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como los lentigos solares &#40;LS&#41;&#44; los lentigos simples&#44; las queratosis seborreicas planas &#40;irritadas o no&#41;&#44; las queratosis liquenoides&#44; las queratosis act&#237;nicas &#40;sobre todo su variante pigmentada&#41;&#44; la enfermedad de Bowen y los epiteliomas basocelulares pigmentados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La microscopia confocal de reflectancia &#40;MCR&#41; es una t&#233;cnica de diagn&#243;stico por imagen no invasiva que permite la visualizaci&#243;n de la epidermis y la dermis papilar con una resoluci&#243;n celular cercana a la histolog&#237;a convencional&#46; La MCR es excelente para analizar y establecer el diagn&#243;stico de las lesiones maculosas faciales&#46; A continuaci&#243;n&#44; se describir&#225;n las principales caracter&#237;sticas por microscopia confocal asociadas al diagn&#243;stico de LM&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caracter&#237;sticas cl&#237;nicas&#44; histol&#243;gicas y dermatosc&#243;picas del lentigo maligno</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El LM se caracteriza cl&#237;nicamente por la presencia de m&#225;culas pigmentadas de lento crecimiento&#46; El diagn&#243;stico cl&#237;nico diferencial con los lentigos solares&#44; las queratosis act&#237;nicas pigmentadas y las queratosis seborreicas planas es a veces complejo&#46; Es mucho m&#225;s f&#225;cil distinguir el LM de los nevus melanoc&#237;ticos de localizaci&#243;n facial debido a que estos en pacientes de edad avanzada suelen ser papulosos y de coloraci&#243;n de la piel normal &#40;nevus tipo Miescher&#41;&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Histol&#243;gicamente&#44; tambi&#233;n puede ser dif&#237;cil el diagn&#243;stico diferencial entre el LM y las hiperplasias melanoc&#237;ticas at&#237;picas asociadas a da&#241;o solar&#44; sobre todo en biopsias de peque&#241;o tama&#241;o&#46; Es fundamental una buena correlaci&#243;n cl&#237;nico-patol&#243;gica para no errar en el diagn&#243;stico&#44; sobre todo en localizaciones de da&#241;o solar como la cara y el cuello en personas de edad avanzada y en lesiones de gran tama&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Si sospechamos cl&#237;nicamente LM y el diagn&#243;stico histol&#243;gico es de nevus juntural&#44; nevus displ&#225;sico o nevus lentiginoso at&#237;pico&#44; debemos revisar bien la histolog&#237;a&#46; Adem&#225;s&#44; el tratamiento quir&#250;rgico suele ser tambi&#233;n complicado al ser lesiones grandes&#44; de bordes mal definidos y de localizaci&#243;n facial&#46; No es infrecuente que recidiven con formas amelan&#243;ticas&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dermatoscopia es una t&#233;cnica que aumenta la sensibilidad y la especificidad en el diagn&#243;stico de lesiones faciales pigmentadas&#46; Los signos dermatosc&#243;picos cl&#225;sicos asociados al LM fueron descritos por Stolz et al&#46; en el a&#241;o 2002 e incluyen&#58; la pigmentaci&#243;n folicular asim&#233;trica&#44; la presencia de puntos y gl&#243;bulos gris&#225;ceos de peque&#241;o tama&#241;o distribuidos de forma irregular alrededor del fol&#237;culo &#40;patr&#243;n anular-granular&#41;&#44; las estructuras romboidales pigmentadas y las &#225;reas homog&#233;neas que obliteran los fol&#237;culos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Las queratosis act&#237;nicas pigmentadas&#44; los LS y las queratosis liquenoides tambi&#233;n pueden presentar un patr&#243;n anular-granular &#40;puntos&#47;gl&#243;bulos grises&#41;&#46; Las estructuras romboidales y sobre todo las &#225;reas homog&#233;neas que obliteran los fol&#237;culos son m&#225;s espec&#237;ficos del LM y se asocian sobre todo a LM ya invasivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pralong et al&#46; publicaron en 2012 las caracter&#237;sticas de 125 LM&#47;LMM en pacientes de raza blanca&#44; ratificaron la utilidad de los signos cl&#225;sicos de LM e identificaron m&#225;s signos dermatosc&#243;picos asociados al LM&#44; que son&#58; el aumento de la densidad vascular en el &#225;rea del LM con respecto a la