Metotrexato en psoriasis moderada-grave: revisión de la literatura y recomendaciones de experto

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La evidencia en cuanto a su empleo en psoriasis moderada-grave está basada en la experiencia sobre su uso durante más de 50años y en estudios retrospectivos más que en ensayos clínicos o estudios prospectivos y controlados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360">1,2</a>. Aunque algunos estudios prospectivos que comparan MTX con otros fármacos empleados en el tratamiento sistémico de la psoriasis como ciclosporina (CsA) o biológicos como adalimumab o infliximab proporcionan un buen nivel de evidencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370">3-6</a>, la heterogeneidad en su empleo en cuanto a dosis y escalado dificulta la asunción de un consenso en el uso de este fármaco en la práctica clínica habitual. Existen precedentes rigurosos en la literatura reciente de revisiones sistemáticas y consenso de expertos que aportan recomendaciones sobre algunos aspectos del uso de MTX en psoriasis que, sin embargo, dejan todavía temas sin responder<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390">7,8</a>.El objetivo de este trabajo es el de establecer unas recomendaciones sobre diversos aspectos relacionados con el uso del MTX en el tratamiento de la psoriasis moderada-grave a partir de las evidencias científicas disponibles y la práctica clínica habitual.Metodología de consensoSe estableció un grupo de trabajo formado por 15 dermatólogos expertos en psoriasis pertenecientes al Grupo de Psoriasis de la Academia Española de Dermatología y Venereología (AEDV) y autores de publicaciones previas sobre el tema y con experiencia en el manejo de MTX en esta enfermedad. Tres de ellos actuaron como coordinadores y los 12 restantes como panel de expertos discusores y validadores de las propuestas procedentes del grupo coordinador. Los coordinadores elaboraron y consensuaron un índice temático (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>) con el objetivo de incluir las preguntas clínicas consideradas de interés en cuanto al manejo clínico de MTX en psoriasis. Para cada pregunta se aplicó la metodología PICO (Patients, Intervention, Comparison, Outcome). El panel de preguntas fue la base para la revisión de la literatura y la elaboración de recomendaciones.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Estrategia de búsqueda y selección de artículosSe realizó una búsqueda bibliográfica en Medline y la Biblioteca Cochrane, con una perspectiva temporal genérica de 5años (artículos publicados a partir de mayo de 2009), ampliando los límites si no se obtenían resultados con los filtros previos. Se filtró por guías de práctica clínica o consensos, revisiones sistemáticas, metaanálisis y ensayos clínicos, realizados en humanos y en inglés o castellano. Las palabras clave generales fueron «psoriasis» y «metotrexato», y para cada apartado sometido a consenso se aplicaron otras más específicas, como «methotrexate/contraindications», «tuberculosis/diagnosis», «pregnancy», «test dose», «subcutaneous administration», «folic acid» o «hepatopathy». Finalmente, se completó la búsqueda con artículos proporcionados directamente por los coordinadores, así como la ficha técnica de MTX<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">9</a>.Elaboración de recomendacionesPara cada pregunta se realizó una extracción de contenidos y se evaluó la calidad de cada artículo mediante las plantillas del Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">10</a>. En base a la evidencia científica disponible para cada pregunta se redactaron las recomendaciones de uso.Proceso de consensoA partir de la revisión bibliográfica y del documento elaborado, los miembros coordinadores diseñaron un cuestionario con las recomendaciones que fue enviado a los discusores para su evaluación individual. Se definieron los porcentajes de acuerdo como sigue: consenso, cuando al menos el 85% del panel estaba de acuerdo con una recomendación; mayoría, cuando el acuerdo estaba entre el 66 y el 84%; y discrepancia, para porcentajes inferiores al 66%. Cada experto indicó si estaba o no de acuerdo con cada recomendación y pudo realizar comentarios.Tras la agrupación de los resultados, se envió una segunda ronda con las recomendaciones que no habían alcanzado el nivel de consenso o que, tras evaluar los comentarios, requerían una segunda valoración. Tras esta segunda ronda se celebró una reunión presencial, donde se discutieron las discrepancias y se volvieron a votar las recomendaciones con un sistema de votación electrónica anónima.Posteriormente se elaboró un documento con las recomendaciones acordadas y se categorizó el nivel de evidencia (NE) y el grado de recomendación (GR) de cada una de ellas, utilizando el sistema SIGN modificado, tal como sugiere el Manual metodológico de elaboración de guías del Sistema Nacional de Salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">11</a> (tablas s1 y s2, material suplementario).Recomendaciones consensuadasBúsqueda bibliográfica y elaboración de recomendacionesLa búsqueda bibliográfica en las bases de datos médicas proporcionó 861 referencias. Tras la lectura del título y resumen, se seleccionaron 95 artículos, y se añadieron manualmente 10 artículos más: algunos de ellos por haberse publicado posteriormente a la búsqueda bibliográfica y otros por ser relevantes según el panel de expertos y no haber aparecido en la primera búsqueda. Tras la lectura del texto completo de todos ellos, finalmente se extrajeron contenidos de 60 referencias (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Tras la evaluación de las recomendaciones en las 2 rondas de consenso y la reunión presencial se validaron un total de 27 recomendaciones (grado de acuerdo ≥85%), de las cuales 15 obtuvieron unanimidad (grado de acuerdo 100%) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>RecomendacionesAspectos a valorar previo al inicio de metotrexatoVacunación1. Antes de iniciar tratamiento con MTX, al igual que en otros fármacos sistémicos inmunosupresores, se recomienda evaluar el estado de vacunación de todos los pacientes con psoriasis de moderada a grave (IV/D).Se ha demostrado que la respuesta a la vacunación durante el tratamiento con MTX es subóptima, circunstancia que obliga a conocer el estado de inmunización de cualquier paciente que vaya a recibir este fármaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">12</a>. Por otro lado, aunque el aumento en el riesgo de sufrir infecciones en pacientes con MTX no está del todo claro en la psoriasis, es posible que estos pacientes vayan a requerir medicación adicional o un aumento de dosis eventual. Por ello, las recomendaciones de Wine-Lee et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">12</a> establecen que a todos los pacientes con psoriasis moderada-grave se les debe realizar un estudio inicial sobre su estado de vacunación, incluyendo: inmunización o historia de enfermedad por Haemophilus influenzae, tétanos, tosferina, virus varicela zoster, hepatitisA y B, virus del papiloma humano, gripe, Neisseria meningitidis y Streptococcus pneumoniae. En este estudio se deberán incluir pruebas serológicas para la hepatitis.2. No se recomienda el uso de MTX en pacientes con vacunación con virus vivos atenuados en los últimos 3 meses (✓).El tratamiento con MTX está contraindicado en caso de haberse realizado una vacunación reciente con virus vivos atenuados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415">12,13</a>. Sin embargo, el intervalo de tiempo para ello no está bien establecido. De este modo, la recomendación de la National Psoriasis Foundation<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">13</a> no detalla el tiempo que debe haber pasado desde la vacunación hasta el inicio del tratamiento. Wine-Lee et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">12</a> recomiendan un periodo de lavado adecuado, teniendo en cuenta que son necesarios de 1 a 3meses para que la inmunidad vuelva a la normalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">14</a>. Por ello, el grupo de expertos acuerda un periodo de 3meses, similar al establecido para otros fármacos inmunomoduladores.Tuberculosis3. Aunque el riesgo de reactivación de tuberculosis latente es bajo según la evidencia científica, se recomienda efectuar cribado de tuberculosis en todo paciente que va a iniciar tratamiento con MTX dentro de la estrategia común de cribado para terapia sistémica (IV/D).El tratamiento de la psoriasis con fármacos inmunosupresores puede estar asociado a un riesgo elevado de reactivación de tuberculosis (TBC). Aunque la evidencia de la reactivación de TBC latente durante el tratamiento con MTX es muy escasa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430">15-17</a>, resulta conveniente llevar a cabo una valoración unificada de un paciente con psoriasis y con indicación de tratamiento sistémico. Esto se debe a que, con frecuencia y debido a la cronicidad de la enfermedad y la variabilidad de la respuesta, resulta adecuado que el estudio basal incluya procedimientos estandarizados que posteriormente sean aplicables a los distintos fármacos con efecto inmunosupresor indicados en la psoriasis en cuanto al cribado de TBC, tal como ha sido sugerido por algunos autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445">18,19</a>, o como referencia basal en el caso de que apareciera una complicación pulmonar. Este cribado se puede efectuar mediante Mantoux (y booster si procede)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">19</a> o mediante técnicas in vitro basadas en la detección de IFN-gamma (IGRA), teniendo en cuenta que la evidencia no permite, en el momento actual, establecer una preferencia entre ambos procedimientos en pacientes tratados con MTX. En el caso de positividad de alguna de estas pruebas se requerirá la práctica de un examen radiológico de tórax a fin de descartar una infección activa.4. Ante el diagnóstico de infección tuberculosa latente en un paciente en tratamiento con MTX, en general se tratará la misma de igual forma que en el caso de otros fármacos sistémicos inmunosupresores (✓).Según Bogas et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">20</a>, el tratamiento con MTX probablemente no se asocia con un aumento significativo en la incidencia de TBC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">21</a>, por lo que el manejo de esta en pacientes con MTX será similar al de la población general. Otros autores especifican que debería llevarse a cabo un cribado y quimioprofilaxis con isoniazida en pacientes de riesgo y monitorización estrecha durante el tratamiento con MTX<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">22</a>, prestando especial atención al riesgo de hepatotoxicidad por isoniazida, que se incrementa por la concomitancia con MTX.Concepción y embarazo5. En un varón en tratamiento con MTX se recomienda, como regla general, no engendrar durante el tratamiento, y posponer el deseo de embarazo hasta 3 meses después de la suspensión del mismo (4/D).Sin embargo, teniendo en cuenta la ausencia de evidencia científica firme en cuanto a la interacción con la espermatogénesis, el tratamiento puede mantenerse cuando MTX está a dosis bajas si el paciente manifiesta deseo de embarazo, tras informar al paciente y registrar su decisión en la historia clínica (2+/D).Existen recomendaciones heterogéneas sobre la actitud recomendada en el uso de MTX en varones con perspectivas de engendrar un hijo. De este modo, mientras que algunos autores defienden la necesidad de un periodo de lavado de 3meses tras el MTX —a pesar de una escasa evidencia—, otros sugieren mantener la pauta terapéutica sin modificar. Tanto algunas revisiones de la literatura como las recomendaciones de las guías americana y española recomiendan a los varones evitar engendrar durante la terapia de MTX y, al menos, 3 meses después<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">18</a>, teniendo en cuenta que un ciclo de espermatogénesis dura 74días. En sentido contrario, Weber et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">23</a> subrayan la no evidencia de que exista un mayor riesgo de episodios adversos durante el embarazo después de que el padre haya tomado dosis bajas de MTX (≤30mg/semana), por lo que no sería necesario someter al padre a un periodo de 3meses libre de MTX previo al intento de embarazo, opinión también defendida en otros trabajos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445">18,24</a>.6. Con respecto a la concepción en mujeres, se recomienda esperar de 3 a 6 meses tras la suspensión de MTX (4/D).Se ha sugerido que el tiempo que debe esperarse para la concepción tras la retirada del MTX debe ser entre un ciclo ovulatorio y 3meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450">19,25</a>, aunque la ficha técnica de MTX indica un periodo de 6meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">9</a>. Carretero et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">19</a> proponen que, aunque no se ha establecido cuál es el intervalo libre de riesgo entre la finalización del tratamiento y la gestación, según las características del MTX la mujer debería evitar el embarazo al menos pasado un ciclo ovulatorio después del tratamiento. En las guías europeas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">25</a> se indica que el MTX está absolutamente contraindicado en el embarazo y en la lactancia materna, con un periodo de lavado de 3meses para ambos sexos.Perfil de seguridad7. MTX puede administrarse en la mayor parte de las situaciones conocidas como «contraindicaciones relativas»<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450">19,25</a>, aunque requiere una monitorización personalizada y debe asumirse un posible mayor riesgo (✓).Existen varias contraindicaciones relativas al tratamiento con MTX<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450">19,25</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>). Sin embargo, teniendo en cuenta la baja evidencia científica al respecto, en la mayoría de los casos se podrá administrar el MTX, conociendo la existencia de un posible aumento en el riesgo de efectos adversos y realizando un seguimiento y una monitorización de estos pacientes de forma personalizada.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>8. La existencia de factores de riesgo cardiovascular no contraindica el uso de MTX (✓).En los últimos años se ha evidenciado una relación entre la psoriasis y diferentes factores de riesgo cardiovascular (síndrome metabólico, obesidad, hipertensión arterial, dislipidemia, diabetes mellitus tipo2) y, en consecuencia, su asociación con enfermedad cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">26</a>. En el trabajo de Prodanovich et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">27</a> se recoge que el tratamiento con MTX tanto en pacientes con psoriasis como con artritis reumatoide reduce significativamente el riesgo de enfermedad vascular en comparación con los no tratados con MTX. Esta reducción fue más evidente en los pacientes que recibieron una dosis acumulativa baja de MTX y se redujo aún más con el uso concomitante de ácido fólico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">27</a>. También existe alguna evidencia de que MTX puede reducir el riesgo de infarto de miocardio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">28</a>, y que el uso de inhibidores de TNF-α para la psoriasis en placa grave se acompaña de una mejora de los biomarcadores de riesgo cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">29</a>. Aunque las evidencias no permiten soportar de forma fehaciente el impacto positivo en los factores de riesgo cardiovascular, sí puede concluirse que no está contraindicado en estos pacientes.Inicio de metotrexatoCribado a realizar previo al tratamiento con metotrexatoLa evaluación previa al tratamiento con MTX se inicia con la historia clínica y la exploración física y unas pruebas de laboratorio. Basándose en Kalb et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">18</a>, el panel acordó que las pruebas de laboratorio se deberían centrar en un hemograma, pruebas de función renal, perfil hepático, serología de la hepatitisB y C, descartar la presencia de TBC latente o activa y, en mujeres en edad fértil, realizar una prueba de embarazo.Dosis de inicio y ajuste de dosis9. La dosis recomendada de inicio de MTX en psoriasis es 10-20mg/semana si el paciente no presenta factores de riesgo de aparición de efectos adversos (deterioro de la función renal, riesgo de hepatotoxicidad, interacciones farmacológicas). Si el paciente presenta estos factores de riesgo, el tratamiento puede iniciarse a dosis inferiores (5-7,5mg/semana), con reevaluación clínica y analítica al mes. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que la dosis mínima eficaz para la mayoría de pacientes es de 7,5mg/semana, salvo cuando existan alteraciones en el aclaramiento renal del fármaco (✓).En los estudios evaluados se ha observado un rango de dosis de 5-15mg/semana como dosis inicial de MTX, en la mayor parte de ellos iniciado a dosis bajas para minimizar los efectos secundarios. No obstante, el inicio a dosis bajas solo tiene un fundamento histórico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">30</a>. Así, las guías europeas sugieren una dosis de inicio baja (5-10mg/semana)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">25</a>; las americanas establecen que no hay dosis máximas o mínimas establecidas, pudiendo estas variar entre 7,5 y 25mg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">13</a>; la española acepta 7,5mg/semana de inicio, aunque muestra que a dosis superiores se obtienen mejores resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">19</a>, y una revisión sistemática recomienda comenzar con 5-10mg/semana durante la primera semana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">8</a>. Aun así, el panel de expertos acuerda que si no existen factores de riesgo parece razonable empezar con dosis iguales o superiores a 10mg/semana, ya que se obtienen mejores resultados con dosis más altas sin que se incrementen los efectos adversos.10. La dosis de 15mg/semana se considera terapéutica para la mayoría de pacientes, con una dosis máxima de 20-25mg/semana. Si la tolerancia clínica y analítica es adecuada a las 3-4 semanas del inicio, la dosis se ajustará a la considerada óptima terapéutica para el paciente (✓).Según Paul et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">8</a>, la dosis terapéutica se encuentra entre 15 y 25mg/semana, aunque los expertos consideran que con 15mg/semana suele ser suficiente en la mayoría de los pacientes. En los estudios evaluados se ha observado un rango de dosis de 20-25 (o hasta 30)mg/semana como dosis máxima. En una revisión sistemática la dosis máxima recomendada fue de 25mg/semana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">8</a>, y en las guías europeas se concluye que no deberían superarse los 30mg/semana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">25</a>, basándose más en la evidencia clínica acumulada que en estudios controlados al respecto. El panel de expertos considera que generalmente se requiere un periodo aproximado de un mes para ajustar la dosis a la óptima para cada paciente.11. La dosis máxima capaz de proporcionar respuesta se considera de 20mg/semana en la mayoría de los pacientes. Sin embargo, puede valorarse su incremento hasta los 25mg/semana en algunos casos (1++/B).Según el subanálisis del estudio CHAMPION, si no se ha conseguido una respuesta adecuada a las 12semanas con una dosis de 20mg/semana, las probabilidades de mejorarla incrementando a 25mg/semana serán muy bajas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">5</a>. Teniendo en cuenta este estudio, no parece lógico incrementar la dosis por encima de 20mg/semana, aunque quizá haya algunos pacientes que puedan beneficiarse de dosis superiores (25mg/semana) (por