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infliximab&#44; adalimumab&#44; golimumab&#44; certolizumab&#44; ustekinumab&#44; secukinumab&#44; ixekizumab y&#47;o brodalumab en el tratamiento de la artritis psori&#225;sica empleando la estrategia de b&#250;squeda <span class="elsevierStyleItalic">psoriatic&#44; arthritis</span> AND &#40;<span class="elsevierStyleItalic">etanercept</span> OR <span class="elsevierStyleItalic">infliximab</span> OR <span class="elsevierStyleItalic">adalimumab</span> OR <span class="elsevierStyleItalic">golimumab</span> OR <span class="elsevierStyleItalic">certolizumab</span> OR <span class="elsevierStyleItalic">ustekinumab</span> OR <span class="elsevierStyleItalic">secukinumab</span> OR <span class="elsevierStyleItalic">brodalumab</span> OR <span class="elsevierStyleItalic">ixekizumab</span>&#41; AND &#40;<span class="elsevierStyleItalic">randomized controlled trial</span> OR <span class="elsevierStyleItalic">meta-analysis</span>&#41;<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Seleccionamos ensayos cl&#237;nicos aleatorizados de fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> y otros estudios con tratamientos biol&#243;gicos en pacientes con artritis psori&#225;sica que tuvieran un m&#237;nimo de 2 articulaciones afectas&#46;</p><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Artritis psori&#225;sica y directrices de tratamiento</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La artritis psori&#225;sica es una enfermedad inflamatoria mediada inmunol&#243;gicamente que comparte muchos elementos fisiopatog&#233;nicos y de susceptibilidad gen&#233;tica con la psoriasis&#59; se clasifica dentro del grupo de las espondiloartropat&#237;as y se puede manifestar en forma de sinovitis&#44; entesitis&#44; dactilitis y espondilitis&#44; pudiendo presentarse con diferentes fenotipos &#40;oligo y poliarticular&#44; axial&#44; perif&#233;rica y mixta&#41;&#44; que pueden variar con el tiempo de evoluci&#243;n y requieren un diagn&#243;stico y tratamiento precoz para evitar el desarrollo de alteraciones osteoarticulares irreversibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un reciente documento de consenso Delphi<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> se han propuesto unas directrices para el manejo conjunto de la artritis psori&#225;sica por parte del reumat&#243;logo y el dermat&#243;logo&#44; en las que se recogen las recomendaciones terap&#233;uticas basadas en el Documento de Consenso de la Sociedad Espa&#241;ola de Reumatolog&#237;a &#40;SER&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> y las recomendaciones de la <span class="elsevierStyleItalic">European League Against Rheumatism</span> &#40;EULAR&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> sobre el uso de terapias biol&#243;gicas en la artritis psori&#225;sica&#46; En la actualidad existen 6 tratamientos biol&#243;gicos aprobados para el tratamiento de la artritis psori&#225;sica&#58; adalimumab &#40;Humira<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#44; etanercept &#40;Enbrel<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#44; infliximab &#40;Remicade<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#44; golimumab &#40;Simponi<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#44; certolizumab pegol &#40;Cimzia<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; y ustekinumab &#40;Stelara<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#44; de los que los 3 primeros y el &#250;ltimo est&#225;n tambi&#233;n aprobados para el tratamiento de la psoriasis&#46; Por lo general se administran combinados con metotrexato para el tratamiento de la artritis psori&#225;sica&#44; aunque pueden administrarse en monoterapia cuando el tratamiento combinado con metotrexato no sea adecuado&#46; Adalimumab y etanercept est&#225;n aprobados en monoterapia tanto para psoriasis como para la artritis psori&#225;sica&#44; mientras que infliximab&#44; golimumab y ustekinumab pueden emplearse indistintamente en monoterapia o asociados con metotrexato en esta &#250;ltima indicaci&#243;n&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay datos de comparaciones directas que avalen la superioridad de un f&#225;rmaco biol&#243;gico sobre otro en el tratamiento de la artritis psori&#225;sica&#44; por lo que la elecci&#243;n de uno u otro depender&#225; de las circunstancias particulares de cada paciente&#44; teniendo en cuenta las comorbilidades&#44; respuesta previa