piel circundante&#44; la presencia de estructuras romboidales rojas&#44; la presencia de estructuras en diana y el oscurecimiento de la lesi&#243;n cuando se mira con el dermatoscopio con respecto a la exploraci&#243;n cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aumento de la densidad vascular y las estructuras romboidales rojas pueden verse tambi&#233;n en las queratosis act&#237;nicas&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las l&#237;neas angulosas o en zigzag descritas en el LM se corresponden con el inicio de la formaci&#243;n de estructuras romboidales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; En algunos LM extrafaciales el &#250;nico signo dermatosc&#243;pico pueden ser esas l&#237;neas en zigzag<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; La presencia de puntos finos similares a los que se ven en el patr&#243;n anular-granular&#44; pero de color marr&#243;n y de distribuci&#243;n no anular&#44; se ha asociado al fracaso del tratamiento con radioterapia o imiquimod<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Caracter&#237;sticas por microscop&#237;a confocal de reflectancia del lentigo maligno</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La MCR es una t&#233;cnica de diagn&#243;stico por imagen no invasiva que permite la visualizaci&#243;n de la epidermis y la dermis papilar con una resoluci&#243;n celular cercana a la histolog&#237;a convencional&#46; El diagn&#243;stico diferencial tanto cl&#237;nico como dermatosc&#243;pico de lesiones faciales maculosas como el LS&#44; la queratosis seborreica&#44; la queratosis act&#237;nica&#44; la enfermedad de Bowen&#44; el epitelioma basocelular y el LM es a veces dificil y en esos casos la MCR es muy &#250;til para establecer el diagn&#243;stico correcto&#46; La mayor&#237;a de los cambios en el LM se localizan en la epidermis y en la uni&#243;n dermoepid&#233;rmica&#44; y la MCR permite ver con precisi&#243;n las caracter&#237;sticas arquitecturales y citol&#243;gicas t&#237;picas del LM porque obtiene im&#225;genes desde la epidermis a la dermis papilar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Adem&#225;s de para el diagn&#243;stico&#44; la MCR sirve tambi&#233;n para delimitar los m&#225;rgenes del LM previo al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">12-14</span></a> como de forma intraoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la MCR permite la detecci&#243;n de recidivas tras la cirug&#237;a o valorar la respuesta a tratamientos no quir&#250;rgicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;12&#44;16&#44;17</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la epidermis de los LM por microscopia confocal se detecta una p&#233;rdida focal o global de la arquitectura en panal de abejas y la presencia de c&#233;lulas at&#237;picas que se corresponden con la infiltraci&#243;n celular pagetoide en la histolog&#237;a&#46; Las c&#233;lulas presentes son sobre todo de morfolog&#237;a dendr&#237;tica &#40;c&#233;lulas grandes y pleom&#243;rficas con dendritas prominentes&#41; y son muy indicativas de LM si doblan el tama&#241;o de los queratinocitos&#44; son abundantes y at&#237;picas y se disponen alrededor de los fol&#237;culos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Las c&#233;lulas pagetoides tambi&#233;n pueden ser redondas&#44; grandes&#44; at&#237;picas con n&#250;cleos evidentes&#46; Las c&#233;lulas redondas son menos frecuentes que las dendr&#237;ticas en el LM pero si miden m&#225;s de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m son m&#225;s espec&#237;ficas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la uni&#243;n dermoepid&#233;rmica lo habitual es encontrar la p&#233;rdida del patr&#243;n en anillos&#46; La presencia de papilas de contornos mal delimitados con c&#233;lulas at&#237;picas es muy indicativa de LM&#46; Hay que diferenciar la no visualizaci&#243;n de las papilas caracter&#237;stica de la localizaci&#243;n facial de la presencia de papilas de contornos mal definidos&#46; Las c&#233;lulas dendr&#237;ticas en la uni&#243;n dermoepid&#233;rmica pueden formar puentes que simulan mitocondrias&#46; Estas estructuras