ejemplo, pacientes con peso elevado).12. En pacientes con psoriasis y en tratamiento con MTX que hayan alcanzado una respuesta satisfactoria se puede realizar una disminución progresiva de la dosis, reduciéndola de 2,5 a 5mg cada 2-4 meses hasta conseguir la dosis óptima para ese paciente (✓).Hay escasas referencias en la literatura a la reducción de dosis de MTX. Paul et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">8</a> concluyen que no hay ninguna evidencia firme para proponer una pauta concreta de escalado o desescalado. Por ello, la propuesta de reducción de dosis se basa en la experiencia del panel de expertos.Vía de administración13. Es preferible la administración parenteral de MTX en aquellos pacientes en los que haya riesgo de error en la pauta de administración, incumplimiento o exista intolerancia gastrointestinal. Esta sería también una opción adecuada cuando la respuesta clínica sea insuficiente a dosis plenas por vía oral (≥15mg/ semana) (4/D).No existen estudios comparativos de la vía oral frente a la parenteral en psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">7</a>, aunque sí en artritis reumatoide, que demuestren que la administración parenteral mejora la eficacia de fármaco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510">31,32</a>. En una revisión sistemática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">8</a> se recomienda la vía oral de inicio, a menos que la respuesta sea inadecuada, exista intolerancia gastrointestinal o riesgo de mal cumplimiento. En estos casos se considerará la administración parenteral a la misma dosis. Por otro lado, la biodisponibilidad a dosis ≥15mg/semana es mejor para la vía subcutánea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520">33</a>, por lo que a partir de esta dosis podría haber un beneficio de esta vía frente a la oral. El panel de expertos consideró que la administración de MTX por vía oral o parenteral podrá escogerse por igual, priorizando una u otra opción según las circunstancias, dosis y preferencias del paciente.Tiempo de respuesta al tratamiento14. A partir de la evidencia disponible, parece razonable esperar 12-16semanas en pacientes en tratamiento con dosis óptima, antes de considerar fallo terapéutico a MTX. Sin embargo, debe recordarse que la mayor parte de pacientes que responden al tratamiento mostrarán mejoría antes de las 8semanas (✓).Debido a la gran variabilidad en el uso del fármaco, la mayor parte de recomendaciones se fundamentan en la práctica clínica de los expertos. Esta circunstancia se refleja en los trabajos evaluados, en los que se observa cierta imprecisión e intervalos de tiempo en las afirmaciones. Sin embargo, tras el análisis de las evidencias se puede concluir que la mayor parte de respondedores mostrarán signos de buena respuesta a las 8semanas y lo habrán hecho a las 12. No es de esperar que se consiga una mayor tasa de respuesta a partir de 12semanas, pues según datos del estudio CHAMPION, incluso con una pauta conservadora solo el 5% de los pacientes que no habían respondido en las primeras semanas lo hicieron después<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">5</a>. Aun así, según la guía NICE, parece razonable esperar a las 12semanas si las dosis alcanzadas son de, al menos, 15mg/semana, y un máximo de 16-24semanas si las dosis han sido inferiores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525">34</a>. Por ello, el panel de expertos consideró que el margen de 8semanas podría ser insuficiente para algunos pacientes, ampliándolo hasta 12semanas, o incluso 16 en algunos casos.Uso de metotrexato en niños15. MTX (0,3mg/kg/semana) es una opción terapéutica para la psoriasis en edad pediátrica, aunque la evidencia es escasa (✓).En su conjunto, la experiencia en psoriasis infantil es discreta y se basa en series de casos y opiniones de expertos. En una revisión sistemática se concluye que MTX es una alternativa efectiva en el tratamiento de la psoriasis infantil moderada y grave, con buena tolerancia a corto plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">35</a>. De igual forma, en un consenso europeo basado en un cuestionario Delphi<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">36</a> se concluye que MTX es una terapia apropiada en casos graves de psoriasis guttata infantil, con preferencia de dosis de 0,3mg/kg/semana, independientemente de la edad, pero sin superar la dosis máxima estándar de 22,5mg/semana.Uso de metotrexato en artropatía psoriásicaEn el momento actual, los FAME son considerados como el tratamiento de segunda línea después de los antiinflamatorios no esteroideos para la mayor parte de pacientes con artropatía psoriásica periférica de grado moderado, siendo MTX el FAME de elección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">37</a>.Metotrexato en otras indicacionesEn otras indicaciones dentro del ámbito de la psoriasis la evidencia sobre el uso de MTX es escasa, como en la onicopatía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545">38,39</a>, las formas pustulosas y eritrodérmicas o la pustulosis palmoplantar.Suplementación con folatos16. Se recomienda efectuar suplementación con folatos en los pacientes en tratamiento con MTX, justificada por una potencial disminución de efectos adversos y un escaso impacto en la respuesta terapéutica (4/D).El uso de ácido folínico a altas dosis para revertir los episodios graves de toxicidad aguda de MTX llevó a evaluar la suplementación de folatos concomitante a la administración de dosis bajas de MTX<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">40</a>. El ácido fólico disminuye la hepatotoxicidad y puede normalizar la elevación de transaminasas hepáticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555">40-46</a>, por lo que su uso concomitante con MTX permite una mayor tolerabilidad de MTX a dosis >15mg/semana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565">42,43</a>. Además, la suplementación con ácido fólico es barata, casi no tiene efectos adversos y, acorde a la mayoría de los estudios, no disminuye la eficacia del MTX<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590">47</a>. Por ello, parece una terapia adyuvante razonable para los pacientes con psoriasis moderada-grave.17. No existen evidencias de que deba priorizarse el ácido fólico o el ácido folínico, y la elección dependerá de las preferencias del especialista. El ácido fólico puede tener una ventaja adicional desde el punto de vista de la eficiencia al tener un menor coste y ventajas farmacocinéticas en determinadas subpoblaciones de pacientes (1++/A).No existe evidencia clara de si es preferible emplear ácido fólico o folínico como coadyuvante del tratamiento con MTX, si bien algunos dermatólogos prefieren el ácido fólico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">8</a>. En una revisión sistemática, tras evaluar de forma conjunta los resultados de la adición de ácido fólico y folínico se obtuvieron resultados similares para ambos fármacos. Sin embargo, el bajo coste favorece la eficiencia del ácido fólico frente al folínico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595">48</a>. Además, únicamente el ácido fólico (no el folínico) inhibe la aldehído oxidasa y podría contribuir a incrementar los niveles de MTX en los pacientes metabolizadores rápidos, mejorando su eficacia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600">49</a>.18. Se recomienda efectuar una suplementación de 5-15mg/semana de ácido fólico o de 15mg/semana de ácido folínico, 24-48h tras la administración de MTX (4/D).La Guía Española<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">19</a> establece como posibilidades una toma diaria de 5mg de ácido fólico (exceptuando el día de administración de MTX), o una pauta de 15mg/semana de ácido folínico, 24-48h tras la toma de MTX, o incluso, una toma de 5mg 1-2días, separada 24-48h de la administración de MTX, si el paciente no tiene mayores requerimientos de ácido fólico. En una revisión sistemática se recomienda un suplemento de 5mg/día de ácido fólico durante 1-3días 48h después de MTX, por vía oral preferentemente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">7</a>. Otro trabajo recomienda la misma pauta, especificando los días en los que se administran MTX y ácido fólico para evitar confusiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">8</a>.Seguimiento del tratamiento con metotrexatoPacientes sin factores de riesgo19. En pacientes sin factores de riesgo debería llevarse a cabo una analítica en las primeras semanas de tratamiento. Si se produce una elevación de las enzimas hepáticas <3 veces del límite normal, se recomienda monitorizar cuidadosamente, repetir el análisis en 2-4semanas y disminuir la dosis si fuera necesario. Para elevaciones persistentes por encima de estas cifras debería reconsiderarse la conveniencia de MTX para estos pacientes (IV/D).Siguiendo las recomendaciones de la guía de la AAD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">13</a> y el consenso de MTX y psoriasis de Kalb et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">18</a>, se deberá monitorizar la hepatotoxicidad según la elevación de las enzimas hepáticas en pacientes sin factores de riesgo. Estos trabajos recomiendan la realización de una biopsia hepática si se producen elevaciones persistentes de niveles de AST durante un periodo de 12meses o ante un descenso de albúmina sérica por debajo del rango normal (con estado nutricional normal), y con enfermedad bien controlada. No obstante, el panel de expertos considera que en el momento actual sería prioritario, en el caso de alteraciones analíticas persistentes, valorar la sustitución de MTX por otra alternativa antes de indicar una biopsia.20. A pesar de sus limitaciones, los métodos no invasivos (determinación de PIIINP y elastografía de transición) son útiles para la monitorización de la hepatotoxicidad de MTX en los pacientes (IV/D).Aunque en algunas guías se ha propuesto realizar una biopsia dentro de los 2-6 primeros meses tras iniciar el MTX y repetir después cada 1-1,5g de dosis acumulada si existe uno o más factores de riesgo de hepatotoxicidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420">13,18</a>, otros trabajos abogan por el uso de técnicas menos invasivas, como la medición de los niveles de PIIINP o la elastografía de transición con vibración controlada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445">18,25,50</a>. La realidad de la consulta médica impone una agenda realista y accesible, siendo poco razonable realizar estudios analíticos frecuentes o llevar a cabo biopsias hepáticas, un procedimiento no exento de riesgo y de coste considerable, en la monitorización rutinaria de los pacientes. De hecho, las biopsias no forman parte de la rutina en el seguimiento dermatológico y solo deberían considerarse excepcionalmente, pues mayoritariamente condicionarán un cambio de estrategia terapéutica. Por ello, es fundamental la elección del paciente tributario de MTX. Si el paciente tiene factores de riesgo relativos para MTX —obesidad, diabetes mellitus, elevación de transaminasas—, las recomendaciones serán similares a las de uno sin factores de riesgo, con precaución en la dosificación y la monitorización, considerando MTX como una opción transitoria de tratamiento.Combinaciones terapéuticas con metotrexatoCombinación de metotrexato con ultravioleta B de banda estrechaLa combinación de MTX con ultravioletaB de banda estrecha (UVBBE) es más efectiva que la monoterapia con UVBBE, ya que permite reducir la dosis y la exposición a la fototerapia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480">25,50-52</a>. Aun existiendo un mayor riesgo teórico de cáncer cutáneo no melanoma, este es menor que en MTX con PUVA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615">52</a>. Sin embargo, son necesarios estudios a largo plazo.Combinación de metotrexato con biológicos21. Cuando el perfil del paciente lo aconseje, puede administrarse MTX en asociación con infliximab o adalimumab para evitar el desarrollo de anticuerpos antifármaco y/o para mejorar su farmacocinética (2++/B).La inmunogenicidad reduce la respuesta terapéutica a los anti-TNF, fundamentalmente a infliximab y adalimumab. Una revisión sistemática reciente concluye que el uso de tratamiento inmunosupresor concomitante atenúa el impacto de los anticuerpos antifármaco sobre el efecto de los anti-TNF, particularmente con MTX<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620">53</a>. La utilización de dosis bajas de MTX es especialmente útil asociado a infliximab, mejorando su eficacia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450">19,54</a>. De igual forma, la combinación de adalimumab con MTX podría mejorar los resultados clínicos tanto en la psoriasis cutánea como en la articular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450">19,55</a>. La combinación de etanercept con MTX ha demostrado una eficacia superior y una seguridad aceptable comparada con etanercept en monoterapia en pacientes con psoriasis moderada-grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635">56</a>.Uso de metotrexato en escenarios clínicos complejosPacientes con hepatopatía22. En los pacientes con factores de riesgo hepático o enfermedades hepáticas en los que se decida administrar MTX, deberán tomarse precauciones que incluirán el inicio con dosis inferiores a las propuestas como estándar para la mayoría de pacientes y con incremento gradual, la búsqueda de la dosis mínima eficaz, el control de los factores que pudiesen condicionar la toxicidad del fármaco —terapia concomitante, ingesta enólica—, la rigurosidad en la monitorización analítica y la realización de pruebas complementarias (✓).Se recomienda evitar el uso de MTX si hay factores de riesgo de hepatotoxicidad. El uso prolongado de MTX puede inducir fibrosis y cirrosis, y en la población con psoriasis esta circunstancia puede no estar precedida por síntomas o cifras anormales de laboratorio. Los pacientes con esteatohepatitis no alcohólica también tienen mayor riesgo de hepatotoxicidad por MTX<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640">57</a>.Pacientes ancianos23. Los pacientes ancianos presentan un menor aclaramiento de MTX y presentan una mayor tendencia a los efectos secundarios graves asociados con MTX, por lo que tanto las dosis de inicio como las de mantenimiento deben ser menores. Las dosis iniciales propuestas serían de 5 a 7,5mg/semana, ajustándose en función de la evolución y respuesta en cada caso (✓).La dosis de MTX necesaria para controlar la psoriasis grave en pacientes mayores de 50años es menor debido a un cambio en el metabolismo y el menor aclaramiento renal en esta población<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645">58</a>. El uso de dosis reducidas de MTX es efectivo en el control de la psoriasis en ancianos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650">59</a>; incluso se ha observado un control adecuado de la enfermedad en pacientes de 80 o más años con solo 2,5mg de MTX semanal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655">60</a>.24. Aunque en pacientes ancianos el objetivo terapéutico será idéntico al planteado en otros grupos de edad, deberá priorizarse la seguridad, ya que son más frecuentes algunos factores (insuficiencia renal, interacciones farmacológicas) que condicionan efectos secundarios graves (✓).Aunque su toxicidad general no es mayor que en población joven, los efectos adversos gastrointestinales, hepáticos y hematológicos son más frecuentes en mayores de 65años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605">50</a>, por lo que se deberá prestar especial atención a esta población.Pacientes oncológicos25. El tratamiento con MTX representa una buena opción en pacientes con antecedentes oncológicos, al igual que el tratamiento tópico, la fototerapia o acitretina. El dermatólogo deberá valorar de forma individualizada los riesgos y beneficios y contar con el consentimiento informado del paciente (4/D).El uso de MTX en pacientes con neoplasias linforreticulares y con tumores sólidos, incluido el melanoma maligno, se establece según el tiempo desde el diagnóstico del tumor, priorizándose antes o después de acitretina, fototerapia o corticoides tópicos según cada caso concreto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640">57</a>. Por ello, el tratamiento de la psoriasis en pacientes oncológicos debe ser individualizado, y se debe informar a los pacientes de la falta de certeza completa con respecto al de recurrencia al utilizar las terapias disponibles.Pacientes portadores de hepatitis B26. No se recomienda el uso de MTX en pacientes portadores crónicos de VHB por el riesgo de reactivación de la infección y por su efecto hepatotóxico (4/D).Existen otras alternativas mejores para los pacientes portadores crónicos del VHB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640">57</a>, pues el riesgo de hepatotoxicidad es especialmente elevado en los pacientes con formas crónicas e incluso latentes de hepatitis víricas, portadores de virus de la hepatitisB<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0660">61,62</a>. Además, se han descrito múltiples casos de reactivación de hepatitisB causados por MTX en pacientes con antígeno de superficie positivo y en algunos con antígeno de superficie negativo pero antiHBc positivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0670">63-68</a>.Pacientes con virus de la inmunodeficiencia humana27. No existen suficientes evidencias para el empleo seguro de MTX en pacientes VIH+, por lo que la decisión de utilizar MTX en el tratamiento de psoriasis en estos pacientes debe ser individualizada, valorando la relación riesgo-beneficio (3/D).Aunque la recomendación de no usar MTX en pacientes VIH+ se remonta a los primeros casos en los que se administró en individuos con esta infección, otros estudios posteriores no confirmaron un riesgo incrementado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0700">69,70</a>. Sin embargo, no existen ensayos clínicos que evalúen la eficacia y la seguridad de MTX en esta población, por lo que el uso a dosis bajas de MTX debería llevarse a cabo de forma individualizada y realizando un control estricto de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710">71</a>.DiscusiónMTX es un fármaco que acumula una amplia experiencia de uso y está plenamente integrado en el armamentario terapéutico de la psoriasis moderada y grave. Aun así, destaca la limitada evidencia científica en buena parte de los aspectos relacionados con su empleo. El presente trabajo ofrece una visión conjunta de la evidencia disponible complementada por la opinión de dermatólogos con experiencia en el uso de MTX con el objetivo de ofrecer una respuesta a la mayor parte de retos que encontrará en el manejo de este fármaco en pacientes con psoriasis. El elevado nivel de acuerdo alcanzado para todas las recomendaciones, superior al 85%, de las cuales más de la mitad obtuvieron unanimidad, permite afirmar que las recomendaciones representan la opinión de los expertos consultados.Existen algunas revisiones previas referidas al uso de MTX en psoriasis, aunque de forma infrecuente se ha implicado la opinión de expertos a través de procedimientos metodológicos participativos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370">3,4,15</a>. Mountadié et al. llevaron a cabo una revisión sistemática de la literatura referida a las dosis de empleo, la vía de administración y los efectos adversos, en particular el riesgo de fibrosis7. Paul et al., en un trabajo similar al actual, complementaron una revisión de la literatura con la opinión de expertos, a través de un método Delphi en el que participaron 66 dermatólogos, centrados en aspectos similares a los del artículo previo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400">9,10</a>.En ambos trabajos los autores propusieron conclusiones similares, concretadas en dosis de inicio de entre 5-10mg/semana, con rápido incremento hasta alcanzar las dosis terapéuticas. En el