a otros biol&#243;gicos&#44; inmunogenicidad&#44; v&#237;a de administraci&#243;n y mecanismo de acci&#243;n del f&#225;rmaco&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A falta de comparaciones directas se han efectuado revisiones sistem&#225;ticas y metaan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;8</span></a>&#44; en los que se han basado estudios de equivalencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y evaluaciones econ&#243;micas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a> del tratamiento de la artritis psori&#225;sica con los f&#225;rmacos biol&#243;gicos inicialmente disponibles &#40;adalimumab&#44; etanercept&#44; golimumab e infliximab&#41;&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Medidas de evaluaci&#243;n de la respuesta terap&#233;utica</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con los primeros ensayos cl&#237;nicos de etanercept en la artritis psori&#225;sica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> se hizo necesario el desarrollo de escalas de medida&#44; individuales y compuestas&#44; para evaluar la respuesta al tratamiento en los diversos dominios clave de la enfermedad&#44; que incluyen las articulaciones&#44; la piel&#44; la entesitis&#44; la dactilitis&#44; la columna vertebral&#44; el da&#241;o articular evaluado radiol&#243;gicamente&#44; la calidad de vida y la capacidad funcional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46; Algunas de estas medidas se han tomado prestadas de la artritis reumatoide &#40;<span class="elsevierStyleItalic">American College of Rheumatology</span> &#91;ACR&#93;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Disease Activity Score</span> &#91;DAS&#93;&#41; y la espondilitis anquilosante &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index</span> &#91;BASDAI&#93;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Maastricht Ankylosing Spondylitis Enthesis Score</span> &#91;MASES&#93;&#41; y otras &#40;como el <span class="elsevierStyleItalic">Psoriatic Arthritis Response Criteria</span> o PsARC&#41; se han desarrollado espec&#237;ficamente para la artritis psori&#225;sica&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un ensayo cl&#237;nico hist&#243;rico de sulfasalazina en la artritis psori&#225;sica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> se desarroll&#243; un &#237;ndice de respuesta espec&#237;fico que fue posteriormente denominado PsARC y empleado como medida primaria de respuesta en el primer ensayo cl&#237;nico de etanercept<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Una respuesta PsARC se define como una mejora de al menos 2 de las 4 medidas siguientes&#44; una de las cuales debe ser la sensibilidad de las articulaciones o la puntuaci&#243;n de inflamaci&#243;n&#44; sin empeoramiento en ninguna de las 4&#58; autoevaluaci&#243;n global del paciente &#40;en una escala Likert de 0 a 5&#41;&#59; evaluaci&#243;n global del m&#233;dico &#40;en una escala Likert de 0 a 5&#41;&#59; mejor&#237;a de al menos un 30&#37; en el recuento de articulaciones hinchadas y mejor&#237;a de al menos un 30&#37; en el recuento de articulaciones dolorosas&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como medida de respuesta secundaria se utiliz&#243; una versi&#243;n modificada del recuento de articulaciones ACR20 del ACR&#44; dise&#241;ado para la artritis reumatoide en la &#233;poca previa al tratamiento biol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; que define un resultado dicot&#243;mico &#40;ausencia o presencia de respuesta&#41; basado en&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mejor&#237;a igual o superior al 20&#37; en el recuento de articulaciones dolorosas y en el recuento de articulaciones hinchadas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mejor&#237;a igual o superior al 20&#37; en al menos 3 de los siguientes par&#225;metros&#58; velocidad de sedimentaci&#243;n globular &#40;VSG&#41; o prote&#237;na C reactiva &#40;PCR&#41;&#44; valoraci&#243;n global de la actividad de la enfermedad por el m&#233;dico&#44; valoraci&#243;n global de la actividad de la enfermedad por el paciente&#44; valoraci&#243;n del paciente del grado de dolor y discapacidad f&#237;sica&#46;</p></li></ul></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos criterios vienen denomin&#225;ndose ACR20&#44; reflejando la necesidad de mejor&#237;a del 20&#37; en cada uno de los par&#225;metros&#44; valor considerado como punto de corte