e-Casos clínicos
Descripción de 2 casos de penfigoide anti-p200. Utilidad de una técnica inmunohistoquímica sencilla en el diagnóstico diferencial con otras enfermedades ampollosas autoinmunes
Usefulness of a Simple Immunohistochemical Staining Technique to Differentiate Anti-p200 Pemphigoid From Other Autoimmune Blistering Diseases: A Report of 2 Cases
I. García-Díeza,
, M.E. Martínez-Escalaa, N. Ishiib, T. Hashimotob, J.M. Mascaró Galyc, R.M. Pujola, J.E. Herrero-Gonzáleza
Autor para correspondencia
a Departamento de Dermatología, Hospital del Mar, Parc de Salut Mar, Institut Hospital del Mar d’Investigacions Mèdiques, Barcelona, España
b Departamento de Dermatología, Facultad de Medicina de la Universidad de Kurume, Fukuoka, Japón
c Departamento de Dermatología, Hospital Clínic, Barcelona, España
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B, Subepidermal blister containing abundant polymorphonuclear cells (hematoxylin-eosin, ×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200).<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C, Linear deposit in the basement membrane of C3 in direct immunofluorescence. D, Weak marking of IgG class antibodies directed against the dermal side of the blister in indirect immunofluorescence of salt-split skin (sodium chloride 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M) (antibody dilution 1/10).</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "I. García-Díez, M.E. Martínez-Escala, N. Ishii, T. Hashimoto, J.M. Mascaró Galy, R.M. Pujol, J.E. Herrero-González" "autores" => array:7 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "I." "apellidos" => "García-Díez" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "M.E." "apellidos" => "Martínez-Escala" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "N." "apellidos" => "Ishii" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "T." "apellidos" => "Hashimoto" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "J.M." 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Posteriormente se han publicado 91 casos adicionales, siendo la incidencia real desconocida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos los 2 primeros casos descritos en España.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Casos clínicos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Caso 1</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un varón de 65 años, con antecedentes de arteritis de Horton tratada con glucocorticoides orales a dosis bajas y de penfigoide ampolloso (PA) diagnosticado 3 años atrás en otro centro. Acudió a nuestro departamento por un nuevo brote de lesiones pruriginosas. La exploración física evidenció ampollas tensas y placas urticariformes de predominio en las extremidades inferiores, con elementos aislados en el tronco, sin afectación de las mucosas.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La biopsia de piel lesional evidenció una ampolla subepidérmica y un infiltrado inflamatorio compuesto por neutrófilos a lo largo de la membrana basal (MB), con microabscesos papilares de neutrófilos y algún foco de espongiosis eosinofílica. En la inmunofluorescencia (IF) directa se observaron depósitos lineales de C3 e IgG en la MB. En la IF indirecta sobre piel separada con cloruro sódico 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M se detectaron anticuerpos IgG circulantes dirigidos contra la MB en su parte dérmica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). La detección de anticuerpos anti-BP180 y anti-colágeno <span class="elsevierStyleSmallCaps">vii</span> por ELISA fue negativa. En el inmunoblot con extractos dérmicos de piel humana, realizado según métodos descritos previamente, se detectaron anticuerpos IgG frente a una proteína de 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kDa (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Se inició tratamiento con clobetasol tópico según la pauta para el PA moderado-grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, y se mantuvo la dosis de prednisona (10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día) para su arteritis, con buena respuesta. El paciente presentó un nuevo brote de ampollas al disminuir la dosis de corticoides orales a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día. Se aumentó la prednisona a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día y se añadió dapsona 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día con mejoría clínica. Finalmente se mantuvo libre de lesiones con dapsona 