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entendido con tendencia a involucionar o con riesgo de afectaci&#243;n sist&#233;mica&#44; se han descrito 5 morfolog&#237;as para las lesiones cut&#225;neas presentes en las mastocitosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#41;</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#225;culo-papulosa&#46; Es la forma cl&#237;nica cut&#225;nea m&#225;s com&#250;n&#44; cl&#225;sicamente conocida como urticaria pigmentosa&#44; caracterizada por m&#225;culas y p&#225;pulas de coloraci&#243;n eritematosa&#44; o con una pigmentaci&#243;n marr&#243;n m&#225;s o menos intensa&#44; de tama&#241;o y n&#250;mero variable y de localizaci&#243;n preferencial en el tronco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;7</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones tienden a persistir en los adultos mientras que en los casos pedi&#225;tricos se produce una regresi&#243;n parcial o completa en 2&#47;3 de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#41;</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En placas&#44; t&#237;pica de la infancia y con evoluci&#243;n habitualmente favorable &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#41;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mastocitoma o mastocitosis nodulares &#40;lesi&#243;n &#250;nica o varias lesiones&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; El mastocitoma cut&#225;neo solitario aparece preferentemente en la infancia&#44; aunque se han descrito casos aislados en adultos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; En una serie de 33 pacientes el 60&#37; de los mastocitomas eran cong&#233;nitos y m&#225;s de la mitad de los casos se localizaban en las extremidades&#44; aunque no en las palmas ni en las plantas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Las manifestaciones cl&#237;nicas suelen ser cut&#225;neas y limitadas a la lesi&#243;n&#58; prurito discreto&#44; con episodios de urticaci&#243;n tras la fricci&#243;n de la misma &#40;el conocido como signo de Darier<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; patognom&#243;nico de las lesiones de mastocitosis&#44; pero que puede desencadenar s&#237;ntomas agudos sist&#233;micos secundarios a la liberaci&#243;n de mediadores mastocitarios&#44; sobre todo en las lesiones de mayor tama&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#41; y la formaci&#243;n de ves&#237;culas o ampollas tras la fricci&#243;n&#44; esta &#250;ltima manifestaci&#243;n solo en lactantes o ni&#241;os peque&#241;os&#46; Presentan una evoluci&#243;n benigna&#44; con tendencia a la desaparici&#243;n a lo largo de la infancia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;11</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#41;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mastocitosis cut&#225;nea difusa&#46; Es una forma cut&#225;nea poco frecuente&#44; con presentaci&#243;n neonatal o en los primeros meses de vida&#44; y caracterizada por una sintomatolog&#237;a intensa secundaria a una mayor infiltraci&#243;n mastocitaria de la piel&#46; La primera manifestaci&#243;n puede ser la presencia de ampollas&#44; incluso hemorr&#225;gicas&#44; que plantean un amplio diagn&#243;stico diferencial en el neonato &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; Suelen presentar una sintomatolog&#237;a intensa secundaria a la liberaci&#243;n de mediadores&#44; incluso con compromiso vital&#44; sobre todo en los primeros 18 meses desde el inicio&#44; que sin embargo se va atenuando durante la evoluci&#243;n de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;13</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este t&#233;rmino se ha empleado para referirse a lesiones de mastocitosis con amplia afectaci&#243;n cut&#225;nea&#44; de modo que se han incluido formas m&#225;culo-papulosas y&#47;o nodulares muy extensas&#44; as&#237; como las formas eritrod&#233;rmicas generalizadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Sin embargo&#44; 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se han descrito formas cl&#237;nicas con lesiones cut&#225;neas limitadas a un segmento o &#225;rea corporal&#44; publicadas como nevoides&#44; lineales o unilaterales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">15&#8211;17</span></a>&#46; De acuerdo con Happle<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> ser&#237;an la expresi&#243;n en mosaico de la enfermedad &#40;mosaicismo tipo 1&#41;&#44; en las que el evento mutacional&#44; si bien no se ha confirmado&#44; estar&#237;a limitado a esa zona&#46; En cualquier caso son excepcionales&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta clasificaci&#243;n de las lesiones cut&#225;neas