Aproximación a la enfermedad injerto contra huésped cutánea

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Puede afectar a cualquier órgano, aunque la piel y las mucosas son los órganos más frecuentemente afectados (20-70%), los más rápidamente visibles y los más accesibles para la realización de una biopsia.La EICH es una complicación que contribuye en gran manera a la morbimortalidad asociada al TPH alogénico, siendo la causa de muerte más frecuente tras la recidiva de la neoplasia hematológica que motivó el TPH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">1</a>. Por ello hoy en día sigue siendo la principal barrera para un uso más amplio, a pesar de ser el único tratamiento curativo para una gran variedad de enfermedades hematológicas y no hematológicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">1</a>.Fisiopatología y clasificaciónLa EICH se basa en el reconocimiento de tejidos del receptor por parte de la inmunidad heredada del donante. Es el resultado de la interacción entre las células presentadoras de antígenos (CPA) del receptor y las células T maduras del donante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">1</a>, con la consiguiente desregulación inmune, que da lugar a un proceso de inflamación y destrucción de las células del receptor. Se trata de un trastorno aloinmune y autoinmune que conlleva inmunodeficiencia, afectación de la calidad de vida y disminución de la supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310">2,3</a>. Este fenómeno tiene consecuencias negativas para el paciente, pero a su vez tiene un efecto beneficioso en aquellos pacientes con neoplasias hematológicas, ya que actúa también contra el tumor primario impidiendo su recidiva (concepto de vigilancia tumoral)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">4</a>. Es por ello que en el tratamiento de la EICH se intenta llegar a un equilibrio entre una mínima EICH, controlada pero no abolida completamente para poder tener ese efecto de vigilancia tumoral.La EICH se clasifica en 2 tipos, aguda (EICHa) y crónica (EICHc). Clásicamente se distinguían por presentarse antes o después de los 100 días post-TPH, pero actualmente se distinguen en función de sus distintos mecanismos fisiopatológicos y de su presentación clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">5</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). En fases iniciales predominan cambios inflamatorios debido fundamentalmente a fenómenos de alorreactividad. En etapas más avanzadas se desarrollan fenómenos de autoinmunidad e inmunodeficiencia que, con el paso del tiempo, van produciendo lesión tisular por reparación y fibrosis (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). A pesar de que se trata de un proceso dinámico y superponible, no necesariamente los pacientes presentan ambas formas ni se explican por mecanismos fisiopatológicos comunes, por lo que se estudian por separado.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>La forma aguda se explica mediante un modelo de 3 fases: 1) en una primera fase el régimen de acondicionamiento produce daño del queratinocito en un ambiente proinflamatorio; 2) este ambiente induce a la presentación de antígenos (Ag) por las células dendríticas (CD) del huésped a los linfocitos T del donante con su posterior activación; y 3) lo anterior promueve una respuesta Th1 que da lugar a la necrosis de queratinocitos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">6</a>.La fisiopatogenia de la EICHc se basa tanto en fenómenos de alorreactividad como de autoinmunidad. Tras un daño en el timo debido al régimen de acondicionamiento y/o a la EICHa se produce una pérdida de tolerancia a los propios tejidos. Se desencadena una respuesta compleja donde participan linfocitos T CD4+, CD8+, LT reguladores y linfocitos B (LB) con la producción de autoanticuerpos. Mediante respuestas Th1, Th2 y Th17 se producen citocinas inflamatorias que dan lugar a fibrosis y disfunción de órganos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335">7–9</a>. Se ha observado que los pacientes con EICHc presentan una alta incidencia de autoanticuerpos (ANA, DNAds, anti-músculo liso) y, aunque estos no se relacionan con manifestaciones órgano-específicas, su presencia se ha asociado, en algunos estudios, con mayor riesgo de desarrollar una EICHc extensa y esclerótica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350">10–12</a>.Enfermedad injerto contra huésped agudaEs necesario conocer la situación y el entorno del paciente durante esta primera etapa tras el TPH para orientar el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad. Durante los primeros 100 días tras el TPH el paciente sufre una intensa inmunosupresión inducida, que se va recuperando de manera paulatina y ordenada por las distintas series hematopoyéticas tras el prendimiento del injerto. Además, el paciente se encuentra expuesto a múltiples fármacos mieloablativos, inmunosupresores y antiinfecciosos profilácticos. Son por tanto frecuentes las complicaciones infecciosas y los efectos secundarios a fármacos.Los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de EICH aguda son: una mayor disparidad del HLA, mayor edad del donante y receptor, aloinmunización del donante (transfusiones previas, mujeres con embarazos), uso de SP como fuente de progenitores hematopoyéticos y cantidad de linfocitos T del inóculo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">6</a>.Clínica, estadificación clínica y clasificaciónA pesar de ser una enfermedad multisistémica la piel y las mucosas son los órganos más frecuentemente afectados, y habitualmente los primeros en presentarse, por lo que en muchos casos serán clave para el diagnóstico. El hígado y el intestino son los siguientes en frecuencia, por lo que la tríada característica es el exantema, la hiperbilirrubinemia y la diarrea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">13</a>.La clínica cutánea puede iniciarse en forma de disestesias, prurito, eritema o edema que progresivamente da lugar a un exantema morbiliforme o foliculotropo generalizado de predominio troncular, progresivo y confluente, que evoluciona de manera centrífuga. Es típica la afectación palmo-plantar y retroauricular (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Si es muy intenso puede dar lugar a la formación de ampollas por despegamiento dermo-epidérmico. Es frecuente la afectación de mucosas (oral, genital, nasal y ocular), que se manifiesta como una mucositis.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>La estadificación clínica de la EICH aguda varía de 0 a 4 en función de la clínica y del porcentaje de superficie corporal afecta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">13</a>. De la misma manera existe una clasificación de 0-4 para la afectación hepática en función del nivel de bilirrubina en sangre e intestinal, según la cuantificación de la diarrea.La EICH aguda se clasifica en: clásica si aparece en los primeros 100 días post-TPH, persistente si dura más allá de los 100 días, recurrente si desaparece pero vuelve a aparecer más allá del día 100 y de inicio tardío si se manifiesta a partir del día 100 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">5</a>.Diagnóstico y diagnóstico diferencialEl diagnóstico de la EICH aguda es clínico por la presencia de la tríada característica de exantema, diarrea e hiperbilirrubinemia, aunque no necesariamente debe afectar a todos los órganos.En esta fase inicial tras el TPH debemos tener en cuenta otras posibilidades diagnósticas que también son muy frecuentes, y que se pueden manifestar de manera similar, en forma de rash. Las toxicodermias y los exantemas infecciosos (frecuentemente virales) son las entidades con las que deberemos realizar el diagnóstico diferencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">14</a>. La eritrodisestesia palmo-plantar, la siringometaplasia y la necrólisis epidérmica tóxica son toxicodermias relativamente frecuentes en estos pacientes que se deben distinguir de la EICH. Los virus que más frecuentemente muestran manifestaciones debido a su reactivación tras un TPH son el CMV, el VEB, el VHS tipo 1 y 2, el VVZ y el HHV tipo 6, 7 y 8.Se debe tener en cuenta el contexto clínico del paciente, la cronología de las lesiones y de los fármacos administrados y el resto de manifestaciones sistémicas para llegar al diagnóstico, aunque en muchos casos resulta tremendamente difícil diferenciar estos procesos.Histopatología y estadificación patológicaEl estudio histopatológico de una biopsia cutánea puede apoyar el diagnóstico de EICH aguda, pero esta no es específica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">15</a>. La toma de una biopsia cutánea que incluya folículos pilosos puede ser de ayuda para el diagnóstico histopatológico. Característicamente se observa una dermatitis de interfase vacuolar con apoptosis de queratinocitos y presencia de linfocitos satélite alrededor de estos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). En estadios avanzados puede observarse una separación dermo-epidérmica con formación de ampollas subepidérmicas.