Carta científico-clínica
Pénfigo herpetiforme con anticuerpos anti-desmogleína 1 y 3
Pemphigus Herpetiformis With Autoantibodies to Desmoglein 1 and 3
J.I. Galvañ-Pérez del Pulgara,d,
, J. Tercedor-Sánchezb,d, D. Jiménez-Galloc,d, M. Linares-Barriosc,d
Autor para correspondencia
a Centro Privado de Dermatología Dr. Galvañ, Málaga, España
b Unidad de Gestión Clínica de Dermatología Médico-Quirúrgica y Venereología, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada, España
c Unidad de Gestión Clínica de Dermatología Médico-Quirúrgica y Venereología, Hospital Universitario Puerta del Mar, Cádiz, España
d DERMACHAT (Grupo Español de Consenso on-line en Dermatología)
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A la exploración física se observaron placas anulares de hasta 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de diámetro formadas por pápulo-vesículas eritematosas de 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm con distribución herpetiforme localizadas en la espalda (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). No mostró afectación de mucosas, y el signo de Nikolsky fue negativo. En el estudio histológico de una de las lesiones se observó espongiosis neutrofílica. El estudio de inmunofluorescencia directa (IFD) mostró depósitos intercelulares de inmunoglobulina G (IgG), siendo negativa para C3 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Los exámenes complementarios solicitados incluyendo hemograma, bioquímica general con perfil hepático y renal, serología de hepatitis B, hepatitis C y virus de la inmunodeficiencia humana fueron normales o negativos. El estudio de autoinmunidad por Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay (ELISA) resultó positivo para anticuerpos anti-desmogleína 1 a título 1/80 (negativo si<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1/10) y anti-desmogleína 3 a título 1/30 (negativo si<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1/10).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Correlacionando la clínica, el estudio histológico y el patrón de autoinmunidad, realizamos el diagnóstico de PH.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Previa detección de los niveles normales de glucosa 6-P-deshidrogenasa, se inició tratamiento con dapsona oral 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día asociado a prednisona 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día, con desaparición en pocos días de las lesiones cutáneas y el prurito. Posteriormente se comenzó con reducción de la dosis de prednisona siendo suspendida totalmente tras 6 meses del inicio del tratamiento. En la actualidad la paciente permanece asintomática después de un año, siendo tratada exclusivamente con dapsona 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clínica del PH es similar a la DH. Se caracteriza por lesiones pápulo-vesiculosas sobre una base eritematosa de morfología predominantemente anular, afectando principalmente a tronco y área proximal de las extremidades. Las lesiones son muy pruriginosas. A diferencia del pénfigo vulgar, la afectación mucosa es excepcional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Histológicamente destaca la presencia de espongiosis con microabscesos subcórneos sin acantólisis. En el infiltrado inflamatorio predominan los neutrófilos en el 20% de los casos, los eosinófilos en otro 20% y un infiltrado mixto de neutrófilos con eosinófilos en un 60%. La espongiosis neutrofílica denota un hallazgo precoz del PH. Sin embargo, cuando existe acantólisis refleja una fase tardía del PH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">1,3</span></a>. La IFD en el PH se representa como depósitos intercelulares de IgG, y menos frecuentemente de C3. El patrón de anticuerpos para proteínas desmosómicas detectadas por ELISA es anti-desmogleína 1, principalmente y con menor frecuencia anti-desmogleína 3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Es de destacar el estudio de Ishii et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> con 20 muestras de PH, donde 16 de ellas fueron positivas para anti-desmogleína 1, y 4 para anti-desmogleína 3, pero en ninguna se detectaron ambos anticuerpos. Nuestro caso destaca por ser el primero en la literatura consultada con ambos anticuerpos anti-desmogleína 1 y 3 positivos. Los anticuerpos en el pénfigo vulgar y pénfigo foliáceo son patogénicos, cumpliendo la teoría de la compensación de desmogleínas, sin embargo en el PH esta teoría no se cumple<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>. Esto puede explicarse porque los anticuerpos en el PH pueden reconocer una porción menos importante de la proteína y, por tanto, tener menor capacidad de inducir acantólisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. En concordancia con lo descrito en la literatura, la ausencia de afectación mucosa en nuestro caso a pesar de presentar anti-desmogleína 3 positivo puede explicar también que los anticuerpos en el PH tienen una menor patogenicidad. No obstante, no podemos descartar que la ausencia de afectación