presente trabajo el comité no encontró justificación para mantener una dosis baja de inicio cuando no existiesen factores de riesgo que condicionasen la seguridad, teniendo en cuenta que, como se describe en la literatura, existe una clara relación entre la dosis y la eficacia del fármaco.Existe coincidencia, en referencia a los 2 trabajos de revisión antes citados, con respecto a la conveniencia de emplear técnicas no invasivas en la monitorización del daño hepático —aun con las limitaciones técnicas que estas aún hoy presentan—, con el objetivo último de abandonar la biopsia hepática, de muy escasa implantación en la clínica diaria, como un requisito en los pacientes tratados de forma prolongada.El presente trabajo aporta, por otro lado, una perspectiva práctica en aspectos escasamente revisados, tales como las precauciones en vacunación y profilaxis antituberculosa, similares a las observadas en otros tratamientos sistémicos y las consideraciones en diversos grupos de edad, que representan un reto en el manejo de las formas graves de psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645">58</a>. También plantea una reflexión con respecto a la vía de administración. Si bien en general en la literatura tiende a considerarse el tratamiento oral como la forma estándar de prescripción, la vía subcutánea podría aportar ventajas en la tolerancia y en la eficacia —por el momento solo demostradas en otras enfermedades inflamatorias—, además de una mayor seguridad cuando existe riesgo de errores de posología, ventajas que, sin embargo, deberán contrastarse con un coste mayor.El presente trabajo adolece de algunas limitaciones. Entre ellas puede señalarse, en primer lugar, que la metodología aplicada para realizar la revisión no es exhaustiva, reduciendo el volumen de trabajos obtenidos en la búsqueda bibliográfica. Esto genera potenciales sesgos en el análisis de los resultados. Sin embargo, los métodos de búsqueda realizados permitieron contar con los trabajos de mayor calidad. Otra limitación inherente a todos los consensos sobre el empleo de MTX en psoriasis es la existencia de pocos estudios de calidad que permitan realizar recomendaciones de uso basadas exclusivamente en sus resultados. Por ese motivo, gran parte de las propuestas tienen grados de evidencia bajos o de experto. Sin embargo, en este contexto, con el que también tuvieron que enfrentarse otros trabajos similares, precisamente la recomendación consensuada de los expertos adquiere especial relevancia para el clínico interesado en el manejo del fármaco.Finalmente, ante cada una de las recomendaciones, los dermatólogos consultores solo tuvieron la opción de votar afirmativa o negativamente, a diferencia de lo que ocurre en un método Delphi. Sin embargo, el alto grado de acuerdo permite afirmar que el texto refleja de forma adecuada la opinión del comité.En conclusión, el presente consenso propone diversas recomendaciones referidas al uso de MTX fundamentadas tanto en la evidencia como en la experiencia clínica con el objetivo de aportar un instrumento útil al clínico implicado en el manejo de los pacientes con psoriasis moderada y grave.FinanciaciónEste trabajo se ha podido realizar gracias al apoyo económico ofrecido por Gebro Pharma, S.A. Sin embargo, ningún empleado de Gebro Pharma ha participado en la discusión científica ni ha desarrollado ninguna función en la elaboración ni revisión del manuscrito, funciones desarrolladas de forma independiente por el comité científico.Conflicto de interesesGebro Pharma ha facilitado la reunión y el soporte técnico y metodologico pero ninguno de sus miembros ha participado en el desarrollo y elaboración del material científico, las discusiones o el texto escrito. José Manuel Carrascosa ha participado como ponente para Gebro Pharma." 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A pesar de que la experiencia en su uso se remonta a más de 50años, todavía existen aspectos en el manejo clínico poco estandarizados o conocidos. Bajo esta premisa, un grupo de 15 expertos participó en una conferencia de consenso en la que, a partir de una revisión sistemática y 2 rondas de validación previas, se validaron recomendaciones categorizadas por nivel de evidencia y grado de recomendación sobre el uso de MTX en la psoriasis.La elección de MTX en el tratamiento de la psoriasis moderada grave requiere la evaluación previa de la idoneidad del fármaco, incluyendo estado de vacunación, cribado de tuberculosis y gestación. La dosis recomendada de inicio es de 10-20mg/semana si el paciente no presenta factores de riesgo, con una dosis terapéutica de 15mg/semana para la mayoría de pacientes y máxima de 20mg/semana. La mayor parte de pacientes que respondan al tratamiento mostrarán mejoría antes de las 8 semanas. Es preferible la administración parenteral de MTX cuando exista riesgo de error en la pauta de administración, incumplimiento, intolerancia gastrointestinal o respuesta insuficiente a dosis plenas por vía oral. Los métodos no invasivos son preferibles para la monitorización de la hepatotoxicidad. El tratamiento con MTX representa una buena opción en pacientes con antecedentes oncológicos, mientras que no se recomienda en pacientes portadores crónicos de virus de la hepatitisB o seropositivos para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH+)." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Methotrexate (MTX) is the most frequently used conventional systemic drug in the treatment of psoriasis. Despite over 50years of experience in this setting, certain aspects of the use of this drug in clinical practice are still little standardized and poorly understood. 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Parenteral administration of MTX is desirable when there is a risk of erroroneous dosing, nonadherence, gastrointestinal intolerance, or inadequate response to the therapeutic dose taken orally. Noninvasive methods are preferred for monitoring hepatotoxicity. 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Antes de iniciar tratamiento con MTX, al igual que en otros fármacos sistémicos inmunosupresores, se recomienda evaluar el estado de vacunación de todos los pacientes con psoriasis de moderada a grave \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">92% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">IV/D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No se recomienda el uso de MTX en pacientes con vacunación con virus vivos atenuados en los últimos 3 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">85% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">✓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">En un varón en tratamiento con MTX se recomienda, como regla general, no engendrar durante el tratamiento y posponer el deseo de embarazo hasta 3 meses después de la suspensión del mismo Sin embargo, teniendo en cuenta la ausencia de evidencia científica firme en cuanto a la interacción con la espermatogénesis, el tratamiento puede mantenerse cuando MTX está a dosis bajas si el paciente manifiesta deseo de embarazo, tras informar al paciente y registrar su decisión en la historia clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">100% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4/D 2+/D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Con respecto a la concepción en mujeres, se recomienda esperar de 3 a 6 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">b</a> tras la suspensión de MTX \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">92% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4/D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">MTX puede administrarse en la mayor parte de las situaciones conocidas como «contraindicaciones relativas»<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450">19,25</a>, aunque requiere una monitorización personalizada y debe asumirse un posible mayor riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">100% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">✓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">La existencia de factores de riesgo cardiovascular no contraindica el uso de MTX \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">93% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">✓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top">Inicio de metotrexato</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">La dosis recomendada de inicio de MTX en psoriasis es 10-20mg/semana si el paciente no presenta factores de riesgo de aparición de efectos adversos (deterioro de la función renal, riesgo de hepatotoxicidad, interacciones farmacológicas). Si el paciente presenta estos factores de riesgo, el tratamiento puede iniciarse a dosis inferiores (5-7,5mg/semana), con reevaluación clínica y analítica al mes. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que la dosis mínima eficaz para la mayoría de pacientes es de 7,5mg/semana, salvo cuando existan alteraciones en el aclaramiento renal del fármaco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">100% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">✓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">La dosis de 15mg/semana se considera terapéutica para la mayoría de pacientes, con una dosis máxima de 20-25mg/semana. Si la tolerancia clínica y analítica es adecuada a las 3-4semanas del inicio, la dosis se ajustará a la considerada óptima terapéutica para el paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">100% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">✓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">La dosis máxima capaz de proporcionar respuesta se considera de 20mg/semana en la mayoría de los pacientes. Sin embargo, puede valorarse su incremento hasta los 25mg/semana en algunos casos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">86% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1++/B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">En pacientes con psoriasis y en tratamiento con MTX que hayan alcanzado una respuesta satisfactoria se puede realizar una disminución progresiva de la dosis, reduciéndola de 2,5 a 5mg cada 2-4meses hasta conseguir la dosis óptima para ese paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">100% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">✓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Es preferible la administración parenteral de MTX en aquellos pacientes en los que haya riesgo de error en la pauta de administración, incumplimiento o exista intolerancia gastrointestinal. Esta sería también una opción adecuada cuando la respuesta clínica sea insuficiente a dosis plenas por vía oral (≥15mg/semana) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">100% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4/D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">A partir de la evidencia disponible, parece razonable esperar 12-16semanas en pacientes en tratamiento con dosis óptima, antes de considerar fallo terapéutico a MTX. Sin embargo, debe recordarse que la mayor parte de pacientes que responden al tratamiento mostrarán mejoría antes de las 8semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">100% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">✓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">El MTX (0,3mg/kg/semana) es una opción terapéutica para la psoriasis en edad pediátrica, aunque la evidencia es escasa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">92% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">✓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se recomienda efectuar suplementación con folatos en los pacientes en tratamiento con MTX, justificada por una potencial disminución de efectos adversos y un escaso impacto en la respuesta terapéutica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">85% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4/D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No existen evidencias de que deba priorizarse el ácido fólico o el ácido folínico, y la elección dependerá de las preferencias del especialista. El ácido fólico puede tener una ventaja adicional desde el punto de vista de la eficiencia al tener un menor coste y ventajas farmacocinéticas en determinadas subpoblaciones de pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">100% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1++/A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se recomienda efectuar una suplementación de 5-15mg/semana de ácido fólico o de 15mg/semana de ácido folínico, 24-48h tras la administración de MTX \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">86% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4/D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top">Seguimiento del tratamiento con metotrexato</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">19 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">En pacientes sin factores de riesgo debería llevarse a cabo una analítica en las primeras semanas de tratamiento. Si se produce una elevación de las enzimas hepáticas <3 veces del límite normal, se recomienda monitorizar cuidadosamente, repetir el análisis en 2-4semanas y disminuir la dosis si fuera necesario. Para elevaciones persistentes por encima de estas cifras debería reconsiderarse la conveniencia de MTX para estos pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">100% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">IV/D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">A pesar de sus limitaciones, los métodos no invasivos (determinación de PIIINP y elastografía de transición) son útiles para la monitorización de la hepatotoxicidad de MTX en los pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">86% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">IV/D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top">Combinaciones terapéuticas con metotrexato</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">21 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cuando el perfil del paciente lo aconseje, puede administrarse MTX en asociación con infliximab o adalimumab para evitar el desarrollo de anticuerpos antifármacos y/o para mejorar su farmacocinética \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">100% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2++/B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top">Uso de metotrexato en escenarios clínicos complejos</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">22 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">En los pacientes con factores de riesgo hepático o enfermedades hepáticas en los que se decida administrar MTX, deberán tomarse precauciones que incluirán el inicio con dosis inferiores a las propuestas como estándar para la mayoría de pacientes y con incremento gradual, la búsqueda de la dosis mínima eficaz, el control de los factores que pudiesen condicionar la toxicidad del fármaco —terapia concomitante, ingesta enólica—, la rigurosidad en la monitorización analítica y la realización de pruebas complementarias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">100% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">✓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">23 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Los pacientes ancianos presentan un menor aclaramiento de MTX y presentan una mayor tendencia a los efectos secundarios graves asociados con MTX, por lo que tanto las dosis de inicio como las de mantenimiento deben ser menores. Las dosis iniciales propuestas serían de 5 a 7,5mg/semana, ajustándose en función de la evolución y respuesta en cada caso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">100% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">✓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">24 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Aunque en pacientes ancianos el objetivo terapéutico será idéntico al planteado en otros grupos de edad, deberá priorizarse la seguridad, ya que son más frecuentes algunos factores (insuficiencia renal, interacciones farmacológicas) que condicionan efectos secundarios graves \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">86% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">✓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">El tratamiento con MTX representa una buena opción en pacientes con antecedentes oncológicos, al igual que el tratamiento tópico, la fototerapia o acitretina. El dermatólogo deberá valorar de forma individualizada los riesgos y beneficios y contar con el consentimiento informado del paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">100% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4/D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">26 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No se recomienda el uso de MTX en pacientes portadores crónicos de VHB por el riesgo de reactivación de la infección y por su efecto hepatotóxico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">100% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4/D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">27 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No existen suficientes evidencias para el empleo seguro de MTX en pacientes VIH+, por lo que la decisión de utilizar MTX en el tratamiento de psoriasis en estos pacientes debe ser individualizada valorando la relación riesgo-beneficio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">85% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3/D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1022847.png" ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "Metodología de graduación en las tablas 1 y 2 del material suplementario." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "b" "nota" => "Seis meses según ficha técnica." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Resumen de recomendaciones consensuadas" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Fuente: Carretero et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">19</a> y Pathirana et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">25</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Vacunación reciente con virus vivos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Trastornos renales o hepáticos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Historia de hepatitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Colitis ulcerosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Gastritis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Insuficiencia cardíaca congestiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Paciente anciano \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Falta de cumplimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Interacciones medicamentosas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Deseo activo de tener un hijo en hombres y mujeres en edad de procrear \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Diabetes mellitus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Obesidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hiperlipidemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hipoalbuminemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Déficit de folatos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Antecedentes de neoplasia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1022846.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Contraindicaciones relativas al tratamiento con metotrexato" ] ] 4 => array:5 [ "identificador" => "upi0005" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Ecomponente" => array:2 [ "fichero" => "mmc1.pdf" "ficheroTamanyo" => 17682 ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:71 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0360" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Treatment of psoriasis with folic acid antagonists" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "W.F. 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Artículo especial

