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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Metotrexato &#40;MTX&#41; es el f&#225;rmaco sist&#233;mico convencional m&#225;s empleado en la psoriasis&#44; enfermedad en la que sigue consider&#225;ndose un tratamiento de primera l&#237;nea en las formas moderadas y graves&#44; tanto en monoterapia como en asociaci&#243;n con otros f&#225;rmacos&#46; La evidencia en cuanto a su empleo en psoriasis moderada-grave est&#225; basada en la experiencia sobre su uso durante m&#225;s de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os y en estudios retrospectivos m&#225;s que en ensayos cl&#237;nicos o estudios prospectivos y controlados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; Aunque algunos estudios prospectivos que comparan MTX con otros f&#225;rmacos empleados en el tratamiento sist&#233;mico de la psoriasis como ciclosporina &#40;CsA&#41; o biol&#243;gicos como adalimumab o infliximab proporcionan un buen nivel de evidencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">3-6</span></a>&#44; la heterogeneidad en su empleo en cuanto a dosis y escalado dificulta la asunci&#243;n de un consenso en el uso de este f&#225;rmaco en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#46; Existen precedentes rigurosos en la literatura reciente de revisiones sistem&#225;ticas y consenso de expertos que aportan recomendaciones sobre algunos aspectos del uso de MTX en psoriasis que&#44; sin embargo&#44; dejan todav&#237;a temas sin responder<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este trabajo es el de establecer unas recomendaciones sobre diversos aspectos relacionados con el uso del MTX en el tratamiento de la psoriasis moderada-grave a partir de las evidencias cient&#237;ficas disponibles y la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Metodolog&#237;a de consenso</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estableci&#243; un grupo de trabajo formado por 15 dermat&#243;logos expertos en psoriasis pertenecientes al Grupo de Psoriasis de la Academia Espa&#241;ola de Dermatolog&#237;a y Venereolog&#237;a &#40;AEDV&#41; y autores de publicaciones previas sobre el tema y con experiencia en el manejo de MTX en esta enfermedad&#46; Tres de ellos actuaron como coordinadores y los 12 restantes como panel de expertos discusores y validadores de las propuestas procedentes del grupo coordinador&#46; Los coordinadores elaboraron y consensuaron un &#237;ndice tem&#225;tico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41; con el objetivo de incluir las preguntas cl&#237;nicas consideradas de inter&#233;s en cuanto al manejo cl&#237;nico de MTX en psoriasis&#46; Para cada pregunta se aplic&#243; la metodolog&#237;a PICO <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Patients&#44; Intervention&#44; Comparison&#44; Outcome&#41;</span>&#46; El panel de preguntas fue la base para la revisi&#243;n de la literatura y la elaboraci&#243;n de recomendaciones&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Estrategia de b&#250;squeda y selecci&#243;n de art&#237;culos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; una b&#250;squeda bibliogr&#225;fica en Medline y la Biblioteca Cochrane&#44; con una perspectiva temporal gen&#233;rica de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os &#40;art&#237;culos publicados a partir de mayo de 2009&#41;&#44; ampliando los l&#237;mites si no se obten&#237;an resultados con los filtros previos&#46; Se filtr&#243; por gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica o consensos&#44; revisiones sistem&#225;ticas&#44; metaan&#225;lisis y ensayos cl&#237;nicos&#44; realizados en humanos y en ingl&#233;s o castellano&#46; Las palabras clave generales fueron &#171;psoriasis&#187; y &#171;metotrexato&#187;&#44; y para cada apartado sometido a consenso se aplicaron otras m&#225;s espec&#237;ficas&#44; como &#171;methotrexate&#47;contraindications&#187;&#44; &#171;tuberculosis&#47;diagnosis&#187;&#44; &#171;pregnancy&#187;&#44; &#171;test dose&#187;&#44; &#171;subcutaneous administration&#187;&#44; &#171;folic acid&#187; o &#171;hepatopathy&#187;&#46; Finalmente&#44; se complet&#243; la b&#250;squeda con art&#237;culos proporcionados directamente por los coordinadores&#44; as&#237; como la ficha t&#233;cnica de MTX<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Elaboraci&#243;n de recomendaciones</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para cada pregunta se realiz&#243; una extracci&#243;n de contenidos y se evalu&#243; la calidad de cada art&#237;culo mediante las plantillas del <span class="elsevierStyleItalic">Scottish Intercollegiate Guidelines Network</span> &#40;SIGN&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En base a la evidencia cient&#237;fica disponible para cada pregunta se redactaron las recomendaciones de uso&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Proceso de consenso</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir de la revisi&#243;n bibliogr&#225;fica y del documento elaborado&#44; los miembros coordinadores dise&#241;aron un cuestionario con las recomendaciones que fue enviado a los discusores para su evaluaci&#243;n individual&#46; Se definieron los porcentajes de acuerdo como sigue&#58; consenso&#44; cuando al menos el 85&#37; del panel estaba de acuerdo con una recomendaci&#243;n&#59; mayor&#237;a&#44; cuando el acuerdo estaba entre el 66 y el 84&#37;&#59; y discrepancia&#44; para porcentajes inferiores al 66&#37;&#46; Cada experto indic&#243; si estaba o no de acuerdo con cada recomendaci&#243;n y pudo realizar comentarios&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la agrupaci&#243;n de los resultados&#44; se envi&#243; una segunda ronda con las recomendaciones que no hab&#237;an alcanzado el nivel de consenso o que&#44; tras evaluar los comentarios&#44; requer&#237;an una segunda valoraci&#243;n&#46; Tras esta segunda ronda se celebr&#243; una reuni&#243;n presencial&#44; donde se discutieron las discrepancias y se volvieron a votar las recomendaciones con un sistema de votaci&#243;n electr&#243;nica an&#243;nima&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente se elabor&#243; un documento con las recomendaciones acordadas y se categoriz&#243; el nivel de evidencia &#40;NE&#41; y el grado de recomendaci&#243;n &#40;GR&#41; de cada una de ellas&#44; utilizando el sistema SIGN modificado&#44; tal como sugiere el Manual metodol&#243;gico de elaboraci&#243;n de gu&#237;as del Sistema Nacional de Salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> &#40;tablas s1 y s2&#44; material suplementario&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Recomendaciones consensuadas</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">B&#250;squeda bibliogr&#225;fica y elaboraci&#243;n de recomendaciones</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La b&#250;squeda bibliogr&#225;fica en las bases de datos m&#233;dicas proporcion&#243; 861 referencias&#46; Tras la lectura del t&#237;tulo y resumen&#44; se seleccionaron 95 art&#237;culos&#44; y se a&#241;adieron manualmente 10 art&#237;culos m&#225;s&#58; algunos de ellos por haberse publicado posteriormente a la b&#250;squeda bibliogr&#225;fica y otros por ser relevantes seg&#250;n el panel de expertos y no haber aparecido en la primera b&#250;squeda&#46; Tras la lectura del texto completo de todos ellos&#44; finalmente se extrajeron contenidos de 60 referencias &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la evaluaci&#243;n de las recomendaciones en las 2 rondas de consenso y la reuni&#243;n presencial se validaron un total de 27 recomendaciones &#40;grado de acuerdo &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>85&#37;&#41;&#44; de las cuales 15 obtuvieron unanimidad &#40;grado de acuerdo 100&#37;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Recomendaciones</span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Aspectos a valorar previo al inicio de metotrexato</span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Vacunaci&#243;n</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46; Antes de iniciar tratamiento con MTX&#44; al igual que en otros f&#225;rmacos sist&#233;micos inmunosupresores&#44; se recomienda evaluar el estado de vacunaci&#243;n de todos los pacientes con psoriasis de moderada a grave &#40;IV&#47;D&#41;&#46;</span></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha demostrado que la respuesta a la vacunaci&#243;n durante el tratamiento con MTX es sub&#243;ptima&#44; circunstancia que obliga a conocer el estado de inmunizaci&#243;n de cualquier paciente que vaya a recibir este f&#225;rmaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Por otro lado&#44; aunque el aumento en el riesgo de sufrir infecciones en pacientes con MTX no est&#225; del todo claro en la psoriasis&#44; es posible que estos pacientes vayan a requerir medicaci&#243;n adicional o un aumento de dosis eventual&#46; Por ello&#44; las recomendaciones de Wine-Lee et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> establecen que a todos los pacientes con psoriasis moderada-grave se les debe realizar un estudio inicial sobre su estado de vacunaci&#243;n&#44; incluyendo&#58; inmunizaci&#243;n o historia de enfermedad por <span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenzae</span>&#44; t&#233;tanos&#44; tos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ferina&#44; virus varicela zoster&#44; hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A y B&#44; virus del papiloma humano&#44; gripe&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Neisseria meningitidis</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span>&#46; En este estudio se deber&#225;n incluir pruebas serol&#243;gicas para la hepatitis&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46; No se recomienda el uso de MTX en pacientes con vacunaci&#243;n con virus vivos atenuados en los &#250;ltimos 3 meses &#40;</span>&#10003;<span class="elsevierStyleItalic">&#41;&#46;</span></p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con MTX est&#225; contraindicado en caso de haberse realizado una vacunaci&#243;n reciente con virus vivos atenuados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46; Sin embargo&#44; el intervalo de tiempo para ello no est&#225; bien establecido&#46; De este modo&#44; la recomendaci&#243;n de la <span class="elsevierStyleItalic">National Psoriasis Foundation</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> no detalla el tiempo que debe haber pasado desde la vacunaci&#243;n hasta el inicio del tratamiento&#46; Wine-Lee et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> recomiendan un periodo de lavado adecuado&#44; teniendo en cuenta que son necesarios de 1 a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses para que la inmunidad vuelva a la normalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Por ello&#44; el grupo de expertos acuerda un periodo de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#44; similar al establecido para otros f&#225;rmacos inmunomoduladores&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Tuberculosis</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46; Aunque el riesgo de reactivaci&#243;n de tuberculosis latente es bajo seg&#250;n la evidencia cient&#237;fica&#44; se recomienda efectuar cribado de tuberculosis en todo paciente que va a iniciar tratamiento con MTX dentro de la estrategia com&#250;n de cribado para terapia sist&#233;mica &#40;IV&#47;D&#41;&#46;</span></p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la psoriasis con f&#225;rmacos inmunosupresores puede estar asociado a un riesgo elevado de reactivaci&#243;n de tuberculosis &#40;TBC&#41;&#46; Aunque la evidencia de la reactivaci&#243;n de TBC latente durante el tratamiento con MTX es muy escasa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">15-17</span></a>&#44; resulta conveniente llevar a cabo una valoraci&#243;n unificada de un paciente con psoriasis y con indicaci&#243;n de tratamiento sist&#233;mico&#46; Esto se debe a que&#44; con frecuencia y debido a la cronicidad de la enfermedad y la variabilidad de la respuesta&#44; resulta adecuado que el estudio basal incluya procedimientos estandarizados que posteriormente sean aplicables a los distintos f&#225;rmacos con efecto inmunosupresor indicados en la psoriasis en cuanto al cribado de TBC&#44; tal como ha sido sugerido por algunos autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#44; o como referencia basal en el caso de que apareciera una complicaci&#243;n pulmonar&#46; Este cribado se puede efectuar mediante Mantoux &#40;y <span class="elsevierStyleItalic">booster</span> si procede&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> o mediante t&#233;cnicas in vitro basadas en la detecci&#243;n de IFN-gamma &#40;IGRA&#41;&#44; teniendo en cuenta que la evidencia no permite&#44; en el momento actual&#44; establecer una preferencia entre ambos procedimientos en pacientes tratados con MTX&#46; En el caso de positividad de alguna de estas pruebas se requerir&#225; la pr&#225;ctica de un examen radiol&#243;gico de t&#243;rax a fin de descartar una infecci&#243;n activa&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">4&#46; Ante el diagn&#243;stico de infecci&#243;n tuberculosa latente en un paciente en tratamiento con MTX&#44; en general se tratar&#225; la misma de igual forma que en el caso de otros f&#225;rmacos sist&#233;micos inmunosupresores &#40;</span>&#10003;<span class="elsevierStyleItalic">&#41;&#46;</span></p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n Bogas et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; el tratamiento con MTX probablemente no se asocia con un aumento significativo en la incidencia de TBC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; por lo que el manejo de esta en pacientes con MTX ser&#225; similar al de la poblaci&#243;n general&#46; Otros autores especifican que deber&#237;a llevarse a cabo un cribado y quimioprofilaxis con isoniazida en pacientes de riesgo y monitorizaci&#243;n estrecha durante el tratamiento con MTX<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; prestando especial atenci&#243;n al riesgo de hepatotoxicidad por isoniazida&#44; que se incrementa por la concomitancia con MTX&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Concepci&#243;n y embarazo</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">5&#46; En un var&#243;n en tratamiento con MTX se recomienda&#44; como regla general&#44; no engendrar durante el tratamiento&#44; y posponer el deseo de embarazo hasta 3 meses despu&#233;s de la suspensi&#243;n del mismo &#40;4&#47;D&#41;&#46;</span></p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Sin embargo&#44; teniendo en cuenta la ausencia de evidencia cient&#237;fica firme en cuanto a la interacci&#243;n con la espermatog&#233;nesis&#44; el tratamiento puede mantenerse cuando MTX est&#225; a dosis bajas si el paciente manifiesta deseo de embarazo&#44; tras informar al paciente y registrar su decisi&#243;n en la historia cl&#237;nica &#40;2&#43;&#47;D&#41;&#46;</span></p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen recomendaciones heterog&#233;neas sobre la actitud recomendada en el uso de MTX en varones con perspectivas de engendrar un hijo&#46; De este modo&#44; mientras que algunos autores defienden la necesidad de un periodo de lavado de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses tras el MTX &#8212;a pesar de una escasa evidencia&#8212;&#44; otros sugieren mantener la pauta terap&#233;utica sin modificar&#46; Tanto algunas revisiones de la literatura como las recomendaciones de las gu&#237;as americana y espa&#241;ola recomiendan a los varones evitar engendrar durante la terapia de MTX y&#44; al menos&#44; 3 meses despu&#233;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; teniendo en cuenta que un ciclo de espermatog&#233;nesis dura 74<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#46; En sentido contrario&#44; Weber et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> subrayan la no evidencia de que exista un mayor riesgo de episodios adversos durante el embarazo despu&#233;s de que el padre haya tomado dosis bajas de MTX &#40;&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana&#41;&#44; por lo que no ser&#237;a necesario someter al padre a un periodo de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses libre de MTX previo al intento de embarazo&#44; opini&#243;n tambi&#233;n defendida en otros trabajos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;24</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">6&#46; Con respecto a la concepci&#243;n en mujeres&#44; se recomienda esperar de 3 a 6 meses tras la suspensi&#243;n de MTX &#40;4&#47;D&#41;&#46;</span></p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha sugerido que el tiempo que debe esperarse para la concepci&#243;n tras la retirada del MTX debe ser entre un ciclo ovulatorio y 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;25</span></a>&#44; aunque la ficha t&#233;cnica de MTX indica un periodo de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Carretero et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> proponen que&#44; aunque no se ha establecido cu&#225;l es el intervalo libre de riesgo entre la finalizaci&#243;n del tratamiento y la gestaci&#243;n&#44; seg&#250;n las caracter&#237;sticas del MTX la mujer deber&#237;a evitar el embarazo al menos pasado un ciclo ovulatorio despu&#233;s del tratamiento&#46; En las gu&#237;as europeas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> se indica que el MTX est&#225; absolutamente contraindicado en el embarazo y en la lactancia materna&#44; con un periodo de lavado de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses para ambos sexos&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Perfil de seguridad</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">7&#46; MTX puede administrarse en la mayor parte de las situaciones conocidas como &#171;contraindicaciones relativas&#187;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;25</span></a>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">aunque requiere una monitorizaci&#243;n personalizada y debe asumirse un posible mayor riesgo &#40;</span>&#10003;<span class="elsevierStyleItalic">&#41;&#46;</span></p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen varias contraindicaciones relativas al tratamiento con MTX<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;25</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; Sin