Carta científico-clínica
Valoración inicial del paciente con lesiones cutáneas pigmentadas
Initial Evaluation of Patients with Pigmented Skin Lesions
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El papel del dermatólogo es fundamental para la selección de pacientes de alto riesgo, y para adoptar medidas de prevención primaria y secundaria adecuadas para la detección temprana de cáncer cutáneo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen diversas guías clínicas internacionales, bien estandarizadas, sobre el manejo de pacientes afectos de melanoma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4–9</span></a>, sin embargo no se describe un protocolo de cómo realizar una adecuada anamnesis y exploración física. La guía australiana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> propone una evaluación inicial para valorar el riesgo futuro de melanoma (grado de recomendación B), atendiendo a diversos factores que incluyen la edad, el género, la historia previa de melanoma o cáncer cutáneo no melanoma, la historia familiar de melanoma, el número de nevos comunes y atípicos, el color de piel y de pelo, el fototipo cutáneo y el daño actínico.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a la evaluación clínica inicial de un paciente que acude a consulta de dermatología por nevus o sospecha de melanoma, se debería realizar una exhaustiva historia clínica en búsqueda de los principales factores de riesgo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>) y una exploración física completa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a>. No hemos encontrado descrito en la literatura un protocolo de evaluación clínica inicial de este tipo de pacientes. De esta manera, exponemos el abordaje habitual que realizamos en la primera consulta en la unidad de melanoma del Hospital Clínic de Barcelona:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">−</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Historia personal de alergias medicamentosas, hábitos tóxicos, profesión actual y previa, enfermedades conocidas, intervenciones quirúrgicas previas, neoplasias no cutáneas y tratamiento médico habitual.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">−</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antecedentes personales dermatológicos: dermatosis conocidas, neoplasias cutáneas previas, síndrome de nevus displásico, tratamientos realizados, nevus extirpados previamente y clasificación de riesgo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">−</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Historia familiar de síndrome de nevus displásico, y neoplasias cutáneas y no cutáneas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">−</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Historia de exposición solar, protección a radiación ultravioleta (RUV) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>), patrón de exposición intermitente o crónico, y tiempo dedicado al trabajo y/o actividades de ocio al aire libre.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">−</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Historia detallada de la lesión sospechosa de melanoma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3,10</span></a>: localización, tiempo de evolución, presencia de lesión precursora, síntoma o signo que motivó la consulta, prurito, dolor, sangrado, erosión, ulceración, supuración, cambio del color (múltiples tono de marrón oscuro o negro, aparición de múltiples colores incluyendo marrón claro, marrón oscuro, negro, rojo, azul, gris y blanco), cambio de la forma (desarrollo de márgenes irregulares), cambio del tamaño (crecimiento rápido o continuo), elevación de la lesión, cambio en la piel circundante (eritema, edema, pigmentaciones satélites), cambio de la consistencia (reblandecimiento, friabilidad), existencia de tratamiento previo de la lesión.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">−</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anamnesis por órganos y aparatos: síntomas y signos constitucionales, neurológicos, otorrinolaringológicos, respiratorios, musculoesqueléticos, hepáticos, gastrointestinales, cutáneos, subcutáneos y linfáticos.</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También exponemos el procedimiento habitual con respecto a la exploración física completa:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">−</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fototipo cutáneo (I-VI)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>, raza (blanca, negra, amarilla), color ojos (verdes, azules, grises, marrones, negros), color cabello a los 18 años de edad (rojo, rubio, castaño, negro).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">−</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Examen dermatológico total incluyendo cuero cabelludo, áreas intertriginosas, mucosas oral, ocular, genital y anal, palmas, plantas y uñas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">−</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valorar presencia de efélides, elastosis solar, léntigos actínicos en áreas fotoexpuestas, queratosis actínicas, carcinomas basocelulares y carcinomas escamosos.