e-Casos clínicos
Exantema mucocutáneo inducido por Mycoplasma pneumoniae: ¿un nuevo síndrome separado del eritema multiforme? Un nuevo caso y revisión de la literatura
Mycoplasma pneumoniae-Induced Mucocutaneous Rash: A New Syndrome Distinct from Erythema Multiforme? Report of a New Case and Review of the Literature
M. Martínez-Pérez
, A. Imbernón-Moya, A. Lobato-Berezo, M. Churruca-Grijelmo
Autor para correspondencia
Servicio de Dermatología y Venereología, Hospital Severo Ochoa, Madrid, España
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(ver estrella en 1B)</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infección por <span class="elsevierStyleItalic">Mycoplasma pneumoniae</span> (MP) puede producir afectación mucocutánea en hasta un 25% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, incluyendo eritema multiforme (EM)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y síndrome de Stevens-Johnson/necrólisis epidérmica tóxica (SSJ/NET)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. El solapamiento clínico entre estos cuadros, que ha condicionado una controversia en la literatura durante décadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">4–9</span></a>, hace que el diagnóstico diferencial de algunos casos sea difícil en la práctica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a>. Recientemente se ha publicado una amplia revisión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> de 202 casos de EM, SSJ y mucositis sin exantema producidos por MP, cuyos resultados llevan a sus autores a proponer una nueva entidad que denominan «exantema mucocutáneo inducido por MP». Presentamos un caso que nos planteó dificultades a la hora de ser clasificado, compatible con la entidad descrita. Al igual que estos autores, pensamos que reconocer esta entidad podría ayudar en el diagnóstico y tratamiento de esos casos en la práctica diaria.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 16 años, sana, con fiebre de 38,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C, odinofagia, tos y sibilancias de 7 días de evolución, diagnosticada de bronquitis aguda y en tratamiento con budesonida inhalada e ibuprofeno. Acude por la aparición brusca de lesiones cutáneas y mucosas. No había recibido otros fármacos, ni refería infección herpética previa.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la exploración presentaba una importante estomatitis con úlceras confluentes y costras que afectaban a la totalidad de los labios y la mucosa oral, palatina y faríngea, junto a hiperemia conjuntival con secreción bilateral. En la piel se observaban numerosas placas eritematoedematosas, irregulares, que presentan vesiculación central y un halo eritematoso, lo que les da aspecto de «diana» atípica, diseminadas por el tronco, incluido el periné y la mucosa genital, la cara y los miembros, respetando las palmas y las plantas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). No había exudado amigdalar, ni adenopatías en la cabeza y el cuello. Presentaba crepitantes a la auscultación cardiopulmonar. La palpación abdominal era normal.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la sospecha clínica de eritema multiforme <span class="elsevierStyleItalic">major</span> secundario a MP la paciente fue hospitalizada. Los análisis revelaron: PCR 21, ASLO 222, leucocitos 22.850 (82,3% neutrófilos, sin linfocitos atípicos); IgM de MP 292; serologías de VHS, EBV y CMV negativas. La radiografía de tórax demostró un infiltrado neumónico en el lóbulo superior derecho (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). La biopsia cutánea evidenció una intensa lesión vacuolar de interfase, aislados queratinocitos necróticos y extenso despegamiento dermo-epidérmico, sin necrosis epitelial (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se inició tratamiento con metil-prednisolona 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día iv, claritromicina y aciclovir iv. Este último fue suspendido tras conocer los resultados serológicos. Se aplicaron corticoides y antibióticos tópicos en las mucosas conjuntival y oral, además de fluidoterapia de soporte y analgesia hasta su mejoría.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones cutáneas aumentaron durante 3 días, hasta ocupar un 20% de la superficie corporal, mientras adoptaban un aspecto purpúrico y costroso, coexistiendo lesiones en distinto estadio. Algunas desarrollaron ampollas flácidas, sin tendencia a la confluencia y sin producirse denudaciones. El signo de Nikolski fue negativo y no hubo exfoliación. La paciente mejoró a lo largo de 10 días hasta poder ser dada de alta, momento en el que solo presentaba hiperpigmentación residual.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El MP está implicado hasta en un 40% de neumonías atípicas, sobre todo en niños y adultos jóvenes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Provoca manifestaciones cutáneas hasta en una cuarta parte de los pacientes, siendo la más frecuente los exantemas inespecíficos, pero también estomatitis, úlceras vaginales, pitiriasis rosada, enfermedad de Kawasaki, vasculitis leucocitoclástica, dermatosis pustulosa subcórnea, síndrome de Sweet, púrpura trombótica trombocitopénica, enfermedad de Raynaud, púrpura de Schonlein-Henoch, etc.