CARTA CIENTÍFICO-CLÍNICA
Sarcoidosis pulmonar y ganglionar en un paciente con psoriasis durante terapia anti-TNF alfa: nuevo caso de fenómeno paradójico
Pulmonary and Lymph Node Sarcoidosis Associated With Anti-Tumor Necrosis Factor Therapy in a Patient With Psoriasis: A New Case of This Paradoxical Phenomenon
L. Padilla-España
, S. Habicheyn-Hiar, M. de Troya
Autor para correspondencia
Servicio de Dermatología, Hospital Costa del Sol, Marbella, España
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Sin embargo, no mostraba afectación ungueal ni articular. Dado el grado de dependencia del paciente y la falta de respuesta a tratamientos sistémicos previos con acitretino o metotrexato, se decidió instaurar terapia biológica, por lo que se solicitaron como pruebas complementarias analítica (hemograma, bioquímica y sedimento urinario), radiografía de tórax y prueba de la tuberculina con resultado dentro de la normalidad. Finalmente se inició tratamiento con etanercept 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg s.c. por semana, tras realizar la inducción, obteniéndose una buena respuesta clínica y alcanzando un PASI del 75% a las 10 semanas.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el transcurso de la terapia con anti-TNF y tras dos años de seguimiento dentro de la normalidad, se objetivó una leucopenia moderada mantenida en analíticas seriadas, motivo por el cual se decide solicitar una radiografía de tórax, una serología y valoración por hematología. Tras una anamnesis exhaustiva el paciente no refería sintomatología sistémica acompañante.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la radiografía de tórax se halló una masa parahiliar que se correlacionó con múltiples adenopatías mediastínicas, parahiliares y supraclaviculares, así como múltiples nódulos pulmonares en la TAC de alta resolución (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Ante la sospecha de un proceso linfoproliferativo se realizó una mediastinoscopia para la toma de una biopsia ganglionar. En la histología se evidenció una inflamación crónica granulomatosa no caseificante con tinción de Ziehl-Nielsen negativa y PCR para <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span> negativa (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con todo ello se llegó al diagnóstico de sarcoidosis pulmonar y ganglionar, se suspendió el tratamiento con anti-TNF y dada la ausencia de sintomatología respiratoria se optó por una actitud conservadora con seguimiento clínico y radiológico del paciente.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Transcurridos 6 meses desde el diagnóstico de sarcoidosis y en ausencia de tratamiento con anti-TNF, se constató una mejoría radiológica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>) con disminución notable de las linfadenopatías y hemograma dentro de la normalidad.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso cada vez más extendido de los fármacos anti-TNF alfa en el campo de la reumatología, dermatología y en otras enfermedades autoinflamatorias fuera de ficha técnica justifica un aumento en la incidencia de fenómenos paradójicos en los últimos años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Se trata de exacerbaciones o aparición de procesos inflamatorios que habitualmente mejoran con el uso de anti-TNF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> como son las erupciones psoriasiformes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, las uveítis y el