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Aproximadamente 350 millones de personas&#44; que a menudo son pobres&#44; est&#225;n en riesgo de contraer la enfermedad&#46; Los pa&#237;ses m&#225;s afectados son Afganist&#225;n&#44; Brasil&#44; Ir&#225;n&#44; Per&#250;&#44; Arabia Saudita y Libia&#46; Adem&#225;s&#44; en el viejo mundo la prevalencia es elevada en la zona mediterr&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#44; y en Espa&#241;a se considera end&#233;mica en las comunidades de Andaluc&#237;a&#44; Arag&#243;n&#44; Baleares&#44; Cantabria&#44; Castilla y Le&#243;n&#44; Catalu&#241;a&#44; Comunidad Valenciana&#44; Extremadura&#44; Madrid&#44; Murcia&#44; Navarra y La Rioja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n el registro realizado por la Red Nacional de Vigilancia Epidemiol&#243;gica desde 1996 hasta 2011&#44; se han notificado en Espa&#241;a 1&#46;755 casos de leishmaniasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; con una incidencia de media anual de 0&#44;45 casos&#47;100&#46;000 hab&#46; Esta cifra infraestima la incidencia de la enfermedad en el pa&#237;s&#44; ya que solo es de declaraci&#243;n obligatoria en las comunidades donde se considera end&#233;mica&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo al conjunto m&#237;nimo b&#225;sico de datos en el periodo 2010-2011 hubo 2&#46;739 hospitalizaciones en las que la leishmaniasis estaba codificada en el diagn&#243;stico principal&#44; de estos pacientes 98 &#40;3&#44;6&#37;&#41; ten&#237;an formas cut&#225;neas&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre 2005 y 2010 se declararon una media de 115 casos anuales de leishmaniasis&#44; elev&#225;ndose el n&#250;mero de casos a 271 en 2011 &#40;tasa 0&#44;59 casos por 100&#46;000 habitantes&#41;&#44; debido a un brote surgido en la Comunidad de Madrid &#40;tasa 2&#44;83 casos por 100&#46;000 habitantes&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el &#225;rea mediterr&#225;nea las especies end&#233;micas son la <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania infantum</span> y la <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania tropica</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; En Espa&#241;a es end&#233;mica solo la <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania infantum</span>&#46; La forma cl&#237;nica m&#225;s frecuente es la afectaci&#243;n cut&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a> y las manifestaciones cl&#237;nicas habituales son las p&#225;pulas y los n&#243;dulos autolimitados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha descrito un aumento de la incidencia de leishmaniasis importadas y en pacientes inmunodeprimidos en los &#250;ltimos a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> relacionado con la presencia de reservorios animales&#44; la movilidad geogr&#225;fica y el cambio clim&#225;tico&#44; entre otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha dado un cambio en el tipo de inmunosupresi&#243;n que padecen los pacientes con leishmaniasis&#44; pues si bien con la terapia antirretroviral ha disminuido el n&#250;mero de casos de coinfecci&#243;n VIH-leishmania&#44; han aumentado los pacientes con alg&#250;n tipo de inmunosupresi&#243;n farmacol&#243;gica&#44; particularmente los pacientes trasplantados&#44; con enfermedades reumatol&#243;gicas&#44; oncol&#243;gicas y&#47;o hematol&#243;gicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este trabajo fue valorar las caracter&#237;sticas epidemiol&#243;gicas y cl&#237;nicas de los pacientes diagnosticados de leishmaniasis cut&#225;nea en nuestro centro en las &#250;ltimas 2 d&#233;cadas&#44; haciendo hincapi&#233; en las diferencias en su presentaci&#243;n cl&#237;nica en pacientes inmunodeprimidos o en pacientes con infecciones importadas&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Materiales y m&#233;todos</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un estudio retrospectivo&#44; en el que revisaron los datos epidemiol&#243;gicos&#44; cl&#237;nicos&#44; microbiol&#243;gicos e histopatol&#243;gicos de 67 pacientes diagnosticados de leishmaniasis cut&#225;nea atendidos en el servicio de dermatolog&#237;a de un hospital terciario&#44; en el per&#237;odo comprendido entre septiembre de 1992 y diciembre de 2012&#46; De ellos 5 ten&#237;an leishmaniasis visceral&#46; Se incluyeron finalmente 54 pacientes de los que se dispon&#237;a de datos relevantes para el estudio&#46; Se hizo un an&#225;lisis comparativo de los resultados obtenidos entre 2 d&#233;cadas consecutivas &#40;1992 hasta 2002 y 2003 hasta 2012&#41; para comprobar si se produc&#237;a un aumento en el n&#250;mero de casos y&#47;o se observaban cambios en las formas de presentaci&#243;n&#44; ya que la introducci&#243;n de los f&#225;rmacos inmunosupresores o modificadores de la inmunidad&#44; tales como los tratamientos biol&#243;gicos&#44; han sido introducidos mayoritariamente en la &#250;ltima d&#233;cada&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyeron 54 pacientes&#46; El n&#250;mero de casos registrados fue similar en ambas d&#233;cadas&#44; aunque el n&#250;mero fue ligeramente mayor en la segunda d&#233;cada &#40;28 pacientes versus 26 pacientes&#41;&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mediana de edad fue de 43 a&#241;os &#40;rango de 13 a 78 a&#241;os&#41; con un predominio del sexo masculino &#40;proporci&#243;n hombres&#47;mujeres&#58; 2&#44;3&#47;1&#41;&#46; El tiempo medio de evoluci&#243;n desde la aparici&#243;n de los s&#237;ntomas hasta la consulta fue de 3 meses &#40;un mes-4 a&#241;os&#41;&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se exponen los datos epidemiol&#243;gicos y cl&#237;nicos de los pacientes&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diecis&#233;is de los 54 pacientes &#40;29&#44;62&#37;&#41; eran inmunodeprimidos&#44; siendo el n&#250;mero de pacientes inmunodeprimidos similar en ambas d&#233;cadas&#46; Las causas de inmunosupresi&#243;n fueron enfermedades linfoproliferativas &#40;3&#41;&#44; enfermedades autoinmunes &#40;4&#41; e infecci&#243;n por VIH &#40;7&#41;&#44; tratamientos inmunosupresores &#40;9&#41; y tratamientos con f&#225;rmacos biol&#243;gicos &#40;2&#41;&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 7 pacientes con VIH&#44; 4 a la primera d&#233;cada de estudio y 3 a la segunda&#44; en esta &#250;ltima d&#233;cada encontramos pacientes m&#225;s inmunodeprimidos como consecuencia de tratamientos biol&#243;gicos&#44; antitumorales y aquellos tratados por enfermedades autoinmunes&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diecinueve pacientes &#40;35&#37;&#41; fueron diagnosticados de leishmaniasis cut&#225;nea importada&#46; Los pa&#237;ses de origen eran&#58; Jordania&#44; Ecuador&#44; Per&#250;&#44; Guatemala&#44; T&#250;nez&#44; Bolivia&#44; Mauritania&#44; Venezuela&#44; Ir&#225;n&#44; Israel&#44; India y Marruecos&#46; La incidencia de leishmaniasis importada fue superior en la segunda d&#233;cada del estudio &#40;11&#47;19&#41; que en la primera &#40;8&#47;19&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se valoraron un total de 81 lesiones&#46; Las formas en placas &#40;26&#37;&#41; y las ulceradas &#40;33&#37;&#41; fueron m&#225;s predominantes&#44; siendo ambas m&#225;s frecuentes en la segunda