Carta científico-clínica
Sarcoidosis y tuberculosis: un desafío diagnóstico
Sarcoidosis and Tuberculosis: a diagnostic challenge
a Servicio de Dermatología, Hospital Ernest Lluch, Zaragoza, España
b Servicio de Dermatología, Hospital de Barbastro, Huesca, España
c Interdisciplinary Research Institute (IRIBHM), Université Libre de Bruxelles (ULB). Bruselas, Bélgica
d Servicio de Dermatología, Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España
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Las células neoplásicas se disponen formando nidos redondeados e irregulares sobre un estroma predominantemente mixoide. Dichos nidos están desprovistos de estructuras neurales o vasculares en su porción central (H&E ×10); c) La mayoría de las células neoplásicas tienen núcleos ovoides con nucléolos inconspicuos y citoplasma eosinofílico con bordes mal definidos. Estas células están íntimamente entremezcladas con otras fusiformes de núcleos delicados, elongados e hipercromáticos; d) MiTF positivo de forma difusa en los núcleos de las células neoplásicas (×10); e) Claudina-1 positivo focalmente en las células neoplásicas (×10); f) CD163 positivo en numerosas células intersticiales entre los «plexos» (×10).</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "C. Areán, A. Córdoba, L. Requena, M<span class="elsevierStyleSup">a</span>.L. Álvarez" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "C." "apellidos" => "Areán" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "A." 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En su etiología se han implicado diferentes microorganismos, entre ellos <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span>, así como una predisposición genética<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 31 años de edad, procedente de Marruecos, que llevaba 11 años viviendo en España, acude a las consultas de dermatología para la valoración de lesiones asintomáticas localizadas en la región frontal, que le resultaban inestéticas, de 8 meses de evolución. A la anamnesis el paciente nos informó de que estaba en tratamiento con isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol desde hacía 2 meses por haber presentado un cuadro clínico de febrícula y disnea, diagnosticado como tuberculosis pulmonar (TBC). Aportaba un informe de alta de otro hospital de la misma comunidad autónoma, con las siguientes pruebas complementarias detalladas: en el estudio radiológico se apreciaba un patrón ganglio-pulmonar, el quantiferón TB fue positivo y en el estudio microbiológico del esputo creció <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la exploración física destacaban máculo-pápulas eritematosas anulares con centro atrófico en la región frontal, en zonas en las que previamente no tenía cicatrices (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Se realizó estudio histológico de una de las lesiones de la región frontal, apreciando un infiltrado inflamatorio granulomatoso constituido por algunas células gigantes tipo Langhans y células epitelioides mayoritariamente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Dado su antecedente médico de TBC se realizó una tinción de Ziehl Neelsen y PCR para <span class="elsevierStyleItalic">Mycobaterias</span> del espécimen cutáneo, resultando negativo, compatible con sarcoidosis cutánea. Tras el hallazgo dermatológico y la persistencia de disnea se le realizó biopsia transbronquial, en la que se observaban numerosos granulomas sin necrosis, con fibrosis y en la periferia un discreto anillo de linfocitos, y la tinción de Ziehl Neelsen fue negativa. En la analítica se apreciaba un aumento de los niveles de enzima de conversión de la angiotensina (ECA): 134<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l (normal 8-55) y una elevación de las cifras de ácido úrico: 9,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl (3,5-7,0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl), el resto de parámetros analíticos eran normales.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, tras ambos resultados anatomopatológicos, se llegó al diagnóstico de sarcoidosis pulmonar y cutánea asociadas a tuberculosis pulmonar. Al tratamiento antituberculoso se asoció prednisona 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, y posteriormente se descendió la dosis hasta llegar a una dosis de mantenimiento de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, con buena respuesta clínica y radiológica. Las lesiones cutáneas se resolvieron dejando cicatrices residuales en las zonas de atrofia central previa.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sarcoidosis y la tuberculosis son 2 enfermedades granulomatosas, la primera no caseificante a diferencia de la segunda, que raramente se presentan de manera concomitante.