Artículo Original
Uso de la alitretinoína oral para el tratamiento del eczema crónico de manos grave y refractario al tratamiento en el sistema sanitario público español: descripción y análisis de la práctica clínica actual
Oral Alitretinoin in the Treatment of Severe Refractory Chronic Hand Eczema in the Spanish National Health System: Description and Analysis of Current Clinical Practice
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Se caracteriza por la presencia de eritema, vesículas, pápulas, grietas, hiperqueratosis, prurito y dolor que pueden variar en gravedad, desde un compromiso leve hasta una afección incapacitante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. El eczema de manos afecta a alrededor del 10% de la población<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>, de esta, entre el 5 y el 7% tiene una enfermedad crónica grave, y entre el 2 y el 4% son refractarios al tratamiento con corticoesteroides tópicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estima que en España hay alrededor de 5.000 personas afectadas por la enfermedad grave refractaria al tratamiento, siendo la mayoría adultos en edad laboral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>. El ECM puede llegar a convertirse en un estigma social que podría provocar rechazo y afectar la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) de los pacientes, así como comprometer su vida laboral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento para el ECM grave son los corticoesteroides tópicos potentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. También se utilizan inhibidores de la calcineurina tópicos, fototerapia con psoralenos y radiación ultravioleta de longitud de onda larga (PUVA), así como tratamientos sistémicos con corticoesteriodes o inmunosupresores como la ciclosporina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">10–12</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La alitretinoína es el único tratamiento oral aprobado por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios para el tratamiento del ECM grave resistente a los corticoesteroides tópicos potentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Es un panagonista de los receptores intracelulares de los retinoides que regula la multiplicación y la diferenciación celular, así como la apoptosis celular, además de tener efectos inmunomoduladores y antiinflamatorios relevantes para la inflamación de la piel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Su eficacia y seguridad en el tratamiento del ECM grave y refractario se ha evaluado en pacientes adultos a dosis diarias de 10-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg administradas durante 12-24 semanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">4,15–17</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo principal de este estudio es describir el uso de alitretinoína en pacientes con ECM en el ámbito sanitario público español proporcionando una descripción detallada de las características sociodemográficas y clínicas de los pacientes, la respuesta obtenida con el tratamiento, la adherencia y la CVRS de los pacientes y la satisfacción global de los médicos con el tratamiento.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Metodología</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Diseño</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se llevó a cabo un estudio observacional, descriptivo, exploratorio y transversal basado en la revisión de historias clínicas de pacientes con ECM tratados con alitretinoína en el ámbito sanitario público español entre julio y septiembre de 2012.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Población del estudio</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento del estudio, alitretinoína solo podía dispensarse en ámbitos hospitalarios, en servicios especializados de dermatología y a petición de las farmacias de hospital a la Agencia Española del Medicamento (AEMPS). Todos los pacientes tratados con alitretinoína fueron identificados a partir de historias clínicas. El estudio incluía pacientes mayores de 18 años de edad, con diagnóstico de ECM, que habían recibido tratamiento con alitretinoína y con al menos una visita de seguimiento documentada en la historia clínica en el momento de la recopilación de datos. Se excluyó a pacientes con diagnóstico distinto del ECM, con infecciones u otras afecciones cutáneas, de cualquier etiología, documentadas en la historia clínica, que pudieran interferir en la evaluación de la respuesta a alitretinoína. La selección e inclusión de las historias clínicas en el estudio fue secuencial y no aleatorizada.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se invitó a participar a un total de 21 centros hospitalarios pertenecientes al ámbito sanitario español.