desarrollo de otras enfermedades granulomatosas (enfermedad de Cronh y sarcoidosis). El mecanismo etiopatogénico de estos fenómenos todavía resulta controvertido aunque se postula que se trata de una disregulación en la cascada proinflamatoria compensatoria ante el bloqueo del TNF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito menos de 50 casos de sarcoidosis pulmonar inducida por el tratamiento con anti-TNF en la literatura, y tan solo en 27 de ellos la sarcoidosis fue confirmada histológicamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>. La mayoría de los casos se desarrollaron en pacientes con enfermedades reumáticas inflamatorias, predominantemente en artritis reumatoide (15%) y las siguientes más frecuentes fueron la espondiloartropatía (7%) y la artropatía psoriásica (4%). El anti-TNF más empleado fue etanercept (52%) seguido de infliximab (30%) y adalimumab (18%). El diagnóstico de sarcoidosis se produjo a los 23 meses de tratamiento de media<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. En todos de ellos se suspendió el tratamiento y en la mitad de los pacientes se instauró terapia con glucocorticoides siendo la evolución de la sarcoidosis satisfactoria con resolución completa en la mayoría (89%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo de sarcoidosis pulmonar en pacientes con psoriasis sin afectación articular en tratamiento con anti-TNF es más raro, o al menos no se ha registrado con tanta frecuencia en la literatura, siendo este el segundo caso inducido por etanercept publicado hasta ahora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las diferencias en posología y seguimiento de los pacientes bajo tratamiento con anti-TNF en reumatología respecto aaquellos con patología exclusivamente cutánea podría justificar esta diferencia de incidencia.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que el mecanismo etiopatogénico se desconoce, se ha sugerido que los anti-TNF podrían modular la expresión de determinadas citoquinas como IL-2, IL-18 y IFN-γ. Aunque todos los fármacos anti-TNF ejercen su acción bloqueando esta citoquina proinflamatoria, estos tienen importantes diferencias tanto en su estructura como en sus características farmacocinéticas y farmacodinámicas. La mayor incidencia de sarcoidosis con etanercept en comparación con otros anti-TNF podría explicarse por el hecho de que se une solo de forma parcial al TNF transmembrana, dejando libre la forma soluble monomérica, y no produce lisis celular, por lo que la inhibición del TNF no sería suficiente para prevenir la formación del granuloma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada vez son más numerosas las patologías que podrían beneficiarse del uso de fármacos con acción anti-TNF en dermatología; tradicionalmente la enfermedad por excelencia ha sido la psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, pero más recientemente se ha descrito su eficacia en otras enfermedades de base inflamatoria como la hidrosadenitis supurativa y el pioderma gangrenoso. El desarrollo de fenómenos paradójicos en el transcurso de tratamientos con anti-TNF está en aumento, especialmente la sarcoidosis, por lo que es importante para el dermatólogo tener en cuenta y reconocer precozmente esta posible complicación.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 975 "Ancho" => 975 "Tamanyo" => 136999 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Múltiples nódulos en mediastino y ambos hilios en disposición en conglomerado y en fosa supraclavicular izquierda así como afectación pulmonar nodular en corte transversal de TAC de alta resolución.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 732 "Ancho" => 976 "Tamanyo" => 250471 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Inflamación crónica granulomatosa no caseificante en la biopsia transbronquial. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 8 | 11 | 19 |