embargo&#44; teniendo en cuenta la baja evidencia cient&#237;fica al respecto&#44; en la mayor&#237;a de los casos se podr&#225; administrar el MTX&#44; conociendo la existencia de un posible aumento en el riesgo de efectos adversos y realizando un seguimiento y una monitorizaci&#243;n de estos pacientes de forma personalizada&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">8&#46; La existencia de factores de riesgo cardiovascular no contraindica el uso de MTX &#40;</span>&#10003;<span class="elsevierStyleItalic">&#41;&#46;</span></p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os se ha evidenciado una relaci&#243;n entre la psoriasis y diferentes factores de riesgo cardiovascular &#40;s&#237;ndrome metab&#243;lico&#44; obesidad&#44; hipertensi&#243;n arterial&#44; dislipidemia&#44; diabetes mellitus tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#41; y&#44; en consecuencia&#44; su asociaci&#243;n con enfermedad cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; En el trabajo de Prodanovich et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> se recoge que el tratamiento con MTX tanto en pacientes con psoriasis como con artritis reumatoide reduce significativamente el riesgo de enfermedad vascular en comparaci&#243;n con los no tratados con MTX&#46; Esta reducci&#243;n fue m&#225;s evidente en los pacientes que recibieron una dosis acumulativa baja de MTX y se redujo a&#250;n m&#225;s con el uso concomitante de &#225;cido f&#243;lico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Tambi&#233;n existe alguna evidencia de que MTX puede reducir el riesgo de infarto de miocardio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; y que el uso de inhibidores de TNF-&#945; para la psoriasis en placa grave se acompa&#241;a de una mejora de los biomarcadores de riesgo cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Aunque las evidencias no permiten soportar de forma fehaciente el impacto positivo en los factores de riesgo cardiovascular&#44; s&#237; puede concluirse que no est&#225; contraindicado en estos pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Inicio de metotrexato</span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Cribado a realizar previo al tratamiento con metotrexato</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n previa al tratamiento con MTX se inicia con la historia cl&#237;nica y la exploraci&#243;n f&#237;sica y unas pruebas de laboratorio&#46; Bas&#225;ndose en Kalb et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; el panel acord&#243; que las pruebas de laboratorio se deber&#237;an centrar en un hemograma&#44; pruebas de funci&#243;n renal&#44; perfil hep&#225;tico&#44; serolog&#237;a de la hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B y C&#44; descartar la presencia de TBC latente o activa y&#44; en mujeres en edad f&#233;rtil&#44; realizar una prueba de embarazo&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Dosis de inicio y ajuste de dosis</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">9&#46; La dosis recomendada de inicio de MTX en psoriasis es 10-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana si el paciente no presenta factores de riesgo de aparici&#243;n de efectos adversos &#40;deterioro de la funci&#243;n renal&#44; riesgo de hepatotoxicidad&#44; interacciones farmacol&#243;gicas&#41;&#46; Si el paciente presenta estos factores de riesgo&#44; el tratamiento puede iniciarse a dosis inferiores &#40;5-7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana&#41;&#44; con reevaluaci&#243;n cl&#237;nica y anal&#237;tica al mes&#46; Sin embargo&#44; debe tenerse en cuenta que la dosis m&#237;nima eficaz para la mayor&#237;a de pacientes es de 7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana&#44; salvo cuando existan alteraciones en el aclaramiento renal del f&#225;rmaco &#40;</span>&#10003;<span class="elsevierStyleItalic">&#41;&#46;</span></p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los estudios evaluados se ha observado un rango de dosis de 5-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana como dosis inicial de MTX&#44; en la mayor parte de ellos iniciado a dosis bajas para minimizar los efectos secundarios&#46; No obstante&#44; el inicio a dosis bajas solo tiene un fundamento hist&#243;rico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; As&#237;&#44; las gu&#237;as europeas sugieren una dosis de inicio baja &#40;5-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#59; las americanas establecen que no hay dosis m&#225;ximas o m&#237;nimas establecidas&#44; pudiendo estas variar entre 7&#44;5 y 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#59; la espa&#241;ola acepta 7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana de inicio&#44; aunque muestra que a dosis superiores se obtienen mejores resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; y una revisi&#243;n sistem&#225;tica recomienda comenzar con 5-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana durante la primera semana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Aun as&#237;&#44; el panel de expertos acuerda que si no existen factores de riesgo parece razonable empezar con dosis iguales o superiores a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana&#44; ya que se obtienen mejores resultados con dosis m&#225;s altas sin que se incrementen los efectos adversos&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">10&#46; La dosis de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana se considera terap&#233;utica para la mayor&#237;a de pacientes&#44; con una dosis m&#225;xima de 20-25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana&#46; Si la tolerancia cl&#237;nica y anal&#237;tica es adecuada a las 3-4 semanas del inicio&#44; la dosis se ajustar&#225; a la considerada &#243;ptima terap&#233;utica para el paciente &#40;</span>&#10003;<span class="elsevierStyleItalic">&#41;&#46;</span></p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n Paul et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; la dosis terap&#233;utica se encuentra entre 15 y 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana&#44; aunque los expertos consideran que con 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana suele ser suficiente en la mayor&#237;a de los pacientes&#46; En los estudios evaluados se ha observado un rango de dosis de 20-25 &#40;o hasta 30&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana como dosis m&#225;xima&#46; En una revisi&#243;n sistem&#225;tica la dosis m&#225;xima recomendada fue de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; y en las gu&#237;as europeas se concluye que no deber&#237;an superarse los 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; bas&#225;ndose m&#225;s en la evidencia cl&#237;nica acumulada que en estudios controlados al respecto&#46; El panel de expertos considera que generalmente se requiere un periodo aproximado de un mes para ajustar la dosis a la &#243;ptima para cada paciente&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">11&#46; La dosis m&#225;xima capaz de proporcionar respuesta se considera de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana en la mayor&#237;a de los pacientes&#46; Sin embargo&#44; puede valorarse su incremento hasta los 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana en algunos casos &#40;1&#43;&#43;&#47;B&#41;&#46;</span></p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n el suban&#225;lisis del estudio CHAMPION&#44; si no se ha conseguido una respuesta adecuada a las 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas con una dosis de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana&#44; las probabilidades de mejorarla incrementando a 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana ser&#225;n muy bajas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Teniendo en cuenta este estudio&#44; no parece l&#243;gico incrementar la dosis por encima de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana&#44; aunque quiz&#225; haya algunos pacientes que puedan beneficiarse de dosis superiores &#40;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana&#41; &#40;por ejemplo&#44; pacientes con peso elevado&#41;&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">12&#46; En pacientes con psoriasis y en tratamiento con MTX que hayan alcanzado una respuesta satisfactoria se puede realizar una disminuci&#243;n progresiva de la dosis&#44; reduci&#233;ndola de 2&#44;5 a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 2-4 meses hasta conseguir la dosis &#243;ptima para ese paciente &#40;</span>&#10003;<span class="elsevierStyleItalic">&#41;&#46;</span></p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay escasas referencias en la literatura a la reducci&#243;n de dosis de MTX&#46; Paul et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> concluyen que no hay ninguna evidencia firme para proponer una pauta concreta de escalado o desescalado&#46; Por ello&#44; la propuesta de reducci&#243;n de dosis se basa en la experiencia del panel de expertos&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">V&#237;a de administraci&#243;n</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">13&#46; Es preferible la administraci&#243;n parenteral de MTX en aquellos pacientes en los que haya riesgo de error en la pauta de administraci&#243;n&#44; incumplimiento o exista intolerancia gastrointestinal&#46; Esta ser&#237;a tambi&#233;n una opci&#243;n adecuada cuando la respuesta cl&#237;nica sea insuficiente a dosis plenas por v&#237;a oral &#40;&#8805;15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47; semana&#41; &#40;4&#47;D&#41;&#46;</span></p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen estudios comparativos de la v&#237;a oral frente a la parenteral en psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; aunque s&#237; en artritis reumatoide&#44; que demuestren que la administraci&#243;n parenteral mejora la eficacia de f&#225;rmaco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a>&#46; En una revisi&#243;n sistem&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> se recomienda la v&#237;a oral de inicio&#44; a menos que la respuesta sea inadecuada&#44; exista intolerancia gastrointestinal o riesgo de mal cumplimiento&#46; En estos casos se considerar&#225; la administraci&#243;n parenteral a la misma dosis&#46; Por otro lado&#44; la biodisponibilidad a dosis &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana es mejor para la v&#237;a subcut&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#44; por lo que a partir de esta dosis podr&#237;a haber un beneficio de esta v&#237;a frente a la oral&#46; El panel de expertos consider&#243; que la administraci&#243;n de MTX por v&#237;a oral o parenteral podr&#225; escogerse por igual&#44; priorizando una u otra opci&#243;n seg&#250;n las circunstancias&#44; dosis y preferencias del paciente&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Tiempo de respuesta al tratamiento</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">14&#46; A partir de la evidencia disponible&#44; parece razonable esperar 12-16</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">semanas en pacientes en tratamiento con dosis &#243;ptima&#44; antes de considerar fallo terap&#233;utico a MTX&#46; Sin embargo&#44; debe recordarse que la mayor parte de pacientes que responden al tratamiento mostrar&#225;n mejor&#237;a antes de las 8</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">semanas &#40;</span>&#10003;<span class="elsevierStyleItalic">&#41;&#46;</span></p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a la gran variabilidad en el uso del f&#225;rmaco&#44; la mayor parte de recomendaciones se fundamentan en la pr&#225;ctica cl&#237;nica de los expertos&#46; Esta circunstancia se refleja en los trabajos evaluados&#44; en los que se observa cierta imprecisi&#243;n e intervalos de tiempo en las afirmaciones&#46; Sin embargo&#44; tras el an&#225;lisis de las evidencias se puede concluir que la mayor parte de respondedores mostrar&#225;n signos de buena respuesta a las 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas y lo habr&#225;n hecho a las 12&#46; No es de esperar que se consiga una mayor tasa de respuesta a partir de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas&#44; pues seg&#250;n datos del estudio CHAMPION&#44; incluso con una pauta conservadora solo el 5&#37; de los pacientes que no hab&#237;an respondido en las primeras semanas lo hicieron despu&#233;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Aun as&#237;&#44; seg&#250;n la gu&#237;a NICE&#44; parece razonable esperar a las 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas si las dosis alcanzadas son de&#44; al menos&#44; 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana&#44; y un m&#225;ximo de 16-24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas si las dosis han sido inferiores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Por ello&#44; el panel de expertos consider&#243; que el margen de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas podr&#237;a ser insuficiente para algunos pacientes&#44; ampli&#225;ndolo hasta 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas&#44; o incluso 16 en algunos casos&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Uso de metotrexato en ni&#241;os</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">15&#46; MTX &#40;0&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;semana&#41; es una opci&#243;n terap&#233;utica para la psoriasis en edad pedi&#225;trica&#44; aunque la evidencia es escasa &#40;</span>&#10003;<span class="elsevierStyleItalic">&#41;&#46;</span></p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En su conjunto&#44; la experiencia en psoriasis infantil es discreta y se basa en series de casos y opiniones de expertos&#46; En una revisi&#243;n sistem&#225;tica se concluye que MTX es una alternativa efectiva en el tratamiento de la psoriasis infantil moderada y grave&#44; con buena tolerancia a corto plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; De igual forma&#44; en un consenso europeo basado en un cuestionario Delphi<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> se concluye que MTX es una terapia apropiada en casos graves de psoriasis guttata infantil&#44; con preferencia de dosis de 0&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;semana&#44; independientemente de la edad&#44; pero sin superar la dosis m&#225;xima est&#225;ndar de 22&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Uso de metotrexato en artropat&#237;a psori&#225;sica</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento actual&#44; los FAME son considerados como el tratamiento de segunda l&#237;nea despu&#233;s de los antiinflamatorios no esteroideos para la mayor parte de pacientes con artropat&#237;a psori&#225;sica perif&#233;rica de grado moderado&#44; siendo MTX el FAME de elecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Metotrexato en otras indicaciones</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En otras indicaciones dentro del &#225;mbito de la psoriasis la evidencia sobre el uso de MTX es escasa&#44; como en la onicopat&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;39</span></a>&#44; las formas pustulosas y eritrod&#233;rmicas o la pustulosis palmoplantar&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Suplementaci&#243;n con folatos</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">16&#46; Se recomienda efectuar suplementaci&#243;n con folatos en los pacientes en tratamiento con MTX&#44; justificada por una potencial disminuci&#243;n de efectos adversos y un escaso impacto en la respuesta terap&#233;utica &#40;4&#47;D&#41;&#46;</span></p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de &#225;cido fol&#237;nico a altas dosis para revertir los episodios graves de toxicidad aguda de MTX llev&#243; a evaluar la suplementaci&#243;n de folatos concomitante a la administraci&#243;n de dosis bajas de MTX<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; El &#225;cido f&#243;lico disminuye la hepatotoxicidad y puede normalizar la elevaci&#243;n de transaminasas hep&#225;ticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">40-46</span></a>&#44; por lo que su uso concomitante con MTX permite una mayor tolerabilidad de MTX a dosis &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">42&#44;43</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la suplementaci&#243;n con &#225;cido f&#243;lico es barata&#44; casi no tiene efectos adversos y&#44; acorde a la mayor&#237;a de los estudios&#44; no disminuye la eficacia del MTX<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; Por ello&#44; parece una terapia adyuvante razonable para los pacientes con psoriasis moderada-grave&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">17&#46; No existen evidencias de que deba priorizarse el &#225;cido f&#243;lico o el &#225;cido fol&#237;nico&#44; y la elecci&#243;n depender&#225; de las preferencias del especialista&#46; El &#225;cido f&#243;lico puede tener una ventaja adicional desde el punto de vista de la eficiencia al tener un menor coste y ventajas farmacocin&#233;ticas en determinadas subpoblaciones de pacientes &#40;1&#43;&#43;&#47;A&#41;&#46;</span></p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe evidencia clara de si es preferible emplear &#225;cido f&#243;lico o fol&#237;nico como coadyuvante del tratamiento con MTX&#44; si bien algunos dermat&#243;logos prefieren el &#225;cido f&#243;lico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; En una revisi&#243;n sistem&#225;tica&#44; tras evaluar de forma conjunta los resultados de la adici&#243;n de &#225;cido f&#243;lico y fol&#237;nico se obtuvieron resultados similares para ambos f&#225;rmacos&#46; Sin embargo&#44; el bajo coste favorece la eficiencia del &#225;cido f&#243;lico frente al fol&#237;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; &#250;nicamente el &#225;cido f&#243;lico &#40;no el fol&#237;nico&#41; inhibe la aldeh&#237;do oxidasa y podr&#237;a contribuir a incrementar los niveles de MTX en los pacientes metabolizadores r&#225;pidos&#44; mejorando su eficacia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">18&#46; Se recomienda efectuar una suplementaci&#243;n de 5-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana de &#225;cido f&#243;lico o de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana de &#225;cido fol&#237;nico&#44; 24-48</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">h