e-Casos clínicos
Reconstrucción de defectos quirúrgicos en la comisura oral
Reconstruction of Surgical Defects of the Labial Commissure
M.M. Otero-Rivas
, T. Alonso-Alonso, A. Pérez-Bustillo, M.Á. Rodríguez-Prieto
Autor para correspondencia
Servicio de Dermatología, Complejo Asistencial Universitario de León, León, España
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En los extremos de ambos labios existe una compleja estructura en forma de cono, el modiolo, donde se entrecruzan fibras musculares de los haces superior e inferior del músculo orbicular con fibras de músculos extrínsecos (zigomático mayor y menor, buccinador, risorio o depresor del labio inferior)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Es el músculo orbicular el que realiza la función de esfínter, mientras que los músculos adyacentes intervienen en la mímica facial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reconstrucción de defectos comisurales en cirugía dermatológica será siempre secundaria a la exéresis de neoplasias cutáneas. Su reconstrucción es compleja, ya que no existen muchas opciones que permitan mantener la funcionalidad y estética de la zona. En general, intentaremos ceñirnos a la regla de subunidades anatómicas, reconstruyéndolas en su totalidad para un mejor resultado estético.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Casos clínicos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos una serie de casos clínicos en los que la comisura oral se ve afectada en mayor o menor medida tras la exéresis de carcinomas cutáneos en esta localización y la solución reconstructiva empleada (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>). En el primer caso descrito, el tumor estaba situado en el bermellón inferior, adyacente a la comisura, sin afectar su ángulo. Es por ello que se decidió realizar una cuña de espesor total con orientación inferolateral, coincidiendo con el pliegue labio-melo-mentoniano, que se suturó por planos con ácido poliglicólico de 4/0 y seda de 4/0. Es una solución quirúrgica sencilla con muy buen resultado funcional y estético que se pudo realizar, ya que el tumor ocupaba menos de 1/3 de la longitud total del labio.</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el segundo caso el defecto afectaba al 1/3 externo del labio inferior y a toda la comisura (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A). Se trataba de un defecto circular cutáneo-semimucoso, por lo que se decidió aportar tejido similar avanzando el labio cutáneo, extirpando 2 pequeños triángulos a nivel del pliegue labio-mentoniano, uno mucoso y otro cutáneo, para adaptar el colgajo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figs. 1</a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B y C). La sutura se realizó con seda y poliglactina de 4/0 para formar la nueva comisura. El resultado tanto funcional como estético fue altamente satisfactorio (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro tipo de colgajo de avance labial es el de espesor total, como en el tercer caso presentado. Se extirpó, de forma cuadrangular y con espesor total, algo menos de la mitad del hemilabio inferior derecho, incluyendo la comisura. Desde su borde medial se realizó una incisión de espesor total en el surco labiomentoniano, hasta aproximadamente 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm por fuera de la comisura contralateral. Aquí se extirpó un triángulo de descarga para permitir el avance del colgajo hasta el neomodiolo. Se suturó con ácido poliglicólico de 4/0 y seda de 4/0. La funcionalidad y la estética fueron aceptables, ya que las cicatrices se escondieron en el pliegue submentoniano.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El colgajo de Abbé-Estlander, o colgajo de Estlander, no es más que un colgajo de Abbé, o de transposición labial, modificado para localizaciones comisurales. Tras realizar una exéresis del tumor mediante una cuña de espesor total en W se incidió y disecó una cuña triangular de igual espesor en el labio superior de tamaño discretamente inferior, respetando la arteria orbicular a nivel medial en el pedículo. Se traspuso y suturó (ácido poliglicólico y seda de 4/0) por planos con los bordes del primer defecto. El defecto secundario se suturó por planos mediante sutura directa.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes 5 y 6 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>) se emplearon colgajos de transposición. En el primero el defecto, de espesor parcial, incluía la piel y el tejido subcutáneo del surco melo-labio-mentoniano, así como los bermellones comisurales de ambos labios (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figs. 2</a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A-C). A nuestro juicio la mejor zona dadora era la piel submentoniana, que además nos permitía esconder la cicatriz en el pliegue, por lo que se eligió un colgajo de transposición de base inferior (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figs. 2</a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D-F). Un pequeño colgajo de avance de la mucosa oral nos permitió reconstruir el bermellón. La textura y el color de la piel y la existencia de pelo de la barba, en el caso de los varones, hace de esta región una buena candidata como zona dadora.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un colgajo de transposición, pero de base superior, fue el utilizado para cerrar un defecto de espesor total que desbordaba ampliamente el pliegue melo-labio-mentoniano y exponía el tejido alveolar desde el primer molar hasta el canino, pero que respetaba gran parte del bermellón salvo en la comisura. Bajo anestesia general se realizó un colgajo de transposición melolabial de espesor total y vértice inferior, que se colocó y ajustó al defecto, suturándose su margen superior al bermellón sano y a partir de ahí suturándose por planos con ácido poliglicólico de 4/0 y seda de 4/0<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. La reconstrucción del defecto mucoso se realizó mediante un avance de la mucosa sana del labio inferior suturándose con puntos simples de ácido poliglicólico 4/0 a la mucosa del colgajo melolabial.