CARTA CIENTÍFICO-CLÍNICA
Trombocitopenia en probable relación con acitretina
Thrombocytopenia Probably Induced by Acitretin
M. García-Arpa
, M. López-Nieto, J.L. Santiago Sánchez-Mateos, M.P. Sánchez-Caminero
Autor para correspondencia
Servicio de Dermatología, Hospital General Universitario de Ciudad Real, Ciudad Real, España
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B: Biopsia de tejido cerebral que muestra un infiltrado linfoide de predominio perivascular (HE, ×200). C: Tinción inmunohistoquímica que pone de manifiesto el infiltrado linfocitario CD4+ en tejido cerebral (CD4, ×100). D: Expresión del antígeno CD30 en escasas células linfoides del tejido cerebral (CD30, ×40).</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "A. de Quintana-Sancho, E. Acebo-Mariñas, J. Gardeazabal-García, A. Aperribay-Esparza" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "A." "apellidos" => "de Quintana-Sancho" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "E." "apellidos" => "Acebo-Mariñas" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "J." "apellidos" => "Gardeazabal-García" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "A." 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Diseño del cierre; se dibuja el triángulo de Burow sobre el ángulo interno. B. Anclaje del huso; a y a’ orientación del primer punto. C. Movimiento diagonal de la piel. D. Cierre final. Al unirlos se marca el área de mayor tensión.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "L.M. Molinari, D. Ferrario, G.N. Galimberti" "autores" => array:3 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "L.M." "apellidos" => "Molinari" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "D." "apellidos" => "Ferrario" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "G.N." 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Se presenta el caso de un paciente que desarrolló trombocitopenia en probable relación con acitretina.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un varón de 78 años con hipertrigliceridemia controlada con fenofibrato desde hacía 5 meses. Consultaba por lesiones en las manos de 8 meses de evolución con escozor. En la exploración presentaba placas delimitadas e hiperqueratósicas en palmas y dorso con pitting ungueal. Con el diagnóstico de psoriasis, se realizó hemograma y bioquímica, que fueron normales, iniciándose Acitretina IFC<span class="elsevierStyleSup">®</span> 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/d. Mes y medio después, en la analítica de control el recuento de plaquetas fue de 6.000/mcL (previo 177.000/mcL), manteniéndose normales las otras series (hemoglobina 15,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl, leucocitos 7.900/mcL). El paciente estaba asintomático, sin clínica de sangrado, fiebre u otras manifestaciones. Se realizó un análisis de sangre completo para descartar posibles causas de trombocitopenia, que fue normal (coagulación, bioquímica con perfil renal, hepático y LDH, orina, anticuerpos antinucleares, anti-ADN, anticoagulante lúpico y anticardiolipinas, complemento, electroforesis, inmunoglobulinas, hormonas tiroideas, vitamina B<span class="elsevierStyleInf">12</span> y ácido fólico, serología de hepatitis B y C, VIH), así como una ecografía abdominal, que mostró esteatosis hepática sin esplenomegalia. El Servicio de Hematología suspendió la acitretina como posible causa, por su reciente introducción, manteniéndose el fenofibrato y administrando inmunoglobulinas intravenosas (0,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/kg en 3 dosis) y metilprednisolona (1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/d, pauta descendente), normalizándose las plaquetas 4 semanas después (226.000/mcL). Las lesiones cutáneas fueron tratadas con corticoides tópicos, sin presentar nuevas alteraciones en el hemograma 6 meses después.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La acitretina es un retinoide monoaromático de segunda generación, metabolito activo del etretinato, su precursor, comercializado desde 1997. Acitretina IFC<span class="elsevierStyleSup">®</span> está indicada en psoriasis grave, psoriasis pustulosa, ictiosis congénita y trastornos ictiosiformes, liquen plano cutáneo y mucoso y trastornos graves con disqueratosis y/o hiperqueratosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En las placas de psoriasis tiene acción antiproliferativa, disminuyendo el grosor, el eritema y la descamación, y antiinflamatoria. Existe variación individual en su farmacocinética, efectividad y reacciones adversas, por lo que la dosis ha de ser individualizada, buscando la mínima eficaz. Como todos los retinoides, es