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A modo de ejemplo&#44; los estudios del registro prospectivo BIOADADERM&#44; fundamentado en la pr&#225;ctica habitual&#44; han puesto de manifiesto que el uso de biol&#243;gicos se incrementa con el tiempo de seguimiento de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y que las estrategias de reducci&#243;n o escalada de dosis son frecuentes en la pr&#225;ctica cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Tambi&#233;n en estos escenarios resultan de inter&#233;s las recomendaciones de consenso basadas en la opini&#243;n de expertos y elaboradas siguiendo una metodolog&#237;a v&#225;lida y rigurosa&#44; facilitando a los cl&#237;nicos informaci&#243;n de notable valor espec&#237;fico que dif&#237;cilmente ser&#225; obtenida por otras v&#237;as&#46; En este contexto deben situarse diferentes estudios que han utilizado la metodolog&#237;a Delphi para abordar las pautas de actuaci&#243;n en casos dif&#237;ciles de psoriasis&#44; as&#237; como en diferentes aspectos de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">3-10</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio previo y siguiendo la t&#233;cnica Delphi&#44; un panel de expertos consensu&#243; propuestas en 5 situaciones cl&#237;nicas especiales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; El objetivo de este estudio fue extender este proyecto a 5 escenarios complejos adicionales en los que el tratamiento no est&#225; bien definido o no existen protocolos de actuaci&#243;n basados en evidencias firmes&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y m&#233;todos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Comit&#233; cient&#237;fico</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El comit&#233; cient&#237;fico estaba integrado por 5 dermat&#243;logos cl&#237;nicos con amplia experiencia en el tratamiento de la psoriasis moderada-grave con la supervisi&#243;n de un coordinador nacional&#46; Cada uno de ellos plante&#243; diversos escenarios cl&#237;nicos en los que&#44; en su opini&#243;n&#44; exist&#237;an cuestiones controvertidas y de inter&#233;s cl&#237;nico en las que ser&#237;a de inter&#233;s desarrollar recomendaciones&#46; Tras una reuni&#243;n conjunta de discusi&#243;n y an&#225;lisis&#44; se seleccionaron los 5 escenarios siguientes&#58; psoriasis pedi&#225;trica de moderada a grave&#59; riesgo de infecciones en pacientes tratados con biol&#243;gicos&#59; localizaciones especiales&#59; supervivencia de las terapias biol&#243;gicas en psoriasis&#44; y evaluaci&#243;n del impacto de la psoriasis en la calidad de vida de los pacientes&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Revisi&#243;n bibliogr&#225;fica</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los propios miembros del comit&#233; cient&#237;fico&#44; con el soporte de un metod&#243;logo externo independiente&#44; efectuaron una revisi&#243;n sistem&#225;tica y exhaustiva del periodo 2009-2014 de las siguientes bases de datos&#58; MEDLINE&#44; Embase&#44; The Cohrane Library&#44; U&#46;S&#46; National Guidelines Clearinghouse&#44; Tripdatabase y las Gu&#237;as de Pr&#225;ctica Cl&#237;nica del Sistema Nacional de Salud&#46; No se estableci&#243; un l&#237;mite temporal para los ensayos cl&#237;nicos que abordaran un tema de inter&#233;s&#46; La revisi&#243;n tuvo como objetivo la implementaci&#243;n&#44; para cada tema&#44; de un listado de preguntas que&#44; en opini&#243;n de los miembros del comit&#233;&#44; y despu&#233;s de reuniones de consenso&#44; reflejaban en mejor medida los aspectos de mayor inter&#233;s en la pr&#225;ctica cl&#237;nica para cada uno de los &#225;mbitos y que no estaban cubiertos con la informaci&#243;n disponible en la literatura&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La b&#250;squeda bibliogr&#225;fica se realiz&#243; en diciembre de 2014 y se seleccionaron el espa&#241;ol y el ingl&#233;s como idioma de publicaci&#243;n&#46; Los niveles de evidencia y los grados de recomendaci&#243;n de las diferentes publicaciones fueron evaluados seg&#250;n las gu&#237;as desarrolladas por <span class="elsevierStyleItalic">The Scottish Intercollegiate Guidelines Network</span> &#40;SING&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Desarrollo del cuestionario y aplicaci&#243;n del m&#233;todo Delphi</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la evaluaci&#243;n critica de la evidencia disponible&#44; el comit&#233; cient&#237;fico elabor&#243; un cuestionario inicial destinado a complementar la evidencia cient&#237;fica con la opini&#243;n estructurada y consensuada de los expertos en psoriasis&#44; invitando para ello a 25 dermat&#243;logos del &#225;mbito nacional con experiencia en psoriasis para participar en la evaluaci&#243;n del mismo&#46; Estos 25 especialistas en dermatolog&#237;a&#44; provenientes de distintas comunidades aut&#243;nomas&#44; asistieron a una reuni&#243;n presencial en la que cada miembro del comit&#233; cient&#237;fico present&#243; uno de los escenarios seleccionados&#44; con tiempo suficiente para la discusi&#243;n de dichos escenarios&#44; as&#237; como para la ampliaci&#243;n de detalles referentes a las caracter&#237;sticas del estudio&#46; Con la intenci&#243;n de subrayar el &#225;mbito cl&#237;nico del estudio&#44; los distintos escenarios y las cuestiones planteadas en ellos se desarrollaron a partir de casos cl&#237;nicos problema&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir del cuestionario inicial&#44; la revisi&#243;n de la literatura y las cuestiones surgidas en la reuni&#243;n presencial se elabor&#243; un cuestionario&#44; con preguntas redactadas de forma asertiva&#44; destinado a estructurar la opini&#243;n de los expertos en aspectos controvertidos de cada uno de los temas presentados&#46; El cuestionario final constaba de 93 &#237;tems&#44; distribuidos en los 5 escenarios cl&#237;nicos&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cuestionario en formato electr&#243;nico se envi&#243;&#44; de forma individualizada y diferida tras la reuni&#243;n presencial&#44; a los miembros del comit&#233; de expertos&#44; quienes deb&#237;an se&#241;alar su grado de acuerdo con cada uno de los &#237;tems en una escala del a 1 al 9 &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pleno desacuerdo&#44; 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pleno acuerdo&#41;&#46; En cada una de las cuestiones hab&#237;a un espacio en blanco para que el experto incluyera los comentarios que considerara oportunos&#46; Se us&#243; el m&#233;todo Delphi modificado siguiendo las recomendaciones de la RAND&#47;UCLA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Tras el an&#225;lisis de los resultados&#44; cada participante realizaba una nueva votaci&#243;n con un nuevo cuestionario donde solo se inclu&#237;an las preguntas que no hab&#237;an sido consensuadas en la primera ronda&#46; En esta segunda ronda&#44; cada &#237;tem ten&#237;a que ser puntuado de nuevo de acuerdo con el criterio previo o bien se pod&#237;a modificar seg&#250;n las respuestas de los otros expertos&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">An&#225;lisis</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se consideraba consensuado un &#237;tem en el acuerdo si la mediana entraba en la regi&#243;n 7-9&#59; consensuado en el desacuerdo si la mediana estaba incluida en la regi&#243;n 1-3&#44; y no consensuado si la mediana quedaba en la regi&#243;n 4-6&#46; Como criterio adicional para considerar un &#237;tem como consensuado se deb&#237;an cumplir otros 2 criterios&#58; a&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>el n&#250;mero de panelistas que votaba fuera de la regi&#243;n 1-3 o 7-9 deb&#237;a ser menor de 1&#47;3 del total&#44; y b&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>el intervalo intercuart&#237;lico &#40;ICC&#41; de la mediana de las respuestas ten&#237;a que ser &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0130">anexo 1</a> &#40;material adicional&#41; se describen los detalles de la metodolog&#237;a Delphi&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Resultados</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cuestionario evaluado conten&#237;a un total de 93 &#237;tems&#46; En la primera ronda de evaluaci&#243;n se consensuaron 51 de las 93 cuestiones planteadas &#40;54&#44;8&#37;&#41;&#44; con 40 en el acuerdo y 11 en el desacuerdo&#46; En total&#44; tras las dos rondas de evaluaci&#243;n se alcanz&#243; un consenso en 66 de los 93 &#237;tems planteados &#40;un 70&#44;9&#37;&#41;&#58; 49 en el acuerdo y 17 en el desacuerdo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tablas 1-5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Escenario 1&#46; Psoriasis pedi&#225;trica de moderada a grave&#46; Controversias en la terapia</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0005"><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Var&#243;n de 12 a&#241;os con historia de psoriasis desde los 4 a&#241;os&#46; Presenta lesiones de forma continua con exacerbaciones ocasionales coincidiendo con episodios de faringoamigdalitis pult&#225;cea&#46; Apenas sale de casa los fines de semana&#44; ni quiere hacer deporte&#44; para no mostrar las lesiones cut&#225;neas&#46; Acude por uno de estos episodios con un PASI de 12&#44;6 y BSA de 14&#46;</span></p></span></p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La psoriasis en la edad pedi&#225;trica frecuentemente se acompa&#241;a&#44; al igual que ocurre en el adulto&#44; de comorbilidades tales como obesidad y enfermedades cardiovasculares&#46; En un estudio de 33&#46;981 pacientes con el diagn&#243;stico de psoriasis recogidos en una base de datos de 1&#44;3 millones de personas no seleccionadas de una organizaci&#243;n alemana de seguro de enfermedad obligatorio y que cubr&#237;a todas las regiones&#44; la tasa global de comorbilidades en pacientes menores de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os de edad era el doble que en sujetos sin psoriasis&#46; En este estudio&#44; la psoriasis juvenil se asociaba con un aumento de las tasas de hiperlipidemia&#44; obesidad&#44; hipertensi&#243;n&#44; diabetes mellitus&#44; artritis reumatoide y enfermedad de Crohn<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Por otra parte&#44; en un estudio multic&#233;ntrico transversal de 409 ni&#241;os con psoriasis&#44; un 37&#44;9&#37; de los casos ten&#237;an un exceso de adiposidad &#40;&#237;ndice de masa corporal &#91;IMC&#93; &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>percentil 85&#41; en comparaci&#243;n con un 20&#44;5&#37; de los controles&#44; as&#237; como un aumento de la adiposidad central &#40;circunferencia de la cintura &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>percentil 90&#41; &#40;9&#44;3&#37; de los controles frente a 21&#44;2&#37; en ni&#241;os con psoriasis grave&#41;&#44; determinando un aumento del riesgo de s&#237;ndrome metab&#243;lico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Otros estudios tambi&#233;n han demostrado un incremento del riesgo cardiovascular en la psoriasis pedi&#225;trica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46; Por ello&#44; los pacientes y sus padres deben ser informados de la asociaci&#243;n entre la psoriasis y el riesgo cardiovascular&#44; advirtiendo de la importancia de fomentar un estilo de vida saludable&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la evidencia acerca de la relaci&#243;n entre la psoriasis pedi&#225;trica&#44; la morbilidad psiqui&#225;trica y el impacto en la calidad de vida es limitada&#44; se ha descrito que los ni&#241;os con psoriasis tienen m&#225;s riesgo de desarrollar depresi&#243;n y ansiedad que los ni&#241;os sanos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46; La psoriasis tambi&#233;n influye negativamente en la calidad de vida de los pacientes y de sus padres&#46; Los s&#237;ntomas articulares y el prurito afectan especialmente a la calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46; En un estudio de calidad de vida en pacientes pedi&#225;tricos se observ&#243; una peor calidad de vida en comparaci&#243;n con ni&#241;os sanos&#44; con un impacto negativo similar al demostrado en ni&#241;os con enfermedades consideradas graves tales como la artritis&#44; las enfermedades psiqui&#225;tricas&#44; el asma y la diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen gu&#237;as estandarizadas para el tratamiento de la psoriasis en ni&#241;os y adolescentes&#46; Los corticosteroides t&#243;picos generalmente constituyen la primera l&#237;nea de tratamiento local<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; En una encuesta en la que participaron un panel de expertos europeos formado por dermat&#243;logos y m&#233;dicos con especial inter&#233;s en las enfermedades inflamatorias pedi&#225;tricas&#44; los corticoides y los an&#225;logos de la vitamina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D fueron las primeras opciones de tratamiento t&#243;pico&#44; seguidas de los inhibidores de la calcineurina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; De acuerdo con los resultados de una revisi&#243;n sistem&#225;tica&#44; los an&#225;logos de la vitamina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D se recomiendan especialmente por su eficacia y su buena tolerancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En formas m&#225;s extensas&#44; refractarias a la terapia t&#243;pica&#44; la fototerapia &#8212;en particular la terapia UVB de banda estrecha &#40;311-313<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm&#41;&#8212; se ha considerado la estrategia terap&#233;utica m&#225;s eficaz y segura en la infancia&#44; de forma independiente al tipo de piel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a los tratamientos sist&#233;micos convencionales&#44; en el caso de la acitretina no hay ensayos cl&#237;nicos aleatorizados que demuestren su eficacia en ni&#241;os&#44; aunque se han empleado con &#233;xito y con un perfil de seguridad