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la sarcoidosis el órgano más afectado es el pulmón, siendo la afectación cutánea la segunda en frecuencia, aproximadamente en el 24%. Se han descrito muchas variantes clínicas como pueden ser papular, en placas, psoriasiforme, anular, atrófica, formas mixtas, etc. Generalmente las lesiones evolucionadas o en el caso del lupus pernio curan con tendencia a la cicatrización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Histológicamente son granulomas constituidos en su mayoría por células epitelioides y en ocasiones con escasos linfocitos en su periferia; pueden tener células gigantes multinucleadas tipo Langhans, en mayor cantidad en las lesiones antiguas, aunque también se han descrito en gran número en lesiones recientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente la etiología de la sarcoidosis sigue siendo desconocida, entre ellas se ha implicado a <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span>. Li et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> identificaron ADN de <span class="elsevierStyleItalic">Mycobaterium tuberculosis</span> y de <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium avium</span>, mediante PCR hasta en un 50% de biopsias pulmonares con diagnóstico de sarcoidosis. Otro estudio enfocado en su etiopatogenia es el realizado por Ding et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, que identificaron material genético proveniente de proteínas de choque térmico de micobacterias, encontrándolas en un 21% de biopsias cutáneas diagnosticadas de sarcoidosis, concluyendo que podría tratarse de un factor etiológico directo.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la práctica clínica se han publicado pocos casos de pacientes que han presentado las 2 enfermedades de manera concomitante o el diagnóstico de sarcoidosis ha sido posterior al de TBC, estos quedan reflejados en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">5–12</span></a>. En esta revisión se han excluido los casos en los que los pacientes estaban en tratamiento corticoideo para la sarcoidosis y desarrollaron <span class="elsevierStyleItalic">a posteriori</span> TBC, ya que en estos pacientes la causa más frecuente es la inmunosupresión.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la presencia de pacientes en que sospechemos las 2 enfermedades de manera concomitante es fundamental saber si las lesiones corresponden a una u otra enfermedad granulomatosa, ya que se han descrito lesiones cutáneas simulando sarcoidosis en pacientes con TBC, como el caso publicado por Chokoeva et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>, y solo ayudándose de la prueba del quantiferón-TB y de la tinción de Ziehl Neelsen positiva llegaron al diagnóstico de lesiones sarcoide<span class="elsevierStyleItalic">-like</span>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han intentado encontrar biomarcadores para distinguir estas 2 enfermedades. Los marcadores séricos relacionados con sarcoidosis, entre ellos el receptor soluble de la interleucina-2 (IL-2R), la ECA y Krebs Von den Lungen-6 (KL-6) no tienen suficiente sensibilidad y especificidad para el diagnóstico diferencial. Recientemente se ha observado que la combinación de leptina y la molécula de adhesión intercelular 1 (ICAM-1) tienen una sensibilidad del 86,5% y una especificidad del 73,1% como marcadores de sarcoidosis, por lo que esta combinación podría ser utilizada para el diagnóstico diferencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusión, el diagnóstico de sarcoidosis y tuberculosis no son excluyentes. Es probable que la tuberculosis haya sido el desencadente de la sarcoidosis, aunque serían necesarios más estudios para establecer su papel etiológico. Por último, es aconsejable no demorar el tratamiento con corticoides para evitar las complicaciones de la sarcoidosis.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1091 "Ancho" => 1333 "Tamanyo" => 208290 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Pápulas eritematosas con zona atrófica central, localizadas en la región frontal.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 2113 "Ancho" => 1583 "Tamanyo" => 388286 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Infiltrado inflamatorio granulomatoso constituido por histiocitos y alguna célula gigante tipo Langhans (H-E ×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10).