#233;rmino &#171;queratosis act&#237;nica&#187; puede ser considerado como una forma de carcinoma escamoso <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> de la piel&#46; Sin embargo&#44; algunos autores prefieren considerarla como una lesi&#243;n precancerosa que representar&#237;a el primer paso de un continuo que se inicia como una displasia queratinocitaria del estrato basal epid&#233;rmico y que en su evoluci&#243;n podr&#237;a acabar en un carcinoma escamoso invasivo &#40;proceso de cancerizaci&#243;n&#41;&#46; Dicho de otro modo&#44; ser&#237;a el punto inicial del proceso de carcinog&#233;nesis de los queratinocitos epid&#233;rmicos&#44; inducido por la radiaci&#243;n act&#237;nica&#44; fundamentalmente por la radiaci&#243;n ultravioleta &#40;RUV&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En cualquier caso&#44; no parece aconsejable&#44; al menos en la comunicaci&#243;n con los pacientes&#44; utilizar el t&#233;rmino de carcinoma <span class="elsevierStyleItalic">in situ&#46;</span> La finalidad no es otra que evitar la alarma y carga emocional y psicol&#243;gica innecesaria que puede representar&#44; para un paciente o sus familiares&#44; el emplear la palabra carcinoma para describir una lesi&#243;n que con casi toda seguridad vamos a curar de forma relativamente sencilla y cuyo potencial de convertirse en un tumor invasivo es realmente bajo&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros t&#233;rminos utilizados de forma sin&#243;nima para la QA son&#58; queratosis solar&#44; carcinoma escamoso <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> tipo QA&#44; neoplasia queratinoc&#237;tica intraepid&#233;rmica y queratosis senil&#44; si bien este &#250;ltimo debe ser evitado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Identificaci&#243;n del paciente de riesgo</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal causa de la QA es la exposici&#243;n a la radiaci&#243;n no ionizante&#44; principalmente la RUV&#44; que induce directa &#40;RUV-B&#41; e indirectamente &#40;RUV-A&#41; mutaciones caracter&#237;sticas en el ADN y el ARN de los queratinocitos epid&#233;rmicos a trav&#233;s de la formaci&#243;n de d&#237;meros de ciclobutano y estr&#233;s fotooxidativo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46; Por tanto&#44; la exposici&#243;n solar cr&#243;nica es su principal causa &#40;m&#225;s del 80&#37; de las QA se localizan en &#225;reas cr&#243;nicamente expuestas al sol&#41; y todos aquellos factores o variables que comportan una mayor exposici&#243;n solar cr&#243;nica o una mayor vulnerabilidad a la RUV o un defecto en la capacidad de reparar el ADN lesionado servir&#225;n para identificar al paciente de riesgo&#46; Entre estos factores se encuentran<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">a&#46;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sujetos de edad avanzada&#44; g&#233;nero masculino&#44; con actividad profesional al aire libre &#40;agricultores&#44; pescadores navegantes&#8230;&#41;&#44; actividad recreacional&#47;deportiva al aire libre &#40;tenis&#44; golf&#8230;&#41;&#44; que viven en pa&#237;ses c&#225;lidos&#44; en latitudes cercanas al ecuador y usuarios de fuentes artificiales de RUV&#44; factores todo ellos que comportan una mayor exposici&#243;n solar cr&#243;nica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">b&#46;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sujetos con fenotipo cut&#225;neo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> o <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> que comporta una mayor vulnerabilidad a la RUV&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">c&#46;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sujetos con s&#237;ndromes gen&#233;ticos caracterizados por alteraciones en los mecanismos de reparaci&#243;n del ADN&#44; inestabilidad cromos&#243;mica y fotosensibilidad &#40;xeroderma-pigmentosum&#44; s&#237;ndrome de Rothmund-Thomson etc&#46;&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">d&#46;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n los pacientes inmunodeprimidos son considerados pacientes de riesgo&#44; especialmente los pacientes receptores de un trasplante de &#243;rgano s&#243;lido que est&#225;n cr&#243;nicamente inmunodeprimidos como consecuencia de la terapia inmunosupresora para evitar el rechazo del &#243;rgano trasplantado&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Evaluaci&#243;n inicial del paciente con queratosis act&#237;nicas</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Anamnesis</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la valoraci&#243;n inicial de un paciente con QA es importante&#44; adem&#225;s de una anamnesis general&#44; como con cualquier otra enfermedad&#44; recoger una serie de datos que pueden tener importancia a la hora de dise&#241;ar una estrategia terap&#233;utica y de seguimiento&#46; Entre estos datos figuran<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamientos previos realizados para conocer la eficacia y tolerancia a los mismos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Historia previa de c&#225;ncer cut&#225;neo no melanoma&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">H&#225;bito de exposici&#243;n solar&#44; durante el trabajo y&#47;o de actividades de ocio al aire libre&#44; uso de l&#225;mparas de rayos UVA&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento inmunosupresor que est&#225; o haya estado realizando por cualquier motivo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sintomatolog&#237;a subjetiva &#40;picor&#44; dolor&#44; quemaz&#243;n&#8230;&#41; acompa&#241;ante&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El motivo de la consulta &#40;s&#237;ntomas subjetivos&#44; preocupaci&#243;n sobre el c&#225;ncer cut&#225;neo&#44; motivos cosm&#233;ticos&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; deberemos tambi&#233;n realizar una anamnesis dirigida a identificar los signos de sospecha de evoluci&#243;n de una QA a un carcinoma escamoso invasivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> y que aparecen resumidos en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></li></ul></p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Exploraci&#243;n f&#237;sica</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante un paciente con QA es preciso realizar&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una exploraci&#243;n dermatol&#243;gica completa&#44; prestando especial atenci&#243;n a las zonas expuestas al sol &#40;cara&#44; calota craneal de pacientes calvos&#44; orejas&#44; escote&#44; dorso de manos y antebrazos&#41;&#44; ya que raramente el paciente presenta una &#250;nica QA&#44; siendo m&#250;ltiples las lesiones en la mayor&#237;a de ellos&#46; Adem&#225;s estos pacientes tambi&#233;n tienen con mayor frecuencia otros tumores de la piel asociados a la exposici&#243;n solar&#44; incluyendo carcinomas basocelulares&#44; carcinomas escamosos o melanoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ser&#225; preciso una descripci&#243;n detallada de la localizaci&#243;n y tama&#241;o de las lesiones&#44; as&#237; como de la variedad cl&#237;nica que se trate&#44; pues no todos los tratamientos est&#225;n indicados en todas las variedades y en todas las localizaciones&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; en la exploraci&#243;n deber&#225; anotarse la presencia de signos de da&#241;o act&#237;nico cr&#243;nico &#40;telangiectasias&#44; alteraciones de la pigmentaci&#243;n&#44; elastosis&#44; arrugas&#41; cicatrices o &#225;reas de