aceptable en formas de psoriasis en placa grave&#44; psoriasis pustulosa &#40;palmoplantar o generalizada&#41; y en psoriasis eritrod&#233;rmica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; De acuerdo con una revisi&#243;n sistem&#225;tica de estudios sobre tratamiento de psoriasis infantil desde 1980 hasta 2008&#44; metotrexato fue el tratamiento sist&#233;mico de elecci&#243;n para ni&#241;os con psoriasis en placa moderada a grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; En el caso de la ciclosporina existe evidencia para su uso en el tratamiento de psoriasis recalcitrante en placa y psoriasis pustulosa juvenil&#44; aunque la indicaci&#243;n de psoriasis no aparece entre las aprobadas para este f&#225;rmaco en la edad pedi&#225;trica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Su combinaci&#243;n con fototerapia est&#225; contraindicada a largo plazo por la posibilidad de incrementar el riesgo de carcinog&#233;nesis cut&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; teniendo en cuenta la relaci&#243;n entre amigdalitis estreptoc&#243;cica y psoriasis&#44; se ha propuesto la amigdalectom&#237;a en casos de psoriasis grave recurrente infantil&#46; De acuerdo con una revisi&#243;n sistem&#225;tica reciente&#44; esta opci&#243;n terap&#233;utica podr&#237;a ser considerada como una alternativa en casos de psoriasis recalcitrante asociada con episodios de amigdalitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Sin embargo&#44; los datos de esta revisi&#243;n se basan en 20 art&#237;culos publicados durante los &#250;ltimos 53<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os en la que se incluyeron 410 pacientes&#44; con un 71&#37; de mejor&#237;a tras la intervenci&#243;n&#44; pero 15 de estas publicaciones eran casos cl&#237;nicos o series sin grupo control<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen gu&#237;as espec&#237;ficas para el uso de los inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa &#40;TNF-&#945;&#41; &#40;infliximab&#44; adalimumab&#44; etanercept&#41; en la infancia&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">Food and Drug Administration</span> &#40;FDA&#41; public&#243; una serie de advertencias respecto al uso de estos f&#225;rmacos en pediatr&#237;a por el potencial de carcinog&#233;nesis&#44; fundamentada en la comunicaci&#243;n de 48 casos de diferentes tumores malignos &#40;especialmente linfoma&#41; en ni&#241;os tratados con estos f&#225;rmacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Sin embargo&#44; existen numerosos factores de confusi&#243;n condicionados por el riesgo de malignidad asociado con enfermedades subyacentes y al uso concomitante de f&#225;rmacos inmunosupresores&#46; De hecho&#44; en el momento actual&#44; y con la experiencia cl&#237;nica acumulada&#44; no se ha establecido una relaci&#243;n causal entre el uso de inhibidores TNF-&#945; y el desarrollo de una neoplasia en ni&#241;os&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Etanercept est&#225; aprobado por la Agencia Europea de Medicamentos &#40;EMA&#41; para el tratamiento de la psoriasis en placa cr&#243;nica grave en ni&#241;os a partir de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os y adolescentes que no son controlados adecuadamente o son intolerantes a otras terapias sist&#233;micas o fototerapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Es el agente biol&#243;gico con mayor cantidad de informaci&#243;n disponible&#44; procedente de ensayos cl&#237;nicos aleatorizados en la poblaci&#243;n infantil y adolescente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#44; y el &#250;nico con estudios de extensi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Otros estudios observacionales tambi&#233;n han demostrado que etanercept es eficaz en el tratamiento pedi&#225;trico de psoriasis eritrod&#233;rmica y pustulosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span></a>&#46; Por otra parte&#44; el 70&#37; de los participantes en un consenso del grupo de expertos europeos consideraron etanercept como primera l&#237;nea de tratamiento para la psoriasis en placa cr&#243;nica juvenil debido a su eficacia&#44; tolerabilidad y buen perfil de seguridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Dos estudios sobre artritis idiop&#225;tica juvenil&#44; uno de ellos con un seguimiento de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; mostraron un perfil de seguridad para etanercept semejante al de pacientes con psoriasis pedi&#225;trica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente &#40;25 de febrero de 2015&#41;&#44; la EMA ha autorizado una nueva indicaci&#243;n de adalimumab para el tratamiento de la psoriasis cr&#243;nica en placas en ni&#241;os y adolescentes a partir de los 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os de edad&#44; teniendo como referencia los resultados de eficacia y seguridad obtenidos en un estudio multic&#233;ntrico&#44; aleatorizado y controlado &#40;estudio MO4-717A&#41; que evaluaba 2 dosis de adalimumab &#40;0&#44;4 y 0&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg por v&#237;a subcut&#225;nea hasta un m&#225;ximo de 20 o 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41; frente a metotrexato &#40;0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg aumentando a 0&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg por v&#237;a oral hasta un m&#225;ximo de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana&#41; &#40;los resultados de este a&#250;n no est&#225;n publicados&#59; se pueden consultar en&#58; <a id="intr0005" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-_Assessment_Report_-_Variation/human/000481/WC500186769.pdf">http&#58;&#47;&#47;www&#46;ema&#46;europa&#46;eu&#47;docs&#47;en&#95;GB&#47;document&#95;library&#47;EPAR&#95;-&#95;Assessment&#95;Report&#95;-&#95;Variation&#47;human&#47;000481&#47;WC500186769&#46;pdf</a>&#41;&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio CADMUS es un estudio fase<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>&#44; aleatorizado y controlado con placebo en el que se evaluaron la eficacia y la seguridad de ustekinumab a 2 dosis &#40;mitad de dosis y dosis est&#225;ndar&#41; con respecto a placebo en un grupo de 110 pacientes de entre 12 y 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os en el tratamiento de la psoriasis moderada y grave durante un a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; En la semana 12 el 78&#44;4&#37; de pacientes a mitad de dosis y el 80&#44;6&#37; a dosis est&#225;ndar alcanzaron el <span class="elsevierStyleItalic">Psoriasis Area and Severity Index</span> &#40;PASI&#41;-75&#44; y el 54&#44;1 y el 61&#44;1&#37; el PASI-90&#44; respectivamente&#46; La respuesta se mantuvo en la mayor&#237;a de pacientes hasta la evaluaci&#243;n de las 52 semanas&#44; aunque fue mejor en los pacientes tratados con la dosis est&#225;ndar&#46; El tratamiento fue en general bien tolerado&#44; con un perfil de seguridad similar al atribuido al f&#225;rmaco en la edad adulta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Resultados del consenso</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este escenario &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41; hubo acuerdo en 6 &#237;tems&#44; desacuerdo en 5 y no se alcanz&#243; el consenso en 3&#46; Entre los acuerdos&#44; cabe destacar la incorporaci&#243;n del &#237;ndice de masa corporal &#40;IMC&#41; y posibles comorbilidades metab&#243;licas en el seguimiento de la psoriasis infantil&#44; as&#237; como la conveniencia de la medici&#243;n de la calidad de vida mediante escalas&#46; Respecto al tratamiento&#44; el panel de expertos estuvo de acuerdo en que la fototerapia UVB de banda estrecha es la primera opci&#243;n tras el fracaso del tratamiento t&#243;pico&#44; y que metotrexato y etanercept son las mejores opciones de tratamiento sist&#233;mico y tratamiento biol&#243;gico&#44; respectivamente&#44; en la psoriasis en placa grave&#46; No hubo consenso en el uso de corticoides t&#243;picos potentes&#44; acitretina o ciclosporina&#46; Asimismo&#44; los panelistas no recomendaron la amigdalectom&#237;a profil&#225;ctica y tambi&#233;n estuvieron en desacuerdo respecto a que el riesgo de linfoma era una limitaci&#243;n importante en la prescripci&#243;n de tratamientos biol&#243;gicos&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Escenario 2&#46; Riesgo de infecciones en pacientes con psoriasis tratados con biol&#243;gicos</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0010"><p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Paciente var&#243;n de 52 a&#241;os&#44; con psoriasis de larga evoluci&#243;n en tratamiento con etanercept desde hace 4 a&#241;os&#46; En una visita de seguimiento se detecta positividad para el test de Mantoux con negatividad del de IGRA&#46;</span></p></span></p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es conocido que la administraci&#243;n de f&#225;rmacos biol&#243;gicos&#44; en particular f&#225;rmacos anti-TNF&#44; conlleva el riesgo de reactivaci&#243;n de tuberculosis pulmonar latente&#46; Por ello los pacientes en tratamiento con estos f&#225;rmacos deben ser monitorizados para la detecci&#243;n de tuberculosis antes&#44; durante y despu&#233;s del tratamiento&#46; En un metaan&#225;lisis en red de los efectos adversos de la terapia biol&#243;gica&#44; el riesgo de reactivaci&#243;n de tuberculosis fue significativamente mayor que en los controles &#40;odds ratio&#58; 4&#44;68&#59; intervalo de confianza del 95&#37;&#58; 1&#44;18-18&#44;60&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Seg&#250;n los datos de una revisi&#243;n sistem&#225;tica de ensayos cl&#237;nicos controlados&#44; el riesgo de reactivaci&#243;n de tuberculosis a&#250;n es mayor cuando los f&#225;rmacos biol&#243;gicos se usan en combinaci&#243;n con f&#225;rmacos inmunosupresores en comparaci&#243;n con la monoterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; De hecho&#44; tras la implementaci&#243;n de gu&#237;as de recomendaci&#243;n de la Sociedad Espa&#241;ola de Reumatolog&#237;a en marzo de 2002 que recog&#237;an actuaciones dirigidas a la prevenci&#243;n de la infecci&#243;n por tuberculosis en pacientes que iban a recibir tratamiento con anti-TNF-&#945;&#44; el riesgo relativo de los pacientes en tratamiento con anti-TNF-&#945; con respecto a la poblaci&#243;n normal descendi&#243; de 19 a 7<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Con respecto a los m&#233;todos de diagn&#243;stico&#44; la discusi&#243;n acerca de cu&#225;l debe ser el test prioritario en el diagn&#243;stico de infecci&#243;n latente tuberculosa es uno de los aspectos m&#225;s controvertidos en la gesti&#243;n del riesgo infeccioso en pacientes bajo terapia biol&#243;gica&#46; En pa&#237;ses end&#233;micos y con alta tasa de vacunaci&#243;n el m&#233;todo <span class="elsevierStyleItalic">interferon &#947; release assay</span> &#40;IGRA&#41; parece el m&#225;s adecuado para detectar tuberculosis latente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; En el consenso TBNET<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> sobre el riesgo de tuberculosis relacionado con el uso de terapias anti-TNF-&#945; se establece que la correlaci&#243;n Mantoux-IGRA se incrementa en pa&#237;ses con baja prevalencia de tuberculosis y baja vacunaci&#243;n&#46; En un an&#225;lisis conjunto de 2&#46;282 pacientes con enfermedades reum&#225;ticas sometidos a cribado por infecci&#243;n tuberculosa latente antes de tratamiento con biol&#243;gicos&#44; los test de IGRA demostraron una especificidad superior &#40;y posiblemente sensibilidad&#41; en comparaci&#243;n con la prueba de la tuberculina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Sin embargo&#44; no est&#225; suficientemente aclarado el valor predictivo positivo o negativo del QuantiFERON<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> en pacientes inmunodeprimidos o en pacientes con historia de tuberculosis y valores persistentes positivos o negativos de QuantiFERON<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#46; Tampoco hay datos concluyentes ni recomendaciones respecto a la frecuencia con la que deben reiterarse los test de Mantoux y&#47;o IGRA en el seguimiento en los pacientes con psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de f&#225;rmacos biol&#243;gicos en pacientes con psoriasis se ha asociado a un aumento del riesgo de infecci&#243;n por herpes z&#243;ster<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">45&#44;46</span></a>&#46; Seg&#250;n los datos obtenidos del registro alem&#225;n RABBIT&#44; la poblaci&#243;n tratada con adalimumab e infliximab tiene un riesgo 1&#44;82 veces superior de padecer infecci&#243;n por herpes zoster con respecto a los controles&#44; mientras que el riesgo para etanercept fue de 1&#44;36&#44; inferior al riesgo global de cualquier anti-TNF-&#945; &#40;1&#44;63&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; En una revisi&#243;n de ensayos cl&#237;nicos aleatorizados y estudios de cohortes se recomend&#243; la vacunaci&#243;n antes del inicio de la terapia con biol&#243;gicos&#44; especialmente en el caso de infliximab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; Esta actitud se ha propuesto tambi&#233;n en pacientes en tratamientos combinados con biol&#243;gicos y metotrexato&#44; especialmente en presencia de factores de riesgo adicionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al riesgo de infecciones graves y oportunistas en pacientes con psoriasis y tratamiento biol&#243;gico&#44; un reciente an&#225;lisis longitudinal de una cohorte de 11&#46;466 pacientes con psoriasis &#40;registro PSOLAR&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> demostr&#243; una incidencia acumulada de infecciones graves de 0&#44;83 por 100 pacientes-a&#241;o para ustekinumab&#44; 1&#44;47 para etanercept&#44; 1&#44;97 para adalimumab y 2&#44;49 para infliximab&#44; siendo la neumon&#237;a y la celulitis las infecciones m&#225;s frecuentes&#46; En un estudio de