de mastocitosis se encuentra bastante limitada tanto desde el aspecto cl&#237;nico &#40;las lesiones en las formas pedi&#225;tricas tienen mayor heterogeneidad que en adultos&#41; como en el pron&#243;stico &#40;tendencia a regresar o evolucionar hacia una forma sist&#233;mica&#41;&#44; y se encuentra actualmente sometida a revisi&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Mastocitosis sist&#233;micas</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las formas sist&#233;micas indolentes &#40;MSI&#41; son las m&#225;s frecuentes entre los adultos&#44; pudiendo encontrarse casos con lesi&#243;n cut&#225;nea &#40;MSIp&#43;&#41;&#44; que corresponden al 79&#37; de las mastocitosis sist&#233;micas en seguimiento por la Red Espa&#241;ola de Mastocitosis &#40;REMA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; as&#237; como casos sin lesiones cut&#225;neas de mastocitosis &#40;MSIp&#8211;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> que cursan con cuadros de anafilaxia en los que predomina la sintomatolog&#237;a cardiovascular&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La OMS ha definido unos criterios para establecer el car&#225;cter agresivo de las mastocitosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;4</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Las MSI no cumplen los criterios &#171;B&#187; ni &#171;C&#187;&#44; sin embargo la clasificaci&#243;n de la OMS incluye la subcategor&#237;a <span class="elsevierStyleItalic">smouldering</span> o sist&#233;mica latente que se caracteriza por presentar 2 o m&#225;s signos &#171;B&#187;&#44; pero no signos &#171;C&#187;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las MSIp&#8211; el porcentaje de mastocitos &#40;MC&#41; en la m&#233;dula &#243;sea&#44; as&#237; como el n&#250;mero de casos con agregados mastocitarios medulares es menor que en las MSIp&#43;&#46; Los MC presentan un inmunofenotipo activado en la mayor&#237;a de los casos y el patr&#243;n de mutaciones es diferente&#44; ya que en un 6&#37; de los casos se detectan mutaciones del c-Kit en el ex&#243;n 17 diferentes de la t&#237;pica D816V como se ha expuesto anteriormente&#46; Adem&#225;s&#44; el porcentaje de casos con mutaci&#243;n multilineal del c-Kit &#40;factor de riesgo para presentar progresi&#243;n de la enfermedad&#41; es mucho menor que en las MSIp&#43; &#40;6&#37; frente a 23&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; tambi&#233;n existe otra categor&#237;a de mastocitosis denominada mastocitosis sist&#233;mica bien diferenciada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Se trata de una forma poco com&#250;n que corresponde al 6&#37; de las MS del adulto &#40;REMA&#44; datos no publicados&#41;&#46; Se caracteriza por su inicio pedi&#225;trico en la gran mayor&#237;a de los casos&#44; la presencia de lesiones cut&#225;neas nodulares de tama&#241;o variable que afectan fundamentalmente el tronco&#44; el cuello y las ra&#237;ces de los miembros&#44; as&#237; como la presencia de s&#237;ntomas de liberaci&#243;n&#46; Los MC de m&#233;dula &#243;sea son de mayor tama&#241;o&#44; redondos&#44; con n&#250;cleo central&#44; granulaci&#243;n abundante con distribuci&#243;n regular y son frecuentes las vacuolas citopl&#225;smicas&#59; no expresan el ant&#237;geno CD25 y su inmunofenotipo es maduro&#44; similar al de los MC normales&#44; aunque suelen expresar CD30<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;22</span></a>&#46; Las mutaciones del c-Kit en el ex&#243;n 17 est&#225;n presentes en una proporci&#243;n muy baja de casos &#40;29&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; si bien se han descrito casos aislados con mutaciones en otros puntos del gen c-Kit&#44; como la mutaci&#243;n transmembrana Phe522Cys<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las mastocitosis sist&#233;micas agresivas representan el 6&#37; de los casos de MS controlados por la REMA y el 60&#37; tienen lesiones cut&#225;neas &#40;REMA&#44; datos no publicados&#41;&#46; Cl&#237;nicamente pueden cursar con hepatomegalia y esplenomegalia de gran tama&#241;o&#44; adenomegalias abdominales de tama&#241;o superior a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; con frecuencia ascitis y derrame pleural&#44; malabsorci&#243;n grave con hipoproteinemia e hipoalbuminemia&#44; citopenias secundarias a hiperesplenismo&#44; infiltraci&#243;n medular&#44; fibrosis o a una combinaci&#243;n de todas estas manifestaciones&#44; con cifras de triptasa superiores a 200 ng&#47;ml&#46; El estudio histol&#243;gico de la m&#233;dula &#243;sea revela una infiltraci&#243;n mastocitaria marcada&#44; los MC expresan CD25 y tienen un patr&#243;n inmunofenot&#237;pico inmaduro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> y