cl&#237;nicamente relevante&#46; Cuando se emplea 50&#37; o 70&#37; como criterio de respuesta se utiliza la denominaci&#243;n ACR50 y ACR70&#44; respectivamente&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el ensayo de etanercept<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> se a&#241;adieron al habitual recuento de articulaciones ACR de 68 dolorosas &#40;2 temporomandibulares&#44; 2 esternoclaviculares&#44; 2 acromioclaviculares&#44; 2 hombros&#44; 2 codos&#44; 2 mu&#241;ecas&#44; 10 metacarpofal&#225;ngicas&#44; 10 interfal&#225;ngicas proximales&#44; 8 interfal&#225;ngicas distales&#44; 2 caderas&#44; 2 rodillas&#44; 2 tobillos&#44; 2 tarsales&#44; 10 metatarsofal&#225;ngicas&#44; 10 interfal&#225;ngicas proximales&#41; y 66 hinchadas &#40;las mismas exceptuando las de las caderas&#41; las 8 articulaciones interfal&#225;ngicas distales de los pies y las 2 carpometacarpianas para dar un recuento de 78 y 76 articulaciones&#44; respectivamente&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente se ha venido empleando sistem&#225;ticamente en los ensayos cl&#237;nicos de tratamientos de la artritis psori&#225;sica &#40;infliximab&#44; adalimumab&#44; golimumab&#44; etc&#46;&#41; el recuento ACR 68&#47;66&#44; por la dificultad en distinguir cl&#237;nicamente la afectaci&#243;n de las 10 &#250;ltimas articulaciones&#44; y se ha considerado que esta medida de evaluaci&#243;n es m&#225;s estricta que PsARC&#44; puesto que proporciona un menor porcentaje de respuesta en los grupos placebo&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra medida de respuesta que se emplea en los ensayos de artritis psori&#225;sica es el DAS28&#44; que utiliza el recuento de 28 articulaciones &#40;tumefactas o dolorosas&#41;&#44; la VSG o la PCR y una escala anal&#243;gica visual de actividad de la enfermedad para calcular una puntuaci&#243;n basada en una f&#243;rmula&#59; en la mayor&#237;a de ensayos cl&#237;nicos se define como objetivo terap&#233;utico alcanzar una DAS28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;2&#44; que indica baja actividad de la enfermedad&#44; o DAS28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;6&#44; que indica remisi&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Etanercept&#58; resultados de los ensayos cl&#237;nicos en artritis psori&#225;sica</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eficacia de etanercept se demostr&#243; inicialmente en un ensayo cl&#237;nico aleatorizado controlado con placebo de 12 semanas de duraci&#243;n en el que 60 pacientes con artritis psori&#225;sica activa &#40;3 o m&#225;s articulaciones hinchadas y 3 o m&#225;s articulaciones dolorosas&#41; sin respuesta a antiinflamatorios no esteroideos fueron asignados a recibir etanercept 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2 veces por semana&#44; por v&#237;a subcut&#225;nea&#44; o placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; En cada uno de los grupos&#44; un 47&#37; de los pacientes&#44; en tratamiento con metotrexato a una dosis estable inferior a 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana&#44; continuaron tom&#225;ndolo&#46; En este estudio de 12 semanas de duraci&#243;n&#44; sin extensi&#243;n abierta&#44; 26 &#40;87&#37;&#41; de los pacientes tratados con etanercept alcanzaron una respuesta PsARC&#44; en comparaci&#243;n con 7 &#40;23&#37;&#41; de los controlados con placebo&#46; La respuesta ACR20 fue alcanzada por 22 &#40;73&#37;&#41; y 4 &#40;13&#37;&#41; pacientes&#44; respectivamente&#44; sin que hubiera diferencias significativas en relaci&#243;n con el tratamiento con metotrexato&#46; Por extrapolaci&#243;n visual de la figura 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>del art&#237;culo&#44; las respuestas ACR50 y ACR70 del grupo de tratamiento activo fueron 50&#37; y 15&#37;&#44; aproximadamente&#46; En los 19 pacientes de cada grupo de tratamiento en quienes se pudo evaluar la psoriasis &#40;&#225;rea de superficie corporal afectada o BSA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#41;&#44; 5 &#40;26&#37;&#41; de los pacientes tratados con etanercept alcanzaron una mejor&#237;a del 75&#37; o superior con respecto al <span class="elsevierStyleItalic">Psoriasis Area and Severity Index</span> &#40;PASI&#41; basal &#40;respuesta PASI75&#41;&#44; en comparaci&#243;n con ninguno de los del grupo placebo&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un ensayo cl&#237;nico ulterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; con