d&#233;cada&#46; El resto de las lesiones &#40;41&#37;&#41; fueron m&#225;culas&#44; p&#225;pulas y n&#243;dulos&#46; Treinta y dos pacientes &#40;59&#37;&#41; presentaron m&#225;s de 2 lesiones&#44; lo que se consider&#243; como leishmaniasis m&#250;ltiple &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuatro pacientes &#40;2 en la primera d&#233;cada y 2 en la segunda&#41; desarrollaron afectaci&#243;n mucosa oral y&#47;o nasal por contig&#252;idad de lesiones cut&#225;neas faciales&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los casos fueron observados en pacientes que no refer&#237;an haber realizado viajes fuera del pa&#237;s&#44; y en un caso se pudo confirmar por reacci&#243;n en cadena de la polimerasa &#40;PCR&#41; la causalidad por <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; infantum&#46;</span> Por ello se consider&#243; que hab&#237;an sido debidos a <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; infantum</span>&#44; siendo diagnosticados de leishmaniasis cut&#225;nea con afectaci&#243;n mucosa&#46; Dos casos se presentaron en pacientes inmunocompetentes y 2 en inmunodeprimidos&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se describen las caracter&#237;sticas de los pacientes seg&#250;n el origen en inmunidad de los mismos&#46; De los 16 pacientes inmunodeprimidos un 62&#44;5&#37; ten&#237;a lesiones m&#250;ltiples y la misma proporci&#243;n de pacientes presentaba lesiones ulceradas&#46; De los 19 pacientes con leishmaniasis importadas el 63&#37; ten&#237;a lesiones m&#250;ltiples y el 78&#37; lesiones ulceradas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figs&#46; 2 y 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 36 pacientes inmunocompetentes un 33&#37; ten&#237;a lesiones m&#250;ltiples y un 11&#37; lesiones ulceradas&#44; mientras que de los 32 pacientes con leishmaniasis aut&#243;ctona un 31&#37; ten&#237;a lesiones m&#250;ltiples y un 6&#44;25&#37; lesiones ulceradas&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico durante la primera d&#233;cada se bas&#243; en los hallazgos cl&#237;nico-patol&#243;gicos en todos los casos&#46; Se realiz&#243; estudio anatomopatol&#243;gico en 41 pacientes&#44; con tinci&#243;n de hematoxilina-eosina&#44; solo realiz&#225;ndose tinci&#243;n de Giemsa en 3 de los casos&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la segunda d&#233;cada&#44; adem&#225;s del estudio cl&#237;nico-patol&#243;gico se realizaron t&#233;cnicas de biolog&#237;a molecular que confirmaron el diagn&#243;stico en 11 pacientes&#46; Mediante la PCR se identific&#243; la especie de <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> en 6 casos&#58; <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; infantum</span> &#40;5&#41; y <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; tropica</span> &#40;1&#41;&#44; esta &#250;ltima adquirida en Jordania&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; tratamiento con antimonial pentavalente&#44; antimoniato de meglumina&#44; intralesional en 32 casos e intramuscular &#40;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a por 21 d&#237;as&#41; en 16&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se decidi&#243; tratar con antimoniato de meglumina intralesional a los pacientes con lesiones &#250;nicas de menos de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y&#47;o con menos de 5 lesiones&#46; El tratamiento sist&#233;mico se emple&#243; en las lesiones de mayor tama&#241;o o m&#250;ltiples &#40;5 o m&#225;s lesiones&#41;&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Solo un paciente tratado con antimoniato de meglumina intramuscular desarroll&#243; efectos adversos graves&#58; arritmia supraventricular&#44; aumento de enzimas hep&#225;ticas y pancre&#225;ticas e insuficiencia renal aguda&#46; Por este motivo el tratamiento fue suspendido a las 2 semanas&#44; a pesar de lo cual las lesiones se resolvieron&#46; No se pudo confirmar la curaci&#243;n&#44; ya que el paciente falleci&#243; por progresi&#243;n de su enfermedad de base&#46; El resto de los pacientes tratados con antimoniato de meglumina finalizaron el tratamiento sin complicaciones&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la segunda d&#233;cada 7 pacientes recibieron tratamiento con anfotericina B liposomal endovenosa &#40;3-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a en d&#237;as 1 al 5&#44; 14 y 21&#44; dependiendo de la inmunidad del paciente&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Tres de ellos resolvieron las lesiones y 4 no respondieron al tratamiento&#46; En los 4 pacientes no respondedores a anfotericina B liposomal se administr&#243; posteriormente antimoniato de meglumina intramuscular a la dosis habitual&#46; Tres de estos pacientes tuvieron respuesta completa y uno con inmunosupresi&#243;n grave asociada a VIH mejor&#243;&#44; aunque falleci&#243; por causas ajenas a la leishmaniasis o a su tratamiento&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se hizo seguimiento cl&#237;nico de un m&#237;nimo de 14 meses en 39 pacientes &#40;74&#37;&#41;&#44; confirm&#225;ndose la curaci&#243;n en 35 de ellos &#40;65&#37;&#41; en los pacientes asintom&#225;ticos al a&#241;o de seguimiento&#46; En 14 pacientes no se realiz&#243; control tras el tratamiento&#59; todos ellos presentaban una &#250;nica lesi&#243;n de leishmaniasis cut&#225;nea&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discusi&#243;n</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La leishmaniasis es una parasitosis end&#233;mica del &#225;rea mediterr&#225;nea&#46; Se prev&#233; un incremento en el n&#250;mero de casos de leishmaniasis en los pr&#243;ximos a&#241;os debido al aumento del reservorio &#40;perros dom&#233;sticos infectados&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; de hu&#233;spedes inmunodeprimidos&#44; a los movimientos migratorios y al calentamiento global<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estima que un 75&#37; de los nuevos casos diagnosticados de leishmaniasis corresponden a formas cut&#225;neas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro estudio&#44; en el que se realiz&#243; una comparaci&#243;n entre las d&#233;cadas 1992-2001 y 2002-2012&#44; se comprob&#243; una incidencia levemente mayor de leishmaniasis cut&#225;nea en la segunda d&#233;cada &#40;26 versus 28&#41;&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se observ&#243; un predominio en varones&#44; tal como ha sido ya previamente descrito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Aunque la leishmaniasis se considera una enfermedad de predominio infantil&#44; en nuestra serie todos los pacientes incluidos fueron adultos&#44; ya que nuestro centro no dispone de atenci&#243;n pedi&#225;trica&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro trabajo la incidencia de leishmaniasis en inmunodeprimidos fue similar en ambas d&#233;cadas estudiadas&#44; en contraposici&#243;n a lo referido por otros autores&#44; que prev&#233;n un aumento progresivo de la incidencia de leishmaniasis en este grupo de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; La introducci&#243;n de la medicaci&#243;n antirretrov&#237;rica en los hospitales de Espa&#241;a&#44; incluido el nuestro&#44; fue a finales de 1996&#44; siendo aplicada completamente en 1997&#46; Por lo