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por último se empleó un colgajo romboidal doble como solución reconstructiva para el séptimo de los casos. Se trataba de un amplio defecto redondeado mucoso, muscular y cutáneo, que exponía parte de la arcada dentaria superior e inferior (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A). Dicho defecto comprometía del todo la función esfinteriana al destruir totalmente la comisura y el 1/3 externo del músculo orbicular. Se realizó un doble colgajo romboidal de espesor parcial, superior de la zona melolabial e inferior de la zona mentoniana, y un avance bilateral de mucosa para reconstruir los bermellones (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figs. 3</a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B y C). El defecto mucoso era de escasa entidad, si lo comparamos con el defecto miocutáneo, por este motivo se pudo reconstruir con un avance bilateral de la mucosa oral superior e inferior. En nuestro caso se produjo una excesiva retracción cicatricial del tejido, lo que motivó un leve fallo de competencia oral, que no impedía la realización de las funciones básicas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la reconstrucción de la comisura oral los objetivos fundamentales son el mantenimiento de su funcionalidad y, secundariamente, preservar la simetría y estética local. El conocimiento de la anatomía labial, en concreto del modiolo, y los músculos que en él se insertan nos proporcionarán seguridad a la hora de plantear la reconstrucción. Además, es fundamental una buena exploración prequirúrgica del defecto y las subunidades adyacentes. El espesor del defecto, su orientación, la elasticidad tisular y la pérdida de función son aspectos básicos para individualizar las opciones reconstructivas. Sin embargo, la edad, la comorbilidad o las aspiraciones estéticas del paciente han de ser tenidas en cuenta.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo con los casos presentados proponemos un algoritmo reconstructivo en defectos que afecten a la comisura en función de su espesor y tamaño (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puntualizar, en cuanto al colgajo de avance en bloque de labio inferior, que es importante una disección roma y cuidadosa para no comprometer el nervio mentoniano, rama del nervio maxilar que inerva al labio inferior y al mentón y sale a la superficie por el agujero del mismo nombre. Este colgajo resulta muy útil, es sencillo, tiene una mínima morbimortalidad y con escasa microstomía. Numerosos autores han probado su idoneidad en defectos de comisura y labio inferior de hasta 2/3 de la longitud total del mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El colgajo de Estlander es un colgajo bien vascularizado, gracias a la arteria labial superior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, que aporta tanto labio cutáneo como bermellón. El principal inconveniente de este colgajo es la microstomía y la desaparición de la comisura, que se podría reconstruir en un segundo tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los colgajos nasolabiales de base inferior se nutrirán a través de la arteria facial o sus ramas principales, mientras que aquellos de base superior se nutrirán a través de la arteria infraorbitaria o la arteria facial transversa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Numerosos autores proponen el uso de Z plastias en la zona dadora del colgajo con el fin de evitar contracturas secundarias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>, aunque en nuestro caso no fue necesario, ya que no se cruzó el pliegue submentoniano.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El colgajo romboidal permite reparar defectos grandes en un solo tiempo, aportando mucho tejido, lo que disminuye la tensión de la cicatriz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Sin embargo, no asegura una competencia esfinteriana total, ya que no sustituye el músculo orbicular a nivel de la comisura.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusión, queremos resaltar 2 puntos fundamentales para la reconstrucción de la comisura: la necesidad de un conocimiento anatómico de la zona a la hora de plantear opciones reconstructivas viables en cuanto a funcionalidad del esfínter oral y la necesidad de una exploración prequirúrgica para localizar el área dadora más adecuada.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con nuestra propuesta de algoritmo terapéutico pretendemos dotar al cirujano dermatológico de un esquema claro, con un enfoque eminentemente práctico, que le resulte útil en su actividad quirúrgica.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Protección de personas y animales</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conflicto de intereses</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres576346" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec593003" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres576345" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec593004" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Casos clínicos" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2014-09-26" "fechaAceptado" => "2015-01-18" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec593003" "palabras" => array:4 [ 0 => "Comisura oral" 1 => "Cáncer cutáneo" 2 => "Colgajos quirúrgicos" 3 => "Procedimientos quirúrgicos reconstructivos" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec593004" "palabras" => array:4 [ 0 => "Labial commissure" 1 => "Skin cancer" 2 => "Surgical flaps" 3 => "Reconstructive surgical procedures" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La misión principal de la cirugía dermatológica oncológica es la extirpación completa del tumor cutáneo. Tras ello se procederá a la reconstrucción del defecto intentando preservar la funcionalidad y la estética. Al nivel de las comisuras se entrecruzan las fibras del músculo orbicular de los labios superior e inferior, y el bermellón se inserta en el modiolo, una compleja estructura con forma de cono. La reconstrucción de la comisura oral supone un reto quirúrgico, ya que hemos de respetar la función esfinteriana y la simetría. Presentamos varios casos de defectos quirúrgicos situados en la comisura bucal y la solución reconstructiva por la que optamos, así como una propuesta de algoritmo reconstructivo.