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día y prednisona 7,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Caso 2</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un varón de 43 años con antecedentes de psoriasis en placas. Dieciséis meses antes, coincidiendo con un evento estresante, había presentado un brote de ampollas tensas en la cara, el cuero cabelludo, los genitales y las ingles, sin afectación de las mucosas, para el cual había recibido tratamiento con prednisona a dosis de 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día, con remisión del mismo. Posteriormente había presentado nuevos brotes de lesiones, para los que había realizado tratamiento con ciclosporina (sin éxito) en otro centro, respondiendo finalmente a dosis altas de dapsona (200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día).</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exploración física en su primera visita evidenció múltiples placas eritemato-descamativas en el tronco y en las extremidades, correspondientes a lesiones de psoriasis, junto con máculas y placas hiperpigmentadas de predominio en las extremidades superiores. En la biopsia cutánea se observó una ampolla subepidérmica con abundantes polimorfonucleares y microabscesos de neutrófilos en papilas dérmicas. Los resultados de las IF directa e indirecta y de los ELISA anti-BP180 y anti-colágeno <span class="elsevierStyleSmallCaps">vii</span> fueron idénticos a los descritos en el primer paciente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). Se realizó además un estudio inmunohistoquímico para colágeno <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> con el bloque de parafina, y a diferencia del paciente anterior, se observó un marcaje intenso del suelo de la ampolla (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). El <span class="elsevierStyleItalic">inmunoblot</span> confirmó el diagnóstico de penfigoide anti-p200 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la práctica remisión de las lesiones con dapsona 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día y la mala tolerancia del paciente por presentar astenia, se redujo progresivamente su dosis hasta suspenderla, con aparición intermitente de alguna vesícula aislada resuelta mediante glucocorticoides tópicos potentes.</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Discusión</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El penfigoide anti-p200 es una enfermedad ampollosa de reciente descripción<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1,2,5,6</span></a>. Los pacientes suelen ser adultos de edad media (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años) con ampollas tensas y placas urticariformes pruriginosas generalizadas, con características clínicas similares al PA o la forma inflamatoria de la epidermólisis ampollosa adquirida (EAA)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2,5,6</span></a>. En aproximadamente el 20% de los casos se observan lesiones mucosas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2,5,6</span></a>. Las ampollas suelen resolverse sin dejar cicatrices o quistes de milium<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2,5</span></a>. Se ha observado una alta prevalencia de psoriasis (30%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2,5–7</span></a>. Algunos casos se han relacionado con fármacos (penicilina) o la fototerapia PUVA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">6,8</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hallazgos histopatológicos característicos son la presencia de una ampolla subepidérmica acompañada de un infiltrado inflamatorio en la dermis superficial, habitualmente neutrofílico, y menos frecuentemente eosinofílico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2,5,6,9</span></a>. Ocasionalmente pueden observarse microabscesos de neutrófilos en las papilas dérmicas y espongiosis neutrofílica o eosinofílica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2,5,6,9</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios de IF directa revelan depósitos lineales de C3 y/o IgG en la MB. La IF indirecta sobre piel separada con cloruro sódico 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M evidencia anticuerpos circulantes de clase IgG dirigidos contra el lado dérmico de la ampolla, aunque ocasionalmente se han observado depósitos a ambos lados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1,2,5,6,9</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico se establece mediante el <span