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>De la misma manera que ocurre con la clínica, con la histología también existe una gradación de 0 a 4 en función del grado de afectación dermo-epidérmica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">16</a>.El diagnóstico diferencial histológico sigue planteando los mismos problemas que la clínica; básicamente debe realizarse con toxicodermias y exantemas infecciosos. Algunas características histopatológicas pueden ayudarnos a diferenciar la EICHa de las toxicodermias. Existen controversias sobre la utilidad en el recuento de eosinófilos para el diagnóstico diferencial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375">15,17</a>. La afectación anexial iría a favor de que se tratara de EICH mientras que la presencia de espongiosis, infiltrado inflamatorio denso y extravasación hemática hablaría a favor de toxicidad medicamentosa. En estudios investigacionales se ha observado que la expresión inmunohistoquímica de la elafina ocupando todo el espesor de la epidermis sería de utilidad para el diagnóstico diferencial con reacciones a fármacos, donde solo se teñiría la capa granulosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">18</a>.Enfermedad injerto contra huésped crónicaGeneralmente se presenta tras los primeros 100 días post-TPH, con una media entre los 4 y 6 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">19</a>. Durante este periodo el grado de inmunosupresión es menor, pero sigue existiendo, debido tanto a la toma de inmunosupresores (IS) como al propio TPH. Los pacientes están asimismo expuestos a múltiples fármacos, cuyos efectos secundarios pueden aparecer de manera inmediata o a largo plazo.Son factores de riesgo para el desarrollo de EICHc los siguientes: presencia de EICHa previa, pacientes o donantes de edad avanzada, mujer donante en receptor masculino, donante no emparentado o con incompatibilidad HLA, SP como fuente de progenitores hematopoyéticos (mayor que MO y esta a su vez mayor que SCU), diagnóstico de leucemia mieloide crónica (LMC) e infusión de linfocitos del donante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">6</a>.Son factores de mal pronóstico: el inicio progresivo, la afectación cutánea mayor del 50% al diagnóstico, trombocitopenia menor de 100.000 y la presencia de afectación pulmonar (bronquiolitis) o de múltiples órganos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">20</a>.Hay que recalcar que las estrategias que han mejorado las tasas de EICH aguda no han disminuido la incidencia de EICHc<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">21</a>.Clínica, estadificación clínica y clasificaciónLa EICHc puede aparecer como extensión de la EICH aguda (progresiva), tras un intervalo libre de enfermedad (quiescente) o sin precedente agudo (de novo)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310">2,3</a>.Se distingue la forma clásica (sin límite de tiempo pero con signos o síntomas característicos) del síndrome de solapamiento, donde coexisten síntomas o signos característicos de la forma aguda y crónica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">5</a>.Es una enfermedad multisistémica que puede repercutir en cualquier órgano, ya sea uno o varios. Los órganos más frecuentemente afectados son la piel y la mucosa oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">22</a>. Los siguientes órganos afectos en orden decreciente son: el hígado, los ojos (síndrome seco), el intestino y el pulmón.La clínica cutánea es muy variada y puede afectar tanto a la piel y las mucosas como a las faneras. Las manifestaciones cutáneas se distinguen en 2 grupos, escleróticas y no escleróticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415">23,24</a>. Dentro del primer grupo, y de superficial a profundo, se encuentran el liquen escleroso y atrófico (LEA), la morfea y la fascitis. Formando parte del segundo grupo se encuentran el liquen plano, la poiquilodermia y la queratosis pilar. Otras formas de presentación menos frecuentes son la paniculitis, las alteraciones en la pigmentación y en la sudoración, el eritema, el rash, el prurito, la ulceración, el vitíligo y la alopecia areata, entre otras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">25</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). Las lesiones liquenoides suelen aparecer de manera más temprana y pueden evolucionar más tardíamente a formas esclerodermiformes, aunque no todas las lesiones esclerodermiformes provienen de lesiones liquenoides ni todas las liquenoides tienen por qué evolucionar a esclerodermiformes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">14</a>. No es infrecuente la aparición de lesiones en aquellas localizaciones donde existió un daño previo por quemaduras, radioterapia, herpes… (fenómeno isotópico) o en zonas de traumatismo repetido (fenómeno isomórfico)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">23</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>A pesar de tener poca trascendencia, la afectación de las uñas aparece hasta en el 50% de los pacientes, pudiéndose manifestar en forma de distrofia, engrosamiento, adelgazamiento, onicolisis, estrías verticales o pterigium. De la misma manera es frecuente la afectación del cuero cabelludo en forma de alopecia cicatricial o no cicatricial, aunque frecuentemente la causa es multifactorial (quimioterapia, radioterapia, hormonal, carencial, EICH…)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">23</a>.La afectación de la mucosa oral puede aparecer en forma de liquen plano oral, hiperqueratosis, esclerosis, xerostomía, mucoceles, atrofia mucosa, pseudomembranas y úlceras, entre otras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">23</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>).La afectación de la mucosa genital es menos frecuente y el paciente no suele preguntar al respecto. Es por ello que debemos interrogar de manera activa y realizar una exploración física completa para poder descartar este proceso, ya que frecuentemente entorpece la vida sexual del paciente. Puede aparecer en forma de liquen plano, estenosis vaginal, erosiones, fisuras y úlceras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">23</a>.En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se muestran los signos y síntomas de la EICHc cutánea y mucosa.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>La gradación de la EICHc tiene por objetivo determinar la gravedad del cuadro y poder valorar la respuesta al tratamiento. Existen sistemas de gradación por órganos y otros para valoración de EICH global, según el tipo de órgano afecto, el número de órganos y su gravedad. El sistema de gradación más utilizado en la práctica clínica por su sencillez y rapidez es el de National Institutes of Health (NIH)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430">26–28</a>. Este describe la gravedad de 0 a 3 para cada órgano, teniendo en cuenta su repercusión funcional. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> se muestra la gradación NIH para la piel, la mucosa oral y la mucosa genital. Existen también otras escalas más complejas usadas en ensayos clínicos, aunque en estudios comparativos no han demostrado superioridad a la de la NIH en cuanto a determinación de la actividad, percepción del médico y paciente ni relación con la supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445">29,30</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Diagnóstico y diagnóstico diferencialLos signos y síntomas de la EICHc se clasifican en<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">31</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">-Diagnósticos: establecen el diagnóstico de EICHc sin necesidad de otras pruebas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">-Característicos: no son suficientes para establecer el diagnóstico de EICHc sin la ayuda de otras pruebas o demostración de lesión en otros órganos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">-Otros: infrecuentes o controvertidos, que no permiten establecer el diagnóstico por sí solos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">-Comunes con EICHa.</li></ul>En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se muestran los signos y síntomas de las manifestaciones cutaneomucosas según esta clasificación.El diagnóstico de la EICHc requiere<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">31</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">-La presencia de al menos un signo o síntoma diagnóstico o presencia de al menos un signo o síntoma característico con confirmación histológica.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">-La exclusión de otros posibles diagnósticos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">-El diagnóstico diferencial con la EICHa.</li></ul>No debemos olvidar que no todas las lesiones cutáneas en pacientes con TPH son EICH. En estos pacientes también pueden aparecer reacciones a fármacos, lesiones inflamatorias, infecciones, tumores benignos o malignos, etc. Por ello, ante toda lesión cutánea es necesaria una buena correlación clínica, cronológica y patológica.Histopatología y estadificación patológicaLa biopsia cutánea es recomendable para confirmar el diagnóstico, aunque no es obligatoria si el paciente tiene un signo o síntoma definido como diagnóstico. Como ocurre con la variante aguda, las biopsias son sugestivas pero no específicas, aunque una biopsia informada como «compatible con» o «diagnóstica de» se considera suficiente para establecer el diagnóstico en caso de que la manifestación sea característica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">31</a>. Los criterios histológicos mínimos para su diagnóstico son la presencia de apoptosis de la capa basal de la epidermis o vaina radicular externa del folículo o acrosiringio, que pueden llevar acompañado un infiltrado liquenoide, cambios vacuolares o satelitosis de linfocitos alrededor de queratinocitos necróticos. Existen otros criterios específicos según el tipo de EICHc<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">32</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).TratamientoProfilaxis y tratamiento de soporteTodos los pacientes tras un TPH deben evitar la exposición solar y usar fotoprotectores y gafas de sol, mantener una buena hidratación cutánea y realizar ejercicio físico moderado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">23</a>.Es muy frecuente el síndrome seco oral y genital como manifestación de EICH. Existen tratamientos tópicos y orales dirigidos a paliar sus molestias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">33</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">-Síndrome seco oral: saliva artificial y pilocarpina oral (5mg cada 6-8h)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">34</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">-Síndrome seco genital: humectantes y tratamiento hormonal.