que posiblemente el n&#250;mero de pacientes con inmunosupresi&#243;n grave por infecci&#243;n por VIH se estabiliz&#243; en la segunda d&#233;cada&#44; con disminuci&#243;n del n&#250;mero de casos de leishmaniasis con afectaci&#243;n cut&#225;nea en estos pacientes&#46; El bajo n&#250;mero de pacientes incluidos podr&#237;a ser tambi&#233;n un factor para no hallar diferencias&#46; El 60&#37; de los casos de leishmaniasis importada proven&#237;an del viejo mundo&#44; a diferencia de lo reportado por muchos autores&#44; donde en Espa&#241;a las leishmaniasis son m&#225;s frecuentemente importadas desde el nuevo mundo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones cl&#237;nicas cut&#225;neas habituales de la infecci&#243;n producida por <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; infantum</span> en pacientes inmunocompetentes son p&#225;pulas&#44; placas o n&#243;dulos &#250;nicos o m&#250;ltiples&#44; autolimitados&#44; que pueden ulcerarse<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En nuestro estudio las manifestaciones cut&#225;neas fueron las ya descritas&#44; pero cabe destacar que los pacientes inmunocompetentes y&#47;o con leishmaniasis aut&#243;ctonas presentaron m&#225;s frecuentemente lesiones &#250;nicas y no ulceradas&#44; mientras que la mayor&#237;a de los pacientes inmunodeprimidos y&#47;o con leishmaniasis importadas presentaron lesiones m&#250;ltiples y&#47;o ulceradas&#46; Por ello consideramos que ser&#237;a aconsejable en pacientes con leishmaniasis cut&#225;nea con lesiones ulceradas y&#47;o m&#250;ltiples descartar inmunosupresi&#243;n o infecci&#243;n por cepas importadas&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El retraso en el diagn&#243;stico est&#225; frecuentemente descrito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En nuestro caso&#44; la media desde el inicio del proceso hasta el diagn&#243;stico fue de 3 meses&#46; El diagn&#243;stico diferencial es amplio e incluye dermatosis tales como las picaduras de insectos&#44; las infecciones bacterianas o por micobacterias&#44; e incluso&#44; procesos granulomatosos&#46; El diagn&#243;stico de la leishmaniasis incluye la histolog&#237;a&#44; cultivo y t&#233;cnicas de diagn&#243;stico molecular&#46; En el estudio anatomopatol&#243;gico se pueden observar los amastigotes de <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> dentro de los macr&#243;fagos en la dermis superior&#44; asociados a un infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario&#46; Se puede realizar el diagn&#243;stico con la tinci&#243;n de hematoxilina-eosina&#44; siendo tambi&#233;n muy &#250;til la tinci&#243;n de Giemsa&#46; El cultivo se ha realizado t&#237;picamente en medio Novy&#44; MacNeal&#44; Nicolle &#40;NNN&#41;&#46; Sin embargo&#44; este m&#233;todo es poco utilizado en nuestro centro por su escaso rendimiento y su lentitud en el crecimiento de la <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania&#46;</span> Finalmente&#44; las t&#233;cnicas diagn&#243;sticas moleculares&#44; especialmente la PCR es una de las t&#233;cnicas m&#225;s sensibles para el diagn&#243;stico de la leishmaniasis cut&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la primera d&#233;cada del estudio se confirm&#243; el diagn&#243;stico por histolog&#237;a&#44; y a partir de 2003 la introducci&#243;n de las t&#233;cnicas de biolog&#237;a molecular permiti&#243; confirmar el diagn&#243;stico en el 20&#37; de los casos e identificar la especie en el 54&#37; de ellos&#46; La identificaci&#243;n de la especie es de especial importancia en las leishmaniasis importadas para decidir el tratamiento y predecir la evoluci&#243;n&#46; Las leishmaniasis centroamericanas requieren tratamiento sist&#233;mico para evitar el desarrollo de la afectaci&#243;n mucosa y la diseminaci&#243;n linf&#225;tica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; Sin embargo&#44; cuando el estudio molecular no es posible&#44; una correcta anamnesis y el estudio histol&#243;gico siguen siendo las bases del diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con antimoniato de meglumina fue efectivo en la mayor&#237;a de los casos&#46; Se han descrito m&#250;ltiples efectos adversos a antimoniato de meglumina cuando se utiliza de forma sist&#233;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; entre los que se destacan mialgias&#44; artralgias&#44; elevaci&#243;n de enzimas pancre&#225;ticas&#44; exantema&#44; n&#225;useas&#44; dolor abdominal&#44; fatiga&#44; cefalea&#44; elevaci&#243;n de transaminasas&#44; leucopenia y elevaci&#243;n inespec&#237;fica del segmento ST del electrocardiograma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; En nuestra serie este f&#225;rmaco result&#243; seguro y eficaz&#44; siendo necesario suprimirlo solo en un paciente al que se le administr&#243; por v&#237;a sist&#233;mica&#44; debido a efectos adversos graves&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de elecci&#243;n para la leishmaniasis cut&#225;nea&#44; tanto en su forma localizada como diseminada&#44; independientemente del estado inmunitario del paciente&#44; contin&#250;an siendo los antimoniales pentavalentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;19&#44;20</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anfotericina B liposomal es especialmente efectiva en la leishmaniasis visceral&#44; y en nuestro caso fue parcialmente efectiva en la leishmaniasis cut&#225;nea&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuatro de 7 pacientes en los que se decidi&#243; tratamiento con anfotericina B liposomal no mostraron mejor&#237;a&#44; aunque s&#237; respondieron posteriormente a la administraci&#243;n de antimoniato de meglumina intramuscular&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde la d&#233;cada de los 90 se sabe que un alto porcentaje de casos de leishmaniasis cut&#225;neas del viejo mundo curan espont&#225;neamente&#44; y adem&#225;s se han observado buenos resultados en los diferentes estudios publicados acerca de las terapias locales&#58; crioterapia&#44; pomada de paromomicina&#44; antimoniales intralesionales&#46; El antimonio de meglumina intralesional a una dosis de 0&#44;5-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml administrado una a 3 veces por semana durante 4-5 semanas se considera en la actualidad el tratamiento de primera l&#237;nea en la mayor&#237;a de los casos&#44; y tiene una eficacia demostrada para el tratamiento de <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; infantum</span> en el &#225;rea mediterr&#225;nea &#40;nivel BII&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Los efectos adversos descritos incluyen reacciones al&#233;rgicas locales&#44; dolor&#44; edema&#44; prurito y eritema transitorio&#46; La terapia intralesional no se recomienda para localizaciones especiales como dedos&#44; pabell&#243;n auricular&#44; labios y nariz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las terapias locales sumadas al tratamiento sist&#233;mico han mostrado resultados superiores a cualquiera de estos tratamientos de forma aislada&#46; Las diferentes terapias orales&#58; azoles y miltefosina disminuyen los costes derivados de la hospitalizaci&#243;n&#46; La respuesta a estos f&#225;rmacos es limitada&#44; ya que el conocimiento actual se limita a series de casos basadas