tras la administraci&#243;n de MTX &#40;4&#47;D&#41;&#46;</span></p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Gu&#237;a Espa&#241;ola<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> establece como posibilidades una toma diaria de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de &#225;cido f&#243;lico &#40;exceptuando el d&#237;a de administraci&#243;n de MTX&#41;&#44; o una pauta de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana de &#225;cido fol&#237;nico&#44; 24-48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras la toma de MTX&#44; o incluso&#44; una toma de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#44; separada 24-48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la administraci&#243;n de MTX&#44; si el paciente no tiene mayores requerimientos de &#225;cido f&#243;lico&#46; En una revisi&#243;n sistem&#225;tica se recomienda un suplemento de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a de &#225;cido f&#243;lico durante 1-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h despu&#233;s de MTX&#44; por v&#237;a oral preferentemente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Otro trabajo recomienda la misma pauta&#44; especificando los d&#237;as en los que se administran MTX y &#225;cido f&#243;lico para evitar confusiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Seguimiento del tratamiento con metotrexato</span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Pacientes sin factores de riesgo</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">19&#46; En pacientes sin factores de riesgo deber&#237;a llevarse a cabo una anal&#237;tica en las primeras semanas de tratamiento&#46; Si se produce una elevaci&#243;n de las enzimas hep&#225;ticas &#60;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">3 veces del l&#237;mite normal&#44; se recomienda monitorizar cuidadosamente&#44; repetir el an&#225;lisis en 2-4</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">semanas y disminuir la dosis si fuera necesario&#46; Para elevaciones persistentes por encima de estas cifras deber&#237;a reconsiderarse la conveniencia de MTX para estos pacientes &#40;IV&#47;D&#41;&#46;</span></p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siguiendo las recomendaciones de la gu&#237;a de la AAD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> y el consenso de MTX y psoriasis de Kalb et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; se deber&#225; monitorizar la hepatotoxicidad seg&#250;n la elevaci&#243;n de las enzimas hep&#225;ticas en pacientes sin factores de riesgo&#46; Estos trabajos recomiendan la realizaci&#243;n de una biopsia hep&#225;tica si se producen elevaciones persistentes de niveles de AST durante un periodo de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses o ante un descenso de alb&#250;mina s&#233;rica por debajo del rango normal &#40;con estado nutricional normal&#41;&#44; y con enfermedad bien controlada&#46; No obstante&#44; el panel de expertos considera que en el momento actual ser&#237;a prioritario&#44; en el caso de alteraciones anal&#237;ticas persistentes&#44; valorar la sustituci&#243;n de MTX por otra alternativa antes de indicar una biopsia&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">20&#46; A pesar de sus limitaciones&#44; los m&#233;todos no invasivos &#40;determinaci&#243;n de PIIINP y elastograf&#237;a de transici&#243;n&#41; son &#250;tiles para la monitorizaci&#243;n de la hepatotoxicidad de MTX en los pacientes &#40;IV&#47;D&#41;&#46;</span></p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque en algunas gu&#237;as se ha propuesto realizar una biopsia dentro de los 2-6 primeros meses tras iniciar el MTX y repetir despu&#233;s cada 1-1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de dosis acumulada si existe uno o m&#225;s factores de riesgo de hepatotoxicidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;18</span></a>&#44; otros trabajos abogan por el uso de t&#233;cnicas menos invasivas&#44; como la medici&#243;n de los niveles de PIIINP o la elastograf&#237;a de transici&#243;n con vibraci&#243;n controlada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;25&#44;50</span></a>&#46; La realidad de la consulta m&#233;dica impone una agenda realista y accesible&#44; siendo poco razonable realizar estudios anal&#237;ticos frecuentes o llevar a cabo biopsias hep&#225;ticas&#44; un procedimiento no exento de riesgo y de coste considerable&#44; en la monitorizaci&#243;n rutinaria de los pacientes&#46; De hecho&#44; las biopsias no forman parte de la rutina en el seguimiento dermatol&#243;gico y solo deber&#237;an considerarse excepcionalmente&#44; pues mayoritariamente condicionar&#225;n un cambio de estrategia terap&#233;utica&#46; Por ello&#44; es fundamental la elecci&#243;n del paciente tributario de MTX&#46; Si el paciente tiene factores de riesgo relativos para MTX &#8212;obesidad&#44; diabetes mellitus&#44; elevaci&#243;n de transaminasas&#8212;&#44; las recomendaciones ser&#225;n similares a las de uno sin factores de riesgo&#44; con precauci&#243;n en la dosificaci&#243;n y la monitorizaci&#243;n&#44; considerando MTX como una opci&#243;n transitoria de tratamiento&#46;</p></span></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Combinaciones terap&#233;uticas con metotrexato</span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Combinaci&#243;n de metotrexato con ultravioleta B de banda estrecha</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La combinaci&#243;n de MTX con ultravioleta<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B de banda estrecha &#40;UVBBE&#41; es m&#225;s efectiva que la monoterapia con UVBBE&#44; ya que permite reducir la dosis y la exposici&#243;n a la fototerapia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;50-52</span></a>&#46; Aun existiendo un mayor riesgo te&#243;rico de c&#225;ncer cut&#225;neo no melanoma&#44; este es menor que en MTX con PUVA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; Sin embargo&#44; son necesarios estudios a largo plazo&#46;</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Combinaci&#243;n de metotrexato con biol&#243;gicos</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">21&#46; Cuando el perfil del paciente lo aconseje&#44; puede administrarse MTX en asociaci&#243;n con infliximab o adalimumab para evitar el desarrollo de anticuerpos antif&#225;rmaco y&#47;o para mejorar su farmacocin&#233;tica &#40;2&#43;&#43;&#47;B&#41;&#46;</span></p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inmunogenicidad reduce la respuesta terap&#233;utica a los anti-TNF&#44; fundamentalmente a infliximab y adalimumab&#46; Una revisi&#243;n sistem&#225;tica reciente concluye que el uso de tratamiento inmunosupresor concomitante aten&#250;a el impacto de los anticuerpos antif&#225;rmaco sobre el efecto de los anti-TNF&#44; particularmente con MTX<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; La utilizaci&#243;n de dosis bajas de MTX es especialmente &#250;til asociado a infliximab&#44; mejorando su eficacia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;54</span></a>&#46; De igual forma&#44; la combinaci&#243;n de adalimumab con MTX podr&#237;a mejorar los resultados cl&#237;nicos tanto en la psoriasis cut&#225;nea como en la articular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;55</span></a>&#46; La combinaci&#243;n de etanercept con MTX ha demostrado una eficacia superior y una seguridad aceptable comparada con etanercept en monoterapia en pacientes con psoriasis moderada-grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Uso de metotrexato en escenarios cl&#237;nicos complejos</span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Pacientes con hepatopat&#237;a</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">22&#46; En los pacientes con factores de riesgo hep&#225;tico o enfermedades hep&#225;ticas en los que se decida administrar MTX&#44; deber&#225;n tomarse precauciones que incluir&#225;n el inicio con dosis inferiores a las propuestas como est&#225;ndar para la mayor&#237;a de pacientes y con incremento gradual&#44; la b&#250;squeda de la dosis m&#237;nima eficaz&#44; el control de los factores que pudiesen condicionar la toxicidad del f&#225;rmaco &#8212;terapia concomitante&#44; ingesta en&#243;lica&#8212;&#44; la rigurosidad en la monitorizaci&#243;n anal&#237;tica y la realizaci&#243;n de pruebas complementarias &#40;</span>&#10003;<span class="elsevierStyleItalic">&#41;&#46;</span></p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda evitar el uso de MTX si hay factores de riesgo de hepatotoxicidad&#46; El uso prolongado de MTX puede inducir fibrosis y cirrosis&#44; y en la poblaci&#243;n con psoriasis esta circunstancia puede no estar precedida por s&#237;ntomas o cifras anormales de laboratorio&#46; Los pacientes con esteatohepatitis no alcoh&#243;lica tambi&#233;n tienen mayor riesgo de hepatotoxicidad por MTX<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Pacientes ancianos</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">23&#46; Los pacientes ancianos presentan un menor aclaramiento de MTX y presentan una mayor tendencia a los efectos secundarios graves asociados con MTX&#44; por lo que tanto las dosis de inicio como las de mantenimiento deben ser menores&#46; Las dosis iniciales propuestas ser&#237;an de 5 a 7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana&#44; ajust&#225;ndose en funci&#243;n de la evoluci&#243;n y respuesta en cada caso &#40;</span>&#10003;<span class="elsevierStyleItalic">&#41;&#46;</span></p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosis de MTX necesaria para controlar la psoriasis grave en pacientes mayores de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os es menor debido a un cambio en el metabolismo y el menor aclaramiento renal en esta poblaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; El uso de dosis reducidas de MTX es efectivo en el control de la psoriasis en ancianos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#59; incluso se ha observado un control adecuado de la enfermedad en pacientes de 80 o m&#225;s a&#241;os con solo 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de MTX semanal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">24&#46; Aunque en pacientes ancianos el objetivo terap&#233;utico ser&#225; id&#233;ntico al planteado en otros grupos de edad&#44; deber&#225; priorizarse la seguridad&#44; ya que son m&#225;s frecuentes algunos factores &#40;insuficiencia renal&#44; interacciones farmacol&#243;gicas&#41; que condicionan efectos secundarios graves &#40;</span>&#10003;<span class="elsevierStyleItalic">&#41;&#46;</span></p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque su toxicidad general no es mayor que en poblaci&#243;n joven&#44; los efectos adversos gastrointestinales&#44; hep&#225;ticos y hematol&#243;gicos son m&#225;s frecuentes en mayores de 65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#44; por lo que se deber&#225; prestar especial atenci&#243;n a esta poblaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Pacientes oncol&#243;gicos</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">25&#46; El tratamiento con MTX representa una buena opci&#243;n en pacientes con antecedentes oncol&#243;gicos&#44; al igual que el tratamiento t&#243;pico&#44; la fototerapia o acitretina&#46; El dermat&#243;logo deber&#225; valorar de forma individualizada los riesgos y beneficios y contar con el consentimiento informado del paciente &#40;4&#47;D&#41;&#46;</span></p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de MTX en pacientes con neoplasias linforreticulares y con tumores s&#243;lidos&#44; incluido el melanoma maligno&#44; se establece seg&#250;n el tiempo desde el diagn&#243;stico del tumor&#44; prioriz&#225;ndose antes o despu&#233;s de acitretina&#44; fototerapia o corticoides t&#243;picos seg&#250;n cada caso concreto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; Por ello&#44; el tratamiento de la psoriasis en pacientes oncol&#243;gicos debe ser individualizado&#44; y se debe informar a los pacientes de la falta de certeza completa con respecto al de recurrencia al utilizar las terapias disponibles&#46;</p></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Pacientes portadores de hepatitis B</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">26&#46; No se recomienda el uso de MTX en pacientes portadores cr&#243;nicos de VHB por el riesgo de reactivaci&#243;n de la infecci&#243;n y por su efecto hepatot&#243;xico &#40;4&#47;D&#41;&#46;</span></p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen otras alternativas mejores para los pacientes portadores cr&#243;nicos del VHB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#44; pues el riesgo de hepatotoxicidad es especialmente elevado en los pacientes con formas cr&#243;nicas e incluso latentes de hepatitis v&#237;ricas&#44; portadores de virus de la hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">61&#44;62</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se han descrito m&#250;ltiples casos de reactivaci&#243;n de hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B causados por MTX en pacientes con ant&#237;geno de superficie positivo y en algunos con ant&#237;geno de superficie negativo pero antiHBc positivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">63-68</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Pacientes con virus de la inmunodeficiencia humana</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">27&#46; No existen suficientes evidencias para el empleo seguro de MTX en pacientes VIH&#43;&#44; por lo que la decisi&#243;n de utilizar MTX en el tratamiento de psoriasis en estos pacientes debe ser individualizada&#44; valorando la relaci&#243;n riesgo-beneficio &#40;3&#47;D&#41;&#46;</span></p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la recomendaci&#243;n de no usar MTX en pacientes VIH&#43; se remonta a los primeros casos en los que se administr&#243; en individuos con esta infecci&#243;n&#44; otros estudios posteriores no confirmaron un riesgo incrementado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">69&#44;70</span></a>&#46; Sin embargo&#44; no existen ensayos cl&#237;nicos que eval&#250;en la eficacia y la seguridad de MTX en esta poblaci&#243;n&#44; por lo que el uso a dosis bajas de MTX deber&#237;a llevarse a cabo de forma individualizada y realizando un control estricto de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46;</p></span></span></span></span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Discusi&#243;n</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">MTX es un f&#225;rmaco que acumula una amplia experiencia de uso y est&#225; plenamente integrado en el armamentario terap&#233;utico de la psoriasis moderada y grave&#46; Aun as&#237;&#44; destaca la limitada evidencia cient&#237;fica en buena parte de los aspectos relacionados con su empleo&#46; El presente trabajo ofrece una visi&#243;n conjunta de la evidencia disponible complementada por la opini&#243;n de dermat&#243;logos con experiencia en el uso de MTX con el objetivo de ofrecer una respuesta a la mayor parte de retos que encontrar&#225; en el manejo de este f&#225;rmaco en pacientes con psoriasis&#46; El elevado nivel de acuerdo alcanzado para todas las recomendaciones&#44; superior al 85&#37;&#44; de las cuales m&#225;s de la mitad obtuvieron unanimidad&#44; permite afirmar que las recomendaciones representan la opini&#243;n de los expertos consultados&#46;</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen algunas revisiones previas referidas al uso de MTX en psoriasis&#44; aunque de forma infrecuente se ha implicado la opini&#243;n de expertos a trav&#233;s de procedimientos metodol&#243;gicos participativos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4&#44;15</span></a>&#46; Mountadi&#233; et al&#46; llevaron a cabo una revisi&#243;n sistem&#225;tica de la literatura referida a las dosis de empleo&#44; la v&#237;a de administraci&#243;n y los efectos adversos&#44; en particular el riesgo de fibrosis<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Paul et al&#46;&#44; en un trabajo similar al actual&#44; complementaron una revisi&#243;n de la literatura con la opini&#243;n de expertos&#44; a trav&#233;s de un m&#233;todo Delphi en el que participaron 66 dermat&#243;logos&#44; centrados en aspectos similares a los del art&#237;culo previo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ambos trabajos los autores propusieron conclusiones similares&#44; concretadas en dosis de inicio de entre 5-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana&#44; con r&#225;pido incremento hasta alcanzar las dosis terap&#233;uticas&#46; En el presente trabajo el comit&#233; no encontr&#243; justificaci&#243;n para mantener una dosis baja de inicio cuando no existiesen factores de riesgo que condicionasen la seguridad&#44; teniendo en cuenta que&#44; como se describe en la literatura&#44; existe una clara relaci&#243;n entre la dosis y la eficacia del f&#225;rmaco&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe coincidencia&#44; en referencia a los 2 trabajos de revisi&#243;n antes citados&#44; con respecto a la conveniencia de emplear t&#233;cnicas no invasivas en la monitorizaci&#243;n del da&#241;o hep&#225;tico &#8212;aun con las limitaciones t&#233;cnicas que estas a&#250;n hoy presentan&#8212;&#44; con el objetivo &#250;ltimo de abandonar la biopsia hep&#225;tica&#44; de muy escasa implantaci&#243;n en la cl&#237;nica diaria&#44; como un requisito en los pacientes tratados de forma prolongada&#46;</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente trabajo aporta&#44; por otro lado&#44; una perspectiva pr&#225;ctica en aspectos escasamente revisados&#44; tales como las precauciones en vacunaci&#243;n y profilaxis antituberculosa&#44; similares a las observadas en otros tratamientos sist&#233;micos y las consideraciones en diversos grupos de edad&#44; que representan un reto en el manejo de las formas graves de psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; Tambi&#233;n plantea una reflexi&#243;n con respecto a la v&#237;a de administraci&#243;n&#46; Si bien en general en la literatura tiende a considerarse el tratamiento oral como la forma est&#225;ndar de prescripci&#243;n&#44; la v&#237;a subcut&#225;nea podr&#237;a aportar ventajas en la tolerancia y en la eficacia &#8212;por el momento solo demostradas en otras enfermedades inflamatorias&#8212;&#44; adem&#225;s de una