</li></ul>Enfermedad injerto contra huésped cutánea agudaDebemos tener presente que se trata de una enfermedad multisistémica que aparece en pacientes inmunodeprimidos y habitualmente durante el ingreso tras el TPH. Es por ello que el manejo de estos pacientes recaerá fundamentalmente en el hematólogo. El tratamiento de primera línea es la metilprednisolona, y en caso de falta de respuesta se añade un segundo fármaco (globulina antitimocítica, micofenolato de mofetilo, anti-TNF, sirolimus…) de manera individualizada y en función de los protocolos de cada servicio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">35</a>. A pesar de estos tratamientos, la principal medida preventiva de la EICHa se basa en el uso profiláctico de corticoides, ciclosporina y/o metotrexato tras el TPH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">36</a>.Para las manifestaciones cutáneas, de manera específica, los tratamientos tópicos son insuficientes. En casos resistentes al tratamiento habitual podría ser de utilidad la fototerapia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485">37–42</a>.Enfermedad injerto contra huésped cutánea crónicaEn el manejo y tratamiento de la forma crónica es donde los dermatólogos desempeñan un papel más importante. Antes de abordar el tratamiento debemos tener en cuenta una serie de consideraciones. No debemos olvidar que estamos ante una enfermedad multisistémica, por lo que siempre hay que interrogar por la afectación de otros órganos. Es importante diferenciar el tipo (esclerodermiforme o no esclerodermiforme), la profundidad de la afectación cutánea (epidérmica, dérmica o subcutánea), su extensión (localizada vs. generalizada) y la localización de las lesiones. La afectación cutánea de más del 50% de la superficie corporal es un factor predictivo adverso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">43</a>.Tratamiento tópicoSe puede utilizar en caso de afectación cutánea localizada, epidérmica o dérmica. Son útiles los corticoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">33</a> y el tacrolimus<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520">44,45</a>, este último especialmente para la afectación facial y de pliegues y como ahorrador de corticoides. También se pueden usar en la mucosa oral y genital<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530">46,47</a>. El empleo de los distintos tipos de corticoides se realiza en función de su potencia según la localización y profundidad de las lesiones.En caso de afectación de la mucosa oral son útiles las fórmulas de acetónido de triamcinolona 0,1% en colutorio o en gel adhesivo oral, el clobetasol 0,05% en gel adhesivo oral, el tacrolimus 0,1% en pomada o la ciclosporina en colutorio en caso de uso crónico de corticoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">48</a>.Tratamiento sistémicoEl tratamiento sistémico debería considerarse en caso de fallo de los tratamientos tópicos o dirigidos a la piel (por falta de mejoría, empeoramiento o falta de control de los síntomas), en caso de afectación de múltiples órganos, afectación de un porcentaje considerable de superficie corporal o ante manifestaciones de esclerosis cutánea o fascial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415">23,31</a>. En todos los casos hay que considerar las posibles comorbilidades del paciente, su estado general, el estado de la enfermedad de base y el riesgo infeccioso.El tratamiento de primera línea es la prednisona oral a dosis de 1mg/kg. En caso de fracaso no existe un tratamiento de rescate estándar. La elección se realiza de forma individualizada, dependiendo de las manifestaciones clínicas de la EICH y de otros factores del paciente. Se puede usar sirolimus, micofenolato mofetilo, rituximab, imatinib, azatioprina, talidomida, metotrexato… De todos ellos el mesilato de imatinib a dosis de 100-200mg/día es más específico para las formas cutáneas esclerodermiformes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545">49–51</a>. De cualquier manera el tratamiento sistémico deberá consensuarse con el hematólogo y el resto de especialistas implicados.Tratamiento físico<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">1.Fototerapia. Se han empleado PUVA, UVA-1, UVB y UVB-BE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">52</a>. Puede ser una alternativa para pacientes con lesiones generalizadas, resistentes a otros tratamientos o como medida ahorradora de corticoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565">53</a>. La elección del tipo de fototerapia se realiza en función de la profundidad de las lesiones y de las comorbilidades del paciente fundamentalmente. Así, las lesiones esclerodermiformes responden mejor a PUVA y las superficiales a UVB-BE. La presencia de EICH ocular sería una contraindicación relativa para utilizar PUVA. Hay que tener en cuenta la toma de posibles fármacos fotosensibilizantes (con especial atención al voriconazol), así como aquellos pacientes con ANA+<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570">54</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">2.Fotoféresis extracorpórea. Esta técnica está especialmente indicada para las formas cutaneomucosas, pacientes corticodependientes y las formas hepáticas y pulmonares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575">55,56</a>. Se necesita la colocación de una vía central desde la cual se realiza la leucoaféresis. Posteriormente se realiza el tratamiento de la bolsa con psoraleno+UVA, y luego se reinfunde el concentrado al paciente. Este mismo procedimiento se realiza 2 días a la semana durante varios meses. Es una técnica cara que consume mucho tiempo. Aunque los efectos adversos durante el tratamiento generalmente son escasos, existe riesgo de infección y sepsis.</li></ul>En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">figura 5</a> se muestra un esquema del tratamiento de la EICHc cutánea.<elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>Medida de la respuestaNo existen criterios validados y estandarizados para medir la respuesta cutánea en la EICHc. Esto supone un obstáculo para el manejo de estos pacientes y para el diseño de ensayos clínicos.Para valorar la respuesta a un tratamiento debe medirse la actividad en 2 puntos del tiempo y compararlos. En el caso de la piel es importante hacer constar la profundidad de las lesiones (epidermis, dermis o tejido subcutáneo) y el porcentaje de superficie corporal que afecta cada nivel anatómico.Se proponen definiciones de respuesta completa (RC) cuando desaparecen las lesiones completamente, respuesta parcial (RP) cuando existe solo una mejoría y progresión cuando hay empeoramiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">31</a>. Estas definiciones son subjetivas y poco reproducibles. Además, la heterogeneidad de las manifestaciones clínicas y el hecho de que algunas de ellas sean irreversibles hacen aún más difícil la estandarización de los criterios de respuesta (sequedad oral, lesiones escleróticas cutáneas…).Perspectivas futurasEnfermedad injerto contra huésped agudaLa EICHa continúa siendo la principal limitación del TPH alogénico. Necesitamos marcadores que nos ayuden en el diagnóstico y predicción precoz del riesgo de desarrollar EICH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585">57</a>. El tratamiento de la EICHa es subóptimo, por lo que se requieren nuevas estrategias en profilaxis y tratamiento, pero que conserven el efecto injerto contra tumor.Enfermedad injerto contra huésped crónicaAún no se conoce en profundidad la patogenia de la EICHc. El papel de las citocinas en las manifestaciones y gravedad de la EICH suscita cada vez mayor interés por su posible uso como dianas terapéuticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590">58</a>.Uno de los mayores problemas a los que nos enfrentamos en el tratamiento de la EICHc cutánea es la valoración de la respuesta. Los sistemas de gradación existentes no son capaces de evaluar la extensión y gravedad de la enfermedad, ni de medir el efecto del tratamiento. No existen parámetros clínicos o analíticos para diferenciar la EICHc activa de la fibrosis residual.Tampoco existen a día de hoy test de laboratorio que puedan predecir el riesgo de desarrollar EICHc, respuesta al tratamiento o supervivencia. La importancia de los biomarcadores es crucial por su capacidad de identificar de manera temprana a pacientes de riesgo y poder realizar una vigilancia estrecha y un tratamiento precoz. Los biomarcadores podrían servir de ayuda para medir la actividad de la enfermedad y evaluar el balance entre EICHc y efecto injerto-contra-leucemia. Estos biomarcadores se encuentran en fase de investigación y validación, por lo que no se utilizan en la práctica habitual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595">59,60</a>.ConclusionesLa EICH es una enfermedad multisistémica que puede afectar a cualquier órgano. Es por ello que su manejo debe de ser multidisciplinar.Una mejor comprensión de la EICH y la validación de biomarcadores puede ayudar a maximizar el potencial terapéutico del TPH alogénico y minimizar el riesgo de EICH.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:14 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres623485" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec637112" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres623486" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec637113" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Fisiopatología y clasificación" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Enfermedad injerto contra huésped aguda" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Clínica, estadificación clínica y clasificación" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Diagnóstico y diagnóstico diferencial" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Histopatología y estadificación patológica" ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Enfermedad injerto contra huésped crónica" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Clínica, estadificación clínica y clasificación" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Diagnóstico y diagnóstico diferencial" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Histopatología y estadificación patológica" ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Tratamiento" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Profilaxis y tratamiento de soporte" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Enfermedad injerto contra huésped cutánea aguda" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Enfermedad injerto contra huésped cutánea crónica" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Tratamiento tópico" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Tratamiento sistémico" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Tratamiento físico" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Medida de la respuesta" ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Perspectivas futuras" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "Enfermedad