mucosa se debió a la presencia de títulos bajos de anti-desmogleína 3. Recientemente se están publicando nuevos casos de PH con un perfil inmunológico diferente, con detección de anticuerpos anti-desmocolina con o sin anti-desmogleína<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">2,7</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico diferencial del PH incluye la DH, el pénfigo foliáceo, pénfigo IgA, penfigoide ampolloso y la dermatosis IgA lineal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">1,5</span></a>. Se ha descrito asociaciones entre PH y neoplasias malignas o enfermedades autoinmunes, sin embargo esta asociación es rara y su verdadera relación no está demostrada. El PH es una enfermedad de buen pronóstico y normalmente responde al uso de dapsona a dosis de 100-300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día. De esta manera, la dapsona se considera el fármaco de primera elección en el PH, combinada en ocasiones con corticoides sistémicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusiones queremos destacar que el conocimiento del PH es importante dado que presenta un pronóstico y tratamiento diferente al pénfigo vulgar. Nuestro caso constituye el primero en la literatura consultada con positividad de ambos anticuerpos anti-desmogleína 1 y 3. La ausencia de afectación mucosa a pesar de la presencia de anticuerpos anti-desmogleína 3 puede explicar la menor patogenicidad de los anticuerpos en el PH.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xack249862" "titulo" => "Agradecimientos" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1666 "Ancho" => 1250 "Tamanyo" => 293386 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imagen clínica. Lesiones pápulo-vesiculosas de base eritematosa y morfología anular afectando a la espalda.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 614 "Ancho" => 1700 "Tamanyo" => 261903 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imágenes histológicas: A) Detalle de espongiosis neutrofílica (hematoxilina-eosina ×40). 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 42 | 7 | 49 |
| 2024 Octubre | 403 | 55 | 458 |
| 2024 Septiembre | 387 | 26 | 413 |
| 2024 Agosto | 291 | 65 | 356 |
| 2024 Julio | 313 | 31 | 344 |
| 2024 Junio | 323 | 27 | 350 |
| 2024 Mayo | 308 | 35 | 343 |
| 2024 Abril | 334 | 40 | 374 |
| 2024 Marzo | 279 | 30 | 309 |
| 2024 Febrero | 327 | 32 | 359 |
| 2024 Enero | 403 | 35 | 438 |
| 2023 Diciembre | 267 | 17 | 284 |
| 2023 Noviembre | 379 | 28 | 407 |
| 2023 Octubre | 207 | 28 | 235 |
| 2023 Septiembre | 167 | 33 | 200 |
| 2023 Agosto | 153 | 20 | 173 |
| 2023 Julio | 212 | 38 | 250 |
| 2023 Junio | 181 | 30 | 211 |
| 2023 Mayo | 212 | 39 | 251 |
| 2023 Abril | 222 | 25 | 247 |
| 2023 Marzo | 272 | 37 | 309 |
| 2023 Febrero | 301 | 36 | 337 |
| 2023 Enero | 247 | 23 | 270 |
| 2022 Diciembre | 169 | 45 | 214 |
| 2022 Noviembre | 225 | 32 | 257 |
| 2022 Octubre | 234 | 58 | 292 |
| 2022 Septiembre | 252 | 58 | 310 |
| 2022 Agosto | 180 | 56 | 236 |
| 2022 Julio | 193 | 43 | 236 |
| 2022 Junio | 224 | 34 | 258 |
| 2022 Mayo | 197 | 32 | 229 |
| 2022 Abril | 176 | 30 | 206 |
| 2022 Marzo | 184 | 49 | 233 |
| 2022 Febrero | 144 | 31 | 175 |
| 2022 Enero | 190 | 66 | 256 |
| 2021 Diciembre | 135 | 30 | 165 |
| 2021 Noviembre | 137 | 41 | 178 |
| 2021 Octubre | 156 | 57 | 213 |
| 2021 Septiembre | 161 | 52 | 213 |
| 2021 Agosto | 119 | 28 | 147 |
| 2021 Julio | 101 | 39 | 140 |
| 2021 Junio | 147 | 35 | 182 |
| 2021 Mayo | 152 | 30 | 182 |
| 2021 Abril | 373 | 64 | 437 |
| 2021 Marzo | 224 | 60 | 284 |
| 2021 Febrero | 188 | 46 | 234 |
| 2021 Enero | 117 | 27 | 144 |
| 2020 Diciembre | 123 | 17 | 140 |
| 2020 Noviembre | 115 | 18 | 133 |
| 2020 Octubre | 120 | 34 | 154 |
| 2020 Septiembre | 98 | 8 | 106 |
| 2020 Agosto | 120 | 21 | 141 |
| 2020 Julio | 118 | 16 | 134 |
| 2020 Junio | 82 | 19 | 101 |
| 2020 Mayo | 106 | 28 | 134 |
| 2020 Abril | 67 | 12 | 79 |
| 2020 Marzo | 71 | 14 | 85 |
| 2020 Febrero | 7 | 3 | 10 |
| 2020 Enero | 13 | 0 | 13 |
| 2019 Diciembre | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Octubre | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Septiembre | 1 | 2 | 3 |
| 2019 Mayo | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Abril | 0 | 5 | 5 |
| 2019 Marzo | 3 | 0 | 3 |
| 2019 Febrero | 2 | 0 | 2 |
| 2019 Enero | 2 | 0 | 2 |
| 2018 Diciembre | 3 | 2 | 5 |
| 2018 Noviembre | 5 | 0 | 5 |
| 2018 Octubre | 10 | 2 | 12 |
| 2018 Septiembre | 3 | 0 | 3 |
| 2018 Agosto | 1 | 1 | 2 |
| 2018 Julio | 2 | 0 | 2 |
| 2018 Mayo | 2 | 0 | 2 |
| 2018 Abril | 0 | 1 | 1 |
| 2018 Marzo | 1 | 1 | 2 |
| 2018 Febrero | 17 | 3 | 20 |
| 2018 Enero | 104 | 1 | 105 |
| 2017 Diciembre | 95 | 1 | 96 |
| 2017 Noviembre | 18 | 0 | 18 |
| 2017 Octubre | 13 | 1 | 14 |
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| 2017 Marzo | 2 | 0 | 2 |
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| 2016 Diciembre | 11 | 7 | 18 |
| 2016 Noviembre | 14 | 17 | 31 |
| 2016 Septiembre | 0 | 1 | 1 |
| 2016 Julio | 1 | 4 | 5 |
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