| 2024 Octubre | 70 | 39 | 109 |
| 2024 Septiembre | 75 | 30 | 105 |
| 2024 Agosto | 68 | 51 | 119 |
| 2024 Julio | 95 | 32 | 127 |
| 2024 Junio | 95 | 62 | 157 |
| 2024 Mayo | 91 | 39 | 130 |
| 2024 Abril | 91 | 26 | 117 |
| 2024 Marzo | 86 | 33 | 119 |
| 2024 Febrero | 77 | 37 | 114 |
| 2024 Enero | 87 | 31 | 118 |
| 2023 Diciembre | 95 | 21 | 116 |
| 2023 Noviembre | 87 | 29 | 116 |
| 2023 Octubre | 91 | 38 | 129 |
| 2023 Septiembre | 93 | 34 | 127 |
| 2023 Agosto | 82 | 23 | 105 |
| 2023 Julio | 110 | 48 | 158 |
| 2023 Junio | 76 | 23 | 99 |
| 2023 Mayo | 112 | 29 | 141 |
| 2023 Abril | 76 | 32 | 108 |
| 2023 Marzo | 114 | 25 | 139 |
| 2023 Febrero | 85 | 34 | 119 |
| 2023 Enero | 87 | 38 | 125 |
| 2022 Diciembre | 79 | 49 | 128 |
| 2022 Noviembre | 106 | 52 | 158 |
| 2022 Octubre | 98 | 55 | 153 |
| 2022 Septiembre | 85 | 69 | 154 |
| 2022 Agosto | 86 | 54 | 140 |
| 2022 Julio | 71 | 45 | 116 |
| 2022 Junio | 74 | 37 | 111 |
| 2022 Mayo | 84 | 45 | 129 |
| 2022 Abril | 67 | 38 | 105 |
| 2022 Marzo | 78 | 52 | 130 |
| 2022 Febrero | 71 | 38 | 109 |
| 2022 Enero | 71 | 58 | 129 |
| 2021 Diciembre | 80 | 58 | 138 |
| 2021 Noviembre | 100 | 36 | 136 |
| 2021 Octubre | 70 | 55 | 125 |
| 2021 Septiembre | 62 | 44 | 106 |
| 2021 Agosto | 71 | 24 | 95 |
| 2021 Julio | 43 | 38 | 81 |
| 2021 Junio | 71 | 34 | 105 |
| 2021 Mayo | 62 | 27 | 89 |
| 2021 Abril | 222 | 66 | 288 |
| 2021 Marzo | 160 | 32 | 192 |
| 2021 Febrero | 81 | 46 | 127 |
| 2021 Enero | 64 | 26 | 90 |
| 2020 Diciembre | 78 | 22 | 100 |
| 2020 Noviembre | 69 | 29 | 98 |
| 2020 Octubre | 67 | 27 | 94 |
| 2020 Septiembre | 72 | 21 | 93 |
| 2020 Agosto | 117 | 31 | 148 |
| 2020 Julio | 55 | 26 | 81 |
| 2020 Junio | 55 | 43 | 98 |
| 2020 Mayo | 62 | 28 | 90 |
| 2020 Abril | 46 | 23 | 69 |
| 2020 Marzo | 40 | 34 | 74 |
| 2020 Febrero | 5 | 10 | 15 |
| 2020 Enero | 0 | 24 | 24 |
| 2019 Diciembre | 4 | 10 | 14 |
| 2019 Noviembre | 0 | 5 | 5 |
| 2019 Octubre | 1 | 1 | 2 |
| 2019 Septiembre | 4 | 2 | 6 |
| 2019 Agosto | 0 | 2 | 2 |
| 2019 Julio | 0 | 1 | 1 |
| 2019 Junio | 0 | 27 | 27 |
| 2019 Mayo | 2 | 41 | 43 |
| 2019 Abril | 2 | 14 | 16 |
| 2019 Marzo | 1 | 7 | 8 |
| 2019 Febrero | 5 | 3 | 8 |
| 2018 Diciembre | 0 | 2 | 2 |
| 2018 Noviembre | 4 | 1 | 5 |
| 2018 Octubre | 3 | 2 | 5 |
| 2018 Septiembre | 4 | 0 | 4 |
| 2018 Junio | 1 | 1 | 2 |
| 2018 Abril | 1 | 7 | 8 |
| 2018 Marzo | 2 | 2 | 4 |
| 2018 Febrero | 76 | 9 | 85 |
| 2018 Enero | 42 | 12 | 54 |
| 2017 Diciembre | 84 | 13 | 97 |
| 2017 Noviembre | 31 | 11 | 42 |
| 2017 Octubre | 2 | 11 | 13 |
| 2017 Septiembre | 3 | 3 | 6 |
| 2017 Agosto | 3 | 8 | 11 |
| 2017 Julio | 3 | 4 | 7 |
| 2017 Junio | 12 | 9 | 21 |
| 2017 Mayo | 3 | 5 | 8 |
| 2017 Abril | 7 | 1 | 8 |
| 2017 Marzo | 4 | 30 | 34 |
| 2017 Febrero | 1 | 4 | 5 |
| 2017 Enero | 4 | 1 | 5 |
| 2016 Diciembre | 4 | 2 | 6 |
| 2016 Noviembre | 9 | 5 | 14 |
| 2016 Octubre | 6 | 1 | 7 |
| 2016 Septiembre | 0 | 3 | 3 |
| 2016 Julio | 5 | 1 | 6 |
| 2016 Junio | 12 | 0 | 12 |
| 2016 Mayo | 5 | 1 | 6 |
| 2015 Noviembre | 0 | 7 | 7 |
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