mayor seguridad cuando existe riesgo de errores de posolog&#237;a&#44; ventajas que&#44; sin embargo&#44; deber&#225;n contrastarse con un coste mayor&#46;</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente trabajo adolece de algunas limitaciones&#46; Entre ellas puede se&#241;alarse&#44; en primer lugar&#44; que la metodolog&#237;a aplicada para realizar la revisi&#243;n no es exhaustiva&#44; reduciendo el volumen de trabajos obtenidos en la b&#250;squeda bibliogr&#225;fica&#46; Esto genera potenciales sesgos en el an&#225;lisis de los resultados&#46; Sin embargo&#44; los m&#233;todos de b&#250;squeda realizados permitieron contar con los trabajos de mayor calidad&#46; Otra limitaci&#243;n inherente a todos los consensos sobre el empleo de MTX en psoriasis es la existencia de pocos estudios de calidad que permitan realizar recomendaciones de uso basadas exclusivamente en sus resultados&#46; Por ese motivo&#44; gran parte de las propuestas tienen grados de evidencia bajos o de experto&#46; Sin embargo&#44; en este contexto&#44; con el que tambi&#233;n tuvieron que enfrentarse otros trabajos similares&#44; precisamente la recomendaci&#243;n consensuada de los expertos adquiere especial relevancia para el cl&#237;nico interesado en el manejo del f&#225;rmaco&#46;</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; ante cada una de las recomendaciones&#44; los dermat&#243;logos consultores solo tuvieron la opci&#243;n de votar afirmativa o negativamente&#44; a diferencia de lo que ocurre en un m&#233;todo Delphi&#46; Sin embargo&#44; el alto grado de acuerdo permite afirmar que el texto refleja de forma adecuada la opini&#243;n del comit&#233;&#46;</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; el presente consenso propone diversas recomendaciones referidas al uso de MTX fundamentadas tanto en la evidencia como en la experiencia cl&#237;nica con el objetivo de aportar un instrumento &#250;til al cl&#237;nico implicado en el manejo de los pacientes con psoriasis moderada y grave&#46;</p></span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">Financiaci&#243;n</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo se ha podido realizar gracias al apoyo econ&#243;mico ofrecido por Gebro Pharma&#44; S&#46;A&#46; Sin embargo&#44; ning&#250;n empleado de Gebro Pharma ha participado en la discusi&#243;n cient&#237;fica ni ha desarrollado ninguna funci&#243;n en la elaboraci&#243;n ni revisi&#243;n del manuscrito&#44; funciones desarrolladas de forma independiente por el comit&#233; cient&#237;fico&#46;</p></span><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0200">Conflicto de intereses</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gebro Pharma ha facilitado la reuni&#243;n y el soporte t&#233;cnico y metodologico pero ninguno de sus miembros ha participado en el desarrollo y elaboraci&#243;n del material cient&#237;fico&#44; las discusiones o el texto escrito&#46; Jos&#233; Manuel Carrascosa ha participado como ponente para Gebro Pharma&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td-with-role" title="table-head ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top" scope="col">Previo al inicio de MTX&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Tratamiento con MTX&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Seguimiento del tratamiento con MTX&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Combinaciones terap&#233;uticas con MTX&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Uso de MTX en escenarios complejos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#10003; Vacunaci&#243;n<br>&#10003; Tuberculosis<br>&#10003; Concepci&#243;n y embarazo<br>&#10003; Perfil de seguridad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#10003; Cribado previo al tratamiento con MTX<br>&#10003; Dosis de inicio y ajuste de dosis<br>&#10003; V&#237;a de administraci&#243;n<br>&#10003; Tiempo de respuesta<br>&#10003; Uso en ni&#241;os<br>&#10003; Uso en artropat&#237;a psori&#225;sica<br>&#10003; Uso en otras indicaciones<br>&#10003; Suplementaci&#243;n con folatos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#10003; Pacientes sin factores de riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#10003; Combinaci&#243;n con UVBBE<br>&#10003; Combinaci&#243;n con biol&#243;gicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#10003; Pacientes con hepatopat&#237;a<br>&#10003; Pacientes ancianos<br>&#10003; Pacientes oncol&#243;gicos<br>&#10003; Pacientes portadores de hepatitis B<br>&#10003; Pacientes con VIH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#46;&#176;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#37; A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">NE &#47; GR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Previo al inicio de metotrexato</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Antes de iniciar tratamiento con MTX&#44; al igual que en otros f&#225;rmacos sist&#233;micos inmunosupresores&#44; se recomienda evaluar el estado de vacunaci&#243;n de todos los pacientes con psoriasis de moderada a grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">92&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">IV&#47;D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No se recomienda el uso de MTX en pacientes con vacunaci&#243;n con virus vivos atenuados en los &#250;ltimos 3 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">85&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#10003;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Aunque el riesgo de reactivaci&#243;n de tuberculosis latente es bajo seg&#250;n la evidencia cient&#237;fica&#44; se recomienda efectuar cribado de tuberculosis en todo paciente que va a iniciar tratamiento con MTX dentro de la estrategia com&#250;n de cribado para terapia sist&#233;mica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">IV&#47;D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ante el diagn&#243;stico de infecci&#243;n tuberculosa latente en un paciente en tratamiento con MTX&#44; en general se tratar&#225; la misma de igual forma que en el caso de otros f&#225;rmacos sist&#233;micos inmunosupresores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">86&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#10003;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">En un var&#243;n en tratamiento con MTX se recomienda&#44; como regla general&#44; no engendrar durante el tratamiento y posponer el deseo de embarazo hasta 3 meses despu&#233;s de la suspensi&#243;n del mismo<br>Sin embargo&#44; teniendo en cuenta la ausencia de evidencia cient&#237;fica firme en cuanto a la interacci&#243;n con la espermatog&#233;nesis&#44; el tratamiento puede mantenerse cuando MTX est&#225; a dosis bajas si el paciente manifiesta deseo de embarazo&#44; tras informar al paciente y registrar su decisi&#243;n en la historia cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#47;D<br><br>2&#43;&#47;D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Con respecto a la concepci&#243;n en mujeres&#44; se recomienda esperar de 3 a 6 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a> tras la suspensi&#243;n de MTX&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">92&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#47;D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">MTX puede administrarse en la mayor parte de las situaciones conocidas como &#171;contraindicaciones relativas&#187;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;25</span></a>&#44; aunque requiere una monitorizaci&#243;n personalizada y debe asumirse un posible mayor riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#10003;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La existencia de factores de riesgo cardiovascular no contraindica el uso de MTX&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">93&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#10003;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Inicio de metotrexato</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La dosis recomendada de inicio de MTX en psoriasis es 10-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana si el paciente no presenta factores de riesgo de aparici&#243;n de efectos adversos &#40;deterioro de la funci&#243;n renal&#44; riesgo de hepatotoxicidad&#44; interacciones farmacol&#243;gicas&#41;&#46; Si el paciente presenta estos factores de riesgo&#44; el tratamiento puede iniciarse a dosis inferiores &#40;5-7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana&#41;&#44; con reevaluaci&#243;n cl&#237;nica y anal&#237;tica al mes&#46; Sin embargo&#44; debe tenerse en cuenta que la dosis m&#237;nima eficaz para la mayor&#237;a de pacientes es de 7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana&#44; salvo cuando existan alteraciones en el aclaramiento renal del f&#225;rmaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#10003;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La dosis de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana se considera terap&#233;utica para la mayor&#237;a de pacientes&#44; con una dosis m&#225;xima de 20-25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana&#46; Si la tolerancia cl&#237;nica y anal&#237;tica es adecuada a las 3-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas del inicio&#44; la dosis se ajustar&#225; a la considerada &#243;ptima terap&#233;utica para el paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#10003;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La dosis m&#225;xima capaz de proporcionar respuesta se considera de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana en la mayor&#237;a de los pacientes&#46; Sin embargo&#44; puede valorarse su incremento hasta los 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana en algunos casos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">86&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#43;&#43;&#47;B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">En pacientes con psoriasis y en tratamiento con MTX que hayan alcanzado una respuesta satisfactoria se puede realizar una disminuci&#243;n progresiva de la dosis&#44; reduci&#233;ndola de 2&#44;5 a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 2-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses hasta conseguir la dosis &#243;ptima para ese paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#10003;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Es preferible la administraci&#243;n parenteral de MTX en aquellos pacientes en los que haya riesgo de error en la pauta de administraci&#243;n&#44; incumplimiento o exista intolerancia gastrointestinal&#46; Esta ser&#237;a tambi&#233;n una opci&#243;n adecuada cuando la respuesta cl&#237;nica sea insuficiente a dosis plenas por v&#237;a oral &#40;&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#47;D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">A partir de la evidencia disponible&#44; parece razonable esperar 12-16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas en pacientes en tratamiento con dosis &#243;ptima&#44; antes de considerar fallo terap&#233;utico a MTX&#46; Sin embargo&#44; debe recordarse que la mayor parte de pacientes que responden al tratamiento mostrar&#225;n mejor&#237;a antes de las 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#10003;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">El MTX &#40;0&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;semana&#41; es una opci&#243;n terap&#233;utica para la psoriasis en edad pedi&#225;trica&#44; aunque la evidencia es escasa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">92&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#10003;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se recomienda efectuar suplementaci&#243;n con folatos en los pacientes en tratamiento con MTX&#44; justificada por una potencial disminuci&#243;n de efectos adversos y un escaso impacto en la respuesta terap&#233;utica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">85&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#47;D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No existen evidencias de que deba priorizarse el &#225;cido f&#243;lico o el &#225;cido fol&#237;nico&#44; y la elecci&#243;n depender&#225; de las preferencias del especialista&#46; El &#225;cido f&#243;lico puede tener una ventaja adicional desde el punto de vista de la eficiencia al tener un menor coste y ventajas farmacocin&#233;ticas en determinadas subpoblaciones de pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#43;&#43;&#47;A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se recomienda efectuar una suplementaci&#243;n de 5-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana de &#225;cido f&#243;lico o de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana de &#225;cido fol&#237;nico&#44; 24-48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras la administraci&#243;n de MTX&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">86&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#47;D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Seguimiento del tratamiento con metotrexato</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">En pacientes sin factores de riesgo deber&#237;a llevarse a cabo una anal&#237;tica en las primeras semanas de tratamiento&#46; Si se produce una elevaci&#243;n de las enzimas hep&#225;ticas &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 veces del l&#237;mite normal&#44; se recomienda monitorizar cuidadosamente&#44; repetir el an&#225;lisis en 2-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas y disminuir la dosis si fuera necesario&#46; Para elevaciones persistentes por encima de estas cifras deber&#237;a reconsiderarse la conveniencia de MTX para estos pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">IV&#47;D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">A pesar de sus limitaciones&#44; los m&#233;todos no invasivos &#40;determinaci&#243;n de PIIINP y elastograf&#237;a de transici&#243;n&#41; son &#250;tiles para la monitorizaci&#243;n de la hepatotoxicidad de MTX en los pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">86&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">IV&#47;D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Combinaciones terap&#233;uticas con metotrexato</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cuando el perfil del paciente lo aconseje&#44; puede administrarse MTX en asociaci&#243;n con infliximab o adalimumab para evitar el desarrollo de anticuerpos antif&#225;rmacos y&#47;o para mejorar su farmacocin&#233;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#43;&#43;&#47;B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Uso de metotrexato en escenarios cl&#237;nicos complejos</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">En los pacientes con factores de riesgo hep&#225;tico o enfermedades hep&#225;ticas en los que se decida administrar MTX&#44; deber&#225;n tomarse precauciones que incluir&#225;n el inicio con dosis inferiores a las propuestas como est&#225;ndar para la mayor&#237;a de pacientes y con incremento gradual&#44; la b&#250;squeda de la dosis m&#237;nima eficaz&#44; el control de los factores que pudiesen condicionar la toxicidad del f&#225;rmaco &#8212;terapia concomitante&#44; ingesta en&#243;lica&#8212;&#44; la rigurosidad en la monitorizaci&#243;n anal&#237;tica y la realizaci&#243;n de pruebas complementarias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#10003;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Los pacientes ancianos presentan un menor aclaramiento de MTX y presentan una mayor tendencia a los efectos secundarios graves asociados con MTX&#44; por lo que tanto las dosis de inicio como las de mantenimiento deben ser menores&#46; Las dosis iniciales propuestas ser&#237;an de 5 a 7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana&#44; ajust&#225;ndose en funci&#243;n de la evoluci&#243;n y respuesta en cada caso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#10003;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Aunque en pacientes ancianos el objetivo terap&#233;utico ser&#225; id&#233;ntico al planteado en otros grupos de edad&#44; deber&#225; priorizarse la seguridad&#44; ya que son m&#225;s frecuentes algunos factores &#40;insuficiencia renal&#44; interacciones farmacol&#243;gicas&#41; que condicionan efectos secundarios graves&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">86&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#10003;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">El tratamiento con MTX representa una buena opci&#243;n en pacientes con antecedentes oncol&#243;gicos&#44; al igual que el tratamiento t&#243;pico&#44; la fototerapia o acitretina&#46; El dermat&#243;logo deber&#225; valorar de forma individualizada los riesgos y beneficios y contar con el consentimiento informado del paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#47;D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No se recomienda el uso de MTX en pacientes portadores cr&#243;nicos de VHB por el riesgo de reactivaci&#243;n de la infecci&#243;n y por su efecto hepatot&#243;xico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#47;D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">27&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No existen suficientes evidencias para el empleo seguro de MTX en pacientes VIH&#43;&#44; por lo que la decisi&#243;n de utilizar MTX en el tratamiento de psoriasis en estos pacientes debe ser individualizada valorando la relaci&#243;n riesgo-beneficio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">85&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#47;D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Trastornos renales o hep&#225;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Historia de hepatitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Colitis ulcerosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Gastritis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Insuficiencia card&#237;aca congestiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Paciente anciano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Falta de cumplimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Interacciones medicamentosas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Obesidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hiperlipidemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hipoalbuminemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">D&#233;ficit de folatos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Antecedentes de neoplasia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Artículo especial
