Documento de consenso
Documento de consenso hispano-portugués para el uso de la terapia fotodinámica con metil aminolevulinato y luz de día en el tratamiento de las queratosis actínicas
Spanish-Portuguese Consensus Statement on Use of Daylight-Mediated Photodynamic Therapy With Methyl Aminolevulinate in the Treatment of Actinic Keratosis
Y. Gilabertea,
, M. Aguilarb, M. Almagroc, O. Correiad, C. Guilléne, A. Hartof, B. Pérez-Garcíaf, L. Pérez-Pérezg, P. Redondoh, I. Sánchez-Carpinteroi, C. Serra-Guilléne, L.M. Valladaresj
Autor para correspondencia
a Unidad de Dermatología, Hospital San Jorge, Huesca, España
b Servicio de Dermatología, Hospital Costa del Sol, Marbella, Málaga, España
c Servicio de Dermatología, Complejo Hospitalario Universitario, La Coruña, España
d Centro de Dermatología Epidermis, Instituto CUF, Oporto y Facultad de Medicina, Universidad de Oporto, Oporto, Portugal
e Servicio de Dermatología, Instituto Valencia de Oncología, Valencia, España
f Servicio de Dermatología, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, España
g Servicio de Dermatología, Estructura Organizativa de Gestión Integrada (EOXI) de Vigo, Clínica Pérez & Gavín dermatólogos, Vigo, España
h Servicio de Dermatología, Clínica Universitaria de Navarra, Pamplona, España
i Clínica Ruber y Clínica Dermatológica Internacional, Madrid, España
j Servicio de Dermatología, Complejo Asistencial Universitario de León, León, España
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Se representa la media diaria global para cada mes (meteonorm data 1986-2005) en ciudades portuguesas (a) y ciudades españolas (b). Las líneas horizontales indican los niveles de intensidad de la luz del estudio europeo de TFD con luz de día<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> (rojo: min. 44<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>W/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>; naranja: máx. 601<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>W/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>; verde: media 267<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>W/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>).</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las queratosis actínicas (QA) son unas lesiones cutáneas muy frecuentes, consideradas precancerosas por unos autores o carcinomas escamosos <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> por otros, que aparecen en áreas crónicamente expuestas a la radiación ultravioleta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En España la tasa de prevalencia total se estima en el 28,6% de los mayores de 45 años (IC 95%: 27,2; 30,1%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Un porcentaje de estas lesiones, que oscila entre el 0,60% en el primer año y el 2,57% en 4 años, evolucionan a un carcinoma escamoso invasivo, por lo que su tratamiento se considera obligado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los últimos años el desarrollo de la actividad clínica, apoyado por los múltiples datos procedentes de la investigación científica, han hecho de la terapia fotodinámica (TFD) uno de los tratamientos consolidados para las QA (grado de evidencia IA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Independientemente de su eficacia, este tipo de terapia se ha relacionado con una muy limitada aparición de efectos adversos y un buen resultado cosmético<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">5-8</span></a>. No obstante, uno de sus principales inconvenientes es el dolor intenso durante la irradiación, asociado incluso con incremento de la tensión arterial en algunos pacientes, y que obliga, en ocasiones, a la utilización de analgesia, anestesia local, troncular o sedación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">9-11</span></a>. Por otro lado, el procedimiento convencional de la TFD requiere una preparación especial en un centro dotado de lámpara específica, y un personal sanitario especialmente entrenado. Para la TFD convencional (TFDc) se requiere un tiempo de incubación del fotosensibilizante (metil aminolevulinato [MAL] o ácido aminolevulínico [ALA]) de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, y su posterior iluminación con una fuente de luz adecuada administrando entre 37 y 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>J/cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> dependiendo de la lámpara utilizada. Por todo ello, la principal aportación de la terapia fotodinámica con luz de día (TFDLD) en este contexto es la simplificación de la técnica convencional y la disminución de los efectos adversos, principalmente el dolor.