injerto contra huésped aguda" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0105" "titulo" => "Enfermedad injerto contra huésped crónica" ] ] ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0110" "titulo" => "Conclusiones" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0115" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "xack210191" "titulo" => "Agradecimientos" ] 13 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2015-08-13" "fechaAceptado" => "2015-10-04" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec637112" "palabras" => array:3 [ 0 => "Enfermedad injerto contra huésped cutánea" 1 => "Trasplante de progenitores hematopoyéticos" 2 => "Dermatopatología" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec637113" "palabras" => array:3 [ 0 => "Cutaneous graft-versus-host disease" 1 => "Hematopoietic stem cell transplant" 2 => "Dermopathology" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "La enfermedad injerto contra huésped (EICH) es una enfermedad multisistémica que aparece como complicación de un trasplante de progenitores hematopoyéticos alogénico. Se basa en el reconocimiento de tejidos del receptor por parte de la inmunidad heredada del donante. La piel y las mucosas son los órganos más frecuentemente afectados. Se clasifica en aguda y crónica, en función de su fisiopatología y presentación clínica. La forma aguda se manifiesta típicamente con la tríada de exantema, diarrea e hiperbilirrubinemia, y el tratamiento se basa en el uso de corticoides e inmunosupresores sistémicos. Las manifestaciones cutáneas de la forma crónica se dividen en esclerodermiformes y no esclerodermiformes. Puede afectar también a mucosas y faneras. El diagnóstico es fundamentalmente clínico, aunque en casos dudosos la biopsia cutánea puede ayudar a confirmarlo. 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HE×20 y HE×40. Dermatitis de interfase vacuolar con apoptosis de queratinocitos y presencia de linfocitos satélite. C y D. Crónica. HE×10 y HE×20. Dermatitis de interfase con despegamiento dermo-epidérmico con afectación del folículo." ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1413 "Ancho" => 1947 "Tamanyo" => 307913 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Clínica de la EICH crónica cutánea y mucosa. A. Poiquilodermia; B. LEA extragenital; C. Liquenoide; D. Morfea; E. Fascitis; F. Queratosis pilar; G. Liquen plano oral; H. Erosiones y úlceras orales; I. 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"tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tiempo desde TPH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Signos o síntomas EICH aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Signos o síntomas EICH crónica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top">EICH aguda</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Clásica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">≤100 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Persistente, recurrente o de inicio tardío \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">>100 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top">EICH crónica</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Clásica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sin límite de tiempo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Liquenoide \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Más inicial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Esclerodermiforme \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Más tardía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Síndrome de solapamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1022841.png" ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "Rash maculopapular, diarrea, o hepatitis colestásica." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "b" "nota" => "Múltiples órganos (fibrosis)." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Clasificación de la EICH" ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Diagnósticos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Característicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Otros \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Comunes a EICH aguda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="5" align="left" valign="top">Cutánea</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Poiquilodermia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " rowspan="5" align="left" valign="top">Despigmentación</td><td class="td" title="table-entry " rowspan="5" align="left" valign="top">Alteraciones de sudoración</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Eritema \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Liquen plano \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Rash maculopapular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cambios escleróticos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Prurito \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Morfea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Liquen escleroso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="5" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="5" align="left" valign="top">Oral</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Liquen plano \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Xerostomía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Gingivitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hiperqueratosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mucocele \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mucositis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Esclerosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Atrofia mucosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Eritema \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pseudomembranas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dolor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Úlceras \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="5" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="3" align="left" valign="top">Genital</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Liquen plano \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Erosiones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Estenosis vaginal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fisuras \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Úlceras \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="5" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="5" align="left" valign="top">Ungueal</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Distrofia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Uñas quebradizas, estrías \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Onicolisis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pterigium \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pérdida ungueal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="5" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="2" align="left" valign="top">Cuero cabelludo</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alopecia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pelo fino, desigual, opaco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Lesiones papuloescamosas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Canas precoces \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1022840.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Signos o síntomas de la EICH crónica" ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Sc: superficie corporal." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Score \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Piel \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Oral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Genital \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="center" valign="top">No manifestaciones/síntomas</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Signos cutáneos en ≤18%sc sin esclerosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Síntomas leves sin limitación de la ingesta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Síntomas leves sin repercusión en la función sexual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Signos cutáneos entre 19-50% de sc con esclerosis superficial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Síntomas moderados con limitación parcial de la ingesta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Síntomas moderados con dispareunia o molestia al examen \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Signos cutáneos en ≥50% de sc Esclerosis profunda Movilidad afectada, ulceración o prurito grave \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Síntomas graves con limitación mayor de la ingesta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Síntomas avanzados (estenosis, aglutinación labial, úlceras graves) y dolor grave durante el coito \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1022842.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Gradación de la EICH crónica de la NIH" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:60 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0305" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Haematopoietic cell transplantation as immunotherapy" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "F.R. 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Revisión

Aproximación a la enfermedad injerto contra huésped cutánea

Review of Cutaneous Graft-vs-Host Disease

R. Ballester-Sáncheza,

Autor para correspondencia

roseta999@hotmail.com

Autor para correspondencia.

, M. Navarro-Miraa, J. Sanz-Caballerb, R. Botella-Estradaa

a Servicio de Dermatología, Hospital Universitario y Politécnico La Fe de Valencia, Valencia, España

b Servicio de Hematología y Hemoterapia, Hospital Universitario y Politécnico La Fe de Valencia, Valencia, España