teratogénico, y la mayoría de los efectos secundarios son dependientes de la dosis y reversibles, siendo los más frecuentes los mucocutáneos y las alteraciones lipídicas y hepáticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En cuanto a alteraciones hematológicas, en las fichas técnicas de Neotigason<span class="elsevierStyleSup">®</span> y de Acitretina IFC<span class="elsevierStyleSup">®</span> no se mencionan, y revisando la literatura apenas hay casos. De hecho, no se ha descrito ninguno de trombocitopenia por acitretina, aunque sí 3 por etretinato (10-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/d) en pacientes con psoriasis entre los 15 días y los 2 meses tras el inicio del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3–5</span></a>; en uno de ellos el recuento descendió a 2.000 plaquetas y tardó más de 2 años en normalizarse<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, y los restantes, en semanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. Respecto a isotretinoína, en su ficha técnica aparecen como efectos adversos frecuentes: anemia, trombocitopenia, trombocitosis y neutropenia. En la literatura se han reportado 5 casos de trombocitopenia por isotretinoína desde unos días hasta 6 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> tras su inicio. En los casos de trombocitopenia por retinoides el diagnóstico fue clínico tras descartar otras causas. Otras alteraciones hematológicas publicadas son un caso de agranulocitosis por acitretina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, y 2 de neutropenia y 2 de agranulocitosis por isotretinoína<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>. Además, existe un caso de hemoglobinuria paroxística nocturna y otro de anemia por déficit de vitamina B<span class="elsevierStyleInf">12</span> y ácido fólico por isotretinoína. Respecto a bexaroteno y alitretinoína, sí se describen alteraciones hematológicas en sus fichas técnicas. Con bexaroteno es común la leucopenia, principalmente neutropenia, pero las alteraciones de las plaquetas son raras, y con alitretinoína, la trombocitosis.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los mecanismos por los que se produce trombocitopenia inducida por fármacos (TIF) se dividen en 2 categorías: 1) supresión de la producción de plaquetas en la médula ósea, y 2) aumento de su destrucción o aclaramiento en sangre periférica. El primero de estos se acompaña de pancitopenia, suele deberse a quimioterápicos y es dependiente de la dosis. El segundo mecanismo se divide en 3 subtipos: no inmune (efecto tóxico del fármaco sobre las plaquetas); inmune (por anticuerpos específicos del fármaco que se unen a plaquetas), responsable de la mayoría de los casos de TIF; y autoinmune (anticuerpos independientes al fármaco). Los fármacos más frecuentemente implicados son quinina y trimetroprim-sulfametoxazol, pero también vancomicina, antiinflamatorios, anticonvulsivantes, diuréticos y tuberculostáticos. La incidencia de TIF ronda los 0,6-1,6 casos/100.000 personas-año, pudiendo estar infraestimada. Debe sospecharse principalmente en adultos polimedicados y hospitalizados con trombocitopenia grave y aguda (generalmente menos de 10.000/mcL). Suele aparecer 1-2 semanas tras el inicio del fármaco, presentando recurrencias precozmente tras la reintroducción. Los pacientes suelen presentar petequias, púrpura, hematomas, sangrado de mucosas y riesgo de sangrado interno, incluyendo hemorragia cerebral y muerte. El diagnóstico es clínico según la relación temporal entre el inicio del fármaco y la trombocitopenia, excluyendo otras causas (infecciones –fundamentalmente víricas–, vacunación, embarazo, enfermedades linfoproliferativas, autoinmunes o púrpura trombocitopénica idiopática) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Lo ideal sería demostrar la presencia de anticuerpos antiplaquetarios específicos, lo cual no está disponible habitualmente y no se hace de rutina. Una vez retirado el fármaco responsable, las plaquetas se recuperan en 1-2 semanas, precisando, en casos graves, corticoides, inmunoglobulinas e incluso transfusión de plaquetas. A diferencia de la púrpura trombocitopénica idiopática, que precisa una terapia más prolongada, en la TIF los corticoides pueden ser retirados rápidamente en cuanto el recuento se recupere<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. En nuestro caso, la trombocitopenia se resolvió rápidamente tras la retirada de la acitretina y el tratamiento con corticoides e inmunoglobulinas. Como consecuencia de la evidente relación temporal y evolución tras la retirada de acitretina se decidió no readministrar el fármaco potencialmente responsable como prueba confirmatoria del diagnóstico.