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TFDLD con MAL (Metvix<span class="elsevierStyleSup">®</span>; Galderma, París, Francia) es un nuevo procedimiento para realizar TFD que, manteniendo la misma efectividad de la TFDc, es más tolerable y eficiente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">12,13</span></a>. La TFDLD permite aprovechar la luz visible como fuente de iluminación. En este caso, al mismo tiempo que el MAL se metaboliza en protoporfirina <span class="elsevierStyleSmallCaps">ix</span> (PpIX) se va produciendo su fotoactivación dando lugar a un efecto fotodinámico continuo. Esto condiciona que la PpIX no se acumule en la piel y, por lo tanto, que el procedimiento no sea doloroso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer consenso europeo sobre el uso de la TFDLD en QA fue publicado en 2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. En este documento se exponían los resultados de 4 ensayos clínicos aleatorizados fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> que mostraban a la TFDLD como un tratamiento eficaz para las QA. Las tasas de respuesta completa por lesión a los 3 meses fueron similares a la TFDc (79% versus 71% respectivamente), una práctica ausencia de dolor (puntuación de 2 versus 6,7 en una escala analógica de 0 a 10) y una mayor facilidad de uso tanto para el paciente como para el clínico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">13,14,16,17</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante, desde esta fecha se han publicado algunos estudios y realizado 2 ensayos clínicos de interés en diferentes partes del mundo. El más relevante, hasta ahora publicado, es un ensayo clínico, multicéntrico y aleatorizado llevado a cabo en Australia que ha demostrado que la TFDLD no es inferior a la TFDc en cuanto a eficacia en el tratamiento de QA principalmente leves (tasa de lesiones con respuesta completa a los 3 meses 89% versus 93% respectivamente; IC 95%: –6,8 a –0,3) y mejor tolerada por los pacientes. Además la respuesta se mantenía en el 96% de las lesiones a los 6 meses de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También se ha llevado a cabo un ensayo clínico multicéntrico, con una metodología similar al anterior, en 5 países del norte y sur de Europa. En este caso tampoco se evidenciaron diferencias en la tasa de respuesta de las QA leves y moderadas entre la TFDc (75%) y la TFDLD (70%). Dicha respuesta no se vio influida por las distintas condiciones meteorológicas del día del tratamiento (soleado, nublado o parcialmente nublado). El dolor experimentado por los pacientes fue significativamente inferior en el grupo tratado con TFDLD versus TFDc (0,7 versus 4,4, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. Otros estudios clínicos en diferentes zonas geográficas, como Brasil, Italia, España, o utilizando ALA como fotosensibilizante, han presentado resultados similares siendo una constante la disminución de los efectos adversos respecto a la TFDc, especialmente el dolor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">20-25</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la luz, por tanto, de todos estos nuevos estudios, y a la vista de las importantes ventajas, tanto para el paciente como para el dermatólogo, que tiene esta nueva modalidad de TFD para tratar las QA, surgió la necesidad de redactar un nuevo documento de consenso europeo que ya ha sido recientemente publicado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. Sin embargo, el hecho de que la TFDLD esté supeditada a las condiciones de luz y clima del lugar del tratamiento, y al momento del año en el que se realice, justifica la realización de documentos de consenso propios de determinadas áreas geográficas. Considerando las importantes variaciones climatológicas que se producen a lo largo del año en España y Portugal, se realizó una reunión de dermatólogos expertos en TFD de ambos países para consensuar el uso de TFDLD en QA.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este artículo recoge las principales recomendaciones acordadas en esta reunión, las cuales se basan en la revisión de la bibliografía existente y la experiencia de los expertos en lo que se refiere a la selección de los pacientes y la realización del procedimiento.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Procedimiento de la terapia fotodinámica con luz de día</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Selección del paciente</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo a los datos científicos disponibles, y en consonancia con el documento de consenso europeo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>, se establece que el paciente tipo para la aplicación de la TFDLD es aquel que presenta QA grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>-<span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> múltiples, especialmente aquellos que presentan una afectación amplia en áreas fotoexpuestas, y de forma muy preferente quienes no toleran la TFDc. La TFDLD es especialmente ventajosa en los pacientes con campo de cancerización, ya que permite el tratamiento tanto de las lesiones clínicamente visibles como de las subclínicas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). La TFDLD puede usarse tanto en pacientes que no han recibido ningún tratamiento previo como en los que han sido tratados con cualquiera de los métodos en la actualidad disponibles para las QA, incluida la TFDc (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). La TFDLD puede repetirse sin que se haya establecido la periodicidad más adecuada.