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Puede afectar a cualquier &#243;rgano&#44; aunque la piel y las mucosas son los &#243;rganos m&#225;s frecuentemente afectados &#40;20-70&#37;&#41;&#44; los m&#225;s r&#225;pidamente visibles y los m&#225;s accesibles para la realizaci&#243;n de una biopsia&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EICH es una complicaci&#243;n que contribuye en gran manera a la morbimortalidad asociada al TPH alog&#233;nico&#44; siendo la causa de muerte m&#225;s frecuente tras la recidiva de la neoplasia hematol&#243;gica que motiv&#243; el TPH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Por ello hoy en d&#237;a sigue siendo la principal barrera para un uso m&#225;s amplio&#44; a pesar de ser el &#250;nico tratamiento curativo para una gran variedad de enfermedades hematol&#243;gicas y no hematol&#243;gicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Fisiopatolog&#237;a y clasificaci&#243;n</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EICH se basa en el reconocimiento de tejidos del receptor por parte de la inmunidad heredada del donante&#46; Es el resultado de la interacci&#243;n entre las c&#233;lulas presentadoras de ant&#237;genos &#40;CPA&#41; del receptor y las c&#233;lulas T maduras del donante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; con la consiguiente desregulaci&#243;n inmune&#44; que da lugar a un proceso de inflamaci&#243;n y destrucci&#243;n de las c&#233;lulas del receptor&#46; Se trata de un trastorno aloinmune y autoinmune que conlleva inmunodeficiencia&#44; afectaci&#243;n de la calidad de vida y disminuci&#243;n de la supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; Este fen&#243;meno tiene consecuencias negativas para el paciente&#44; pero a su vez tiene un efecto beneficioso en aquellos pacientes con neoplasias hematol&#243;gicas&#44; ya que act&#250;a tambi&#233;n contra el tumor primario impidiendo su recidiva &#40;concepto de vigilancia tumoral&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Es por ello que en el tratamiento de la EICH se intenta llegar a un equilibrio entre una m&#237;nima EICH&#44; controlada pero no abolida completamente para poder tener ese efecto de vigilancia tumoral&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EICH se clasifica en 2 tipos&#44; aguda &#40;EICHa&#41; y cr&#243;nica &#40;EICHc&#41;&#46; Cl&#225;sicamente se distingu&#237;an por presentarse antes o despu&#233;s de los 100 d&#237;as post-TPH&#44; pero actualmente se distinguen en funci&#243;n de sus distintos mecanismos fisiopatol&#243;gicos y de su presentaci&#243;n cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; En fases iniciales predominan cambios inflamatorios debido fundamentalmente a fen&#243;menos de alorreactividad&#46; En etapas m&#225;s avanzadas se desarrollan fen&#243;menos de autoinmunidad e inmunodeficiencia que&#44; con el paso del tiempo&#44; van produciendo lesi&#243;n tisular por reparaci&#243;n y fibrosis &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; A pesar de que se trata de un proceso din&#225;mico y superponible&#44; no necesariamente los pacientes presentan ambas formas ni se explican por mecanismos fisiopatol&#243;gicos comunes&#44; por lo que se estudian por separado&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La forma aguda se explica mediante un modelo de 3 fases&#58; 1&#41; en una primera fase el r&#233;gimen de acondicionamiento produce da&#241;o del queratinocito en un ambiente proinflamatorio&#59; 2&#41; este ambiente induce a la presentaci&#243;n de ant&#237;genos &#40;Ag&#41; por las c&#233;lulas dendr&#237;ticas &#40;CD&#41; del hu&#233;sped a los linfocitos T del donante con su posterior activaci&#243;n&#59; y 3&#41; lo anterior promueve una respuesta Th1 que da lugar a la necrosis de queratinocitos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fisiopatogenia de la EICHc se basa tanto en fen&#243;menos de alorreactividad como de autoinmunidad&#46; Tras un da&#241;o en el timo debido al r&#233;gimen de acondicionamiento y&#47;o a la EICHa se produce una p&#233;rdida de tolerancia a los propios tejidos&#46; Se desencadena una respuesta compleja donde participan linfocitos T CD4&#43;&#44; CD8&#43;&#44; LT reguladores y linfocitos B &#40;LB&#41; con la producci&#243;n de autoanticuerpos&#46; Mediante respuestas Th1&#44; Th2 y Th17 se producen citocinas inflamatorias que dan lugar a fibrosis y disfunci&#243;n de &#243;rganos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;9</span></a>&#46; Se ha observado que los pacientes con EICHc presentan una alta incidencia de autoanticuerpos &#40;ANA&#44; DNAds&#44; anti-m&#250;sculo liso&#41; y&#44; aunque estos no se relacionan con manifestaciones &#243;rgano-espec&#237;ficas&#44; su presencia se ha asociado&#44; en algunos estudios&#44; con mayor riesgo de desarrollar una EICHc extensa y escler&#243;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">10&#8211;12</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Enfermedad injerto contra hu&#233;sped aguda</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario conocer la situaci&#243;n y el entorno del paciente durante esta primera etapa tras el TPH para orientar el diagn&#243;stico y tratamiento de la enfermedad&#46; Durante los primeros 100 d&#237;as tras el TPH el paciente sufre una intensa inmunosupresi&#243;n inducida&#44; que se va recuperando de manera paulatina y ordenada por las distintas series hematopoy&#233;ticas tras el prendimiento del injerto&#46; Adem&#225;s&#44; el paciente se encuentra expuesto a m&#250;ltiples f&#225;rmacos mieloablativos&#44; inmunosupresores y antiinfecciosos profil&#225;cticos&#46; Son por tanto frecuentes las complicaciones infecciosas y los efectos secundarios a f&#225;rmacos&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores de riesgo m&#225;s importantes para el desarrollo de EICH aguda son&#58; una mayor disparidad del HLA&#44; mayor edad del donante y receptor&#44; aloinmunizaci&#243;n del donante &#40;transfusiones previas&#44; mujeres con embarazos&#41;&#44; uso de SP como fuente de progenitores hematopoy&#233;ticos y cantidad de linfocitos T del in&#243;culo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Cl&#237;nica&#44; estadificaci&#243;n cl&#237;nica y clasificaci&#243;n</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de ser una enfermedad multisist&#233;mica la piel y las mucosas son los &#243;rganos m&#225;s frecuentemente afectados&#44; y habitualmente los primeros en presentarse&#44; por lo que en muchos casos ser&#225;n clave para el diagn&#243;stico&#46; El h&#237;gado y el intestino son los siguientes en frecuencia&#44; por lo que la tr&#237;ada caracter&#237;stica es el exantema&#44; la hiperbilirrubinemia y la diarrea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cl&#237;nica cut&#225;nea puede iniciarse en forma de disestesias&#44; prurito&#44; eritema o edema que progresivamente da lugar a un exantema morbiliforme o foliculotropo generalizado de predominio troncular&#44; progresivo y confluente&#44; que evoluciona de manera centr&#237;fuga&#46; Es t&#237;pica la afectaci&#243;n palmo-plantar y retroauricular &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Si es muy intenso puede dar lugar a la formaci&#243;n de ampollas por despegamiento dermo-epid&#233;rmico&#46; Es frecuente la afectaci&#243;n de mucosas &#40;oral&#44; genital&#44; nasal y ocular&#41;&#44; que se manifiesta como una mucositis&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estadificaci&#243;n cl&#237;nica de la EICH aguda var&#237;a de 0 a 4 en funci&#243;n de la cl&#237;nica y del porcentaje de superficie corporal afecta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; De la misma manera existe una clasificaci&#243;n de 0-4 para la afectaci&#243;n hep&#225;tica en funci&#243;n del nivel de bilirrubina en sangre e intestinal&#44; seg&#250;n la cuantificaci&#243;n de la diarrea&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EICH aguda se clasifica en&#58; <span class="elsevierStyleItalic">cl&#225;sica</span> si aparece en los primeros 100 d&#237;as post-TPH&#44; <span class="elsevierStyleItalic">persistente</span> si dura m&#225;s all&#225; de los 100 d&#237;as&#44; <span class="elsevierStyleItalic">recurrente</span> si desaparece pero vuelve a aparecer m&#225;s all&#225; del d&#237;a 100 y <span class="elsevierStyleItalic">de inicio tard&#237;o</span> si se manifiesta a partir del d&#237;a 100 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Diagn&#243;stico y diagn&#243;stico diferencial</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de la EICH aguda es cl&#237;nico por la presencia de la tr&#237;ada caracter&#237;stica de exantema&#44; diarrea e hiperbilirrubinemia&#44; aunque no necesariamente debe afectar a todos los &#243;rganos&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta fase inicial tras el TPH debemos tener en cuenta otras posibilidades diagn&#243;sticas que tambi&#233;n son muy frecuentes&#44; y que se pueden manifestar de manera similar&#44; en forma de <span class="elsevierStyleItalic">rash</span>&#46; Las toxicodermias y los exantemas infecciosos &#40;frecuentemente virales&#41; son las entidades con las que deberemos realizar el diagn&#243;stico diferencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; La eritrodisestesia palmo-plantar&#44; la siringometaplasia y la necr&#243;lisis epid&#233;rmica t&#243;xica son toxicodermias relativamente frecuentes en estos pacientes que se deben distinguir de la EICH&#46; Los virus que m&#225;s frecuentemente muestran manifestaciones debido a su reactivaci&#243;n tras un TPH son el CMV&#44; el VEB&#44; el VHS tipo 1 y 2&#44; el VVZ y el HHV tipo 6&#44; 7 y 8&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe tener en cuenta el contexto cl&#237;nico del paciente&#44; la cronolog&#237;a de las lesiones y de los f&#225;rmacos administrados y el resto de manifestaciones sist&#233;micas para llegar al diagn&#243;stico&#44; aunque en muchos casos resulta tremendamente dif&#237;cil diferenciar estos procesos&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Histopatolog&#237;a y estadificaci&#243;n patol&#243;gica</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio histopatol&#243;gico de una biopsia cut&#225;nea puede apoyar el diagn&#243;stico de EICH aguda&#44; pero esta no es espec&#237;fica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; La toma de una biopsia cut&#225;nea que incluya fol&#237;culos pilosos puede ser de ayuda para el diagn&#243;stico histopatol&#243;gico&#46; Caracter&#237;sticamente se observa una dermatitis de interfase vacuolar con apoptosis de queratinocitos y presencia de linfocitos sat&#233;lite alrededor de estos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; En