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. La incidencia exacta de EM en niños y jóvenes que padecen infección por MP y otras especies<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> se desconoce, y la de SSJ se ha estimado en un 5% aproximadamente, aunque estos datos pueden estar afectados por la confusa nomenclatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a>. Durante décadas el EM, el SSJ y la NET se han considerado parte de un espectro, debido al solapamiento clínico existente entre estos cuadros. Sin embargo, el estudio <span class="elsevierStyleItalic">Severe Cutaneous Adverse Reactions</span> concluyó que es posible separar EM y SSJ/NET en 2 grupos diferenciados, atendiendo a sus características clínicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Un estudio multicéntrico posterior demostró la validez de dicha clasificación y su correlación con factores etiológicos y pronósticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, de modo que hoy en día ambos cuadros se consideran entidades separadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. El caso de nuestra paciente presentaba dificultades para ser clasificado con total seguridad en uno de estos grupos, debido a que la causa infecciosa, el inicio agudo, la morfología en «diana» y el curso favorable apoyaban el diagnóstico de eritema multiforme, pero los síntomas generales, la distribución central con diseminación centrípeta y la gran extensión de las lesiones, junto con la intensa afectación de 3 mucosas eran compatibles con SSJ. Resumimos las diferencias entre estos cuadros en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se ha publicado el trabajo de Canavan et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> que revisa las características epidemiológicas y clínicas de los 202 casos publicados de erupciones mucocutáneas asociadas a MP, cuyos resultados, que resumimos a continuación, les llevan a proponer la creación de una nueva entidad separada del espectro EM. Los pacientes son jóvenes (media de 11,9 años), con pródromos consistentes en tos, malestar y fiebre la semana previa a la erupción cutánea. Las lesiones pueden tener una distribución acral (46%), generalizada (31%) o troncal (23%) y una morfología variable, siendo las más frecuentes las vesículo-ampollas (77%) y las lesiones en diana (48%). La afectación de mucosas es intensa y fundamental para el diagnóstico. La más frecuente es la mucositis oral, que aparece en un 94%, seguida de la conjuntivitis purulenta bilateral (82%) y la afectación de la mucosa urogenital (63)%. El número medio de mucosas afectadas es 2,5. El curso de la enfermedad es benigno en la mayoría, con un 81% de recuperación completa. Tan solo un 4% de los pacientes necesitaron manejo en una unidad de cuidados intensivos según esta revisión, y la mortalidad se estima en un 3%. Los pacientes fueron tratados principalmente con antibióticos (80%) y corticoides sistémicos (35%) y una minoría con inmunoglobulinas intravenosas (8%). Las recurrencias son poco frecuentes (8%). Estos autores concluyen que la etiología, la morfología de las lesiones y su curso evolutivo, así como el manejo terapéutico potencialmente distinto de estos pacientes, apoyan la designación de una entidad clínica separada del EM clásico asociado a infección por VHS y del SSJ/NET producidos por fármacos. Para ella proponen la expresión <span class="elsevierStyleItalic">Mycoplasma induced rash and mucositis</span>” (MIRM), que podría traducirse como exantema mucocutáneo inducido por <span class="elsevierStyleItalic">Mycoplasma</span>. Esta clasificación nueva es particularmente útil en los casos de mucositis extensa por MP sin erupción cutánea (<span class="elsevierStyleItalic">MIRM sine rash</span> para los autores), que no tenía cabida en las anteriores clasificaciones y que podría deberse a cepas especiales del MP.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipótesis etiopatogénica es que el MIRM estaría causado por la producción de inmunoglobulinas por parte de clones de linfocitos B proliferantes, que llevaría al depósito de inmunocomplejos en la piel y a la activación del complemento. En esto también se diferenciaría del EM y del SSJ/NET, producidos por una reacción de hipersensibilidad retardada tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> y por citotoxicidad mediada por Fas-ligando.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusión</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro caso es compatible con los recogidos por Canavan et al., y clasificarlo dentro de esta nueva entidad despejaría las dudas diagnósticas que persistían tras aplicar los criterios del estudio <span class="elsevierStyleItalic">Severe Cutaneous Adverse Reactions</span>, por tanto nos inclinamos a aceptar la propuesta de estos autores.