Carta científico-clínica
Reactivación de las lesiones cutáneas por pruebas epicutáneas en el estudio de un síndrome de DRESS
Reactivation of Skin Lesions After Patch Testing to Investigate Drug Rash With Eosinophilia and Systemic Symptoms (DRESS) Syndrome
S. Córdoba
, B. Navarro-Vidal, C. Martínez-Morán, J. Borbujo
Autor para correspondencia
Servicio de Dermatología, Hospital Universitario de Fuenlabrada, Fuenlabrada, Madrid, España
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El síndrome de DRESS se considera incluido entre las reacciones de hipersensibilidad tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span>, mediada por linfocitos T-<span class="elsevierStyleItalic">helper 2</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se presenta el caso de un varón de 24 años, que acudió a urgencias por la aparición en los últimos 2-3 días de un exantema maculopapuloso eritematoso generalizado (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs. 1 y 2</a>), sin afectación mucosa, acompañado de fiebre mayor de 39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C, y adenopatías cervicales bilaterales dolorosas mayores de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm. El paciente tenía antecedentes personales de asma, ansiedad y prostatitis crónica, por lo que realizaba tratamiento con montelukast, salmeterol/fluticasona inhalados y bromazepam desde hacía más de un año. Además de sus fármacos habituales, durante el último mes había recibido tratamiento con trimetoprima-sulfametoxazol. La analítica de sangre mostró leucocitosis de hasta 21.300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cél/μl con 25% de eosinófilos y datos de hepatitis aguda (GOT 91<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l, GPT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>599 U/l, GGT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>248 U/l), siendo el resto de los valores normales. Las serologías para virus hepatotropos fueron negativas. La ecografía abdominal mostró una esplenomegalia moderada. La radiografía de tórax y el electrocardiograma fueron normales. La biopsia cutánea mostró espongiosis, exocitosis linfocítica y algunos queratinocitos necróticos en la epidermis, junto con un infiltrado perivascular mononuclear en la dermis. Con el diagnóstico de síndrome de DRESS se interrumpieron los tratamientos previos y se pautó prednisona oral. Ante la persistencia de las lesiones cutáneas y las alteraciones de laboratorio, a pesar de la corticoterapia sistémica, se indicó tratamiento con ciclosporina oral durante 4 meses hasta la resolución total de los síntomas. Después de un mes, tras la suspensión del tratamiento se realizaron pruebas epicutáneas con la batería estándar del GEIDAC, trimetoprima al 2% en DMSO y sulfametoxazol al 2% en vaselina, que resultaron positivas a metilcloroisotiazolinona/metilisotiazolinona sin relevancia, siendo el resto negativo en las lecturas de las 48 y 96<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y 7 días. El día 8 tras las pruebas epicutáneas, el paciente desarrolló un exantema maculopapuloso generalizado en el tronco, clínica e histológicamente similar al que había presentado previamente, aunque de menor intensidad (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>), que se interpretó como una reactivación de la toxicodermia inducida por las pruebas epicutáneas. Las lesiones se resolvieron por completo con tratamiento con prednisona oral. Se recomendó evitar la toma de trimetoprima-sulfametoxazol, con lo que el paciente se ha mantenido asintomático.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La realización de pruebas epicutáneas se considera una herramienta diagnóstica útil en el estudio de las reacciones adversas a fármacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, especialmente las debidas a mecanismos de hipersensibilidad tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span>. Aunque se observan resultados positivos como mayor frecuencia en las toxicodermias tipo exantema maculopapuloso, pustulosis exantemática generalizada y exantema fijo medicamentoso, también se han utilizado en el estudio de otros tipos de reacciones, incluyendo las consideradas más graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Es una técnica sencilla de realizar y un método de estudio relativamente inocuo para el paciente. El riesgo de desencadenar una reacción grave mediante la realización de pruebas epicutáneas es bajo si lo comparamos con el riesgo de los test intracutáneos. La reactivación de las lesiones cutáneas durante el estudio puede ocurrir aunque se considera un hecho poco frecuente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">3–5</span></a>. Incluso en los cuadros de hipersensibilidad a fármacos considerados graves, como el síndrome de DRESS, la necrólisis epidérmica tóxica y el síndrome de Steven-Johnson, se recomienda el estudio mediante pruebas epicutáneas valorando la relación beneficio/riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sensibilidad de las pruebas epicutáneas en el estudio del síndrome de DRESS varía según el fármaco responsable, siendo mayor en el caso de los anticonvulsivantes especialmente la carbamazepina. En general, en el caso de otros medicamentos implicados, la sensibilidad de las pruebas se considera baja<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">2,6</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de su limitada sensibilidad, las pruebas epicutáneas serían una buena aproximación al estudio de las toxicodermias antes de realizar <span class="elsevierStyleItalic">prick tests</span>, test de intradermorreacción, e incluso pruebas de provocación a fármacos que conllevarían mayores riesgos para el paciente.