estadios avanzados puede observarse una separaci&#243;n dermo-epid&#233;rmica con formaci&#243;n de ampollas subepid&#233;rmicas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De la misma manera que ocurre con la cl&#237;nica&#44; con la histolog&#237;a tambi&#233;n existe una gradaci&#243;n de 0 a 4 en funci&#243;n del grado de afectaci&#243;n dermo-epid&#233;rmica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico diferencial histol&#243;gico sigue planteando los mismos problemas que la cl&#237;nica&#59; b&#225;sicamente debe realizarse con toxicodermias y exantemas infecciosos&#46; Algunas caracter&#237;sticas histopatol&#243;gicas pueden ayudarnos a diferenciar la EICHa de las toxicodermias&#46; Existen controversias sobre la utilidad en el recuento de eosin&#243;filos para el diagn&#243;stico diferencial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;17</span></a>&#46; La afectaci&#243;n anexial ir&#237;a a favor de que se tratara de EICH mientras que la presencia de espongiosis&#44; infiltrado inflamatorio denso y extravasaci&#243;n hem&#225;tica hablar&#237;a a favor de toxicidad medicamentosa&#46; En estudios investigacionales se ha observado que la expresi&#243;n inmunohistoqu&#237;mica de la elafina ocupando todo el espesor de la epidermis ser&#237;a de utilidad para el diagn&#243;stico diferencial con reacciones a f&#225;rmacos&#44; donde solo se te&#241;ir&#237;a la capa granulosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Enfermedad injerto contra hu&#233;sped cr&#243;nica</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Generalmente se presenta tras los primeros 100 d&#237;as post-TPH&#44; con una media entre los 4 y 6 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Durante este periodo el grado de inmunosupresi&#243;n es menor&#44; pero sigue existiendo&#44; debido tanto a la toma de inmunosupresores &#40;IS&#41; como al propio TPH&#46; Los pacientes est&#225;n asimismo expuestos a m&#250;ltiples f&#225;rmacos&#44; cuyos efectos secundarios pueden aparecer de manera inmediata o a largo plazo&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son factores de riesgo para el desarrollo de EICHc los siguientes&#58; presencia de EICHa previa&#44; pacientes o donantes de edad avanzada&#44; mujer donante en receptor masculino&#44; donante no emparentado o con incompatibilidad HLA&#44; SP como fuente de progenitores hematopoy&#233;ticos &#40;mayor que MO y esta a su vez mayor que SCU&#41;&#44; diagn&#243;stico de leucemia mieloide cr&#243;nica &#40;LMC&#41; e infusi&#243;n de linfocitos del donante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son factores de mal pron&#243;stico&#58; el inicio progresivo&#44; la afectaci&#243;n cut&#225;nea mayor del 50&#37; al diagn&#243;stico&#44; trombocitopenia menor de 100&#46;000 y la presencia de afectaci&#243;n pulmonar &#40;bronquiolitis&#41; o de m&#250;ltiples &#243;rganos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que recalcar que las estrategias que han mejorado las tasas de EICH aguda no han disminuido la incidencia de EICHc<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Cl&#237;nica&#44; estadificaci&#243;n cl&#237;nica y clasificaci&#243;n</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EICHc puede aparecer como extensi&#243;n de la EICH aguda <span class="elsevierStyleItalic">&#40;progresiva&#41;</span>&#44; tras un intervalo libre de enfermedad <span class="elsevierStyleItalic">&#40;quiescente&#41;</span> o sin precedente agudo <span class="elsevierStyleItalic">&#40;de novo&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se distingue la forma <span class="elsevierStyleItalic">cl&#225;sica</span> &#40;sin l&#237;mite de tiempo pero con signos o s&#237;ntomas caracter&#237;sticos&#41; del <span class="elsevierStyleItalic">s&#237;ndrome de solapamiento</span>&#44; donde coexisten s&#237;ntomas o signos caracter&#237;sticos de la forma aguda y cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es una enfermedad multisist&#233;mica que puede repercutir en cualquier &#243;rgano&#44; ya sea uno o varios&#46; Los &#243;rganos m&#225;s frecuentemente afectados son la piel y la mucosa oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Los siguientes &#243;rganos afectos en orden decreciente son&#58; el h&#237;gado&#44; los ojos &#40;s&#237;ndrome seco&#41;&#44; el intestino y el pulm&#243;n&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cl&#237;nica cut&#225;nea es muy variada y puede afectar tanto a la piel y las mucosas como a las faneras&#46; Las manifestaciones cut&#225;neas se distinguen en 2 grupos&#44; escler&#243;ticas y no escler&#243;ticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46; Dentro del primer grupo&#44; y de superficial a profundo&#44; se encuentran el liquen escleroso y atr&#243;fico &#40;LEA&#41;&#44; la morfea y la fascitis&#46; Formando parte del segundo grupo se encuentran el liquen plano&#44; la poiquilodermia y la queratosis pilar&#46; Otras formas de presentaci&#243;n menos frecuentes son la paniculitis&#44; las alteraciones en la pigmentaci&#243;n y en la sudoraci&#243;n&#44; el eritema&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">rash</span>&#44; el prurito&#44; la ulceraci&#243;n&#44; el vit&#237;ligo y la alopecia areata&#44; entre otras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; Las lesiones liquenoides suelen aparecer de manera m&#225;s temprana y pueden evolucionar m&#225;s tard&#237;amente a formas esclerodermiformes&#44; aunque no todas las lesiones esclerodermiformes provienen de lesiones liquenoides ni todas las liquenoides tienen por qu&#233; evolucionar a esclerodermiformes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; No es infrecuente la aparici&#243;n de lesiones en aquellas localizaciones donde existi&#243; un da&#241;o previo por quemaduras&#44; radioterapia&#44; herpes&#8230; &#40;fen&#243;meno isot&#243;pico&#41; o en zonas de traumatismo repetido &#40;fen&#243;meno isom&#243;rfico&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de tener poca trascendencia&#44; la afectaci&#243;n de las u&#241;as aparece hasta en el 50&#37; de los pacientes&#44; pudi&#233;ndose manifestar en forma de distrofia&#44; engrosamiento&#44; adelgazamiento&#44; onicolisis&#44; estr&#237;as verticales o pterigium&#46; De la misma manera es frecuente la afectaci&#243;n del cuero cabelludo en forma de alopecia cicatricial o no cicatricial&#44; aunque frecuentemente la causa es multifactorial &#40;quimioterapia&#44; radioterapia&#44; hormonal&#44; carencial&#44; EICH&#8230;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afectaci&#243;n de la mucosa oral puede aparecer en forma de liquen plano oral&#44; hiperqueratosis&#44; esclerosis&#44; xerostom&#237;a&#44; mucoceles&#44; atrofia mucosa&#44; pseudomembranas y &#250;lceras&#44; entre otras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afectaci&#243;n de la mucosa genital es menos frecuente y el paciente no suele preguntar al respecto&#46; Es por ello que debemos interrogar de manera activa y realizar una exploraci&#243;n f&#237;sica completa para poder descartar este proceso&#44; ya que frecuentemente entorpece la vida sexual del paciente&#46; Puede aparecer en forma de liquen plano&#44; estenosis vaginal&#44; erosiones&#44; fisuras y &#250;lceras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se muestran los signos y s&#237;ntomas de la EICHc cut&#225;nea y mucosa&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gradaci&#243;n de la EICHc tiene por objetivo determinar la gravedad del cuadro y poder valorar la respuesta al tratamiento&#46; Existen sistemas de gradaci&#243;n por &#243;rganos y otros para valoraci&#243;n de EICH global&#44; seg&#250;n el tipo de &#243;rgano afecto&#44; el n&#250;mero de &#243;rganos y su gravedad&#46; El sistema de gradaci&#243;n m&#225;s utilizado en la pr&#225;ctica cl&#237;nica por su sencillez y rapidez es el de <span class="elsevierStyleItalic">National Institutes of Health</span> &#40;NIH&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">26&#8211;28</span></a>&#46; Este describe la gravedad de 0 a 3 para cada &#243;rgano&#44; teniendo en cuenta su repercusi&#243;n funcional&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> se muestra la gradaci&#243;n NIH para la piel&#44; la mucosa oral y la mucosa genital&#46; Existen tambi&#233;n otras escalas m&#225;s complejas usadas en ensayos cl&#237;nicos&#44; aunque en estudios comparativos no han demostrado superioridad a la de la NIH en cuanto a determinaci&#243;n de la actividad&#44; percepci&#243;n del m&#233;dico y paciente ni relaci&#243;n con la supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Diagn&#243;stico y diagn&#243;stico diferencial</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los signos y s&#237;ntomas de la EICHc se clasifican en<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diagn&#243;sticos&#58; establecen el diagn&#243;stico de EICHc sin necesidad de otras pruebas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Caracter&#237;sticos&#58; no son suficientes para establecer el diagn&#243;stico de EICHc sin la ayuda de otras pruebas o demostraci&#243;n de lesi&#243;n en otros &#243;rganos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros&#58; infrecuentes o controvertidos&#44; que no permiten establecer el diagn&#243;stico por s&#237; solos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comunes con EICHa&#46;</p></li></ul></p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se muestran los signos y s&#237;ntomas de las manifestaciones cutaneomucosas seg&#250;n esta clasificaci&#243;n&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de la EICHc requiere<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de al menos un signo o s&#237;ntoma diagn&#243;stico o presencia de al menos un signo o s&#237;ntoma caracter&#237;stico con confirmaci&#243;n histol&#243;gica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exclusi&#243;n de otros posibles diagn&#243;sticos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico diferencial con la EICHa&#46;</p></li></ul></p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No debemos olvidar que no todas las lesiones cut&#225;neas en pacientes con TPH son EICH&#46; En estos pacientes tambi&#233;n pueden aparecer reacciones a