Controversias en Dermatología
¿Se puede prevenir la dermatitis atópica?
Can Atopic Dermatitis Be Prevented?
E. Gómez-de la Fuente
Servicio de Dermatología, Hospital Universitario Fundación Alcorcón, Madrid, España
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Por otra parte, se ha visto que suele ser la primera manifestación de la denominada «marcha atópica», y que un porcentaje importante de pacientes con DA terminan desarrollando alergia a alimentos, asma y/o rinitis alérgica. Aproximadamente 1/3 de pacientes con DA terminarán desarrollando asma y 2/3 rinitis alérgica, mientras que no hay datos concluyentes del porcentaje que desarrollarán alergia alimentaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Por todo ello se ha convertido en un verdadero problema de salud en nuestro medio. Por tratarse de una enfermedad crónica, sin un tratamiento curativo, resultaría del máximo interés contar con medidas preventivas efectivas. El presente artículo pretende, mediante la revisión crítica de la evidencia científica disponible, incluyendo los niveles de evidencia (NE)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> de algunas intervenciones (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>) responder a la pregunta ¿existen medidas preventivas eficaces para la DA?</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando hablamos de prevención puede hacerse en varios niveles. En este artículo se revisarán las intervenciones en el nivel de prevención primaria y secundaria. Entendemos por prevención primaria el conjunto de actuaciones orientadas a evitar la aparición de una enfermedad, mientras que la prevención secundaria hace referencia a proporcionar un diagnóstico y tratamiento precoz que permita disminuir la morbilidad y/o mortalidad. En el primer caso trataríamos de disminuir la incidencia de la DA, y en el segundo gravedad y complicaciones.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las medidas preventivas deben basarse en un adecuado conocimiento de la etiopatogenia de una enfermedad, lo que representa una limitación debido a que en el caso de la DA esta no es del todo conocida. Existen una serie de factores genéticos, entre los que destacan las mutaciones o pérdida de función del gen de la filagrina, que interactúan con unos factores ambientales, interacción que resultará en las distintas manifestaciones clínicas de la DA (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. Estos factores genéticos no pueden explicar por sí mismos el aumento de prevalencia de la DA, como demuestra el hecho de que los inmigrantes de países en vías de desarrollo adquieren la prevalencia del país que los acoge, o el gradiente rural/urbano dentro de un mismo país<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Así pues, hay una serie de factores ambientales que favorecerán el desarrollo de un fenotipo atópico, mientras que otros serán protectores. Dichos factores actúan básicamente en etapas muy precoces del desarrollo (últimos meses del embarazo y primer año de vida), como demuestra el hecho de que más del 60% de las DA se manifiesten en el primer año de vida: es en estos momentos donde deberían centrarse las medidas preventivas.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Prevención primaria</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Exposición microbiana. Teoría higienista</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La teoría higienista postula que una exposición reducida a ciertos microorganismos, en periodos clave del desarrollo, conduce a una modificación inmunológica que favorece la adquisición o mantenimiento de un fenotipo atópico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. En este sentido destaca el papel de la flora intestinal, pues el tubo digestivo contiene al menos el 60% de los linfocitos, y resulta crucial en el desarrollo de sensibilizaciones y en la tolerancia inmunológica.</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Pro(pre)bióticos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El intestino en el útero es estéril, pero se coloniza rápidamente tras el parto. En los niños con DA hay una menor diversidad de la flora intestinal, con disminución de <span class="elsevierStyleItalic">Bifidobacterium</span> spp. y aumento de <span class="elsevierStyleItalic">S. aureus</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Podríamos hacernos la pregunta de si la adición de pro(pre)biótico podría cambiar la flora intestinal modulando la reactividad del sistema inmune para prevenir la DA. A este respecto hay numerosa literatura, con resultados contradictorios y con una gran heterogeneidad entre los diversos estudios (criterios diagnósticos, metodología, cepas, dosis, etc.) de forma que resulta muy difícil la comparación entre ellos y las conclusiones de los metaanálisis. Así, actualmente, la posición de numerosos autores y de la Organización Mundial de Alergia es que son necesarios más estudios, por lo que resultaría prematuro emitir recomendaciones en este sentido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">9–11</span></a>. No obstante, es un camino en el que continúa investigándose. Cabe destacar un trabajo reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>, en el que se revisan 26 estudios aleatorizados (nivel de evidencia [NE] 1a) que llega a la conclusión de que los probióticos son útiles en la prevención de la DA, pero solo si se administran de forma secuencial, en los últimos meses del embarazo y en los primeros meses de vida. No serían útiles si se administran únicamente tras el parto.