hipopigmentaci&#243;n como resultado de tratamientos previos &#40;crioterapia&#44; cirug&#237;a&#44; etc&#46;&#41;&#44; as&#237; como la presencia o no de un campo de cancerizaci&#243;n evidente&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Evaluaci&#243;n de las queratosis act&#237;nicas</span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Caracter&#237;sticas cl&#237;nico&#47;morfol&#243;gicas de las queratosis act&#237;nicas &#40;formas de presentaci&#243;n&#41;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las QA suelen manifestarse como una m&#225;cula&#44; p&#225;pula o placa&#44; de superficie rasposa al tacto&#44; del color de la piel o algo eritematosa&#44; de tama&#241;o entre pocos mm a 2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46; Su n&#250;mero es variable &#40;desde lesi&#243;n &#250;nica a m&#250;ltiples lesiones&#41; y habitualmente est&#225;n localizadas en &#225;reas de piel con signos de da&#241;o cr&#243;nico act&#237;nico&#44; como consecuencia de su exposici&#243;n cr&#243;nica al sol&#44; como son la cara&#44; la calota craneal de personas calvas&#44; el escote&#44; las orejas&#44; el dorso de manos y antebrazos y el labio inferior &#40;queilitis act&#237;nica&#41;&#46; En general&#44; no causan molestias subjetivas o estas son discretas&#44; siendo este uno de los motivos de retraso en la consulta al dermat&#243;logo&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de la forma cl&#225;sica&#44; se han descrito otras variedades de QA sobre la base de su apariencia cl&#237;nico-patol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0175"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">QA pigmentada&#58; se trata de una m&#225;cula o p&#225;pula aplanada&#44; hiperquerat&#243;sica de superficie hiperpigmentada o reticulada sin eritema asociado&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">QA liquenoide&#58; similar a la forma cl&#225;sica de QA pero con un pronunciado eritema rodeando la base de la lesi&#243;n&#44; que traduce la aparici&#243;n de un infiltrado liquenoide subyacente a la QA&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">QA hipertr&#243;fica o hiperquerat&#243;sica&#58; caracterizada por una p&#225;pula o placa con importante componente querat&#243;sico sobre una base inflamatoria que la hace f&#225;cilmente identificable&#46; Con el tiempo&#44; puede dar lugar a un cuerno cut&#225;neo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">QA atr&#243;fica&#58; se manifiesta en forma de m&#225;cula eritematosa&#44; ligeramente descamativa&#44; mostrando en la histolog&#237;a una epidermis atr&#243;fica&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Diagn&#243;stico de las queratosis act&#237;nicas</span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Diagn&#243;stico cl&#237;nico y su precisi&#243;n &#40;grados de gravedad&#41;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de las QA es fundamentalmente cl&#237;nico&#44; basado en la exploraci&#243;n de la piel&#46; La presentaci&#243;n cl&#237;nica&#44; descrita en el apartado anterior&#44; y una historia con los factores de riesgo t&#237;picos constituyen los pilares diagn&#243;sticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la valoraci&#243;n de la gravedad cl&#237;nica individual de cada lesi&#243;n se ha sugerido una escala en 3 grados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> &#40;leve&#41;&#58; lesiones ligeramente palpables &#40;se palpan mejor que se ven&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> &#40;moderada&#41;&#58; lesiones moderadamente gruesas y visibles &#40;se palpan y se ven con facilidad&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> &#40;severa&#41;&#58; lesiones muy gruesas e hiperquerat&#243;sicas&#46;</p></li></ul></p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico cl&#237;nico alcanza un valor predictivo positivo entre el 74 y el 94&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el diagn&#243;stico diferencial hay que considerar al carcinoma escamoso invasivo&#44; el carcinoma basocelular superficial&#44; la EB&#44; la poroqueratosis&#44; las verrugas v&#237;ricas&#44; el lupus eritematoso cut&#225;neo cr&#243;nico discoide&#44; el acantoma de c&#233;lulas grandes&#44; el lentigo senil y la queratosis seborreica&#46; La variedad pigmentada debe diferenciarse del lentigo maligno y de la queratosis seborreica reticulada&#44; siendo &#250;til en estos menesteres la dermatoscopia&#44; si bien en ocasiones hay que recurrir a la biopsia&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Diagn&#243;stico histopatol&#243;gico</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el diagn&#243;stico de las QA es fundamentalmente cl&#237;nico&#44; en algunas ocasiones requiere examen histopatol&#243;gico&#44; bien sea para descartar invasi&#243;n d&#233;rmica y&#44; por tanto&#44; que se trate de un carcinoma escamoso invasivo&#44; o bien para diferenciarlo de otras entidades&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las QA se caracterizan microsc&#243;picamente por una proliferaci&#243;n intraepid&#233;rmica de queratinocitos at&#237;picos con p&#233;rdida de polaridad&#44; pleomorfismo&#44; hipercromasia nuclear y mitosis&#44; caracter&#237;sticas indistinguibles de las de los queratinocitos de los carcinomas escamosos invasivos&#44; lo que hace que sean consideradas como carcinomas escamosos <span class="elsevierStyleItalic">in situ&#46;</span> En funci&#243;n del grado de afectaci&#243;n intraepid&#233;rmica por la atipia queratinoc&#237;tica&#44; se distinguen 3 grados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">a&#46;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado 1&#58; limitada al tercio inferior de la epidermis&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">b&#46;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado 2&#58; afecta a los 2 tercios inferiores de la epidermis&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">c&#46;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado 3&#58; afecta a la totalidad de la epidermis&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pese a ello&#44; en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria&#44; la gran mayor&#237;a de dermatopat&#243;logos y pat&#243;logos no incluyen en el informe anatomopatol&#243;gico esta clasificaci&#243;n&#46; Si bien inicialmente se crey&#243; que esta escala de afectaci&#243;n intraepid&#233;rmica corr&#237;a paralela a la probabilidad de evoluci&#243;n a carcinoma escamoso invasivo&#44; hoy se considera que este riesgo ocurre ya en la QA de grado 1&#44; no siendo en absoluto necesario la progresi&#243;n al grado 2 y 3 para que ello ocurra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios histol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> de las QA en sus fases iniciales se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> y sus caracter&#237;sticas histopatol&#243;gicas en lesiones plenamente desarrolladas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En algunas variedades pueden observarse c&#233;lulas disquerat&#243;sicas y acantol&#237;ticas sobre hendiduras suprabasales &#40;QA acantol&#237;tica&#41;&#59; en otras ocasiones&#44; existe hiperpigmentaci&#243;n mel&#225;nica y en otras el infiltrado linfocitario de la dermis superficial es intenso y dispuesto en banda acompa&#241;ado de apoptosis en queratinocitos basales &#40;QA liquenoide&#41;&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Otros medios diagn&#243;sticos</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien&#44; como ya se ha comentado&#44; el