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">−</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estimación del número total de nevus melanocíticos adquiridos de cualquier tamaño (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50, 50-100, 100-200, ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200). Evaluar su número, tipo clínico (juntural, compuesto, intradérmico) y tamaño pequeño (2-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm), mediano (6-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm) o grande (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm) en el tronco y en los miembros superiores. Evaluar el número de nevus clínicamente atípicos y la presencia de nevus congénitos.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">−</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Descripción de la lesión sospechosa: localización, diámetro, palpación, presencia de pápulas o nódulos, tamaño, pigmentación, tipo clínico, ulceración, áreas de regresión, nevus adyacente. Exploración de los ganglios linfáticos regionales, evaluar la presencia de hepatomegalia, esplenomegalia y masas o nódulos subcutáneos locorregionales y/o a distancia.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">−</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Descripción de la dermatoscopia.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">−</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Documentación iconográfica fundamental previamente a la extirpación de lesión cutánea sospechosa.</p></li></ul></p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, el objetivo de este artículo es exponer una guía de evaluación clínica inicial, que actualmente se realiza en nuestro centro para que pueda servir de ayuda al dermatólogo en la consulta de los pacientes con nevus o sospecha de melanoma. Por último, es fundamental la educación del paciente en la autoexploración periódica, las características clínicas del melanoma (regla ABCDE y signo del patito feo) y las medidas adecuadas de fotoprotección<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1–3,10</span></a>.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:3 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fenotipo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Raza blanca<br>Fototipos de Fitzpatrick I y II<br>Edad avanzada (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65 años)<br>Sexo masculino<br>Cabello rubio o pelirrojo<br>Ojos azules o verdes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Factores externos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Exposición solar prolongada e intensa<br>Quemaduras solares en la infancia<br>Cabinas de UVA artificial<br>Residencia en países de latitudes ecuatoriales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Antecedentes personales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Antecedentes personales de melanoma y/o cáncer cutáneo no melanoma (carcinoma basocelular, carcinoma epidermoide, queratosis actínicas)<br>Extirpación de nevus displásico previo<br>Enfermedad de Parkinson<br>Inmunosupresión adquirida o iatrogénica (neoplasias de órgano sólido o hematológicas, receptores de trasplante, tratamientos inmunosupresores, VIH) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Síndromes genéticos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Albinismo<br>Xeroderma pigmentoso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Antecedentes familiares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Antecedentes familiares de 1.° o 2.° grado de melanoma, síndrome de nevus displásico y otras neoplasias asociadas a melanoma (páncreas, renal, mama, pulmón, colon, sistema nervioso central) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Características clínicas del paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Más de 100 nevus melanocíticos adquiridos clínicamente típicos y/o más de 5 clínicamente atípicos (regla ABCDE).<br>Síndrome de nevus displásico (más de 100 nevus melanocíticos adquiridos con uno o más de un tamaño superior a 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y uno o más con histología de nevus displásico), múltiples efélides y/o léntigos solares<br>Nevus melanocíticos congénitos gigantes (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Factores genéticos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mutaciones de los genes BRAF, MITF, BAP1, CDK4, CDKN2A.<br>Polimorfismo genético MC1R \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1204350.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Principales factores de riesgo de melanoma</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sin antecedentes de melanoma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Antecedente personal de un melanoma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Antecedente familiar de primer o segundo grado de un melanoma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Antecedente personal de 2 o más melanomas o antecedente personal y familiar de melanoma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1204355.