f&#225;rmacos&#44; lesiones inflamatorias&#44; infecciones&#44; tumores benignos o malignos&#44; etc&#46; Por ello&#44; ante toda lesi&#243;n cut&#225;nea es necesaria una buena correlaci&#243;n cl&#237;nica&#44; cronol&#243;gica y patol&#243;gica&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Histopatolog&#237;a y estadificaci&#243;n patol&#243;gica</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La biopsia cut&#225;nea es recomendable para confirmar el diagn&#243;stico&#44; aunque no es obligatoria si el paciente tiene un signo o s&#237;ntoma definido como diagn&#243;stico&#46; Como ocurre con la variante aguda&#44; las biopsias son sugestivas pero no espec&#237;ficas&#44; aunque una biopsia informada como &#171;compatible con&#187; o &#171;diagn&#243;stica de&#187; se considera suficiente para establecer el diagn&#243;stico en caso de que la manifestaci&#243;n sea caracter&#237;stica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Los criterios histol&#243;gicos m&#237;nimos para su diagn&#243;stico son la presencia de apoptosis de la capa basal de la epidermis o vaina radicular externa del fol&#237;culo o acrosiringio&#44; que pueden llevar acompa&#241;ado un infiltrado liquenoide&#44; cambios vacuolares o satelitosis de linfocitos alrededor de queratinocitos necr&#243;ticos&#46; Existen otros criterios espec&#237;ficos seg&#250;n el tipo de EICHc<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Tratamiento</span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Profilaxis y tratamiento de soporte</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes tras un TPH deben evitar la exposici&#243;n solar y usar fotoprotectores y gafas de sol&#44; mantener una buena hidrataci&#243;n cut&#225;nea y realizar ejercicio f&#237;sico moderado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es muy frecuente el s&#237;ndrome seco oral y genital como manifestaci&#243;n de EICH&#46; Existen tratamientos t&#243;picos y orales dirigidos a paliar sus molestias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#237;ndrome seco oral&#58; saliva artificial y pilocarpina oral &#40;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 6-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#237;ndrome seco genital&#58; humectantes y tratamiento hormonal&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Enfermedad injerto contra hu&#233;sped cut&#225;nea aguda</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debemos tener presente que se trata de una enfermedad multisist&#233;mica que aparece en pacientes inmunodeprimidos y habitualmente durante el ingreso tras el TPH&#46; Es por ello que el manejo de estos pacientes recaer&#225; fundamentalmente en el hemat&#243;logo&#46; El tratamiento de primera l&#237;nea es la metilprednisolona&#44; y en caso de falta de respuesta se a&#241;ade un segundo f&#225;rmaco &#40;globulina antitimoc&#237;tica&#44; micofenolato de mofetilo&#44; anti-TNF&#44; sirolimus&#8230;&#41; de manera individualizada y en funci&#243;n de los protocolos de cada servicio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; A pesar de estos tratamientos&#44; la principal medida preventiva de la EICHa se basa en el uso profil&#225;ctico de corticoides&#44; ciclosporina y&#47;o metotrexato tras el TPH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para las manifestaciones cut&#225;neas&#44; de manera espec&#237;fica&#44; los tratamientos t&#243;picos son insuficientes&#46; En casos resistentes al tratamiento habitual podr&#237;a ser de utilidad la fototerapia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">37&#8211;42</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Enfermedad injerto contra hu&#233;sped cut&#225;nea cr&#243;nica</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el manejo y tratamiento de la forma cr&#243;nica es donde los dermat&#243;logos desempe&#241;an un papel m&#225;s importante&#46; Antes de abordar el tratamiento debemos tener en cuenta una serie de consideraciones&#46; No debemos olvidar que estamos ante una enfermedad multisist&#233;mica&#44; por lo que siempre hay que interrogar por la afectaci&#243;n de otros &#243;rganos&#46; Es importante diferenciar el tipo &#40;esclerodermiforme o no esclerodermiforme&#41;&#44; la profundidad de la afectaci&#243;n cut&#225;nea &#40;epid&#233;rmica&#44; d&#233;rmica o subcut&#225;nea&#41;&#44; su extensi&#243;n &#40;localizada vs<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> generalizada&#41; y la localizaci&#243;n de las lesiones&#46; La afectaci&#243;n cut&#225;nea de m&#225;s del 50&#37; de la superficie corporal es un factor predictivo adverso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Tratamiento t&#243;pico</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se puede utilizar en caso de afectaci&#243;n cut&#225;nea localizada&#44; epid&#233;rmica o d&#233;rmica&#46; Son &#250;tiles los corticoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> y el tacrolimus<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">44&#44;45</span></a>&#44; este &#250;ltimo especialmente para la afectaci&#243;n facial y de pliegues y como ahorrador de corticoides&#46; Tambi&#233;n se pueden usar en la mucosa oral y genital<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">46&#44;47</span></a>&#46; El empleo de los distintos tipos de corticoides se realiza en funci&#243;n de su potencia seg&#250;n la localizaci&#243;n y profundidad de las lesiones&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de afectaci&#243;n de la mucosa oral son &#250;tiles las f&#243;rmulas de acet&#243;nido de triamcinolona 0&#44;1&#37; en colutorio o en gel adhesivo oral&#44; el clobetasol 0&#44;05&#37; en gel adhesivo oral&#44; el tacrolimus 0&#44;1&#37; en pomada o la ciclosporina en colutorio en caso de uso cr&#243;nico de corticoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Tratamiento sist&#233;mico</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento sist&#233;mico deber&#237;a considerarse en caso de fallo de los tratamientos t&#243;picos o dirigidos a la piel &#40;por falta de mejor&#237;a&#44; empeoramiento o falta de control de los s&#237;ntomas&#41;&#44; en caso de afectaci&#243;n de m&#250;ltiples &#243;rganos&#44; afectaci&#243;n de un porcentaje considerable de superficie corporal o ante manifestaciones de esclerosis cut&#225;nea o fascial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;31</span></a>&#46; En todos los casos hay que considerar las posibles comorbilidades del paciente&#44; su estado general&#44; el estado de la enfermedad de base y el riesgo infeccioso&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de primera l&#237;nea es la prednisona oral a dosis de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#46; En caso de fracaso no existe un tratamiento de rescate est&#225;ndar&#46; La elecci&#243;n se realiza de forma individualizada&#44; dependiendo de las manifestaciones cl&#237;nicas de la EICH y de otros factores del paciente&#46; Se puede usar sirolimus&#44; micofenolato mofetilo&#44; rituximab&#44; imatinib&#44; azatioprina&#44; talidomida&#44; metotrexato&#8230; De todos ellos el mesilato de imatinib a dosis de 100-200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a es m&#225;s espec&#237;fico para las formas cut&#225;neas esclerodermiformes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">49&#8211;51</span></a>&#46; De cualquier manera el tratamiento sist&#233;mico deber&#225; consensuarse con el hemat&#243;logo y el resto de especialistas implicados&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Tratamiento f&#237;sico</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fototerapia&#46; Se han empleado PUVA&#44; UVA-1&#44; UVB y UVB-BE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; Puede ser una alternativa para pacientes con lesiones generalizadas&#44; resistentes a otros tratamientos o como medida ahorradora de corticoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; La elecci&#243;n del tipo de fototerapia se realiza en funci&#243;n de la profundidad de las lesiones y de las comorbilidades del paciente fundamentalmente&#46; As&#237;&#44; las lesiones esclerodermiformes responden mejor a PUVA y las superficiales a UVB-BE&#46; La presencia de EICH ocular ser&#237;a una contraindicaci&#243;n relativa para utilizar PUVA&#46; Hay que tener en cuenta la toma de posibles f&#225;rmacos fotosensibilizantes &#40;con especial atenci&#243;n al voriconazol&#41;&#44; as&#237; como aquellos pacientes con ANA&#43;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fotof&#233;resis extracorp&#243;rea&#46; Esta t&#233;cnica est&#225; especialmente indicada para las formas cutaneomucosas&#44; pacientes corticodependientes y las formas hep&#225;ticas y pulmonares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">55&#44;56</span></a>&#46; Se necesita la colocaci&#243;n de una v&#237;a central desde la cual se realiza la leucoaf&#233;resis&#46; Posteriormente se realiza el tratamiento de la bolsa con psoraleno<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UVA&#44; y luego se reinfunde el concentrado al paciente&#46; Este mismo procedimiento se realiza 2 d&#237;as a la semana durante varios meses&#46; Es una t&#233;cnica cara que consume mucho tiempo&#46; Aunque los efectos adversos durante el tratamiento generalmente son escasos&#44; existe riesgo de infecci&#243;n y sepsis&#46;</p></li></ul></p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">figura 5</a> se muestra un esquema del tratamiento de la EICHc cut&#225;nea&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Medida de la respuesta</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen criterios validados y estandarizados para medir la respuesta cut&#225;nea en la EICHc&#46; Esto supone un obst&#225;culo para el manejo de estos pacientes y para el dise&#241;o de ensayos cl&#237;nicos&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para valorar la respuesta a un tratamiento debe medirse la actividad en 2 puntos del tiempo y compararlos&#46; En el caso de la piel es importante hacer constar la profundidad de las lesiones &#40;epidermis&#44; dermis o tejido subcut&#225;neo&#41; y el porcentaje de superficie corporal que afecta cada nivel anat&#243;mico&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se proponen definiciones de respuesta completa &#40;RC&#41; cuando desaparecen las lesiones completamente&#44; respuesta parcial &#40;RP&#41; cuando existe solo una mejor&#237;a y progresi&#243;n cuando hay empeoramiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Estas definiciones son subjetivas y poco reproducibles&#46; Adem&#225;s&#44; la heterogeneidad de las manifestaciones cl&#237;nicas y el hecho de que algunas de ellas sean irreversibles hacen a&#250;n m&#225;s dif&#237;cil la estandarizaci&#243;n de los criterios de respuesta &#40;sequedad oral&#44; lesiones escler&#243;ticas cut&#225;neas&#8230;&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Perspectivas futuras</span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Enfermedad injerto contra hu&#233;sped aguda</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EICHa contin&#250;a siendo la principal limitaci&#243;n del TPH alog&#233;nico&#46; Necesitamos marcadores que nos ayuden en el diagn&#243;stico y predicci&#243;n precoz del riesgo de desarrollar EICH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; El tratamiento de la EICHa es sub&#243;ptimo&#44; por lo que se requieren nuevas estrategias en profilaxis y tratamiento&#44; pero que conserven el efecto injerto contra tumor&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Enfermedad injerto contra hu&#233;sped cr&#243;nica</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A&#250;n no se conoce en profundidad la patogenia de la EICHc&#46; El papel de las citocinas en las manifestaciones y gravedad de la EICH suscita cada vez mayor inter&#233;s por su posible uso como dianas terap&#233;uticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los mayores problemas a los que nos enfrentamos en el tratamiento de la EICHc cut&#225;nea es la valoraci&#243;n de la respuesta&#46; Los sistemas de gradaci&#243;n existentes no son capaces de evaluar la extensi&#243;n y gravedad de la enfermedad&#44; ni de medir el efecto del tratamiento&#46; No existen par&#225;metros cl&#237;nicos o anal&#237;ticos para diferenciar la EICHc activa de la fibrosis residual&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tampoco existen a d&#237;a de hoy test de laboratorio que puedan predecir el riesgo de desarrollar EICHc&#44; respuesta al tratamiento o supervivencia&#46; La importancia de los biomarcadores es crucial por su capacidad de identificar de manera temprana a pacientes de riesgo y poder realizar una vigilancia estrecha y un tratamiento precoz&#46; Los biomarcadores podr&#237;an servir de ayuda para medir la actividad de la enfermedad y evaluar el balance entre EICHc y efecto injerto-contra-leucemia&#46; Estos biomarcadores se encuentran en fase de investigaci&#243;n y validaci&#243;n&#44; por lo que no se utilizan en la pr&#225;ctica habitual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">59&#44;60</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Conclusiones</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EICH es una enfermedad multisist&#233;mica que puede afectar a cualquier &#243;rgano&#46; Es por ello que su manejo debe de ser multidisciplinar&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una mejor comprensi&#243;n de la EICH y la validaci&#243;n de biomarcadores puede ayudar a maximizar el potencial terap&#233;utico del TPH alog&#233;nico y minimizar el riesgo de EICH&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Conflicto de intereses</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tiempo desde TPH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Signos o s&#237;ntomas EICH aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Signos o s&#237;ntomas EICH cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">EICH aguda</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Cl&#225;sica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Persistente&#44; recurrente o de inicio tard&#237;o</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">EICH cr&#243;nica</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Cl&#225;sica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sin l&#237;mite de tiempo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Liquenoide&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M&#225;s inicial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Esclerodermiforme&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M&#225;s tard&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">S&#237;ndrome de solapamiento</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Diagn&#243;sticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Otros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Comunes a EICH aguda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="5" align="left" valign="top">Cut&#225;nea</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Poiquilodermia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " rowspan="5" align="left" valign="top">Despigmentaci&#243;n</td><td class="td" title="table-entry  " rowspan="5" align="left" valign="top">Alteraciones de sudoraci&#243;n</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Eritema&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Liquen plano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Rash</span> maculopapular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cambios escler&#243;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Prurito&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Morfea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Liquen escleroso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="5" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="5" align="left" valign="top">Oral</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Liquen plano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Xerostom&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Gingivitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hiperqueratosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mucocele&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mucositis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Esclerosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Atrofia mucosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Eritema&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Pseudomembranas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dolor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#218;lceras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="5" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="3" align="left" valign="top">Genital</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Liquen plano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Erosiones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Estenosis vaginal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fisuras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#218;lceras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="5" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="5" align="left" valign="top">Ungueal</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Distrofia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">U&#241;as quebradizas&#44; estr&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Onicolisis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Pterigium&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P&#233;rdida ungueal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="5" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top">Cuero cabelludo</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alopecia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Pelo fino&#44; desigual&#44; opaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Lesiones papuloescamosas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Canas precoces&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Score</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Piel&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Oral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Genital&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="center" valign="top">No manifestaciones&#47;s&#237;ntomas</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Signos cut&#225;neos en &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18&#37;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>sc sin esclerosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;ntomas leves sin limitaci&#243;n de la ingesta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;ntomas leves sin repercusi&#243;n en la funci&#243;n sexual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Signos cut&#225;neos entre 19-50&#37; de sc con esclerosis superficial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;ntomas moderados con limitaci&#243;n parcial de la ingesta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;ntomas moderados con dispareunia o molestia al examen&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Signos cut&#225;neos en &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37; de sc<br>Esclerosis profunda<br>Movilidad afectada&#44; ulceraci&#243;n o prurito grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;ntomas graves con limitaci&#243;n mayor de la ingesta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;ntomas avanzados &#40;estenosis&#44; aglutinaci&#243;n labial&#44; &#250;lceras graves&#41; y dolor grave durante el coito&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo

ISSN: 00017310
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.ad.2015.10.003

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2024 Noviembre	55	3	58
2024 Octubre	1125	163	1288
2024 Septiembre	1208	149	1357
2024 Agosto	1011	140	1151
2024 Julio	1041	147	1188
2024 Junio	947	139	1086
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2023 Noviembre	1225	126	1351
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2022 Agosto	525	105	630
2022 Julio	435	118	553
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2022 Mayo	690	127	817
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2021 Octubre	570	109	679
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2021 Agosto	437	72	509
2021 Julio	378	61	439
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2017 Marzo	4	1	5
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2016 Noviembre	18	34	52
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