la mutaci&#243;n de c-Kit es multilineal &#40;afecta tambi&#233;n a otras l&#237;neas hematopoy&#233;ticas&#41;&#44; implicando en el 50&#37; de los casos las l&#237;neas mieloide y linfoide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La leucemia de mastocitos es una categor&#237;a infrecuente de la enfermedad que se define por la existencia en el aspirado de m&#233;dula &#243;sea de un porcentaje de MC igual o superior al 20&#37; del total de las c&#233;lulas nucleadas y presencia &#40;formas leuc&#233;micas&#41; o no &#40;formas aleuc&#233;micas&#41; de un 10&#37; o m&#225;s de MC circulantes en sangre perif&#233;rica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sarcoma mastocitario &#40;tumor s&#243;lido de mal pron&#243;stico&#41; y el mastocitoma extracut&#225;neo son formas cl&#237;nicas de mastocitosis muy poco frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Pron&#243;stico</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El pron&#243;stico se considera favorable en la edad pedi&#225;trica&#58; la mayor&#237;a de casos se resuelven alrededor de la pubertad&#44; aunque la cifra de pacientes en los que la mastocitosis pedi&#225;trica persiste en la vida adulta parece estar subestimada&#46; La informaci&#243;n disponible sobre la persistencia en la edad adulta de las mastocitosis pedi&#225;tricas es limitada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;26&#8211;28</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones solitarias habitualmente desaparecen antes de llegar a edad adulta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;29&#8211;31</span></a>&#46; Las lesiones nodulares m&#250;ltiples tambi&#233;n pueden regresar de forma espont&#225;nea&#44; pero si persisten en la edad adulta tienen una afectaci&#243;n cut&#225;nea extensa y asocian s&#237;ntomas secundarios a la liberaci&#243;n de mediadores mastocitarios&#59; probablemente se trate de una mastocitosis sist&#233;mica bien diferenciada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; al igual que ocurre con las mastocitosis cut&#225;neas difusas &#40;eritrod&#233;rmicas&#41;&#44; en las que los s&#237;ntomas mejoran durante la evoluci&#243;n&#44; la piel suele adquirir un aspecto hiperpigmentado e infiltrado &#40;&#171;piel de elefante&#187;&#41; y el estudio de m&#233;dula &#243;sea con frecuencia revela una mastocitosis bien diferenciada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En aquellos pacientes en los que se diagnostic&#243; una afectaci&#243;n sist&#233;mica en la infancia&#44; la enfermedad persisti&#243; en la edad adulta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Se han descrito casos aislados de mastocitosis pedi&#225;tricas con evoluci&#243;n fatal por desarrollo de formas sist&#233;micas agresivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; y al no haberse identificado factores predictivos en las mastocitosis pedi&#225;tricas&#44; es necesario realizar un seguimiento prolongado de estos pacientes&#44; as&#237; como estudios prospectivos que permitan evaluar el significado pron&#243;stico de diversos hallazgos cl&#237;nicos y anal&#237;ticos&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los adultos la enfermedad tiende a persistir&#46; En las formas sist&#233;micas indolentes&#44; las m&#225;s frecuentes&#44; la probabilidad de progresi&#243;n a una forma m&#225;s agresiva de la enfermedad est&#225; directamente relacionada con el patr&#243;n de mutaciones del c-Kit&#59; as&#237;&#44; en las formas con mutaci&#243;n restringida al mastocito&#44; la probabilidad de progresi&#243;n a 30 a&#241;os es nula&#44; mientras que en las formas multilineales es del 1&#44;7&#37;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;2&#37; a los 10 a&#241;os&#44; y del 8&#44;4&#37;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#37; a los 20 y 25 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;33</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Tratamiento</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se dispone en la actualidad de un tratamiento curativo para esta enfermedad&#44; por lo que el objetivo terap&#233;utico en la mayor&#237;a de los casos&#44; en los que como se ha descrito previamente el pron&#243;stico es favorable&#44; ser&#225; el control de los s&#237;ntomas&#46; Para ello se recomiendan una serie de medidas generales dirigidas a prevenir aquellos factores que pueden dar lugar a la degranulaci&#243;n mastocitaria masiva&#44; el control de los s&#237;ntomas asociados a la liberaci&#243;n aguda o persistente de mediadores mastocitarios&#44; y en las formas agresivas el tratamiento citorreductor para disminuir la carga mastocitaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a>&#46;</p><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Medidas