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clasificación de las enfermedades mucocutáneas graves secundarias a infecciones y fármacos es compleja, debido al solapamiento clínico existente entre ellas. Tras décadas de controversia, en 2002 se separó el EM del SSJ/NET<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Asímismo, en 2013 se separó el exantema medicamentoso con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS) del espectro SSJ<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Aceptar el exantema mucocutáneo por MP como una entidad independiente puede ayudarnos a diagnosticar con más precisión y tratar más adecuadamente a nuestros pacientes.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Protección de personas y animales</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conflicto de intereses</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres730571" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec734571" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres730570" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec734572" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conclusión" ] 8 => array:3 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "xack242870" "titulo" => "Agradecimientos" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec734571" "palabras" => array:7 [ 0 => "<span class="elsevierStyleItalic">Mycoplasma pneumoniae</span>" 1 => "Eritema multiforme" 2 => "Síndrome de Stevens-Johnson" 3 => "Exantema" 4 => "Mucositis" 5 => "Clasificación clínica" 6 => "Tratamiento" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec734572" "palabras" => array:7 [ 0 => "<span class="elsevierStyleItalic">Mycoplasma pneumoniae</span>" 1 => "Erythema multiforme" 2 => "Stevens-Johnson syndrome" 3 => "Rash" 4 => "Mucositis" 5 => "Clinical classification" 6 => "Treatment" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La infección respiratoria por <span class="elsevierStyleItalic">Mycoplasma pneumoniae</span> (MP) puede producir erupciones cutáneo-mucosas que se han considerado parte del espectro eritema multiforme o del síndrome de Stevens-Johnson. La clasificación de estas reacciones cutáneas, que tiene importancia pronóstica y terapéutica, ha generado mucha controversia en la literatura. Recientemente, una revisión sistemática de 202 casos de erupciones mucocutáneas asociadas a infección por MP concluye que pueden constituir una entidad distinta para la que se propone la expresión <span class="elsevierStyleItalic">Mycoplasma</span>-<span class="elsevierStyleItalic">induced rash and mucositis</span>. Presentamos un caso de infección respiratoria aguda por MP con lesiones mucosas y cutáneas difíciles de clasificar como eritema multiforme o síndrome de Stevens-Johnson, y cuyas características son compatibles con la nueva enfermedad propuesta.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Respiratory tract infection due to <span class="elsevierStyleItalic">Mycoplasma pneumoniae</span> can provoke cutaneous and mucosal rashes, which have been classified within the spectrum of erythema multiforme or Stevens-Johnson syndrome. This classification is of therapeutic and prognostic importance and has generated intense debate in the literature. A recent systematic review of 202 cases of mucocutaneous rashes associated with <span class="elsevierStyleItalic">M. pneumoniae</span> infection concluded that these rashes might constitute a distinct entity, for which the term <span class="elsevierStyleItalic">Mycoplasma</span>-induced rash and mucositis was proposed. We describe a patient with acute <span class="elsevierStyleItalic">M pneumoniae</span> respiratory tract infection who presented mucosal and cutaneous lesions that were difficult to classify as erythema multiforme or Stevens-Johnson syndrome; the lesions were compatible with the proposed new disease.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1662 "Ancho" => 1500 "Tamanyo" => 338669 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A. Hiperemia conjuntival con secreción bilateral. B. Pápulas eritematoedematosas, irregulares, con vesiculación central y un halo eritematoso, formando «dianas» atípicas palpables, diseminadas por la cara, el tronco, los miembros y las mucosas perineal y genital, respetando las palmas y las plantas. C. Erosiones, úlceras confluentes y costras en los labios y la mucosa. D. Evolución de las lesiones cutáneas a los 2 días de inicio del exantema. E. Detalle de las lesiones en forma de diana atípica. (ver estrella en 1B)</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 736 "Ancho" => 925 "Tamanyo" => 94256 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Infiltrado neumónico en el lóbulo superior derecho (flecha).