Metotrexato en psoriasis moderada-grave: revisión de la literatura y recomendaciones de experto
Methotrexate in Moderate to Severe Psoriasis: Review of the Literature and Expert Recommendations
J.M. Carrascosaa,
Autor para correspondencia
jmcarrascosac@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, P. de la Cuevab, M. Arac, L. Puigd, X. Bordase, G. Carreterof, L. Ferrándizg, J.L. Sánchez-Carazoh, E. Daudéni, J.L. López-Estebaranzj, D. Vidalk, P. Herranzl, E. Jorqueram, P. Coto-Seguran, M. Riberao
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o biol&#243;gicos como adalimumab o infliximab proporcionan un buen nivel de evidencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">3-6</span></a>&#44; la heterogeneidad en su empleo en cuanto a dosis y escalado dificulta la asunci&#243;n de un consenso en el uso de este f&#225;rmaco en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#46; Existen precedentes rigurosos en la literatura reciente de revisiones sistem&#225;ticas y consenso de expertos que aportan recomendaciones sobre algunos aspectos del uso de MTX en psoriasis que&#44; sin embargo&#44; dejan todav&#237;a temas sin responder<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este trabajo es el de establecer unas recomendaciones sobre diversos aspectos relacionados con el uso del MTX en el tratamiento de la psoriasis moderada-grave a partir de las evidencias cient&#237;ficas disponibles y la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Metodolog&#237;a de consenso</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estableci&#243; un grupo de trabajo formado por 15 dermat&#243;logos expertos en psoriasis pertenecientes al Grupo de Psoriasis de la Academia Espa&#241;ola de Dermatolog&#237;a y Venereolog&#237;a &#40;AEDV&#41; y autores de publicaciones previas sobre el tema y con experiencia en el manejo de MTX en esta enfermedad&#46; Tres de ellos actuaron como coordinadores y los 12 restantes como panel de expertos discusores y validadores de las propuestas procedentes del grupo coordinador&#46; Los coordinadores elaboraron y consensuaron un &#237;ndice tem&#225;tico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41; con el objetivo de incluir las preguntas cl&#237;nicas consideradas de inter&#233;s en cuanto al manejo cl&#237;nico de MTX en psoriasis&#46; Para cada pregunta se aplic&#243; la metodolog&#237;a PICO <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Patients&#44; Intervention&#44; Comparison&#44; Outcome&#41;</span>&#46; El panel de preguntas fue la base para la revisi&#243;n de la literatura y la elaboraci&#243;n de recomendaciones&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Estrategia de b&#250;squeda y selecci&#243;n de art&#237;culos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; una b&#250;squeda bibliogr&#225;fica en Medline y la Biblioteca Cochrane&#44; con una perspectiva temporal gen&#233;rica de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os &#40;art&#237;culos publicados a partir de mayo de 2009&#41;&#44; ampliando los l&#237;mites si no se obten&#237;an resultados con los filtros previos&#46; Se filtr&#243; por gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica o consensos&#44; revisiones sistem&#225;ticas&#44; metaan&#225;lisis y ensayos cl&#237;nicos&#44; realizados en humanos y en ingl&#233;s o castellano&#46; Las palabras clave generales fueron &#171;psoriasis&#187; y &#171;metotrexato&#187;&#44; y para cada apartado sometido a consenso se aplicaron otras m&#225;s espec&#237;ficas&#44; como &#171;methotrexate&#47;contraindications&#187;&#44; &#171;tuberculosis&#47;diagnosis&#187;&#44; &#171;pregnancy&#187;&#44; &#171;test dose&#187;&#44; &#171;subcutaneous administration&#187;&#44; &#171;folic acid&#187; o &#171;hepatopathy&#187;&#46; Finalmente&#44; se complet&#243; la b&#250;squeda con art&#237;culos proporcionados directamente por los coordinadores&#44; as&#237; como la ficha t&#233;cnica de MTX<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Elaboraci&#243;n de recomendaciones</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para cada pregunta se realiz&#243; una extracci&#243;n de contenidos y se evalu&#243; la calidad de cada art&#237;culo mediante las plantillas del <span class="elsevierStyleItalic">Scottish Intercollegiate Guidelines Network</span> &#40;SIGN&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En base a la evidencia cient&#237;fica disponible para cada pregunta se redactaron las recomendaciones de uso&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Proceso de consenso</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir de la revisi&#243;n bibliogr&#225;fica y del documento elaborado&#44; los miembros coordinadores dise&#241;aron un cuestionario con las recomendaciones que fue enviado a los discusores para su evaluaci&#243;n individual&#46; Se definieron los porcentajes de acuerdo como sigue&#58; consenso&#44; cuando al menos el 85&#37; del panel estaba de acuerdo con una recomendaci&#243;n&#59; mayor&#237;a&#44; cuando el acuerdo estaba entre el 66 y el 84&#37;&#59; y discrepancia&#44; para porcentajes inferiores al 66&#37;&#46; Cada experto indic&#243; si estaba o no de acuerdo con cada recomendaci&#243;n y pudo realizar comentarios&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la agrupaci&#243;n de los resultados&#44; se envi&#243; una segunda ronda con las recomendaciones que no hab&#237;an alcanzado el nivel de consenso o que&#44; tras evaluar los comentarios&#44; requer&#237;an una segunda valoraci&#243;n&#46; Tras esta segunda ronda se celebr&#243; una reuni&#243;n presencial&#44; donde se discutieron las discrepancias y se volvieron a votar las recomendaciones con un sistema de votaci&#243;n electr&#243;nica an&#243;nima&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente se elabor&#243; un documento con las recomendaciones acordadas y se categoriz&#243; el nivel de evidencia &#40;NE&#41; y el grado de recomendaci&#243;n &#40;GR&#41; de cada una de ellas&#44; utilizando el sistema SIGN modificado&#44; tal como sugiere el Manual metodol&#243;gico de elaboraci&#243;n de gu&#237;as del Sistema Nacional de Salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> &#40;tablas s1 y s2&#44; material suplementario&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Recomendaciones consensuadas</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">B&#250;squeda bibliogr&#225;fica y elaboraci&#243;n de recomendaciones</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La b&#250;squeda bibliogr&#225;fica en las bases de datos m&#233;dicas proporcion&#243; 861 referencias&#46; Tras la lectura del t&#237;tulo y resumen&#44; se seleccionaron 95 art&#237;culos&#44; y se a&#241;adieron manualmente 10 art&#237;culos m&#225;s&#58; algunos de ellos por haberse publicado posteriormente a la b&#250;squeda bibliogr&#225;fica y otros por ser relevantes seg&#250;n el panel de expertos y no haber aparecido en la primera b&#250;squeda&#46; Tras la lectura del texto completo de todos ellos&#44; finalmente se extrajeron contenidos de 60 referencias &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la evaluaci&#243;n de las recomendaciones en las 2 rondas de consenso y la reuni&#243;n presencial se validaron un total de 27 recomendaciones &#40;grado de acuerdo &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>85&#37;&#41;&#44; de las cuales 15 obtuvieron unanimidad &#40;grado de acuerdo 100&#37;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Recomendaciones</span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Aspectos a valorar previo al inicio de metotrexato</span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Vacunaci&#243;n</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46; Antes de iniciar tratamiento con MTX&#44; al igual que en otros f&#225;rmacos sist&#233;micos inmunosupresores&#44; se recomienda evaluar el estado de vacunaci&#243;n de todos los pacientes con psoriasis de moderada a grave &#40;IV&#47;D&#41;&#46;</span></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha demostrado que la respuesta a la vacunaci&#243;n durante el tratamiento con MTX es sub&#243;ptima&#44; circunstancia que obliga a conocer el estado de inmunizaci&#243;n de cualquier paciente que vaya a recibir este f&#225;rmaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Por otro lado&#44; aunque el aumento en el riesgo de sufrir infecciones en pacientes con MTX no est&#225; del todo claro en la psoriasis&#44; es posible que estos pacientes vayan a requerir medicaci&#243;n adicional o un aumento de dosis eventual&#46; Por ello&#44; las recomendaciones de Wine-Lee et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> establecen que a todos los pacientes con psoriasis moderada-grave se les debe realizar un estudio inicial sobre su estado de vacunaci&#243;n&#44; incluyendo&#58; inmunizaci&#243;n o historia de enfermedad por <span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenzae</span>&#44; t&#233;tanos&#44; tos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ferina&#44; virus varicela zoster&#44; hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A y B&#44; virus del papiloma humano&#44; gripe&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Neisseria meningitidis</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span>&#46; En este estudio se deber&#225;n incluir pruebas serol&#243;gicas para la hepatitis&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46; No se recomienda el uso de MTX en pacientes con vacunaci&#243;n con virus vivos atenuados en los &#250;ltimos 3 meses &#40;</span>&#10003;<span class="elsevierStyleItalic">&#41;&#46;</span></p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con MTX est&#225; contraindicado en caso de haberse realizado una vacunaci&#243;n reciente con virus vivos atenuados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46; Sin embargo&#44; el intervalo de tiempo para ello no est&#225; bien establecido&#46; De este modo&#44; la recomendaci&#243;n de la <span class="elsevierStyleItalic">National Psoriasis Foundation</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> no detalla el tiempo que debe haber pasado desde la vacunaci&#243;n hasta el inicio del tratamiento&#46; Wine-Lee et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> recomiendan un periodo de lavado adecuado&#44; teniendo en cuenta que son necesarios de 1 a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses para que la inmunidad vuelva a la normalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Por ello&#44; el grupo de expertos acuerda un periodo de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#44; similar al establecido para otros f&#225;rmacos inmunomoduladores&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Tuberculosis</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46; Aunque el riesgo de reactivaci&#243;n de tuberculosis latente es bajo seg&#250;n la evidencia cient&#237;fica&#44; se recomienda efectuar cribado de tuberculosis en todo paciente que va a iniciar tratamiento con MTX dentro de la estrategia com&#250;n de cribado para terapia sist&#233;mica &#40;IV&#47;D&#41;&#46;</span></p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la psoriasis con f&#225;rmacos inmunosupresores puede estar asociado a un riesgo elevado de reactivaci&#243;n de tuberculosis &#40;TBC&#41;&#46; Aunque la evidencia de la reactivaci&#243;n de TBC latente durante el tratamiento con MTX es muy escasa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">15-17</span></a>&#44; resulta conveniente llevar a cabo una valoraci&#243;n unificada de un paciente con psoriasis y con indicaci&#243;n de tratamiento sist&#233;mico&#46; Esto se debe a que&#44; con frecuencia y debido a la cronicidad de la enfermedad y la variabilidad de la respuesta&#44; resulta adecuado que el estudio basal incluya procedimientos estandarizados que posteriormente sean aplicables a los distintos f&#225;rmacos con efecto inmunosupresor indicados en la psoriasis en cuanto al cribado de TBC&#44; tal como ha sido sugerido por algunos autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#44; o como referencia basal en el caso de que apareciera una complicaci&#243;n pulmonar&#46; Este cribado se puede efectuar mediante Mantoux &#40;y <span class="elsevierStyleItalic">booster</span> si procede&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> o mediante t&#233;cnicas in vitro basadas en la detecci&#243;n de IFN-gamma &#40;IGRA&#41;&#44; teniendo en cuenta que la evidencia no permite&#44; en el momento actual&#44; establecer una preferencia entre ambos procedimientos en pacientes tratados con MTX&#46; En el caso de positividad de alguna de estas pruebas se requerir&#225; la pr&#225;ctica de un examen radiol&#243;gico de t&#243;rax a fin de descartar una infecci&#243;n activa&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">4&#46; Ante el diagn&#243;stico de infecci&#243;n tuberculosa latente en un paciente en tratamiento con MTX&#44; en general se tratar&#225; la misma de igual forma que en el caso de otros f&#225;rmacos sist&#233;micos inmunosupresores &#40;</span>&#10003;<span class="elsevierStyleItalic">&#41;&#46;</span></p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n Bogas et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; el tratamiento con MTX probablemente no se asocia con un aumento significativo en la incidencia de TBC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; por lo que el manejo de esta en pacientes con MTX ser&#225; similar al de la poblaci&#243;n general&#46; Otros autores especifican que deber&#237;a llevarse a cabo un cribado y quimioprofilaxis con isoniazida en pacientes de riesgo y monitorizaci&#243;n estrecha durante el tratamiento con MTX<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; prestando especial atenci&#243;n al riesgo de hepatotoxicidad por isoniazida&#44; que se incrementa por la concomitancia con MTX&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Concepci&#243;n y embarazo</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">5&#46; En un var&#243;n en tratamiento con MTX se recomienda&#44; como regla general&#44; no engendrar durante el tratamiento&#44; y posponer el deseo de embarazo hasta 3 meses despu&#233;s de la suspensi&#243;n del mismo &#40;4&#47;D&#41;&#46;</span></p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Sin embargo&#44; teniendo en cuenta la ausencia de evidencia cient&#237;fica firme en cuanto a la interacci&#243;n con la espermatog&#233;nesis&#44; el tratamiento puede mantenerse cuando MTX est&#225; a dosis bajas si el paciente manifiesta deseo de embarazo&#44; tras informar al paciente y registrar su decisi&#243;n en la historia cl&#237;nica &#40;2&#43;&#47;D&#41;&#46;</span></p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen recomendaciones heterog&#233;neas sobre la actitud recomendada en el uso de MTX en varones con perspectivas de engendrar un hijo&#46; De este modo&#44; mientras que algunos autores defienden la necesidad de un periodo de lavado de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses tras el MTX &#8212;a pesar de una escasa evidencia&#8212;&#44; otros sugieren mantener la pauta terap&#233;utica sin modificar&#46; Tanto algunas revisiones de la literatura como las recomendaciones de las gu&#237;as americana y espa&#241;ola recomiendan a los varones evitar engendrar durante la terapia de MTX y&#44; al menos&#44; 3 meses despu&#233;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; teniendo en cuenta que un ciclo de espermatog&#233;nesis dura 74<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#46; En sentido contrario&#44; Weber et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> subrayan la no evidencia de que exista un mayor riesgo de episodios adversos durante el embarazo despu&#233;s de que el padre haya tomado dosis bajas de MTX &#40;&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana&#41;&#44; por lo que no ser&#237;a necesario someter al padre a un periodo de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses libre de MTX previo al intento de embarazo&#44; opini&#243;n tambi&#233;n defendida en otros trabajos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;24</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">6&#46; Con respecto a la concepci&#243;n en mujeres&#44; se recomienda esperar de 3 a 6 meses tras la suspensi&#243;n de MTX &#40;4&#47;D&#41;&#46;</span></p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha sugerido que el tiempo que debe esperarse para la concepci&#243;n tras la retirada del MTX debe ser entre un ciclo ovulatorio y 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;25</span></a>&#44; aunque la ficha t&#233;cnica de MTX indica un periodo de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Carretero et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> proponen que&#44; aunque no se ha establecido cu&#225;l es el intervalo libre de riesgo entre la finalizaci&#243;n del tratamiento y la gestaci&#243;n&#44; seg&#250;n las caracter&#237;sticas del MTX la mujer deber&#237;a evitar el embarazo al menos pasado un ciclo ovulatorio despu&#233;s del tratamiento&#46; En las gu&#237;as europeas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> se indica que el MTX est&#225; absolutamente contraindicado en el embarazo y en la lactancia materna&#44; con un periodo de lavado de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses para ambos sexos&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Perfil de seguridad</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">7&#46; MTX puede administrarse en la mayor parte de las situaciones conocidas como &#171;contraindicaciones relativas&#187;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;25</span></a>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">aunque requiere una monitorizaci&#243;n personalizada y debe asumirse un posible mayor riesgo &#40;</span>&#10003;<span class="elsevierStyleItalic">&#41;&#46;</span></p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen varias contraindicaciones relativas al tratamiento con MTX<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;25</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; Sin embargo&#44; teniendo en cuenta la baja evidencia cient&#237;fica al respecto&#44; en la mayor&#237;a de los casos se podr&#225; administrar