Carta científico-clínica
Enfermedad mixta del tejido conectivo en el contexto de enfermedad de Castleman y linfoma Hodgkin con excelente respuesta clínica a rituximab
Mixed Connective Tissue Disease in a Patient With Castleman Disease and Hodgkin Lymphoma: Excellent Clinical Response to Rituximab
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Se describe un caso de enfermedad de Castleman y linfoma de Hodgkin (LH) que desarrolló una enfermedad mixta del tejido conectivo (EMTC).</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Caso clínico</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 49 años de edad que recientemente había sido diagnosticado de LH y EC multicéntrica, en tratamiento con adriamicina, bleomicina, vinblastina, dacarbacina. Es remitido a nuestro servicio por comenzar con lesiones cutáneas y fotosensibilidad asociado a fenómeno de Raynaud, debilidad muscular, síntomas que habían comenzado al mes de finalizar el tratamiento quimioterápico.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la exploración se observaba coloración eritematoviolácea en zonas fotoexpuestas, codos y rodillas; edema en palmas y plantas, y en el dorso de las manos pápulas eritematosas descamativas en las zonas interfalángicas y metacarpofalángicas compatibles con pápulas de Gottron (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Además, en la capilaroscopia se apreciaba desestructuración del lecho capilar y pérdida de la distribución en peine con algún megacapilar trombosado.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las pruebas complementarias realizadas destacaba en el electroneurograma una polineuropatía sensitivo-motora, y en el estudio de autoinmunidad los ANA fueron positivos a títulos de 1:1280, al igual que los anticuerpos Anti Sm y anti ribonucleoproteína nuclear U1 (U1RNP), con títulos mayores de 1:1.600; el resto de autoanticuerpos resultaron negativos. Entre las pruebas complementarias se realizaron biopsias cutánea y muscular del brazo en las que se apreciaba vacuolización de la capa basal y engrosamiento de la membrana basal, PAS positiva (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>), así como signos de miositis inflamatoria. Con todos estos hallazgos se llegó al diagnóstico de EMTC asociada a EC y LH. Dada la implicación descrita de la EC con el virus de la inmunodeficiencia humana y el virus herpes humano tipo 8, se realizó serología de ambos virus resultando negativa, confirmándose esta última mediante reacción en cadena de la polimerasa de sangre periférica, en la que no se detectó carga viral.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente fue tratado con corticoides y antipalúdicos con escasa respuesta de la sintomatología de la EMTC, por lo que se decidió tratar con rituximab con remisión de ambas enfermedades. La dosis fue de 375<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span> IV una vez por semana durante 4 semanas, repitiendo el ciclo después de 6 meses, en combinación con metilprednisolona 7,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Discusión</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EMTC fue descrita por primera vez en 1972 como una entidad en la que se mezclan rasgos clínicos de lupus eritematoso sistémico, esclerodermia sistémica, polimiositis/dermatomiositis y artritis reumatoide, junto a la presencia de títulos elevados de anticuerpos anti U1RNP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Entre las manifestaciones clínicas más frecuentes se encuentra el fenómeno de Raynaud, edema de manos, dedos con apariencia en salchichas, artralgias y debilidad muscular. Entre las manifestaciones cutáneas podemos encontrar rasgos clínicos compatibles con una dermatomiositis-<span class="elsevierStyleItalic">like</span> o lupus eritematoso sistémico-<span class="elsevierStyleItalic">like</span>, fotosensibilidad, aftas, síndrome de Sjögren, urticaria vasculitis, aunque no existe ningún hallazgo clínico específico o patognomónico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios diagnósticos propuestos por Alarco¿n-Segovia et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> tienen una sensibilidad de un 100%. Para llegar al diagnóstico debe tener un criterio serológico (anticuerpos anti U1 RNP positivos con un título en la hemaglutinación<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1:1.600) y al menos 3 criterios clínicos (edema de mano, sinovitis, miositis, fenómeno de Raynaud y acroesclerosis).</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de manifestaciones autoinmunes en pacientes con EC ha sido publicada en varias ocasiones, siendo más frecuente la anemia hemolítica y menos las enfermedades del tejido conectivo. Su aparición se ha descrito tanto de forma previa como posterior al comienzo de EC. Hasta ahora solo se han publicado 3 casos de EMTC relacionados con esta enfermedad. Nanki et al<span class="elsevierStyleItalic">.</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> describen a una mujer de 60 años con EC multicéntrica y EMTC tratada con melfalán con remisión farmacológica; Chrispal et al<span class="elsevierStyleItalic">.</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> describen un caso concomitante de una mujer de 16 años y Hosaka et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> aportan 3 casos de EC simulando clínicamente enfermedades del colágeno, uno de ellos con sintomatología de EMTC. En ninguno de ellos la EC a su vez estaba relacionada con el LH.