diagn&#243;stico de QA en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria es fundamentalmente cl&#237;nico&#44; recurriendo a la histopatolog&#237;a en casos de duda&#44; el avance tecnol&#243;gico ha llevado a la utilizaci&#243;n de otras metodolog&#237;as no invasivas y complementarias para su diagn&#243;stico&#46; Hay que aclarar&#44; sin embargo&#44; que ninguna de ellas&#44; salvo la dermatoscopia&#44; se utiliza de forma rutinaria en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria por la mayor&#237;a de los dermat&#243;logos&#46; Siempre es conveniente realizar una fotograf&#237;a de las lesiones y del campo de cancerizaci&#243;n para evaluar la respuesta al tratamiento&#46;</p><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">DERMATOSCOPIA</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es una herramienta ampliamente usada en dermatolog&#237;a en el diagn&#243;stico de tumores cut&#225;neos&#46; En el caso de las QA&#44; se ha descrito una patr&#243;n caracter&#237;stico &#171;en fresa&#187; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41; consistente en un eritema o seudorret&#237;culo rojizo m&#225;s la presencia de vasos grandes fuera de foco&#44; con un halo blanquecino entre ostiums foliculares prominentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Otros criterios muy caracter&#237;sticos de las QA son las rosetas y la hiperqueratosis&#46; En el caso del carcinoma escamoso&#44; la dermatoscopia permite la identificaci&#243;n de estructuras que obligan a la realizaci&#243;n de una biopsia diagn&#243;stica&#46; Se ha descrito en dermatoscopia un modelo de progresi&#243;n desde la QA incipiente hasta el carcinoma escamoso bien diferenciado que resulta &#250;til para distinguir estas entidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ciertas lesiones cl&#237;nicamente equ&#237;vocas la dermatoscopia mejora significativamente la precisi&#243;n diagn&#243;stica para diferenciar la QA del carcinoma basocelular superficial&#46; En las QA pigmentadas la dermatoscopia es indispensable para diferenciarlas del lentigo maligno y del carcinoma basocelular pigmentado&#44; orientando as&#237; la realizaci&#243;n de una biopsia en estos casos&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">FOTODIAGN&#211;STICO</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consiste en la administraci&#243;n de un f&#225;rmaco fotosensibilizante o un precursor del mismo&#44; el cual se acumula en c&#233;lulas y tejidos metab&#243;licamente activos&#46; Al ser iluminados en presencia de ox&#237;geno con una luz de adecuada longitud de onda&#44; produce especies reactivas de ox&#237;geno y radicales libres que inducen la fotooxidaci&#243;n de los tejidos con la subsiguiente destrucci&#243;n de los mismos&#46; En dermatolog&#237;a se utiliza como precursor del fotosensibilizante el &#225;cido-delta-aminolevul&#237;nico o su derivado 5-metilo aminolevulinato&#44; que se convierte en el producto fotosensibilizante&#44; la protoporfirina <span class="elsevierStyleSmallCaps">ix</span>&#44; la cual emite una fluorescencia rojo coral al ser iluminada con luz de adecuada longitud de onda facilitando la identificaci&#243;n de las lesiones neopl&#225;sicas&#46; Su eficacia como m&#233;todo diagn&#243;stico&#44; no ha sido del todo confirmada pero puede ayudar a delimitar el campo de cancerizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; No est&#225; disponible en todos los centros hospitalarios y consume recursos&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista terap&#233;utico&#44; en la actualidad&#44; con la finalidad de evitar la necesidad de aparataje especial&#44; se est&#225; llevando a cabo la iluminaci&#243;n con la luz de d&#237;a&#58; exponerse 2 h a la luz entre las 10 y las 18 h de un d&#237;a no lluvioso&#46; Esta modalidad ha demostrado en los ensayos cl&#237;nicos efectos terap&#233;uticos similares a la iluminaci&#243;n con l&#225;mpara en consulta pero con una tolerancia mucho mejor al no producir apenas molestias&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">MICROSCOPIA DE REFLECTANCIA CONFOCAL IN VIVO</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consiste en el examen no invasivo de la piel por medio de un microscopio con luz l&#225;ser de 830<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm&#46; Este microscopio permite obtener im&#225;genes in vivo de la piel en tiempo real&#44; con resoluci&#243;n celular y una penetraci&#243;n de 200-300 micras&#46; Actualmente&#44; se han desarrollado equipos manuales que permiten un examen r&#225;pido&#44; en pocos minutos&#44; de m&#250;ltiples lesiones&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La microscopia confocal de reflectancia ha mostrado la mayor sensibilidad y especificidad en el diagn&#243;stico&#44; especialmente en las lesiones dudosas en dermatoscopia cuando se debe descartar un carcinoma basocelular&#44; un carcinoma escamoso o en las lesiones pigmentadas&#46; En la actualidad&#44; en Espa&#241;a&#44; es m&#225;s utilizada en el campo de la investigaci&#243;n que en la aplicaci&#243;n cl&#237;nica de la pr&#225;ctica diaria ya que desafortunadamente son pocos los centros hospitalarios que disponen de esta tecnolog&#237;a&#46; Puede ser una herramienta especialmente &#250;til en la detecci&#243;n de QA subcl&#237;nicas en el campo de cancerizaci&#243;n o en &#225;reas de piel con da&#241;o act&#237;nico grave al poder mostrar pleomorfismo y disrupci&#243;n arquitectural del estrato espinoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">TOMOGRAF&#205;A DE COHERENCIA &#211;PTICA</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consiste en el examen no invasivo de la piel con un microscopio que utiliza luz del espectro de infrarrojos permitiendo obtener im&#225;genes de la piel a partir del principio de interferencia &#40;inferometr&#237;a&#41;&#46; La resoluci&#243;n del equipo de TCO es inferior a la del microscopio confocal de reflectancia pero consigue una penetraci&#243;n superior&#44; entre 500 micras a varios mil&#237;metros seg&#250;n los equipos utilizados y el tejido examinado&#46; Este equipo se ha utilizado en el estudio de las QA y del c&#225;ncer cut&#225;neo en trabajos de investigaci&#243;n y en el seguimiento de tratamientos de estas lesiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p></span></span></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Campo de cancerizaci&#243;n</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La existencia de un campo de cancerizaci&#243;n es un factor fundamental a la hora del dise&#241;o de una estrategia terap&#233;utica y deber&#237;a ser siempre evaluado en un paciente con QA&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El campo de cancerizaci&#243;n corresponder&#237;a al &#225;rea de piel con da&#241;o act&#237;nico que puede estar rodeando a cada QA y que muestra sus mismas alteraciones gen&#233;ticas&#46; En esta &#225;rea podr&#237;amos encontrar QA cl&#237;nicamente visibles&#44; QA subcl&#237;nicas &#40;diagnosticables solo microsc&#243;picamente&#41; y focos de queratinocitos con alteraciones gen&#233;ticas detectables solo por estudios moleculares&#44; y piel normal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El problema de la evaluaci&#243;n del campo de cancerizaci&#243;n es la imposibilidad de delimitarlo de una forma clara cl&#237;nicamente por lo que su extensi&#243;n se estima de una forma bastante aleatoria&#46; Probablemente&#44; la microscopia de reflectancia confocal podr&#237;a ser de gran ayuda en este sentido&#59; sin embargo&#44; su disponibilidad