Metotrexato en psoriasis moderada-grave: revisión de la literatura y recomendaciones de experto

Methotrexate in Moderate to Severe Psoriasis: Review of the Literature and Expert Recommendations

J.M. Carrascosaa,

Autor para correspondencia

jmcarrascosac@hotmail.com

Autor para correspondencia.

, P. de la Cuevab, M. Arac, L. Puigd, X. Bordase, G. Carreterof, L. Ferrándizg, J.L. Sánchez-Carazoh, E. Daudéni, J.L. López-Estebaranzj, D. Vidalk, P. Herranzl, E. Jorqueram, P. Coto-Seguran, M. Riberao

a Servicio de Dermatología, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, España

b Servicio de Dermatología, Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid, España

c Servicio de Dermatología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España

d Servicio de Dermatología, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona, España

e Servicio de Dermatología, Hospital Universitario de Bellvitge, Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España

f Servicio de Dermatología, Hospital Universitario Gran Canaria Doctor Negrín , Las Palmas de Gran Canaria, España

g Servicio de Dermatología, Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla, España

h Servicio de Dermatología, Hospital General Universitario de Valencia, Valencia, España

i Servicio de Dermatología, Hospital Universitario de la Princesa, Madrid, España

j Servicio de Dermatología, Hospital Universitario Fundación Alcorcón, Alcorcón, Madrid, España

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l Servicio de Dermatología, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España

m Servicio de Dermatología, Complejo Hospitalario de Huelva, Huelva, España

n Servicio de Dermatología, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, Asturias, España

o Servicio de Dermatología, Hospital Universitari de Sabadell - Corporació Parc Taulí, Sabadell, Barcelona, España