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Variables recopiladas</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mediante un cuaderno de recogida de datos (CRD) específico para este estudio, se recopilaron datos de los pacientes referentes a las características sociodemográficas (edad, sexo, situación y sector laboral, contacto con sustancias asociadas al ECM) y clínicas: patología concomitante asociada a ECM (dermatitis atópica, alergia, asma, rinoconjuntivitis u otras), antecedentes patológicos (diabetes, patología tiroidea, insuficiencia hepática, insuficiencia renal, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, hipervitaminosis A, hipertensión arterial, obesidad, otras enfermedades dermatológicas o sistémicas), fecha del diagnóstico y pruebas diagnósticas realizadas, tipo, localización y grado de afectación del ECM, síntomas y signos asociados; dosis, frecuencia y duración del tratamiento con alitretinoína, del tratamiento previo recibido para el ECM, del tratamiento concomitante no relacionado con el ECM y del tratamiento concomitante para el ECM; acontecimientos adversos y gravedad documentados; respuesta a los criterios de tratamiento aplicados por el médico responsable (incluidos <span class="elsevierStyleItalic">Physician Global Assessment</span> [PGA, Evaluación global del médico], <span class="elsevierStyleItalic">Patient Global Assessment</span> [PaGA, Evaluación global del paciente] o <span class="elsevierStyleItalic">modified Total Lesion Symptom Score</span> [mTLSS, Marcador Modificado de Síntomas de la Lesión Total]<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>); respuesta al tratamiento; pruebas analíticas y resultados solicitados durante el diagnóstico y el seguimiento; y plan de prevención de embarazos (si corresponde).</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para definir la satisfacción de los médicos con la respuesta al tratamiento, en el momento de la recogida de datos los médicos cumplimentaron un cuestionario <span class="elsevierStyleItalic">ad hoc</span> que contenía preguntas relativas a su satisfacción con el uso de alitretinoína en la población estudiada, el tipo de respuesta clínica obtenida tras su indicación y el nivel de adherencia y cumplimiento terapéutico que observaron, así como las condiciones de prescripción habituales y el seguimiento de las recomendaciones para su uso (cuestionario disponible como material suplementario). Las preguntas se respondieron mediante una escala tipo Likert de 5 puntos (1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>muy insatisfecho, 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>insatisfecho, 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>satisfecho, 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>muy satisfecho y 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>completamente satisfecho).</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Requisitos éticos</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diseño retrospectivo del estudio requirió la existencia de una política en vigor en el centro sanitario correspondiente, que cumpliese las condiciones de confidencialidad y no trazabilidad establecidas en la Ley Orgánica de Protección de Datos de Carácter Personal (LOPD). El protocolo del estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica del Hospital Puerta de Hierro (Madrid).</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Resultados</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Centros participantes y número final de historias clínicas revisadas</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 21 centros hospitalarios identificados inicialmente, 13 aceptaron participar en el estudio, distribuidos en 5 comunidades autónomas del territorio español (Andalucía n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1; Aragón n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1; Castilla la Mancha n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2; Catalunya n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 y Madrid n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7). Se identificaron 72 historias clínicas, de las cuales 62 (86%) cumplían los criterios de selección. Los motivos de exclusión fueron cambio en el diagnóstico de ECM por diagnóstico de psoriasis durante el tratamiento (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1), tratamiento indicado para psoriasis (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1), diagnóstico exclusivo de eczema crónico en los pies (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2), historia clínica no disponible (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1) y ausencia de seguimiento clínico (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5).</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Características sociodemográficas de los pacientes</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> muestra las características sociodemográficas y situación laboral de los pacientes incluidos en el estudio. La media de edad era de 53 años (DE 13) con una proporción similar de hombres (46,8%) y de mujeres (53,2%). Alrededor del 40,3% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25) eran trabajadores activos, 9,7% eran amas de casa, 9,7% pensionistas y 1,6% desempleados. La mayoría de pacientes pertenecían a la industria textil, química y de plásticos (11,3%), seguida de trabajo doméstico (9,7%), construcción (8,1%) y hostelería y restauración (8,1%). Dos pacientes hacían referencia al ECM como factor determinante de la modificación en la actividad profesional, y 6 especificaban el ECM como causa de incapacidad laboral transitoria.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Diagnóstico de eczema crónico de manos</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el 75,8% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>47) de los pacientes se realizaron pruebas para el diagnóstico del ECM (promedio de 1,7 [DE 0,6]), siendo las más utilizadas las pruebas del parche (66,1%; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>41) y las biopsias (29,0%; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18).