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Endotoxinas</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen ciertas situaciones que diversos estudios epidemiológicos han ligado a un efecto protector frente a la DA. Como se comentó anteriormente, se caracterizan por una exposición (sobre todo durante el embarazo y en el primer año de vida) a determinados microorganismos que pueden disminuir el riesgo de DA por modificación del sistema inmune. Esta disminución del riesgo puede deberse a endotoxinas, un grupo de lipopolisacáridos presentes en las paredes de las bacterias gram negativas.</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Animales de granja y leche no pasteurizada</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha postulado que los niños que viven en granjas tienen menos riesgo de DA, aunque no hay evidencia de que simplemente el hecho en sí de vivir en granjas sea protector<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Posiblemente se deba a la toma de leche no pasteurizada (rica en <span class="elsevierStyleItalic">lactobacilli</span>) y el contacto con animales de granja, máxime si la exposición se da tanto durante el periodo prenatal como posnatal. Este efecto protector se ha visto incluso en personas en ambiente urbano que toman leche no pasteurizada (NE 3b)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Mascotas</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de mascotas durante el primer año de vida puede tener un efecto protector frente a la DA. Diversos trabajos muestran un efecto protector uniforme con el perro (NE: 2a)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>, sin embargo con el gato es menos claro, con resultados contradictorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Si se tienen en cuenta las mutaciones en el gen de la filagrina se ha visto un riesgo mayor en aquellos niños con mutación, lo que sugiere que la alteración de la función barrera puede facilitar la sensibilización al epitelio de gato y el desarrollo de DA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">16,17</span></a>.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Infección por helmintos</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos artículos muestran una asociación inversa entre DA e infección por helmintos, lo que podría explicar, al menos en parte, las diferencias entre países desarrollados-subdesarrollados y el gradiente rural-urbano (NE 3b)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">18,19</span></a>. Una mayor evidencia de esta asociación la proporcionan diversos estudios intervencionistas donde se demuestra una aumento del riesgo cuando se trata a las mujeres embarazadas con antihelmintos en zonas endémicas (NE 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>b)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Las bases inmunológicas para este efecto protector no están claras, aunque se cree que puede ser por el efecto antiinflamatorio debido a un aumento de producción de IL-10<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Infecciones y vacunas</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay varios trabajos con respecto a diferentes infecciones (virales o bacterianas) antenatales o durante la infancia con resultados contradictorios. Algunos encuentran un aumento leve del riesgo para DA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>, otros un papel protector<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> y otros no encuentran asociación, relacionando el posible incremento de riesgo con el uso de antibióticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lo mismo sucede con las vacunas; mientras que algunos estudios sugirieron un leve aumento del riesgo, estudios más modernos no han encontrado asociación con DA.</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Antibióticos</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque puede resultar difícil discriminar entre el uso de antibióticos y la infección por la que se pautan, son varios los trabajos que han unido el uso de antibióticos con un riesgo aumentado de DA. Recientemente Tsakok et al. han realizado una revisión sistemática de 20 estudios, encontrando una asociación positiva entre el uso de antibióticos y el riesgo subsiguiente de desarrollar DA, sobre todo si se administraban antibióticos de amplio espectro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>. Esta asociación se ha mantenido tanto en los 7 estudios transversales como en los 13 longitudinales analizados. El riesgo estaba presente cuando se administraba tanto durante el periodo prenatal como posnatal, siendo el riesgo acumulativo, es decir, cuantos más ciclos de antibióticos recibían mayor era el riesgo de desarrollar una DA. Una vez más se postula que este incremento del riesgo pueda deberse a una alteración de la microflora, que conduciría a una alteración del sistema inmune. De este modo, y hasta disponer de una evidencia más robusta, parece razonable recomendar que los antibióticos, sobre todo los de amplio espectro, sean prescritos con cautela (NE 2a, 3a).