son frecuentes en los melanomas in situ &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Tambi&#233;n podemos encontrar en el LM engrosamientos junturales con c&#233;lulas at&#237;pica&#46; Estos engrosamientos junturales pueden situarse radialmente alrededor de los fol&#237;culos simulando cabezas de medusa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a> d&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la dermis papilar en ocasiones pueden verse c&#233;lulas at&#237;picas nucleadas&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La MCR nos permite distinguir el LM del LS&#44; que es la entidad principal con la que es necesario hacer el diagn&#243;stico diferencial &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; En el LS el principal hallazgo se localiza en la uni&#243;n dermoepid&#233;rmica&#44; ya que los cambios se observan en las papilas d&#233;rmicas y en las crestas epid&#233;rmicas&#46; Hay un aumento en la densidad de las papilas d&#233;rmicas que se presentan como cordones brillantes adoptando una morfolog&#237;a polic&#237;clica &#40;papilas de contornos polic&#237;clicos&#41;&#46; Esos cordones tambi&#233;n reciben el nombre de proyecciones bulbosas y est&#225;n formados por c&#233;lulas monomorfas&#44; brillantes&#44; reflectantes y sin atipia que contienen melanina y melanosomas&#46; Las estructuras cordonales vistas por MCR se corresponden en dermatoscopia con la huella digital&#46; En el estrato granuloso y espinoso los LS mantienen el patr&#243;n en panal de abejas constituido por c&#233;lulas poligonales monomorfas de n&#250;cleo oscuro y citoplasma claro y en las papilas d&#233;rmicas pueden verse melan&#243;fagos y linfocitos&#46; El patr&#243;n de panal de abejas se pierde de forma focal o global en los LM&#46; Los LM adem&#225;s suelen mostrar c&#233;lulas at&#237;picas pagetoides de h&#225;bito dendr&#237;tico con foliculotropismo adem&#225;s de p&#233;rdida de las papilas y engrosamientos junturales no homog&#233;neos con c&#233;lulas at&#237;picas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El microscopio confocal tambi&#233;n permite el diagn&#243;stico de las queratosis liquenoides que son lesiones cl&#237;nicamente maculosas que por dermatoscopia muestran regresi&#243;n azul gris&#225;cea distribuida por toda la lesi&#243;n&#46; Con la MCR no se observan c&#233;lulas pagetoides ni atipia celular y s&#237; c&#233;lulas algodonosas abundantes que a veces se agrupan y que se corresponden con melan&#243;fagos que no suelen tener n&#250;cleo visible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Guitera et al&#46; publicaron en 2010 un estudio prospectivo en el que analizaron 64 signos observados por MCR en lesiones faciales de dif&#237;cil diagn&#243;stico &#40;se incluyeron 81 LM y 203 lesiones benignas&#41;&#46; Describieron las caracter&#237;sticas confocales de los LM&#44; identificaron 6 par&#225;metros que se relacionaron con el diagn&#243;stico de LM y establecieron un algoritmo diagn&#243;stico&#46; Este inclu&#237;a 2 criterios mayores que puntuaban cada uno 2 puntos y 4 menores&#58; 3 de ellos daban un punto positivo y uno era un criterio negativo que proteg&#237;a del diagn&#243;stico de LM restando un punto&#46; Los criterios mayores inclu&#237;an la p&#233;rdida del patr&#243;n en anillos reflectante t&#237;pico de la uni&#243;n dermoepid&#233;rmica y la presencia de c&#233;lulas redondeadas pagetoides mayores de 20 micras&#46; Los criterios menores positivos eran&#58; la presencia de 3 o m&#225;s c&#233;lulas at&#237;picas en 5 cuadrados de 0&#44;5 por 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en la uni&#243;n dermoepid&#233;rmica&#44; la distribuci&#243;n perifolicular de las c&#233;lulas at&#237;picas y el hallazgo de c&#233;lulas nucleadas en las papilas d&#233;rmicas&#46; El criterio menor negativo inclu&#237;a la presencia de un patr&#243;n epid&#233;rmico engrosado&#46; Una puntuaci&#243;n superior o igual a 2 obten&#237;a una sensibilidad del 85&#37; y una especificidad del 76&#37; en el diagn&#243;stico de LM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De Carvalho et al&#46; analizaron retrospectivamente 60 