seguimiento a 5 a&#241;os &#40;OBSERVE-5&#41; auspiciado por la FDA en pacientes con psoriasis tratados con etanercept&#44; la tasa de incidencia acumulada de infecciones graves fue del 6&#44;5&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El empleo de adalimumab&#44; infliximab y etanercept se ha asociado con casos de reactivaci&#243;n de la hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#44; as&#237; como de reactivaci&#243;n de hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C para etanercept<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; Antes de iniciar el tratamiento con f&#225;rmacos anti-TNF-&#945; resulta preciso disponer de una valoraci&#243;n del estado de la funci&#243;n hep&#225;tica en aquellos pacientes con hepatitis C&#46; Si se decide iniciar el tratamiento&#44; se ha propuesto una monitorizaci&#243;n peri&#243;dica de la funci&#243;n hep&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; En un estudio retrospectivo multic&#233;ntrico que analizaba la eficacia y la seguridad de ustekinumab en pacientes con psoriasis y hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C o B se concluy&#243; que la terapia biol&#243;gica fue efectiva y segura en la mayor&#237;a de los pacientes a pesar de que&#44; aun bajo esta perspectiva&#44; el uso del f&#225;rmaco deber&#237;a limitarse a aquellos casos con una tasa de riesgo-beneficio justificado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">53&#44;54</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las actuaciones que en mejor medida puede permitir prevenir el desarrollo de infecciones graves en pacientes con terapia biol&#243;gica es una adecuada vacunaci&#243;n&#46; De hecho&#44; se recomienda remitir al paciente a la unidad de medicina preventiva o unidad especializada de enfermedades infecciosas en cuanto se decida iniciar el tratamiento sist&#233;mico&#44; con vistas a poder implementar aquellos d&#233;ficits en el calendario de vacunaci&#243;n de forma previa a iniciar tratamientos con efecto inmunosupresor&#46; En su conjunto&#44; el calendario de vacunaci&#243;n de pacientes con terapias sist&#233;micas inmunosupresoras y biol&#243;gicas es similar al recomendado en la poblaci&#243;n adulta&#46; Sin embargo&#44; existe cierto consenso en que las vacunaciones recomendadas en todos los casos son las de la gripe y <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span>&#44; y las opcionales&#44; en funci&#243;n del perfil del paciente&#44; incluyen la de <span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenzae</span> de tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Neisseria meningitidis</span>&#44; virus de la hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B y difteria y t&#233;tanos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">55&#44;56</span></a>&#46; De forma ideal&#44; la vacunaci&#243;n debe realizarse de forma previa a iniciar la terapia inmunosupresora&#46; Sin embargo&#44; si aquella se lleva a cabo finalmente durante el tratamiento biol&#243;gico&#44; aunque puede condicionar niveles de inmunizaci&#243;n menores a los habituales&#44; en general son suficientes para garantizar una inmunizaci&#243;n adecuada&#46; Debe recordarse la contraindicaci&#243;n de la vacunaci&#243;n con agentes vivos durante la terapia biol&#243;gica y los f&#225;rmacos sist&#233;micos inmunosupresores&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; las tasas de vacunaci&#243;n entre los pacientes con enfermedades autoinmunitarias inflamatorias&#44; incluyendo la psoriasis&#44; siguen siendo bajas&#46; Se recomienda a los dermat&#243;logos que aconsejen a sus pacientes acerca de la actualizaci&#243;n de las vacunas de acuerdo con el calendario de vacunaciones vigente&#44; como medida para prevenir la infecci&#243;n y aumentar la seguridad de las terapias inmunomoduladoras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Resultados del consenso</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tal como se describe en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#44; de los 35 &#237;tems que compon&#237;an esta secci&#243;n del cuestionario&#44; se alcanz&#243; el acuerdo en 20 &#40;57&#44;1&#37;&#41;&#44; no hubo consenso en 7 y los expertos estuvieron en desacuerdo en los 8 restantes&#46; Cabe destacar el acuerdo en la importancia de efectuar una prueba de Mantoux antes de la administraci&#243;n no solo de la terapia biol&#243;gica sino tambi&#233;n de la terapia sist&#233;mica convencional con efectos inmunosupresores y determinar el efecto booster en pacientes con un primer test de Mantoux negativo&#44; as&#237; como elegir una t&#233;cnica IGRA para el diagn&#243;stico de tuberculosis latente antes de la primera administraci&#243;n de f&#225;rmacos biol&#243;gicos&#46; Tambi&#233;n hubo acuerdo en considerar etanercept como el f&#225;rmaco biol&#243;gico con un menor riesgo de reactivaci&#243;n de tuberculosis latente y de asociaci&#243;n a infecciones graves y de reactivaci&#243;n de infecciones por el virus de la hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C y de la hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#46; Por otra parte&#44; el panel de expertos mostraba un grado de acuerdo elevado en la necesidad de monitorizar la funci&#243;n hep&#225;tica y la carga viral en los pacientes VHC y VHB positivos en tratamiento con f&#225;rmacos biol&#243;gicos o sist&#233;micos convencionales&#46; Antes de iniciar el tratamiento con f&#225;rmacos biol&#243;gicos&#44; los expertos consideraron adecuado vacunar del virus de la gripe&#44; del neumococo y del VHB&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Escenario 3&#46; Localizaciones dif&#237;ciles de la psoriasis&#58; controversias&#44; impacto y tratamiento</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0015"><p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Mujer de 36 a&#241;os&#46; Presenta psoriasis limitada &#40;BSA 5&#41;&#44; pero con marcada afectaci&#243;n del cuero cabelludo y de las u&#241;as&#44; con onicopat&#237;a psori&#225;sica en la mayor&#237;a de ellas&#46; El impacto en la calidad de vida es elevado &#40;DLQI 15&#41;&#46;</span></p></span></p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El t&#233;rmino &#171;psoriasis en localizaciones dif&#237;ciles&#187; se ha empleado para hacer referencia a la psoriasis localizada en las u&#241;as&#44; el cuero cabelludo&#44; las palmas y las plantas&#46; Estas &#225;reas suelen caracterizarse por asociarse a un importante impacto f&#237;sico&#44; emocional y funcional&#44; y donde la mayor&#237;a de los tratamientos t&#243;picos resultan inc&#243;modos o ineficaces<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">58-60</span></a>&#46; La evidencia derivada de ensayos cl&#237;nicos controlados que eval&#250;en comparativamente la eficacia y la seguridad de los tratamientos sist&#233;micos&#44; fototerapia y tratamiento con biol&#243;gicos en estas localizaciones es escasa&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de la psoriasis ungueal&#44; una revisi&#243;n sistem&#225;tica elaborada por el grupo Cochrane<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#44; en la que se inclu&#237;an 18 ensayos cl&#237;nicos controlados con un total de 1&#46;266 pacientes publicados entre 1946 y 1982&#44; ya se&#241;alaba que la heterogeneidad de los estudios imped&#237;a presentar resultados concluyentes&#46; Aunque los tratamientos sist&#233;micos han mostrado beneficio&#44; sus efectos adversos potencialmente graves limitan su uso&#44; de modo que no parecen una opci&#243;n realista en la psoriasis ungueal&#44; a menos que se indiquen por la existencia concomitante de psoriasis cut&#225;nea o artritis psori&#225;sica&#44; psoriasis ungueal grave&#44; refractaria a otros tratamientos&#44; o que determine un impacto notable en la calidad de vida del paciente&#46; La evidencia de los tratamientos t&#243;picos es poco concluyente y de baja calidad metodol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46; En un an&#225;lisis <span class="elsevierStyleItalic">post hoc</span> del ensayo cl&#237;nico BELIEVE se presentaba un suban&#225;lisis del tratamiento con adalimumab en 733 pacientes con psoriasis ungueal y&#47;o del cuero cabelludo&#46; En todas las variables &#40;PASI-75&#44; escala anal&#243;gica visual&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Dermatology Life Quality Index</span> &#91;DLQI&#93;&#41; el efecto de adalimumab fue mejor en la psoriasis del cuero cabelludo que en la ungueal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; Recientemente&#44; la Fundaci&#243;n Nacional de Psoriasis de Estados Unidos ha elaborado unas recomendaciones para el tratamiento de la psoriasis ungueal tras haber revisado las publicaciones sobre el tema incluidas en la base de datos PubMed desde 1947 a 2014&#44; sin restricciones referentes al idioma de publicaci&#243;n de los art&#237;culos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; Se se&#241;ala la conveniencia de que los pacientes sean evaluados para descartar la presencia de una onicomicosis que complicar&#237;a el tratamiento&#46; En pacientes con enfermedad limitada a las u&#241;as&#44; los corticoides t&#243;picos de alta potencia con o sin an&#225;logos de la vitamina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D ser&#237;a la opci&#243;n inicial&#44; seguida de tratamiento con f&#225;rmacos biol&#243;gicos &#40;adalimumab&#44; etanercept&#44; ustekinumab&#41; o sist&#233;micos &#40;metotrexato&#44; acitretina&#41; en el caso de fracaso del tratamiento t&#243;pico&#46; Para pacientes con psoriasis ungueal y psoriasis cut&#225;nea y&#47;o afectaci&#243;n articular&#44; adalimumab&#44; etanercept&#44; ustekinumab&#44; metotrexato&#44; acitretina e infliximab ser&#237;an recomendables de acuerdo con las caracter&#237;sticas individuales de la enfermedad y criterio del especialista<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; Por otra parte&#44; en un estudio retrospectivo sobre la eficacia de infliximab&#44; adalimumab&#44; etanercept&#44; ustekinumab en psoriasis ungueal&#44; las diferencias en la mejor&#237;a del NAPSI a las 12&#44; 24 y 36 semanas no fueron significativas entre los grupos de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a la psoriasis en el cuero cabelludo&#44; una revisi&#243;n sistem&#225;tica de los tratamientos t&#243;picos utilizados en 26 ensayos cl&#237;nicos aleatorizados y controlados con 8&#46;020 participantes puso en evidencia que los corticoides t&#243;picos potentes resultaban m&#225;s eficaces que los an&#225;logos de la vitamina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D en esta localizaci&#243;n&#44; aunque no hay datos sobre seguridad en el tratamiento a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46; Los resultados de un metaan&#225;lisis en red tambi&#233;n coinciden en la indicaci&#243;n de los corticoides t&#243;picos potentes asociados o no con an&#225;logos de la vitamina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D &#40;calcipotriol&#47;betametasona&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">66&#44;67</span></a>&#46; Las recomendaciones basadas en consensos de expertos sugieren reservar la fototerapia y el tratamiento con biol&#243;gicos para pacientes con enfermedad grave y recalcitrante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#44; as&#237; como para aquellos en los que la afectaci&#243;n del cuero cabelludo se acompa&#241;e de psoriasis generalizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque hay datos de eficacia de infliximab&#44; adalimumab y etanercept en localizaciones dif&#237;ciles&#44; incluyendo las palmas y las plantas&#44; no se han publicado ensayos prospectivos comparativos que justifiquen la priorizaci&#243;n de un determinado biol&#243;gico&#46; En un estudio de 15 pacientes con psoriasis palmoplantar pustulosa &#40;PPP&#41; asignados a tratamiento con etanercept 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2 veces a la semana durante 3 meses o placebo &#40;tras los 3 meses todos los pacientes fueron tratados con etanercept durante 3 meses m&#225;s&#41;&#44; se observ&#243; una reducci&#243;n estad&#237;sticamente significativa &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;038&#41; de la mediana del <span class="elsevierStyleItalic">Palmo-Plantar Pustulosis Area of Severity Index</span> &#40;PPPASI&#41; desde el inicio a las 24 semanas de tratamiento solo en el grupo de etanercept<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46; En un an&#225;lisis <span class="elsevierStyleItalic">post hoc</span> del estudio REACH de 72 pacientes con psoriasis cr&#243;nica palmoplantar asignados a tratamiento con adalimumab o placebo durante 16 semanas&#44; se observ&#243; que el grupo de pacientes tratados con adalimumab que alcanz&#243; el objetivo de respuesta NAPSI-50&#44; tambi&#233;n obtuvo grados de aclaramiento en el <span class="elsevierStyleItalic">Physician&#39;s Global Assessment</span> &#40;PGA&#41; de manos y pies&#46; La eficacia de adalimumab no se vio afectada por la edad&#44; el g&#233;nero&#44; el peso&#44; la puntuaci&#243;n PASI&#44; la duraci&#243;n de la enfermedad&#44; el historial de artritis psori&#225;sica&#44; el tratamiento sist&#233;mico previo&#44; el historial de fumador o la enfermedad de las u&#241;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n las directrices del Grupo Espa&#241;ol de Psoriasis basadas en la evidencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#44; el tratamiento con f&#225;rmacos biol&#243;gicos en pacientes con psoriasis en &#225;reas de dif&#237;cil tratamiento est&#225; indicado cuando la psoriasis cumpla alguna de las siguientes condiciones&#58; a&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>no controlable con tratamiento t&#243;pico o sist&#233;mico convencional&#59; b&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>formas extensas &#40;NAPSI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#41;&#59; c&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>empeoramiento