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The main objective of oncologic dermatologic surgery is the complete excision of skin tumors. During reconstruction of the defect, we must attempt to preserve function and cosmetic appearance. At the labial commissure, fibers from the superior and inferior portions of the orbicularis oris muscle intersect and the vermillion inserts onto the modiolus, a complex, cone-shaped structure at the angle of the mouth. Surgical reconstruction of the labial commissure is challenging because of the need to preserve sphincter function and cosmetic symmetry. We present a number of cases of surgical defects at the labial commissure and describe the reconstruction techniques used. We also propose an algorithm to help determine the most suitable technique for different cases.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1035 "Ancho" => 1400 "Tamanyo" => 217708 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A. Defecto de espesor parcial tras 2 pases de cirugía de Mohs. B. Tras el marcaje preanestésico de la línea de Klein, clave para evitar su posterior distorsión, se despegó el labio cutáneo, modificando con un triángulo inferior el defecto original para adaptarlo a las líneas de expresión. C. Postoperatorio inmediato. D. Postoperatorio a los 9 meses.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1215 "Ancho" => 1800 "Tamanyo" => 326695 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A. Carcinoma basocelular que afecta al pliegue melo-labio-mentoniano y al bermellón comisural. B. Diseño del colgajo de transposición de base inferior. C. Defecto cutáneo y mucoso de espesor parcial creado tras la exéresis con margen del tumor. D. Incisión del colgajo en el mismo plano y trasposición. E. Sutura y exéresis de la piel sobrante. Se realizó un avance de mucosa, que no se aprecia en la imagen, para la reconstrucción del bermellón. F. Postoperatorio inmediato.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1235 "Ancho" => 1400 "Tamanyo" => 277663 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A. Defecto de espesor total tras cirugía de Mohs. Diseño de un doble colgajo romboidal. B. Incisión de ambos colgajos en el plano subcutáneo. C. Postoperatorio inmediato; se aprecia que el avance de mucosa ha resultado insuficiente. D. Postoperatorio a los 24 meses. Fallo leve de competencia oral.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1632 "Ancho" => 2819 "Tamanyo" => 340822 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Propuesta de algoritmo reconstructivo.</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">CBC: carcinoma basocelular; CEC: carcinoma epidermoide; G: anestesia general; H: hombre; L: anestesia local/troncular; M: mujer.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Edad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sexo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tumor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cirugía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Anestesia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Características del defecto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Opción reconstructiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Complicaciones posquirúrgicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Paciente 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">88 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">H \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">CEC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Convencional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">L \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Espesor total, 1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cuña de espesor total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ninguna \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Paciente 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">77 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">CBC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mohs \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">L \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Espesor parcial, 1,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Avance de labio cutáneo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>sutura directa modificada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ninguna \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Paciente 3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">74 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">CEC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Convencional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">L \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Espesor total, 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Avance en bloque labio inferior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Microstomía relativa, funcionalidad plena \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Paciente 4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">90 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">H \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">CEC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Convencional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">L \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Espesor total, 