en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria es muy escasa&#44; al menos en Espa&#241;a&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La existencia del campo de cancerizaci&#243;n tiene implicaciones terap&#233;uticas importantes&#44; pues si solo tratamos la lesi&#243;n o las lesiones cl&#237;nicamente visibles&#44; las eliminamos pero el campo persiste y con el tiempo surgir&#225;n nuevas lesiones&#46; Por el contrario&#44; si tratamos el campo&#44; eliminamos no solo las lesiones evidentes sino tambi&#233;n las subcl&#237;nicas y posiblemente los clones de c&#233;lulas destinadas a convertirse en QA&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cualquier caso&#44; el tratamiento de campo de cancerizaci&#243;n es un concepto m&#225;s te&#243;rico que pr&#225;ctico dada la imposibilidad de fijar sus l&#237;mites cl&#237;nicos de una forma fehaciente y la ausencia de evidencias de que el tratamiento del campo de cancerizaci&#243;n disminuya el riesgo de tener un carcinoma escamoso invasivo&#46;</p></span></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Historia natural de las queratosis act&#237;nicas y necesidad de tratamiento</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La QA es considerada hoy d&#237;a como una enfermedad cr&#243;nica con el potencial de progresar a carcinoma escamoso invasivo&#44; de persistir como tal o de regresar de forma espont&#225;nea a piel normal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; los datos existentes sobre las tasas de progresi&#243;n y regresi&#243;n son escasos y poco fiables&#44; con limitaciones metodol&#243;gicas muy importantes&#46; Por otro lado&#44; tampoco existen factores pron&#243;sticos indicativos de la posible evoluci&#243;n individual de la QA en uno u otro sentido&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En base pues al riesgo inherente de progresi&#243;n a carcinoma escamoso invasivo y su car&#225;cter cr&#243;nico&#44; y ante la imposibilidad de reconocer factores predictivos de esta evoluci&#243;n&#44; el tratamiento de estas lesiones es recomendable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras razones para tratarlas ser&#237;an consideraciones cosm&#233;ticas y el alivio de la sintomatolog&#237;a que&#44; en general&#44; es escasa&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Estrategias terap&#233;uticas</span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Modalidades terap&#233;uticas</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El armamentario terap&#233;utico es muy amplio e incluye modalidades ablativas&#44; no ablativas y mixtas&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De un modo general&#44; las ablativas se utilizar&#237;an para el tratamiento de lesiones individuales&#44; &#250;nicas o escasas en n&#250;mero pero no para el tratamiento del campo de cancerizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Estas modalidades incluyen el raspado con&#47;sin electrocoagulaci&#243;n&#44; crioterapia&#44; l&#225;ser CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; l&#225;ser ER&#58;YAG y cirug&#237;a&#46; Las modalidades no ablativas y mixtas&#44; en su mayor&#237;a est&#225;n indicadas para el tratamiento tanto de las lesiones como del campo de cancerizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;10</span></a>&#46; En nuestro pa&#237;s disponemos de preparados comerciales de 5-fluorouracilo &#40;5-FU&#41; al 0&#44;5&#37;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#225;cido sal&#237;c&#237;lico al 10&#37;&#59; imiquimod al 5 y al 3&#44;75&#37;&#59; diclofenaco al 3&#37; en gel de &#225;cido hialur&#243;nico al 2&#44;5&#37;&#59; ingenol mebutato al 0&#44;05 y 0&#44;015&#37; y de 5-FU al 5&#37; en formulaci&#243;n magistral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; La modalidad mixta est&#225; representada por la terapia fotodin&#225;mica&#44; que a menudo requiere pretratamiento de la QA con raspado con el objeto de facilitar la penetraci&#243;n de la sustancia fotosensibilizante aplicada &#40;ALA o MAL&#41;&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El modo de aplicaci&#243;n de las diferentes modalidades terap&#233;uticas aparece recogido en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es de capital importancia recordar que las modalidades ablativas y no ablativas no son incompatibles y de hecho la combinaci&#243;n de una modalidad para tratar la lesi&#243;n con otra para tratar el campo de cancerizaci&#243;n en un mismo paciente es frecuente y su tolerancia y eficacia mayor en t&#233;rminos de aclaramiento total y recidivas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">25-27</span></a>&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratar el campo de cancerizaci&#243;n&#44; adem&#225;s de las lesiones cl&#237;nicamente visibles&#44; es en cierta manera un tratamiento preventivo&#44; ya que evita que lesiones subcl&#237;nicas puedan progresar a lesiones cl&#237;nicamente visibles y puedan acabar en un carcinoma escamoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; al evitar o retrasar la aparici&#243;n de nuevas lesiones permite aumentar el intervalo de las visitas de seguimiento&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Factores a considerar en la elecci&#243;n del tratamiento</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La decisi&#243;n de utilizar un tratamiento dirigido a la lesi&#243;n o dirigido al campo de cancerizaci&#243;n&#44; as&#237; como la modalidad a utilizar&#44; depender&#225; de numerosos factores que hay que valorar individualmente en cada paciente&#46; Estos factores quedan recogidos en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resulta muy dif&#237;cil ante tantos factores establecer un algoritmo de decisi&#243;n terap&#233;utica que cubra todas las situaciones cl&#237;nicas&#46; De hecho&#44; las diferentes estrategias no son del todo coincidentes entre las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica de diferentes pa&#237;ses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;10&#44;24&#44;29&#44;30</span></a>&#46; Sin embargo&#44; como punto de partida es &#250;til el establecer una estrategia basada inicialmente en el n&#250;mero de lesiones a tratar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; su distribuci&#243;n &#40;aisladas o agrupadas en zonas&#41; y la presencia&#47;ausencia de campo de cancerizaci&#243;n&#44; para luego ir modelando las diferentes alternativas sobre la base de los otros factores&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante pacientes con lesiones &#250;nicas o escasas en n&#250;mero &#40;5 o menos&#41; y no agrupadas&#44; es decir&#44; asentadas en &#225;reas anat&#243;micas distintas&#44; pueden emplearse tratamientos dirigidos a la lesi&#243;n o tratamientos t&#243;picos farmacol&#243;gicos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46; En nuestro pa&#237;s&#44; y en muchos otros&#44; no hay duda de que la crioterapia es el tratamiento m&#225;s utilizado en esta situaci&#243;n&#44; lo que no significa que sea el m&#225;s eficaz ni eficiente&#44; y su tasa de recurrencias es elevada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;31</span></a>&#46; Llama la atenci&#243;n que en las recientes gu&#237;as europeas&#44; basadas en la evidencia&#44; aparezca la crioterapia&#44; pese a la escasa evidencia existente y los escasos estudios cl&#237;nicos comparativos&#44; como tratamiento muy recomendado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En esta situaci&#243;n los dem&#225;s tratamientos ablativos dirigidos a la lesi&#243;n &#40;terapia fotodin&#225;mica y