class="elsevierStyleItalic">inmunoblot</span> con extractos dérmicos de piel humana, en el que el suero de los pacientes reacciona contra una proteína de 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kDa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1,2,5</span></a>. En un 25% de los casos se ha objetivado una reactividad más débil con otros antígenos, como el BP180, el BP230 o la laminina 332, lo que podría explicarse por un fenómeno de expansión intermolecular de epítopos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2,5,6,10</span></a>. El <span class="elsevierStyleItalic">inmunoblot</span> es una técnica compleja disponible en pocos laboratorios, lo que probablemente ha limitado el diagnóstico de algunos casos de penfigoide anti-p200.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio inmunohistoquímico de los componentes de la MB en biopsias de ampollas recientes fijadas en parafina, permite localizar habitualmente el colágeno <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> (que marca la lámina densa) en el lado dérmico de la ampolla, ayudando al diagnóstico cuando el inmunoblot no está disponible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento actual persisten importantes incógnitas respecto a la etiopatogenia del penfigoide anti-p200<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. El antígeno p-200 es una proteína no colágena, localizada en la interfase entre la lámina lúcida y la lámina densa de la MB. Recientemente se ha identificado la laminina gamma-1 como el autoantígeno en el 90% de los casos, con un epítopo localizado en el residuo del aminoácido 246 carboxiterminal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5,7,11</span></a>. Sin embargo, todos los intentos por demostrar la patogenicidad de los anticuerpos contra la fracción carboxiterminal de la laminina gamma-1 han resultado fallidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">12–14</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico diferencial debe establecerse con otras enfermedades ampollosas subepidérmicas con depósitos de C3 y/o IgG lineales en la IF directa, principalmente con el PA y la EAA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2,5</span></a>. La IF indirecta sobre piel separada (o la IF directa sobre piel separada cuando no se detecten anticuerpos circulantes) nos permite distinguirlo del PA, pero no de la EAA. En estos casos, la inmunohistoquímica para el colágeno <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> es una técnica sencilla que nos permitiría diferenciar el penfigoide anti-p200 de la EAA: encontraríamos el colágeno <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> en el suelo de la ampolla en el primero y en el techo en la segunda. Sin embargo, esta puede no ser informativa en casos con intensos infiltrados inflamatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Estos hallazgos no son patognomónicos y para establecer un diagnóstico inequívoco resulta imprescindible la realización de un <span class="elsevierStyleItalic">inmunoblot</span> o incluso técnicas más complejas, como la inmunoprecipitación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2,5,7</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al tratamiento, se siguen las pautas propuestas para el PA: corticoides tópicos potentes, prednisona 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg en monoterapia o en combinación con dapsona (1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2,5,15</span></a>. La evolución del cuadro es variable, pero en general suele responder de forma rápida y favorable a los inmunosupresores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2,5</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, presentamos los 2 primeros casos de penfigoide anti-p200 descritos en nuestro país caracterizados clínica, patológica e inmunológicamente. Dadas las dificultades técnicas que plantea su diagnóstico parece probable que el penfigoide anti-p200 esté infradiagnosticado, habiendo casos erróneamente clasificados como PA o EAA. La diferenciación con esta última resulta especialmente importante, ya que ambas entidades presentan diferencias significativas respecto al manejo terapéutico y al pronóstico. Proponemos la inmunohistoquímica con colágeno <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> sobre piel lesional, combinándola con las técnicas habituales de IF, como una herramienta sencilla y accesible para el diagnóstico diferencial con la EAA.