una fase inicial controlada con placebo de 24 semanas de duraci&#243;n y una extensi&#243;n abierta hasta la semana 48&#44; se incluyeron 205 pacientes &#40;104 en el grupo placebo y 101 en el grupo de tratamiento con etanercept&#44; a la misma dosis que en el anterior estudio&#41;&#46; A las 12 semanas el 59&#37; de los pacientes tratados con etanercept alcanzaron la respuesta ACR20&#44; en comparaci&#243;n con 15&#37; de los del grupo placebo &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41;&#46; Las respuestas ACR50 y ACR70 a las 12 semanas&#44; por extrapolaci&#243;n de la figura 2 del art&#237;culo<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#44; fueron de aproximadamente 40&#37; y 15&#37; en el grupo tratado con etanercept&#46; En todos los casos la tasa de respuesta en los pacientes tratados con etanercept se mantuvo hasta la semana 24 de la fase abierta de extensi&#243;n del estudio&#46; Las tasas de respuesta PsARC fueron 72&#37; y 70&#37; a las 12 y 24 semanas para los pacientes tratados con etanercept y 31&#37; y 23&#37; para los pacientes asignados al grupo placebo&#44; respectivamente&#46; En este estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> se evalu&#243; la progresi&#243;n radiol&#243;gica de la enfermedad &#40;141 de los 169 pacientes que entraron en la fase de extensi&#243;n abierta ten&#237;an datos radiogr&#225;ficos disponibles para el an&#225;lisis a los 2 a&#241;os&#41; mediante una modificaci&#243;n de la puntuaci&#243;n Sharp total&#44; observ&#225;ndose una inhibici&#243;n en el grupo tratado con etanercept a los 12 meses&#58; la tasa anualizada de cambio fue &#8211;0&#44;03 unidades&#44; en comparaci&#243;n con &#43;1&#44;00 unidad para el grupo placebo &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41;&#46; En el seguimiento a 2 a&#241;os se observ&#243; que se manten&#237;a la inhibici&#243;n &#40;&#8211;0&#44;38 entre la evaluaci&#243;n basal y a los 2 a&#241;os&#44; &#8211;0&#44;22 entre el primer a&#241;o y el segundo en los pacientes que pasaron de placebo a etanercept&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio PRESTA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> incluy&#243; 752 pacientes con psoriasis moderada-grave&#44; que afectaba por lo menos al 10&#37; de la superficie corporal&#44; y artritis psori&#225;sica comprobada por un reumat&#243;logo&#44; con al menos 2 articulaciones hinchadas y 2 dolorosas&#44; pero no incluy&#243; un grupo de control&#46; Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a tratamiento con etanercept 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2 veces por semana &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>379&#41; o 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg una vez por semana &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>373&#41; durante 12 semanas&#44; y posteriormente etanercept 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg una vez por semana durante 12 semanas m&#225;s&#46; El objetivo primario de eficacia fue la consecuci&#243;n de &#171;blanqueamiento&#187; o &#171;casi blanqueamiento&#187; en la evaluaci&#243;n global por el m&#233;dico &#40;PGA-m&#41; a la semana 12&#46; Se incluy&#243; tambi&#233;n una evaluaci&#243;n ACR 20&#47;50&#47;70 y PsARC&#44; as&#237; como la respuesta PASI 75&#44; entesitis y dactilitis&#44; cuyos resultados se detallan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46; Ambas pautas de tratamiento con etanercept se asociaron con una mejor&#237;a mantenida y significativa de la calidad de vida de los pacientes&#44; ya evidenciada a partir de la tercera semana de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Etanercept&#58; resultados de estudios observacionales y registros en artritis psori&#225;sica</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eficacia de etanercept en las manifestaciones cl&#237;nicas axiales se ha evaluado en un estudio multic&#233;ntrico observacional de 32 pacientes&#44; mostrando una mejor&#237;a en diversas variables empleadas en la evaluaci&#243;n de la respuesta en espondilitis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#58; se consigui&#243; alcanzar el criterio de respuesta de la <span class="elsevierStyleItalic">Assessment of SpondyloArthritis international Society</span> basado en el BASDAI en el 72&#37; de los pacientes&#46; En este estudio se alcanz&#243; una respuesta ACR20 y ACR50 en el 78&#37; y 56&#37; de pacientes con