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o biol&#243;gicos como adalimumab o infliximab proporcionan un buen nivel de evidencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">3-6</span></a>&#44; la heterogeneidad en su empleo en cuanto a dosis y escalado dificulta la asunci&#243;n de un consenso en el uso de este f&#225;rmaco en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#46; Existen precedentes rigurosos en la literatura reciente de revisiones sistem&#225;ticas y consenso de expertos que aportan recomendaciones sobre algunos aspectos del uso de MTX en psoriasis que&#44; sin embargo&#44; dejan todav&#237;a temas sin responder<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este trabajo es el de establecer unas recomendaciones sobre diversos aspectos relacionados con el uso del MTX en el tratamiento de la psoriasis moderada-grave a partir de las evidencias cient&#237;ficas disponibles y la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Metodolog&#237;a de consenso</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estableci&#243; un grupo de trabajo formado por 15 dermat&#243;logos expertos en psoriasis pertenecientes al Grupo de Psoriasis de la Academia Espa&#241;ola de Dermatolog&#237;a y Venereolog&#237;a &#40;AEDV&#41; y autores de publicaciones previas sobre el tema y con experiencia en el manejo de MTX en esta enfermedad&#46; Tres de ellos actuaron como coordinadores y los 12 restantes como panel de expertos discusores y validadores de las propuestas procedentes del grupo coordinador&#46; Los coordinadores elaboraron y consensuaron un &#237;ndice tem&#225;tico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41; con el objetivo de incluir las preguntas cl&#237;nicas consideradas de inter&#233;s en cuanto al manejo cl&#237;nico de MTX en psoriasis&#46; Para cada pregunta se aplic&#243; la metodolog&#237;a PICO <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Patients&#44; Intervention&#44; Comparison&#44; Outcome&#41;</span>&#46; El panel de preguntas fue la base para la revisi&#243;n de la literatura y la elaboraci&#243;n de recomendaciones&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Estrategia de b&#250;squeda y selecci&#243;n de art&#237;culos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; una b&#250;squeda bibliogr&#225;fica en Medline y la Biblioteca Cochrane&#44; con una perspectiva temporal gen&#233;rica de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os &#40;art&#237;culos publicados a partir de mayo de 2009&#41;&#44; ampliando los l&#237;mites si no se obten&#237;an resultados con los filtros previos&#46; Se filtr&#243; por gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica o consensos&#44; revisiones sistem&#225;ticas&#44; metaan&#225;lisis y ensayos cl&#237;nicos&#44; realizados en humanos y en ingl&#233;s o castellano&#46; Las palabras clave generales fueron &#171;psoriasis&#187; y &#171;metotrexato&#187;&#44; y para cada apartado sometido a consenso se aplicaron otras m&#225;s espec&#237;ficas&#44; como &#171;methotrexate&#47;contraindications&#187;&#44; &#171;tuberculosis&#47;diagnosis&#187;&#44; &#171;pregnancy&#187;&#44; &#171;test dose&#187;&#44; &#171;subcutaneous administration&#187;&#44; &#171;folic acid&#187; o &#171;hepatopathy&#187;&#46; Finalmente&#44; se complet&#243; la b&#250;squeda con art&#237;culos proporcionados directamente por los coordinadores&#44; as&#237; como la ficha t&#233;cnica de MTX<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Elaboraci&#243;n de recomendaciones</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para cada pregunta se realiz&#243; una extracci&#243;n de contenidos y se evalu&#243; la calidad de cada art&#237;culo mediante las plantillas del <span class="elsevierStyleItalic">Scottish Intercollegiate Guidelines Network</span> &#40;SIGN&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En base a la evidencia cient&#237;fica disponible para cada pregunta se redactaron las recomendaciones de uso&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Proceso de consenso</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir de la revisi&#243;n bibliogr&#225;fica y del documento elaborado&#44; los miembros coordinadores dise&#241;aron un cuestionario con las recomendaciones que fue enviado a los discusores para su evaluaci&#243;n individual&#46; Se definieron los porcentajes de acuerdo como sigue&#58; consenso&#44; cuando al menos el 85&#37; del panel estaba de acuerdo con una recomendaci&#243;n&#59; mayor&#237;a&#44; cuando el acuerdo estaba entre el 66 y el 84&#37;&#59; y discrepancia&#44; para porcentajes inferiores al 66&#37;&#46; Cada experto indic&#243; si estaba o no de acuerdo con cada recomendaci&#243;n y pudo realizar comentarios&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la agrupaci&#243;n de los resultados&#44; se envi&#243; una segunda ronda con las recomendaciones que no hab&#237;an alcanzado el nivel de consenso o que&#44; tras evaluar los comentarios&#44; requer&#237;an una segunda valoraci&#243;n&#46; Tras esta segunda ronda se celebr&#243; una reuni&#243;n presencial&#44; donde se discutieron las discrepancias y se volvieron a votar las recomendaciones con un sistema de votaci&#243;n electr&#243;nica an&#243;nima&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente se elabor&#243; un documento con las recomendaciones acordadas y se categoriz&#243; el nivel de evidencia &#40;NE&#41; y el grado de recomendaci&#243;n &#40;GR&#41; de cada una de ellas&#44; utilizando el sistema SIGN modificado&#44; tal como sugiere el Manual metodol&#243;gico de elaboraci&#243;n de gu&#237;as del Sistema Nacional de Salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> &#40;tablas s1 y s2&#44; material suplementario&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Recomendaciones consensuadas</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">B&#250;squeda bibliogr&#225;fica y elaboraci&#243;n de recomendaciones</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La b&#250;squeda bibliogr&#225;fica en las bases de datos m&#233;dicas proporcion&#243; 861 referencias&#46; Tras la lectura del t&#237;tulo y resumen&#44; se seleccionaron 95 art&#237;culos&#44; y se a&#241;adieron manualmente 10 art&#237;culos m&#225;s&#58; algunos de ellos por haberse publicado posteriormente a la b&#250;squeda bibliogr&#225;fica y otros por ser relevantes seg&#250;n el panel de expertos y no haber aparecido en la primera b&#250;squeda&#46; Tras la lectura del texto completo de todos ellos&#44; finalmente se extrajeron contenidos de 60 referencias &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la evaluaci&#243;n de las recomendaciones en las 2 rondas de consenso y la reuni&#243;n presencial se validaron un total de 27 recomendaciones &#40;grado de acuerdo &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>85&#37;&#41;&#44; de las cuales 15 obtuvieron unanimidad &#40;grado de acuerdo 100&#37;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Recomendaciones</span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Aspectos a valorar previo al inicio de metotrexato</span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Vacunaci&#243;n</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46; Antes de iniciar tratamiento con MTX&#44; al igual que en otros f&#225;rmacos sist&#233;micos inmunosupresores&#44; se recomienda evaluar el estado de vacunaci&#243;n de todos los pacientes con psoriasis de moderada a grave &#40;IV&#47;D&#41;&#46;</span></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha demostrado que la respuesta a la vacunaci&#243;n durante el tratamiento con MTX es sub&#243;ptima&#44; circunstancia que obliga a conocer el estado de inmunizaci&#243;n de cualquier paciente que vaya a recibir este f&#225;rmaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Por otro lado&#44; aunque el aumento en el riesgo de sufrir infecciones en pacientes con MTX no est&#225; del todo claro en la psoriasis&#44; es posible que estos pacientes vayan a requerir medicaci&#243;n adicional o un aumento de dosis eventual&#46; Por ello&#44; las recomendaciones de Wine-Lee et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> establecen que a todos los pacientes con psoriasis moderada-grave se les debe realizar un estudio inicial sobre su estado de vacunaci&#243;n&#44; incluyendo&#58; inmunizaci&#243;n o historia de enfermedad por <span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenzae</span>&#44; t&#233;tanos&#44; tos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ferina&#44; virus varicela zoster&#44; hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A y B&#44; virus del papiloma humano&#44; gripe&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Neisseria meningitidis</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span>&#46; En este estudio se deber&#225;n incluir pruebas serol&#243;gicas para la hepatitis&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46; No se recomienda el uso de MTX en pacientes con vacunaci&#243;n con virus vivos atenuados en los &#250;ltimos 3 meses &#40;</span>&#10003;<span class="elsevierStyleItalic">&#41;&#46;</span></p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con MTX est&#225; contraindicado en caso de haberse realizado una vacunaci&#243;n reciente con virus vivos atenuados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46; Sin embargo&#44; el intervalo de tiempo para ello no est&#225; bien establecido&#46; De este modo&#44; la recomendaci&#243;n de la <span class="elsevierStyleItalic">National Psoriasis Foundation</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> no detalla el tiempo que debe haber pasado desde la vacunaci&#243;n hasta el inicio del tratamiento&#46; Wine-Lee et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> recomiendan un periodo de lavado adecuado&#44; teniendo en cuenta que son necesarios de 1 a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses para que la inmunidad vuelva a la normalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Por ello&#44; el grupo de expertos acuerda un periodo de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#44; similar al establecido para otros f&#225;rmacos inmunomoduladores&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Tuberculosis</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46; Aunque el riesgo de reactivaci&#243;n de tuberculosis latente es bajo seg&#250;n la evidencia cient&#237;fica&#44; se recomienda efectuar cribado de tuberculosis en todo paciente que va a iniciar tratamiento con MTX dentro de la estrategia com&#250;n de cribado para terapia sist&#233;mica &#40;IV&#47;D&#41;&#46;</span></p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la psoriasis con f&#225;rmacos inmunosupresores puede estar asociado a un riesgo elevado de reactivaci&#243;n de tuberculosis &#40;TBC&#41;&#46; Aunque la evidencia de la reactivaci&#243;n de TBC latente durante el tratamiento con MTX es muy escasa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">15-17</span></a>&#44; resulta conveniente llevar a cabo una valoraci&#243;n unificada de un paciente con psoriasis y con indicaci&#243;n de tratamiento sist&#233;mico&#46; Esto se debe a que&#44; con frecuencia y debido a la cronicidad de la enfermedad y la variabilidad de la respuesta&#44; resulta adecuado que el estudio basal incluya procedimientos estandarizados que posteriormente sean aplicables a los distintos f&#225;rmacos con efecto inmunosupresor indicados en la psoriasis en cuanto al cribado de TBC&#44; tal como ha sido sugerido por algunos autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#44; o como referencia basal en el caso de que apareciera una complicaci&#243;n pulmonar&#46; Este cribado se puede efectuar mediante Mantoux &#40;y <span class="elsevierStyleItalic">booster</span> si procede&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> o mediante t&#233;cnicas in vitro basadas en la detecci&#243;n de IFN-gamma &#40;IGRA&#41;&#44; teniendo en cuenta que la evidencia no permite&#44; en el momento actual&#44; establecer una preferencia entre ambos procedimientos en pacientes tratados con MTX&#46; En el caso de positividad de alguna de estas pruebas se requerir&#225; la pr&#225;ctica de un examen radiol&#243;gico de t&#243;rax a fin de descartar una infecci&#243;n activa&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">4&#46; Ante el diagn&#243;stico de infecci&#243;n tuberculosa latente en un paciente en tratamiento con MTX&#44; en general se tratar&#225; la misma de igual forma que en el caso de otros f&#225;rmacos sist&#233;micos inmunosupresores &#40;</span>&#10003;<span class="elsevierStyleItalic">&#41;&#46;</span></p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n Bogas et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; el tratamiento con MTX probablemente no se asocia con un aumento significativo en la incidencia de TBC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; por lo que el manejo de esta en pacientes con MTX ser&#225; similar al de la poblaci&#243;n general&#46; Otros autores especifican que deber&#237;a llevarse a cabo un cribado y quimioprofilaxis con isoniazida en pacientes de riesgo y monitorizaci&#243;n estrecha durante el tratamiento con MTX<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; prestando especial atenci&#243;n al riesgo de hepatotoxicidad por isoniazida&#44; que se incrementa por la concomitancia con MTX&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Concepci&#243;n y embarazo</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">5&#46; En un var&#243;n en tratamiento con MTX se recomienda&#44; como regla general&#44; no engendrar durante el tratamiento&#44; y posponer el deseo de embarazo hasta 3 meses despu&#233;s de la suspensi&#243;n del mismo &#40;4&#47;D&#41;&#46;</span></p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Sin embargo&#44; teniendo en cuenta la ausencia de evidencia cient&#237;fica firme en cuanto a la interacci&#243;n con la espermatog&#233;nesis&#44; el tratamiento puede mantenerse cuando MTX est&#225; a dosis bajas si el paciente manifiesta deseo de embarazo&#44; tras informar al paciente y registrar su decisi&#243;n en la historia cl&#237;nica &#40;2&#43;&#47;D&#41;&#46;</span></p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen recomendaciones heterog&#233;neas sobre la actitud recomendada en el uso de MTX en varones con perspectivas de engendrar un hijo&#46; De este modo&#44; mientras que algunos autores defienden la necesidad de un periodo de lavado de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses tras el MTX &#8212;a pesar de una escasa evidencia&#8212;&#44; otros sugieren mantener la pauta terap&#233;utica sin modificar&#46; Tanto algunas revisiones de la literatura como las recomendaciones de las gu&#237;as americana y espa&#241;ola recomiendan a los varones evitar engendrar durante la terapia de MTX y&#44; al menos&#44; 3 meses despu&#233;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; teniendo en cuenta que un ciclo de espermatog&#233;nesis dura 74<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#46; En sentido contrario&#44; Weber et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> subrayan la no evidencia de que exista un mayor riesgo de episodios adversos durante el embarazo despu&#233;s de que el padre haya tomado dosis bajas de MTX &#40;&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana&#41;&#44; por lo que no ser&#237;a necesario someter al padre a un periodo de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses libre de MTX previo al intento de embarazo&#44; opini&#243;n tambi&#233;n defendida en otros trabajos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;24</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">6&#46; Con respecto a la concepci&#243;n en mujeres&#44; se recomienda esperar de 3 a 6 meses tras la suspensi&#243;n de MTX &#40;4&#47;D&#41;&#46;</span></p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha sugerido que el tiempo que debe esperarse para la concepci&#243;n tras la retirada del MTX debe ser entre un ciclo ovulatorio y 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;25</span></a>&#44; aunque la ficha t&#233;cnica de MTX indica un periodo de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Carretero et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> proponen que&#44; aunque no se ha establecido cu&#225;l es el intervalo libre de riesgo entre la finalizaci&#243;n del tratamiento y la gestaci&#243;n&#44; seg&#250;n las caracter&#237;sticas del MTX la mujer deber&#237;a evitar el embarazo al menos pasado un ciclo ovulatorio despu&#233;s del tratamiento&#46; En las gu&#237;as europeas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> se indica que el MTX est&#225; absolutamente contraindicado en el embarazo y en la lactancia materna&#44; con un periodo de lavado de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses para ambos sexos&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Perfil de seguridad</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">7&#46; MTX puede administrarse en la mayor parte de las situaciones conocidas como &#171;contraindicaciones relativas&#187;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;25</span></a>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">aunque requiere una monitorizaci&#243;n personalizada y debe asumirse un posible mayor riesgo &#40;</span>&#10003;<span class="elsevierStyleItalic">&#41;&#46;</span></p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen varias contraindicaciones relativas al tratamiento con MTX<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;25</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; Sin embargo&#44; teniendo en cuenta la baja evidencia cient&#237;fica al respecto&#44; en la mayor&#237;a de los casos se podr&#225; administrar el MTX&#44; conociendo la existencia de un posible aumento en el riesgo de efectos adversos y realizando un seguimiento y una monitorizaci&#243;n de estos pacientes de forma personalizada&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">8&#46; La existencia de factores de riesgo cardiovascular no contraindica el uso de MTX &#40;</span>&#10003;<span class="elsevierStyleItalic">&#41;&#46;</span></p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os se ha evidenciado una relaci&#243;n entre la psoriasis y diferentes factores de riesgo cardiovascular &#40;s&#237;ndrome metab&#243;lico&#44; obesidad&#44; hipertensi&#243;n