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Protección de personas y animales</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Financiación</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio ha sido parcialmente financiado con cargo al proyecto de investigación PI 09/1410 del ISCIII (a J. Herrero), con cofinanciación del FEDER.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Conflicto de intereses</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres782901" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec781854" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres782900" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec781853" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Casos clínicos" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Caso 1" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Caso 2" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Financiación" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "xack262074" "titulo" => "Agradecimientos" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec781854" "palabras" => array:5 [ 0 => "Laminina gamma-1" 1 => "Penfigoide anti-p200" 2 => "Enfermedades ampollosas" 3 => "Inmunoblot" 4 => "Colágeno tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec781853" "palabras" => array:5 [ 0 => "Laminin gamma 1" 1 => "Anti-p200 pemphigoid" 2 => "Bullous skin diseases" 3 => "Immunoblotting" 4 => "Collagen type IV" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El penfigoide anti-p200 es una enfermedad ampollosa subepidérmica autoinmune infrecuente, asociada a la presencia de anticuerpos circulantes de tipo IgG dirigidos frente a la laminina gamma-1, una proteína de 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kDa localizada en la lámina lúcida de la membrana basal. Revisamos las características clínicas, histopatológicas e inmunológicas de los 2 primeros casos descritos en España. El penfigoide anti-p200 comparte hallazgos histopatológicos e inmunopatológicos con la epidermólisis ampollosa adquirida, su principal diagnóstico diferencial. Sin embargo, su manejo sigue las mismas pautas descritas para el penfigoide ampolloso. El diagnóstico se confirma mediante <span class="elsevierStyleItalic">inmunoblot</span>, una técnica compleja y accesible en pocos centros. Proponemos la detección mediante inmunohistoquímica del colágeno <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> en el suelo de la ampolla, combinándola con las técnicas habituales de inmunofluorescencia, como alternativa sencilla y disponible, para diferenciarlo de la epidermólisis ampollosa adquirida.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Anti-p200 pemphigoid is a rare autoimmune subepidermal blistering disease characterized by the presence of circulating immunoglobulin G antibodies directed against laminin gamma-1, a 200-kDa protein located in the lamina lucida of the basement membrane. We review the clinical, histopathological and immunological characteristics of the first 2 cases described in Spain. Anti-p200 pemphigoid shares histopathological and immunopathological findings with epidermolysis bullosa acquisita, the main entity in the differential diagnosis. However, its management follows the same guidelines as those used for bullous pemphigoid. The diagnosis is confirmed by immunoblotting, which is a complex technique available in few centers. We propose the immunohistochemical detection of collagen type <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span> on the floor of the blister, combined with standard immunofluorescence techniques, as a simple, accessible alternative to differentiate anti-p200 pemphigoid from epidermolysis bullosa acquisita.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1890 "Ancho" => 2835 "Tamanyo" => 618704 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A y B. Ampollas tensas sobre una base urticariforme localizadas en la rodilla y en el tobillo. C. Infiltrado neutrofílico con algunos eosinófilos a lo largo de la membrana basal, con formación de microabscesos papilares (hematoxilina-eosina ×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200). D. 