afectaci&#243;n perif&#233;rica&#44; respectivamente&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio observacional EDUCATE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; abierto&#44; de 24 semanas de duraci&#243;n&#44; que incluy&#243; un total de 1&#46;122 pacientes con psoriasis en placa y afectaci&#243;n articular &#40;2 o m&#225;s articulaciones dolorosas e inflamadas durante al menos 3 meses&#44; o una o m&#225;s articulaciones afectas con sacroile&#237;tis o espondilitis&#41;&#44; el tratamiento con etanercept a la dosis de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg semanal se asoci&#243; con una reducci&#243;n promedio de 2&#44;7 &#40;intervalo de confianza del 95&#37; &#91;IC 95&#37;&#93; 2&#44;53-2&#44;84&#41; y 1&#44;5 &#40;IC 95&#37; 1&#44;39-1&#44;55&#41; en las puntuaciones de la evaluaci&#243;n global por el paciente de dolor y afectaci&#243;n articular&#44; respectivamente&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de retenci&#243;n del tratamiento con etanercept ha sido evaluada en varios estudios observacionales y registros&#46; En un estudio observacional&#44; retrospectivo&#44; de seguimiento a 3 a&#241;os en 650 pacientes con psoriasis&#44; de los cuales el 58&#44;6&#37; presentaban PsA como comorbilidad asociada&#44; etanercept mostr&#243; una adherencia superior con significaci&#243;n estad&#237;stica a la observada con infliximab y adalimumab&#46; En otro estudio observacional&#44; retrospectivo&#44; de seguimiento de 3 a&#241;os en 287 pacientes con edad igual o superior a 65 a&#241;os que presentaban psoriasis y artritis psori&#225;sica asociada&#44; etanercept y adalimumab mostraron una favorable eficacia y seguridad&#44; si bien la adherencia fue superior para etanercept &#40;75&#44;4&#37; y 60&#44;7&#37;&#44; respectivamente&#41;&#46; Los datos del <span class="elsevierStyleItalic">British Society of Rheumatology Biologics Register</span>&#44; incluyendo 566 pacientes sin exposici&#243;n previa a biol&#243;gicos&#44; de los que 316 &#40;55&#44;8&#37;&#41; hab&#237;an recibido tratamiento con etanercept&#44; indican que la probabilidad de retenci&#243;n con etanercept es en general superior a la de infliximab &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; En el an&#225;lisis multivariante el cociente de tasas de probabilidad <span class="elsevierStyleItalic">&#40;hazard ratio&#41;</span> de retirada del tratamiento &#40;por cualquier causa&#41; con infliximab con respecto a etanercept fue de 2&#44;80 IC 95&#37; 2&#44;12 a 3&#44;70&#41; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#44; no observ&#225;ndose diferencias significativas con respecto a adalimumab&#46; En este estudio no se observ&#243; que el tratamiento concomitante con metotrexato modificara significativamente la probabilidad de supervivencia del tratamiento biol&#243;gico&#44; lo que concuerda con los resultados de un estudio prospectivo de 82 pacientes con artritis psori&#225;sica tratados con etanercept<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; En cualquier caso el efecto del tratamiento combinado con metotrexato como promotor de la supervivencia del f&#225;rmaco parece ser m&#225;s marcado en el caso de infliximab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen estudios comparativos de asignaci&#243;n aleatoria a doble ciego que permitan establecer posibles diferencias de eficacia entre los diferentes agentes &#40;biol&#243;gicos o no&#41; disponibles para el tratamiento de la artritis psori&#225;sica&#46; Tan solo en un estudio abierto que incluy&#243; a 100 pacientes con artritis psori&#225;sica sin respuesta a f&#225;rmacos antiinflamatorios modificadores de la enfermedad se efectu&#243; una asignaci&#243;n aleatoria a infliximab 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg cada 6-8 semanas &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#41;&#44; etanercept 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg semanales &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>36&#41; o adalimumab 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 2 semanas &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>34&#41;&#44; manteniendo el tratamiento previo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; aunque con un claro predominio de pacientes recibiendo tratamiento combinado con metotrexato en el grupo tratado con infliximab&#46; Al cabo de 12 meses las tasas de respuesta ACR20 fueron del 75&#37;&#44; 72&#37; y 70&#37; respectivamente&#59; los