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: Chong et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Criterio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Descripción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Inicio del fármaco sospechoso previamente a la trombocitopenia y normalización de las plaquetas tras su retirada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">El fármaco sospechoso es el único administrado antes de la trombocitopenia u otros son continuados o reintroducidos tras la retirada del sospechoso, sin cambios en la cifra de plaquetas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Otras causas de trombocitopenia son descartadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">La readministración del fármaco sospechoso induce recurrencia de trombocitopenia o puede ser identificado por test de laboratorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Nivel de evidencia</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Definitivo: criterios 1, 2, 3 y 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Probable: criterios 1, 2 y 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Posible: criterio 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Improbable: falta de criterio 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab913358.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Criterios diagnósticos de trombocitopenia inducida por fármacos</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Acitretina. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 12 | 9 | 21 |
| 2024 Octubre | 87 | 50 | 137 |
| 2024 Septiembre | 107 | 32 | 139 |
| 2024 Agosto | 114 | 71 | 185 |
| 2024 Julio | 113 | 54 | 167 |
| 2024 Junio | 124 | 69 | 193 |
| 2024 Mayo | 124 | 64 | 188 |
| 2024 Abril | 106 | 57 | 163 |
| 2024 Marzo | 104 | 53 | 157 |
| 2024 Febrero | 97 | 43 | 140 |
| 2024 Enero | 98 | 66 | 164 |
| 2023 Diciembre | 93 | 51 | 144 |
| 2023 Noviembre | 79 | 56 | 135 |
| 2023 Octubre | 82 | 39 | 121 |
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| 2023 Junio | 68 | 50 | 118 |
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| 2023 Enero | 64 | 43 | 107 |
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| 2022 Noviembre | 95 | 42 | 137 |
| 2022 Octubre | 98 | 42 | 140 |
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| 2022 Agosto | 95 | 62 | 157 |
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| 2022 Marzo | 64 | 66 | 130 |
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| 2021 Noviembre | 60 | 38 | 98 |
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| 2021 Septiembre | 60 | 34 | 94 |
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| 2021 Julio | 43 | 36 | 79 |
| 2021 Junio | 53 | 41 | 94 |
| 2021 Mayo | 74 | 38 | 112 |
| 2021 Abril | 144 | 95 | 239 |
| 2021 Marzo | 128 | 38 | 166 |
| 2021 Febrero | 86 | 35 | 121 |
| 2021 Enero | 51 | 36 | 87 |
| 2020 Diciembre | 41 | 28 | 69 |
| 2020 Noviembre | 29 | 27 | 56 |
| 2020 Octubre | 18 | 30 | 48 |
| 2020 Septiembre | 41 | 27 | 68 |
| 2020 Agosto | 25 | 31 | 56 |
| 2020 Julio | 38 | 30 | 68 |
| 2020 Junio | 41 | 52 | 93 |
| 2020 Mayo | 24 | 33 | 57 |
| 2020 Abril | 43 | 23 | 66 |
| 2020 Marzo | 31 | 29 | 60 |
| 2020 Febrero | 26 | 6 | 32 |
| 2020 Enero | 4 | 12 | 16 |
| 2019 Diciembre | 6 | 27 | 33 |
| 2019 Noviembre | 4 | 14 | 18 |
| 2019 Octubre | 0 | 17 | 17 |
| 2019 Septiembre | 11 | 28 | 39 |
| 2019 Agosto | 6 | 27 | 33 |
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| 2019 Junio | 8 | 42 | 50 |
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| 2019 Marzo | 2 | 23 | 25 |
| 2019 Febrero | 0 | 11 | 11 |
| 2019 Enero | 3 | 5 | 8 |
| 2018 Diciembre | 3 | 2 | 5 |
| 2018 Noviembre | 0 | 6 | 6 |
| 2018 Octubre | 2 | 2 | 4 |
| 2018 Septiembre | 3 | 0 | 3 |
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| 2018 Marzo | 4 | 8 | 12 |
| 2018 Febrero | 19 | 12 | 31 |
| 2018 Enero | 24 | 8 | 32 |
| 2017 Diciembre | 32 | 9 | 41 |
| 2017 Noviembre | 29 | 13 | 42 |
| 2017 Octubre | 23 | 16 | 39 |
| 2017 Septiembre | 3 | 12 | 15 |
| 2017 Agosto | 1 | 10 | 11 |
| 2017 Julio | 2 | 8 | 10 |
| 2017 Junio | 10 | 20 | 30 |
| 2017 Mayo | 3 | 20 | 23 |
| 2017 Abril | 10 | 7 | 17 |
| 2017 Marzo | 9 | 22 | 31 |
| 2017 Febrero | 4 | 20 | 24 |
| 2017 Enero | 5 | 12 | 17 |
| 2016 Diciembre | 9 | 4 | 13 |
| 2016 Noviembre | 8 | 22 | 30 |
| 2016 Octubre | 8 | 30 | 38 |
| 2016 Septiembre | 0 | 9 | 9 |
| 2016 Agosto | 0 | 16 | 16 |
| 2016 Julio | 11 | 13 | 24 |
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| 2015 Noviembre | 0 | 3 | 3 |
| 2015 Octubre | 0 | 21 | 21 |
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