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Dosis óptima de luz solar necesaria para la activación eficaz de la protoporfirina <span class="elsevierStyleSmallCaps">ix</span></span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Basándonos en los resultados de los 2 principales ensayos clínicos realizados, 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de exposición a la luz solar es lo recomendable para llevar a cabo la TFDLD. Este tiempo es necesario para que se sintetice la cantidad suficiente de PpIX para llevar a cabo el tratamiento fotodinámico. En cuanto a la intensidad de la luz solar, considerando que esta varía a lo largo del año, se ha calculado la media de la intensidad de luz diaria recibida desde las 9 a las 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h medida a lo largo de todo el año en diferentes ciudades del territorio español y portugués, usando un software meteorológico (meteonomr; METEOTEST, Berna, Suiza) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3a,3b</a>). Considerando que el nivel mínimo de intensidad de la luz para poder llevar a cabo la TFDLD se ha establecido en 130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>W/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>, los niveles de intensidad de la luz mínimos, medios y máximos obtenidos en el ensayo clínico europeo con TFDLD comparados con los niveles de intensidad de luz solar recibidos en los distintos meses del año en todas las ciudades españolas y portuguesas están por encima de dicha intensidad utilizada. Por tanto, en España y Portugal, por nuestras características geográficas, se alcanza fácilmente el umbral de radiación suficiente para realizar TFDLD en todos los puntos geográficos en cualquier momento del año.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Franja horaria más favorable para la terapia fotodinámica con luz de día</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente debe exponerse a la luz del día entre las 10 y las 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, que es la franja horaria en la que se han realizado las mediciones previamente expuestas. No obstante, en los días centrales del invierno, con pocas horas de luz, no se iniciará la iluminación más tarde de las 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, mientras que en los meses de verano se podría realizar hasta las 19<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Temperatura más aconsejable para la terapia fotodinámica con luz de día</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La temperatura baja está relacionada con menor producción de PpIX en estudios preclínicos, dificultando a su vez la permanencia del paciente en el exterior. Distintos autores han recomendado una temperatura mínima de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C por la comodidad del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. De acuerdo a las temperaturas medias registradas en diferentes ciudades de España y Portugal, la mayoría de ellas alcanzan dicha temperatura el 100% de los días (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4a,4b</a>). No obstante, ciudades de la mitad norte de España durante los meses de diciembre y enero pueden tener hasta un 40% de los días con temperaturas inferiores (como por ejemplo Madrid o Zaragoza). Por otro lado, hay que tener en cuenta que temperaturas extremadamente altas, registradas en algunas zonas durante los meses de verano, pueden alterar la realización de este tratamiento por 2 razones: la sudoración puede contribuir a la realización de un tratamiento inadecuado y, por otro lado, existe el riesgo de que pacientes ancianos puedan sufrir un golpe de calor. No obstante, hay que considerar que, en estos casos, el paciente puede realizar la TFD en un área de sombra no muy oscura.</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a las condiciones meteorológicas, todas salvo la lluvia permiten llevar a cabo la TFDLD.</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Protocolo recomendado</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se esquematiza este procedimiento de TFDLD con MAL.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Aplicación del fotoprotector</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recomendación de fotoprotección solar tiene como función evitar la acción nociva de la radiación ultravioleta (UV) durante la fase de exposición a la luz de la TFDLD y la aparición del eritema solar. El fotoprotector utilizado debe contener solo filtros orgánicos o químicos, evitando aquellos que contengan filtros físicos o inorgánicos. Esto es debido a que estos últimos no solo bloquean la radiación UV, efecto deseado, sino también la radiación visible, necesaria para excitar la PpIX durante la reacción fotodinámica.