fundamentalmente en pacientes en los que otros tratamientos hab&#237;an fracasado previamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la leishmaniasis cut&#225;nea del nuevo mundo&#44; si bien el tratamiento local puede considerarse en situaciones espec&#237;ficas&#44; la v&#237;a sist&#233;mica es la de elecci&#243;n&#46; La eficacia de cada f&#225;rmaco depende de la especie de Leishmania implicada y de la zona geogr&#225;fica&#46; Los antimoniales pentavalentes son los f&#225;rmacos m&#225;s utilizados&#44; pero con muchos efectos secundarios&#44; adem&#225;s necesitan una administraci&#243;n prolongada&#46; Para el tratamiento de la leishmaniasis cutaneomucosa del nuevo mundo se recomienda antimoniato de meglumina durante 30 d&#237;as asociado con pentoxifilina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;21&#44;23</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se perdi&#243; el seguimiento de un 25&#37; de pacientes&#44; la mayor&#237;a de los cuales presentaba una &#250;nica lesi&#243;n y hab&#237;an sido tratados con antimoniato de meglumina intralesional y&#47;o crioterapia&#44; por lo que presumimos que la mayor&#237;a de estos casos evolucionaron a la curaci&#243;n postratamiento&#46; Ninguna de las 4 muertes ocurridas durante el estudio tuvo relaci&#243;n con la infecci&#243;n ni con el tratamiento&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; no hemos detectado un aumento en el n&#250;mero de diagn&#243;sticos de leishmaniasis cut&#225;nea ni un incremento de pacientes inmunodeprimidos afectos en las 2 &#250;ltimas d&#233;cadas&#46; Consideramos que ante un paciente con leishmaniasis cut&#225;nea con lesiones m&#250;ltiples y&#47;o lesiones ulceradas es recomendable valorar su estado inmunol&#243;gico&#44; as&#237; como descartar la posibilidad de infecci&#243;n por cepas importadas&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conflicto de intereses</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no tienen ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Datos cl&#237;nicos e inmunol&#243;gicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="4" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pacientes</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">1&#46;&#170; d&#233;cada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">2&#46;&#170; d&#233;cada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">54&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estado inmunitario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inmunocompetentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">36&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inmunodeprimidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Origen de la infecci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Aut&#243;ctona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">32&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Importada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Presentaci&#243;n cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&#225;cula&#47;p&#225;pula&#47;n&#243;dulo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">33&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Placa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#218;lcera&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">27&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mucosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N&#250;mero&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#218;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&#250;ltiple&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">33&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Lesiones m&#250;ltiples&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Lesiones ulceradas&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Lesiones m&#250;ltiples y ulceradas&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Pacientes inmunocompetentes &#40;n&#58; 36&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">12 &#40;33&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4 &#40;11&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3 &#40;8&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Pacientes inmunodeprimidos &#40;n&#58; 16&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10 &#40;62&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10 &#40;62&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6 &#40;37&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Leishmaniasis aut&#243;ctonas &#40;n&#58; 32&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6 &#40;46&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2 &#40;15&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2 &#40;15&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Leishmaniasis importadas &#40;n&#58; 19&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">12 &#40;63&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2 &#40;66&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2 &#40;66&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Pacientes inmunodeprimidos con leishmaniasis aut&#243;ctonas &#40;n&#58; 13&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6 &#40;46&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2 &#40;15&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2 &#40;15&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Pacientes inmunodeprimidos con leishmaniasis importadas &#40;n&#58; 3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3 &#40;100&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2 &#40;66&#44;66&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2 &#40;66&#44;66&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="4" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pacientes</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Datos recolectados&#47;total de casos revisados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">1&#46;&#170; d&#233;cada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">2&#46;&#170; d&#233;cada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">54&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Diagn&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cl&#237;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">39&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Histopatol&#243;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">41&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Molecular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Glucantime IL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">32&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Glucantime IM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Amfotericina B liposomal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Evoluci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Muerte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Curaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P&#233;rdida de seguimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Original
Leishmaniasis cutánea. Experiencia de 20 años en un hospital español de tercer nivel
Cutaneous Leishmaniasis: 20 Years’ Experience in a Spanish Tertiary Care Hospital
P. Giavedoni, P. Iranzo, I. Fuertes, T. Estrach, M. Alsina Gibert
Autor para correspondencia
malsina@clinic.ub.es

Autor para correspondencia.