</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El subtipo de ECM más frecuente era el fisurado hiperqueratósico (29,0%; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18), mientras que en el 12,9% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8) de los pacientes coexistía más de un subtipo. El ECM se observó con más frecuencia en las palmas (69,35%, n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>43) y en el dorso de las manos (16,13%, n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10). Aunque en el 67,74% de los pacientes (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>42) el ECM se observó en una sola localización (manos), en el 19,35% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12) y en el 11,29% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7) se observó en 2 o 3 localizaciones diferentes, respectivamente. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> muestra diferentes ubicaciones descritas además de las manos.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a los síntomas asociados al ECM, se documentó al menos un síntoma en el 62,9% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>39) de los pacientes. Estos síntomas incluían prurito (61,3%: leve n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2; moderado n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3; intenso n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17; sin definición de la intensidad n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16), dolor (16,1%: moderado n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2; intenso n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4; sin definición de la intensidad n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4) y escozor (3,2%: moderado n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2). En el 90,3% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>56) de los pacientes se registraron signos asociados al ECM como enrojecimiento, descamación, vesículas, edema y grietas, siendo los más frecuentes descamación (62,9%; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>39), enrojecimiento (45,2%; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>28) y grietas (38,7%; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>24).</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el 69,3% de los pacientes, la intensidad del ECM se documentó en el momento del diagnóstico. El grado de intensidad se recogió en la historia con diferentes términos como «severo», «intenso» e «importante», considerándose equivalentes para el análisis. Se documentó ECM grave en 9 pacientes, mientras que, asumiendo que los términos brote, «moderado» y «moderado a intenso» representaban una intensidad moderada, 21 pacientes tuvieron este grado intermedio de intensidad.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 87,1% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>54) de las historias hizo referencia a la resistencia del ECM al tratamiento con corticoesteroides tópicos potentes, usando términos como «falta de respuesta» (69,4% [n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>43]) o «corticodependiente» (9,7% [n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6]). En 5 pacientes (8,1%), el «impacto en la calidad de vida» se describió, junto con la resistencia al tratamiento, como un aspecto complementario de la evaluación del ECM. No se documentó el uso de escalas de medida recomendadas para estas características de la enfermedad.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Más de la mitad de las 62 historias (58,1%; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>36) describían una o más enfermedades concomitantes asociadas al ECM, siendo la dermatitis atópica (22,6%, n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14), la alergia (16,1%, n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10) y la rinitis (9,7%, n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6) las más comunes.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Tratamiento previo al inicio de alitretinoína</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de la introducción de alitretinoína los pacientes habían recibido una media de 3 (DE 1,6) medicamentos. Entre los tratamientos tópicos, el 83,9% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>52) fueron corticoides, el 33,9% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>21) inmunomoduladores, mientras que el 25,8% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16) fueron retinoides tópicos. La fototerapia se utilizó en el 16,1% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10) de los casos.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Más de la mitad de los pacientes (56,4%, n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35) recibieron medicamentos sistémicos para el ECM en algún momento de la enfermedad, incluidos los corticoesteroides orales (43,5%, n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>27), inmunosupresores (33,9%, n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>21), analgésicos y antibióticos (1,6%, n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1). El 22,6% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14) de los pacientes fueron tratados con antihistamínicos y la misma proporción de pacientes (4,8%, n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3) fueron tratados con antigotosos como la colchicina o antipalúdicos.