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al factor de protección solar (FPS), en los estudios realizados se han utilizado diferentes FPS (15-50) con resultados de eficacia similares y sin diferencias en los efectos adversos. Basado en esto y en las recomendaciones de fotoprotección que habitualmente se establecen para estos pacientes, el FPS aconsejado será 30 o superior. Para una adecuada absorción y actuación del mismo, es recomendable que el paciente se lo aplique en todas las áreas que van a estar fotoexpuestas antes de acudir a la consulta. De no haberlo hecho así, se le aplicará en la consulta y se esperará unos 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min, hasta su absorción.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Preparación de las lesiones</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las escamas deberán eliminarse en la zona de tratamiento previamente a la aplicación del fotosensibilizante. Existen diversos procedimientos para ello, desde el uso de papel de lija, cremas queratolíticas con urea o ácido salicílico, micropunciones e incluso láser<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">20,27</span></a>. El método elegido por la mayoría de los expertos fue el curetaje, método también utilizado en los 2 ensayos clínicos realizados en Australia y Europa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Administración del fármaco</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se aplicará una fina capa de crema con MAL en las áreas de tratamiento, lesión o campo. Como recomendación se puede utilizar 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g para tratar todo el cuero cabelludo o toda la cara. No se necesita oclusión. El paciente deberá salir al aire libre en la próxima media hora y no más tarde, ya que si permaneciera más en el interior podría dar lugar a la acumulación de PpIX en su piel incrementando así la posibilidad de que al exponerse a la luz del día experimente dolor.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Exposición a la luz del día</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente debe permanecer 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h al aire libre para permitir una suficiente síntesis de PpIX en sus lesiones y un tratamiento fotodinámico satisfactorio. Esta exposición se realiza de forma directa a la luz del sol, aunque en días calurosos puede hacerse en áreas de sombra para preservar la comodidad del paciente, siempre que no sean sombras demasiado oscuras, ni cerca de edificios altos.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Cuidados tras el tratamiento</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalizadas las 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de exposición se deben retirar de la piel los restos de MAL con agua o suero fisiológico, y cubrir la zona tratada durante al menos 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. Si esto no fuera posible se aplicará un fotoprotector con FPS 50+ con filtros inorgánicos o físicos; de hecho algunos expertos solo recomiendan esta medida, sin haber observado mayor frecuencia o intensidad de efectos secundarios. En la siguiente semana se puede recomendar la aplicación de hidratantes para aliviar la aparición de costras.</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Seguimiento</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes deben ser seguidos de igual manera que con la TFDc. Generalmente se revisan a los 3 meses, salvo que el dermatólogo estime oportuno una visita anterior.</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Conclusiones</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente consenso constituye una guía para el uso de la TFDLD en las QA en España y Portugal. Esta nueva forma de hacer TFD presenta importantes ventajas respecto a la TFDc en el tratamiento de las QA y el campo de cancerización. Es beneficiosa para el paciente por sus menores efectos secundarios, especialmente el dolor; ahorra tiempo al personal sanitario, ya que no hace falta anestesiar a los pacientes ni controlarlos durante la iluminación; y supone un ahorro tanto en personal como en instalaciones y equipamiento específico. Sin embargo, la TFDLD no debe ser considerada como un sustituto de la TFDc, sino como una alternativa especialmente indicada para el tratamiento de áreas extensas y pacientes con mala tolerancia a esta. Por otro lado, la TFDc sigue siendo la única con indicación en la enfermedad de Bowen y el carcinoma basocelular superficial y nodular menor de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de profundidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, la TFDLD es una alternativa más en el tratamiento de las QA grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>, eficaz, segura y mejor tolerada, además de ser técnicamente más sencilla para el personal sanitario y más cómoda para los pacientes.