Casos para el diagnóstico
Nódulos y pápulas eritematosas en piernas y rodillas
Nodules and Erythematous Papules on the Lower Legs and Knees
B. Lozano-Masdemont
, L. Gómez-Recuero-Muñoz, O. Baniandrés-Rodríguez
Autor para correspondencia
Servicio de Dermatología, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España
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Las lesiones situadas en ambas piernas eran dolorosas, mientras que algunas de las rodillas eran asintomáticas y las había detectado al observar las otras. Negaba traumatismos e inyección hipodérmica de sustancias. No se acompañaba de síntomas digestivos, respiratorios, fiebre o artralgias. En la exploración física se observaron 15-20 nódulos eritematosos de 20-40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en ambas rodillas y piernas, principalmente anteriores (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). En ambas rodillas también se observaron pápulas aplanadas eritematoanaranjadas de 2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, algunas agrupadas linealmente.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Histopatología</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En uno de los nódulos se observó un infiltrado inflamatorio histiocitario hipodérmico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>), y en una de las pápulas granulomas dérmicos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). La tinción de Ziehl-Neelsen fue negativa en ambos casos.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Pruebas complementarias</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hemograma, perfil hepático, enzima convertidora de angiotensina, proteína C reactiva y velocidad de sedimentación globular resultaron normales. Los cultivos para bacterias, micobacterias y hongos de ambas lesiones fueron estériles y el Mantoux negativo. La radiografía torácica mostró datos de su enfermedad de base. El estudio oftalmológico fue normal.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">¿Cuál es su diagnóstico?</span></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Diagnóstico</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sarcoidosis: sarcoidosis papulosa de las rodillas (SPR) y eritema nudoso (EN).</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Evolución y tratamiento</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se prescribió ibuprofeno 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y reposo con miembros en alto. A las 8 semanas ambos tipos de lesiones se habían resuelto. En un año de seguimiento clínico no ha presentado compromiso de otros órganos.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Comentario</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones cutáneas de la sarcoidosis pueden clasificarse en no específicas, como el EN, y específicas o granulomatosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La SPR es considerada como una forma intermedia de sarcoidosis papulosa y de las cicatrices<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Consiste en pequeñas pápulas eritematomarronáceas en ambas rodillas, con frecuente disposición lineal y apariencia liquenoide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La histología muestra granulomas no caseificantes con escasos linfocitos acompañantes en dermis papilar y, en ocasiones, hipodermis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. El diagnóstico diferencial ha de realizarse con otras entidades con granulomas no caseificantes: algunos casos de tuberculosis (Ziehl-Neelsen positivos), lepra tuberculoide (caracterizada por la afectación nerviosa), enfermedad de Crohn (difusos, con manguitos de linfocitos, y frecuentes eosinófilos y ulceración) y granulomas a cuerpo extraño. Es frecuente encontrar cuerpos extraños bajo microscopio de luz polarizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, sin que excluyan el diagnóstico de sarcoidosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">2,4</span></a>, aunque en nuestro caso no fueron observados. En las formas papulosas de las rodillas, la disposición lineal, la ausencia de cicatriz histológica y de traumatismo relatado por los pacientes, sugiere que los granulomas podrían ser reactivos a cuerpos extraños introducidos mediante microtraumatismos, más que a una respuesta al tejido cicatricial propiamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El EN, a pequeño aumento, puede confundirse con otras entidades que afecten predominantemente a los septos adiposos: vasculitis leucocitoclástica (caracterizada por venulitis con necrosis fibrinoide, neutrófilos en la pared vascular y polvo nuclear), tromboflebitis superficial (la inflamación se concentra alrededor de una vena trombosada, sin afectación del lobulillo) y poliarteritis nodosa (la afectación es de arterias musculares, también en dermis). Marcoval et al., encuentran la coexistencia de EN en 11 de 13 pacientes afectos de SPR, considerándola clave en el diagnóstico diferencial de afecciones asociadas a EN. En esta serie y en el caso de Choi et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, la sarcoidosis es sistémica, en contraste con nuestro caso. Las pápulas de las rodillas también pueden asociarse a otros nódulos diferentes del EN, como es el caso de Kondo y Nishii, que bajo las pápulas presentaba otras lesiones clínicamente diferentes, con resultado de sarcoidosis subcutánea. Las lesiones maculopapulosas suelen asociarse a formas agudas de sarcoidosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y, en concreto, la SPR parece ser también más frecuente en estas formas de mejor pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">2,3,5</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el presente artículo se describe un nuevo caso de SPR acompañado de EN, añadiendo otro ejemplo que argumenta su buen pronóstico, esta vez con clínica exclusivamente cutánea hasta el momento. Aun así, es aconsejable el seguimiento para detectar futuros brotes y/o afectación de otros órganos.