Videos de cirugía dermatológica
Biopsia selectiva del ganglio centinela de localización axilar. Video quirúrgico
Axillary Sentinel Lymph Node Biopsy: Video of the Surgical Procedure
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Sin embargo, durante las últimas 2 décadas, el debate sobre la BSGC se ha centrado en la ausencia de un beneficio directo sobre la supervivencia del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La BSGC surgió como técnica alternativa de estadificación ganglionar con menor morbilidad quirúrgica que la linfadenectomía profiláctica, que hasta los años 90 se realizaba en todos los pacientes con melanoma primario. En la actualidad la BSGC representa una técnica quirúrgica que gracias a la instrumentación de medicina nuclear puede realizarse de forma altamente selectiva. Esta instrumentación permite, igualmente, la realización de una disección dirigida que se asocia con una menor morbilidad quirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente video describe paso a paso la técnica quirúrgica estándar para la realización de la BSGC axilar. Para ello, se muestra la intervención completa en un varón de 48 años con melanoma primario en región escapular izquierda con un índice de Breslow 1,60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, ulcerado (T2b) con identificación gammagráfica de 3 ganglios centinela (GC) en la región axilar izquierda.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Descripción de la técnica</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El día anterior a la intervención se inyecta en el servicio de medicina nuclear 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mCi de Nanocoll<span class="elsevierStyleSup">®</span> distribuido en 4 puntos intradérmicos alrededor de la cicatriz del melanoma primario. De forma inmediata se realiza un estudio dinámico (60 imágenes/20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s), y se obtienen imágenes estáticas (300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s), así como imágenes multimodalidad de SPECT-TC. Se marca con tinta indeleble, sobre la piel, la zona de proyección del GC. El día de la intervención, 20-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min antes de la inducción anestésica, se inyecta azul vital Linfazurin<span class="elsevierStyleSup">®</span> 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml distribuidos en 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml en 4 puntos alrededor de la cicatriz del tumor primario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Bajo anestesia general, en decúbito supino y abducción de 90-100° del brazo ipsilateral, se comprueba percutáneamente la localización del GC mediante la gammacámara portátil (<span class="elsevierStyleItalic">Sentinella</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">®</span></span> Oncovisión). Sobre el centro de máxima captación, y con ayuda de un puntero de gadolinio, se marca el lugar exacto del abordaje quirúrgico, donde se diseña y realiza una incisión de entre 4-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de longitud. Se continúa con la disección subcutánea hasta identificar la fascia clavipectoral. Durante la disección se aplica, tantas veces como sea necesaria, la sonda manual que guiará la disección hasta identificar en planos profundos, estructuras teñidas de colorante azul-verde correspondientes al GC a extraer. Una vez extraído el GC se comprueba la captación <span class="elsevierStyleItalic">ex vivo</span> con la sonda manual y también con la gammacámara portátil con el GC fuera del campo quirúrgico, al objeto de evitar la captación procedente del área del tumor primario<span class="elsevierStyleItalic">.