el MTX&#44; conociendo la existencia de un posible aumento en el riesgo de efectos adversos y realizando un seguimiento y una monitorizaci&#243;n de estos pacientes de forma personalizada&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">8&#46; La existencia de factores de riesgo cardiovascular no contraindica el uso de MTX &#40;</span>&#10003;<span class="elsevierStyleItalic">&#41;&#46;</span></p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os se ha evidenciado una relaci&#243;n entre la psoriasis y diferentes factores de riesgo cardiovascular &#40;s&#237;ndrome metab&#243;lico&#44; obesidad&#44; hipertensi&#243;n arterial&#44; dislipidemia&#44; diabetes mellitus tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#41; y&#44; en consecuencia&#44; su asociaci&#243;n con enfermedad cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; En el trabajo de Prodanovich et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> se recoge que el tratamiento con MTX tanto en pacientes con psoriasis como con artritis reumatoide reduce significativamente el riesgo de enfermedad vascular en comparaci&#243;n con los no tratados con MTX&#46; Esta reducci&#243;n fue m&#225;s evidente en los pacientes que recibieron una dosis acumulativa baja de MTX y se redujo a&#250;n m&#225;s con el uso concomitante de &#225;cido f&#243;lico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Tambi&#233;n existe alguna evidencia de que MTX puede reducir el riesgo de infarto de miocardio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; y que el uso de inhibidores de TNF-&#945; para la psoriasis en placa grave se acompa&#241;a de una mejora de los biomarcadores de riesgo cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Aunque las evidencias no permiten soportar de forma fehaciente el impacto positivo en los factores de riesgo cardiovascular&#44; s&#237; puede concluirse que no est&#225; contraindicado en estos pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Inicio de metotrexato</span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Cribado a realizar previo al tratamiento con metotrexato</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n previa al tratamiento con MTX se inicia con la historia cl&#237;nica y la exploraci&#243;n f&#237;sica y unas pruebas de laboratorio&#46; Bas&#225;ndose en Kalb et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; el panel acord&#243; que las pruebas de laboratorio se deber&#237;an centrar en un hemograma&#44; pruebas de funci&#243;n renal&#44; perfil hep&#225;tico&#44; serolog&#237;a de la hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B y C&#44; descartar la presencia de TBC latente o activa y&#44; en mujeres en edad f&#233;rtil&#44; realizar una prueba de embarazo&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Dosis de inicio y ajuste de dosis</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">9&#46; La dosis recomendada de inicio de MTX en psoriasis es 10-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana si el paciente no presenta factores de riesgo de aparici&#243;n de efectos adversos &#40;deterioro de la funci&#243;n renal&#44; riesgo de hepatotoxicidad&#44; interacciones farmacol&#243;gicas&#41;&#46; Si el paciente presenta estos factores de riesgo&#44; el tratamiento puede iniciarse a dosis inferiores &#40;5-7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana&#41;&#44; con reevaluaci&#243;n cl&#237;nica y anal&#237;tica al mes&#46; Sin embargo&#44; debe tenerse en cuenta que la dosis m&#237;nima eficaz para la mayor&#237;a de pacientes es de 7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana&#44; salvo cuando existan alteraciones en el aclaramiento renal del f&#225;rmaco &#40;</span>&#10003;<span class="elsevierStyleItalic">&#41;&#46;</span></p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los estudios evaluados se ha observado un rango de dosis de 5-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana como dosis inicial de MTX&#44; en la mayor parte de ellos iniciado a dosis bajas para minimizar los efectos secundarios&#46; No obstante&#44; el inicio a dosis bajas solo tiene un fundamento hist&#243;rico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; As&#237;&#44; las gu&#237;as europeas sugieren una dosis de inicio baja &#40;5-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#59; las americanas establecen que no hay dosis m&#225;ximas o m&#237;nimas establecidas&#44; pudiendo estas variar entre 7&#44;5 y 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#59; la espa&#241;ola acepta 7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana de inicio&#44; aunque muestra que a dosis superiores se obtienen mejores resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; y una revisi&#243;n sistem&#225;tica recomienda comenzar con 5-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana durante la primera semana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Aun as&#237;&#44; el panel de expertos acuerda que si no existen factores de riesgo parece razonable empezar con dosis iguales o superiores a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana&#44; ya que se obtienen mejores resultados con dosis m&#225;s altas sin que se incrementen los efectos adversos&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">10&#46; La dosis de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana se considera terap&#233;utica para la mayor&#237;a de pacientes&#44; con una dosis m&#225;xima de 20-25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana&#46; Si la tolerancia cl&#237;nica y anal&#237;tica es adecuada a las 3-4 semanas del inicio&#44; la dosis se ajustar&#225; a la considerada &#243;ptima terap&#233;utica para el paciente &#40;</span>&#10003;<span class="elsevierStyleItalic">&#41;&#46;</span></p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n Paul et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; la dosis terap&#233;utica se encuentra entre 15 y 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana&#44; aunque los expertos consideran que con 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana suele ser suficiente en la mayor&#237;a de los pacientes&#46; En los estudios evaluados se ha observado un rango de dosis de 20-25 &#40;o hasta 30&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana como dosis m&#225;xima&#46; En una revisi&#243;n sistem&#225;tica la dosis m&#225;xima recomendada fue de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; y en las gu&#237;as europeas se concluye que no deber&#237;an superarse los 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; bas&#225;ndose m&#225;s en la evidencia cl&#237;nica acumulada que en estudios controlados al respecto&#46; El panel de expertos considera que generalmente se requiere un periodo aproximado de un mes para ajustar la dosis a la &#243;ptima para cada paciente&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">11&#46; La dosis m&#225;xima capaz de proporcionar respuesta se considera de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana en la mayor&#237;a de los pacientes&#46; Sin embargo&#44; puede valorarse su incremento hasta los 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana en algunos casos &#40;1&#43;&#43;&#47;B&#41;&#46;</span></p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n el suban&#225;lisis del estudio CHAMPION&#44; si no se ha conseguido una respuesta adecuada a las 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas con una dosis de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana&#44; las probabilidades de mejorarla incrementando a 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana ser&#225;n muy bajas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Teniendo en cuenta este estudio&#44; no parece l&#243;gico incrementar la dosis por encima de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana&#44; aunque quiz&#225; haya algunos pacientes que puedan beneficiarse de dosis superiores &#40;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana&#41; &#40;por ejemplo&#44; pacientes con peso elevado&#41;&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">12&#46; En pacientes con psoriasis y en tratamiento con MTX que hayan alcanzado una respuesta satisfactoria se puede realizar una disminuci&#243;n progresiva de la dosis&#44; reduci&#233;ndola de 2&#44;5 a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 2-4 meses hasta conseguir la dosis &#243;ptima para ese paciente &#40;</span>&#10003;<span class="elsevierStyleItalic">&#41;&#46;</span></p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay escasas referencias en la literatura a la reducci&#243;n de dosis de MTX&#46; Paul et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> concluyen que no hay ninguna evidencia firme para proponer una pauta concreta de escalado o desescalado&#46; Por ello&#44; la propuesta de reducci&#243;n de dosis se basa en la experiencia del panel de expertos&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">V&#237;a de administraci&#243;n</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">13&#46; Es preferible la administraci&#243;n parenteral de MTX en aquellos pacientes en los que haya riesgo de error en la pauta de administraci&#243;n&#44; incumplimiento o exista intolerancia gastrointestinal&#46; Esta ser&#237;a tambi&#233;n una opci&#243;n adecuada cuando la respuesta cl&#237;nica sea insuficiente a dosis plenas por v&#237;a oral &#40;&#8805;15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47; semana&#41; &#40;4&#47;D&#41;&#46;</span></p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen estudios comparativos de la v&#237;a oral frente a la parenteral en psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; aunque s&#237; en artritis reumatoide&#44; que demuestren que la administraci&#243;n parenteral mejora la eficacia de f&#225;rmaco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a>&#46; En una revisi&#243;n sistem&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> se recomienda la v&#237;a oral de inicio&#44; a menos que la respuesta sea inadecuada&#44; exista intolerancia gastrointestinal o riesgo de mal cumplimiento&#46; En estos casos se considerar&#225; la administraci&#243;n parenteral a la misma dosis&#46; Por otro lado&#44; la biodisponibilidad a dosis &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana es mejor para la v&#237;a subcut&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#44; por lo que a partir de esta dosis podr&#237;a haber un beneficio de esta v&#237;a frente a la oral&#46; El panel de expertos consider&#243; que la administraci&#243;n de MTX por v&#237;a oral o parenteral podr&#225; escogerse por igual&#44; priorizando una u otra opci&#243;n seg&#250;n las circunstancias&#44; dosis y preferencias del paciente&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Tiempo de respuesta al tratamiento</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">14&#46; A partir de la evidencia disponible&#44; parece razonable esperar 12-16</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">semanas en pacientes en tratamiento con dosis &#243;ptima&#44; antes de considerar fallo terap&#233;utico a MTX&#46; Sin embargo&#44; debe recordarse que la mayor parte de pacientes que responden al tratamiento mostrar&#225;n mejor&#237;a antes de las 8</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">semanas &#40;</span>&#10003;<span class="elsevierStyleItalic">&#41;&#46;</span></p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a la gran variabilidad en el uso del f&#225;rmaco&#44; la mayor parte de recomendaciones se fundamentan en la pr&#225;ctica cl&#237;nica de los expertos&#46; Esta circunstancia se refleja en los trabajos evaluados&#44; en los que se observa cierta imprecisi&#243;n e intervalos de tiempo en las afirmaciones&#46; Sin embargo&#44; tras el an&#225;lisis de las evidencias se puede concluir que la mayor parte de respondedores mostrar&#225;n signos de buena respuesta a las 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas y lo habr&#225;n hecho a las 12&#46; No es de esperar que se consiga una mayor tasa de respuesta a partir de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas&#44; pues seg&#250;n datos del estudio CHAMPION&#44; incluso con una pauta conservadora solo el 5&#37; de los pacientes que no hab&#237;an respondido en las primeras semanas lo hicieron despu&#233;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Aun as&#237;&#44; seg&#250;n la gu&#237;a NICE&#44; parece razonable esperar a las 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas si las dosis alcanzadas son de&#44; al menos&#44; 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana&#44; y un m&#225;ximo de 16-24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas si las dosis han sido inferiores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Por ello&#44; el panel de expertos consider&#243; que el margen de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas podr&#237;a ser insuficiente para algunos pacientes&#44; ampli&#225;ndolo hasta 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas&#44; o incluso 16 en algunos casos&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Uso de metotrexato en ni&#241;os</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">15&#46; MTX &#40;0&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;semana&#41; es una opci&#243;n terap&#233;utica para la psoriasis en edad pedi&#225;trica&#44; aunque la evidencia es escasa &#40;</span>&#10003;<span class="elsevierStyleItalic">&#41;&#46;</span></p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En su conjunto&#44; la experiencia en psoriasis infantil es discreta y se basa en series de casos y opiniones de expertos&#46; En una revisi&#243;n sistem&#225;tica se concluye que MTX es una alternativa efectiva en el tratamiento de la psoriasis infantil moderada y grave&#44; con buena tolerancia a corto plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; De igual forma&#44; en un consenso europeo basado en un cuestionario Delphi<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> se concluye que MTX es una terapia apropiada en casos graves de psoriasis guttata infantil&#44; con preferencia de dosis de 0&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;semana&#44; independientemente de la edad&#44; pero sin superar la dosis m&#225;xima est&#225;ndar de 22&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Uso de metotrexato en artropat&#237;a psori&#225;sica</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento actual&#44; los FAME son considerados como el tratamiento de segunda l&#237;nea despu&#233;s de los antiinflamatorios no esteroideos para la mayor parte de pacientes con artropat&#237;a psori&#225;sica perif&#233;rica de grado moderado&#44; siendo MTX el FAME de elecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Metotrexato en otras indicaciones</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En otras indicaciones dentro del &#225;mbito de la psoriasis la evidencia sobre el uso de MTX es escasa&#44; como en la onicopat&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;39</span></a>&#44; las formas pustulosas y eritrod&#233;rmicas o la pustulosis palmoplantar&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Suplementaci&#243;n con folatos</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">16&#46; Se recomienda efectuar suplementaci&#243;n con folatos en los pacientes en tratamiento con MTX&#44; justificada por una potencial disminuci&#243;n de efectos adversos y un escaso impacto en la respuesta terap&#233;utica &#40;4&#47;D&#41;&#46;</span></p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de &#225;cido fol&#237;nico a altas dosis para revertir los episodios graves de toxicidad aguda de MTX llev&#243; a evaluar la suplementaci&#243;n de folatos concomitante a la administraci&#243;n de dosis bajas de MTX<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; El &#225;cido f&#243;lico disminuye la hepatotoxicidad y puede normalizar la elevaci&#243;n de transaminasas hep&#225;ticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">40-46</span></a>&#44; por lo que su uso concomitante con MTX permite una mayor tolerabilidad de MTX a dosis &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">42&#44;43</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la suplementaci&#243;n con &#225;cido f&#243;lico es barata&#44; casi no tiene efectos adversos y&#44; acorde a la mayor&#237;a de los estudios&#44; no disminuye la eficacia del MTX<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; Por ello&#44; parece una terapia adyuvante razonable para los pacientes con psoriasis moderada-grave&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">17&#46; No existen evidencias de que deba priorizarse el &#225;cido f&#243;lico o el &#225;cido fol&#237;nico&#44; y la elecci&#243;n depender&#225; de las preferencias del especialista&#46; El &#225;cido f&#243;lico puede tener una ventaja adicional desde el punto de vista de la eficiencia al tener un menor coste y ventajas farmacocin&#233;ticas en determinadas subpoblaciones de pacientes &#40;1&#43;&#43;&#47;A&#41;&#46;</span></p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe evidencia clara de si es preferible emplear &#225;cido f&#243;lico o fol&#237;nico como coadyuvante del tratamiento con MTX&#44; si bien algunos dermat&#243;logos prefieren el &#225;cido f&#243;lico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; En una revisi&#243;n sistem&#225;tica&#44; tras evaluar de forma conjunta los resultados de la adici&#243;n de &#225;cido f&#243;lico y fol&#237;nico se obtuvieron resultados similares para ambos f&#225;rmacos&#46; Sin embargo&#44; el bajo coste favorece la eficiencia del &#225;cido f&#243;lico frente al fol&#237;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; &#250;nicamente el &#225;cido f&#243;lico &#40;no el fol&#237;nico&#41; inhibe la aldeh&#237;do oxidasa y podr&#237;a contribuir a incrementar los niveles de MTX en los pacientes metabolizadores r&#225;pidos&#44; mejorando su eficacia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">18&#46; Se recomienda efectuar una suplementaci&#243;n de 5-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana de &#225;cido f&#243;lico o de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana de &#225;cido fol&#237;nico&#44; 24-48</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">h tras la administraci&#243;n de MTX &#40;4&#47;D&#41;&#46;</span></p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Gu&#237;a