</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Financiación</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El laboratorio Galderma ha promovido la elaboración de este documento sin interferir en las decisiones del grupo de expertos.</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Conflicto de intereses</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Dra. Yolanda Gilaberte ha participado como ponente y/o en estudios clínicos patrocinados por los laboratorios Galderma S.A., Leo Pharma, Almiral y Novartis; el Dr. Carlos Serra ha participado como ponente para los laboratorios IFC, MEDA, Leo Pharma y en ensayos clínicos para Laboratorios Galderma, S.A. y Leo Pharma; el Dr. Carlos Guillén ha participado como ponente para los laboratorios IFC, MEDA, Leo Pharma y en ensayos clínicos para Laboratorios Galderma, S.A. y Leo Pharma; la Dra. Bibiana García ha participado como ponente y en estudios clínicos patrocinados por laboratorios Galderma S.A.; el Dr. Antonio Harto ha recibido honorarios por comunicaciones científicas y seminarios de formación para laboratorios Galderma S.A.; el Dr. Pedro Redondo ha participado como ponente y como investigador de un ensayo clínico para Laboratorios Galderma S.A.; la Dra. Lidia Pérez Pérez ha asistido a reuniones nacionales e internacionales sobre terapia fotodinámica invitada por Laboratorios Galderma S.A; los Dres. Miguel Aguilar, Luis Miguel Valladares y Manuel Almagro declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres563320" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Objetivo" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Método" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Resultados" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Conclusión" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec579841" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres563319" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Objective" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Methods" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0045" "titulo" => "Results" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0050" "titulo" => "Conclusion" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec579842" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Procedimiento de la terapia fotodinámica con luz de día" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Selección del paciente" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Dosis óptima de luz solar necesaria para la activación eficaz de la protoporfirina ix" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Franja horaria más favorable para la terapia fotodinámica con luz de día" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Temperatura más aconsejable para la terapia fotodinámica con luz de día" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Protocolo recomendado" "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Aplicación del fotoprotector" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Preparación de las lesiones" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Administración del fármaco" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Exposición a la luz del día" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Cuidados tras el tratamiento" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Seguimiento" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Conclusiones" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Financiación" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2015-05-10" "fechaAceptado" => "2015-06-01" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec579841" "palabras" => array:4 [ 0 => "Terapia fotodinámica" 1 => "Luz de día" 2 => "Metil-aminolevulinato" 3 => "Queratosis actínicas" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec579842" "palabras" => array:4 [ 0 => "Photodynamic therapy" 1 => "Daylight" 2 => "Methyl aminolevulinate" 3 => "Actinic keratosis" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Introducción</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La terapia fotodinámica con luz de día (TFDLD) es una nueva modalidad de terapia fotodinámica (TFD) que, manteniendo la misma eficacia en queratosis actínicas (QA) grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> que la técnica convencional, disminuye sus efectos adversos y la hace más eficiente. Los condicionantes meteorológicos propios de la España y Portugal hacen necesario el establecimiento de un protocolo adecuado y consensuado por expertos adaptado a los mismos.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Objetivo</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Establecer un protocolo para la TFDLD con metil-aminolevulinato (MAL) para el tratamiento de las QA grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> adecuado y consensuado a las características epidemiológicas, meteorológicas y clínicas que se dan en España y Portugal.