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Colgajo de Estlander \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Microstomía evidente, funcionalidad plena \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Paciente 5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">68 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">CBC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Convencional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">L \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Espesor parcial, 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Colgajo de transposición mentoniano \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Drenaje quirúrgico durante 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h Ninguna \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Paciente 6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">79 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">H \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">CBC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mohs \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">L<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>G \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Espesor total, 5,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Colgajo de transposición melolabial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Efecto trampilla, asimetría de la comisura. Funcionalidad plena \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Paciente 7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">74 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">CEC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mohs \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">L<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>G \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Espesor total, 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Doble colgajo de rotación romboidal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mínimo defecto de competencia del esfínter oral, evidente para líquidos. Funcionalidad parcial, no compromete funciones vitales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab940670.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar1015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Serie de casos de pacientes intervenidos quirúrgicamente con defectos en la comisura oral</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0050" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Importance of the modiolus in plastic surgery" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "J.A. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 25 | 7 | 32 |
| 2024 Octubre | 229 | 55 | 284 |
| 2024 Septiembre | 189 | 38 | 227 |
| 2024 Agosto | 195 | 80 | 275 |
| 2024 Julio | 160 | 58 | 218 |
| 2024 Junio | 156 | 65 | 221 |
| 2024 Mayo | 145 | 45 | 190 |
| 2024 Abril | 169 | 44 | 213 |
| 2024 Marzo | 193 | 46 | 239 |
| 2024 Febrero | 211 | 51 | 262 |
| 2024 Enero | 201 | 48 | 249 |
| 2023 Diciembre | 159 | 39 | 198 |
| 2023 Noviembre | 178 | 32 | 210 |
| 2023 Octubre | 239 | 36 | 275 |
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| 2023 Agosto | 160 | 31 | 191 |
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| 2023 Mayo | 286 | 37 | 323 |
| 2023 Abril | 200 | 40 | 240 |
| 2023 Marzo | 242 | 38 | 280 |
| 2023 Febrero | 225 | 49 | 274 |
| 2023 Enero | 168 | 36 | 204 |
| 2022 Diciembre | 172 | 43 | 215 |
| 2022 Noviembre | 163 | 52 | 215 |
| 2022 Octubre | 207 | 62 | 269 |
| 2022 Septiembre | 167 | 78 | 245 |
| 2022 Agosto | 162 | 62 | 224 |
| 2022 Julio | 145 | 69 | 214 |
| 2022 Junio | 136 | 37 | 173 |
| 2022 Mayo | 199 | 56 | 255 |
| 2022 Abril | 166 | 45 | 211 |
| 2022 Marzo | 139 | 62 | 201 |
| 2022 Febrero | 137 | 37 | 174 |
| 2022 Enero | 170 | 89 | 259 |
| 2021 Diciembre | 117 | 83 | 200 |
| 2021 Noviembre | 115 | 59 | 174 |
| 2021 Octubre | 123 | 72 | 195 |
| 2021 Septiembre | 105 | 81 | 186 |
| 2021 Agosto | 126 | 50 | 176 |
| 2021 Julio | 116 | 60 | 176 |
| 2021 Junio | 137 | 49 | 186 |
| 2021 Mayo | 126 | 53 | 179 |
| 2021 Abril | 304 | 188 | 492 |
| 2021 Marzo | 212 | 75 | 287 |
| 2021 Febrero | 125 | 46 | 171 |
| 2021 Enero | 108 | 54 | 162 |
| 2020 Diciembre | 124 | 44 | 168 |
| 2020 Noviembre | 77 | 33 | 110 |
| 2020 Octubre | 91 | 32 | 123 |
| 2020 Septiembre | 99 | 34 | 133 |
| 2020 Agosto | 65 | 64 | 129 |
| 2020 Julio | 122 | 30 | 152 |
| 2020 Junio | 89 | 49 | 138 |
| 2020 Mayo | 92 | 54 | 146 |
| 2020 Abril | 92 | 48 | 140 |
| 2020 Marzo | 72 | 51 | 123 |
| 2020 Febrero | 3 | 36 | 39 |
| 2020 Enero | 0 | 35 | 35 |
| 2019 Diciembre | 2 | 26 | 28 |
| 2019 Noviembre | 0 | 13 | 13 |
| 2019 Octubre | 0 | 34 | 34 |
| 2019 Septiembre | 5 | 35 | 40 |
| 2019 Agosto | 1 | 13 | 14 |
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| 2019 Junio | 2 | 13 | 15 |
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| 2019 Marzo | 2 | 39 | 41 |
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| 2018 Diciembre | 0 | 39 | 39 |
| 2018 Noviembre | 4 | 33 | 37 |
| 2018 Octubre | 4 | 7 | 11 |
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| 2018 Marzo | 2 | 9 | 11 |
| 2018 Febrero | 38 | 29 | 67 |
| 2018 Enero | 32 | 25 | 57 |
| 2017 Diciembre | 44 | 27 | 71 |
| 2017 Noviembre | 23 | 31 | 54 |
| 2017 Octubre | 3 | 9 | 12 |
| 2017 Septiembre | 2 | 17 | 19 |
| 2017 Agosto | 4 | 6 | 10 |
| 2017 Julio | 3 | 3 | 6 |
| 2017 Junio | 13 | 1 | 14 |
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| 2017 Abril | 4 | 1 | 5 |
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| 2017 Febrero | 3 | 2 | 5 |
| 2017 Enero | 6 | 2 | 8 |
| 2016 Diciembre | 14 | 7 | 21 |
| 2016 Noviembre | 9 | 12 | 21 |
| 2016 Octubre | 6 | 17 | 23 |
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| 2016 Marzo | 0 | 5 | 5 |
| 2016 Febrero | 0 | 1 | 1 |
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| 2015 Diciembre | 0 | 7 | 7 |
| 2015 Noviembre | 0 | 42 | 42 |
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