Espa&#241;ola<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> establece como posibilidades una toma diaria de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de &#225;cido f&#243;lico &#40;exceptuando el d&#237;a de administraci&#243;n de MTX&#41;&#44; o una pauta de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana de &#225;cido fol&#237;nico&#44; 24-48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras la toma de MTX&#44; o incluso&#44; una toma de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#44; separada 24-48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la administraci&#243;n de MTX&#44; si el paciente no tiene mayores requerimientos de &#225;cido f&#243;lico&#46; En una revisi&#243;n sistem&#225;tica se recomienda un suplemento de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a de &#225;cido f&#243;lico durante 1-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h despu&#233;s de MTX&#44; por v&#237;a oral preferentemente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Otro trabajo recomienda la misma pauta&#44; especificando los d&#237;as en los que se administran MTX y &#225;cido f&#243;lico para evitar confusiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Seguimiento del tratamiento con metotrexato</span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Pacientes sin factores de riesgo</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">19&#46; En pacientes sin factores de riesgo deber&#237;a llevarse a cabo una anal&#237;tica en las primeras semanas de tratamiento&#46; Si se produce una elevaci&#243;n de las enzimas hep&#225;ticas &#60;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">3 veces del l&#237;mite normal&#44; se recomienda monitorizar cuidadosamente&#44; repetir el an&#225;lisis en 2-4</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">semanas y disminuir la dosis si fuera necesario&#46; Para elevaciones persistentes por encima de estas cifras deber&#237;a reconsiderarse la conveniencia de MTX para estos pacientes &#40;IV&#47;D&#41;&#46;</span></p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siguiendo las recomendaciones de la gu&#237;a de la AAD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> y el consenso de MTX y psoriasis de Kalb et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; se deber&#225; monitorizar la hepatotoxicidad seg&#250;n la elevaci&#243;n de las enzimas hep&#225;ticas en pacientes sin factores de riesgo&#46; Estos trabajos recomiendan la realizaci&#243;n de una biopsia hep&#225;tica si se producen elevaciones persistentes de niveles de AST durante un periodo de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses o ante un descenso de alb&#250;mina s&#233;rica por debajo del rango normal &#40;con estado nutricional normal&#41;&#44; y con enfermedad bien controlada&#46; No obstante&#44; el panel de expertos considera que en el momento actual ser&#237;a prioritario&#44; en el caso de alteraciones anal&#237;ticas persistentes&#44; valorar la sustituci&#243;n de MTX por otra alternativa antes de indicar una biopsia&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">20&#46; A pesar de sus limitaciones&#44; los m&#233;todos no invasivos &#40;determinaci&#243;n de PIIINP y elastograf&#237;a de transici&#243;n&#41; son &#250;tiles para la monitorizaci&#243;n de la hepatotoxicidad de MTX en los pacientes &#40;IV&#47;D&#41;&#46;</span></p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque en algunas gu&#237;as se ha propuesto realizar una biopsia dentro de los 2-6 primeros meses tras iniciar el MTX y repetir despu&#233;s cada 1-1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de dosis acumulada si existe uno o m&#225;s factores de riesgo de hepatotoxicidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;18</span></a>&#44; otros trabajos abogan por el uso de t&#233;cnicas menos invasivas&#44; como la medici&#243;n de los niveles de PIIINP o la elastograf&#237;a de transici&#243;n con vibraci&#243;n controlada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;25&#44;50</span></a>&#46; La realidad de la consulta m&#233;dica impone una agenda realista y accesible&#44; siendo poco razonable realizar estudios anal&#237;ticos frecuentes o llevar a cabo biopsias hep&#225;ticas&#44; un procedimiento no exento de riesgo y de coste considerable&#44; en la monitorizaci&#243;n rutinaria de los pacientes&#46; De hecho&#44; las biopsias no forman parte de la rutina en el seguimiento dermatol&#243;gico y solo deber&#237;an considerarse excepcionalmente&#44; pues mayoritariamente condicionar&#225;n un cambio de estrategia terap&#233;utica&#46; Por ello&#44; es fundamental la elecci&#243;n del paciente tributario de MTX&#46; Si el paciente tiene factores de riesgo relativos para MTX &#8212;obesidad&#44; diabetes mellitus&#44; elevaci&#243;n de transaminasas&#8212;&#44; las recomendaciones ser&#225;n similares a las de uno sin factores de riesgo&#44; con precauci&#243;n en la dosificaci&#243;n y la monitorizaci&#243;n&#44; considerando MTX como una opci&#243;n transitoria de tratamiento&#46;</p></span></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Combinaciones terap&#233;uticas con metotrexato</span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Combinaci&#243;n de metotrexato con ultravioleta B de banda estrecha</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La combinaci&#243;n de MTX con ultravioleta<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B de banda estrecha &#40;UVBBE&#41; es m&#225;s efectiva que la monoterapia con UVBBE&#44; ya que permite reducir la dosis y la exposici&#243;n a la fototerapia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;50-52</span></a>&#46; Aun existiendo un mayor riesgo te&#243;rico de c&#225;ncer cut&#225;neo no melanoma&#44; este es menor que en MTX con PUVA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; Sin embargo&#44; son necesarios estudios a largo plazo&#46;</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Combinaci&#243;n de metotrexato con biol&#243;gicos</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">21&#46; Cuando el perfil del paciente lo aconseje&#44; puede administrarse MTX en asociaci&#243;n con infliximab o adalimumab para evitar el desarrollo de anticuerpos antif&#225;rmaco y&#47;o para mejorar su farmacocin&#233;tica &#40;2&#43;&#43;&#47;B&#41;&#46;</span></p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inmunogenicidad reduce la respuesta terap&#233;utica a los anti-TNF&#44; fundamentalmente a infliximab y adalimumab&#46; Una revisi&#243;n sistem&#225;tica reciente concluye que el uso de tratamiento inmunosupresor concomitante aten&#250;a el impacto de los anticuerpos antif&#225;rmaco sobre el efecto de los anti-TNF&#44; particularmente con MTX<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; La utilizaci&#243;n de dosis bajas de MTX es especialmente &#250;til asociado a infliximab&#44; mejorando su eficacia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;54</span></a>&#46; De igual forma&#44; la combinaci&#243;n de adalimumab con MTX podr&#237;a mejorar los resultados cl&#237;nicos tanto en la psoriasis cut&#225;nea como en la articular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;55</span></a>&#46; La combinaci&#243;n de etanercept con MTX ha demostrado una eficacia superior y una seguridad aceptable comparada con etanercept en monoterapia en pacientes con psoriasis moderada-grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Uso de metotrexato en escenarios cl&#237;nicos complejos</span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Pacientes con hepatopat&#237;a</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">22&#46; En los pacientes con factores de riesgo hep&#225;tico o enfermedades hep&#225;ticas en los que se decida administrar MTX&#44; deber&#225;n tomarse precauciones que incluir&#225;n el inicio con dosis inferiores a las propuestas como est&#225;ndar para la mayor&#237;a de pacientes y con incremento gradual&#44; la b&#250;squeda de la dosis m&#237;nima eficaz&#44; el control de los factores que pudiesen condicionar la toxicidad del f&#225;rmaco &#8212;terapia concomitante&#44; ingesta en&#243;lica&#8212;&#44; la rigurosidad en la monitorizaci&#243;n anal&#237;tica y la realizaci&#243;n de pruebas complementarias &#40;</span>&#10003;<span class="elsevierStyleItalic">&#41;&#46;</span></p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda evitar el uso de MTX si hay factores de riesgo de hepatotoxicidad&#46; El uso prolongado de MTX puede inducir fibrosis y cirrosis&#44; y en la poblaci&#243;n con psoriasis esta circunstancia puede no estar precedida por s&#237;ntomas o cifras anormales de laboratorio&#46; Los pacientes con esteatohepatitis no alcoh&#243;lica tambi&#233;n tienen mayor riesgo de hepatotoxicidad por MTX<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Pacientes ancianos</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">23&#46; Los pacientes ancianos presentan un menor aclaramiento de MTX y presentan una mayor tendencia a los efectos secundarios graves asociados con MTX&#44; por lo que tanto las dosis de inicio como las de mantenimiento deben ser menores&#46; Las dosis iniciales propuestas ser&#237;an de 5 a 7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana&#44; ajust&#225;ndose en funci&#243;n de la evoluci&#243;n y respuesta en cada caso &#40;</span>&#10003;<span class="elsevierStyleItalic">&#41;&#46;</span></p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosis de MTX necesaria para controlar la psoriasis grave en pacientes mayores de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os es menor debido a un cambio en el metabolismo y el menor aclaramiento renal en esta poblaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; El uso de dosis reducidas de MTX es efectivo en el control de la psoriasis en ancianos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#59; incluso se ha observado un control adecuado de la enfermedad en pacientes de 80 o m&#225;s a&#241;os con solo 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de MTX semanal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">24&#46; Aunque en pacientes ancianos el objetivo terap&#233;utico ser&#225; id&#233;ntico al planteado en otros grupos de edad&#44; deber&#225; priorizarse la seguridad&#44; ya que son m&#225;s frecuentes algunos factores &#40;insuficiencia renal&#44; interacciones farmacol&#243;gicas&#41; que condicionan efectos secundarios graves &#40;</span>&#10003;<span class="elsevierStyleItalic">&#41;&#46;</span></p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque su toxicidad general no es mayor que en poblaci&#243;n joven&#44; los efectos adversos gastrointestinales&#44; hep&#225;ticos y hematol&#243;gicos son m&#225;s frecuentes en mayores de 65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#44; por lo que se deber&#225; prestar especial atenci&#243;n a esta poblaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Pacientes oncol&#243;gicos</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">25&#46; El tratamiento con MTX representa una buena opci&#243;n en pacientes con antecedentes oncol&#243;gicos&#44; al igual que el tratamiento t&#243;pico&#44; la fototerapia o acitretina&#46; El dermat&#243;logo deber&#225; valorar de forma individualizada los riesgos y beneficios y contar con el consentimiento informado del paciente &#40;4&#47;D&#41;&#46;</span></p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de MTX en pacientes con neoplasias linforreticulares y con tumores s&#243;lidos&#44; incluido el melanoma maligno&#44; se establece seg&#250;n el tiempo desde el diagn&#243;stico del tumor&#44; prioriz&#225;ndose antes o despu&#233;s de acitretina&#44; fototerapia o corticoides t&#243;picos seg&#250;n cada caso concreto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; Por ello&#44; el tratamiento de la psoriasis en pacientes oncol&#243;gicos debe ser individualizado&#44; y se debe informar a los pacientes de la falta de certeza completa con respecto al de recurrencia al utilizar las terapias disponibles&#46;</p></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Pacientes portadores de hepatitis B</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">26&#46; No se recomienda el uso de MTX en pacientes portadores cr&#243;nicos de VHB por el riesgo de reactivaci&#243;n de la infecci&#243;n y por su efecto hepatot&#243;xico &#40;4&#47;D&#41;&#46;</span></p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen otras alternativas mejores para los pacientes portadores cr&#243;nicos del VHB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#44; pues el riesgo de hepatotoxicidad es especialmente elevado en los pacientes con formas cr&#243;nicas e incluso latentes de hepatitis v&#237;ricas&#44; portadores de virus de la hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">61&#44;62</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se han descrito m&#250;ltiples casos de reactivaci&#243;n de hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B causados por MTX en pacientes con ant&#237;geno de superficie positivo y en algunos con ant&#237;geno de superficie negativo pero antiHBc positivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">63-68</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Pacientes con virus de la inmunodeficiencia humana</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">27&#46; No existen suficientes evidencias para el empleo seguro de MTX en pacientes VIH&#43;&#44; por lo que la decisi&#243;n de utilizar MTX en el tratamiento de psoriasis en estos pacientes debe ser individualizada&#44; valorando la relaci&#243;n riesgo-beneficio &#40;3&#47;D&#41;&#46;</span></p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la recomendaci&#243;n de no usar MTX en pacientes VIH&#43; se remonta a los primeros casos en los que se administr&#243; en individuos con esta infecci&#243;n&#44; otros estudios posteriores no confirmaron un riesgo incrementado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">69&#44;70</span></a>&#46; Sin embargo&#44; no existen ensayos cl&#237;nicos que eval&#250;en la eficacia y la seguridad de MTX en esta poblaci&#243;n&#44; por lo que el uso a dosis bajas de MTX deber&#237;a llevarse a cabo de forma individualizada y realizando un control estricto de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46;</p></span></span></span></span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Discusi&#243;n</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">MTX es un f&#225;rmaco que acumula una amplia experiencia de uso y est&#225; plenamente integrado en el armamentario terap&#233;utico de la psoriasis moderada y grave&#46; Aun as&#237;&#44; destaca la limitada evidencia cient&#237;fica en buena parte de los aspectos relacionados con su empleo&#46; El presente trabajo ofrece una visi&#243;n conjunta de la evidencia disponible complementada por la opini&#243;n de dermat&#243;logos con experiencia en el uso de MTX con el objetivo de ofrecer una respuesta a la mayor parte de retos que encontrar&#225; en el manejo de este f&#225;rmaco en pacientes con psoriasis&#46; El elevado nivel de acuerdo alcanzado para todas las recomendaciones&#44; superior al 85&#37;&#44; de las cuales m&#225;s de la mitad obtuvieron unanimidad&#44; permite afirmar que las recomendaciones representan la opini&#243;n de los expertos consultados&#46;</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen algunas revisiones previas referidas al uso de MTX en psoriasis&#44; aunque de forma infrecuente se ha implicado la opini&#243;n de expertos a trav&#233;s de procedimientos metodol&#243;gicos participativos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4&#44;15</span></a>&#46; Mountadi&#233; et al&#46; llevaron a cabo una revisi&#243;n sistem&#225;tica de la literatura referida a las dosis de empleo&#44; la v&#237;a de administraci&#243;n y los efectos adversos&#44; en particular el riesgo de fibrosis<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Paul et al&#46;&#44; en un trabajo similar al actual&#44; complementaron una revisi&#243;n de la literatura con la opini&#243;n de expertos&#44; a trav&#233;s de un m&#233;todo Delphi en el que participaron 66 dermat&#243;logos&#44; centrados en aspectos similares a los del art&#237;culo previo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ambos trabajos los autores propusieron conclusiones similares&#44; concretadas en dosis de inicio de entre 5-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana&#44; con r&#225;pido incremento hasta alcanzar las dosis terap&#233;uticas&#46; En el presente trabajo el comit&#233; no encontr&#243; justificaci&#243;n para mantener una dosis baja de inicio cuando no existiesen factores de riesgo que condicionasen la seguridad&#44; teniendo en cuenta que&#44; como se describe en la literatura&#44; existe una clara relaci&#243;n entre la dosis y la eficacia del f&#225;rmaco&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe coincidencia&#44; en referencia a los 2 trabajos de revisi&#243;n antes citados&#44; con respecto a la conveniencia de emplear t&#233;cnicas no invasivas en la monitorizaci&#243;n del da&#241;o hep&#225;tico &#8212;aun con las limitaciones t&#233;cnicas que estas a&#250;n hoy presentan&#8212;&#44; con el objetivo &#250;ltimo de abandonar la biopsia hep&#225;tica&#44; de muy escasa implantaci&#243;n en la cl&#237;nica diaria&#44; como un requisito en los pacientes tratados de forma prolongada&#46;</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente trabajo aporta&#44; por otro lado&#44; una perspectiva pr&#225;ctica en aspectos escasamente revisados&#44; tales como las precauciones en vacunaci&#243;n y profilaxis antituberculosa&#44; similares a las observadas en otros tratamientos sist&#233;micos y las consideraciones en diversos grupos de edad&#44; que representan un reto en el manejo de las formas graves de psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; Tambi&#233;n plantea una reflexi&#243;n con respecto a la v&#237;a de administraci&#243;n&#46; Si bien en general en la literatura tiende a considerarse el tratamiento oral como la forma est&#225;ndar de prescripci&#243;n&#44; la v&#237;a subcut&#225;nea podr&#237;a aportar ventajas en la tolerancia y en la eficacia &#8212;por el momento solo demostradas en otras enfermedades inflamatorias&#8212;&#44; adem&#225;s de una mayor seguridad cuando existe riesgo de errores de posolog&#237;a&#44; ventajas que&#44; sin embargo&#44; deber&#225;n contrastarse con un coste