lesiones maculosas pigmentadas faciales incluyendo LM&#44; LMM&#44; LS&#47;queratosis seborreicas planas&#44; queratosis liquenoides y queratosis act&#237;nicas pigmentadas&#46; Relacionando las caracter&#237;sticas dermatosc&#243;picas con los hallazgos por MCR&#44; encuentran que el patr&#243;n en huella digital se encontr&#243; solo en lesiones benignas y se correspond&#237;a por MCR con cordones papilares polic&#237;clicos&#46; El patr&#243;n anular-granular estaba presente tanto en las lesiones benignas como en los LM&#46; Las estructuras romboidales azules o negras y las manchas azules o negras se ve&#237;an casi exclusivamente en los LM&#47;LMM y sobre todo en lesiones no incipientes&#46; En los pocos casos de lesiones benignas con manchas u &#225;reas homog&#233;neas&#44; estas se correspond&#237;an con un patr&#243;n en empedrado en la epidermis y cordones papilares polic&#237;clicos constituidos por c&#233;lulas basales hiperpigmentadas localizados en la uni&#243;n dermoepid&#233;rmica&#44; t&#237;picas de los LS y de las queratosis seborreicas planas&#46; En los LM&#47;LMM se observ&#243; la proliferaci&#243;n intraepid&#233;rmica de c&#233;lulas dendr&#237;ticas &#40;rara vez observada en lesiones benignas&#41; con tendencia al foliculotropismo&#46; Adem&#225;s encontraron engrosamientos junturales constituidos por c&#233;lulas at&#237;picas que se localizaban de forma radial alrededor de los fol&#237;culos adoptando una estructura en cabeza de medusa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con la utilidad de la MCR en el seguimiento de los tratamientos no invasivos del LM&#44; Guitera et al&#46; estudian a 99 pacientes diagnosticados de LM que hab&#237;an sido tratados con radioterapia o imiquimod&#46; La dermatoscopia mostr&#243; una sensibilidad del 80&#37; y una especificidad del 56&#37;&#44; mientras que aplicando el algoritmo diagn&#243;stico de LM por MCR obtuvieron una especificidad del 94&#37; y una sensibilidad del 100&#37;&#46; Los 2 signos dermatosc&#243;picos que m&#225;s se asociaron con el diagn&#243;stico histol&#243;gico de melanoma fueron las aperturas foliculares asim&#233;tricas y la presencia los puntos marrones finos &#40;similar al punteado del patr&#243;n anular-granular pero sin distribuci&#243;n anular&#41;&#46; Este punteado marr&#243;n se correspond&#237;a con el hallazgo por MCR de c&#233;lulas pagetoides&#44; a diferencia de los puntos gris&#225;ceos finos&#44; que por MCR mostraban melan&#243;fagos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusiones</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La MCR es una t&#233;cnica muy eficaz en el diagn&#243;stico del LM&#46; La presencia de c&#233;lulas at&#237;picas en la epidermis &#40;de localizaci&#243;n predominantemente perifolicular&#41; o en la uni&#243;n dermoepid&#233;rmica&#44; as&#237; como la p&#233;rdida de la arquitectura de la piel normal en la epidermis y en la uni&#243;n dermoepid&#233;rmica&#44; son claves en el diagn&#243;stico del LM&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La MCR nos permite analizar toda la superficie de la lesi&#243;n&#44; adem&#225;s de poder correlacionar sus hallazgos con las caracter&#237;sticas dermatosc&#243;picas&#46; La MCR es una t&#233;cnica excelente para elegir las &#225;reas a biopsiar&#44; permite delimitar los m&#225;rgenes de la lesi&#243;n &#40;incluso en lesiones amelan&#243;ticas&#41;&#44; as&#237; como evaluar la respuesta al tratamiento y detectar las recurrencias y todo de forma no invasiva&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo ello&#44; creemos que la MCR no solo es clave en el diagn&#243;stico&#44; sino tambi&#233;n en el seguimiento del LM&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conflicto de intereses</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Panal de abejas engrosado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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DERMATOLOGÍA PRÁCTICA
La microscopía confocal de reflectancia en el lentigo maligno
Reflectance Confocal Microscopy in Lentigo Maligna
R. Gamo
Autor para correspondencia
reyesgamo2000@yahoo.es

Autor para correspondencia.