r&#225;pido&#59; d&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>percepci&#243;n de gravedad subjetiva &#40;DLQI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#41;&#44; y e&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>artropat&#237;a psori&#225;sica asociada&#46; En su conjunto&#44; aunque existe una notable heterogeneidad en las medidas de evaluaci&#243;n empleadas&#44; solo cerca de 1 de cada 3 pacientes tratados alcanzar&#225; una remisi&#243;n completa o casi completa &#40;p&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ej&#46;&#46; PGA 0&#47;1&#41; en los distintos estudios realizados con terapia biol&#243;gica en esta localizaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Resultados del consenso</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este escenario &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41; de 19 &#237;tems fue el que registr&#243; el menor consenso &#40;11 &#237;tems&#41;&#46; Hubo acuerdo en que las localizaciones dif&#237;ciles &#40;cuero cabelludo&#44; u&#241;as&#44; palmoplantar&#41; de la psoriasis en placa tienen un mayor impacto en la calidad de vida en comparaci&#243;n con otras localizaciones&#46; Se consider&#243; que la medici&#243;n de la gravedad mediantes escalas espec&#237;ficas para estas localizaciones reflejaba adecuadamente el grado de afectaci&#243;n de la enfermedad&#44; y tambi&#233;n se asumi&#243; una mayor eficacia de los tratamientos biol&#243;gicos en la onicopat&#237;a psori&#225;sica frente a los tratamientos sist&#233;micos convencionales&#46; En la psoriasis del cuero cabelludo y palmoplantar no hubo consenso en cu&#225;l era la mejor opci&#243;n de tratamiento biol&#243;gico&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Escenario 4&#46; Supervivencia de las terapias biol&#243;gicas en la psoriasis</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0020"><p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Var&#243;n de 47 a&#241;os con IMC de 32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">2</span></span><span class="elsevierStyleItalic">&#46; Presenta una psoriasis de larga evoluci&#243;n por la que ha realizado tratamientos previos con metotrexato&#44; ciclosporina y fototerapia&#46; Inici&#243; terapia biol&#243;gica con adalimumab&#44; que inicialmente mejor&#243; el cuadro cl&#237;nico&#44; con p&#233;rdida de respuesta despu&#233;s de un a&#241;o&#46; Tras este periodo inici&#243; tratamiento con infliximab&#44; con respuesta que nunca fue completa y que se mantuvo 18 meses&#44; con reca&#237;da posterior a pesar del tratamiento combinado con metotrexato y el acortamiento de dosis&#46; Se eval&#250;an las posibilidades disponibles y las perspectivas de alcanzar una respuesta mantenida en el tiempo</span></p></span></p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se define como supervivencia el tiempo en el que un determinado f&#225;rmaco se mantiene como una opci&#243;n adecuada para un paciente concreto&#46; Medir la supervivencia de los f&#225;rmacos biol&#243;gicos en la psoriasis plantea dificultades por la heterogeneidad y limitaciones de los estudios&#46; La supervivencia del f&#225;rmaco es el reflejo de una combinaci&#243;n de eficacia&#44; seguridad y conveniencia&#46; Los datos de seguridad referidos a los agentes biol&#243;gicos indican que&#44; al menos durante los primeros meses de tratamiento&#44; presentan un perfil favorable e incluso superior al de los tratamientos sist&#233;micos convencionales&#46; En un metaan&#225;lisis de 24 ensayos cl&#237;nicos aleatorizados y controlados&#44; con un total de 9&#46;384 pacientes&#44; cuya variable primaria fue la proporci&#243;n de pacientes con PASI-75&#44; infliximab fue el f&#225;rmaco m&#225;s eficaz &#40;diferencia de riesgo &#91;DR&#93; 77&#37;&#41; seguido de adalimumab &#40;DR 44&#37;&#41; y etanercept &#40;DR 30&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46; Recientemente&#44; en un estudio observacional que investigaba la eficacia cl&#237;nica y la supervivencia de los f&#225;rmacos a los 12 meses de tratamiento&#44; la tasa de supervivencia de ustekinumab fue del 96&#44;7&#37;&#44; de adalimumab del 79&#44;7&#37; y de infliximab del 73&#44;3&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46; En otro estudio que determinaba las diferencias en la supervivencia de los f&#225;rmacos biol&#243;gicos seg&#250;n una base de datos de pacientes con psoriasis recogidos en un centro m&#233;dico en Amsterdam&#44; la supervivencia a 1 y 4 a&#241;os para los pacientes <span class="elsevierStyleItalic">na&#239;ve</span> era similar &#40;etanercept 85 y 64&#37;&#59; adalimumab 77 y 77&#37;&#59; infliximab 75 y 75&#37;&#41;&#44; siendo inferior en los no <span class="elsevierStyleItalic">na&#239;ve</span> &#40;etanercept 86 y 42&#37;&#59; adalimumab 84 y 56&#37;&#59; infliximab 68 y 43&#37;&#59; ustekinumab 84 y 57&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#46; En el registro prospectivo DERMBIO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#44; que incluye todos los pacientes con psoriasis tratados con biol&#243;gicos en centros acad&#233;micos de Dinamarca &#40;1&#46;867 tratamientos en 1&#46;277 pacientes durante 10 a&#241;os&#41;&#44; la supervivencia media fue de 47 meses&#44; con un porcentaje del 67&#37; de interrupci&#243;n del tratamiento atribuida a la falta de eficacia &#40;9&#44;7&#37; por efectos adversos&#41;&#46; La media estimada de supervivencia fue de 59 meses para adalimumab&#44; 44 para infliximab y 30 para etanercept&#46; La supervivencia fue superior en varones que en mujeres y en pacientes no tratados previamente con biol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el registro prospectivo BioCAPTURE se analizaban los tratamientos biol&#243;gicos iniciados a partir de enero de 2010 cuando todos los agentes biol&#243;gicos estaban disponibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#46; Un episodio se consideraba continuo si se hab&#237;a suspendido por un periodo de tiempo &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as &#40;son frecuentes suspensiones por cirug&#237;as&#44; vacaciones&#44; infecciones&#44; etc&#46;&#41;&#46; El periodo de observaci&#243;n fue de un a&#241;o&#44; en el que se describe la supervivencia de los tratamientos y tambi&#233;n el porcentaje de pacientes que mostraron <span class="elsevierStyleItalic">&#8216;happy&#8217; drug survival</span> definido como DLQI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5 y en tratamiento continuado&#46; La supervivencia de ustekinumab fue m&#225;s alta en comparaci&#243;n con etanercept&#46; Tambi&#233;n mostr&#243; una tendencia a conseguir una mejor supervivencia cuando se comparaba con adalimumab&#46; Hubo un aumento a lo largo del tratamiento del porcentaje de pacientes que se evaluaron como <span class="elsevierStyleItalic">&#8216;happy&#8217;</span>&#58; 27&#44; 64&#44; 69&#44; 72 y 79&#37; en la visita basal y 3&#44; 6&#44; 9 y 12 meses&#44; respectivamente&#46; La inefectividad y los acontecimientos adversos&#44; o ambos&#44; fueron las principales razones de suspensi&#243;n del tratamiento&#46; Los expertos&#44; con un grado de acuerdo del 92&#37;&#44; llegaron al consenso en la primera ronda respecto al papel de la ineficacia &#40;p&#233;rdida de respuesta&#41; como la principal causa de suspensi&#243;n del tratamiento&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio de la eficacia y la seguridad a largo plazo de etanercept y adalimumab en 85 pacientes &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os con psoriasis y artritis psori&#225;sica seguidos durante 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os se constat&#243; una mayor supervivencia de etanercept &#40;74&#44;5&#37;&#41; frente a adalimumab &#40;60&#44;7&#37;&#41; y la mayor&#237;a de suspensiones del tratamiento por ineficacia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&#46; En el estudio OSCAR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>I se estudiaron las tasas de supervivencia de etanercept&#44; infliximab y adalimumab en pacientes <span class="elsevierStyleItalic">na&#239;ve</span> con psoriasis en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#44; siendo del 80&#44;7&#37; para etanercept&#44; el 61&#44;9&#37; para infliximab y el 58&#44;8&#37; para adalimumab tras un periodo de observaci&#243;n de hasta 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&#46; Asimismo&#44; la mayor&#237;a suspendi&#243; el tratamiento por ineficacia &#40;etanercept 14&#44;4&#37;&#44; infliximab 27&#44;9&#37;&#44; adalimumab 27&#44;2&#37;&#41; y unos pocos por seguridad &#40;etanercept 2&#44;8&#37;&#44; infliximab 8&#44;8&#37;&#44; adalimumab 4&#44;4&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&#46; En el estudio OSCAR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II&#44; un estudio en fase<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> que analiza la tasa de supervivencia a largo plazo de etanercept en pacientes con psoriasis en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#44; de un total de 367 pacientes&#44; se analizaron 152 con psoriasis en placa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>&#46; Estos pacientes fueron tratados con etanercept en tratamiento intermitente &#40;110 pacientes&#44; 72&#44;4&#37;&#41; o continuo &#40;42 pacientes&#44; 27&#44;6&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La duraci&#243;n del tratamiento en pacientes con tratamiento intermitente fue de 1&#46;706 d&#237;as y para tratamiento continuo&#44; de 1&#46;249 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que se&#241;alar que la p&#233;rdida de adherencia al tratamiento es uno de los principales factores que incrementa el coste de la terapia&#46; En este sentido&#44; la p&#233;rdida de validez de un f&#225;rmaco condiciona a menudo la introducci&#243;n de otro agente biol&#243;gico con una nueva pauta de inducci&#243;n que resulta m&#225;s costosa que la atribuida al mantenimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>&#46; Entre los factores predictores de supervivencia de los f&#225;rmacos biol&#243;gicos en los distintos trabajos se han se&#241;alado&#44; adem&#225;s de las propiedades inherentes a cada uno de ellos&#44; el incremento de dosis&#44; la frecuencia de administraci&#243;n&#44; el uso de terapias combinadas&#44; la producci&#243;n de anticuerpos anti-f&#225;rmaco&#44; una mayor tasa de catabolismo y&#44; en &#250;ltimo t&#233;rmino&#44; las decisiones cl&#237;nicas que prevalecen en el cambio de un f&#225;rmaco a otro&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Resultado del consenso</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 13 &#237;tems que compon&#237;an este escenario&#44; hubo acuerdo en 8 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46; Los expertos coincid&#237;an en que la evidencia cient&#237;fica publicada sobre el tema es heterog&#233;nea y de dif&#237;cil interpretaci&#243;n y que es necesario definir adecuadamente los factores predictores de supervivencia de los f&#225;rmacos biol&#243;gicos&#46; Asimismo&#44; se consensu&#243; que el incremento de la dosis y&#47;o la frecuencia de administraci&#243;n del biol&#243;gico mejora la supervivencia del tratamiento&#44; y que la suspensi&#243;n del f&#225;rmaco por remisi&#243;n cl&#237;nica debida a la eficacia terap&#233;utica no debe ser incluida como p&#233;rdida de supervivencia&#46; La pauta de tratamiento continuo se consider&#243; por el panel como un factor predictor favorable de supervivencia&#46; Por otra parte&#44; el uso de terapias combinadas con tratamientos sist&#233;micos convencionales como rescate tambi&#233;n fue considerado como una acci&#243;n que mejoraba la supervivencia del tratamiento en los pacientes con psoriasis&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Escenario 5&#46; Evaluaci&#243;n del impacto de la psoriasis en la calidad de vida de los pacientes</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0025"><p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Mujer de 22 a&#241;os&#46; Presenta una psoriasis en placas con PASI de 5 y BSA de 3&#44; con lesiones muy infiltradas y eritematosas y referidas como muy pruriginosas en diversas localizaciones&#46; A pesar de que la extensi&#243;n de la enfermedad es moderada&#44; el DLQI es elevado&#44; superior a 10&#44; en visitas sucesivas&#46;</span></p></span></p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desaf&#237;o terap&#233;utico en los pacientes con psoriasis es no solo conseguir una remisi&#243;n a largo plazo de los signos y s&#237;ntomas de la enfermedad&#44; sino tambi&#233;n mejorar la calidad de vida de los pacientes&#46; La relevancia del impacto de la psoriasis en las diferentes dimensiones de la calidad de vida implica la necesidad de a&#241;adir cuestionarios validados en la evaluaci&#243;n del paciente&#44; aunque en la vida real el empleo sistem&#225;tico de estas herramientas no est&#225; bien establecido&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un consenso de expertos basado en la evidencia derivada de la revisi&#243;n de 154 art&#237;culos seleccionados entre 10&#46;642 referencias bibliogr&#225;ficas publicadas entre 1980 y 2009&#44; 44 dermat&#243;logos elaboraron 10 recomendaciones para la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; entre las que se inclu&#237;an el uso del DLQI&#44; el SF-36 y el Skindex-29&#44; as&#237; como del DLQI antes de iniciar un tratamiento sist&#233;mico y durante el seguimiento de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0855"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>&#46; En este trabajo se pon&#237;a de manifiesto que los cuestionarios son incompletos y poco &#250;tiles para valorar otros aspectos&#44; como el estado de &#225;nimo&#44; el estr&#233;s&#44; el impacto sobre el sue&#241;o o sobre el entorno familiar&#44; la aceptaci&#243;n&#47;satisfacci&#243;n con tratamiento actual o el grado de fatiga&#46; Un estudio reciente muestra que la escala DLQI sobre la vida completa &#40;LT DLQI&#41; que