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Tratamiento con alitretinoína</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 62 pacientes incluidos, el 83,9% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>52) recibió un único ciclo de tratamiento con alitretinoína, el 14,5% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9) recibió 2 ciclos y solo un paciente (1,6%) recibió 3 ciclos.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo medio transcurrido entre los ciclos de tratamiento fue de 6,7 meses (DE 8,9) para el primer y el segundo ciclo, y de 16 meses entre el segundo y el tercer ciclo. Se utilizó alitretinoína 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día en el 83,8% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>52) de los pacientes durante el ciclo 1, en el 66,7% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6) durante el ciclo 2 y en el 100% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1) en el tercer ciclo. En un paciente (1,6%) se utilizó una dosis inicial de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg que posteriormente se redujo a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg debido a las cefaleas, mientras que en otro paciente una dosis inicial de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg se aumentó posteriormente a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg el día 20. A los pacientes que recibieron un segundo ciclo de tratamiento se les cambió la dosis respecto a la aprobada en el 22,2% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2) de los casos, siendo prescrita una dosis de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 48 horas. La duración del primer ciclo de tratamiento tuvo una mediana de 15,9 semanas (rango 2-82 semanas) mientras que la duración del segundo ciclo de tratamiento fue de mediana 8,3 semanas (rango 4-65). Finalmente, en el único paciente que recibió un tercer ciclo de tratamiento, la duración fue de 65 semanas.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo transcurrido desde el inicio del tratamiento con alitretinoína hasta la primera evaluación de la respuesta presentó una mediana de 35 días (rango 0-607), 42 días (rango 0-61) y 90 días para el primero, segundo y tercer ciclo, respectivamente.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de alguna herramienta recomendada usualmente para la evaluación de la respuesta al tratamiento se documentó en el 35,5% de los pacientes. Respecto a la respuesta al tratamiento, la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> muestra la evaluación obtenida según el ciclo. En la mayoría de los casos, la respuesta al tratamiento («manos limpias o casi limpias») fue establecida según el juicio clínico del médico.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta los datos arriba mencionados, 49 (79%) pacientes mostraron una mejoría del ECM (10 de ellos lograron «manos limpias o casi limpias»), mientras que 9 (14,5%) no refirieron ninguna respuesta al tratamiento y 4 (6,4%) no registraron datos de valoración. Se observó una mejoría de la enfermedad en 4 (44,4%) de los 9 pacientes que recibieron un segundo ciclo de tratamiento, mientras que uno (11,1%) no tuvo ninguna respuesta al tratamiento y 4 (44,4%) no registraron datos de valoración. En el paciente en el que se indicó un tercer ciclo de tratamiento se observó mejoría clínica en la primera evaluación de seguimiento realizada.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alrededor del 43,5% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>27) de los pacientes recibieron un tratamiento tópico concomitante, como emolientes (22,6%; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14), corticoesteroides muy potentes (19,4%; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12) y corticoesteroides potentes (3,2%; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2). Además, el 6,5% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4) usaron corticoesteroides sistémicos.</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Control y seguridad del tratamiento con alitretinoína</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se dispuso de información sobre la realización de pruebas clínicas como parte del seguimiento del tratamiento con alitretinoína de casi todos los pacientes (98,4%). Se requirió una mediana de 2 (rango 0-13) pruebas analíticas por paciente. La mayoría de participantes (93,4%) mostraron alteraciones bioquímicas durante diferentes ciclos de tratamiento, siendo la alteración del perfil lipídico la más frecuente (hipercolesterolemia [32,3%], hipertrigliceridemia [3,2%] o ambas [6,5%]), seguida de cambios en el recuento de glóbulos blancos (3,2%), aumento de TSH (3,2%) e hiperglucemia (1,6%). No obstante en ningún caso estas alteraciones produjeron una interrupción del tratamiento.</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Plan de prevención de embarazos</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De las 33 mujeres incluidas, 20 (60,6%) estaban en edad fértil, por lo cual, debían seguir un plan de prevención de embarazos mientras siguieran el tratamiento. No obstante en 14 (70,0%) de estas no se hacía referencia al uso de métodos anticonceptivos en las historias clínicas. Se recomendó el uso de anticonceptivos orales en 4 de las 6 pacientes restantes, mientras que en las otras 2 no se requerían medidas anticonceptivas (un caso con antecedente de histerectomía y en el otro caso la pareja había recibido tratamiento de esterilización definitiva [vasectomía]).