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Conflicto de intereses</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Historia clínica" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Histopatología" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Pruebas complementarias" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Diagnóstico" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Evolución y tratamiento" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Comentario" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:3 [ 0 => array:6 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 475 "Ancho" => 600 "Tamanyo" => 47576 ] ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 450 "Ancho" => 600 "Tamanyo" => 142179 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Hematoxilina-eosina ×10.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 796 "Ancho" => 600 "Tamanyo" => 212249 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Hematoxilina-eosina ×10.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:6 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0035" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Sarcoidosis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "J.C. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 62 | 8 | 70 |
| 2024 Octubre | 465 | 63 | 528 |
| 2024 Septiembre | 370 | 34 | 404 |
| 2024 Agosto | 412 | 68 | 480 |
| 2024 Julio | 378 | 44 | 422 |
| 2024 Junio | 402 | 64 | 466 |
| 2024 Mayo | 344 | 46 | 390 |
| 2024 Abril | 362 | 53 | 415 |
| 2024 Marzo | 373 | 43 | 416 |
| 2024 Febrero | 461 | 40 | 501 |
| 2024 Enero | 521 | 32 | 553 |
| 2023 Diciembre | 433 | 17 | 450 |
| 2023 Noviembre | 518 | 36 | 554 |
| 2023 Octubre | 491 | 30 | 521 |
| 2023 Septiembre | 577 | 33 | 610 |
| 2023 Agosto | 539 | 22 | 561 |
| 2023 Julio | 574 | 54 | 628 |
| 2023 Junio | 550 | 38 | 588 |
| 2023 Mayo | 594 | 36 | 630 |
| 2023 Abril | 454 | 28 | 482 |
| 2023 Marzo | 589 | 28 | 617 |
| 2023 Febrero | 536 | 27 | 563 |
| 2023 Enero | 417 | 37 | 454 |
| 2022 Diciembre | 322 | 33 | 355 |
| 2022 Noviembre | 470 | 46 | 516 |
| 2022 Octubre | 537 | 57 | 594 |
| 2022 Septiembre | 566 | 69 | 635 |
| 2022 Agosto | 493 | 61 | 554 |
| 2022 Julio | 501 | 44 | 545 |
| 2022 Junio | 414 | 37 | 451 |
| 2022 Mayo | 408 | 43 | 451 |
| 2022 Abril | 352 | 33 | 385 |
| 2022 Marzo | 332 | 51 | 383 |
| 2022 Febrero | 357 | 35 | 392 |
| 2022 Enero | 382 | 34 | 416 |
| 2021 Diciembre | 328 | 46 | 374 |
| 2021 Noviembre | 332 | 43 | 375 |
| 2021 Octubre | 387 | 57 | 444 |
| 2021 Septiembre | 368 | 45 | 413 |
| 2021 Agosto | 360 | 40 | 400 |
| 2021 Julio | 322 | 31 | 353 |
| 2021 Junio | 306 | 36 | 342 |
| 2021 Mayo | 261 | 30 | 291 |
| 2021 Abril | 539 | 99 | 638 |
| 2021 Marzo | 304 | 27 | 331 |
| 2021 Febrero | 245 | 39 | 284 |
| 2021 Enero | 210 | 22 | 232 |
| 2020 Diciembre | 160 | 21 | 181 |
| 2020 Noviembre | 170 | 15 | 185 |
| 2020 Octubre | 168 | 31 | 199 |
| 2020 Septiembre | 159 | 21 | 180 |
| 2020 Agosto | 130 | 18 | 148 |
| 2020 Julio | 159 | 11 | 170 |
| 2020 Junio | 136 | 25 | 161 |
| 2020 Mayo | 95 | 28 | 123 |
| 2020 Abril | 107 | 27 | 134 |
| 2020 Marzo | 53 | 16 | 69 |
| 2020 Febrero | 9 | 1 | 10 |
| 2020 Enero | 5 | 0 | 5 |
| 2019 Diciembre | 4 | 0 | 4 |
| 2019 Noviembre | 23 | 0 | 23 |
| 2019 Octubre | 2 | 0 | 2 |
| 2019 Septiembre | 6 | 0 | 6 |
| 2019 Agosto | 4 | 0 | 4 |
| 2019 Julio | 5 | 0 | 5 |
| 2019 Junio | 7 | 0 | 7 |
| 2019 Mayo | 8 | 3 | 11 |
| 2019 Abril | 219 | 2 | 221 |
| 2019 Marzo | 1 | 4 | 5 |
| 2019 Febrero | 24 | 0 | 24 |
| 2019 Enero | 6 | 0 | 6 |
| 2018 Diciembre | 3 | 2 | 5 |
| 2018 Noviembre | 4 | 0 | 4 |
| 2018 Octubre | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Septiembre | 6 | 0 | 6 |
| 2018 Agosto | 3 | 0 | 3 |
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| 2018 Junio | 0 | 2 | 2 |
| 2018 Mayo | 2 | 5 | 7 |
| 2018 Abril | 3 | 1 | 4 |
| 2018 Marzo | 2 | 1 | 3 |
| 2018 Febrero | 24 | 3 | 27 |
| 2018 Enero | 28 | 3 | 31 |
| 2017 Diciembre | 31 | 0 | 31 |
| 2017 Noviembre | 20 | 0 | 20 |
| 2017 Octubre | 17 | 0 | 17 |
| 2017 Septiembre | 21 | 1 | 22 |
| 2017 Agosto | 18 | 1 | 19 |
| 2017 Julio | 13 | 0 | 13 |
| 2017 Junio | 11 | 1 | 12 |
| 2017 Mayo | 6 | 0 | 6 |
| 2017 Abril | 4 | 1 | 5 |
| 2017 Marzo | 1 | 3 | 4 |
| 2017 Febrero | 5 | 1 | 6 |
| 2017 Enero | 3 | 0 | 3 |
| 2016 Diciembre | 8 | 1 | 9 |
| 2016 Noviembre | 7 | 0 | 7 |
| 2016 Octubre | 5 | 1 | 6 |
| 2016 Septiembre | 2 | 1 | 3 |
| 2016 Agosto | 2 | 1 | 3 |
| 2016 Julio | 6 | 2 | 8 |
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