</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Modificaciones dietéticas</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este apartado podrían incluirse las siguientes recomendaciones o actuaciones descritas en la literatura:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La modificación de la dieta materna, con reducción de supuestos alimentos «alergénicos», suplementos de omega-3 y de ácidos grasos y de vitamina D.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La modificación de las fórmulas infantiles, con fórmulas hidrolizadas, leche de soja, suplementos minerales o vitamínicos (vitamina D), etc.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La promoción de la lactancia materna.</p></li></ul></p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De nuevo hay estudios controvertidos y contradictorios, en parte debido a la gran heterogeneidad en los diseños, y continúa investigándose en este campo. No es extraño que en las consultas los pacientes, o los padres, nos pregunten qué alimentos deben evitar, o si pueden tomar algún suplemento que les ayude a mejorar su enfermedad. De acuerdo con lo expresado anteriormente, y hasta que no haya más ensayos, una vez más, y tal y como demuestran los metaanálisis, con sus sesgos inherentes, no pueden hacerse recomendaciones de rutina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">9,26</span></a>.</p><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Lactancia materna</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tradicionalmente se ha considerado la lactancia materna como un pilar frente al desarrollo de DA y alergias, de hecho la Organización Mundial de la Salud recomienda alimentación exclusiva con lactancia materna los 6 primeros meses de vida. No obstante, estudios recientes y diversos metaanálisis han mostrado que este planteamiento, con respecto a la reducción de DA y alergias puede ser erróneo. Los datos de la fase 2 del <span class="elsevierStyleItalic">International Study of Asthma and Allergies in Childhood</span> (ISAAC), sobre más de 51.000 niños, no encontraron evidencia de que la alimentación basada en lactancia materna exclusiva prevenga la DA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. De modo similar, un metaanálisis de 27 estudios prospectivos tampoco encontró protección frente a la DA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. La lactancia materna se considera el alimento más completo, por sus propiedades nutricionales y sobre el sistema inmune, y estos estudios no cambian esta noción, únicamente destacan que no es una estrategia útil frente a la prevención de atopia, y así hay que tenerlo en cuenta a la hora de informar a los pacientes (NE 2a). La razón puede ser, una vez más, la mayor colonización e infecciones intestinales con lactancia artificial, pero otra explicación podría encontrarse en mecanismos de tolerancia inmunológica. Una idea arraigada en nuestro medio es la introducción tardía de alimentos sólidos para prevenir alergias. Pero por contra, diversos trabajos nos muestran que una introducción precoz, en contraposición a una evitación alergénica estricta, puede inducir fenómenos de tolerancia inmunológica más que sensibilizaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">29,30</span></a>. En este sentido están en marcha diversos ensayos clínicos para comprobar el efecto de lactancia materna exclusiva frente a lactancia e introducción precoz de alimentos, cuyos resultados probablemente resultarán esclarecedores a este respecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>.</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Polvo doméstico</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un porcentaje significativo de pacientes con DA están sensibilizados al polvo doméstico, y algunos presentan brotes tras su exposición<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>. No obstante, una revisión sistemática no ha encontrado evidencia de mejoría cuando se reducen sus niveles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>. Incluso algunos estudios encuentran un aumento paradójico del riesgo de DA en aquellas familias que lo evitan, de forma similar a lo que ocurre cuando se evitan las endotoxinas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">34,35</span></a>. Así pues, de forma práctica no debe recomendarse la evitación estricta del polvo doméstico como estrategia de prevención o de tratamiento, pues resulta difícil, poco práctico y posiblemente erróneo<span class="elsevierStyleItalic">.