</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Seguridad</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 62 pacientes estudiados, el 29% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18) no contaba con datos referentes a efectos adversos, 17 (27,4%) no presentaron efectos adversos y 27 (43,5%) presentaron al menos un efecto adverso relacionado con el tratamiento con alitretinoína. El efecto adverso más frecuente fue cefalea (25,8%), seguida de xeroftalmia y xerosis (4,8%), que aparecieron en la misma proporción de pacientes.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diecinueve pacientes interrumpieron el tratamiento con alitretinoína (5 abandonos por falta de respuesta, 2 debidos al empeoramiento del ECM y 2 debidos a los acontecimientos adversos [cefalea e hinchazón nocturna]).</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Satisfacción de los dermatólogos con el tratamiento con alitretinoína</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 100% de los expertos estaba satisfecho con la eficacia, tiempo, tipo y duración de la respuesta, perfil de seguridad y tolerabilidad de alitretinoína. Todos ellos afirmaron que recomendarían alitretinoína para el tratamiento del ECM.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 91,7% de los dermatólogos estaban satisfechos, muy satisfechos o completamente satisfechos con la proporción de «pacientes respondedores al tratamiento» observada en su práctica habitual. El 91,7% de los especialistas señalaron que la adherencia (sinónimo de cumplimiento, definida como «grado en que un paciente actúa de acuerdo con el intervalo y dosis prescritos de un régimen de tratamiento»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>) con alitretinoína fue mejor en comparación con otros tratamientos para el ECM. Además, el 83,3% observaron una mejor adherencia al tratamiento que con otros tratamientos habitualmente usados para el ECM. Asimismo, el 75% de los médicos consideró que los pacientes que recibieron tratamiento con alitretinoína pudieron regresar antes a su trabajo. Respecto a las condiciones de dispensación y prescripción en vigor en el momento del estudio (uso compasivo), el 66,7% de los dermatólogos reportaron no estar satisfechos con las mismas.</p></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Discusión</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Organización Mundial de la Salud promueve estudios relacionados con el uso de medicamentos en la práctica clínica habitual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. Según sus estadísticas, más del 50% de los medicamentos se prescriben, dispensan o venden inadecuadamente, mientras que la mitad de los pacientes no los toman correctamente. Las consecuencias directas conllevan riesgos asociados a los efectos no deseados, pobres resultados y repercusión sobre los recursos sanitarios. En este contexto, este estudio describe cómo la alitretinoína se utiliza en la práctica clínica por parte de médicos especialistas con experiencia tanto en el tratamiento del ECM como en el uso de los retinoides orales. Los presentes resultados ponen de manifiesto que su uso no está del todo acorde con las recomendaciones presentadas en el resumen de las características del producto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Sin embargo, la documentación de las historias clínicas no es homogénea cuando se comparan distintos hospitales, lo que dificulta la recopilación de datos. Lo mismo ocurre con el seguimiento de las recomendaciones sugeridas en la literatura médica sobre cómo documentar la respuesta al tratamiento, teniendo en cuenta que han de ser el elemento clave en la decisión de continuar, o no, con el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con las limitaciones propias del estudio, se puede observar una buena respuesta al tratamiento del ECM con alitretinoína, así como una tolerabilidad aceptable. Los hallazgos en cuanto a la eficacia y la seguridad de alitretinoína, así como las características de la población estudiada y la manifestación clínica del ECM en este informe coinciden con un estudio observacional, prospectivo y descriptivo realizado previamente en España<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. A excepción del subtipo de ECM documentado con más frecuencia (en nuestro estudio es el subtipo hiperqueratósico-fisurado, 29,03%), las tasas de respuesta con «manos limpias o casi limpias», el perfil de acontecimientos adversos con predominancia de cefaleas y el tipo de tratamiento recibido son muy similares. Sin embargo, la definición y el registro en las historias clínicas de los criterios de intensidad, cronicidad y resistencia al tratamiento previo, así como la recogida de datos del tratamiento concomitante empleado ha sido una de las limitaciones de este estudio.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de alitretinoína, junto con la información clínica disponible en el momento del estudio se llevó a cabo en un contexto de incertidumbre. Este contexto generalmente prevalece en el tratamiento de enfermedades recurrentes e incapacitantes como el ECM, para las cuales las alternativas de tratamiento existentes son muy limitadas, empleadas «<span class="elsevierStyleItalic">off-label</span>», y con una respuesta clínica indeterminada. Estas circunstancias contrastan con alitretinoína, un medicamento aprobado para el ECM grave y resistente al tratamiento y con una respuesta clínica estudiada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">15–17</span></a>.