</span> De la misma forma se comprueba la captación del campo quirúrgico dirigiendo la gammacámara portátil directamente sobre la herida quirúrgica, para descartar la persistencia de focos de captación correspondientes a GC adicionales; en caso positivo se procederá de nuevo a la extracción de las estructuras identificadas. Una vez comprobada la ausencia de captación en el campo quirúrgico, se revisa la hemostasia y se procede al cierre por planos. Los GC se envían a la unidad de anatomía patológica, en envases con formol, para estudio histopatológico con hematoxilina-eosina e inmunohistoquímico (HMB-45, S-100 y Melan-A)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, se procede en la misma intervención, y después de la BSGC, a la ampliación de los márgenes de seguridad. Con relación a esta ampliación, en algunos casos como el descrito, puede existir superposición entre la emisión radiactiva del área del tumor primario y la de la región ganglionar. En esta situación, la gammacámara permite hacer proyecciones antero-posteriores, laterales y oblicuas, que junto con la aplicación de placas de plomo sobre el área del tumor primario facilitan la diferenciación entre esta y el GC.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El video presentado fue grabado con una cámara subjetiva GoPro<span class="elsevierStyleSup">®</span> Hero4 (GoPro Inc, EE.UU.) anclada a un arnés de cabeza portado por el cirujano principal, y a una resolución 720<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>p, 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fps y campo estrecho.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Indicaciones/contraindicaciones</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La BSGC es una técnica indicada en los pacientes con melanoma cutáneo primario con estadio tumoral T1b y superiores (índice de Breslow<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm o con ulceración y/o índice mitósico<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mitosis/mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>). En aquellos casos de melanoma primario con índice de Breslow inferior a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, y con mitosis, se plantea la realización de la BSGC con un índice de Breslow superior a 0,75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las contraindicaciones de la BSGC vienen marcadas por el estado general del paciente, comorbilidad grave y riesgo anestésico, establecidos mediante escalas tipo índice de Karnofsky y <span class="elsevierStyleItalic">American Society of Anesthesiologists</span> (ASA).</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Complicaciones</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La BSGC presenta una frecuencia de complicaciones inferior al 5%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En una serie anterior de la Unidad de Melanoma del Hospital Universitario Virgen Macarena, la única complicación observada fue el seroma localizado, que se desarrolló en el 3,64% de los pacientes intervenidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. No obstante, las complicaciones esperables del procedimiento son las siguientes: seroma-linforrea, hemorragia, hematoma, infección, dehiscencia de sutura y complicaciones asociadas a la anestesia general o raquimedular (en el caso de BSGC inguinal).</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los instrumentos disponibles actualmente para la identificación y mapeo intraoperatorio del GC han convertido a la BSGC en una técnica de baja morbilidad, Para el dermatólogo quirúrgico, habituado a reconstrucciones complejas, la técnica puede ser considerada de complejidad media. No obstante, como cualquier otra técnica quirúrgica, la BSGC requiere de un entrenamiento adecuado (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20 casos), así como de una práctica rutinaria basada en una casuística mínima (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 casos/mes)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, que permita llevarla a cabo con la mayor seguridad y la menor tasa de error<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>. En aquellos centros en los que se dan estas condiciones, el conocimiento sobre la historia natural del melanoma y las habilidades quirúrgicas del dermatólogo, convierten a este profesional, posiblemente, en la mejor opción para la indicación y realización de la técnica.