l&#225;ser CO2 o Erb-YAG&#41; ven limitado su uso en nuestro pa&#237;s por su escasa disponibilidad y el elevado coste&#46; Finalmente&#44; el legrado&#44; la coagulaci&#243;n y la cirug&#237;a ven limitado su uso por el riesgo de cicatrices&#46; A pesar de ello&#44; son alternativas terap&#233;uticas necesarias en algunos casos de lesiones muy hiperquerat&#243;sicas o en aquellos casos donde existan dudas diagn&#243;sticas&#44; ya que permiten el estudio anatomopatol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los tratamientos farmacol&#243;gicos t&#243;picos&#44; si la lesi&#243;n es moderadamente o muy hiperquerat&#243;sica&#44; deber&#237;a emplearse el 5-FU al 0&#44;5&#37; con &#225;cido salic&#237;lico al 10&#37;&#44; por indicaci&#243;n de la ficha t&#233;cnica y los buenos resultados mostrados&#44; tanto valorados por el paciente como por el facultativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; as&#237; como de cualquier otro si la lesi&#243;n carece de componente hiperquerat&#243;sico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En las lesiones no o escasamente hiperquerat&#243;sicas el diclofenaco al 3&#37; en gel de &#225;cido hialur&#243;nico al 2&#44;5&#37; resulta algo menos eficaz que el resto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#44; pero por el contrario es el mejor tolerado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a>&#46; Los dem&#225;s tratamientos farmacol&#243;gicos t&#243;picos pueden producir importantes reacciones inflamatorias locales&#46; Estas reacciones cut&#225;neas locales pueden incluir eritema&#44; escamas&#44; costras&#44; edema&#44; ves&#237;culas&#44; p&#250;stulas&#44; erosiones&#44; ulceraciones y cicatrices con hiper o hipopigmentaci&#243;n&#44; con mayor o menor gravedad&#46; En general&#44; aparecer&#225;n a los pocos d&#237;as de iniciar el tratamiento y permanecer&#225;n mientras dure el mismo y hasta unos d&#237;as&#47;semanas despu&#233;s de haberlo finalizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Estas reacciones cut&#225;neas locales limitar&#225;n en muchas ocasiones la adherencia al tratamiento&#46; En este sentido&#44; el ingenol mebutato&#44; con tiempos de tratamiento m&#225;s cortos&#44; es el &#250;nico tratamiento en el que la reacci&#243;n cut&#225;nea local aparece una vez finalizado el tratamiento&#44; por lo que solo en pocas ocasiones afectar&#225; a la adherencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; algunos de estos tratamientos&#44; como el diclofenaco s&#243;dico o la terapia fotodin&#225;mica&#44; pueden producir fotosensibilidad&#44; y otros como el imiquimod pueden producir sintomatolog&#237;a sist&#233;mica en forma de malestar general y cuadro seudogripal asociado a la reacci&#243;n cut&#225;nea local<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Teniendo en cuenta el mecanismo de acci&#243;n inmunol&#243;gico de varios de estos tratamientos farmacol&#243;gicos&#44; se recomienda evitar la aplicaci&#243;n de corticoides t&#243;picos para el manejo de la reacci&#243;n cut&#225;nea local&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si las lesiones son numerosas &#40;6 o m&#225;s&#41; y afectan a distintas zonas anat&#243;micas del tegumento&#44; deben regir los mismos principios que en la situaci&#243;n anterior si bien en este caso la estrategia m&#225;s indicada son los tratamientos farmacol&#243;gicos t&#243;picos por el dolor que producen los tratamientos ablativos y su riesgo de sobreinfecci&#243;n&#44; trastornos de la pigmentaci&#243;n y cicatrizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra situaci&#243;n cl&#237;nica estar&#237;a representada por el paciente con al menos 6 QA pero agrupadas en una zona anat&#243;mica o la presencia de menos de 6 lesiones pero con cambios importante de da&#241;o act&#237;nico cr&#243;nico e hiperqueratosis en la vecindad &#40;campo de cancerizaci&#243;n&#41;&#46; En esta situaci&#243;n los tratamientos ablativos no tienen cabida y la decisi&#243;n entre terapia fotodin&#225;mica o tratamiento farmacol&#243;gico t&#243;pico y cu&#225;l de ellos elegir depender&#225; de la decisi&#243;n pactada entre el facultativo y el paciente una vez analizados los pros y contras de cada uno de ellos&#44; buscando el mejor equilibrio entre eficacia y tolerancia&#44; y coste&#47;beneficio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Los tratamientos ablativos en estas situaciones deber&#237;an quedar reservados para el tratamiento de alguna lesi&#243;n aislada que no respondiese a los tratamientos t&#243;picos o a la TFD&#44; o fuese muy hiperquerat&#243;sica&#44; pero nunca para el tratamiento del campo de cancerizaci&#243;n&#46;</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una &#250;ltima situaci&#243;n viene representada por los pacientes inmunodeprimidos con QA&#46; En esta situaci&#243;n&#44; dado&#44; en general&#44; el car&#225;cter m&#250;ltiple de las lesiones&#44; su posiblemente m&#225;s r&#225;pida transici&#243;n a carcinoma escamoso invasivo&#44; y en ocasiones la dificultad diagn&#243;stica&#44; lo m&#225;s habitual es hacer tratamientos combinados&#44; dirigidos a la lesi&#243;n y al campo de cancerizaci&#243;n&#44; y en este sentido la combinaci&#243;n de tratamientos ablativos&#44; con tratamientos farmacol&#243;gicos t&#243;picos&#44; y terapia fotodin&#225;mica es la norma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Especialmente cauteloso se debe ser en la utilizaci&#243;n de f&#225;rmacos inmunoestimulantes en extensas &#225;reas en pacientes inmunodeprimidos iatrog&#233;nicamente&#44; ya que podr&#237;an empeorar la enfermedad de base&#46; Sin embargo&#44; se ha demostrado la seguridad de imiquimod al 5&#37;&#44; 5-fluoracilo al 5&#37;&#44; diclofenaco s&#243;dico al 3&#37; y terapia fotodin&#225;mica en este grupo de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Tratamiento preventivo y&#47;o coadyuvante</span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Fotoprotecci&#243;n</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de las QA debe acompa&#241;arse siempre de medidas de protecci&#243;n solar&#44; sea cual fuere el tratamiento aplicado y la situaci&#243;n cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fotoprotecci&#243;n forma parte del tratamiento integral de las QA&#44; ya que la RUV es su principal causa&#46; Entre las medidas de protecci&#243;n solar hay que considerar&#58; protegerse de la radiaci&#243;n solar buscando la sombra durante las horas de mayor irradiaci&#243;n &#40;10 a 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#59; utilizar sombreros de ala ancha&#44; gafas de sol y ropa fotoprotectora&#44; y aplicarse filtros solares con factor de protecci&#243;n solar de 30 o superior de forma regular&#46; Diversos trabajos han puesto de manifiesto la utilidad de la aplicaci&#243;n diaria de filtros solares no solo en prevenir la aparici&#243;n de nuevas QA&#44; sino tambi&#233;n de provocar la regresi&#243;n de alguna de ellas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;39</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Quimioprofilaxis</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; en pacientes de riesgo con m&#250;ltiples lesiones y que desarrollan m&#250;ltiples carcinomas escamosos invasivos &#40;situaci&#243;n cl&#237;nica frecuente en los receptores de trasplante de &#243;rgano s&#243;lido&#41; podr&#237;a plantearse la quimioprofilaxis con retinoides orales&#46; Estos en algunas ocasiones se han mostrados eficaces en reducir el n&#250;mero de nuevas lesiones &#40;QA y carcinoma escamosos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Pese