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Método</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Doce dermatólogos de diferentes áreas geográficas de ambos países, con experiencia en el tratamiento de las QA con TFD, se reunieron para elaborar un documento de consenso para la realización de TFDLD con MAL. De la revisión de la bibliografía y de su experiencia se elaboró el procedimiento recomendado para su realización.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Resultados</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las recomendaciones adoptadas establecen que los pacientes con QA grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> múltiples, especialmente en el contexto de campo de cancerización, son los candidatos a realizar este tratamiento. La TFDLD se puede realizar durante todo el año, siendo limitaciones las temperaturas menores de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C o las excesivamente elevadas, así como los días de lluvia, nieve o niebla. El procedimiento es sencillo y requiere la aplicación de un fotoprotector FPS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleUnderline">></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30 que solo contenga filtros orgánicos, la preparación adecuada de las lesiones, la aplicación del MAL sin oclusión y su activación con la luz del día durante 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h.</p></span> <span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Conclusión</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Este documento de consenso supone una guía práctica y detallada para la realización de la TFDLD con MAL en España y Portugal destinada a la consecución de la máxima efectividad con mínimos efectos adversos.</p></span>" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Objetivo" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Método" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Resultados" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Conclusión" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Introduction</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Daylight-mediated photodynamic therapy (PDT) is a new type of PDT that is as effective as conventional PDT in grade 1 and 2 actinic keratosis but with fewer adverse effects, resulting in greater efficiency. The climatic conditions in the Iberian Peninsula require an appropriately adapted consensus protocol.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Objective</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We describe a protocol for the treatment of grade 1 and 2 actinic keratosis with daylight-mediated PDT and methyl aminolevulinate (MAL) adapted to the epidemiological and clinical characteristics of Spanish and Portuguese patients and the climatic conditions of both countries.</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Methods</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Twelve dermatologists from different parts of Spain and Portugal with experience in the treatment of actinic keratosis with PDT convened to draft a consensus statement for daylight-mediated PDT with MAL in these countries. Based on a literature review and their own clinical experience, the group developed a recommended protocol.</p></span> <span id="abst0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Results</span><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">According to the recommendations adopted, patients with multiple grade 1 and 2 lesions, particularly those at risk of developing cancer, are candidates for this type of therapy. Daylight-mediated PDT can be administered throughout the year, although it is not indicated at temperatures below 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C or at excessively high temperatures. Likewise, therapy should not be administered when it is raining, snowing, or foggy. The procedure is simple, requiring application of a sunscreen with a protection factor of at least 30 based exclusively on organic filters, appropriate preparation of the lesions, application of MAL without occlusion, and activation in daylight for 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hours.</p></span> <span id="abst0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conclusion</span><p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">This consensus statement represents a practical and detailed guideline to achieve maximum effectiveness of daylight-mediated PDT with MAL in Spain and Portugal with minimal adverse effects.