arterial&#44; dislipidemia&#44; diabetes mellitus tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#41; y&#44; en consecuencia&#44; su asociaci&#243;n con enfermedad cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; En el trabajo de Prodanovich et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> se recoge que el tratamiento con MTX tanto en pacientes con psoriasis como con artritis reumatoide reduce significativamente el riesgo de enfermedad vascular en comparaci&#243;n con los no tratados con MTX&#46; Esta reducci&#243;n fue m&#225;s evidente en los pacientes que recibieron una dosis acumulativa baja de MTX y se redujo a&#250;n m&#225;s con el uso concomitante de &#225;cido f&#243;lico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Tambi&#233;n existe alguna evidencia de que MTX puede reducir el riesgo de infarto de miocardio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; y que el uso de inhibidores de TNF-&#945; para la psoriasis en placa grave se acompa&#241;a de una mejora de los biomarcadores de riesgo cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Aunque las evidencias no permiten soportar de forma fehaciente el impacto positivo en los factores de riesgo cardiovascular&#44; s&#237; puede concluirse que no est&#225; contraindicado en estos pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Inicio de metotrexato</span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Cribado a realizar previo al tratamiento con metotrexato</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n previa al tratamiento con MTX se inicia con la historia cl&#237;nica y la exploraci&#243;n f&#237;sica y unas pruebas de laboratorio&#46; Bas&#225;ndose en Kalb et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; el panel acord&#243; que las pruebas de laboratorio se deber&#237;an centrar en un hemograma&#44; pruebas de funci&#243;n renal&#44; perfil hep&#225;tico&#44; serolog&#237;a de la hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B y C&#44; descartar la presencia de TBC latente o activa y&#44; en mujeres en edad f&#233;rtil&#44; realizar una prueba de embarazo&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Dosis de inicio y ajuste de dosis</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">9&#46; La dosis recomendada de inicio de MTX en psoriasis es 10-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana si el paciente no presenta factores de riesgo de aparici&#243;n de efectos adversos &#40;deterioro de la funci&#243;n renal&#44; riesgo de hepatotoxicidad&#44; interacciones farmacol&#243;gicas&#41;&#46; Si el paciente presenta estos factores de riesgo&#44; el tratamiento puede iniciarse a dosis inferiores &#40;5-7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana&#41;&#44; con reevaluaci&#243;n cl&#237;nica y anal&#237;tica al mes&#46; Sin embargo&#44; debe tenerse en cuenta que la dosis m&#237;nima eficaz para la mayor&#237;a de pacientes es de 7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana&#44; salvo cuando existan alteraciones en el aclaramiento renal del f&#225;rmaco &#40;</span>&#10003;<span class="elsevierStyleItalic">&#41;&#46;</span></p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los estudios evaluados se ha observado un rango de dosis de 5-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana como dosis inicial de MTX&#44; en la mayor parte de ellos iniciado a dosis bajas para minimizar los efectos secundarios&#46; No obstante&#44; el inicio a dosis bajas solo tiene un fundamento hist&#243;rico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; As&#237;&#44; las gu&#237;as europeas sugieren una dosis de inicio baja &#40;5-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#59; las americanas establecen que no hay dosis m&#225;ximas o m&#237;nimas establecidas&#44; pudiendo estas variar entre 7&#44;5 y 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#59; la espa&#241;ola acepta 7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana de inicio&#44; aunque muestra que a dosis superiores se obtienen mejores resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; y una revisi&#243;n sistem&#225;tica recomienda comenzar con 5-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana durante la primera semana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Aun as&#237;&#44; el panel de expertos acuerda que si no existen factores de riesgo parece razonable empezar con dosis iguales o superiores a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana&#44; ya que se obtienen mejores resultados con dosis m&#225;s altas sin que se incrementen los efectos adversos&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">10&#46; La dosis de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana se considera terap&#233;utica para la mayor&#237;a de pacientes&#44; con una dosis m&#225;xima de 20-25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana&#46; Si la tolerancia cl&#237;nica y anal&#237;tica es adecuada a las 3-4 semanas del inicio&#44; la dosis se ajustar&#225; a la considerada &#243;ptima terap&#233;utica para el paciente &#40;</span>&#10003;<span class="elsevierStyleItalic">&#41;&#46;</span></p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n Paul et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; la dosis terap&#233;utica se encuentra entre 15 y 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana&#44; aunque los expertos consideran que con 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana suele ser suficiente en la mayor&#237;a de los pacientes&#46; En los estudios evaluados se ha observado un rango de dosis de 20-25 &#40;o hasta 30&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana como dosis m&#225;xima&#46; En una revisi&#243;n sistem&#225;tica la dosis m&#225;xima recomendada fue de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; y en las gu&#237;as europeas se concluye que no deber&#237;an superarse los 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; bas&#225;ndose m&#225;s en la evidencia cl&#237;nica acumulada que en estudios controlados al respecto&#46; El panel de expertos considera que generalmente se requiere un periodo aproximado de un mes para ajustar la dosis a la &#243;ptima para cada paciente&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">11&#46; La dosis m&#225;xima capaz de proporcionar respuesta se considera de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana en la mayor&#237;a de los pacientes&#46; Sin embargo&#44; puede valorarse su incremento hasta los 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana en algunos casos &#40;1&#43;&#43;&#47;B&#41;&#46;</span></p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n el suban&#225;lisis del estudio CHAMPION&#44; si no se ha conseguido una respuesta adecuada a las 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas con una dosis de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana&#44; las probabilidades de mejorarla incrementando a 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana ser&#225;n muy bajas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Teniendo en cuenta este estudio&#44; no parece l&#243;gico incrementar la dosis por encima de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana&#44; aunque quiz&#225; haya algunos pacientes que puedan beneficiarse de dosis superiores &#40;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana&#41; &#40;por ejemplo&#44; pacientes con peso elevado&#41;&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">12&#46; En pacientes con psoriasis y en tratamiento con MTX que hayan alcanzado una respuesta satisfactoria se puede realizar una disminuci&#243;n progresiva de la dosis&#44; reduci&#233;ndola de 2&#44;5 a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 2-4 meses hasta conseguir la dosis &#243;ptima para ese paciente &#40;</span>&#10003;<span class="elsevierStyleItalic">&#41;&#46;</span></p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay escasas referencias en la literatura a la reducci&#243;n de dosis de MTX&#46; Paul et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> concluyen que no hay ninguna evidencia firme para proponer una pauta concreta de escalado o desescalado&#46; Por ello&#44; la propuesta de reducci&#243;n de dosis se basa en la experiencia del panel de expertos&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">V&#237;a de administraci&#243;n</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">13&#46; Es preferible la administraci&#243;n parenteral de MTX en aquellos pacientes en los que haya riesgo de error en la pauta de administraci&#243;n&#44; incumplimiento o exista intolerancia gastrointestinal&#46; Esta ser&#237;a tambi&#233;n una opci&#243;n adecuada cuando la respuesta cl&#237;nica sea insuficiente a dosis plenas por v&#237;a oral &#40;&#8805;15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47; semana&#41; &#40;4&#47;D&#41;&#46;</span></p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen estudios comparativos de la v&#237;a oral frente a la parenteral en psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; aunque s&#237; en artritis reumatoide&#44; que demuestren que la administraci&#243;n parenteral mejora la eficacia de f&#225;rmaco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a>&#46; En una revisi&#243;n sistem&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> se recomienda la v&#237;a oral de inicio&#44; a menos que la respuesta sea inadecuada&#44; exista intolerancia gastrointestinal o riesgo de mal cumplimiento&#46; En estos casos se considerar&#225; la administraci&#243;n parenteral a la misma dosis&#46; Por otro lado&#44; la biodisponibilidad a dosis &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana es mejor para la v&#237;a subcut&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#44; por lo que a partir de esta dosis podr&#237;a haber un beneficio de esta v&#237;a frente a la oral&#46; El panel de expertos consider&#243; que la administraci&#243;n de MTX por v&#237;a oral o parenteral podr&#225; escogerse por igual&#44; priorizando una u otra opci&#243;n seg&#250;n las circunstancias&#44; dosis y preferencias del paciente&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Tiempo de respuesta al tratamiento</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">14&#46; A partir de la evidencia disponible&#44; parece razonable esperar 12-16</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">semanas en pacientes en tratamiento con dosis &#243;ptima&#44; antes de considerar fallo terap&#233;utico a MTX&#46; Sin embargo&#44; debe recordarse que la mayor parte de pacientes que responden al tratamiento mostrar&#225;n mejor&#237;a antes de las 8</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">semanas &#40;</span>&#10003;<span class="elsevierStyleItalic">&#41;&#46;</span></p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a la gran variabilidad en el uso del f&#225;rmaco&#44; la mayor parte de recomendaciones se fundamentan en la pr&#225;ctica cl&#237;nica de los expertos&#46; Esta circunstancia se refleja en los trabajos evaluados&#44; en los que se observa cierta imprecisi&#243;n e intervalos de tiempo en las afirmaciones&#46; Sin embargo&#44; tras el an&#225;lisis de las evidencias se puede concluir que la mayor parte de respondedores mostrar&#225;n signos de buena respuesta a las 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas y lo habr&#225;n hecho a las 12&#46; No es de esperar que se consiga una mayor tasa de respuesta a partir de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas&#44; pues seg&#250;n datos del estudio CHAMPION&#44; incluso con una pauta conservadora solo el 5&#37; de los pacientes que no hab&#237;an respondido en las primeras semanas lo hicieron despu&#233;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Aun as&#237;&#44; seg&#250;n la gu&#237;a NICE&#44; parece razonable esperar a las 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas si las dosis alcanzadas son de&#44; al menos&#44; 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana&#44; y un m&#225;ximo de 16-24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas si las dosis han sido inferiores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Por ello&#44; el panel de expertos consider&#243; que el margen de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas podr&#237;a ser insuficiente para algunos pacientes&#44; ampli&#225;ndolo hasta 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas&#44; o incluso 16 en algunos casos&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Uso de metotrexato en ni&#241;os</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">15&#46; MTX &#40;0&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;semana&#41; es una opci&#243;n terap&#233;utica para la psoriasis en edad pedi&#225;trica&#44; aunque la evidencia es escasa &#40;</span>&#10003;<span class="elsevierStyleItalic">&#41;&#46;</span></p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En su conjunto&#44; la experiencia en psoriasis infantil es discreta y se basa en series de casos y opiniones de expertos&#46; En una revisi&#243;n sistem&#225;tica se concluye que MTX es una alternativa efectiva en el tratamiento de la psoriasis infantil moderada y grave&#44; con buena tolerancia a corto plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; De igual forma&#44; en un consenso europeo basado en un cuestionario Delphi<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> se concluye que MTX es una terapia apropiada en casos graves de psoriasis guttata infantil&#44; con preferencia de dosis de 0&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;semana&#44; independientemente de la edad&#44; pero sin superar la dosis m&#225;xima est&#225;ndar de 22&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Uso de metotrexato en artropat&#237;a psori&#225;sica</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento actual&#44; los FAME son considerados como el tratamiento de segunda l&#237;nea despu&#233;s de los antiinflamatorios no esteroideos para la mayor parte de pacientes con artropat&#237;a psori&#225;sica perif&#233;rica de grado moderado&#44; siendo MTX el FAME de elecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Metotrexato en otras indicaciones</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En otras indicaciones dentro del &#225;mbito de la psoriasis la evidencia sobre el uso de MTX es escasa&#44; como en la onicopat&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;39</span></a>&#44; las formas pustulosas y eritrod&#233;rmicas o la pustulosis palmoplantar&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Suplementaci&#243;n con folatos</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">16&#46; Se recomienda efectuar suplementaci&#243;n con folatos en los pacientes en tratamiento con MTX&#44; justificada por una potencial disminuci&#243;n de efectos adversos y un escaso impacto en la respuesta terap&#233;utica &#40;4&#47;D&#41;&#46;</span></p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de &#225;cido fol&#237;nico a altas dosis para revertir los episodios graves de toxicidad aguda de MTX llev&#243; a evaluar la suplementaci&#243;n de folatos concomitante a la administraci&#243;n de dosis bajas de MTX<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; El &#225;cido f&#243;lico disminuye la hepatotoxicidad y puede normalizar la elevaci&#243;n de transaminasas hep&#225;ticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">40-46</span></a>&#44; por lo que su uso concomitante con MTX permite una mayor tolerabilidad de MTX a dosis &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">42&#44;43</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la suplementaci&#243;n con &#225;cido f&#243;lico es barata&#44; casi no tiene efectos adversos y&#44; acorde a la mayor&#237;a de los estudios&#44; no disminuye la eficacia del MTX<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; Por ello&#44; parece una terapia adyuvante razonable para los pacientes con psoriasis moderada-grave&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">17&#46; No existen evidencias de que deba priorizarse el &#225;cido f&#243;lico o el &#225;cido fol&#237;nico&#44; y la elecci&#243;n depender&#225; de las preferencias del especialista&#46; El &#225;cido f&#243;lico puede tener una ventaja adicional desde el punto de vista de la eficiencia al tener un menor coste y ventajas farmacocin&#233;ticas en determinadas subpoblaciones de pacientes &#40;1&#43;&#43;&#47;A&#41;&#46;</span></p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe evidencia clara de si es preferible emplear &#225;cido f&#243;lico o fol&#237;nico como coadyuvante del tratamiento con MTX&#44; si bien algunos dermat&#243;logos prefieren el &#225;cido f&#243;lico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; En una revisi&#243;n sistem&#225;tica&#44; tras evaluar de forma conjunta los resultados de la adici&#243;n de &#225;cido f&#243;lico y fol&#237;nico se obtuvieron resultados similares para ambos f&#225;rmacos&#46; Sin embargo&#44; el bajo coste favorece la eficiencia del &#225;cido f&#243;lico frente al fol&#237;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; &#250;nicamente el &#225;cido f&#243;lico &#40;no el fol&#237;nico&#41; inhibe la aldeh&#237;do oxidasa y podr&#237;a contribuir a incrementar los niveles de MTX en los pacientes metabolizadores r&#225;pidos&#44; mejorando su eficacia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">18&#46; Se recomienda efectuar una suplementaci&#243;n de 5-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana de &#225;cido f&#243;lico o de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana de &#225;cido fol&#237;nico&#44; 24-48</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">h tras la administraci&#243;n de MTX &#40;4&#47;D&#41;&#46;</span></p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Gu&#237;a Espa&#241;ola<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> establece como posibilidades una toma diaria de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de &#225;cido f&#243;lico &#40;exceptuando el d&#237;a de administraci&#243;n de MTX&#41;&#44; o una pauta de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana de &#225;cido fol&#237;nico&#44; 24-48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras la toma de MTX&#44; o incluso&#44; una toma de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#44; separada 