, A. Pampín, U. Floristán
Hospital Universitario Fundación de Alcorcón, Madrid, España
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          "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">a&#41; Imagen cl&#237;nica en la que se aprecia una lesi&#243;n pigmentada en un var&#243;n de 80 a&#241;os&#46; b&#41; Imagen dermatosc&#243;pica con abundantes estructuras romboidales azul-gris&#225;ceas &#40;flechas amarillas&#41; y vascularizaci&#243;n &#40;flecha azul&#41;&#46; c&#41; Imagen con MCR en el &#225;rea del recuadro negro por dermatoscopia de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm que muestra en la uni&#243;n dermoepid&#233;rmica engrosamientos junturales con c&#233;lulas at&#237;picas &#40;flechas amarillas&#41;&#59; tambi&#233;n se observa la disposici&#243;n de las c&#233;lulas dendr&#237;ticas formando puentes que constituyen estructuras que simulan mitocondrias &#40;flechas azules&#41;&#46; d&#41; Imagen por MCR de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en la que vemos su disposici&#243;n alrededor del fol&#237;culo simulando una cabeza de medusa &#40;recuadro amarillo&#41;&#46;</p>"
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El lentigo maligno &#40;LM&#41; es un melanoma in situ que suele diagnosticarse en la piel fotoexpuesta &#40;cabeza y cuello&#41; de personas de edad avanzada&#46; El LM supone el 80&#37; de los melanomas in situ&#44; siendo el tipo m&#225;s frecuente en la cara&#44; y cuando se hace invasivo pasa a denominarse LM melanoma &#40;LMM&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de LM es dif&#237;cil porque sus signos cl&#237;nicos y dermatosc&#243;picos iniciales son sutiles y no patognom&#243;nicos&#46; Adem&#225;s&#44; existe un gran n&#250;mero de lesiones pigmentadas con las que es necesario hacer el diagn&#243;stico diferencial&#44; como los lentigos solares &#40;LS&#41;&#44; los lentigos simples&#44; las queratosis seborreicas planas &#40;irritadas o no&#41;&#44; las queratosis liquenoides&#44; las queratosis act&#237;nicas &#40;sobre todo su variante pigmentada&#41;&#44; la enfermedad de Bowen y los epiteliomas basocelulares pigmentados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La microscopia confocal de reflectancia &#40;MCR&#41; es una t&#233;cnica de diagn&#243;stico por imagen no invasiva que permite la visualizaci&#243;n de la epidermis y la dermis papilar con una resoluci&#243;n celular cercana a la histolog&#237;a convencional&#46; La MCR es excelente para analizar y establecer el diagn&#243;stico de las lesiones maculosas faciales&#46; A continuaci&#243;n&#44; se describir&#225;n las principales caracter&#237;sticas por microscopia confocal asociadas al diagn&#243;stico de LM&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caracter&#237;sticas cl&#237;nicas&#44; histol&#243;gicas y dermatosc&#243;picas del lentigo maligno</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El LM se caracteriza cl&#237;nicamente por la presencia de m&#225;culas pigmentadas de lento crecimiento&#46; El diagn&#243;stico cl&#237;nico diferencial con los lentigos solares&#44; las queratosis act&#237;nicas pigmentadas y las queratosis seborreicas planas es a veces complejo&#46; Es mucho m&#225;s f&#225;cil distinguir el LM de los nevus melanoc&#237;ticos de localizaci&#243;n facial debido a que estos en pacientes de edad avanzada suelen ser papulosos y de coloraci&#243;n de la piel normal &#40;nevus tipo Miescher&#41;&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Histol&#243;gicamente&#44; tambi&#233;n puede ser dif&#237;cil el diagn&#243;stico diferencial entre el LM y las hiperplasias melanoc&#237;ticas at&#237;picas asociadas a da&#241;o solar&#44; sobre todo en biopsias de peque&#241;o tama&#241;o&#46; Es fundamental una buena correlaci&#243;n cl&#237;nico-patol&#243;gica para no errar en el diagn&#243;stico&#44; sobre todo en localizaciones de da&#241;o solar como la cara y el cuello en personas de edad avanzada y en lesiones de gran tama&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Si sospechamos cl&#237;nicamente LM y el diagn&#243;stico histol&#243;gico es de nevus juntural&#44; nevus displ&#225;sico o nevus lentiginoso at&#237;pico&#44; debemos revisar bien la histolog&#237;a&#46; Adem&#225;s&#44; el tratamiento quir&#250;rgico suele ser tambi&#233;n complicado al ser lesiones grandes&#44; de bordes mal definidos y de localizaci&#243;n facial&#46; No es infrecuente que recidiven con formas amelan&#243;ticas&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dermatoscopia es una t&#233;cnica que aumenta la sensibilidad y la especificidad en el diagn&#243;stico de lesiones faciales pigmentadas&#46; Los signos dermatosc&#243;picos cl&#225;sicos asociados al LM fueron descritos por Stolz et al&#46; en el a&#241;o 