</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ECM grave y refractario al tratamiento es relativamente poco frecuente en España, un hecho que junto con la dificultad del acceso a alitretinoína, debido a sus condiciones de dispensación, supuso un número muy limitado de pacientes susceptibles de ser incluidos en el estudio. No obstante, los hallazgos de este trabajo tienen una validez importante debido a su descripción del uso de un medicamento concreto en la práctica habitual en una enfermedad presente en el sistema sanitario público, aunque los resultados no pueden extrapolarse a otras áreas de la asistencia sanitaria.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos recogidos han permitido describir una tendencia de uso y la necesidad de unificar la recopilación de información del paciente en las historias clínicas, así como normalizar el uso de las herramientas de evaluación para medir la respuesta clínica al tratamiento y los objetivos terapéuticos que se quieren conseguir. Igualmente, los resultados obtenidos sobre la satisfacción de los dermatólogos con el uso de alitretinoína se deben interpretar en el contexto del número de expertos que respondieron al cuestionario.</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, la alitretinoína se utiliza para el tratamiento del ECM grave y refractaria al tratamiento, predominantemente a dosis de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día, principalmente en un único ciclo, tras el cual la mayoría de pacientes lograron una respuesta clínica satisfactoria según el juicio médico. Los eventos adversos fueron todos previsibles y en línea con los tratamientos sistémicos con retinoides. Finalmente, los especialistas en dermatología estuvieron de acuerdo en que los beneficios clínicos logrados con alitretinoína favorecen la adherencia al tratamiento y una reincorporación más rápida al trabajo por parte de los pacientes.</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Protección de personas y animales</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Financiación</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio ha sido patrocinado por Almirall, SA.</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Conflicto de intereses</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los Dres. S. Urrutia y G. Roustan declaran haber recibido honorarios por su contribución como expertos en el tema de interés. S. Paz y L. Lizán trabajan para una entidad independiente de investigación y han recibido honorarios por su contribución para el desarrollo y coordinación del proyecto de investigación original así como para la redacción inicial de este manuscrito. Todos los honorarios han sido asumidos por el promotor del estudio, Almirall SA. Las Dras. M.J. Plazas y S. Armengol trabajan en Almirall SA.</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante, los autores declaran que los resultados de la investigación descritos en este manuscrito así como el análisis e interpretación de los mismos derivan de la libre opinión y acuerdo de los coautores de la publicación no habiendo existido conflictos ni para la obtención ni para la divulgación de tales resultados.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres613215" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusión" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec626950" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres613216" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Background and objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Materials and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec626951" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Metodología" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Diseño" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Población del estudio" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Variables recopiladas" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Requisitos éticos" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Resultados" "secciones" => array:9 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Centros participantes y número final de historias clínicas revisadas" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Características sociodemográficas de los pacientes" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Diagnóstico de eczema crónico de manos" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Tratamiento previo al inicio de alitretinoína" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Tratamiento con alitretinoína" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Control y seguridad del tratamiento con alitretinoína" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Plan de prevención de embarazos" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Seguridad" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Satisfacción de los dermatólogos con el tratamiento con alitretinoína" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:3 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0105" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0110" "titulo" => "Financiación" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0115" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "xack206710" "titulo" => "Agradecimientos" ] 12 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2015-06-24" "fechaAceptado" => "2015-08-01" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec626950" "palabras" => array:4 [ 0 => "Alitretinoína" 1 => "Eczema" 2 => "Eczema crónico de manos" 3 => "Patrones de práctica del médico" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec626951" "palabras" => array:4 [ 0 => "Alitretinoin" 1 => "Eczema" 2 => "Chronic hand eczema" 3 => "Physicians’ practice patterns" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Introducción</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El eczema de manos (ECM) afecta a cerca del 10% de la población, presentándose entre el 5 y el 7% de los casos como una enfermedad crónica grave y siendo refractario al tratamiento con corticoides tópicos entre el 2 y el 4% de las veces. El propósito del artículo es describir el uso de la alitretinoína oral en pacientes con ECM refractario a corticoides tópicos potentes en el ámbito sanitario público español.