</span></p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Prevención secundaria</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pueden considerarse como prevención secundaria aquellas medidas encaminadas a la disminución del número e intensidad de los brotes, y las encaminadas a evitar o disminuir la marcha atópica. Probablemente estas estrategias influyan la una en la otra. Además, en ocasiones estas medidas también pueden estar implicadas en estrategias de prevención primaria, pues los factores de riesgo, genéticos y ambientales están presentes antes y después del desarrollo de la enfermedad.</p><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Modificación de la marcha atópica</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se entiende por marcha atópica la historia natural de las manifestaciones atópicas, de las cuales la DA suele ser la primera, con la aparición posterior de alergia a alimentos, asma y rinitis alérgica. Esta evolución es un fenómeno real, pero existe cierto debate con respecto a si es causal o se trata de comanifestaciones de un fenotipo atópico que comparte factores de riesgo ambientales y genéticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">36,37</span></a>. Con el descubrimiento del gen de la filagrina, y su pérdida de función como factor de riesgo en la DA, ha tomado gran importancia el papel de la pérdida de la función barrera de la epidermis en la DA. Se ha visto que la mutación en este gen se asocia a asma en pacientes con DA, pero no en aquellos en los que el gen está mutado pero no sufren DA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">38,39</span></a>. Esto sugiere la importancia de la función barrera de la capa córnea en la sensibilización a alérgenos. La asociación de la gravedad de la DA con una mayor alteración de la función barrera y con un mayor porcentaje de sensibilizaciones posteriores va a favor de un mecanismo causal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">37,40–42</span></a>. Se postula que una epidermis con una función barrera defectuosa permite el paso de microorganismo y alérgenos, produciéndose una sensibilización epicutánea que inicia la marcha atópica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">36,39,43</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si asumimos que la marcha atópica es causal y que se debe, al menos en parte, a una barrera cutánea defectuosa, si fuésemos capaces de restaurarla se podría evitar o al menos disminuir. Pero ¿cómo puede conseguirse esto?</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Restauración de la barrera cutánea defectuosa</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los 2 pilares básicos en este campo son los emolientes y el control de la inflamación. La inflamación en la DA produce una serie de citoquinas que van a influir negativamente en la expresión de filagrina y en la síntesis de ciertos lípidos presentes en la capa córnea, conduciendo a una mayor eliminación de agua transepidérmica y a una mayor pérdida de la función barrera<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">44–46</span></a>. Por ello resulta importante a la hora de restaurar la barrera epidérmica el control de los brotes.</p><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Disminución de la intensidad/severidad de los brotes</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sabe que en la DA existe una inflamación subclínica, con alteraciones histológicas e inmunológicas en la piel no afecta de estos individuos con DA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>. Varios estudios muestran una disminución del número e intensidad de los brotes cuando se trata esta inflamación subclínica mediante tacrolimus tópico, tanto en adultos como en niños, en pautas de 2-3 días por semana (NE 1b)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">48,49</span></a>. Este denominado «tratamiento proactivo» no es exclusivo de los inhibidores de la calcineurina, sino que también se ha visto con corticoides tópicos usados 2 días en semana (NE 1b)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">50,51</span></a>. Quedaría por dilucidar cuál sería la pauta más conveniente siguiendo criterios clínicos y económicos, lo cual no es el objetivo de esta revisión. Con respecto a la modificación de los síntomas respiratorios con dichos tratamientos apenas existen trabajos. Hay 2 publicaciones que hacen referencia al mismo grupo de pacientes, con DA moderada-severa, tratados con tacrolimus pomada durante un año ante mínimos síntomas y hasta una semana después de la curación del brote y evaluados a los 4 y 10 años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">52,53</span></a>. Los autores encuentran una disminución de la gravedad de las manifestaciones cutáneas y una mejoría en los síntomas respiratorios. No obstante, no es un trabajo carente de sesgo, pues es un estudio abierto que carece de un grupo control, por lo que no se pueden sacar conclusiones claras (NE 4). Además, se estudian pacientes adultos con DA y síntomas respiratorios ya establecidos. Lo ideal sería estudiar pacientes pediátricos y valorar la influencia de estos tratamientos precoces en las subsiguientes manifestaciones de la enfermedad atópica. Hubo un ensayo con pimecrolimus tópico con dicho diseño, pero desgraciadamente el estudio finalizó precozmente por pérdida de pacientes y no se pudieron sacar conclusiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>. Dicho ensayo clínico coincidió con la alerta de la FDA del riesgo de neoplasias asociadas a inhibidores de la calcineurina, y es una posible explicación a la pérdida de pacientes y la finalización prematura del estudio.