2002 e incluyen&#58; la pigmentaci&#243;n folicular asim&#233;trica&#44; la presencia de puntos y gl&#243;bulos gris&#225;ceos de peque&#241;o tama&#241;o distribuidos de forma irregular alrededor del fol&#237;culo &#40;patr&#243;n anular-granular&#41;&#44; las estructuras romboidales pigmentadas y las &#225;reas homog&#233;neas que obliteran los fol&#237;culos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Las queratosis act&#237;nicas pigmentadas&#44; los LS y las queratosis liquenoides tambi&#233;n pueden presentar un patr&#243;n anular-granular &#40;puntos&#47;gl&#243;bulos grises&#41;&#46; Las estructuras romboidales y sobre todo las &#225;reas homog&#233;neas que obliteran los fol&#237;culos son m&#225;s espec&#237;ficos del LM y se asocian sobre todo a LM ya invasivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pralong et al&#46; publicaron en 2012 las caracter&#237;sticas de 125 LM&#47;LMM en pacientes de raza blanca&#44; ratificaron la utilidad de los signos cl&#225;sicos de LM e identificaron m&#225;s signos dermatosc&#243;picos asociados al LM&#44; que son&#58; el aumento de la densidad vascular en el &#225;rea del LM con respecto a la piel circundante&#44; la presencia de estructuras romboidales rojas&#44; la presencia de estructuras en diana y el oscurecimiento de la lesi&#243;n cuando se mira con el dermatoscopio con respecto a la exploraci&#243;n cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aumento de la densidad vascular y las estructuras romboidales rojas pueden verse tambi&#233;n en las queratosis act&#237;nicas&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las l&#237;neas angulosas o en zigzag descritas en el LM se corresponden con el inicio de la formaci&#243;n de estructuras romboidales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; En algunos LM extrafaciales el &#250;nico signo dermatosc&#243;pico pueden ser esas l&#237;neas en zigzag<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; La presencia de puntos finos similares a los que se ven en el patr&#243;n anular-granular&#44; pero de color marr&#243;n y de distribuci&#243;n no anular&#44; se ha asociado al fracaso del tratamiento con radioterapia o imiquimod<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Caracter&#237;sticas por microscop&#237;a confocal de reflectancia del lentigo maligno</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La MCR es una t&#233;cnica de diagn&#243;stico por imagen no invasiva que permite la visualizaci&#243;n de la epidermis y la dermis papilar con una resoluci&#243;n celular cercana a la histolog&#237;a convencional&#46; El diagn&#243;stico diferencial tanto cl&#237;nico como dermatosc&#243;pico de lesiones faciales maculosas como el LS&#44; la queratosis seborreica&#44; la queratosis act&#237;nica&#44; la enfermedad de Bowen&#44; el epitelioma basocelular y el LM es a veces dificil y en esos casos la MCR es muy &#250;til para establecer el diagn&#243;stico correcto&#46; La mayor&#237;a de los cambios en el LM se localizan en la epidermis y en la uni&#243;n dermoepid&#233;rmica&#44; y la MCR permite ver con precisi&#243;n las caracter&#237;sticas arquitecturales y citol&#243;gicas t&#237;picas del LM porque obtiene im&#225;genes desde la epidermis a la dermis papilar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Adem&#225;s de para el diagn&#243;stico&#44; la MCR sirve tambi&#233;n para delimitar los m&#225;rgenes del LM previo al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">12-14</span></a> como de forma intraoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la MCR permite la detecci&#243;n de recidivas tras la cirug&#237;a o valorar la respuesta a tratamientos no quir&#250;rgicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;12&#44;16&#44;17</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la epidermis de los LM por microscopia confocal se detecta una p&#233;rdida focal o global de la arquitectura en panal de abejas y la presencia de c&#233;lulas at&#237;picas que se corresponden con la infiltraci&#243;n celular pagetoide en la histolog&#237;a&#46; Las c&#233;lulas presentes son sobre todo de morfolog&#237;a dendr&#237;tica &#40;c&#233;lulas grandes y pleom&#243;rficas con dendritas prominentes&#41; y son muy indicativas de LM si doblan el tama&#241;o de los queratinocitos&#44; son abundantes y at&#237;picas y se disponen alrededor de los fol&#237;culos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Las c&#233;lulas pagetoides tambi&#233;n pueden ser redondas&#44; grandes&#44; at&#237;picas con n&#250;cleos evidentes&#46; Las c&#233;lulas redondas son menos frecuentes que las dendr&#237;ticas en el LM pero si miden m&#225;s de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m son m&#225;s espec&#237;ficas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la