24-48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la administraci&#243;n de MTX&#44; si el paciente no tiene mayores requerimientos de &#225;cido f&#243;lico&#46; En una revisi&#243;n sistem&#225;tica se recomienda un suplemento de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a de &#225;cido f&#243;lico durante 1-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h despu&#233;s de MTX&#44; por v&#237;a oral preferentemente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Otro trabajo recomienda la misma pauta&#44; especificando los d&#237;as en los que se administran MTX y &#225;cido f&#243;lico para evitar confusiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Seguimiento del tratamiento con metotrexato</span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Pacientes sin factores de riesgo</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">19&#46; En pacientes sin factores de riesgo deber&#237;a llevarse a cabo una anal&#237;tica en las primeras semanas de tratamiento&#46; Si se produce una elevaci&#243;n de las enzimas hep&#225;ticas &#60;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">3 veces del l&#237;mite normal&#44; se recomienda monitorizar cuidadosamente&#44; repetir el an&#225;lisis en 2-4</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">semanas y disminuir la dosis si fuera necesario&#46; Para elevaciones persistentes por encima de estas cifras deber&#237;a reconsiderarse la conveniencia de MTX para estos pacientes &#40;IV&#47;D&#41;&#46;</span></p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siguiendo las recomendaciones de la gu&#237;a de la AAD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> y el consenso de MTX y psoriasis de Kalb et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; se deber&#225; monitorizar la hepatotoxicidad seg&#250;n la elevaci&#243;n de las enzimas hep&#225;ticas en pacientes sin factores de riesgo&#46; Estos trabajos recomiendan la realizaci&#243;n de una biopsia hep&#225;tica si se producen elevaciones persistentes de niveles de AST durante un periodo de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses o ante un descenso de alb&#250;mina s&#233;rica por debajo del rango normal &#40;con estado nutricional normal&#41;&#44; y con enfermedad bien controlada&#46; No obstante&#44; el panel de expertos considera que en el momento actual ser&#237;a prioritario&#44; en el caso de alteraciones anal&#237;ticas persistentes&#44; valorar la sustituci&#243;n de MTX por otra alternativa antes de indicar una biopsia&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">20&#46; A pesar de sus limitaciones&#44; los m&#233;todos no invasivos &#40;determinaci&#243;n de PIIINP y elastograf&#237;a de transici&#243;n&#41; son &#250;tiles para la monitorizaci&#243;n de la hepatotoxicidad de MTX en los pacientes &#40;IV&#47;D&#41;&#46;</span></p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque en algunas gu&#237;as se ha propuesto realizar una biopsia dentro de los 2-6 primeros meses tras iniciar el MTX y repetir despu&#233;s cada 1-1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de dosis acumulada si existe uno o m&#225;s factores de riesgo de hepatotoxicidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;18</span></a>&#44; otros trabajos abogan por el uso de t&#233;cnicas menos invasivas&#44; como la medici&#243;n de los niveles de PIIINP o la elastograf&#237;a de transici&#243;n con vibraci&#243;n controlada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;25&#44;50</span></a>&#46; La realidad de la consulta m&#233;dica impone una agenda realista y accesible&#44; siendo poco razonable realizar estudios anal&#237;ticos frecuentes o llevar a cabo biopsias hep&#225;ticas&#44; un procedimiento no exento de riesgo y de coste considerable&#44; en la monitorizaci&#243;n rutinaria de los pacientes&#46; De hecho&#44; las biopsias no forman parte de la rutina en el seguimiento dermatol&#243;gico y solo deber&#237;an considerarse excepcionalmente&#44; pues mayoritariamente condicionar&#225;n un cambio de estrategia terap&#233;utica&#46; Por ello&#44; es fundamental la elecci&#243;n del paciente tributario de MTX&#46; Si el paciente tiene factores de riesgo relativos para MTX &#8212;obesidad&#44; diabetes mellitus&#44; elevaci&#243;n de transaminasas&#8212;&#44; las recomendaciones ser&#225;n similares a las de uno sin factores de riesgo&#44; con precauci&#243;n en la dosificaci&#243;n y la monitorizaci&#243;n&#44; considerando MTX como una opci&#243;n transitoria de tratamiento&#46;</p></span></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Combinaciones terap&#233;uticas con metotrexato</span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Combinaci&#243;n de metotrexato con ultravioleta B de banda estrecha</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La combinaci&#243;n de MTX con ultravioleta<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B de banda estrecha &#40;UVBBE&#41; es m&#225;s efectiva que la monoterapia con UVBBE&#44; ya que permite reducir la dosis y la exposici&#243;n a la fototerapia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;50-52</span></a>&#46; Aun existiendo un mayor riesgo te&#243;rico de c&#225;ncer cut&#225;neo no melanoma&#44; este es menor que en MTX con PUVA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; Sin embargo&#44; son necesarios estudios a largo plazo&#46;</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Combinaci&#243;n de metotrexato con biol&#243;gicos</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">21&#46; Cuando el perfil del paciente lo aconseje&#44; puede administrarse MTX en asociaci&#243;n con infliximab o adalimumab para evitar el desarrollo de anticuerpos antif&#225;rmaco y&#47;o para mejorar su farmacocin&#233;tica &#40;2&#43;&#43;&#47;B&#41;&#46;</span></p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inmunogenicidad reduce la respuesta terap&#233;utica a los anti-TNF&#44; fundamentalmente a infliximab y adalimumab&#46; Una revisi&#243;n sistem&#225;tica reciente concluye que el uso de tratamiento inmunosupresor concomitante aten&#250;a el impacto de los anticuerpos antif&#225;rmaco sobre el efecto de los anti-TNF&#44; particularmente con MTX<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; La utilizaci&#243;n de dosis bajas de MTX es especialmente &#250;til asociado a infliximab&#44; mejorando su eficacia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;54</span></a>&#46; De igual forma&#44; la combinaci&#243;n de adalimumab con MTX podr&#237;a mejorar los resultados cl&#237;nicos tanto en la psoriasis cut&#225;nea como en la articular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;55</span></a>&#46; La combinaci&#243;n de etanercept con MTX ha demostrado una eficacia superior y una seguridad aceptable comparada con etanercept en monoterapia en pacientes con psoriasis moderada-grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Uso de metotrexato en escenarios cl&#237;nicos complejos</span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Pacientes con hepatopat&#237;a</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">22&#46; En los pacientes con factores de riesgo hep&#225;tico o enfermedades hep&#225;ticas en los que se decida administrar MTX&#44; deber&#225;n tomarse precauciones que incluir&#225;n el inicio con dosis inferiores a las propuestas como est&#225;ndar para la mayor&#237;a de pacientes y con incremento gradual&#44; la b&#250;squeda de la dosis m&#237;nima eficaz&#44; el control de los factores que pudiesen condicionar la toxicidad del f&#225;rmaco &#8212;terapia concomitante&#44; ingesta en&#243;lica&#8212;&#44; la rigurosidad en la monitorizaci&#243;n anal&#237;tica y la realizaci&#243;n de pruebas complementarias &#40;</span>&#10003;<span class="elsevierStyleItalic">&#41;&#46;</span></p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda evitar el uso de MTX si hay factores de riesgo de hepatotoxicidad&#46; El uso prolongado de MTX puede inducir fibrosis y cirrosis&#44; y en la poblaci&#243;n con psoriasis esta circunstancia puede no estar precedida por s&#237;ntomas o cifras anormales de laboratorio&#46; Los pacientes con esteatohepatitis no alcoh&#243;lica tambi&#233;n tienen mayor riesgo de hepatotoxicidad por MTX<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Pacientes ancianos</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">23&#46; Los pacientes ancianos presentan un menor aclaramiento de MTX y presentan una mayor tendencia a los efectos secundarios graves asociados con MTX&#44; por lo que tanto las dosis de inicio como las de mantenimiento deben ser menores&#46; Las dosis iniciales propuestas ser&#237;an de 5 a 7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana&#44; ajust&#225;ndose en funci&#243;n de la evoluci&#243;n y respuesta en cada caso &#40;</span>&#10003;<span class="elsevierStyleItalic">&#41;&#46;</span></p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosis de MTX necesaria para controlar la psoriasis grave en pacientes mayores de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os es menor debido a un cambio en el metabolismo y el menor aclaramiento renal en esta poblaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; El uso de dosis reducidas de MTX es efectivo en el control de la psoriasis en ancianos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#59; incluso se ha observado un control adecuado de la enfermedad en pacientes de 80 o m&#225;s a&#241;os con solo 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de MTX semanal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">24&#46; Aunque en pacientes ancianos el objetivo terap&#233;utico ser&#225; id&#233;ntico al planteado en otros grupos de edad&#44; deber&#225; priorizarse la seguridad&#44; ya que son m&#225;s frecuentes algunos factores &#40;insuficiencia renal&#44; interacciones farmacol&#243;gicas&#41; que condicionan efectos secundarios graves &#40;</span>&#10003;<span class="elsevierStyleItalic">&#41;&#46;</span></p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque su toxicidad general no es mayor que en poblaci&#243;n joven&#44; los efectos adversos gastrointestinales&#44; hep&#225;ticos y hematol&#243;gicos son m&#225;s frecuentes en mayores de 65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#44; por lo que se deber&#225; prestar especial atenci&#243;n a esta poblaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Pacientes oncol&#243;gicos</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">25&#46; El tratamiento con MTX representa una buena opci&#243;n en pacientes con antecedentes oncol&#243;gicos&#44; al igual que el tratamiento t&#243;pico&#44; la fototerapia o acitretina&#46; El dermat&#243;logo deber&#225; valorar de forma individualizada los riesgos y beneficios y contar con el consentimiento informado del paciente &#40;4&#47;D&#41;&#46;</span></p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de MTX en pacientes con neoplasias linforreticulares y con tumores s&#243;lidos&#44; incluido el melanoma maligno&#44; se establece seg&#250;n el tiempo desde el diagn&#243;stico del tumor&#44; prioriz&#225;ndose antes o despu&#233;s de acitretina&#44; fototerapia o corticoides t&#243;picos seg&#250;n cada caso concreto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; Por ello&#44; el tratamiento de la psoriasis en pacientes oncol&#243;gicos debe ser individualizado&#44; y se debe informar a los pacientes de la falta de certeza completa con respecto al de recurrencia al utilizar las terapias disponibles&#46;</p></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Pacientes portadores de hepatitis B</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">26&#46; No se recomienda el uso de MTX en pacientes portadores cr&#243;nicos de VHB por el riesgo de reactivaci&#243;n de la infecci&#243;n y por su efecto hepatot&#243;xico &#40;4&#47;D&#41;&#46;</span></p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen otras alternativas mejores para los pacientes portadores cr&#243;nicos del VHB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#44; pues el riesgo de hepatotoxicidad es especialmente elevado en los pacientes con formas cr&#243;nicas e incluso latentes de hepatitis v&#237;ricas&#44; portadores de virus de la hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">61&#44;62</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se han descrito m&#250;ltiples casos de reactivaci&#243;n de hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B causados por MTX en pacientes con ant&#237;geno de superficie positivo y en algunos con ant&#237;geno de superficie negativo pero antiHBc positivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">63-68</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Pacientes con virus de la inmunodeficiencia humana</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">27&#46; No existen suficientes evidencias para el empleo seguro de MTX en pacientes VIH&#43;&#44; por lo que la decisi&#243;n de utilizar MTX en el tratamiento de psoriasis en estos pacientes debe ser individualizada&#44; valorando la relaci&#243;n riesgo-beneficio &#40;3&#47;D&#41;&#46;</span></p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la recomendaci&#243;n de no usar MTX en pacientes VIH&#43; se remonta a los primeros casos en los que se administr&#243; en individuos con esta infecci&#243;n&#44; otros estudios posteriores no confirmaron un riesgo incrementado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">69&#44;70</span></a>&#46; Sin embargo&#44; no existen ensayos cl&#237;nicos que eval&#250;en la eficacia y la seguridad de MTX en esta poblaci&#243;n&#44; por lo que el uso a dosis bajas de MTX deber&#237;a llevarse a cabo de forma individualizada y realizando un control estricto de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46;</p></span></span></span></span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Discusi&#243;n</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">MTX es un f&#225;rmaco que acumula una amplia experiencia de uso y est&#225; plenamente integrado en el armamentario terap&#233;utico de la psoriasis moderada y grave&#46; Aun as&#237;&#44; destaca la limitada evidencia cient&#237;fica en buena parte de los aspectos relacionados con su empleo&#46; El presente trabajo ofrece una visi&#243;n conjunta de la evidencia disponible complementada por la opini&#243;n de dermat&#243;logos con experiencia en el uso de MTX con el objetivo de ofrecer una respuesta a la mayor parte de retos que encontrar&#225; en el manejo de este f&#225;rmaco en pacientes con psoriasis&#46; El elevado nivel de acuerdo alcanzado para todas las recomendaciones&#44; superior al 85&#37;&#44; de las cuales m&#225;s de la mitad obtuvieron unanimidad&#44; permite afirmar que las recomendaciones representan la opini&#243;n de los expertos consultados&#46;</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen algunas revisiones previas referidas al uso de MTX en psoriasis&#44; aunque de forma infrecuente se ha implicado la opini&#243;n de expertos a trav&#233;s de procedimientos metodol&#243;gicos participativos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4&#44;15</span></a>&#46; Mountadi&#233; et al&#46; llevaron a cabo una revisi&#243;n sistem&#225;tica de la literatura referida a las dosis de empleo&#44; la v&#237;a de administraci&#243;n y los efectos adversos&#44; en particular el riesgo de fibrosis<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Paul et al&#46;&#44; en un trabajo similar al actual&#44; complementaron una revisi&#243;n de la literatura con la opini&#243;n de expertos&#44; a trav&#233;s de un m&#233;todo Delphi en el que participaron 66 dermat&#243;logos&#44; centrados en aspectos similares a los del art&#237;culo previo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ambos trabajos los autores propusieron conclusiones similares&#44; concretadas en dosis de inicio de entre 5-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana&#44; con r&#225;pido incremento hasta alcanzar las dosis terap&#233;uticas&#46; En el presente trabajo el comit&#233; no encontr&#243; justificaci&#243;n para mantener una dosis baja de inicio cuando no existiesen factores de riesgo que condicionasen la seguridad&#44; teniendo en cuenta que&#44; como se describe en la literatura&#44; existe una clara relaci&#243;n entre la dosis y la eficacia del f&#225;rmaco&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe coincidencia&#44; en referencia a los 2 trabajos de revisi&#243;n antes citados&#44; con respecto a la conveniencia de emplear t&#233;cnicas no invasivas en la monitorizaci&#243;n del da&#241;o hep&#225;tico &#8212;aun con las limitaciones t&#233;cnicas que estas a&#250;n hoy presentan&#8212;&#44; con el objetivo &#250;ltimo de abandonar la biopsia hep&#225;tica&#44; de muy escasa implantaci&#243;n en la cl&#237;nica diaria&#44; como un requisito en los pacientes tratados de forma prolongada&#46;</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente trabajo aporta&#44; por otro lado&#44; una perspectiva pr&#225;ctica en aspectos escasamente revisados&#44; tales como las precauciones en vacunaci&#243;n y profilaxis antituberculosa&#44; similares a las observadas en otros tratamientos sist&#233;micos y las consideraciones en diversos grupos de edad&#44; que representan un reto en el manejo de las formas graves de psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; Tambi&#233;n plantea una reflexi&#243;n con respecto a la v&#237;a de administraci&#243;n&#46; Si bien en general en la literatura tiende a considerarse el tratamiento oral como la forma est&#225;ndar de prescripci&#243;n&#44; la v&#237;a subcut&#225;nea podr&#237;a aportar ventajas en la tolerancia y en la eficacia &#8212;por el momento solo demostradas en otras enfermedades inflamatorias&#8212;&#44; adem&#225;s de una mayor seguridad cuando existe riesgo de errores de posolog&#237;a&#44; ventajas que&#44; sin embargo&#44; deber&#225;n contrastarse con un coste mayor&#46;</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente trabajo adolece de algunas limitaciones&#46; Entre ellas puede se&#241;alarse&#44; en primer lugar&#44; que la metodolog&#237;a aplicada para realizar la revisi&#243;n no es exhaustiva&#44; reduciendo el volumen de trabajos obtenidos en la b&#250;squeda bibliogr&#225;fica&#46; Esto genera potenciales sesgos en el an&#225;lisis de los resultados&#46; Sin