mide calidad de vida cr&#243;nica predice mejor la calidad de vida que la escala DLQI de la &#250;ltima semana o del &#250;ltimo a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a>&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los tratamientos biol&#243;gicos &#40;etanercept&#44; infliximab&#44; adalimumab&#44; ustekinumab&#41; han demostrado su eficacia en el objetivo de mejorar la calidad de vida de los pacientes con psoriasis a trav&#233;s de distintos &#237;ndices o escalas de calidad de vida&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El prurito es un s&#237;ntoma relevante en la psoriasis que tiene un gran impacto en la calidad de vida&#46; En el ensayo aleatorizado PRISTINE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0865"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a> se evaluaron 2 pautas de tratamiento de etanercept&#58; 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg subcut&#225;neo una vez a la semana <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg subcut&#225;neo 2 veces a la semana&#46; Las escalas de calidad de vida se correlacionaban con el nivel de prurito&#46; De este modo&#44; a mayor prurito&#44; mayor impacto negativo en las escalas de calidad de vida&#46; Tras 24 semanas de tratamiento&#44; los niveles de prurito descendieron en ambos grupos de tratamiento&#44; mejorando todas las escalas de calidad de vida&#46; Respecto a la influencias de las pautas de tratamiento en la calidad de vida&#44; el estudio aleatorizado CRYSTEL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0870"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a> analizaba una pauta de terapia continua &#40;etanercept 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg subcut&#225;neo 2 veces a la semana durante 54<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas&#41; y una pauta de terapia intermitente &#40;etanercept 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg subcut&#225;neo 2 veces a la semana durante &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas&#44; tras discontinuaci&#243;n&#59; si aparec&#237;a una reca&#237;da&#44; se reiniciaba con etanercept 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg subcut&#225;neo 2 veces a la semana&#41;&#46; La pauta continua se evalu&#243; en 352 pacientes y la intermitente&#44; en 359&#46; A las 54 semanas&#44; ambos grupos mejoran significativamente DLQI&#44; EQ-5D&#44; HADS-depresi&#243;n&#44; HADS-ansiedad y SF-36-vitalidad&#44; con una mejor&#237;a significativa del DLQI y EQ-5D en el grupo de tratamiento continuo&#44; pero de magnitud no relevante&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un metaan&#225;lisis acerca de los efectos comparativos de las terapias biol&#243;gicas en la calidad de vida en pacientes con psoriasis en placas&#44; se concluy&#243; que todos los f&#225;rmacos mejoraban la calidad de vida &#40;DLQI&#41; en comparaci&#243;n con el placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0875"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a>&#46; Asimismo&#44; en una revisi&#243;n sistem&#225;tica reciente&#44; las incomodidades e insatisfacciones generadas por la psoriasis &#40;medidas con el cuestionario EuroQOL de 5 dimensiones&#41; eran comparables a las generadas por otras enfermedades cr&#243;nicas &#40;enfermedades cardiovasculares&#44; diabetes&#44; insuficiencia renal avanzada&#44; enfermedades hep&#225;ticas&#44; c&#225;ncer y trastornos de la visi&#243;n&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a>&#46; En una encuesta de la <span class="elsevierStyleItalic">National Psoriasis Foundation</span> estadounidense&#44; efectuada de 2003 a 2011&#44; con 5&#46;604 pacientes que respondieron a la misma&#44; se comprob&#243; c&#243;mo&#44; entre los desempleados&#44; un 92&#37; mencionaban a la psoriasis como causa del paro&#46; En la poblaci&#243;n activa un 49&#37; de sujetos hab&#237;an faltado al trabajo de forma regular a causa de la enfermedad&#46; Los pacientes con psoriasis grave ten&#237;an 1&#44;8 m&#225;s posibilidades de no trabajar&#44; tras ajustar por edad y sexo&#44; que los pacientes con psoriasis leve<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; otros aspectos que afectan la calidad de vida de pacientes con psoriasis incluyen el grado de extensi&#243;n de las lesiones en la piel&#44; la visita por parte del paciente a numerosos m&#233;dicos&#44; la edad juvenil&#44; sentir falta de apoyo por parte de los profesionales de la salud&#44; sensaci&#243;n de desatenci&#243;n al no estar preparadas las instalaciones o no disponer de informaci&#243;n sobre los efectos secundarios y las alternativas de tratamiento&#46; Por otra parte&#44; tanto la escala DLQI como el PASI influyen en la prescripci&#243;n de los tratamientos biol&#243;gicos&#44; aunque el PASI parece que influye en mayor medida en la pr&#225;ctica clinica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0890"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Resultados del consenso</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este escenario de 12 aseveraciones&#44; todas menos una &#40;el g&#233;nero condiciona el impacto de la psoriasis en la calidad de vida&#41; se aprobaron por acuerdo en la primera ronda Delphi &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#41;&#44; destacando la importancia de incorporar la medici&#243;n de la calidad de vida en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#44; utilizando preferentemente el DLQI&#46; Una puntuaci&#243;n &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 en el DLQI se consider&#243; un criterio s&#243;lido para iniciar terapia con biol&#243;gicos&#46; Otros acuerdos se refer&#237;an a una superior mejor&#237;a en la calidad de vida con los biol&#243;gicos respecto a los tratamientos sist&#233;micos convencionales&#44; a la influencia positiva de una buena relaci&#243;n entre dermat&#243;logo y paciente&#44; a la importancia de la variaci&#243;n del DLQI como marcador de eficacia de las terapias con biol&#243;gicos o a la necesidad de incorporar cuestionarios de satisfacci&#243;n con el tratamiento y la medici&#243;n de la adherencia&#46;</p></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Discusi&#243;n</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La psoriasis en la edad infantil es un &#225;mbito relativamente poco explorado&#46; A ello ha contribuido probablemente una menor prevalencia a esta edad&#44; la dificultad de llevar a cabo ensayos cl&#237;nicos y la priorizaci&#243;n de aspectos relacionados con la seguridad&#46; Sin embargo&#44; la progresi&#243;n del conocimiento global sobre la enfermedad ha permitido extender a este grupo de edad los avances experimentados en las formas del adulto y la importancia de las comorbilidades y del impacto en la calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46; En este sentido&#44; los expertos del panel reconocieron y recomendaron integrar la ponderaci&#243;n de las comorbilidades y la evaluaci&#243;n objetiva del impacto de la calidad de vida en la toma de decisiones&#46; Desde el punto de vista terap&#233;utico&#44; las conclusiones de los expertos parecen incidir en la priorizaci&#243;n de la seguridad&#44; reflejada en la preferencia por la terapia UVB-BE como estrategia de elecci&#243;n en las formas graves&#46; En el tratamiento sist&#233;mico convencional&#44; metotrexato&#44; un f&#225;rmaco en el que los dermat&#243;logos han demostrado una experiencia creciente en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; se prioriz&#243; sobre otras posibilidades&#46; La eficacia y la seguridad descritas en los estudios con terapia biol&#243;gica&#44; a menudo no explorada en profundidad en el caso de otros tratamientos sist&#233;micos&#44; podr&#237;a&#44; en opini&#243;n del panel&#44; permitir priorizar su elecci&#243;n sobre otras variantes de tratamiento sist&#233;mico en las formas m&#225;s graves<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">31-34</span></a>&#46; Etanercept se consider&#243; la opci&#243;n de elecci&#243;n en funci&#243;n de la experiencia acumulada en el momento del consenso&#46; La ampliaci&#243;n&#44; de forma reciente&#44; de estudios hacia otros tratamientos biol&#243;gicos tales como adalimumab &#40;recientemente aprobado por la EMA para el tratamiento de psoriasis cr&#243;nica en placas en ni&#241;os y adolescentes a partir de los 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os de edad&#41; o ustekinumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> podr&#237;a incrementar las posibilidades y el abanico terap&#233;utico disponible&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo de infecciones&#44; comunes u oportunistas&#44; ha sido considerado como una de las limitaciones y peligros de la terapia biol&#243;gica en distintas enfermedades inflamatorias desde el inicio de su empleo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la experiencia creciente en dermatolog&#237;a&#44; que es distinta a la procedente de pacientes con otras enfermedades inflamatorias cr&#243;nicas&#44; parece indicar que este riesgo&#44; en su conjunto&#44; ser&#237;a limitado en los pacientes con psoriasis con respecto al observado en otras enfermedades inflamatorias&#44; tanto por el perfil del paciente como por la ausencia de terapia inmunosupresora adicional&#44; y algo superior para infliximab y adalimumab que para etanercept y ustekinumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; Estas conclusiones&#44; procedentes en gran parte de estudios epidemiol&#243;gicos y registros&#44; parecen ser asumidas por los expertos del panel a la hora de posicionar las distintas alternativas con respecto al riesgo de reactivaci&#243;n de infecciones latentes&#44; infecciones oportunistas o infecciones graves&#46; Aunque la controversia acerca de la conveniencia de los test de IGRA frente al Mantoux en la evaluaci&#243;n de la tuberculosis latente podr&#237;a estar resolvi&#233;ndose con ventaja hacia el primero&#44; la ausencia de evidencia firme se refleja tambi&#233;n en la conveniencia&#44; seg&#250;n los expertos&#44; de mantener ambas como opciones adecuadas&#44; e incluso complementarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las dificultades en el manejo terap&#233;utico de las conocidas como localizaciones dif&#237;ciles en psoriasis &#8212;cuero cabelludo&#44; u&#241;as&#44; palmas y plantas&#8212;&#44; as&#237; como la escasez de informaci&#243;n estructurada y de elevada evidencia&#44; se reflejaron en la falta de consenso acerca de las mejores opciones en cada caso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">58-60</span></a>&#46; De cualquier forma&#44; s&#237; hubo consenso en considerar que el tratamiento biol&#243;gico resultaba una opci&#243;n m&#225;s efectiva en algunas de estas variantes&#44; como la onicopat&#237;a psori&#225;sica &#8212;sin priorizarse ninguna alternativa&#8212; y sobre el importante impacto de estas variantes en la calidad de vida del paciente&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conforme se afianza la experiencia en el manejo de la terapia biol&#243;gica para la psoriasis resulta m&#225;s evidente que la supervivencia o la persistencia del f&#225;rmaco es uno de los elementos relevantes en la toma de decisiones&#46; No solo por el impacto que en la calidad de vida del paciente tiene la reaparici&#243;n de la enfermedad cut&#225;nea controlada en los primeros meses del tratamiento&#44; sino tambi&#233;n desde el punto de vista de la seguridad y del coste adicional atribuible a nuevas pautas de inducci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&#46; Sin embargo&#44; el panel de expertos coincidi&#243; en considerar que aunque la informaci&#243;n disponible es creciente&#44; tambi&#233;n es heterog&#233;nea y de dif&#237;cil interpretaci&#243;n&#44; ya que&#44; por ejemplo&#44; las pautas intermitentes o de suspensi&#243;n&#44; por motivos ajenos al curso del tratamiento &#8212;como por voluntad del paciente al alcanzar la remisi&#243;n&#8212; o por causas intercurrentes&#44; pueden atribuirse en los registros err&#243;neamente a un fracaso terap&#233;utico&#46; En cualquier caso&#44; la experiencia de los panelistas favoreci&#243; el empleo de pautas continuas&#44; la flexibilidad e individualizaci&#243;n posol&#243;gica&#44; frente a la rigidez de la ficha t&#233;cnica&#44; y la combinaci&#243;n como instrumentos para mejorar las perspectivas y la persistencia del efecto terap&#233;utico&#46; Estas circunstancias parecen reflejar que las posibilidades derivadas de la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria&#44; aunque dif&#237;cilmente podr&#225;n ser estructuradas en forma de una evidencia firme&#44; pueden resultar de gran utilidad en la optimizaci&#243;n de los resultados terap&#233;uticos&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La importancia de la incorporaci&#243;n de par&#225;metros de calidad de vida a la evaluaci&#243;n del curso terap&#233;utico en la psoriasis moderada-grave es creciente&#46; Ello se debe no solo a que su mejora es un objetivo primario del tratamiento&#44; sino tambi&#233;n a la a menudo falta de correspondencia entre la evoluci&#243;n en los par&#225;metros objetivos de la enfermedad y la percepci&#243;n subjetiva del paciente &#8212;evidente&#44; por ejemplo&#44; en &#225;reas visibles de escasa extensi&#243;n&#8212; y a las diferencias observadas entre los objetivos prioritarios entre m&#233;dico y paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>&#46; En este sentido&#44; los panelistas mostraron una muy notable coherencia con la incorporaci&#243;n e incluso la priorizaci&#243;n de los par&#225;metros referidos a la calidad de vida en la toma de decisiones terap&#233;uticas en la psoriasis moderada-grave&#46; Sin embargo&#44; estas opiniones contrastan con el limitado empleo de estos par&#225;metros fuera de los ensayos cl&#237;nicos y con las limitaciones de los cuestionarios disponibles en el objetivo de abarcar de forma completa y satisfactoria todos los aspectos relevantes en