uni&#243;n dermoepid&#233;rmica lo habitual es encontrar la p&#233;rdida del patr&#243;n en anillos&#46; La presencia de papilas de contornos mal delimitados con c&#233;lulas at&#237;picas es muy indicativa de LM&#46; Hay que diferenciar la no visualizaci&#243;n de las papilas caracter&#237;stica de la localizaci&#243;n facial de la presencia de papilas de contornos mal definidos&#46; Las c&#233;lulas dendr&#237;ticas en la uni&#243;n dermoepid&#233;rmica pueden formar puentes que simulan mitocondrias&#46; Estas estructuras son frecuentes en los melanomas in situ &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Tambi&#233;n podemos encontrar en el LM engrosamientos junturales con c&#233;lulas at&#237;pica&#46; Estos engrosamientos junturales pueden situarse radialmente alrededor de los fol&#237;culos simulando cabezas de medusa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a> d&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la dermis papilar en ocasiones pueden verse c&#233;lulas at&#237;picas nucleadas&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La MCR nos permite distinguir el LM del LS&#44; que es la entidad principal con la que es necesario hacer el diagn&#243;stico diferencial &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; En el LS el principal hallazgo se localiza en la uni&#243;n dermoepid&#233;rmica&#44; ya que los cambios se observan en las papilas d&#233;rmicas y en las crestas epid&#233;rmicas&#46; Hay un aumento en la densidad de las papilas d&#233;rmicas que se presentan como cordones brillantes adoptando una morfolog&#237;a polic&#237;clica &#40;papilas de contornos polic&#237;clicos&#41;&#46; Esos cordones tambi&#233;n reciben el nombre de proyecciones bulbosas y est&#225;n formados por c&#233;lulas monomorfas&#44; brillantes&#44; reflectantes y sin atipia que contienen melanina y melanosomas&#46; Las estructuras cordonales vistas por MCR se corresponden en dermatoscopia con la huella digital&#46; En el estrato granuloso y espinoso los LS mantienen el patr&#243;n en panal de abejas constituido por c&#233;lulas poligonales monomorfas de n&#250;cleo oscuro y citoplasma claro y en las papilas d&#233;rmicas pueden verse melan&#243;fagos y linfocitos&#46; El patr&#243;n de panal de abejas se pierde de forma focal o global en los LM&#46; Los LM adem&#225;s suelen mostrar c&#233;lulas at&#237;picas pagetoides de h&#225;bito dendr&#237;tico con foliculotropismo adem&#225;s de p&#233;rdida de las papilas y engrosamientos junturales no homog&#233;neos con c&#233;lulas at&#237;picas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El microscopio confocal tambi&#233;n permite el diagn&#243;stico de las queratosis liquenoides que son lesiones cl&#237;nicamente maculosas que por dermatoscopia muestran regresi&#243;n azul gris&#225;cea distribuida por toda la lesi&#243;n&#46; Con la MCR no se observan c&#233;lulas pagetoides ni atipia celular y s&#237; c&#233;lulas algodonosas abundantes que a veces se agrupan y que se corresponden con melan&#243;fagos que no suelen tener n&#250;cleo visible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Guitera et al&#46; publicaron en 2010 un estudio prospectivo en el que analizaron 64 signos observados por MCR en lesiones faciales de dif&#237;cil diagn&#243;stico &#40;se incluyeron 81 LM y 203 lesiones benignas&#41;&#46; Describieron las caracter&#237;sticas confocales de los LM&#44; identificaron 6 par&#225;metros que se relacionaron con el diagn&#243;stico de LM y establecieron un algoritmo diagn&#243;stico&#46; Este inclu&#237;a 2 criterios mayores que puntuaban cada uno 2 puntos y 4 menores&#58; 3 de ellos daban un punto positivo y uno era un criterio negativo que proteg&#237;a del diagn&#243;stico de LM restando un punto&#46; Los criterios mayores inclu&#237;an la p&#233;rdida del patr&#243;n en anillos reflectante t&#237;pico de la uni&#243;n dermoepid&#233;rmica y la presencia de c&#233;lulas redondeadas pagetoides mayores de 20 micras&#46; Los criterios menores positivos eran&#58; la presencia de 3 o m&#225;s c&#233;lulas at&#237;picas en 5 cuadrados de 0&#44;5 por 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en la uni&#243;n dermoepid&#233;rmica&#44; la distribuci&#243;n perifolicular de las c&#233;lulas at&#237;picas y el hallazgo de c&#233;lulas nucleadas en las papilas d&#233;rmicas&#46; El criterio menor negativo inclu&#237;a la presencia de un patr&#243;n epid&#233;rmico engrosado&#46; Una puntuaci&#243;n superior o igual a 2 obten&#237;a una sensibilidad del 85&#37; y una especificidad del 76&#37; en el diagn&#243;stico de LM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De Carvalho et al&#46; analizaron retrospectivamente 60 lesiones maculosas pigmentadas faciales incluyendo LM&#44; LMM&#44; LS&#47;queratosis