a ello&#44; esta medida es muy poco utilizada y controvertida dada la mala tolerancia al f&#225;rmaco administrado a las dosis verdaderamente eficaces&#44; el escaso n&#250;mero de estudios existentes al respecto y la inconsistencia de los resultados entre ellos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;38&#44;41&#44;42</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Seguimiento</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente con QA debe ser considerado como un paciente cr&#243;nico y&#44; por tanto&#44; debe procederse a su seguimiento y revisiones peri&#243;dicas&#46; El n&#250;mero y la frecuencia de las revisiones estar&#225;n en funci&#243;n de la edad de inicio de la enfermedad&#44; sus factores de riesgo y los antecedentes de c&#225;ncer cut&#225;neo no melanoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En las visitas de seguimiento debe insistirse en la necesidad de la autoexploraci&#243;n para la detecci&#243;n precoz de lesiones sospechosas&#46; Estas visitas de seguimiento bien podr&#237;a realizarlas el m&#233;dico de atenci&#243;n primaria&#44; derivando al paciente al especialista en caso de duda bien diagn&#243;stica o bien de la elecci&#243;n de la estrategia terap&#233;utica m&#225;s adecuada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p></span></span></span></span></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Enfermedad de Bowen</span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Introducci&#243;n</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EB&#44; nombre aplicado tradicionalmente al carcinoma escamoso <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> de piel queratinizante&#44; es mucho menos frecuente que las QA&#44; aunque no disponemos de datos de prevalencia&#46; No obstante&#44; de manera an&#225;loga a lo que ocurre con las QA&#44; la incidencia ir&#225; en aumento debido a la pr&#225;ctica cada vez m&#225;s frecuente de actividades al aire libre y la m&#225;s prolongada esperanza de vida&#46;</p></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Definici&#243;n y nomenclatura</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la EB&#44; el t&#233;rmino &#171;carcinoma escamoso in situ&#187; hace referencia a una lesi&#243;n intraepitelial en la que los queratinocitos at&#237;picos proliferan de forma clonal ocupando todo el grosor de la epidermis&#46; Esta lesi&#243;n&#44; al igual que las QA&#44; si no recibe tratamiento tiene la capacidad de progresar hacia un carcinoma escamoso invasor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Identificaci&#243;n del paciente de riesgo</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferencia de las QA&#44; la EB no siempre aparece en las &#225;reas de piel fotoexpuesta&#44; ya que en su patogenia participa tanto la radiaci&#243;n act&#237;nica &#40;RUV&#41; como otros tipos de radiaciones &#40;ionizantes&#41;&#44; ciertos t&#243;xicos como el ars&#233;nico o incluso infecciones v&#237;ricas por diferentes tipos de virus del papiloma humano oncog&#233;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; De esta manera&#44; los factores de riesgo para el desarrollo de esta enfermedad ser&#225;n los mismos que los mencionados en las QA&#44; a los que hay que a&#241;adir los sujetos con pr&#225;cticas sexuales de riesgo que puedan adquirir infecci&#243;n por alg&#250;n serotipo de virus del papiloma humano de alto riesgo oncog&#233;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Evaluaci&#243;n inicial del paciente con enfermedad de Bowen</span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Anamnesis</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la valoraci&#243;n inicial de un paciente con EB&#44; adem&#225;s de una anamnesis general&#44; como en cualquier otra enfermedad&#44; se recomienda recoger una serie de datos que pueden tener importancia a la hora de dise&#241;ar una estrategia terap&#233;utica y de seguimiento&#46; Entre estos datos figuran&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamientos previos realizados para conocer la eficacia y tolerancia a los mismos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Historia previa de c&#225;ncer cut&#225;neo no melanoma&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">H&#225;bito de exposici&#243;n solar&#44; durante el trabajo y&#47;o de actividades de ocio al aire libre&#44; uso de l&#225;mparas de rayos UVA&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento inmunosupresor que es o ha sido realizando por cualquier motivo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sintomatolog&#237;a subjetiva acompa&#241;ante &#40;picor&#44; dolor&#44; quemaz&#243;n&#8230;&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El motivo de la consulta &#40;s&#237;ntomas&#44; preocupaci&#243;n sobre el c&#225;ncer cut&#225;neo&#44; motivos cosm&#233;ticos&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; deberemos tambi&#233;n realizar una anamnesis dirigida a identificar los signos de sospecha de evoluci&#243;n de una EB a un carcinoma escamoso invasivo&#44; que b&#225;sicamente ser&#225;n si la base de la lesi&#243;n se encuentra infiltrada&#44; presenta alguna lesi&#243;n tumoral en su superficie o se ha ulcerado&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;</span><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; preguntar por h&#225;bitos sexuales y presencia en su pareja de infecci&#243;n por virus del papiloma humano o diagn&#243;stico de neoplasia intraepitelial de c&#233;rvix<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Exploraci&#243;n f&#237;sica</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante un paciente con sospecha de EB es preciso realizar&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una exploraci&#243;n dermatol&#243;gica completa&#44; ya que puede aparecer en cualquier parte del tegumento cut&#225;neo&#44; tanto en &#225;reas descubiertas como cubiertas&#46; Por otra parte&#44; la exhaustiva exploraci&#243;n cut&#225;nea es necesaria ya que se ha sugerido una alta incidencia previa o concomitante de otros c&#225;nceres cut&#225;neos no melanoma&#44; principalmente carcinoma basocelular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ser&#225; preciso una descripci&#243;n detallada de la lesi&#243;n&#44; que normalmente suele ser &#250;nica&#44; incluyendo tama&#241;o&#44; color&#44; grado de hiperqueratosis&#44; presencia o no de ulceraci&#243;n&#44; sangrado espont&#225;neo&#44; infiltraci&#243;n de la base&#44; etc&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La asociaci&#243;n de EB a c&#225;ncer visceral fue se&#241;alada durante a&#241;os&#44; aconsejando en los pacientes con este diagn&#243;stico una anamnesis y exploraci&#243;n destinadas a descartar esta posibilidad&#46; Sin embargo&#44; estudios m&#225;s recientes no han podido confirmar esta asociaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">Evaluaci&#243;n de la enfermedad de Bowen</span><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0200">Caracter&#237;sticas cl&#237;nico&#47;morfol&#243;gicas de la enfermedad de Bowen</span><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EB suele manifestarse casi siempre de la misma manera&#46; Suele ser una lesi&#243;n &#250;nica con crecimiento lento y progresivo&#44; en forma de placa anular de 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm di&#225;metro&#44; eritematosa&#44; no infiltrada&#44; bien delimitada&#44; con bordes irregulares y una costra o escama suprayacente&#46; En ocasiones&#44; presenta una marcada hiperqueratosis acompa&#241;ante