</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Emolientes</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hidratación cutánea con emolientes es clásicamente la piedra angular en el manejo de la DA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>. Además de reducir la pérdida de agua transepidérmica disminuyen el prurito, aumentan la eficacia de los corticoides tópicos y reducen su uso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">56,57</span></a>. Esto ha cobrado todavía más importancia tras el descubrimiento del papel de la filagrina y de otras proteínas de la capa córnea y del mayor conocimiento de la composición lipídica de dicha capa córnea. Al igual que la inflamación influye en una mayor alteración de la función barrera, una correcta hidratación puede disminuir la inflamación observada en la piel xerótica de los pacientes con DA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">40,58,59</span></a>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando utilizamos emolientes podemos elegir entre aquellos denominados «no fisiológicos», es decir, no presentes de forma natural en la piel (vaselina, lanolina…) o «emolientes fisiológicos». Estos últimos están compuestos por lípidos presentes en la capa córnea, y que se han mostrado defectuosos en pacientes con DA, como las ceramidas, colesterol o ácidos grasos libres. Estos podrían penetrar el estrato córneo, ser captados por los queratinocitos, procesados en cuerpos lamelares y ser resecretados a la capa córnea de una manera más natural. Pero esto es la teoría, pues son pocos los estudios disponibles, los cuales incluyen un número no muy elevado de pacientes y con un seguimiento no demasiado largo. Además, a día de hoy apenas hay resultados de ensayos comparativos aleatorizados entre los distintos emolientes, aunque existen numerosos estudios en marcha con estos productos.</p><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Emolientes como prevención primaria</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente los esfuerzos en el desarrollo de emolientes están centrados en la restauración de la función barrera y la mejoría de los síntomas de la DA, siendo escasos los trabajos en prevención primaria. Simpson et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a> estudiaron 22 neonatos de familias de alto riesgo para el desarrollo de DA en los cuales utilizaron un emoliente (o/w) desde el nacimiento. No usaron grupo control, por lo que no pueden sacarse conclusiones claras, pero sugieren una disminución de la incidencia al compararlos con controles históricos (NE 4). Más recientemente, Inoue et al. estudiaron 147 neonatos, en esta ocasión con grupo control, no encontrando diferencias en cuanto a incidencia, pero sí en cuanto a severidad, la cual resultó menor en los niños tratados con emolientes 2 veces al día<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>. No obstante, realizan una única medida a los 4 meses de edad, lo que debe considerarse un periodo insuficiente en una enfermedad como la DA (NE 3b). En cualquier caso es un camino que está siendo investigado con algunos ensayos clínicos en marcha, aunque será necesario más tiempo y un mayor número de estudios para sacar conclusiones.</p></span></span></span></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Conclusiones y reflexiones</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resulta imposible prevenir el desarrollo de una enfermedad tan compleja y multifactorial como la DA eliminando un solo factor de riesgo. Es imprescindible un abordaje integral en el que estén incorporados diversos profesionales sanitarios y las autoridades públicas, y que permita la promoción de las distintas estrategias de prevención. Por desgracia, estas estrategias todavía no están bien establecidas y no se pueden recomendar hoy en día de forma rutinaria, dado que no hay el suficiente nivel de evidencia (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). Esto no significa necesariamente que no funcionen, únicamente que pueden ser necesarios más estudios, muchos de los cuales ya están en marcha. El ejemplo más claro es el uso de pro(pre)bióticos como prevención primaria, el cual ha mostrado resultados esperanzadores en algunos ensayos clínicos. Otras medidas simplemente resultan poco prácticas y no son aplicables en el ámbito poblacional. Aunque la infección por helmintos o las endotoxinas de ciertas bacterias disminuyen el riesgo de DA, resulta inconcebible infectar a las mujeres embarazadas o a los niños con este propósito. En su lugar se están tratando de aislar los componentes de la pared de los helmintos y diversos lipopolisacáridos bacterianos para administrarlos de forma exógena. Algunos estudios han mostrado resultados, tanto en ratones como en humanos, pero estos son todavía escasos, aunque es un camino a estudiar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">62,63</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resulta muy interesante tratar de frenar la marcha atópica; se ha visto una clara correlación temporal y una plausibilidad biológica. Quedan pendientes, no obstante, estudios de intervención que confirmen la causalidad y la posibilidad real de frenarla. Si se consiguiese evitar dicha progresión mediante el control de la inflamación (clínica y subclínica) y la restauración de la función barrera se lograría una auténtica modificación del curso de la enfermedad.