mayor&#46;</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente trabajo adolece de algunas limitaciones&#46; Entre ellas puede se&#241;alarse&#44; en primer lugar&#44; que la metodolog&#237;a aplicada para realizar la revisi&#243;n no es exhaustiva&#44; reduciendo el volumen de trabajos obtenidos en la b&#250;squeda bibliogr&#225;fica&#46; Esto genera potenciales sesgos en el an&#225;lisis de los resultados&#46; Sin embargo&#44; los m&#233;todos de b&#250;squeda realizados permitieron contar con los trabajos de mayor calidad&#46; Otra limitaci&#243;n inherente a todos los consensos sobre el empleo de MTX en psoriasis es la existencia de pocos estudios de calidad que permitan realizar recomendaciones de uso basadas exclusivamente en sus resultados&#46; Por ese motivo&#44; gran parte de las propuestas tienen grados de evidencia bajos o de experto&#46; Sin embargo&#44; en este contexto&#44; con el que tambi&#233;n tuvieron que enfrentarse otros trabajos similares&#44; precisamente la recomendaci&#243;n consensuada de los expertos adquiere especial relevancia para el cl&#237;nico interesado en el manejo del f&#225;rmaco&#46;</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; ante cada una de las recomendaciones&#44; los dermat&#243;logos consultores solo tuvieron la opci&#243;n de votar afirmativa o negativamente&#44; a diferencia de lo que ocurre en un m&#233;todo Delphi&#46; Sin embargo&#44; el alto grado de acuerdo permite afirmar que el texto refleja de forma adecuada la opini&#243;n del comit&#233;&#46;</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; el presente consenso propone diversas recomendaciones referidas al uso de MTX fundamentadas tanto en la evidencia como en la experiencia cl&#237;nica con el objetivo de aportar un instrumento &#250;til al cl&#237;nico implicado en el manejo de los pacientes con psoriasis moderada y grave&#46;</p></span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">Financiaci&#243;n</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo se ha podido realizar gracias al apoyo econ&#243;mico ofrecido por Gebro Pharma&#44; S&#46;A&#46; Sin embargo&#44; ning&#250;n empleado de Gebro Pharma ha participado en la discusi&#243;n cient&#237;fica ni ha desarrollado ninguna funci&#243;n en la elaboraci&#243;n ni revisi&#243;n del manuscrito&#44; funciones desarrolladas de forma independiente por el comit&#233; cient&#237;fico&#46;</p></span><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0200">Conflicto de intereses</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gebro Pharma ha facilitado la reuni&#243;n y el soporte t&#233;cnico y metodologico pero ninguno de sus miembros ha participado en el desarrollo y elaboraci&#243;n del material cient&#237;fico&#44; las discusiones o el texto escrito&#46; Jos&#233; Manuel Carrascosa ha participado como ponente para Gebro Pharma&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Tratamiento con MTX&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Seguimiento del tratamiento con MTX&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Combinaciones terap&#233;uticas con MTX&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Uso de MTX en escenarios complejos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#10003; Vacunaci&#243;n<br>&#10003; Tuberculosis<br>&#10003; Concepci&#243;n y embarazo<br>&#10003; Perfil de seguridad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#10003; Cribado previo al tratamiento con MTX<br>&#10003; Dosis de inicio y ajuste de dosis<br>&#10003; V&#237;a de administraci&#243;n<br>&#10003; Tiempo de respuesta<br>&#10003; Uso en ni&#241;os<br>&#10003; Uso en artropat&#237;a psori&#225;sica<br>&#10003; Uso en otras indicaciones<br>&#10003; Suplementaci&#243;n con folatos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#10003; Pacientes sin factores de riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#10003; Combinaci&#243;n con UVBBE<br>&#10003; Combinaci&#243;n con biol&#243;gicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#10003; Pacientes con hepatopat&#237;a<br>&#10003; Pacientes ancianos<br>&#10003; Pacientes oncol&#243;gicos<br>&#10003; Pacientes portadores de hepatitis B<br>&#10003; Pacientes con VIH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#37; A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">NE &#47; GR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Previo al inicio de metotrexato</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Antes de iniciar tratamiento con MTX&#44; al igual que en otros f&#225;rmacos sist&#233;micos inmunosupresores&#44; se recomienda evaluar el estado de vacunaci&#243;n de todos los pacientes con psoriasis de moderada a grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">92&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">IV&#47;D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No se recomienda el uso de MTX en pacientes con vacunaci&#243;n con virus vivos atenuados en los &#250;ltimos 3 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">85&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#10003;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Aunque el riesgo de reactivaci&#243;n de tuberculosis latente es bajo seg&#250;n la evidencia cient&#237;fica&#44; se recomienda efectuar cribado de tuberculosis en todo paciente que va a iniciar tratamiento con MTX dentro de la estrategia com&#250;n de cribado para terapia sist&#233;mica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">IV&#47;D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ante el diagn&#243;stico de infecci&#243;n tuberculosa latente en un paciente en tratamiento con MTX&#44; en general se tratar&#225; la misma de igual forma que en el caso de otros f&#225;rmacos sist&#233;micos inmunosupresores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">86&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#10003;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">En un var&#243;n en tratamiento con MTX se recomienda&#44; como regla general&#44; no engendrar durante el tratamiento y posponer el deseo de embarazo hasta 3 meses despu&#233;s de la suspensi&#243;n del mismo<br>Sin embargo&#44; teniendo en cuenta la ausencia de evidencia cient&#237;fica firme en cuanto a la interacci&#243;n con la espermatog&#233;nesis&#44; el tratamiento puede mantenerse cuando MTX est&#225; a dosis bajas si el paciente manifiesta deseo de embarazo&#44; tras informar al paciente y registrar su decisi&#243;n en la historia cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#47;D<br><br>2&#43;&#47;D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Con respecto a la concepci&#243;n en mujeres&#44; se recomienda esperar de 3 a 6 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a> tras la suspensi&#243;n de MTX&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">92&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#47;D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">MTX puede administrarse en la mayor parte de las situaciones conocidas como &#171;contraindicaciones relativas&#187;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;25</span></a>&#44; aunque requiere una monitorizaci&#243;n personalizada y debe asumirse un posible mayor riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#10003;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La existencia de factores de riesgo cardiovascular no contraindica el uso de MTX&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">93&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#10003;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Inicio de metotrexato</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La dosis recomendada de inicio de MTX en psoriasis es 10-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana si el paciente no presenta factores de riesgo de aparici&#243;n de efectos adversos &#40;deterioro de la funci&#243;n renal&#44; riesgo de hepatotoxicidad&#44; interacciones farmacol&#243;gicas&#41;&#46; Si el paciente presenta estos factores de riesgo&#44; el tratamiento puede iniciarse a dosis inferiores &#40;5-7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana&#41;&#44; con reevaluaci&#243;n cl&#237;nica y anal&#237;tica al mes&#46; Sin embargo&#44; debe tenerse en cuenta que la dosis m&#237;nima eficaz para la mayor&#237;a de pacientes es de 7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana&#44; salvo cuando existan alteraciones en el aclaramiento renal del f&#225;rmaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#10003;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La dosis de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana se considera terap&#233;utica para la mayor&#237;a de pacientes&#44; con una dosis m&#225;xima de 20-25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana&#46; Si la tolerancia cl&#237;nica y anal&#237;tica es adecuada a las 3-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas del inicio&#44; la dosis se ajustar&#225; a la considerada &#243;ptima terap&#233;utica para el paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#10003;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La dosis m&#225;xima capaz de proporcionar respuesta se considera de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana en la mayor&#237;a de los pacientes&#46; Sin embargo&#44; puede valorarse su incremento hasta los 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana en algunos casos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">86&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#43;&#43;&#47;B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">En pacientes con psoriasis y en tratamiento con MTX que hayan alcanzado una respuesta satisfactoria se puede realizar una disminuci&#243;n progresiva de la dosis&#44; reduci&#233;ndola de 2&#44;5 a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 2-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses hasta conseguir la dosis &#243;ptima para ese paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#10003;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Es preferible la administraci&#243;n parenteral de MTX en aquellos pacientes en los que haya riesgo de error en la pauta de administraci&#243;n&#44; incumplimiento o exista intolerancia gastrointestinal&#46; Esta ser&#237;a tambi&#233;n una opci&#243;n adecuada cuando la respuesta cl&#237;nica sea insuficiente a dosis plenas por v&#237;a oral &#40;&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#47;D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">A partir de la evidencia disponible&#44; parece razonable esperar 12-16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas en pacientes en tratamiento con dosis &#243;ptima&#44; antes de considerar fallo terap&#233;utico a MTX&#46; Sin embargo&#44; debe recordarse que la mayor parte de pacientes que responden al tratamiento mostrar&#225;n mejor&#237;a antes de las 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#10003;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">El MTX &#40;0&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;semana&#41; es una opci&#243;n terap&#233;utica para la psoriasis en edad pedi&#225;trica&#44; aunque la evidencia es escasa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">92&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#10003;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se recomienda efectuar suplementaci&#243;n con folatos en los pacientes en tratamiento con MTX&#44; justificada por una potencial disminuci&#243;n de efectos adversos y un escaso impacto en la respuesta terap&#233;utica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">85&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#47;D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No existen evidencias de que deba priorizarse el &#225;cido f&#243;lico o el &#225;cido fol&#237;nico&#44; y la elecci&#243;n depender&#225; de las preferencias del especialista&#46; El &#225;cido f&#243;lico puede tener una ventaja adicional desde el punto de vista de la eficiencia al tener un menor coste y ventajas farmacocin&#233;ticas en determinadas subpoblaciones de pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#43;&#43;&#47;A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se recomienda efectuar una suplementaci&#243;n de 5-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana de &#225;cido f&#243;lico o de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana de &#225;cido fol&#237;nico&#44; 24-48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras la administraci&#243;n de MTX&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">86&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#47;D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Seguimiento del tratamiento con metotrexato</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">En pacientes sin factores de riesgo deber&#237;a llevarse a cabo una anal&#237;tica en las primeras semanas de tratamiento&#46; Si se produce una elevaci&#243;n de las enzimas hep&#225;ticas &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 veces del l&#237;mite normal&#44; se recomienda monitorizar cuidadosamente&#44; repetir el an&#225;lisis en 2-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas y disminuir la dosis si fuera necesario&#46; Para elevaciones persistentes por encima de estas cifras deber&#237;a reconsiderarse la conveniencia de MTX para estos pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">IV&#47;D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">A pesar de sus limitaciones&#44; los m&#233;todos no invasivos &#40;determinaci&#243;n de PIIINP y elastograf&#237;a de transici&#243;n&#41; son &#250;tiles para la monitorizaci&#243;n de la hepatotoxicidad de MTX en los pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">86&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">IV&#47;D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Combinaciones terap&#233;uticas con metotrexato</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cuando el perfil del paciente lo aconseje&#44; puede administrarse MTX en asociaci&#243;n con infliximab o adalimumab para evitar el desarrollo de anticuerpos antif&#225;rmacos y&#47;o para mejorar su farmacocin&#233;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#43;&#43;&#47;B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Uso de metotrexato en escenarios cl&#237;nicos complejos</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">En los pacientes con factores de riesgo hep&#225;tico o enfermedades hep&#225;ticas en los que se decida administrar MTX&#44; deber&#225;n tomarse precauciones que incluir&#225;n el inicio con dosis inferiores a las propuestas como est&#225;ndar para la mayor&#237;a de pacientes y con incremento gradual&#44; la b&#250;squeda de la dosis m&#237;nima eficaz&#44; el control de los factores que pudiesen condicionar la toxicidad del f&#225;rmaco &#8212;terapia concomitante&#44; ingesta en&#243;lica&#8212;&#44; la rigurosidad en la monitorizaci&#243;n anal&#237;tica y la realizaci&#243;n de pruebas complementarias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#10003;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Los pacientes ancianos presentan un menor aclaramiento de MTX y presentan una mayor tendencia a los efectos secundarios graves asociados con MTX&#44; por lo que tanto las dosis de inicio como las de mantenimiento deben ser menores&#46; Las dosis iniciales propuestas ser&#237;an de 5 a 7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana&#44; ajust&#225;ndose en funci&#243;n de la evoluci&#243;n y respuesta en cada caso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#10003;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Aunque en pacientes ancianos el objetivo terap&#233;utico ser&#225; id&#233;ntico al planteado en otros grupos de edad&#44; deber&#225; priorizarse la seguridad&#44; ya que son m&#225;s frecuentes algunos factores &#40;insuficiencia renal&#44; interacciones farmacol&#243;gicas&#41; que condicionan efectos secundarios graves&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">86&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#10003;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">El tratamiento con MTX representa una buena opci&#243;n en pacientes con antecedentes oncol&#243;gicos&#44; al igual que el tratamiento t&#243;pico&#44; la fototerapia o acitretina&#46; El dermat&#243;logo deber&#225; valorar de forma individualizada los riesgos y beneficios y contar con el consentimiento informado del paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#47;D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No se recomienda el uso de MTX en pacientes portadores cr&#243;nicos de VHB por el riesgo de reactivaci&#243;n de la infecci&#243;n y por su efecto hepatot&#243;xico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#47;D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">27&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No existen suficientes evidencias para el empleo seguro de MTX en pacientes VIH&#43;&#44; por lo que la decisi&#243;n de utilizar MTX en el tratamiento de psoriasis en estos pacientes debe ser individualizada valorando la relaci&#243;n riesgo-beneficio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">85&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#47;D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Trastornos renales o hep&#225;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Historia de hepatitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Colitis ulcerosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Insuficiencia card&#237;aca congestiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Paciente anciano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Falta de cumplimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Interacciones medicamentosas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Deseo activo de tener un hijo en hombres y mujeres en edad de procrear&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Diabetes mellitus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Obesidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hiperlipidemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hipoalbuminemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">D&#233;ficit de folatos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Antecedentes de neoplasia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 00017310
Idioma original: Español
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