la vida de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En definitiva&#44; el presente art&#237;culo desarrolla algunos de los aspectos m&#225;s relevantes y controvertidos en el momento actual en los que la informaci&#243;n disponible es incompleta o incluso contradictoria&#44; en donde la opini&#243;n estructurada de los expertos puede resultar de utilidad a los dermat&#243;logos cl&#237;nicos con experiencia y manejo de la psoriasis en la toma de decisiones en su actividad diaria&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Derechos a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Financiaci&#243;n</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este consenso Dephi ha contado con la ayuda de Pfizer Espa&#241;a&#44; que financi&#243; la encuesta electr&#243;nica y las reuniones presenciales&#44; as&#237; como las teleconferencias&#46; Ning&#250;n empleado de Pfizer ha participado en ninguna de las discusiones del panel de expertos ni en la redacci&#243;n del texto&#46;</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Conflicto de intereses</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">J&#46;M&#46; Carrascosa ha recibido honorarios como consultor o por participaci&#243;n en conferencias por parte de Abbvie&#44; Janssen&#44; MSD&#44; Pfizer-Wyeth&#44; Amgen y Lilly&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#46; Ribera ha recibido pagos por conferencias&#44; consultor&#237;a e investigaci&#243;n por parte de Abbvie&#44; Gebro&#44; Leo-Pharma&#44; MSD&#44; Novartis&#44; Pfizer y Janssen&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#46; Gal&#225;n ha participado en estudios y dado conferencias para Pfizer&#44; Janssen&#44; Abbvie&#44; MSD&#44; Novartis&#44; Leo-Pharma y Gebro-Pharma&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A&#46; P&#233;rez Ferriols ha recibido honorarios relacionados con la investigaci&#243;n&#44; por el asesoramiento como experto&#44; por la participaci&#243;n en ensayos cl&#237;nicos y&#47;o por impartir conferencias por parte de Abbvie&#44; Almirall&#44; Av&#233;ne&#44; Biogen&#44; Cantabria&#44; Ferrer&#44; Isdin Johnson &#38; Johnson&#44; Leo-Pharma&#44; MSD&#44; Novartis&#44; Pfizer y Vi&#241;as&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">I&#46; Yanguas ha recibido honorarios en concepto de consultor&#237;a por parte de Abbvie&#44; Janssen&#44; Pfizer y Schering-Plough&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">R&#46; de Lucas no ha declarado conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Acuerdo 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> ronda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">4&#46; La fototerapia UVB de banda estrecha es la primera opci&#243;n para el tratamiento de la psoriasis pedi&#225;trica en placa grave tras el fracaso del tratamiento t&#243;pico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8 &#40;5-9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">70&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Acuerdo 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> ronda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">5&#46; Metotrexato es la mejor opci&#243;n de tratamiento sist&#233;mico en psoriasis en placa grave en ni&#241;os&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8 &#40;5-8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">70&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Acuerdo 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> ronda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">6&#46; Acitretina es la mejor opci&#243;n de tratamiento sist&#233;mico en psoriasis en placa grave en ni&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7 &#40;3-8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">62&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No consenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">7&#46; Ciclosporina es la mejor opci&#243;n de tratamiento sist&#233;mico en psoriasis en placa grave en ni&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5 &#40;2-8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No consenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">8&#46; Retrasar el uso de biol&#243;gicos es una estrategia adecuada en el tratamiento de la poblaci&#243;n pedi&#225;trica con psoriasis en placa grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2 &#40;1-3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">79&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Desacuerdo en 2&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> ronda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">9&#46; Adalimumab es la mejor opci&#243;n de tratamiento biol&#243;gico en psoriasis en placa grave en ni&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2 &#40;1-5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">75&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Desacuerdo en 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> ronda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">10&#46; Infliximab es la mejor opci&#243;n de tratamiento biol&#243;gico en psoriasis en placa grave en ni&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2 &#40;1-3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">83&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Desacuerdo en 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> ronda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">11&#46; Etanercept es la mejor opci&#243;n de tratamiento biol&#243;gico en psoriasis en placa grave en ni&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9 &#40;8-9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Acuerdo en 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> ronda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">12&#46; Ustekinumab es la mejor opci&#243;n de tratamiento biol&#243;gico en psoriasis en placa grave en ni&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2 &#40;1-2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">83&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Desacuerdo en 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> ronda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">13&#46; El riesgo de linfoma observado en pacientes pedi&#225;tricos es una limitaci&#243;n importante en la prescripci&#243;n de tratamientos biol&#243;gicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2 &#40;2-3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">87&#46;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Desacuerdo en 2&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> ronda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">14&#46; La amigdalectom&#237;a profil&#225;ctica no debe ser recomendada&#44; en general&#44; en los ni&#241;os con psoriasis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8 &#40;8-9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">91&#46;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Acuerdo en 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> ronda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#205;tems&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mediana &#40;ICC&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grado de acuerdo &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Resultado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">15&#46; El cribado de tuberculosis latente en pacientes con psoriasis en tratamiento con f&#225;rmacos biol&#243;gicos se debe repetir anualmente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9 &#40;7-9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">79&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Acuerdo en 1<span class="elsevierStyleSup">a</span> ronda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">16&#46; La prueba de Mantoux debe realizarse rutinariamente a los pacientes con psoriasis antes de la administraci&#243;n de la terapia sist&#233;mica convencional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8 &#40;7-9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">83&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Acuerdo en 2&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> ronda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">17&#46; En los pacientes con una primera determinaci&#243;n de Mantoux negativa es obligatorio realizar booster antes de la administraci&#243;n de terapia biol&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9 &#40;9-9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">88&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Acuerdo en 1<span class="elsevierStyleSup">a</span> ronda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">18&#46; La determinaci&#243;n de IGRA es el test de elecci&#243;n en el diagn&#243;stico de la tuberculosis latente en los pacientes con psoriasis antes de la administraci&#243;n de terapia biol&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8 &#40;7-9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">79&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Acuerdo en 1<span class="elsevierStyleSup">a</span> ronda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">19&#46; El test de Mantoux es el m&#233;todo de elecci&#243;n en el diagn&#243;stico de la tuberculosis latente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5 &#40;2-8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No consenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">20&#46; Es necesario realizar tanto la prueba de Mantoux como el IGRA para la determinaci&#243;n de la tuberculosis latente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&#46;5 &#40;3-8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No consenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">21&#46; El f&#225;rmaco biol&#243;gico con un menor riesgo de reactivaci&#243;n de tuberculosis latente en los pacientes con psoriasis en tratamiento con f&#225;rmacos biol&#243;gicos etanercept&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8 &#40;6-9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">71&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Acuerdo en 2&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> ronda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">22&#46; El f&#225;rmaco biol&#243;gico con un menor riesgo de reactivaci&#243;n de tuberculosis latente en los pacientes con psoriasis en tratamiento con f&#225;rmacos biol&#243;gicos es infliximab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1 &#40;1-2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">92&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Desacuerdo en 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> ronda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">23&#46; El f&#225;rmaco biol&#243;gico con un menor riesgo de reactivaci&#243;n de tuberculosis latente en los pacientes con psoriasis en tratamiento con f&#225;rmacos biol&#243;gicos es adalimumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1 &#40;1-3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">88&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Desacuerdo en 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> ronda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">24&#46; El f&#225;rmaco biol&#243;gico con un menor riesgo de reactivaci&#243;n de tuberculosis latente en los pacientes con psoriasis en tratamiento con f&#225;rmacos biol&#243;gicos es ustekinumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8 &#40;8-9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">92&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Acuerdo en 2&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> ronda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">25&#46; La incidencia de infecciones oportunistas en los pacientes con psoriasis en tratamiento con f&#225;rmacos biol&#243;gicos en la pr&#225;ctica cl&#237;nica es superior a la observada en poblaci&#243;n normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8 &#40;6-9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Acuerdo en 2&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> ronda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">26&#46; Los anticuerpos monoclonales anti-TNF &#40;infliximab y adalimumab&#41; se asocian con una mayor incidencia de infecciones por herpes zoster en los pacientes con psoriasis al comparar con los pacientes en tratamiento con sist&#233;micos convencionales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8 &#40;7-8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">83&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Acuerdo en 2&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> ronda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">27&#46; Etanercept se asocia a una mayor incidencia de infecciones por herpes zoster en los pacientes con psoriasis al comparar con los pacientes en tratamiento con sist&#233;micos convencionales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;5 &#40;2-6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">58&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No consenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">28&#46; La vacunaci&#243;n frente al virus del herpes zoster &#40;anti-VVZ&#41; se debe realizar a todos los pacientes con psoriasis&#44; susceptibles de recibir tratamiento biol&#243;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3 &#40;1-7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">58&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No consenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">29&#46; El riesgo de infecciones graves es una limitaci&#243;n en la pr&#225;ctica cl&#237;nica para el uso de biol&#243;gicos en el tratamiento de la psoriasis de moderada a grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2 &#40;1-3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">79&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Desacuerdo en 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> ronda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">30&#46; El