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro punto de controversia sería en quién focalizamos las medidas preventivas. La elevada prevalencia de la DA y sus implicaciones en el desarrollo de otras enfermedades atópicas justificarían medidas en la población general. No obstante, como se ha comentado, estas medidas no están bien definidas y muchos de los ensayos clínicos se han centrado en pacientes de riesgo (familiares de primer grado de individuos atópicos). Por otra parte, es a estos individuos a los que los dermatólogos tenemos más fácil acceso, y en los cuales podremos establecer las medidas adecuadas, o al menos, a través del conocimiento de la etiopatogenia y los avances en epidemiología informar adecuadamente y evitar la desinformación y medidas inadecuadas y erróneas.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por último, probablemente con el desarrollo de los estudios genéticos y la aparición de nuevos biomarcadores puedan establecerse distintos subtipos o fenotipos de pacientes con DA, y así establecer de manera más personalizada no solo medidas terapéuticas, sino también preventivas.</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Conflicto de intereses</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autor declara que no tiene ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres494778" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec516004" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres494777" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec516005" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Prevención primaria" "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Exposición microbiana. 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Además no tiene una cura definitiva, por lo que sería interesante la aplicación de medidas preventivas. En este artículo se revisan los últimos avances implicados en su prevención, tanto primaria (disminución de incidencia), como secundaria (disminución de morbilidad, evitar la progresión de la marcha atópica). Se abordan las diversas estrategias implicadas, entre las que se encuentran la modificación del sistema inmune mediante exposición microbiana, la inducción de tolerancia inmunológica por exposición antigénica y la restauración de la función barrera para frenar la marcha atópica. 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We analyze the different preventive strategies available, including modification of the immune system through microbial exposure, induction of immune tolerance through antigen exposure, and restoration of skin barrier function to halt the atopic march. Dermatologists need to be familiar with these strategies in order to apply them where necessary and to accurately inform patients and their relatives to prevent misguided or inappropriate actions.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1087 "Ancho" => 1670 "Tamanyo" => 164782 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Etiopatogenia de la dermatitis atópica (DA).</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: Sackett y Wennberg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nivel de evidencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1a \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Metaanálisis de ensayos clínicos controlados, aleatorizados, bien diseñados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1b \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ensayo controlado aleatorizado individual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2a \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Revisión sistemática de estudios de cohortes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2b \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ensayo clínico aleatorizado controlado de baja calidad individual. Estudio de cohortes individual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3a \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Revisión sistemática de estudio de casos y controles \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3b \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Estudio de casos y controles individual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Series de casos, estudios de cohortes y casos control de baja calidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Documentos u opiniones de expertos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab785894.