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Conflicto de intereses</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:7 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Descripción de la técnica" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Indicaciones/contraindicaciones" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Complicaciones" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conclusiones" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 6 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:1 [ 0 => array:4 [ "apendice" => "<p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="upi0005"></elsevierMultimedia></p>" "etiqueta" => "Anexo A" "titulo" => "Material suplementario" "identificador" => "sec0040" ] ] ] ] "multimedia" => array:1 [ 0 => array:5 [ "identificador" => "upi0005" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Ecomponente" => array:3 [ "fichero" => "mmc1.mp4" "ficheroTamanyo" => 98660503 "Video" => array:2 [ "mp4" => array:2 [ "fichero" => "mmc1.m4v" "poster" => "mmc1.jpg" ] "flv" => array:5 [ "fichero" => "mmc1.flv" "poster" => "mmc1.jpg" "tiempo" => 0 "alto" => 0 "ancho" => 0 ] ] ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:6 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0035" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Estado actual del ganglio centinela en el melanoma" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "R. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 13 | 7 | 20 |
| 2024 Octubre | 147 | 38 | 185 |
| 2024 Septiembre | 161 | 18 | 179 |
| 2024 Agosto | 156 | 57 | 213 |
| 2024 Julio | 156 | 29 | 185 |
| 2024 Junio | 180 | 26 | 206 |
| 2024 Mayo | 127 | 30 | 157 |
| 2024 Abril | 151 | 31 | 182 |
| 2024 Marzo | 131 | 28 | 159 |
| 2024 Febrero | 173 | 33 | 206 |
| 2024 Enero | 174 | 28 | 202 |
| 2023 Diciembre | 201 | 16 | 217 |
| 2023 Noviembre | 215 | 36 | 251 |
| 2023 Octubre | 216 | 38 | 254 |
| 2023 Septiembre | 213 | 29 | 242 |
| 2023 Agosto | 177 | 16 | 193 |
| 2023 Julio | 201 | 32 | 233 |
| 2023 Junio | 160 | 22 | 182 |
| 2023 Mayo | 179 | 26 | 205 |
| 2023 Abril | 160 | 27 | 187 |
| 2023 Marzo | 137 | 19 | 156 |
| 2023 Febrero | 137 | 20 | 157 |
| 2023 Enero | 130 | 26 | 156 |
| 2022 Diciembre | 112 | 35 | 147 |
| 2022 Noviembre | 146 | 39 | 185 |
| 2022 Octubre | 174 | 42 | 216 |
| 2022 Septiembre | 158 | 48 | 206 |
| 2022 Agosto | 168 | 58 | 226 |
| 2022 Julio | 172 | 54 | 226 |
| 2022 Junio | 155 | 32 | 187 |
| 2022 Mayo | 180 | 36 | 216 |
| 2022 Abril | 150 | 29 | 179 |
| 2022 Marzo | 129 | 57 | 186 |
| 2022 Febrero | 121 | 33 | 154 |
| 2022 Enero | 144 | 39 | 183 |
| 2021 Diciembre | 95 | 44 | 139 |
| 2021 Noviembre | 113 | 41 | 154 |
| 2021 Octubre | 111 | 53 | 164 |
| 2021 Septiembre | 87 | 42 | 129 |
| 2021 Agosto | 81 | 28 | 109 |
| 2021 Julio | 79 | 36 | 115 |
| 2021 Junio | 71 | 25 | 96 |
| 2021 Mayo | 70 | 40 | 110 |
| 2021 Abril | 102 | 86 | 188 |
| 2021 Marzo | 86 | 24 | 110 |
| 2021 Febrero | 51 | 23 | 74 |
| 2021 Enero | 61 | 26 | 87 |
| 2020 Diciembre | 43 | 16 | 59 |
| 2020 Noviembre | 28 | 14 | 42 |
| 2020 Octubre | 38 | 28 | 66 |
| 2020 Septiembre | 45 | 18 | 63 |
| 2020 Agosto | 31 | 14 | 45 |
| 2020 Julio | 40 | 18 | 58 |
| 2020 Junio | 33 | 24 | 57 |
| 2020 Mayo | 36 | 22 | 58 |
| 2020 Abril | 46 | 32 | 78 |
| 2020 Marzo | 42 | 26 | 68 |
| 2020 Febrero | 3 | 1 | 4 |
| 2019 Diciembre | 4 | 0 | 4 |
| 2019 Octubre | 7 | 2 | 9 |
| 2019 Julio | 5 | 2 | 7 |
| 2019 Mayo | 2 | 1 | 3 |
| 2019 Marzo | 0 | 4 | 4 |
| 2019 Febrero | 2 | 0 | 2 |
| 2018 Diciembre | 2 | 0 | 2 |
| 2018 Noviembre | 4 | 0 | 4 |
| 2018 Septiembre | 4 | 0 | 4 |
| 2018 Mayo | 3 | 0 | 3 |
| 2018 Marzo | 0 | 1 | 1 |
| 2018 Febrero | 14 | 0 | 14 |
| 2018 Enero | 7 | 0 | 7 |
| 2017 Diciembre | 9 | 0 | 9 |
| 2017 Noviembre | 14 | 0 | 14 |
| 2017 Octubre | 15 | 0 | 15 |
| 2017 Septiembre | 14 | 1 | 15 |
| 2017 Agosto | 7 | 1 | 8 |
| 2017 Julio | 13 | 1 | 14 |
| 2017 Junio | 14 | 0 | 14 |
| 2017 Mayo | 2 | 0 | 2 |
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| 2017 Marzo | 2 | 1 | 3 |
| 2017 Febrero | 2 | 0 | 2 |
| 2017 Enero | 4 | 0 | 4 |
| 2016 Diciembre | 10 | 0 | 10 |
| 2016 Noviembre | 7 | 0 | 7 |
| 2016 Octubre | 3 | 0 | 3 |
| 2016 Septiembre | 4 | 1 | 5 |
| 2016 Agosto | 2 | 0 | 2 |
| 2016 Julio | 3 | 2 | 5 |
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