Servicio de Dermatología, Hospital Clínic de Barcelona, Universitat de Barcelona, Barcelona, España
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Aproximadamente 350 millones de personas&#44; que a menudo son pobres&#44; est&#225;n en riesgo de contraer la enfermedad&#46; Los pa&#237;ses m&#225;s afectados son Afganist&#225;n&#44; Brasil&#44; Ir&#225;n&#44; Per&#250;&#44; Arabia Saudita y Libia&#46; Adem&#225;s&#44; en el viejo mundo la prevalencia es elevada en la zona mediterr&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#44; y en Espa&#241;a se considera end&#233;mica en las comunidades de Andaluc&#237;a&#44; Arag&#243;n&#44; Baleares&#44; Cantabria&#44; Castilla y Le&#243;n&#44; Catalu&#241;a&#44; Comunidad Valenciana&#44; Extremadura&#44; Madrid&#44; Murcia&#44; Navarra y La Rioja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n el registro realizado por la Red Nacional de Vigilancia Epidemiol&#243;gica desde 1996 hasta 2011&#44; se han notificado en Espa&#241;a 1&#46;755 casos de leishmaniasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; con una incidencia de media anual de 0&#44;45 casos&#47;100&#46;000 hab&#46; Esta cifra infraestima la incidencia de la enfermedad en el pa&#237;s&#44; ya que solo es de declaraci&#243;n obligatoria en las comunidades donde se considera end&#233;mica&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo al conjunto m&#237;nimo b&#225;sico de datos en el periodo 2010-2011 hubo 2&#46;739 hospitalizaciones en las que la leishmaniasis estaba codificada en el diagn&#243;stico principal&#44; de estos pacientes 98 &#40;3&#44;6&#37;&#41; ten&#237;an formas cut&#225;neas&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre 2005 y 2010 se declararon una media de 115 casos anuales de leishmaniasis&#44; elev&#225;ndose el n&#250;mero de casos a 271 en 2011 &#40;tasa 0&#44;59 casos por 100&#46;000 habitantes&#41;&#44; debido a un brote surgido en la Comunidad de Madrid &#40;tasa 2&#44;83 casos por 100&#46;000 habitantes&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el &#225;rea mediterr&#225;nea las especies end&#233;micas son la <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania infantum</span> y la <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania tropica</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; En Espa&#241;a es end&#233;mica solo la <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania infantum</span>&#46; La forma cl&#237;nica m&#225;s frecuente es la afectaci&#243;n cut&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a> y las manifestaciones cl&#237;nicas habituales son las p&#225;pulas y los n&#243;dulos autolimitados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha descrito un aumento de la incidencia de leishmaniasis importadas y en pacientes inmunodeprimidos en los &#250;ltimos a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> relacionado con la presencia de reservorios animales&#44; la movilidad geogr&#225;fica y el cambio clim&#225;tico&#44; entre otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha dado un cambio en el tipo de inmunosupresi&#243;n que padecen los pacientes con leishmaniasis&#44; pues si bien con la terapia antirretroviral ha disminuido el n&#250;mero de casos de coinfecci&#243;n VIH-leishmania&#44; han aumentado los pacientes con alg&#250;n tipo de inmunosupresi&#243;n farmacol&#243;gica&#44; particularmente los pacientes trasplantados&#44; con enfermedades reumatol&#243;gicas&#44; oncol&#243;gicas y&#47;o hematol&#243;gicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este trabajo fue valorar las caracter&#237;sticas epidemiol&#243;gicas y cl&#237;nicas de los pacientes diagnosticados de leishmaniasis cut&#225;nea en nuestro centro en las &#250;ltimas 2 d&#233;cadas&#44; haciendo hincapi&#233; en las diferencias en su presentaci&#243;n cl&#237;nica en pacientes inmunodeprimidos o en pacientes con infecciones importadas&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Materiales y m&#233;todos</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un estudio retrospectivo&#44; en el que revisaron los datos epidemiol&#243;gicos&#44; cl&#237;nicos&#44; microbiol&#243;gicos e histopatol&#243;gicos de 67 pacientes diagnosticados de leishmaniasis cut&#225;nea atendidos en el servicio de dermatolog&#237;a de un hospital terciario&#44; en el per&#237;odo comprendido entre septiembre de 1992 y diciembre de 2012&#46; De ellos 5 ten&#237;an leishmaniasis visceral&#46; Se incluyeron finalmente 54 pacientes de los que se dispon&#237;a de datos relevantes para el estudio&#46; Se hizo un an&#225;lisis comparativo de los resultados obtenidos entre 2 d&#233;cadas consecutivas &#40;1992 hasta 2002 y 2003 hasta 2012&#41; para comprobar si se produc&#237;a un aumento en el n&#250;mero de casos y&#47;o se observaban cambios en las formas de presentaci&#243;n&#44; ya que la introducci&#243;n de los f&#225;rmacos inmunosupresores o modificadores de la inmunidad&#44; tales como los tratamientos biol&#243;gicos&#44; han sido introducidos mayoritariamente en la &#250;ltima d&#233;cada&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyeron 54 pacientes&#46; El n&#250;mero de casos registrados fue similar en ambas d&#233;cadas&#44; aunque el n&#250;mero fue ligeramente mayor en la segunda d&#233;cada &#40;28 pacientes versus 26 pacientes&#41;&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mediana de edad fue de 43 a&#241;os &#40;rango de 13 a 78 a&#241;os&#41; con un predominio del sexo masculino &#40;proporci&#243;n hombres&#47;mujeres&#58; 2&#44;3&#47;1&#41;&#46; El tiempo medio de evoluci&#243;n desde la aparici&#243;n de los s&#237;ntomas hasta la consulta fue de 3 meses &#40;un mes-4 a&#241;os&#41;&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se exponen los datos epidemiol&#243;gicos y cl&#237;nicos de los pacientes&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diecis&#233;is de los 54 pacientes &#40;29&#44;62&#37;&#41; eran inmunodeprimidos&#44; siendo el n&#250;mero de pacientes inmunodeprimidos similar en ambas d&#233;cadas&#46; Las causas de inmunosupresi&#243;n fueron enfermedades linfoproliferativas &#40;3&#41;&#44; enfermedades autoinmunes &#40;4&#41; e infecci&#243;n por VIH &#40;7&#41;&#44; tratamientos inmunosupresores &#40;9&#41; y tratamientos con f&#225;rmacos biol&#243;gicos &#40;2&#41;&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 7 pacientes con VIH&#44; 4 a la primera d&#233;cada de estudio y 3 a la segunda&#44; en esta &#250;ltima d&#233;cada encontramos pacientes m&#225;s inmunodeprimidos como consecuencia de tratamientos biol&#243;gicos&#44; antitumorales y aquellos tratados por enfermedades autoinmunes&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diecinueve pacientes &#40;35&#37;&#41; fueron diagnosticados de leishmaniasis cut&#225;nea importada&#46; Los pa&#237;ses de origen eran&#58; Jordania&#44; Ecuador&#44; Per&#250;&#44; Guatemala&#44; T&#250;nez&#44; Bolivia&#44; Mauritania&#44; Venezuela&#44; Ir&#225;n&#44; Israel&#44; India y Marruecos&#46; La incidencia de leishmaniasis importada fue superior en la segunda d&#233;cada del estudio &#40;11&#47;19&#41; que en la primera &#40;8&#47;19&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se valoraron un total de 81 lesiones&#46; Las formas en placas &#40;26&#37;&#41; y las ulceradas &#40;33&#37;&#41; fueron m&#225;s predominantes&#44; siendo ambas m&#225;s frecuentes en la segunda d&#233;cada&#46; El resto de las lesiones &#40;41&#37;&#41; fueron m&#225;culas&#44; p&#225;pulas y n&#243;dulos&#46; Treinta y dos pacientes &#40;59&#37;&#41; presentaron m&#225;s de 2 lesiones&#44; lo que se consider&#243; como leishmaniasis m&#250;ltiple &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuatro pacientes &#40;2 en la primera d&#233;cada y 2 en la segunda&#41; desarrollaron afectaci&#243;n mucosa oral y&#47;o nasal por contig&#252;idad de lesiones cut&#225;neas