y puede ser pigmentada&#46; Tambi&#233;n pueden alcanzar varios cent&#237;metros de di&#225;metro o aparecer m&#250;ltiples lesiones&#46;</p><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EB genital se relaciona con la infecci&#243;n por el virus del papiloma humano y puede aparecer tanto en la zona del pubis como en el cuerpo del pene o en la zona perianal&#46; En estos casos&#44; la lesi&#243;n suele ser tambi&#233;n una placa &#250;nica o m&#250;ltiple&#44; bien delimitada&#44; hiperquerat&#243;sica&#46; Cuando afecta a la mucosa genital la denominamos eritroplasia de Queyrat&#59; en este caso&#44; la lesi&#243;n se presenta en forma de m&#225;culo-placa eritematosa&#44; dif&#237;cil de delimitar&#44; que puede tener peque&#241;as erosiones superficiales&#46; La EB que afecta a la zona periungueal&#44; tambi&#233;n relacionada con el virus del papiloma humano&#44; se presenta en forma de placa eritemato-escamosa alrededor del margen cuticular de la u&#241;a&#44; pudiendo acompa&#241;arse de onic&#243;lisis o discoloraci&#243;n ungueal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0185" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0205">Diagn&#243;stico de la enfermedad de Bowen</span><span id="sec0190" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0210">Diagn&#243;stico cl&#237;nico</span><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico definitivo de la EB suele requerir una biopsia cut&#225;nea&#46; La presentaci&#243;n cl&#237;nica&#44; descrita en el apartado anterior&#44; es muy indicativa&#46; La dermatoscopia puede ayudar al mostrar vasos glomeruloides y escamas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#44; pero en general se requiere de una biopsia para poder excluir otros diagn&#243;sticos&#46; Entre ellos vale la pena mencionar el carcinoma escamoso infiltrante&#44; el carcinoma basocelular superficial&#44; el eccema numular&#44; los condilomas acuminados&#44; la poroqueratosis&#44; el lupus eritematoso cut&#225;neo cr&#243;nico discoide y la queratosis seborreica&#46;</p></span><span id="sec0195" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0215">Diagn&#243;stico histopatol&#243;gico</span><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EB se caracteriza microsc&#243;picamente por una proliferaci&#243;n intraepid&#233;rmica de queratinocitos at&#237;picos ocupando todo el grosor de la epidermis&#44; incluyendo la porci&#243;n intraepid&#233;rmica de los anejos cut&#225;neos&#46; Estos queratinocitos at&#237;picos son caracter&#237;sticamente pleom&#243;rficos e hipercrom&#225;ticos&#46; Pueden ser tambi&#233;n vacuolados y tener un citoplasma claro y prominente que recuerda a las c&#233;lulas de Paget&#46; Se produce tambi&#233;n una p&#233;rdida de maduraci&#243;n y polaridad&#44; adem&#225;s de numerosas figuras de mitosis&#46; De manera caracter&#237;stica&#44; va acompa&#241;ado de hiperqueratosis en mayor o menor grado y paraqueratosis&#44; as&#237; como de acantosis con un completo desorden arquitectural&#46; La dermis superficial suele estar ocupada por un infiltrado inflamatorio cr&#243;nico compuesto por linfocitos&#44; c&#233;lulas plasm&#225;ticas e histiocitos&#46; Existen algunas variedades&#44; como la EB psoriasiforme&#44; atr&#243;fica y acantol&#237;tica&#46;</p></span></span></span><span id="sec0200" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0220">Historia natural de la enfermedad de Bowen y necesidad de tratamiento</span><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferencia de las QA&#44; la EB se presenta habitualmente de forma &#250;nica y es persistente&#46; A no ser que se realice un tratamiento adecuado&#44; la lesi&#243;n ir&#225; creciendo de forma progresiva en superficie y adquirir&#225; capacidad invasora en profundidad&#44; convirti&#233;ndose en un carcinoma escamoso invasivo&#46; El riesgo estimado de progresi&#243;n se cifra en el 3-5&#37;&#44; siendo algo superior&#44; en torno al 10&#37;&#44; cuando se manifiesta en forma de eritroplasia de Queyrat<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0205" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0225">Estrategias terap&#233;uticas</span><span id="sec0210" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0230">Modalidades terap&#233;uticas</span><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El armamentario terap&#233;utico&#44; al igual que en las QA&#44; es amplio e incluye modalidades ablativas&#44; no ablativas y mixtas&#46; En funci&#243;n del tama&#241;o de la lesi&#243;n&#44; la localizaci&#243;n y las preferencias del m&#233;dico y el paciente&#44; se optar&#225; por uno u otro tratamiento&#44; pero en general&#44; en este caso&#44; el tratamiento combinado&#44; con m&#233;todos ablativos y no ablativos&#44; no suele ser necesario&#46;</p><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las distintas modalidades ablativas incluyen la cirug&#237;a&#44; el legrado &#40;raspado&#41; con electrocoagulaci&#243;n&#44; la crioterapia&#44; el l&#225;ser CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y el l&#225;ser ER&#58;YAG&#46; Las modalidades no ablativas y mixtas aprobadas en nuestro pa&#237;s a d&#237;a de hoy para el tratamiento de la EB son el imiquimod al 5&#37; y la terapia fotodin&#225;mica con MAL o ALA&#44; pese a que en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria se utilizan en mayor o menor grado los mismos productos que para las QA&#46;</p><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un reciente estudio&#44; el grupo Cochrane<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a> identific&#243; solo 9 estudios aleatorizados en la EB&#46; Concluy&#243; que la terapia fotodin&#225;mica con MAL era un tratamiento efectivo&#44; con mayor eficacia que la crioterapia y sin diferencias significativas con el 5-FU&#46; Sin embargo&#44; la eficacia fue mayor si en vez de MAL se utilizaba ALA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46;</p><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El modo de aplicaci&#243;n de las diferentes modalidades terap&#233;uticas aparece recogido en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0215" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0235">Factores a considerar en la elecci&#243;n del tratamiento</span><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La decisi&#243;n de utilizar un tratamiento quir&#250;rgico&#44; ablativo o t&#243;pico depender&#225; 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Leo-Pharma y Spherium Biomed&#46; Maite Fern&#225;ndez-Figueras ha recibido honorarios como conferenciante y&#47;o ayudas para la investigaci&#243;n de Almirall&#44; Galderma&#44; Leo-Pharma&#44; Novartis y Roche&#46; Carla Ferr&#225;ndiz-Pulido ha recibido honorarios por conferencias y&#47;o asesor&#237;as y&#47;o ayudas a congresos de Almirall&#44; Leo-Pharma&#44; Isin&#44; Galderma e IFC&#46; Carlos Guill&#233;n ha recibido honorarios por consultor&#237;as y&#47;o por ser conferenciante por parte de Galderma&#44; Almirall&#44; Meda&#44; Leo-Pharma&#44; Bio Frontera&#44; Isd&#237;n&#46; J&#46; Malvehy ha recibido honorarios como consultor y&#47;o ayudas para la investigaci&#243;n de&#58; Almirall&#44; Leo Farma&#44; Meda&#44; Amgen&#44; ISDIN&#44; Novartis&#44; Roche&#44; Scibase&#44; GSK&#44; Bristol Meyers-Squibb&#44; Cantabria y MAVIG&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Di&#225;metro mayor de 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Presencia de sangrado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Si experimenta un r&#225;pido crecimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Aparici&#243;n de ulceraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Falta de respuesta al tratamiento &#40;no responde al tratamiento o se produce una r&#225;pida recurrencia tras respuesta inicial&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hiperqueratosis con focos de paraqueratosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Infiltraci&#243;n linfoc&#237;tica de densidad variable en la dermis superior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Elastosis act&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Los queratinocitos epid&#233;rmicos at&#237;picos pueden permanecer afectando solo al tercio inferior de la epidermis por un tiempo indefinido&#44; o bien extenderse a las capas superficiales de la epidermis&#44; hasta afectar en algunas ocasiones todo su espesor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">La atipia queratinocitaria puede extenderse en profundidad siguiendo el epitelio anexial&#44; tanto en las lesiones con atipia &#250;nicamente basal como en las que muestran atipia en todo el espesor epid&#233;rmico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hiperqueratosis con frecuente paraqueratosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Elastosis act&#237;nica en la dermis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Infiltraci&#243;n linfoc&#237;tica de densidad variable en la dermis superior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Modo de aplicaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Legrado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 vez&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Crioterapia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 vez&#46; Se puede repetir varias veces&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">L&#225;ser CO2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 vez&#46; Se puede repetir varias veces&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">L&#225;ser ER&#58;YAG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 vez&#46; Se puede repetir varias veces&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">5-FU al 5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1-2 veces&#47;d&#237;a durante 2-4 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">5-FU al 0&#44;5&#37; &#43; &#225;cido salic&#237;lico al 10&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 vez&#47;d&#237;a durante 6-12 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 vez&#47;d&#237;a&#44; 2-3 d&#237;as&#47;semana durante 4-16 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Imiquimod 3&#44;75&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 vez&#47;d&#237;a&#47;2 semanas-descansar 2 semanas y repetir&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Diclofenaco al 3&#37; en gel de AH al 2&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 veces&#47;d&#237;a durante 60-90 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ingenol 0&#44;015&#37; &#40;lesiones de cara y cc&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 vez&#47;d&#237;a durante 3 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ingenol 0&#44;05&#37; &#40;lesiones tronco-extremidades&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 vez&#47;d&#237;a durante 2 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">ALA-PDT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1-2 sesiones&#46; Incubaci&#243;n m&#237;nima de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">MAL-PDT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1-2 sesiones&#46; Incubaci&#243;n m&#237;nima 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>N&#250;mero&#44; localizaci&#243;n y extensi&#243;n de las lesiones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Edad&#44; comorbilidades&#44; inmunosupresi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Historia previa de c&#225;ncer cut&#225;neo y tratamientos previos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Estado mental y cumplimiento esperado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Aspectos cosm&#233;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Coste del tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Posolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Preferencias del paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Relacionados con el tratamiento</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Disponibilidad y accesibilidad al tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Eficacia&#44; seguridad&#44; tolerabilidad de tratamiento previsto y resultado a largo plazo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Relacionados con el m&#233;dico</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Experiencia con el procedimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Preferencias en el tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Modo de aplicaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Legrado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 vez&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Crioterapia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 vez&#46; Se puede repetir varias veces&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">L&#225;ser CO2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 vez&#46; Se puede repetir varias veces&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">L&#225;ser ER&#58;YAG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 vez&#46; Se puede repetir varias veces&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Imiquimod 5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1vez&#47;d&#237;a&#44; 5 d&#237;as&#47;semana durante 6 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">ALA-PDT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1-2 sesiones&#46; Incubaci&#243;n m&#237;nima de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">MAL-PDT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1-2 sesiones&#46; Incubaci&#243;n m&#237;nima 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo

ISSN: 00017310
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.ad.2016.07.016

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año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	114	12	126
2024 Octubre	962	76	1038
2024 Septiembre	1060	95	1155
2024 Agosto	1065	88	1153
2024 Julio	955	51	1006
2024 Junio	950	67	1017
2024 Mayo	1107	55	1162
2024 Abril	1103	68	1171
2024 Marzo	1104	60	1164
2024 Febrero	1279	63	1342
2024 Enero	1331	71	1402
2023 Diciembre	1199	43	1242
2023 Noviembre	1263	94	1357
2023 Octubre	1225	53	1278
2023 Septiembre	1157	61	1218
2023 Agosto	958	34	992
2023 Julio	871	38	909
2023 Junio	957	43	1000
2023 Mayo	990	78	1068
2023 Abril	618	78	696
2023 Marzo	937	48	985
2023 Febrero	732	83	815
2023 Enero	646	88	734
2022 Diciembre	404	64	468
2022 Noviembre	678	67	745
2022 Octubre	727	70	797
2022 Septiembre	627	85	712
2022 Agosto	460	78	538
2022 Julio	509	86	595
2022 Junio	443	77	520
2022 Mayo	486	87	573
2022 Abril	465	83	548
2022 Marzo	492	98	590
2022 Febrero	495	75	570
2022 Enero	477	59	536
2021 Diciembre	441	80	521
2021 Noviembre	516	106	622
2021 Octubre	295	102	397
2021 Septiembre	273	82	355
2021 Agosto	292	78	370
2021 Julio	291	84	375
2021 Junio	244	73	317
2021 Mayo	298	93	391
2021 Abril	591	159	750
2021 Marzo	294	74	368
2021 Febrero	216	47	263
2021 Enero	196	74	270
2020 Diciembre	196	48	244
2020 Noviembre	212	37	249
2020 Octubre	168	55	223
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2020 Agosto	137	42	179
2020 Julio	117	56	173
2020 Junio	93	42	135
2020 Mayo	110	48	158
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