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En la parte izquierda (extractos dérmicos de piel humana) se observa que los sueros de los pacientes 1 y 2 (corresponden a las columnas 3 y 4 respectivamente) reconocen una banda de 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kDa que se corresponde con la misma banda que detecta el suero de otro paciente con penfigoide anti-p200 (columna 2), mientras que el suero de un paciente con epidermólisis ampollosa adquirida (columna 1) no detecta dicha banda, pero sí una de 290<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kDa, correspondiente al colágeno <span class="elsevierStyleSmallCaps">vii</span>. En la parte derecha (laminina 332 recombinante) se observa que el suero de los pacientes 1 y 2 (columnas 3 y 4), al igual que el suero control sano (columna 2), no detectan la proteína recombinante, mientras que el suero de un paciente con penfigoide anti-laminina 332 (columna 1) detecta varias bandas de 165, 145, 140 y 105<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kDa, que corresponden a las cadenas α3, β3, y γ2 de la laminina 332, respectivamente.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 2000 "Ancho" => 3000 "Tamanyo" => 842588 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A. Máculas y placas hiperpigmentadas en la mano. B. Ampolla subepidérmica con abundantes polimorfonucleares en su interior (hematoxilina-eosina, ×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200). C. Depósito lineal en membrana basal de C3 en la inmunofluorescencia directa. D. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 10 | 11 | 21 |
| 2024 Octubre | 132 | 47 | 179 |
| 2024 Septiembre | 146 | 29 | 175 |
| 2024 Agosto | 136 | 76 | 212 |
| 2024 Julio | 127 | 49 | 176 |
| 2024 Junio | 152 | 51 | 203 |
| 2024 Mayo | 148 | 54 | 202 |
| 2024 Abril | 130 | 48 | 178 |
| 2024 Marzo | 143 | 71 | 214 |
| 2024 Febrero | 118 | 40 | 158 |
| 2024 Enero | 109 | 46 | 155 |
| 2023 Diciembre | 84 | 26 | 110 |
| 2023 Noviembre | 137 | 45 | 182 |
| 2023 Octubre | 108 | 44 | 152 |
| 2023 Septiembre | 118 | 48 | 166 |
| 2023 Agosto | 154 | 35 | 189 |
| 2023 Julio | 125 | 53 | 178 |
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| 2023 Mayo | 163 | 43 | 206 |
| 2023 Abril | 111 | 48 | 159 |
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| 2023 Febrero | 94 | 36 | 130 |
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| 2022 Diciembre | 187 | 41 | 228 |
| 2022 Noviembre | 120 | 56 | 176 |
| 2022 Octubre | 153 | 57 | 210 |
| 2022 Septiembre | 173 | 58 | 231 |
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| 2022 Julio | 122 | 70 | 192 |
| 2022 Junio | 160 | 40 | 200 |
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| 2022 Abril | 144 | 75 | 219 |
| 2022 Marzo | 155 | 66 | 221 |
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| 2022 Enero | 164 | 56 | 220 |
| 2021 Diciembre | 117 | 58 | 175 |
| 2021 Noviembre | 102 | 55 | 157 |
| 2021 Octubre | 105 | 68 | 173 |
| 2021 Septiembre | 78 | 66 | 144 |
| 2021 Agosto | 74 | 35 | 109 |
| 2021 Julio | 51 | 52 | 103 |
| 2021 Junio | 72 | 37 | 109 |
| 2021 Mayo | 68 | 46 | 114 |
| 2021 Abril | 116 | 136 | 252 |
| 2021 Marzo | 92 | 41 | 133 |
| 2021 Febrero | 108 | 36 | 144 |
| 2021 Enero | 99 | 33 | 132 |
| 2020 Diciembre | 55 | 31 | 86 |
| 2020 Noviembre | 77 | 20 | 97 |
| 2020 Octubre | 68 | 30 | 98 |
| 2020 Septiembre | 70 | 22 | 92 |
| 2020 Agosto | 68 | 21 | 89 |
| 2020 Julio | 91 | 21 | 112 |
| 2020 Junio | 76 | 40 | 116 |
| 2020 Mayo | 60 | 15 | 75 |
| 2020 Abril | 70 | 22 | 92 |
| 2020 Marzo | 50 | 22 | 72 |
| 2020 Febrero | 12 | 1 | 13 |
| 2020 Enero | 3 | 4 | 7 |
| 2019 Diciembre | 11 | 2 | 13 |
| 2019 Noviembre | 5 | 2 | 7 |
| 2019 Octubre | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Septiembre | 5 | 2 | 7 |
| 2019 Agosto | 4 | 0 | 4 |
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| 2019 Junio | 4 | 0 | 4 |
| 2019 Mayo | 4 | 0 | 4 |
| 2019 Abril | 3 | 5 | 8 |
| 2019 Marzo | 29 | 7 | 36 |
| 2019 Febrero | 4 | 0 | 4 |
| 2019 Enero | 1 | 2 | 3 |
| 2018 Diciembre | 5 | 2 | 7 |
| 2018 Noviembre | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Octubre | 3 | 0 | 3 |
| 2018 Septiembre | 6 | 0 | 6 |
| 2018 Agosto | 1 | 1 | 2 |
| 2018 Junio | 3 | 1 | 4 |
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| 2018 Marzo | 3 | 3 | 6 |
| 2018 Febrero | 9 | 0 | 9 |
| 2018 Enero | 9 | 1 | 10 |
| 2017 Diciembre | 20 | 1 | 21 |
| 2017 Noviembre | 19 | 1 | 20 |
| 2017 Octubre | 13 | 0 | 13 |
| 2017 Septiembre | 8 | 2 | 10 |
| 2017 Agosto | 3 | 1 | 4 |
| 2017 Julio | 7 | 0 | 7 |
| 2017 Junio | 9 | 1 | 10 |
| 2017 Mayo | 9 | 3 | 12 |
| 2017 Abril | 10 | 3 | 13 |
| 2017 Marzo | 11 | 7 | 18 |
| 2017 Febrero | 22 | 10 | 32 |
| 2017 Enero | 28 | 23 | 51 |
| 2016 Diciembre | 1 | 4 | 5 |
| 2016 Octubre | 0 | 3 | 3 |
| 2016 Septiembre | 0 | 2 | 2 |
| 2016 Agosto | 1 | 1 | 2 |
| 2016 Julio | 1 | 1 | 2 |
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