f&#225;rmaco biol&#243;gico con menos riesgo de ocasionar infecciones graves en el paciente con psoriasis de moderada a grave es etanercept&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8 &#40;5-9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">71&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Acuerdo en 1<span class="elsevierStyleSup">a</span> ronda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">31&#46; El f&#225;rmaco biol&#243;gico con menos riesgo de ocasionar infecciones graves en el paciente con psoriasis de moderada a grave es infliximab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1 &#40;1-2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">92&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Desacuerdo en 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> ronda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">32&#46; El f&#225;rmaco biol&#243;gico con menos riesgo de ocasionar infecciones graves en el paciente con psoriasis de moderada a grave es adalimumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2 &#40;1-2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">83&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Desacuerdo en 2&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> ronda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">33&#46; El f&#225;rmaco biol&#243;gico con menos riesgo de ocasionar infecciones graves en el paciente con psoriasis de moderada a grave es ustekinumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8 &#40;5-8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Acuerdo en 2&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> ronda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">34&#46; A los pacientes con psoriasis en tratamiento con f&#225;rmacos biol&#243;gicos e infecci&#243;n cr&#243;nica por el VHC se les debe monitorizar la funci&#243;n hep&#225;tica trimestralmente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9 &#40;8-9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Acuerdo en 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> ronda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">35&#46; La monitorizaci&#243;n de los pacientes con psoriasis en tratamiento con f&#225;rmacos biol&#243;gicos e infecci&#243;n cr&#243;nica por el VHC debe incluir recuento de la carga viral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9 &#40;8-9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">92&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Acuerdo en 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> ronda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">36&#46; El f&#225;rmaco biol&#243;gico con menor riesgo de ocasionar reactivaci&#243;n de infecciones por el VHC es etanercept&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8 &#40;7-9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">88&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Acuerdo en 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> ronda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">37&#46; El f&#225;rmaco biol&#243;gico con menor riesgo de ocasionar reactivaci&#243;n de infecciones por el VHC es infliximab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;5 &#40;1-3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">83&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Desacuerdo en 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> ronda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">38&#46; El f&#225;rmaco biol&#243;gico con menor riesgo de ocasionar reactivaci&#243;n de infecciones por el VHC es adalimumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2 &#40;1-3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">83&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Desacuerdo en 2&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> ronda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">39&#46; El f&#225;rmaco biol&#243;gico con menor riesgo de ocasionar reactivaci&#243;n de infecciones por el VHC es ustekinumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5 &#40;3-6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">58&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No consenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">40&#46; Los pacientes con psoriasis en tratamiento con f&#225;rmacos biol&#243;gicos e infecci&#243;n cr&#243;nica por el VHB sin replicaci&#243;n viral activa deben recibir tratamiento antiviral de base&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&#44;5 &#40;5-9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">71&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Acuerdo en 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> ronda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">41&#46; A los pacientes con psoriasis en tratamiento con f&#225;rmacos sist&#233;micos convencionales o biol&#243;gicos e infecci&#243;n cr&#243;nica por el VHB se les debe monitorizar cada 3 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9 &#40;8-9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">92&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Acuerdo en 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> ronda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">42&#46; La monitorizaci&#243;n en pacientes con psoriasis en tratamiento con f&#225;rmacos sist&#233;micos convencionales o biol&#243;gicos e infecci&#243;n cr&#243;nica por el VHB debe incluir el recuento de la carga viral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9 &#40;8-9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">96&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Acuerdo en 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> ronda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">43&#46; El f&#225;rmaco biol&#243;gico con menor riesgo de ocasionar reactivaci&#243;n de infecciones por el VHB es etanercept&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8 &#40;5-8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">71&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Acuerdo en 2&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> ronda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">44&#46; El f&#225;rmaco biol&#243;gico con menor riesgo de ocasionar reactivaci&#243;n de infecciones por el VHB es infliximab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2 &#40;1-5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">71&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Desacuerdo en 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> ronda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">45&#46; El f&#225;rmaco biol&#243;gico con menor riesgo de ocasionar reactivaci&#243;n de infecciones por el VHB es adalimumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2 &#40;1-5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">67&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No consenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">46&#46; El f&#225;rmaco biol&#243;gico con menor riesgo de ocasionar reactivaci&#243;n de infecciones por el VHB es ustekinumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5 &#40;4-6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">58&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No consenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">47&#46; Los pacientes con psoriasis de moderada a grave se deben vacunar del virus de la gripe antes de iniciar el tratamiento con f&#225;rmacos biol&#243;gicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8 &#40;7-9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">83&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Acuerdo en 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> ronda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">48&#46; Los pacientes con psoriasis de moderada a grave se deben vacunar del neumococo antes de iniciar el tratamiento con f&#225;rmacos biol&#243;gicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8 &#40;7-9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">83&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Acuerdo en 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> ronda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">49&#46; Los pacientes con psoriasis de moderada a grave se deben vacunar del VHB antes de iniciar el tratamiento con f&#225;rmacos biol&#243;gicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9 &#40;8-9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">92&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Acuerdo en 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> ronda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#205;tems&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mediana &#40;ICC&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grado de acuerdo &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Resultado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">50&#46; Las localizaciones dif&#237;ciles &#40;cuero cabelludo&#44; u&#241;as&#44; palmas manos y pies&#41; de la psoriasis en placa tienen un mayor impacto en la calidad de vida de los pacientes con psoriasis&#44; si se compara con otras localizaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&#44;5 &#40;8-9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">96&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Acuerdo en 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> ronda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">51&#46; La medici&#243;n de la gravedad mediante escalas espec&#237;ficas para estas localizaciones reflejan bien el grado de afectaci&#243;n de la enfermedad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8 &#40;7-9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">83&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Acuerdo en 2&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> ronda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">52&#46; El tratamiento t&#243;pico es el de elecci&#243;n en estas localizaciones dif&#237;ciles&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2 &#40;1-5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Desacuerdo en 2&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> ronda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">53&#46; Metrotexato es la mejor opci&#243;n de tratamiento sist&#233;mico en la onicopat&#237;a ungueal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&#44;5 &#40;2-8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No consenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">54&#46; Acitretina es la mejor opci&#243;n de tratamiento sist&#233;mico en la onicopat&#237;a ungueal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2 &#40;1-5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">71&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Desacuerdo en 2&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> ronda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">55&#46; Ciclosporina es la mejor opci&#243;n de tratamiento sist&#233;mico en la onicopat&#237;a ungueal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5 &#40;3-9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No consenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">56&#46; La terapia PUVA es la mejor opci&#243;n de tratamiento en la localizaci&#243;n ungueal de la psoriasis en placa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2 &#40;1-3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">92&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Desacuerdo en 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> ronda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">57&#46; La UVB de banda estrecha es la mejor opci&#243;n de tratamiento de la onicopat&#237;a psori&#225;sica en el contexto de una psoriasis de moderada a grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;5 &#40;1-2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">92&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Desacuerdo en 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> ronda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">58&#46; Los tratamientos biol&#243;gicos son m&#225;s eficaces que los tratamientos sist&#233;micos convencionales en la onicopat&#237;a psori&#225;sica en el contexto de una psoriasis de moderada a grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&#44;5 &#40;8-9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">88&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Acuerdo en 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> ronda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">59&#46; La eficacia de los tratamientos biol&#243;gicos en el tratamiento de la onicopat&#237;a psori&#225;sica en el contexto de una psoriasis de moderada a grave resulta similar a largo plazo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8 &#40;7-9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">83&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Acuerdo en 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> ronda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">60&#46; Adalimumab es la mejor opci&#243;n de tratamiento biol&#243;gico en la localizaci&#243;n en cuero cabelludo de la psoriasis en placa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5 &#40;5-8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No consenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">61&#46; Infliximab es la mejor opci&#243;n de tratamiento biol&#243;gico en la localizaci&#243;n en cuero cabelludo de la psoriasis en placa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6 &#40;5-8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">33&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No consenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">62&#46; Etanercept es la mejor opci&#243;n de tratamiento biol&#243;gico en la localizaci&#243;n en cuero cabelludo de la psoriasis en placa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6 &#40;5-8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No consenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">63&#46; Ustekinumab es la mejor opci&#243;n de tratamiento biol&#243;gico en la localizaci&#243;n en cuero cabelludo de la psoriasis en placa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5 &#40;5-7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">46&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No consenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">64&#46; Los tratamientos anti-TNF son la primera opci&#243;n de tratamiento biol&#243;gico en la localizaci&#243;n palmo-plantar de la psoriasis&#44; en comparaci&#243;n con los inhibidores de la IL12&#47;23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7 &#40;3-8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">63&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No consenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">65&#46; Adalimumab es la mejor opci&#243;n de tratamiento biol&#243;gico la localizaci&#243;n palmo-plantar de la psoriasis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5 &#40;5-8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">42&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No consenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">66&#46; Infliximab es la mejor opci&#243;n de tratamiento biol&#243;gico la localizaci&#243;n palmo-plantar de la psoriasis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5 &#40;5-7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">46&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No consenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">67&#46; Etanercept es la mejor opci&#243;n de tratamiento biol&#243;gico la localizaci&#243;n palmo-plantar de la psoriasis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6 &#40;5-7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">46&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No consenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">68&#46; Ustekinumab es la mejor opci&#243;n de tratamiento biol&#243;gico la localizaci&#243;n palmo-plantar de la psoriasis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5 &#40;3-6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">54&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No consenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#205;tems&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mediana &#40;ICC&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grado de acuerdo &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Resultado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">69&#46; Las curvas de supervivencia del tratamiento biol&#243;gico a largo plazo en bases de datos de pacientes &#40;registros&#41; reflejan bien la efectividad del f&#225;rmaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8 &#40;3-8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">54&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No consenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">70&#46; Las curvas de supervivencia del tratamiento biol&#243;gico a largo plazo en bases de datos de pacientes &#40;registros&#41; reflejan bien la seguridad del f&#225;rmaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8 &#40;5-8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">67&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No consenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">71&#46; La supervivencia del tratamiento biol&#243;gico a largo plazo en pacientes con psoriasis es una medida que refleja en parte la confianza y la experiencia del dermat&#243;logo en el tratamiento seleccionado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8 &#40;7-9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">88&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Acuerdo en 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> ronda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">72&#46; La evidencia cient&#237;fica publicada sobre el tema de la supervivencia es heterog&#233;nea &#40;perfiles de pacientes&#44; pautas de uso&#44; intensificaciones y combinaciones&#44; objetivos de &#233;xito o respuesta adecuada&#41; y dif&#237;cil de interpretar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9 &#40;-9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">96&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Acuerdo en 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> ronda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">73&#46; La evidencia cient&#237;fica publicada en relaci&#243;n a la supervivencia del tratamiento biol&#243;gico en pacientes con psoriasis es un factor decisivo en la elecci&#243;n de un determinado f&#225;rmaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5 &#40;3-8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">33&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No consenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">74&#46; En pacientes con psoriasis la suspensi&#243;n del f&#225;rmaco por remisi&#243;n cl&#237;nica &#40;debido a eficacia terap&#233;utica&#41;&#44; no debe ser incluida como p&#233;rdida de supervivencia de un tratamiento biol&#243;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9 &#40;8-9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">88&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Acuerdo en 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> ronda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">75&#46; Es necesario definir adecuadamente los factores predictivos de supervivencia de los f&#225;rmacos biol&#243;gicos en el tratamiento de la psoriasis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9 &#40;8-9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">96&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Acuerdo en 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> ronda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">76&#46; La principal raz&#243;n para la suspensi&#243;n a medio y largo plazo del tratamiento biol&#243;gico en pacientes con psoriasis en placa de moderada a grave es la p&#233;rdida de respuesta &#40;ineficacia&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9 &#40;8-9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">92&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Acuerdo en 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> ronda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">77&#46; El sexo es un factor predictivo de supervivencia de los f&#225;rmacos biol&#243;gicos en el tratamiento de pacientes con psoriasis en placa de moderada a grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7 &#40;5-9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">54&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No consenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">78&#46; La pauta de tratamiento continuo es un factor predictivo favorable de supervivencia de los f&#225;rmacos biol&#243;gicos en el tratamiento de pacientes con psoriasis en placa de moderada a grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8 &#40;6-9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Acuerdo en 2&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> ronda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">79&#46; La pauta de tratamiento intermitente es un factor predictivo favorable de supervivencia de los f&#225;rmacos biol&#243;gicos en el tratamiento de pacientes con psoriasis en placa de moderada a grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3 &#40;2-6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">58&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No consenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">80&#46; El incremento de la dosis y&#47;o frecuencia de administraci&#243;n del biol&#243;gico mejora la supervivencia del tratamiento en los pacientes con psoriasis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8 &#40;5-9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">71&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Acuerdo en 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> ronda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">81&#46; El uso de terapias combinadas con sist&#233;micos convencionales como rescate mejora la supervivencia del tratamiento en los pacientes con psoriasis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&#44;5 &#40;7-9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Acuerdo en 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> ronda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mediana &#40;ICC&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grado de acuerdo &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Resultado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">82&#46; La medici&#243;n de la calidad de vida debe ser incorporada a la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual en el manejo de los pacientes con psoriasis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9 &#40;8-9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">96&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Acuerdo en 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> ronda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">83&#46; La mejor escala para evaluar la calidad de vida en los pacientes con psoriasis es el DLQI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8 &#40;7-9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">92&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Acuerdo en 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> ronda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">84&#46; La utilizaci&#243;n de un DLQI que recogiese periodos m&#225;s extensos de la vida del paciente tendr&#237;a una mejor capacidad predictiva para la evaluaci&#243;n de la calidad de vida de los pacientes con psoriasis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9 &#40;8-9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">96&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Acuerdo en 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> ronda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">85&#46; La variaci&#243;n del DLQI que recogiese periodos m&#225;s extensos de la vida del paciente tendr&#237;a una mejor capacidad predictiva para la evaluaci&#243;n de la calidad de vida de los pacientes con psoriasis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8 &#40;7-9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">86&#46; Una puntuaci&#243;n DLQI &#8805; 10 es un criterio s&#243;lido para el inicio de una terapia biol&#243;gica en los pacientes con psoriasis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8 &#40;7-9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">83&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Acuerdo en 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> ronda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">87&#46; En un paciente con un PASI&#47;BSA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 est&#225; justificado el inicio de una terapia biol&#243;gica si el DLQI es &#8805; 10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8 &#40;7-9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Acuerdo en 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> ronda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">88&#46; En un paciente con un DLQI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 est&#225; justificado el inicio de una terapia biol&#243;gica si el PASI&#47;BSA es<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7&#44;5 &#40;7-9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">88&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Acuerdo en 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> ronda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">89&#46; En los pacientes con psoriasis&#44; una mayor edad se relaciona con un menor impacto de la psoriasis en la calidad de vida independientemente de la gravedad de la psoriasis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7 &#40;7-9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">79&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Acuerdo en 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> ronda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">90&#46; El g&#233;nero &#40;masculino&#47;femenino&#41; condiciona el impacto de la psoriasis en la calidad de vida en los pacientes con psoriasis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7 &#40;2-8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">54&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">91&#46; Una buena relaci&#243;n con el dermat&#243;logo se considera un factor asociado a una mejor calidad de vida en los pacientes con psoriasis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9 &#40;8-9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">96&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Acuerdo en 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> ronda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">92&#46; La terapia biol&#243;gica se asocia a una mayor mejor&#237;a en la calidad de vida con respecto a los tratamientos sist&#233;micos convencionales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9 &#40;8-9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Acuerdo en 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> ronda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">93&#46; Adem&#225;s de los cuestionarios de calidad de vida deber&#237;an usarse cuestionarios de satisfacci&#243;n con el tratamiento&#44; de medici&#243;n de la adherencia y de calidad de vida de los convincentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&#44;5 &#40;8-9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">96&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Acuerdo en 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> ronda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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