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Material y métodos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estudio observacional descriptivo, exploratorio, transversal, basado en la revisión retrospectiva de historias clínicas de pacientes con ECM en tratamiento con alitretinoína en el ámbito sanitario público español.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se revisaron 62 historias clínicas de pacientes de 13 centros distribuidos en 5 comunidades autónomas del territorio español. Alitretinoína se utilizó predominantemente a dosis de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día, principalmente en un único ciclo, tras el cual la mayoría de pacientes lograron una respuesta clínica satisfactoria según el juicio médico. Los eventos adversos fueron todos previsibles y en línea con los tratamientos sistémicos con retinoides. Los dermatólogos estuvieron de acuerdo en que los beneficios clínicos logrados con alitretinoína favorecían la adherencia al tratamiento y una reincorporación más rápida de los pacientes al trabajo.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusión</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los resultados muestran un uso de alitretinoína oral en línea con las recomendaciones establecidas así como la buena respuesta al tratamiento asociado y los pocos efectos adversos. Los dermatólogos coinciden que los beneficios alcanzados favorecen la adherencia al tratamiento y mejoran la calidad de vida relacionada con la salud de los pacientes.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusión" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Background and objective</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Hand eczema affects nearly 10% of the population. The condition becomes severe and chronic in 5% to 7% of cases and is refractory to topical corticosteroids in 2% to 4%. This study aimed to describe the current use of oral alitretinoin in treating Spanish national health system patients with hand eczema that is refractory to potent topical corticosteroids.</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Materials and methods</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Observational, descriptive, exploratory, cross-sectional study based on the retrospective analysis of records for patients with hand eczema treated with alitretinoin in the Spanish national health system.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We reviewed the records for 62 patients in 13 hospitals in 5 different administrative areas (autonomous communities) of Spain. Alitretinoin was usually used at a dosage of 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/d. In most cases the physician judged the clinical response to be satisfactory after a single cycle. The recorded adverse effects were foreseeable and of the type reported for systemic retinoids. The dermatologists agreed that the clinical benefits achieved with alitretinoin favored adherence to treatment and an early return to work.</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusions</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The results show that oral alitretinoin is being used according to established recommendations and that response is good, with few adverse effects. The dermatologists agreed that the benefits favored adherence and improved the patients’ health related quality of life.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Background and objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Materials and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:1 [ 0 => array:4 [ "apendice" => "<p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="upi0005"></elsevierMultimedia></p>" "etiqueta" => "Anexo A" "titulo" => "Material suplementario" "identificador" => "sec0125" ] ] ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1459 "Ancho" => 1647 "Tamanyo" => 109960 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Distribución de la muestra en función de la ubicación del ECM, distinta de las manos.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Características</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Media de edad<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">52,73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12,97 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sexo masculino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">46,8% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Trabajadores en activo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">40,3% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cambio en el sector laboral tras el diagnóstico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3,2% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Incapacidad laboral inducida por el ECM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">9,7% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Contacto con sustancias que causan ECM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">41,9% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1004486.