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Sistema de jerarquización de los niveles de evidencia</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Prevención primaria</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Exposición microbiana</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pro(pre)bióticos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Endotoxinas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mascotas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Leche no pasteurizada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Reducir el uso de antibióticos de amplio espectro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tolerancia inmunológica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Alérgenos ambientales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Alimentos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Prevención secundaria</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Control eficaz de los brotes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Reestablecimiento de la barrera epidérmica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tratamiento de la inflamación subclínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Emolientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab785893.png" ] 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 22 | 10 | 32 |
| 2024 Octubre | 116 | 63 | 179 |
| 2024 Septiembre | 102 | 37 | 139 |
| 2024 Agosto | 132 | 70 | 202 |
| 2024 Julio | 108 | 30 | 138 |
| 2024 Junio | 108 | 33 | 141 |
| 2024 Mayo | 101 | 36 | 137 |
| 2024 Abril | 120 | 33 | 153 |
| 2024 Marzo | 133 | 44 | 177 |
| 2024 Febrero | 140 | 35 | 175 |
| 2024 Enero | 101 | 26 | 127 |
| 2023 Diciembre | 106 | 51 | 157 |
| 2023 Noviembre | 150 | 79 | 229 |
| 2023 Octubre | 128 | 36 | 164 |
| 2023 Septiembre | 161 | 26 | 187 |
| 2023 Agosto | 121 | 24 | 145 |
| 2023 Julio | 122 | 46 | 168 |
| 2023 Junio | 106 | 33 | 139 |
| 2023 Mayo | 299 | 39 | 338 |
| 2023 Abril | 151 | 40 | 191 |
| 2023 Marzo | 128 | 36 | 164 |
| 2023 Febrero | 112 | 45 | 157 |
| 2023 Enero | 70 | 32 | 102 |
| 2022 Diciembre | 128 | 23 | 151 |
| 2022 Noviembre | 182 | 46 | 228 |
| 2022 Octubre | 207 | 40 | 247 |
| 2022 Septiembre | 166 | 53 | 219 |
| 2022 Agosto | 134 | 68 | 202 |
| 2022 Julio | 157 | 53 | 210 |
| 2022 Junio | 173 | 50 | 223 |
| 2022 Mayo | 167 | 60 | 227 |
| 2022 Abril | 158 | 47 | 205 |
| 2022 Marzo | 134 | 74 | 208 |
| 2022 Febrero | 90 | 43 | 133 |
| 2022 Enero | 136 | 55 | 191 |
| 2021 Diciembre | 66 | 57 | 123 |
| 2021 Noviembre | 100 | 39 | 139 |
| 2021 Octubre | 135 | 68 | 203 |
| 2021 Septiembre | 137 | 45 | 182 |
| 2021 Agosto | 100 | 27 | 127 |
| 2021 Julio | 72 | 34 | 106 |
| 2021 Junio | 152 | 53 | 205 |
| 2021 Mayo | 138 | 53 | 191 |
| 2021 Abril | 432 | 113 | 545 |
| 2021 Marzo | 229 | 48 | 277 |
| 2021 Febrero | 202 | 40 | 242 |
| 2021 Enero | 99 | 40 | 139 |
| 2020 Diciembre | 113 | 26 | 139 |
| 2020 Noviembre | 107 | 35 | 142 |
| 2020 Octubre | 140 | 34 | 174 |
| 2020 Septiembre | 96 | 17 | 113 |
| 2020 Agosto | 90 | 36 | 126 |
| 2020 Julio | 81 | 19 | 100 |
| 2020 Junio | 99 | 30 | 129 |
| 2020 Mayo | 124 | 39 | 163 |
| 2020 Abril | 121 | 26 | 147 |
| 2020 Marzo | 80 | 24 | 104 |
| 2020 Febrero | 12 | 9 | 21 |
| 2020 Enero | 4 | 7 | 11 |
| 2019 Diciembre | 2 | 2 | 4 |
| 2019 Noviembre | 4 | 5 | 9 |
| 2019 Octubre | 0 | 2 | 2 |
| 2019 Septiembre | 5 | 4 | 9 |
| 2019 Agosto | 1 | 6 | 7 |
| 2019 Julio | 2 | 8 | 10 |
| 2019 Junio | 36 | 12 | 48 |
| 2019 Mayo | 3 | 19 | 22 |
| 2019 Abril | 10 | 6 | 16 |
| 2019 Marzo | 6 | 13 | 19 |
| 2019 Febrero | 4 | 5 | 9 |
| 2019 Enero | 1 | 2 | 3 |
| 2018 Diciembre | 6 | 1 | 7 |
| 2018 Noviembre | 5 | 3 | 8 |
| 2018 Octubre | 14 | 2 | 16 |
| 2018 Septiembre | 11 | 2 | 13 |
| 2018 Agosto | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Junio | 1 | 4 | 5 |
| 2018 Mayo | 1 | 1 | 2 |
| 2018 Abril | 1 | 10 | 11 |
| 2018 Marzo | 7 | 7 | 14 |
| 2018 Febrero | 57 | 15 | 72 |
| 2018 Enero | 53 | 10 | 63 |
| 2017 Diciembre | 37 | 13 | 50 |
| 2017 Noviembre | 79 | 18 | 97 |
| 2017 Octubre | 41 | 23 | 64 |
| 2017 Septiembre | 34 | 28 | 62 |
| 2017 Agosto | 31 | 8 | 39 |
| 2017 Julio | 28 | 13 | 41 |
| 2017 Junio | 33 | 36 | 69 |
| 2017 Mayo | 37 | 33 | 70 |
| 2017 Abril | 10 | 2 | 12 |
| 2017 Marzo | 4 | 2 | 6 |
| 2017 Febrero | 7 | 5 | 12 |
| 2017 Enero | 5 | 3 | 8 |
| 2016 Diciembre | 30 | 5 | 35 |
| 2016 Noviembre | 13 | 13 | 26 |
| 2016 Octubre | 9 | 7 | 16 |
| 2016 Septiembre | 1 | 4 | 5 |
| 2016 Agosto | 1 | 9 | 10 |
| 2016 Julio | 6 | 5 | 11 |
| 2016 Junio | 12 | 10 | 22 |
| 2016 Mayo | 16 | 4 | 20 |
| 2016 Abril | 17 | 5 | 22 |
| 2016 Marzo | 12 | 5 | 17 |
| 2016 Febrero | 16 | 17 | 33 |
| 2016 Enero | 13 | 24 | 37 |
| 2015 Diciembre | 11 | 15 | 26 |
| 2015 Noviembre | 3 | 11 | 14 |
| 2015 Octubre | 0 | 4 | 4 |
| 2015 Septiembre | 0 | 11 | 11 |
| 2015 Agosto | 0 | 8 | 8 |
| 2015 Julio | 15 | 2 | 17 |
| 2015 Junio | 15 | 11 | 26 |
| 2015 Mayo | 19 | 57 | 76 |
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