generales</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como ocurre con otras enfermedades raras o poco frecuentes&#44; el manejo de estos pacientes debe ser multidisciplinario y en contacto con los centros de referencia&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes y&#47;o sus cuidadores deben recibir informaci&#243;n por escrito sobre la enfermedad&#46; Esta debe incluir informaci&#243;n general sobre los factores que pueden inducir s&#237;ntomas secundarios a la liberaci&#243;n de mediadores mastocitarios&#44; as&#237; como personalizada para cada caso seg&#250;n el patr&#243;n de tolerancia que presente a estos posibles desencadenantes&#46; El Instituto de Estudios de Mastocitosis de Castilla-La Mancha ha elaborado esos cuadernos de informaci&#243;n&#44; que se pueden obtener en su p&#225;gina Web &#40;<a href="http://www.mastocitosis.org/">www&#46;mastocitosis&#46;org</a>&#41; o en la de la asociaci&#243;n de pacientes &#40;<a href="http://www.mastocitosis.com/">www&#46;mastocitosis&#46;com</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Tratamiento de las mastocitosis pedi&#225;tricas</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las medidas f&#237;sicas pueden resultar de gran importancia para disminuir la activaci&#243;n mastocitaria y disminuir la necesidad de tratamiento farmacol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Incluyen evitar cambios bruscos de temperatura&#44; el calor y el roce o la fricci&#243;n de las lesiones&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento ser&#225; individualizado dependiendo de la gravedad y del tipo de manifestaciones cl&#237;nicas y la frecuencia de presentaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#44; instaur&#225;ndose de forma escalonada&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se emplean preparados t&#243;picos en fase acuosa de cromoglicato dis&#243;dico en una concentraci&#243;n del 0&#44;21-4&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span></a>&#46; Los corticoides t&#243;picos tambi&#233;n han sido eficaces&#44; en cura abierta o en oclusi&#243;n nocturna en mastocitomas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span></a> e incluso en infiltraci&#243;n intralesional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Como antihistam&#237;nicos se utilizan antihistam&#237;nicos tipo 1 sedantes y no sedantes en pauta continua o a demanda&#44; y antihistam&#237;nicos tipo 2&#46; El cromoglicato v&#237;a oral &#40;15-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41; se prescribe si no ceden los s&#237;ntomas con antihistam&#237;nicos&#44; el paciente presenta dolor abdominal&#44; diarrea&#44; irritabilidad o trastornos del sue&#241;o&#44; o se detectan cifras disminuidas de colesterol&#44; triglic&#233;ridos&#44; ferritina o vitamina B<span class="elsevierStyleInf">12</span> no relacionadas con otra causa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#59; su mecanismo de acci&#243;n no est&#225; plenamente establecido&#44; ya que su absorci&#243;n es m&#237;nima&#46; Los antagonistas de leucotrienos tambi&#233;n se administran a casos con dif&#237;cil control de los s&#237;ntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; La fototerapia&#44; ya sea con psoraleno y ultravioleta A o ultravioleta B se reserva para casos excepcionales con afectaci&#243;n cut&#225;nea masiva&#44; con cuadros graves y repetidos de formaci&#243;n de ampollas y otros s&#237;ntomas de liberaci&#243;n masiva de mediadores sin respuesta a los tratamientos anteriores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;34&#44;36</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mastocitosis cut&#225;nea difusa&#44; forma poco frecuente&#44; debe considerarse una verdadera urgencia m&#233;dica por el alto riesgo de crisis de liberaci&#243;n mastocitaria&#44; por lo que requieren ingreso en unidades especializadas con experiencia en su tratamiento y empleo de los tratamientos anteriores a dosis plenas&#44; incluida la fototerapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con citost&#225;ticos&#44; moduladores de la respuesta biol&#243;gica como el interfer&#243;n o inhibidores de tirosina cinasa&#44; est&#225; formalmente contraindicado en las mastocitosis pedi&#225;tricas&#44; excepto en casos realmente excepcionales con riesgo vital<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;38</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Tratamiento de las mastocitosis del adulto</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de las medidas generales&#44; en cada paciente se establece una pauta de tratamiento dirigido a controlar la aparici&#243;n de s&#237;ntomas secundarios