faciales&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los casos fueron observados en pacientes que no refer&#237;an haber realizado viajes fuera del pa&#237;s&#44; y en un caso se pudo confirmar por reacci&#243;n en cadena de la polimerasa &#40;PCR&#41; la causalidad por <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; infantum&#46;</span> Por ello se consider&#243; que hab&#237;an sido debidos a <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; infantum</span>&#44; siendo diagnosticados de leishmaniasis cut&#225;nea con afectaci&#243;n mucosa&#46; Dos casos se presentaron en pacientes inmunocompetentes y 2 en inmunodeprimidos&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se describen las caracter&#237;sticas de los pacientes seg&#250;n el origen en inmunidad de los mismos&#46; De los 16 pacientes inmunodeprimidos un 62&#44;5&#37; ten&#237;a lesiones m&#250;ltiples y la misma proporci&#243;n de pacientes presentaba lesiones ulceradas&#46; De los 19 pacientes con leishmaniasis importadas el 63&#37; ten&#237;a lesiones m&#250;ltiples y el 78&#37; lesiones ulceradas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figs&#46; 2 y 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 36 pacientes inmunocompetentes un 33&#37; ten&#237;a lesiones m&#250;ltiples y un 11&#37; lesiones ulceradas&#44; mientras que de los 32 pacientes con leishmaniasis aut&#243;ctona un 31&#37; ten&#237;a lesiones m&#250;ltiples y un 6&#44;25&#37; lesiones ulceradas&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico durante la primera d&#233;cada se bas&#243; en los hallazgos cl&#237;nico-patol&#243;gicos en todos los casos&#46; Se realiz&#243; estudio anatomopatol&#243;gico en 41 pacientes&#44; con tinci&#243;n de hematoxilina-eosina&#44; solo realiz&#225;ndose tinci&#243;n de Giemsa en 3 de los casos&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la segunda d&#233;cada&#44; adem&#225;s del estudio cl&#237;nico-patol&#243;gico se realizaron t&#233;cnicas de biolog&#237;a molecular que confirmaron el diagn&#243;stico en 11 pacientes&#46; Mediante la PCR se identific&#243; la especie de <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> en 6 casos&#58; <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; infantum</span> &#40;5&#41; y <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; tropica</span> &#40;1&#41;&#44; esta &#250;ltima adquirida en Jordania&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; tratamiento con antimonial pentavalente&#44; antimoniato de meglumina&#44; intralesional en 32 casos e intramuscular &#40;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a por 21 d&#237;as&#41; en 16&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se decidi&#243; tratar con antimoniato de meglumina intralesional a los pacientes con lesiones &#250;nicas de menos de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y&#47;o con menos de 5 lesiones&#46; El tratamiento sist&#233;mico se emple&#243; en las lesiones de mayor tama&#241;o o m&#250;ltiples &#40;5 o m&#225;s lesiones&#41;&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Solo un paciente tratado con antimoniato de meglumina intramuscular desarroll&#243; efectos adversos graves&#58; arritmia supraventricular&#44; aumento de enzimas hep&#225;ticas y pancre&#225;ticas e insuficiencia renal aguda&#46; Por este motivo el tratamiento fue suspendido a las 2 semanas&#44; a pesar de lo cual las lesiones se resolvieron&#46; No se pudo confirmar la curaci&#243;n&#44; ya que el paciente falleci&#243; por progresi&#243;n de su enfermedad de base&#46; El resto de los pacientes tratados con antimoniato de meglumina finalizaron el tratamiento sin complicaciones&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la segunda d&#233;cada 7 pacientes recibieron tratamiento con anfotericina B liposomal endovenosa &#40;3-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a en d&#237;as 1 al 5&#44; 14 y 21&#44; dependiendo de la inmunidad del paciente&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Tres de ellos resolvieron las lesiones y 4 no respondieron al tratamiento&#46; En los 4 pacientes no respondedores a anfotericina B liposomal se administr&#243; posteriormente antimoniato de meglumina intramuscular a la dosis habitual&#46; Tres de estos pacientes tuvieron respuesta completa y uno con inmunosupresi&#243;n grave asociada a VIH mejor&#243;&#44; aunque falleci&#243; por causas ajenas a la leishmaniasis o a su tratamiento&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se hizo seguimiento cl&#237;nico de un m&#237;nimo de 14 meses en 39 pacientes &#40;74&#37;&#41;&#44; confirm&#225;ndose la curaci&#243;n en 35 de ellos &#40;65&#37;&#41; en los pacientes asintom&#225;ticos al a&#241;o de seguimiento&#46; En 14 pacientes no se realiz&#243; control tras el tratamiento&#59; todos ellos presentaban una &#250;nica lesi&#243;n de leishmaniasis cut&#225;nea&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discusi&#243;n</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La leishmaniasis es una parasitosis end&#233;mica del &#225;rea mediterr&#225;nea&#46; Se prev&#233; un incremento en el n&#250;mero de casos de leishmaniasis en los pr&#243;ximos a&#241;os debido al aumento del reservorio &#40;perros dom&#233;sticos infectados&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; de hu&#233;spedes inmunodeprimidos&#44; a los movimientos migratorios y al calentamiento global<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estima que un 75&#37; de los nuevos casos diagnosticados de leishmaniasis corresponden a formas cut&#225;neas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro estudio&#44; en el que se realiz&#243; una comparaci&#243;n entre las d&#233;cadas 1992-2001 y 2002-2012&#44; se comprob&#243; una incidencia levemente mayor de leishmaniasis cut&#225;nea en la segunda d&#233;cada &#40;26 versus 28&#41;&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se observ&#243; un predominio en varones&#44; tal como ha sido ya previamente descrito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Aunque la leishmaniasis se considera una enfermedad de predominio infantil&#44; en nuestra serie todos los pacientes incluidos fueron adultos&#44; ya que nuestro centro no dispone de atenci&#243;n pedi&#225;trica&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro trabajo la incidencia de leishmaniasis en inmunodeprimidos fue similar en ambas d&#233;cadas estudiadas&#44; en contraposici&#243;n a lo referido por otros autores&#44; que prev&#233;n un aumento progresivo de la incidencia de leishmaniasis en este grupo de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; La introducci&#243;n de la medicaci&#243;n antirretrov&#237;rica en los hospitales de Espa&#241;a&#44; incluido el nuestro&#44; fue a finales de 1996&#44; siendo aplicada completamente en 1997&#46; Por lo que posiblemente el n&#250;mero de pacientes con inmunosupresi&#243;n grave por infecci&#243;n por VIH se estabiliz&#243; en la segunda d&#233;cada&#44; con disminuci&#243;n del n&#250;mero de casos de leishmaniasis con afectaci&#243;n cut&#225;nea en estos pacientes&#46; El bajo n&#250;mero de pacientes incluidos podr&#237;a ser tambi&#233;n un factor para no hallar diferencias&#46; El 60&#37; de los casos de leishmaniasis importada proven&#237;an del viejo mundo&#44; a diferencia de lo reportado por muchos autores&#44; donde en Espa&#241;a las leishmaniasis son m&#225;s frecuentemente importadas desde el nuevo mundo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones cl&#237;nicas cut&#225;neas habituales de la infecci&#243;n producida por <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; infantum</span> en pacientes inmunocompetentes son p&#225;pulas&#44; placas o n&#243;dulos &#250;nicos o m&#250;ltiples&#44; autolimitados&#44; que pueden ulcerarse<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En nuestro estudio las