seborreicas planas&#44; queratosis liquenoides y queratosis act&#237;nicas pigmentadas&#46; Relacionando las caracter&#237;sticas dermatosc&#243;picas con los hallazgos por MCR&#44; encuentran que el patr&#243;n en huella digital se encontr&#243; solo en lesiones benignas y se correspond&#237;a por MCR con cordones papilares polic&#237;clicos&#46; El patr&#243;n anular-granular estaba presente tanto en las lesiones benignas como en los LM&#46; Las estructuras romboidales azules o negras y las manchas azules o negras se ve&#237;an casi exclusivamente en los LM&#47;LMM y sobre todo en lesiones no incipientes&#46; En los pocos casos de lesiones benignas con manchas u &#225;reas homog&#233;neas&#44; estas se correspond&#237;an con un patr&#243;n en empedrado en la epidermis y cordones papilares polic&#237;clicos constituidos por c&#233;lulas basales hiperpigmentadas localizados en la uni&#243;n dermoepid&#233;rmica&#44; t&#237;picas de los LS y de las queratosis seborreicas planas&#46; En los LM&#47;LMM se observ&#243; la proliferaci&#243;n intraepid&#233;rmica de c&#233;lulas dendr&#237;ticas &#40;rara vez observada en lesiones benignas&#41; con tendencia al foliculotropismo&#46; Adem&#225;s encontraron engrosamientos junturales constituidos por c&#233;lulas at&#237;picas que se localizaban de forma radial alrededor de los fol&#237;culos adoptando una estructura en cabeza de medusa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con la utilidad de la MCR en el seguimiento de los tratamientos no invasivos del LM&#44; Guitera et al&#46; estudian a 99 pacientes diagnosticados de LM que hab&#237;an sido tratados con radioterapia o imiquimod&#46; La dermatoscopia mostr&#243; una sensibilidad del 80&#37; y una especificidad del 56&#37;&#44; mientras que aplicando el algoritmo diagn&#243;stico de LM por MCR obtuvieron una especificidad del 94&#37; y una sensibilidad del 100&#37;&#46; Los 2 signos dermatosc&#243;picos que m&#225;s se asociaron con el diagn&#243;stico histol&#243;gico de melanoma fueron las aperturas foliculares asim&#233;tricas y la presencia los puntos marrones finos &#40;similar al punteado del patr&#243;n anular-granular pero sin distribuci&#243;n anular&#41;&#46; Este punteado marr&#243;n se correspond&#237;a con el hallazgo por MCR de c&#233;lulas pagetoides&#44; a diferencia de los puntos gris&#225;ceos finos&#44; que por MCR mostraban melan&#243;fagos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusiones</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La MCR es una t&#233;cnica muy eficaz en el diagn&#243;stico del LM&#46; La presencia de c&#233;lulas at&#237;picas en la epidermis &#40;de localizaci&#243;n predominantemente perifolicular&#41; o en la uni&#243;n dermoepid&#233;rmica&#44; as&#237; como la p&#233;rdida de la arquitectura de la piel normal en la epidermis y en la uni&#243;n dermoepid&#233;rmica&#44; son claves en el diagn&#243;stico del LM&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La MCR nos permite analizar toda la superficie de la lesi&#243;n&#44; adem&#225;s de poder correlacionar sus hallazgos con las caracter&#237;sticas dermatosc&#243;picas&#46; La MCR es una t&#233;cnica excelente para elegir las &#225;reas a biopsiar&#44; permite delimitar los m&#225;rgenes de la lesi&#243;n &#40;incluso en lesiones amelan&#243;ticas&#41;&#44; as&#237; como evaluar la respuesta al tratamiento y detectar las recurrencias y todo de forma no invasiva&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo ello&#44; creemos que la MCR no solo es clave en el diagn&#243;stico&#44; sino tambi&#233;n en el seguimiento del LM&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conflicto de intereses</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="3" align="left" valign="top">Criterios menores positivos<br>&#40;suman 1 punto&#41;</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&#225;s de 3 c&#233;lulas at&#237;picas en la uni&#243;n en 5 im&#225;genes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">C&#233;lulas con n&#250;cleo dentro de la papila&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Criterios menores negativos<br>&#40;restan 1 punto&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Panal de abejas engrosado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 00017310
Idioma original: Español
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2024 Septiembre 105 25 130
2024 Agosto 148 46 194
2024 Julio 117 38 155
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2024 Mayo 145 32 177
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2024 Marzo 110 49 159
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2023 Julio 147 32 179
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2022 Junio 142 33 175
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