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso presentado se decidió el tratamiento con rituximab, ya que se ha reportado un aumento de la media de supervivencia en pacientes con EC, si bien existe menos experiencia sobre su uso en EMTC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Así, se ha publicado una resolución de las manifestaciones clínicas de lupus subagudo en pacientes con EMTC, al igual que una mejoría de la trombocitopenia refractaria y del fenómeno de Raynaud; como efecto adverso se ha publicado en estos pacientes tratados con este anticuerpo anti CD20 un caso de isquemia severa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">9–11</span></a>. El mecanismo terapéutico de rituximab consiste en la depleción de células CD20 positivas, ya que es esta su diana terapéutica, las cuales a su vez son directa o indirectamente responsables de la producción disregulada de IL-6 y otras citoquinas.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este caso se trata de 3 enfermedades que podrían estar relacionadas. Se ha demostrado una superproducción de IL6 por las células de Reed-Sternberg y los histiocitos en el LH; este estado inmunitario anómalo es responsable de la coexistencia de LH y EC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. A su vez este microambiente con citoquinas proinflamatorias puede provocar una respuesta inmune exacerbada que conduce a la pérdida de la tolerancia y al desarrollo de una enfermedad autoinmune<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Caso clínico" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Discusión" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1339 "Ancho" => 1500 "Tamanyo" => 271549 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">a. Rash eritematovioláceo en la cara y el cuello, sin afectación de las zonas no fotoexpuestas como los párpados inferiores y la zona submentoniana; además se observa alopecia debida a quimioterapia. b. Pápulas de Gottron sobre las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas. c. Edema en las plantas de ambos pies. d. 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Desaparición del <span class="elsevierStyleItalic">rash</span> facial tras el tratamiento con rituximab. b. Apariencia de las lesiones tras finalizar el tratamiento.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0070" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Systemic connective tissue disease complicated by Castleman's disease: Report of a case and review of the literature" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "G. De Marchi" 1 => "S. de Vita" 2 => "M. Fabris" 3 => "C.A. Scott" 4 => "G. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 15 | 15 | 30 |
| 2024 Octubre | 290 | 140 | 430 |
| 2024 Septiembre | 148 | 86 | 234 |
| 2024 Agosto | 133 | 101 | 234 |
| 2024 Julio | 191 | 107 | 298 |
| 2024 Junio | 198 | 99 | 297 |
| 2024 Mayo | 179 | 80 | 259 |
| 2024 Abril | 220 | 79 | 299 |
| 2024 Marzo | 185 | 71 | 256 |
| 2024 Febrero | 176 | 65 | 241 |
| 2024 Enero | 215 | 69 | 284 |
| 2023 Diciembre | 326 | 46 | 372 |
| 2023 Noviembre | 380 | 76 | 456 |
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| 2023 Julio | 245 | 97 | 342 |
| 2023 Junio | 236 | 54 | 290 |
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| 2022 Diciembre | 125 | 67 | 192 |
| 2022 Noviembre | 174 | 78 | 252 |
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| 2022 Marzo | 161 | 59 | 220 |
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| 2021 Noviembre | 182 | 51 | 233 |
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| 2021 Septiembre | 203 | 52 | 255 |
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| 2021 Mayo | 159 | 29 | 188 |
| 2021 Abril | 370 | 42 | 412 |
| 2021 Marzo | 191 | 47 | 238 |
| 2021 Febrero | 173 | 71 | 244 |
| 2021 Enero | 112 | 33 | 145 |
| 2020 Diciembre | 119 | 37 | 156 |
| 2020 Noviembre | 119 | 34 | 153 |
| 2020 Octubre | 97 | 28 | 125 |
| 2020 Septiembre | 97 | 24 | 121 |
| 2020 Agosto | 59 | 27 | 86 |
| 2020 Julio | 53 | 22 | 75 |
| 2020 Junio | 49 | 23 | 72 |
| 2020 Mayo | 43 | 12 | 55 |
| 2020 Abril | 48 | 19 | 67 |
| 2020 Marzo | 36 | 28 | 64 |
| 2020 Febrero | 5 | 14 | 19 |
| 2020 Enero | 5 | 7 | 12 |
| 2019 Diciembre | 8 | 1 | 9 |
| 2019 Noviembre | 4 | 1 | 5 |
| 2019 Octubre | 0 | 2 | 2 |
| 2019 Septiembre | 6 | 1 | 7 |
| 2019 Agosto | 4 | 4 | 8 |
| 2019 Julio | 6 | 2 | 8 |
| 2019 Junio | 6 | 10 | 16 |
| 2019 Mayo | 8 | 17 | 25 |
| 2019 Abril | 15 | 12 | 27 |
| 2019 Marzo | 6 | 7 | 13 |
| 2019 Febrero | 2 | 1 | 3 |
| 2019 Enero | 6 | 0 | 6 |
| 2018 Diciembre | 5 | 1 | 6 |
| 2018 Noviembre | 15 | 1 | 16 |
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| 2018 Marzo | 1 | 20 | 21 |
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| 2018 Enero | 52 | 39 | 91 |
| 2017 Diciembre | 56 | 39 | 95 |
| 2017 Noviembre | 31 | 33 | 64 |
| 2017 Octubre | 21 | 19 | 40 |
| 2017 Septiembre | 19 | 16 | 35 |
| 2017 Agosto | 13 | 13 | 26 |
| 2017 Julio | 3 | 7 | 10 |
| 2017 Junio | 14 | 13 | 27 |
| 2017 Mayo | 4 | 17 | 21 |
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| 2017 Febrero | 6 | 4 | 10 |
| 2017 Enero | 4 | 2 | 6 |
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| 2016 Noviembre | 6 | 2 | 8 |
| 2016 Octubre | 7 | 6 | 13 |
| 2016 Septiembre | 0 | 4 | 4 |
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