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Características sociodemográficas de los participantes</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td-with-role" title="table-head ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top" scope="col">Evaluaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ciclo 1</th><th class="td" title="table-head " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ciclo 2</th><th class="td" title="table-head " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ciclo 3</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Manos limpias</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">12,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">11,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Manos casi limpias</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Mejoría clínica</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">31 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">33,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Buena evolución</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">12,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Falta de respuesta</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">14,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">11,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Sin valoración descrita</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">6,45 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">44,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">62 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1004487.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Distribución de la muestra con base en la evaluación de la respuesta al tratamiento con alitretinoína oral después de cada ciclo</p>" ] ] 3 => array:5 [ "identificador" => "upi0005" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Ecomponente" => array:2 [ "fichero" => "mmc1.docx" "ficheroTamanyo" => 43277 ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:19 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0100" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Guideline on the management of hand eczema ICD-10 Code: L20. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 19 | 3 | 22 |
| 2024 Octubre | 122 | 44 | 166 |
| 2024 Septiembre | 159 | 38 | 197 |
| 2024 Agosto | 175 | 75 | 250 |
| 2024 Julio | 140 | 29 | 169 |
| 2024 Junio | 159 | 40 | 199 |
| 2024 Mayo | 109 | 30 | 139 |
| 2024 Abril | 143 | 35 | 178 |
| 2024 Marzo | 129 | 29 | 158 |
| 2024 Febrero | 105 | 31 | 136 |
| 2024 Enero | 92 | 38 | 130 |
| 2023 Diciembre | 82 | 27 | 109 |
| 2023 Noviembre | 112 | 30 | 142 |
| 2023 Octubre | 110 | 15 | 125 |
| 2023 Septiembre | 144 | 34 | 178 |
| 2023 Agosto | 129 | 16 | 145 |
| 2023 Julio | 145 | 35 | 180 |
| 2023 Junio | 111 | 26 | 137 |
| 2023 Mayo | 119 | 21 | 140 |
| 2023 Abril | 107 | 33 | 140 |
| 2023 Marzo | 120 | 23 | 143 |
| 2023 Febrero | 118 | 31 | 149 |
| 2023 Enero | 102 | 36 | 138 |
| 2022 Diciembre | 84 | 34 | 118 |
| 2022 Noviembre | 130 | 44 | 174 |
| 2022 Octubre | 127 | 43 | 170 |
| 2022 Septiembre | 98 | 50 | 148 |
| 2022 Agosto | 104 | 61 | 165 |
| 2022 Julio | 100 | 72 | 172 |
| 2022 Junio | 100 | 35 | 135 |
| 2022 Mayo | 103 | 47 | 150 |
| 2022 Abril | 132 | 41 | 173 |
| 2022 Marzo | 160 | 53 | 213 |
| 2022 Febrero | 144 | 32 | 176 |
| 2022 Enero | 151 | 55 | 206 |
| 2021 Diciembre | 80 | 40 | 120 |
| 2021 Noviembre | 110 | 48 | 158 |
| 2021 Octubre | 80 | 58 | 138 |
| 2021 Septiembre | 81 | 27 | 108 |
| 2021 Agosto | 62 | 21 | 83 |
| 2021 Julio | 65 | 36 | 101 |
| 2021 Junio | 66 | 54 | 120 |
| 2021 Mayo | 85 | 40 | 125 |
| 2021 Abril | 193 | 83 | 276 |
| 2021 Marzo | 150 | 51 | 201 |
| 2021 Febrero | 92 | 77 | 169 |
| 2021 Enero | 74 | 32 | 106 |
| 2020 Diciembre | 71 | 31 | 102 |
| 2020 Noviembre | 82 | 26 | 108 |
| 2020 Octubre | 59 | 25 | 84 |
| 2020 Septiembre | 66 | 17 | 83 |
| 2020 Agosto | 76 | 30 | 106 |
| 2020 Julio | 64 | 17 | 81 |
| 2020 Junio | 59 | 47 | 106 |
| 2020 Mayo | 62 | 47 | 109 |
| 2020 Abril | 78 | 28 | 106 |
| 2020 Marzo | 66 | 24 | 90 |
| 2020 Febrero | 19 | 16 | 35 |
| 2020 Enero | 8 | 7 | 15 |
| 2019 Diciembre | 14 | 7 | 21 |
| 2019 Noviembre | 4 | 5 | 9 |
| 2019 Octubre | 3 | 9 | 12 |
| 2019 Septiembre | 5 | 10 | 15 |
| 2019 Agosto | 11 | 16 | 27 |
| 2019 Julio | 5 | 17 | 22 |
| 2019 Junio | 16 | 23 | 39 |
| 2019 Mayo | 8 | 26 | 34 |
| 2019 Abril | 20 | 19 | 39 |
| 2019 Marzo | 6 | 10 | 16 |
| 2019 Febrero | 14 | 8 | 22 |
| 2019 Enero | 4 | 4 | 8 |
| 2018 Diciembre | 14 | 1 | 15 |
| 2018 Noviembre | 10 | 1 | 11 |
| 2018 Octubre | 3 | 5 | 8 |
| 2018 Septiembre | 5 | 0 | 5 |
| 2018 Agosto | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Junio | 0 | 1 | 1 |
| 2018 Mayo | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Abril | 0 | 1 | 1 |
| 2018 Marzo | 1 | 2 | 3 |
| 2018 Febrero | 6 | 1 | 7 |
| 2018 Enero | 6 | 1 | 7 |
| 2017 Diciembre | 8 | 4 | 12 |
| 2017 Noviembre | 10 | 1 | 11 |
| 2017 Octubre | 4 | 1 | 5 |
| 2017 Septiembre | 9 | 1 | 10 |
| 2017 Agosto | 4 | 0 | 4 |
| 2017 Julio | 4 | 1 | 5 |
| 2017 Junio | 9 | 0 | 9 |
| 2017 Mayo | 4 | 2 | 6 |
| 2017 Abril | 6 | 1 | 7 |
| 2017 Marzo | 5 | 0 | 5 |
| 2017 Febrero | 2 | 2 | 4 |
| 2017 Enero | 3 | 1 | 4 |
| 2016 Diciembre | 11 | 3 | 14 |
| 2016 Noviembre | 10 | 4 | 14 |
| 2016 Octubre | 3 | 7 | 10 |
| 2016 Septiembre | 2 | 9 | 11 |
| 2016 Agosto | 1 | 3 | 4 |
| 2016 Julio | 0 | 1 | 1 |
| 2016 Junio | 0 | 1 | 1 |
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