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos un caso de síndrome de DRESS por trimetoprima-sulfametoxazol, que desarrolló una reactivación de las lesiones cutáneas inducida mediante las pruebas epicutáneas. La baja concentración del fármaco en los parches, la escasa sensibilidad de las pruebas o el hecho de que el cuadro fuera desencadenado por un metabolito y no por el medicamento en sí, puede justificar que las pruebas epicutáneas fueran negativas. No obstante, la absorción percutánea a partir de los parches fue suficiente para provocar la reacción generalizada.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1875 "Ancho" => 1250 "Tamanyo" => 640531 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Exantema maculopapuloso eritematoso en tronco.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1720 "Ancho" => 1250 "Tamanyo" => 449143 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Lesiones maculopapulosas eritematosas de tinte purpúrico en miembros inferiores.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1875 "Ancho" => 1250 "Tamanyo" => 621317 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Lesiones similares de menor intensidad. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 18 | 7 | 25 |
| 2024 Octubre | 125 | 70 | 195 |
| 2024 Septiembre | 120 | 34 | 154 |
| 2024 Agosto | 116 | 45 | 161 |
| 2024 Julio | 97 | 46 | 143 |
| 2024 Junio | 121 | 61 | 182 |
| 2024 Mayo | 107 | 45 | 152 |
| 2024 Abril | 115 | 46 | 161 |
| 2024 Marzo | 120 | 50 | 170 |
| 2024 Febrero | 86 | 47 | 133 |
| 2024 Enero | 60 | 26 | 86 |
| 2023 Diciembre | 68 | 23 | 91 |
| 2023 Noviembre | 92 | 29 | 121 |
| 2023 Octubre | 79 | 23 | 102 |
| 2023 Septiembre | 88 | 34 | 122 |
| 2023 Agosto | 84 | 31 | 115 |
| 2023 Julio | 101 | 34 | 135 |
| 2023 Junio | 69 | 31 | 100 |
| 2023 Mayo | 106 | 27 | 133 |
| 2023 Abril | 113 | 30 | 143 |
| 2023 Marzo | 113 | 32 | 145 |
| 2023 Febrero | 87 | 28 | 115 |
| 2023 Enero | 87 | 24 | 111 |
| 2022 Diciembre | 88 | 29 | 117 |
| 2022 Noviembre | 98 | 37 | 135 |
| 2022 Octubre | 100 | 48 | 148 |
| 2022 Septiembre | 79 | 47 | 126 |
| 2022 Agosto | 96 | 65 | 161 |
| 2022 Julio | 79 | 47 | 126 |
| 2022 Junio | 62 | 36 | 98 |
| 2022 Mayo | 92 | 37 | 129 |
| 2022 Abril | 90 | 34 | 124 |
| 2022 Marzo | 99 | 52 | 151 |
| 2022 Febrero | 75 | 31 | 106 |
| 2022 Enero | 93 | 40 | 133 |
| 2021 Diciembre | 68 | 33 | 101 |
| 2021 Noviembre | 70 | 39 | 109 |
| 2021 Octubre | 72 | 74 | 146 |
| 2021 Septiembre | 59 | 50 | 109 |
| 2021 Agosto | 92 | 56 | 148 |
| 2021 Julio | 55 | 36 | 91 |
| 2021 Junio | 67 | 62 | 129 |
| 2021 Mayo | 47 | 48 | 95 |
| 2021 Abril | 114 | 108 | 222 |
| 2021 Marzo | 121 | 37 | 158 |
| 2021 Febrero | 96 | 43 | 139 |
| 2021 Enero | 65 | 30 | 95 |
| 2020 Diciembre | 64 | 29 | 93 |
| 2020 Noviembre | 51 | 29 | 80 |
| 2020 Octubre | 57 | 28 | 85 |
| 2020 Septiembre | 51 | 12 | 63 |
| 2020 Agosto | 48 | 20 | 68 |
| 2020 Julio | 60 | 17 | 77 |
| 2020 Junio | 40 | 26 | 66 |
| 2020 Mayo | 27 | 20 | 47 |
| 2020 Abril | 40 | 19 | 59 |
| 2020 Marzo | 32 | 11 | 43 |
| 2020 Febrero | 12 | 3 | 15 |
| 2020 Enero | 6 | 4 | 10 |
| 2019 Diciembre | 8 | 0 | 8 |
| 2019 Noviembre | 4 | 0 | 4 |
| 2019 Octubre | 11 | 2 | 13 |
| 2019 Septiembre | 4 | 0 | 4 |
| 2019 Agosto | 3 | 0 | 3 |
| 2019 Julio | 9 | 2 | 11 |
| 2019 Junio | 5 | 0 | 5 |
| 2019 Mayo | 7 | 0 | 7 |
| 2019 Abril | 2 | 4 | 6 |
| 2019 Febrero | 15 | 0 | 15 |
| 2019 Enero | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Diciembre | 1 | 2 | 3 |
| 2018 Noviembre | 5 | 0 | 5 |
| 2018 Octubre | 2 | 4 | 6 |
| 2018 Septiembre | 2 | 0 | 2 |
| 2018 Junio | 0 | 1 | 1 |
| 2018 Mayo | 2 | 0 | 2 |
| 2018 Marzo | 0 | 2 | 2 |
| 2018 Febrero | 12 | 1 | 13 |
| 2018 Enero | 13 | 1 | 14 |
| 2017 Diciembre | 11 | 1 | 12 |
| 2017 Noviembre | 14 | 0 | 14 |
| 2017 Octubre | 8 | 2 | 10 |
| 2017 Septiembre | 9 | 1 | 10 |
| 2017 Agosto | 8 | 0 | 8 |
| 2017 Julio | 8 | 0 | 8 |
| 2017 Junio | 14 | 1 | 15 |
| 2017 Mayo | 6 | 0 | 6 |
| 2017 Abril | 11 | 3 | 14 |
| 2017 Marzo | 2 | 2 | 4 |
| 2017 Febrero | 4 | 3 | 7 |
| 2017 Enero | 0 | 3 | 3 |
| 2016 Diciembre | 8 | 7 | 15 |
| 2016 Noviembre | 23 | 11 | 34 |
| 2016 Octubre | 0 | 1 | 1 |
| 2016 Julio | 0 | 3 | 3 |
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