manifestaciones cut&#225;neas fueron las ya descritas&#44; pero cabe destacar que los pacientes inmunocompetentes y&#47;o con leishmaniasis aut&#243;ctonas presentaron m&#225;s frecuentemente lesiones &#250;nicas y no ulceradas&#44; mientras que la mayor&#237;a de los pacientes inmunodeprimidos y&#47;o con leishmaniasis importadas presentaron lesiones m&#250;ltiples y&#47;o ulceradas&#46; Por ello consideramos que ser&#237;a aconsejable en pacientes con leishmaniasis cut&#225;nea con lesiones ulceradas y&#47;o m&#250;ltiples descartar inmunosupresi&#243;n o infecci&#243;n por cepas importadas&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El retraso en el diagn&#243;stico est&#225; frecuentemente descrito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En nuestro caso&#44; la media desde el inicio del proceso hasta el diagn&#243;stico fue de 3 meses&#46; El diagn&#243;stico diferencial es amplio e incluye dermatosis tales como las picaduras de insectos&#44; las infecciones bacterianas o por micobacterias&#44; e incluso&#44; procesos granulomatosos&#46; El diagn&#243;stico de la leishmaniasis incluye la histolog&#237;a&#44; cultivo y t&#233;cnicas de diagn&#243;stico molecular&#46; En el estudio anatomopatol&#243;gico se pueden observar los amastigotes de <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> dentro de los macr&#243;fagos en la dermis superior&#44; asociados a un infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario&#46; Se puede realizar el diagn&#243;stico con la tinci&#243;n de hematoxilina-eosina&#44; siendo tambi&#233;n muy &#250;til la tinci&#243;n de Giemsa&#46; El cultivo se ha realizado t&#237;picamente en medio Novy&#44; MacNeal&#44; Nicolle &#40;NNN&#41;&#46; Sin embargo&#44; este m&#233;todo es poco utilizado en nuestro centro por su escaso rendimiento y su lentitud en el crecimiento de la <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania&#46;</span> Finalmente&#44; las t&#233;cnicas diagn&#243;sticas moleculares&#44; especialmente la PCR es una de las t&#233;cnicas m&#225;s sensibles para el diagn&#243;stico de la leishmaniasis cut&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la primera d&#233;cada del estudio se confirm&#243; el diagn&#243;stico por histolog&#237;a&#44; y a partir de 2003 la introducci&#243;n de las t&#233;cnicas de biolog&#237;a molecular permiti&#243; confirmar el diagn&#243;stico en el 20&#37; de los casos e identificar la especie en el 54&#37; de ellos&#46; La identificaci&#243;n de la especie es de especial importancia en las leishmaniasis importadas para decidir el tratamiento y predecir la evoluci&#243;n&#46; Las leishmaniasis centroamericanas requieren tratamiento sist&#233;mico para evitar el desarrollo de la afectaci&#243;n mucosa y la diseminaci&#243;n linf&#225;tica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; Sin embargo&#44; cuando el estudio molecular no es posible&#44; una correcta anamnesis y el estudio histol&#243;gico siguen siendo las bases del diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con antimoniato de meglumina fue efectivo en la mayor&#237;a de los casos&#46; Se han descrito m&#250;ltiples efectos adversos a antimoniato de meglumina cuando se utiliza de forma sist&#233;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; entre los que se destacan mialgias&#44; artralgias&#44; elevaci&#243;n de enzimas pancre&#225;ticas&#44; exantema&#44; n&#225;useas&#44; dolor abdominal&#44; fatiga&#44; cefalea&#44; elevaci&#243;n de transaminasas&#44; leucopenia y elevaci&#243;n inespec&#237;fica del segmento ST del electrocardiograma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; En nuestra serie este f&#225;rmaco result&#243; seguro y eficaz&#44; siendo necesario suprimirlo solo en un paciente al que se le administr&#243; por v&#237;a sist&#233;mica&#44; debido a efectos adversos graves&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de elecci&#243;n para la leishmaniasis cut&#225;nea&#44; tanto en su forma localizada como diseminada&#44; independientemente del estado inmunitario del paciente&#44; contin&#250;an siendo los antimoniales pentavalentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;19&#44;20</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anfotericina B liposomal es especialmente efectiva en la leishmaniasis visceral&#44; y en nuestro caso fue parcialmente efectiva en la leishmaniasis cut&#225;nea&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuatro de 7 pacientes en los que se decidi&#243; tratamiento con anfotericina B liposomal no mostraron mejor&#237;a&#44; aunque s&#237; respondieron posteriormente a la administraci&#243;n de antimoniato de meglumina intramuscular&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde la d&#233;cada de los 90 se sabe que un alto porcentaje de casos de leishmaniasis cut&#225;neas del viejo mundo curan espont&#225;neamente&#44; y adem&#225;s se han observado buenos resultados en los diferentes estudios publicados acerca de las terapias locales&#58; crioterapia&#44; pomada de paromomicina&#44; antimoniales intralesionales&#46; El antimonio de meglumina intralesional a una dosis de 0&#44;5-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml administrado una a 3 veces por semana durante 4-5 semanas se considera en la actualidad el tratamiento de primera l&#237;nea en la mayor&#237;a de los casos&#44; y tiene una eficacia demostrada para el tratamiento de <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; infantum</span> en el &#225;rea mediterr&#225;nea &#40;nivel BII&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Los efectos adversos descritos incluyen reacciones al&#233;rgicas locales&#44; dolor&#44; edema&#44; prurito y eritema transitorio&#46; La terapia intralesional no se recomienda para localizaciones especiales como dedos&#44; pabell&#243;n auricular&#44; labios y nariz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las terapias locales sumadas al tratamiento sist&#233;mico han mostrado resultados superiores a cualquiera de estos tratamientos de forma aislada&#46; Las diferentes terapias orales&#58; azoles y miltefosina disminuyen los costes derivados de la hospitalizaci&#243;n&#46; La respuesta a estos f&#225;rmacos es limitada&#44; ya que el conocimiento actual se limita a series de casos basadas fundamentalmente en pacientes en los que otros tratamientos hab&#237;an fracasado previamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la leishmaniasis cut&#225;nea del nuevo mundo&#44; si bien el tratamiento local puede considerarse en situaciones espec&#237;ficas&#44; la v&#237;a sist&#233;mica es la de elecci&#243;n&#46; La eficacia de cada f&#225;rmaco depende de la especie de Leishmania implicada y de la zona geogr&#225;fica&#46; Los antimoniales pentavalentes son los f&#225;rmacos m&#225;s utilizados&#44; pero con muchos efectos secundarios&#44; adem&#225;s necesitan una administraci&#243;n prolongada&#46; Para el tratamiento de la leishmaniasis cutaneomucosa del nuevo mundo se recomienda antimoniato de meglumina durante 30 d&#237;as asociado con pentoxifilina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;21&#44;23</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se perdi&#243; el seguimiento de un 25&#37; de pacientes&#44; la mayor&#237;a de los cuales presentaba una &#250;nica lesi&#243;n y hab&#237;an sido tratados con antimoniato de meglumina intralesional y&#47;o crioterapia&#44; por lo que presumimos que la mayor&#237;a de estos casos evolucionaron a la curaci&#243;n postratamiento&#46; Ninguna de las 4 muertes ocurridas durante el estudio tuvo relaci&#243;n con la infecci&#243;n ni con el tratamiento&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; no hemos detectado un aumento en el n&#250;mero de diagn&#243;sticos de leishmaniasis cut&#225;nea ni un incremento de pacientes inmunodeprimidos afectos en las 2 &#250;ltimas d&#233;cadas&#46; Consideramos que ante un