</p>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Edad/sexo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tuberculosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sarcoidosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Diagnóstico de sarcoidosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Wong et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">35 años<br>Mujer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Linfática y<br>pulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Diagnóstico de sarcoidosis 15 meses tras el diagnóstico de TBC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mise et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">43 años<br>Mujer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cutánea y pulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Concomitante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Gupta et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">65 años<br>Mujer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Renal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cutánea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Diagnóstico de sarcoidosis a los 4 años del diagnóstico de TBC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ahmad et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">55 años<br>Mujer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cutánea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Diagnóstico de sarcoidosis a los 3 años del diagnóstico de TBC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">De la Fuente et al. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">31 años<br>Varón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cutánea y pulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Diagnóstico de sarcoidosis a los 3 meses del diagnóstico de TBC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1204342.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Resumen de los casos publicados de sarcoidosis asociada a tuberculosis</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:14 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0075" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Sarcoidosis cutánea" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Y. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 53 | 14 | 67 |
| 2024 Octubre | 928 | 51 | 979 |
| 2024 Septiembre | 497 | 25 | 522 |
| 2024 Agosto | 419 | 50 | 469 |
| 2024 Julio | 343 | 35 | 378 |
| 2024 Junio | 375 | 36 | 411 |
| 2024 Mayo | 385 | 50 | 435 |
| 2024 Abril | 350 | 43 | 393 |
| 2024 Marzo | 275 | 37 | 312 |
| 2024 Febrero | 398 | 45 | 443 |
| 2024 Enero | 403 | 29 | 432 |
| 2023 Diciembre | 342 | 28 | 370 |
| 2023 Noviembre | 491 | 39 | 530 |
| 2023 Octubre | 390 | 37 | 427 |
| 2023 Septiembre | 430 | 28 | 458 |
| 2023 Agosto | 317 | 26 | 343 |
| 2023 Julio | 354 | 47 | 401 |
| 2023 Junio | 303 | 39 | 342 |
| 2023 Mayo | 323 | 47 | 370 |
| 2023 Abril | 268 | 28 | 296 |
| 2023 Marzo | 378 | 69 | 447 |
| 2023 Febrero | 240 | 41 | 281 |
| 2023 Enero | 193 | 26 | 219 |
| 2022 Diciembre | 216 | 35 | 251 |
| 2022 Noviembre | 264 | 49 | 313 |
| 2022 Octubre | 254 | 42 | 296 |
| 2022 Septiembre | 200 | 53 | 253 |
| 2022 Agosto | 186 | 73 | 259 |
| 2022 Julio | 153 | 48 | 201 |
| 2022 Junio | 227 | 56 | 283 |
| 2022 Mayo | 192 | 52 | 244 |
| 2022 Abril | 158 | 49 | 207 |
| 2022 Marzo | 155 | 56 | 211 |
| 2022 Febrero | 147 | 86 | 233 |
| 2022 Enero | 233 | 63 | 296 |
| 2021 Diciembre | 132 | 57 | 189 |
| 2021 Noviembre | 204 | 54 | 258 |
| 2021 Octubre | 284 | 57 | 341 |
| 2021 Septiembre | 192 | 42 | 234 |
| 2021 Agosto | 108 | 30 | 138 |
| 2021 Julio | 94 | 35 | 129 |
| 2021 Junio | 138 | 42 | 180 |
| 2021 Mayo | 127 | 38 | 165 |
| 2021 Abril | 305 | 59 | 364 |
| 2021 Marzo | 192 | 41 | 233 |
| 2021 Febrero | 163 | 34 | 197 |
| 2021 Enero | 95 | 23 | 118 |
| 2020 Diciembre | 108 | 21 | 129 |
| 2020 Noviembre | 139 | 27 | 166 |
| 2020 Octubre | 125 | 25 | 150 |
| 2020 Septiembre | 137 | 15 | 152 |
| 2020 Agosto | 89 | 23 | 112 |
| 2020 Julio | 89 | 14 | 103 |
| 2020 Junio | 92 | 25 | 117 |
| 2020 Mayo | 78 | 31 | 109 |
| 2020 Abril | 110 | 23 | 133 |
| 2020 Marzo | 56 | 25 | 81 |
| 2020 Febrero | 10 | 1 | 11 |
| 2020 Enero | 3 | 2 | 5 |
| 2019 Diciembre | 5 | 0 | 5 |
| 2019 Noviembre | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Septiembre | 5 | 0 | 5 |
| 2019 Julio | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Junio | 1 | 2 | 3 |
| 2019 Mayo | 8 | 2 | 10 |
| 2019 Abril | 3 | 6 | 9 |
| 2019 Marzo | 1 | 1 | 2 |
| 2019 Febrero | 12 | 0 | 12 |
| 2019 Enero | 10 | 2 | 12 |
| 2018 Diciembre | 4 | 4 | 8 |
| 2018 Noviembre | 3 | 0 | 3 |
| 2018 Octubre | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Septiembre | 5 | 1 | 6 |
| 2018 Agosto | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Julio | 2 | 0 | 2 |
| 2018 Junio | 0 | 2 | 2 |
| 2018 Mayo | 0 | 2 | 2 |
| 2018 Abril | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Marzo | 1 | 1 | 2 |
| 2018 Febrero | 9 | 0 | 9 |
| 2018 Enero | 10 | 1 | 11 |
| 2017 Diciembre | 4 | 0 | 4 |
| 2017 Noviembre | 12 | 1 | 13 |
| 2017 Octubre | 5 | 3 | 8 |
| 2017 Septiembre | 10 | 0 | 10 |
| 2017 Agosto | 4 | 2 | 6 |
| 2017 Julio | 12 | 0 | 12 |
| 2017 Junio | 20 | 1 | 21 |
| 2017 Mayo | 3 | 0 | 3 |
| 2017 Abril | 9 | 2 | 11 |
| 2017 Marzo | 4 | 0 | 4 |
| 2017 Febrero | 7 | 0 | 7 |
| 2017 Enero | 5 | 1 | 6 |
| 2016 Diciembre | 13 | 4 | 17 |
| 2016 Noviembre | 6 | 1 | 7 |
| 2016 Octubre | 13 | 4 | 17 |
| 2016 Septiembre | 14 | 8 | 22 |
| 2016 Agosto | 13 | 11 | 24 |
| 2016 Julio | 1 | 1 | 2 |
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