</p></span>" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Objective" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Methods" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0045" "titulo" => "Results" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0050" "titulo" => "Conclusion" ] ] ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1027 "Ancho" => 1800 "Tamanyo" => 194646 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Varón con múltiples queratosis actínicas y campo de cancerización en el cuero cabelludo (A) antes y (B) 3 meses después de TFDLD con MAL.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 669 "Ancho" => 1795 "Tamanyo" => 150344 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Varón en tratamiento con hidroxiurea con queratosis actínicas grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> en la frente, previamente tratado con crioterapia, (A) antes y (B) 3 meses después de TFDLD con MAL.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 2827 "Ancho" => 3340 "Tamanyo" => 471509 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Medidas diarias de intensidad de luz a lo largo del año de 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h a 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h (Watts/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>). Se representa la media diaria global para cada mes (meteonorm data 1986-2005) en ciudades portuguesas (a) y ciudades españolas (b). Las líneas horizontales indican los niveles de intensidad de la luz del estudio europeo de TFD con luz de día<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> (rojo: min. 44<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>W/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>; naranja: máx. 601<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>W/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>; verde: media 267<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>W/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>).</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 3340 "Ancho" => 3340 "Tamanyo" => 741210 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Porcentaje de días al año con temperatura por encima de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C en ciudades españolas (a) y ciudades portuguesas (b).</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Paso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Procedimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Detalles \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Imagen \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Protección solar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Aplicación de un fotoprotector FPS 30 o 50+ en todas las áreas fotoexpuestas antes de acudir a la consulta o unos 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min antes de aplicar el MAL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fotoprotector sin filtros físicos (sin dióxido de titanio, óxido de cinc) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleInlineFigure"><elsevierMultimedia class="elsevierStyleLink" ident="fx1"></elsevierMultimedia></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Preparación de la piel \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Las escamas e hiperqueratosis deben ser eliminadas de la zona del tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Curetaje, lijas, urea o ácido salicílico, láser, microdermoabrasión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleInlineFigure"><elsevierMultimedia class="elsevierStyleLink" ident="fx2"></elsevierMultimedia></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Aplicación de MAL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Aplicar una capa fina sobre las queratosis actínicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sin oclusión; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g para tratar un cuero cabelludo o una cara completa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleInlineFigure"><elsevierMultimedia class="elsevierStyleLink" ident="fx3"></elsevierMultimedia></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Exposición a la luz de día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">El paciente sale al exterior en los siguientes 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min después de la aplicación de MALPermanece durante 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, bien en una zona de total exposición solar o en una zona con áreas de semisombraEn invierno hasta las 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hEn verano hasta las 19<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h (evitando horas de excesivo calor) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Misma eficacia en días soleados y nubladosTemperatura superior a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°CEvitar sombras de edificiosEs importante que en menos de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min salga a la calle para evitar acumulación de PPIX y dolor durante la iluminación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleInlineFigure"><elsevierMultimedia