paciente con leishmaniasis cut&#225;nea con lesiones m&#250;ltiples y&#47;o lesiones ulceradas es recomendable valorar su estado inmunol&#243;gico&#44; as&#237; como descartar la posibilidad de infecci&#243;n por cepas importadas&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conflicto de intereses</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no tienen ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Datos cl&#237;nicos e inmunol&#243;gicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="4" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pacientes</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">1&#46;&#170; d&#233;cada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">2&#46;&#170; d&#233;cada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">54&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estado inmunitario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inmunocompetentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">36&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inmunodeprimidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Origen de la infecci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Aut&#243;ctona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">32&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Importada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Presentaci&#243;n cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&#225;cula&#47;p&#225;pula&#47;n&#243;dulo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">33&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Placa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#218;lcera&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">27&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mucosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N&#250;mero&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#218;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&#250;ltiple&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">33&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Lesiones m&#250;ltiples&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Lesiones ulceradas&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Lesiones m&#250;ltiples y ulceradas&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Pacientes inmunocompetentes &#40;n&#58; 36&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">12 &#40;33&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4 &#40;11&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3 &#40;8&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Pacientes inmunodeprimidos &#40;n&#58; 16&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10 &#40;62&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10 &#40;62&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6 &#40;37&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Leishmaniasis aut&#243;ctonas &#40;n&#58; 32&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6 &#40;46&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2 &#40;15&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2 &#40;15&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Leishmaniasis importadas &#40;n&#58; 19&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">12 &#40;63&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2 &#40;66&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2 &#40;66&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Pacientes inmunodeprimidos con leishmaniasis aut&#243;ctonas &#40;n&#58; 13&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6 &#40;46&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2 &#40;15&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2 &#40;15&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Pacientes inmunodeprimidos con leishmaniasis importadas &#40;n&#58; 3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3 &#40;100&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2 &#40;66&#44;66&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2 &#40;66&#44;66&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="4" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pacientes</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Datos recolectados&#47;total de casos revisados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">1&#46;&#170; d&#233;cada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">2&#46;&#170; d&#233;cada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">54&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Diagn&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cl&#237;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">39&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Histopatol&#243;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">41&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Molecular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Glucantime IL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">32&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Glucantime IM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Amfotericina B liposomal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Evoluci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Muerte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Curaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P&#233;rdida de seguimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo
ISSN: 00017310
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 11 8 19
2024 Octubre 61 47 108
2024 Septiembre 70 28 98
2024 Agosto 80 81 161
2024 Julio 60 41 101
2024 Junio 106 49 155
2024 Mayo 88 33 121
2024 Abril 82 57 139
2024 Marzo 80 34 114
2024 Febrero 103 28 131
2024 Enero 53 17 70
2023 Diciembre 70 21 91
2023 Noviembre 87 20 107
2023 Octubre 89 24 113
2023 Septiembre 66 27 93
2023 Agosto 136 14 150
2023 Julio 203 43 246
2023 Junio 234 20 254
2023 Mayo 170 29 199
2023 Abril 160 21 181
2023 Marzo 259 27 286
2023 Febrero 282 31 313
2023 Enero 264 41 305
2022 Diciembre 150 37 187
2022 Noviembre 197 52 249
2022 Octubre 178 50 228
2022 Septiembre 190 49 239
2022 Agosto 188 68 256
2022 Julio 132 62 194
2022 Junio 149 45 194
2022 Mayo 155 44 199
2022 Abril 115 42 157
2022 Marzo 110 53 163
2022 Febrero 137 32 169
2022 Enero 149 51 200
2021 Diciembre 103 47 150
2021 Noviembre 92 50 142
2021 Octubre 103 59 162
2021 Septiembre 68 46 114
2021 Agosto 105 22 127
2021 Julio 80 28 108
2021 Junio 60 42 102
2021 Mayo 57 42 99
2021 Abril 109 95 204
2021 Marzo 102 32 134
2021 Febrero 74 29 103
2021 Enero 60 29 89
2020 Diciembre 99 25 124
2020 Noviembre 86 31 117
2020 Octubre 53 16 69
2020 Septiembre 75 20 95
2020 Agosto 63 18 81
2020 Julio 53 20 73
2020 Junio 57 29 86
2020 Mayo 52 25 77
2020 Abril 55 14 69
2020 Marzo 70 26 96
2020 Febrero 16 8 24
2020 Enero 5 4 9
2019 Diciembre 20 9 29
2019 Noviembre 17 4 21
2019 Octubre 8 9 17
2019 Septiembre 7 14 21
2019 Agosto 7 6 13
2019 Julio 34 12 46
2019 Junio 18 18 36
2019 Mayo 6 42 48
2019 Abril 5 28 33
2019 Marzo 13 18 31
2019 Febrero 31 19 50
2019 Enero 14 6 20
2018 Diciembre 175 10 185
2018 Noviembre 5 11 16
2018 Octubre 20 0 20
2018 Septiembre 5 0 5
2018 Agosto 2 1 3
2018 Julio 3 2 5
2018 Junio 7 1 8
2018 Abril 1 7 8
2018 Marzo 5 8 13
2018 Febrero 73 6 79
2018 Enero 112 11 123
2017 Diciembre 100 19 119
2017 Noviembre 106 16 122
2017 Octubre 59 12 71
2017 Septiembre 44 8 52
2017 Agosto 34 15 49
2017 Julio 30 12 42
2017 Junio 33 23 56
2017 Mayo 42 20 62
2017 Abril 8 2 10
2017 Marzo 8 39 47
2017 Febrero 6 4 10
2017 Enero 9 3 12
2016 Diciembre 14 1 15
2016 Noviembre 13 4 17
2016 Octubre 9 8 17
2016 Septiembre 0 4 4
2016 Agosto 3 4 7
2016 Julio 8 1 9
2016 Junio 16 3 19
2016 Mayo 14 5 19
2016 Abril 12 0 12
2016 Marzo 9 3 12
2016 Febrero 5 2 7
2016 Enero 9 4 13
2015 Diciembre 8 9 17
2015 Noviembre 12 2 14
2015 Septiembre 0 7 7
2015 Agosto 0 7 7
2015 Julio 10 7 17
2015 Junio 7 8 15
2015 Mayo 17 46 63
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