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Clasificación de riesgo de melanoma</p>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:4 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Exposición solar acumulada: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><10 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">10-18 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">>18 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Actual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Intensa (>120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h/a)<br>Moderada (50-120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h/a)<br>Leve (<50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h/a)<br>No (0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h/a) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1204351.png" ] ] 1 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Protección solar adecuada: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><10 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">10-18 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">>18 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Actual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Siempre<br>Normalmente<br>Ocasionalmente<br>Nunca/Apenas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1204354.png" ] ] 2 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grado exposición a RUV artificial: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">UVA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PUVA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">UVAB \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Intensa (>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h/a)<br>Moderada (20-40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h/a)<br>Leve (<20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h/a) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1204353.png" ] ] 3 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Quemaduras solares/RUV: (E=eritema. A=ampollas) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><10 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">10-18 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">>18 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Actual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">>5 episodios/año<br>3-5 episodios/año<br>1-3 episodios/año<br>No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1204352.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Datos clínicos a considerar en antecedentes de exposición solar</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Screening, early detection, education, and trends for melanoma: Current status (2007-2013) and future directions: Part I. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 10 | 5 | 15 |
| 2024 Octubre | 131 | 38 | 169 |
| 2024 Septiembre | 131 | 21 | 152 |
| 2024 Agosto | 116 | 52 | 168 |
| 2024 Julio | 95 | 29 | 124 |
| 2024 Junio | 153 | 46 | 199 |
| 2024 Mayo | 115 | 40 | 155 |
| 2024 Abril | 153 | 30 | 183 |
| 2024 Marzo | 107 | 36 | 143 |
| 2024 Febrero | 111 | 35 | 146 |
| 2024 Enero | 95 | 24 | 119 |
| 2023 Diciembre | 98 | 14 | 112 |
| 2023 Noviembre | 135 | 49 | 184 |
| 2023 Octubre | 105 | 29 | 134 |
| 2023 Septiembre | 155 | 27 | 182 |
| 2023 Agosto | 88 | 13 | 101 |
| 2023 Julio | 132 | 29 | 161 |
| 2023 Junio | 133 | 24 | 157 |
| 2023 Mayo | 135 | 37 | 172 |
| 2023 Abril | 112 | 20 | 132 |
| 2023 Marzo | 88 | 21 | 109 |
| 2023 Febrero | 78 | 26 | 104 |
| 2023 Enero | 57 | 29 | 86 |
| 2022 Diciembre | 69 | 19 | 88 |
| 2022 Noviembre | 137 | 44 | 181 |
| 2022 Octubre | 89 | 46 | 135 |
| 2022 Septiembre | 102 | 42 | 144 |
| 2022 Agosto | 86 | 45 | 131 |
| 2022 Julio | 84 | 43 | 127 |
| 2022 Junio | 91 | 43 | 134 |
| 2022 Mayo | 96 | 41 | 137 |
| 2022 Abril | 119 | 39 | 158 |
| 2022 Marzo | 117 | 53 | 170 |
| 2022 Febrero | 99 | 37 | 136 |
| 2022 Enero | 96 | 39 | 135 |
| 2021 Diciembre | 82 | 44 | 126 |
| 2021 Noviembre | 109 | 40 | 149 |
| 2021 Octubre | 120 | 47 | 167 |
| 2021 Septiembre | 75 | 45 | 120 |
| 2021 Agosto | 97 | 29 | 126 |
| 2021 Julio | 116 | 23 | 139 |
| 2021 Junio | 105 | 51 | 156 |
| 2021 Mayo | 75 | 46 | 121 |
| 2021 Abril | 181 | 72 | 253 |
| 2021 Marzo | 109 | 50 | 159 |
| 2021 Febrero | 112 | 33 | 145 |
| 2021 Enero | 63 | 22 | 85 |
| 2020 Diciembre | 65 | 24 | 89 |
| 2020 Noviembre | 53 | 41 | 94 |
| 2020 Octubre | 36 | 28 | 64 |
| 2020 Septiembre | 37 | 16 | 53 |
| 2020 Agosto | 46 | 22 | 68 |
| 2020 Julio | 55 | 26 | 81 |
| 2020 Junio | 41 | 34 | 75 |
| 2020 Mayo | 47 | 31 | 78 |
| 2020 Abril | 35 | 21 | 56 |
| 2020 Marzo | 42 | 21 | 63 |
| 2020 Febrero | 7 | 0 | 7 |
| 2020 Enero | 4 | 0 | 4 |
| 2019 Diciembre | 6 | 2 | 8 |
| 2019 Noviembre | 9 | 4 | 13 |
| 2019 Septiembre | 30 | 6 | 36 |
| 2019 Agosto | 17 | 1 | 18 |
| 2019 Julio | 6 | 2 | 8 |
| 2019 Junio | 17 | 4 | 21 |
| 2019 Mayo | 4 | 0 | 4 |
| 2019 Abril | 6 | 4 | 10 |
| 2019 Marzo | 0 | 3 | 3 |
| 2019 Febrero | 2 | 0 | 2 |
| 2019 Enero | 2 | 0 | 2 |
| 2018 Diciembre | 4 | 2 | 6 |
| 2018 Noviembre | 7 | 7 | 14 |
| 2018 Octubre | 1 | 2 | 3 |
| 2018 Septiembre | 4 | 0 | 4 |
| 2018 Agosto | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Julio | 2 | 0 | 2 |
| 2018 Junio | 1 | 2 | 3 |
| 2018 Mayo | 2 | 1 | 3 |
| 2018 Abril | 2 | 1 | 3 |
| 2018 Marzo | 2 | 0 | 2 |
| 2018 Febrero | 2 | 1 | 3 |
| 2018 Enero | 8 | 0 | 8 |
| 2017 Diciembre | 7 | 1 | 8 |
| 2017 Noviembre | 10 | 1 | 11 |
| 2017 Octubre | 7 | 0 | 7 |
| 2017 Septiembre | 6 | 3 | 9 |
| 2017 Agosto | 7 | 0 | 7 |
| 2017 Julio | 10 | 1 | 11 |
| 2017 Junio | 18 | 0 | 18 |
| 2017 Mayo | 5 | 4 | 9 |
| 2017 Abril | 11 | 4 | 15 |
| 2017 Marzo | 1 | 1 | 2 |
| 2017 Febrero | 6 | 4 | 10 |
| 2017 Enero | 6 | 3 | 9 |
| 2016 Diciembre | 13 | 8 | 21 |
| 2016 Noviembre | 8 | 1 | 9 |
| 2016 Octubre | 12 | 6 | 18 |
| 2016 Septiembre | 24 | 19 | 43 |
| 2016 Agosto | 17 | 14 | 31 |
| 2016 Julio | 2 | 2 | 4 |
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