class="elsevierStyleLink" ident="fx4"></elsevierMultimedia></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Retirada de MAL y precauciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tras 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de exposición, retirar MAL mediante lavado de la zonaCubrir las zonas tratadas durante 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h físicamente, o si no fuera posible aplicar un fotoprotector SPF 50+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">La retirada de la crema puede realizarse en la clínica o puede hacerla el propio pacienteEl fotoprotector deberá contener filtros físicosHidratar la piel durante una semana para aliviar la aparición de costras \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleInlineFigure"><elsevierMultimedia class="elsevierStyleLink" ident="fx5"></elsevierMultimedia></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Seguimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Las lesiones tratadas deberían ser evaluadas después de 3 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Si fuera necesario, se realizará otra sesión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab913344.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Esquema de la TFD con metil-aminolevulinato y luz de día</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:27 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0140" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Actinic keratosis is an early in situ squamous cell carcinoma: A proposal for reclassification" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "J. 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XXVII Reunión del grupo español de cirugía dermatológica, láser y oncología cutánea; 2014, 28-29 de noviembre; Santiago de Compostela." ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0150" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "V.D. Criscione" 1 => "M.A. Weinstock" 2 => "M.F. Naylor" 3 => "C. Luque" 4 => "M.J. Eide" 5 => "S.F. 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| 2024 Octubre | 68 | 55 | 123 |
| 2024 Septiembre | 81 | 35 | 116 |
| 2024 Agosto | 95 | 54 | 149 |
| 2024 Julio | 89 | 49 | 138 |
| 2024 Junio | 118 | 43 | 161 |
| 2024 Mayo | 79 | 43 | 122 |
| 2024 Abril | 78 | 83 | 161 |
| 2024 Marzo | 78 | 51 | 129 |
| 2024 Febrero | 82 | 53 | 135 |
| 2024 Enero | 55 | 53 | 108 |
| 2023 Diciembre | 69 | 36 | 105 |
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| 2023 Junio | 83 | 53 | 136 |
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| 2022 Noviembre | 114 | 50 | 164 |
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| 2022 Julio | 66 | 52 | 118 |
| 2022 Junio | 77 | 50 | 127 |
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| 2022 Abril | 136 | 51 | 187 |
| 2022 Marzo | 128 | 68 | 196 |
| 2022 Febrero | 135 | 41 | 176 |
| 2022 Enero | 167 | 54 | 221 |
| 2021 Diciembre | 81 | 52 | 133 |
| 2021 Noviembre | 100 | 66 | 166 |
| 2021 Octubre | 55 | 69 | 124 |
| 2021 Septiembre | 46 | 49 | 95 |
| 2021 Agosto | 78 | 46 | 124 |
| 2021 Julio | 74 | 47 | 121 |
| 2021 Junio | 50 | 42 | 92 |
| 2021 Mayo | 64 | 43 | 107 |
| 2021 Abril | 117 | 98 | 215 |
| 2021 Marzo | 103 | 46 | 149 |
| 2021 Febrero | 72 | 28 | 100 |
| 2021 Enero | 71 | 45 | 116 |
| 2020 Diciembre | 53 | 34 | 87 |
| 2020 Noviembre | 48 | 33 | 81 |
| 2020 Octubre | 60 | 29 | 89 |
| 2020 Septiembre | 57 | 38 | 95 |
| 2020 Agosto | 36 | 20 | 56 |
| 2020 Julio | 50 | 19 | 69 |
| 2020 Junio | 60 | 44 | 104 |
| 2020 Mayo | 57 | 23 | 80 |
| 2020 Abril | 55 | 28 | 83 |
| 2020 Marzo | 43 | 32 | 75 |
| 2020 Febrero | 11 | 9 | 20 |
| 2020 Enero | 5 | 10 | 15 |
| 2019 Diciembre | 10 | 10 | 20 |
| 2019 Noviembre | 6 | 5 | 11 |
| 2019 Octubre | 4 | 12 | 16 |
| 2019 Septiembre | 9 | 10 | 19 |
| 2019 Agosto | 4 | 1 | 5 |
| 2019 Julio | 4 | 11 | 15 |
| 2019 Junio | 6 | 9 | 15 |
| 2019 Mayo | 9 | 50 | 59 |
| 2019 Abril | 3 | 1 | 4 |
| 2019 Marzo | 4 | 3 | 7 |
| 2019 Febrero | 2 | 3 | 5 |
| 2019 Enero | 39 | 5 | 44 |
| 2018 Diciembre | 5 | 4 | 9 |
| 2018 Noviembre | 4 | 8 | 12 |
| 2018 Octubre | 4 | 2 | 6 |
| 2018 Septiembre | 9 | 12 | 21 |
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| 2018 Julio | 1 | 2 | 3 |
| 2018 Junio | 1 | 4 | 5 |
| 2018 Mayo | 1 | 7 | 8 |
| 2018 Abril | 6 | 2 | 8 |
| 2018 Marzo | 2 | 3 | 5 |
| 2018 Febrero | 43 | 4 | 47 |
| 2018 Enero | 43 | 12 | 55 |
| 2017 Diciembre | 49 | 10 | 59 |
| 2017 Noviembre | 40 | 9 | 49 |
| 2017 Octubre | 40 | 15 | 55 |
| 2017 Septiembre | 4 | 7 | 11 |
| 2017 Agosto | 1 | 2 | 3 |
| 2017 Julio | 4 | 3 | 7 |
| 2017 Junio | 12 | 8 | 20 |
| 2017 Mayo | 4 | 6 | 10 |
| 2017 Abril | 6 | 5 | 11 |
| 2017 Marzo | 4 | 15 | 19 |
| 2017 Febrero | 4 | 1 | 5 |
| 2017 Enero | 7 | 4 | 11 |
| 2016 Diciembre | 13 | 5 | 18 |
| 2016 Noviembre | 19 | 5 | 24 |
| 2016 Octubre | 16 | 9 | 25 |
| 2016 Septiembre | 2 | 15 | 17 |
| 2016 Agosto | 4 | 3 | 7 |
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