</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 742 "Ancho" => 990 "Tamanyo" => 250142 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Histopatología: intensa lesión vacuolar de interfase, aislados queratinocitos necróticos y extenso despegamiento dermo-epidérmico, sin necrosis epitelial (Hematoxilina-eosina. 10x).</p>" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">EM: eritema multiforme; 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Exantema mucocutáneo por<br><span class="elsevierStyleItalic">M. pneumoniae</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a><br><br>Pródromos de infección respiratoria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">M. pneumoniae</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Vesículas, ampollas, Mucositis (≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 mucosas) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Variable<br>Predominio acral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Variable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Favorable<br><br>8% recurrencias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Macrólidos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Espectro SSJ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " rowspan="3" align="left" valign="top">Y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a><br><br>Exposición a fármacos</td><td class="td" title="table-entry " rowspan="3" align="left" valign="top">45% fármacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a><br><br>Otras (colagenopatías, VIH, neoplasias, 15% VHS)</td><td class="td" title="table-entry " rowspan="3" align="left" valign="top">D. atípicas planas<br><br>Ampollas sobre máculas y parches</td><td class="td" title="table-entry " rowspan="3" align="left" valign="top">Troncular</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " rowspan="3" align="left" valign="top">Retirada del fármaco causal<br><br>Medidas de soporte</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; 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| 2024 Noviembre | 140 | 19 | 159 |
| 2024 Octubre | 1309 | 124 | 1433 |
| 2024 Septiembre | 1316 | 89 | 1405 |
| 2024 Agosto | 857 | 112 | 969 |
| 2024 Julio | 946 | 101 | 1047 |
| 2024 Junio | 954 | 116 | 1070 |
| 2024 Mayo | 1085 | 128 | 1213 |
| 2024 Abril | 1344 | 138 | 1482 |
| 2024 Marzo | 1230 | 124 | 1354 |
| 2024 Febrero | 1051 | 109 | 1160 |
| 2024 Enero | 1077 | 96 | 1173 |
| 2023 Diciembre | 1005 | 76 | 1081 |
| 2023 Noviembre | 933 | 71 | 1004 |
| 2023 Octubre | 823 | 85 | 908 |
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| 2023 Agosto | 533 | 39 | 572 |
| 2023 Julio | 642 | 55 | 697 |
| 2023 Junio | 630 | 46 | 676 |
| 2023 Mayo | 653 | 44 | 697 |
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| 2023 Marzo | 532 | 34 | 566 |
| 2023 Febrero | 494 | 46 | 540 |
| 2023 Enero | 450 | 42 | 492 |
| 2022 Diciembre | 427 | 65 | 492 |
| 2022 Noviembre | 538 | 61 | 599 |
| 2022 Octubre | 455 | 65 | 520 |
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| 2022 Junio | 515 | 55 | 570 |
| 2022 Mayo | 470 | 60 | 530 |
| 2022 Abril | 471 | 62 | 533 |
| 2022 Marzo | 450 | 85 | 535 |
| 2022 Febrero | 382 | 51 | 433 |
| 2022 Enero | 473 | 97 | 570 |
| 2021 Diciembre | 363 | 88 | 451 |
| 2021 Noviembre | 371 | 63 | 434 |
| 2021 Octubre | 458 | 71 | 529 |
| 2021 Septiembre | 334 | 66 | 400 |
| 2021 Agosto | 324 | 70 | 394 |
| 2021 Julio | 303 | 52 | 355 |
| 2021 Junio | 236 | 80 | 316 |
| 2021 Mayo | 251 | 75 | 326 |
| 2021 Abril | 760 | 118 | 878 |
| 2021 Marzo | 397 | 100 | 497 |
| 2021 Febrero | 248 | 44 | 292 |
| 2021 Enero | 185 | 48 | 233 |
| 2020 Diciembre | 150 | 38 | 188 |
| 2020 Noviembre | 167 | 44 | 211 |
| 2020 Octubre | 197 | 47 | 244 |
| 2020 Septiembre | 135 | 46 | 181 |
| 2020 Agosto | 118 | 45 | 163 |
| 2020 Julio | 160 | 37 | 197 |
| 2020 Junio | 143 | 53 | 196 |
| 2020 Mayo | 210 | 40 | 250 |
| 2020 Abril | 147 | 34 | 181 |
| 2020 Marzo | 361 | 28 | 389 |
| 2020 Febrero | 34 | 4 | 38 |
| 2020 Enero | 10 | 0 | 10 |
| 2019 Diciembre | 8 | 0 | 8 |
| 2019 Noviembre | 7 | 1 | 8 |
| 2019 Octubre | 12 | 6 | 18 |
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| 2019 Julio | 5 | 2 | 7 |
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| 2019 Enero | 8 | 4 | 12 |
| 2018 Noviembre | 10 | 0 | 10 |
| 2018 Octubre | 19 | 5 | 24 |
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| 2018 Agosto | 0 | 1 | 1 |
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| 2018 Marzo | 1 | 2 | 3 |
| 2018 Febrero | 61 | 0 | 61 |
| 2018 Enero | 27 | 0 | 27 |
| 2017 Diciembre | 80 | 1 | 81 |
| 2017 Noviembre | 35 | 1 | 36 |
| 2017 Octubre | 19 | 2 | 21 |
| 2017 Septiembre | 30 | 1 | 31 |
| 2017 Agosto | 5 | 1 | 6 |
| 2017 Julio | 6 | 1 | 7 |
| 2017 Junio | 18 | 0 | 18 |
| 2017 Mayo | 7 | 1 | 8 |
| 2017 Abril | 12 | 3 | 15 |
| 2017 Marzo | 7 | 1 | 8 |
| 2017 Febrero | 7 | 1 | 8 |
| 2017 Enero | 12 | 5 | 17 |
| 2016 Diciembre | 8 | 8 | 16 |
| 2016 Noviembre | 15 | 3 | 18 |
| 2016 Octubre | 20 | 5 | 25 |
| 2016 Septiembre | 26 | 19 | 45 |
| 2016 Agosto | 19 | 12 | 31 |
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