a la liberaci&#243;n de mediadores mastocitarios en funci&#243;n del perfil y gravedad de s&#237;ntomas que habitualmente presenta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Se emplean diferentes combinaciones de f&#225;rmacos seg&#250;n las manifestaciones cl&#237;nicas del paciente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46; En general&#44; los pacientes recibir&#225;n tratamiento con cromoglicato dis&#243;dico oral&#44; antihistam&#237;nicos tipo 1&#44; sedantes o no sedantes&#44; pautados o a demanda y antihistam&#237;nicos tipo 2&#46; Los corticosteroides sist&#233;micos se emplear&#225;n en casos refractarios al tratamiento anterior&#44; y los pacientes dispondr&#225;n de adrenalina autoinyectable para tratar eventuales episodios de anafilaxia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;39</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En aquellos casos en los que la ansiedad y&#47;o estr&#233;s suponga un desencadenante para los s&#237;ntomas secundarios a la liberaci&#243;n de mediadores&#44; se indicar&#225; valoraci&#243;n psiqui&#225;trica y psicol&#243;gica&#44; junto con tratamiento con ansiol&#237;ticos y&#47;o antidepresivos&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s se recomienda administrar inmunoterapia espec&#237;fica frente al veneno de himen&#243;pteros en los pacientes que hayan presentado una anafilaxia desencadenada por hipersensibilidad inmediata al veneno de uno de estos insectos&#44; y suplementos con calcio&#44; vitamina D&#44; e incluso bifosfonatos&#44; si se detecta un d&#233;ficit de masa &#243;sea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia antiIgE con omalizumab se ha utilizado con &#233;xito en algunos pacientes con mastocitosis&#44; y se reserva para casos con s&#237;ntomas graves secundarios a la liberaci&#243;n de mediadores mastocitarios&#44; refractarios al tratamiento antimediador convencional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Est&#225; en curso un ensayo cl&#237;nico controlado para evaluar la eficacia del omalizumab en el tratamiento de las mastocitosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las formas avanzadas de la enfermedad&#44; con elevada carga mastocitaria&#44; se emplea tratamiento citorreductor como hidroxiurea&#44; interfer&#243;n alfa 2b y cladribina &#40;2-CDA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los inhibidores de la tirosina cinasa se perfilan como f&#225;rmacos prometedores en el tratamiento de las mastocitosis sist&#233;micas&#46; Sin embargo&#44; en el momento actual solo el imatinib ha demostrado su utilidad en aquellos infrecuentes casos de mastocitosis en los que la mutaci&#243;n de c-Kit se produce fuera del dominio tirosina cinasa <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#44; donde se encuentra la t&#237;pica mutaci&#243;n D816V que confiere una ausencia de respuesta a este f&#225;rmaco&#46; Otros inhibidores como el masatinib y dasatinib se han empleado en un n&#250;mero muy limitado de pacientes&#44; obteni&#233;ndose resultados modestos en la reducci&#243;n de carga mastocitaria en la m&#233;dula &#243;sea&#46; Por &#250;ltimo&#44; el midostaurin &#40;PKC412&#41; parece un f&#225;rmaco inhibidor de tirosina cinasa en mastocitosis sist&#233;micas avanzadas&#44; tanto con la mutaci&#243;n D816V de c-Kit o ausencia de la misma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conclusiones</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las mastocitosis son enfermedades clonales&#44; con mutaciones en el receptor KIT de membrana en un alto porcentaje de casos&#44; que cursan con manifestaciones cl&#237;nicas heterog&#233;neas&#46; Las mastocitosis pedi&#225;tricas suelen tener una afectaci&#243;n que generalmente se acepta como limitada a la piel&#44; presentan un comportamiento benigno y pueden regresar antes de alcanzar la edad adulta&#46; Las formas del adulto permanecen&#44; y asocian afectaci&#243;n sist&#233;mica en m&#225;s del 90&#37; de los casos&#44; aunque el curso suele ser indolente&#46; El tratamiento va principalmente dirigido a&#58; prevenir la aparici&#243;n de s&#237;ntomas secundarios a la liberaci&#243;n de mediadores mastocitarios&#44; evitando los factores desencadenantes&#59; controlar estos s&#237;ntomas empleando tratamiento antimediador pautado y&#47;o a demanda y reducir la carga mastocitaria en aquellos casos con mastocitosis sist&#233;micas avanzadas&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Conflicto de intereses</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top">Urticaria pigmentosa</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top">Mastocitosis cut&#225;nea difusa</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top">Mastocitoma