embargo&#44; los m&#233;todos de b&#250;squeda realizados permitieron contar con los trabajos de mayor calidad&#46; Otra limitaci&#243;n inherente a todos los consensos sobre el empleo de MTX en psoriasis es la existencia de pocos estudios de calidad que permitan realizar recomendaciones de uso basadas exclusivamente en sus resultados&#46; Por ese motivo&#44; gran parte de las propuestas tienen grados de evidencia bajos o de experto&#46; Sin embargo&#44; en este contexto&#44; con el que tambi&#233;n tuvieron que enfrentarse otros trabajos similares&#44; precisamente la recomendaci&#243;n consensuada de los expertos adquiere especial relevancia para el cl&#237;nico interesado en el manejo del f&#225;rmaco&#46;</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; ante cada una de las recomendaciones&#44; los dermat&#243;logos consultores solo tuvieron la opci&#243;n de votar afirmativa o negativamente&#44; a diferencia de lo que ocurre en un m&#233;todo Delphi&#46; Sin embargo&#44; el alto grado de acuerdo permite afirmar que el texto refleja de forma adecuada la opini&#243;n del comit&#233;&#46;</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; el presente consenso propone diversas recomendaciones referidas al uso de MTX fundamentadas tanto en la evidencia como en la experiencia cl&#237;nica con el objetivo de aportar un instrumento &#250;til al cl&#237;nico implicado en el manejo de los pacientes con psoriasis moderada y grave&#46;</p></span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">Financiaci&#243;n</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo se ha podido realizar gracias al apoyo econ&#243;mico ofrecido por Gebro Pharma&#44; S&#46;A&#46; Sin embargo&#44; ning&#250;n empleado de Gebro Pharma ha participado en la discusi&#243;n cient&#237;fica ni ha desarrollado ninguna funci&#243;n en la elaboraci&#243;n ni revisi&#243;n del manuscrito&#44; funciones desarrolladas de forma independiente por el comit&#233; cient&#237;fico&#46;</p></span><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0200">Conflicto de intereses</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gebro Pharma ha facilitado la reuni&#243;n y el soporte t&#233;cnico y metodologico pero ninguno de sus miembros ha participado en el desarrollo y elaboraci&#243;n del material cient&#237;fico&#44; las discusiones o el texto escrito&#46; Jos&#233; Manuel Carrascosa ha participado como ponente para Gebro Pharma&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Tratamiento con MTX&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Seguimiento del tratamiento con MTX&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Combinaciones terap&#233;uticas con MTX&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Uso de MTX en escenarios complejos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#10003; Vacunaci&#243;n<br>&#10003; Tuberculosis<br>&#10003; Concepci&#243;n y embarazo<br>&#10003; Perfil de seguridad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#10003; Cribado previo al tratamiento con MTX<br>&#10003; Dosis de inicio y ajuste de dosis<br>&#10003; V&#237;a de administraci&#243;n<br>&#10003; Tiempo de respuesta<br>&#10003; Uso en ni&#241;os<br>&#10003; Uso en artropat&#237;a psori&#225;sica<br>&#10003; Uso en otras indicaciones<br>&#10003; Suplementaci&#243;n con folatos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#10003; Pacientes sin factores de riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#10003; Combinaci&#243;n con UVBBE<br>&#10003; Combinaci&#243;n con biol&#243;gicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#10003; Pacientes con hepatopat&#237;a<br>&#10003; Pacientes ancianos<br>&#10003; Pacientes oncol&#243;gicos<br>&#10003; Pacientes portadores de hepatitis B<br>&#10003; Pacientes con VIH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#37; A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">NE &#47; GR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Previo al inicio de metotrexato</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Antes de iniciar tratamiento con MTX&#44; al igual que en otros f&#225;rmacos sist&#233;micos inmunosupresores&#44; se recomienda evaluar el estado de vacunaci&#243;n de todos los pacientes con psoriasis de moderada a grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">92&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">IV&#47;D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No se recomienda el uso de MTX en pacientes con vacunaci&#243;n con virus vivos atenuados en los &#250;ltimos 3 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">85&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#10003;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Aunque el riesgo de reactivaci&#243;n de tuberculosis latente es bajo seg&#250;n la evidencia cient&#237;fica&#44; se recomienda efectuar cribado de tuberculosis en todo paciente que va a iniciar tratamiento con MTX dentro de la estrategia com&#250;n de cribado para terapia sist&#233;mica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">IV&#47;D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ante el diagn&#243;stico de infecci&#243;n tuberculosa latente en un paciente en tratamiento con MTX&#44; en general se tratar&#225; la misma de igual forma que en el caso de otros f&#225;rmacos sist&#233;micos inmunosupresores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">86&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#10003;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">En un var&#243;n en tratamiento con MTX se recomienda&#44; como regla general&#44; no engendrar durante el tratamiento y posponer el deseo de embarazo hasta 3 meses despu&#233;s de la suspensi&#243;n del mismo<br>Sin embargo&#44; teniendo en cuenta la ausencia de evidencia cient&#237;fica firme en cuanto a la interacci&#243;n con la espermatog&#233;nesis&#44; el tratamiento puede mantenerse cuando MTX est&#225; a dosis bajas si el paciente manifiesta deseo de embarazo&#44; tras informar al paciente y registrar su decisi&#243;n en la historia cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#47;D<br><br>2&#43;&#47;D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Con respecto a la concepci&#243;n en mujeres&#44; se recomienda esperar de 3 a 6 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a> tras la suspensi&#243;n de MTX&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">92&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#47;D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">MTX puede administrarse en la mayor parte de las situaciones conocidas como &#171;contraindicaciones relativas&#187;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;25</span></a>&#44; aunque requiere una monitorizaci&#243;n personalizada y debe asumirse un posible mayor riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#10003;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La existencia de factores de riesgo cardiovascular no contraindica el uso de MTX&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">93&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#10003;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Inicio de metotrexato</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La dosis recomendada de inicio de MTX en psoriasis es 10-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana si el paciente no presenta factores de riesgo de aparici&#243;n de efectos adversos &#40;deterioro de la funci&#243;n renal&#44; riesgo de hepatotoxicidad&#44; interacciones farmacol&#243;gicas&#41;&#46; Si el paciente presenta estos factores de riesgo&#44; el tratamiento puede iniciarse a dosis inferiores &#40;5-7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana&#41;&#44; con reevaluaci&#243;n cl&#237;nica y anal&#237;tica al mes&#46; Sin embargo&#44; debe tenerse en cuenta que la dosis m&#237;nima eficaz para la mayor&#237;a de pacientes es de 7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana&#44; salvo cuando existan alteraciones en el aclaramiento renal del f&#225;rmaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#10003;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La dosis de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana se considera terap&#233;utica para la mayor&#237;a de pacientes&#44; con una dosis m&#225;xima de 20-25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana&#46; Si la tolerancia cl&#237;nica y anal&#237;tica es adecuada a las 3-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas del inicio&#44; la dosis se ajustar&#225; a la considerada &#243;ptima terap&#233;utica para el paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#10003;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La dosis m&#225;xima capaz de proporcionar respuesta se considera de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana en la mayor&#237;a de los pacientes&#46; Sin embargo&#44; puede valorarse su incremento hasta los 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana en algunos casos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">86&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#43;&#43;&#47;B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">En pacientes con psoriasis y en tratamiento con MTX que hayan alcanzado una respuesta satisfactoria se puede realizar una disminuci&#243;n progresiva de la dosis&#44; reduci&#233;ndola de 2&#44;5 a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 2-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses hasta conseguir la dosis &#243;ptima para ese paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#10003;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Es preferible la administraci&#243;n parenteral de MTX en aquellos pacientes en los que haya riesgo de error en la pauta de administraci&#243;n&#44; incumplimiento o exista intolerancia gastrointestinal&#46; Esta ser&#237;a tambi&#233;n una opci&#243;n adecuada cuando la respuesta cl&#237;nica sea insuficiente a dosis plenas por v&#237;a oral &#40;&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#47;D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">A partir de la evidencia disponible&#44; parece razonable esperar 12-16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas en pacientes en tratamiento con dosis &#243;ptima&#44; antes de considerar fallo terap&#233;utico a MTX&#46; Sin embargo&#44; debe recordarse que la mayor parte de pacientes que responden al tratamiento mostrar&#225;n mejor&#237;a antes de las 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#10003;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">El MTX &#40;0&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;semana&#41; es una opci&#243;n terap&#233;utica para la psoriasis en edad pedi&#225;trica&#44; aunque la evidencia es escasa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">92&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#10003;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se recomienda efectuar suplementaci&#243;n con folatos en los pacientes en tratamiento con MTX&#44; justificada por una potencial disminuci&#243;n de efectos adversos y un escaso impacto en la respuesta terap&#233;utica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">85&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#47;D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No existen evidencias de que deba priorizarse el &#225;cido f&#243;lico o el &#225;cido fol&#237;nico&#44; y la elecci&#243;n depender&#225; de las preferencias del especialista&#46; El &#225;cido f&#243;lico puede tener una ventaja adicional desde el punto de vista de la eficiencia al tener un menor coste y ventajas farmacocin&#233;ticas en determinadas subpoblaciones de pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#43;&#43;&#47;A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se recomienda efectuar una suplementaci&#243;n de 5-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana de &#225;cido f&#243;lico o de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana de &#225;cido fol&#237;nico&#44; 24-48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras la administraci&#243;n de MTX&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">86&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#47;D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Seguimiento del tratamiento con metotrexato</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">En pacientes sin factores de riesgo deber&#237;a llevarse a cabo una anal&#237;tica en las primeras semanas de tratamiento&#46; Si se produce una elevaci&#243;n de las enzimas hep&#225;ticas &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 veces del l&#237;mite normal&#44; se recomienda monitorizar cuidadosamente&#44; repetir el an&#225;lisis en 2-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas y disminuir la dosis si fuera necesario&#46; Para elevaciones persistentes por encima de estas cifras deber&#237;a reconsiderarse la conveniencia de MTX para estos pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">IV&#47;D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">A pesar de sus limitaciones&#44; los m&#233;todos no invasivos &#40;determinaci&#243;n de PIIINP y elastograf&#237;a de transici&#243;n&#41; son &#250;tiles para la monitorizaci&#243;n de la hepatotoxicidad de MTX en los pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">86&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">IV&#47;D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Combinaciones terap&#233;uticas con metotrexato</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cuando el perfil del paciente lo aconseje&#44; puede administrarse MTX en asociaci&#243;n con infliximab o adalimumab para evitar el desarrollo de anticuerpos antif&#225;rmacos y&#47;o para mejorar su farmacocin&#233;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#43;&#43;&#47;B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Uso de metotrexato en escenarios cl&#237;nicos complejos</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">En los pacientes con factores de riesgo hep&#225;tico o enfermedades hep&#225;ticas en los que se decida administrar MTX&#44; deber&#225;n tomarse precauciones que incluir&#225;n el inicio con dosis inferiores a las propuestas como est&#225;ndar para la mayor&#237;a de pacientes y con incremento gradual&#44; la b&#250;squeda de la dosis m&#237;nima eficaz&#44; el control de los factores que pudiesen condicionar la toxicidad del f&#225;rmaco &#8212;terapia concomitante&#44; ingesta en&#243;lica&#8212;&#44; la rigurosidad en la monitorizaci&#243;n anal&#237;tica y la realizaci&#243;n de pruebas complementarias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#10003;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Los pacientes ancianos presentan un menor aclaramiento de MTX y presentan una mayor tendencia a los efectos secundarios graves asociados con MTX&#44; por lo que tanto las dosis de inicio como las de mantenimiento deben ser menores&#46; Las dosis iniciales propuestas ser&#237;an de 5 a 7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana&#44; ajust&#225;ndose en funci&#243;n de la evoluci&#243;n y respuesta en cada caso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#10003;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Aunque en pacientes ancianos el objetivo terap&#233;utico ser&#225; id&#233;ntico al planteado en otros grupos de edad&#44; deber&#225; priorizarse la seguridad&#44; ya que son m&#225;s frecuentes algunos factores &#40;insuficiencia renal&#44; interacciones farmacol&#243;gicas&#41; que condicionan efectos secundarios graves&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">86&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#10003;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">El tratamiento con MTX representa una buena opci&#243;n en pacientes con antecedentes oncol&#243;gicos&#44; al igual que el tratamiento t&#243;pico&#44; la fototerapia o acitretina&#46; El dermat&#243;logo deber&#225; valorar de forma individualizada los riesgos y beneficios y contar con el consentimiento informado del paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#47;D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No se recomienda el uso de MTX en pacientes portadores cr&#243;nicos de VHB por el riesgo de reactivaci&#243;n de la infecci&#243;n y por su efecto hepatot&#243;xico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#47;D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">27&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No existen suficientes evidencias para el empleo seguro de MTX en pacientes VIH&#43;&#44; por lo que la decisi&#243;n de utilizar MTX en el tratamiento de psoriasis en estos pacientes debe ser individualizada valorando la relaci&#243;n riesgo-beneficio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">85&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#47;D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Trastornos renales o hep&#225;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Historia de hepatitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Colitis ulcerosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Gastritis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Insuficiencia card&#237;aca congestiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Paciente anciano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Falta de cumplimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Interacciones medicamentosas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Deseo activo de tener un hijo en hombres y mujeres en edad de procrear&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Diabetes mellitus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Obesidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hiperlipidemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hipoalbuminemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">D&#233;ficit de folatos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Antecedentes de neoplasia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo

ISSN: 00017310
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.ad.2015.10.005

Datos actualizados diariamente

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2016 Octubre	14	10	24
2016 Septiembre	16	24	40
2016 Agosto	17	15	32
2016 Julio	9	16	25
2016 Junio	1	0	1

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