cut&#225;neo</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mastocitosis sist&#233;mica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top">Mastocitosis sist&#233;mica indolente</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top">Mastocitosis sist&#233;mica latente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mastocitosis asociada a otra hemopat&#237;a monoclonal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;ndrome mielodispl&#225;sicoS&#237;ndrome mieloproliferativoLeucemia mieloide agudaLinfoma no Hodgkin&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top">Mastocitosis sist&#233;mica agresiva</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top">Leucemia de MC</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top">Sarcoma de MC</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mastocitoma extracut&#225;neo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Carga mastocitaria elevada&#44; con infiltraci&#243;n de m&#233;dula &#243;sea superior al 30&#37; y triptasa mayor de 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M&#233;dula &#243;sea hipercelular o signos de mielodisplasia o alteraciones en los recuentos en sangre perif&#233;rica sin progresi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hepato y&#47;o esplenomegalia sin alteraci&#243;n funcional&#46; Adenomegalias mayores de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en ecograf&#237;a o TAC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Criterios C</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Alteraci&#243;n de la funci&#243;n de &#243;rganos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Citopenias &#40;una o m&#225;s&#41;&#44; leucocitos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;000&#47;&#956;l&#44; hemoglobina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#44; plaquetas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100&#46;000&#47;&#956;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hepatoesplenomegalia con ascitis&#44; funci&#243;n hep&#225;tica anormal o hipertensi&#243;n portal&#46; Bazo palpable con hiperesplenismo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Malabsorci&#243;n intestinal con hipoalbuminemia y p&#233;rdida de peso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Lesi&#243;n &#243;sea con oste&#243;lisis y&#47;u osteoporosis severa con fracturas patol&#243;gicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Evitar desencadenantesEvitar cambios bruscos de temperaturaEvitar frotar las lesiones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tratamiento t&#243;pico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hidrataci&#243;nCromoglicato dis&#243;dico &#40;0&#44;21-4&#37; cada 6-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;Corticoides t&#243;picosPimecrolimus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tratamiento espec&#237;fico mastocitoma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Medidas locales&#47;tratamiento t&#243;picoEventual extirpaci&#243;n quir&#250;rgica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tratamiento espec&#237;fico de la mastocitosis m&#225;culo-papulosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Medidas generalesAntihistam&#237;nicos antiH1 &#40;sedantes&#47;no sedantes&#41;Antihistam&#237;nicos antiH2Cromoglicato dis&#243;dico oral &#40;15-20 mg&#47;kg&#47;d&#237;a dividido en 3 tomas&#44; siempre con el est&#243;mago vac&#237;o&#41;Antileucotrienos &#40;montelukast&#41;Fotoquimioterapia &#40;psoralenos y UVA&#44; UVB&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tratamiento espec&#237;fico mastocitosis cut&#225;nea difusa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Medidas generalesManejo en unidad especializada&#47;eventual cuidados intensivosDosis plenas de tratamientos anterioresFotoquimioterapia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cromoglicato dis&#243;dico oralAntihistam&#237;nicos antiH2 e IBPCorticoides orales o ICOX2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cromoglicato dis&#243;dico oralAntihistam&#237;nicos H1 y H2Antileucotrienos &#40;montelukast&#41;Corticoides orales&#47;AAS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>Epinefrina autoinyectable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Epinefrina autoinyectableCorticoides sist&#233;micosAnithistam&#237;nicos H1Cromoglicato dis&#243;dico oralAntihistam&#237;nicos H1 y H2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a>Antileucotrienos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a>Omalizumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0035"><span class="elsevierStyleSup">e</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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