pacientes tratados con infliximab y adalimumab presentaron una mejor respuesta en cuanto a PASI&#44; mientras que los tratados con etanercept mostraron la m&#225;xima respuesta en cuanto a recuento total de articulaciones y afectaci&#243;n funcional medida por el <span class="elsevierStyleItalic">Health Assessment Questionnaire</span>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Metaan&#225;lisis y estudios de equivalencia cl&#237;nica</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer metaan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> en el que se evaluaron los diferentes f&#225;rmacos anti-TNF para el tratamiento de la artritis psori&#225;sica incluy&#243; 6 ensayos&#44; con un total de 982 pacientes&#46; La respuesta ACR20 para todos los anti-TNF fue significativamente mejor que la de placebo&#44; con un riesgo relativo &#40;RR&#41; agrupado de 4&#44;35 &#40;IC 95&#37; 3&#44;24 a 5&#44;84&#41;&#46; Los RR para cada tratamiento individual fueron los siguientes&#58; adalimumab 3&#44;42&#44; IC 95&#37; 2&#44;08 a 5&#44;63&#59; etanercept 5&#44;50&#44; IC 95&#37; 2&#44;15 a 14&#44;04&#59; infliximab 5&#44;71&#44; IC 95&#37; 3&#44;53 a 9&#44;25&#44; sin que las comparaciones indirectas mostraran diferencias entre ellos&#46; Al evaluar la respuesta PsARC a las 12 y 24 semanas se observ&#243; el mismo patr&#243;n&#46; No se observaron diferencias en cuanto a las tasas de retirada del estudio por cualquier causa &#40;RR 0&#44;48&#44; IC 95&#37; 0&#44;20 a 1&#44;18&#41;&#44; o acontecimientos adversos &#40;RR 2&#44;14&#44; IC 95&#37; 0&#44;73 a 6&#44;27&#41;&#44; ni en la tasa de acontecimientos adversos graves &#40;RR 0&#44;98&#44; IC 95&#37; 0&#44;55 a 1&#44;77&#41;&#44; o infecciones respiratorias de v&#237;as altas &#40;RR 0&#44;91&#44; IC 95&#37; 0&#44;65 a 1&#44;28&#41;&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En otro metaan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; tambi&#233;n publicado en 2008&#44; se incluyeron un total de 5 ensayos con f&#225;rmacos anti-TNF &#40;etanercept 2&#44; infliximab 2&#44; adalimumab uno&#41; y diversos tratamientos modificadores de la enfermedad empleando el riesgo de retirada del estudio por falta de eficacia como criterio de respuesta&#59; en el caso de los anti-TNF el RR con respecto a placebo fue 0&#44;25 &#40;IC 95&#37; 0&#44;13 a 0&#44;48&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41;&#44; con el mejor beneficio&#47;riesgo &#40;cociente <span class="elsevierStyleItalic">number needed to treat</span>&#47;<span class="elsevierStyleItalic">number needed to heal</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;25&#41; de todos los agentes estudiados&#44; pero no se evaluaron por separado los diferentes agentes biol&#243;gicos&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una revisi&#243;n sistem&#225;tica del <span class="elsevierStyleItalic">Health Technology Assessment</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> publicada en 2011 se evalu&#243; la eficacia y seguridad de etanercept&#44; infliximab y adalimumab a partir de los datos de 6 ensayos aleatorizados a doble ciego y controlados con placebo&#46; Empleando la respuesta PsARC como par&#225;metro de eficacia los riesgos relativos en comparaci&#243;n con placebo fueron&#58; etanercept 2&#44;60 &#40;IC 95&#37; 1&#44;96 a 3&#44;45&#41;&#44; infliximab 3&#44;44 &#40;IC 95&#37; 2&#44;53 a 4&#44;69&#41; y adalimumab 2&#44;24 &#40;IC 95&#37; 1&#44;74 a 2&#44;88&#41;&#46; Estos resultados fueron concordantes con los obtenidos empleando los datos agrupados de respuesta ACR20&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ash et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> efectuaron un metaan&#225;lisis en el que se basaron las recomendaciones terap&#233;uticas de la EULAR para el tratamiento de la artritis psori&#225;sica&#46; En este estudio no se agruparon los ensayos por f&#225;rmaco sino por clase&#44; aunque los intervalos de confianza en los gr&#225;ficos de &#171;bosque&#187; se superpon&#237;an para todos los anti-TNF&#46; Los riesgos relativos de respuesta ACR20 en comparaci&#243;n con placebo en el an&#225;lisis agrupado fueron 2&#44;73 &#40;IC 95&#37; 2&#44;36 a 3&#44;15&#41; para la respuesta PsARC a las 12-14 semanas&#44; 4&#44;39 &#40;IC 95&#37; 3&#44;53 a 5&#44;46&#41; para respuesta ACR20 a las 12-16 semanas&#44; 14&#44;61 &#40;IC 95&#37; 5&#44;96 a 35&#44;76&#41; para ACR70 a las 12-16 semanas y 6&#44;89 &#40;IC 95&#37; 4&#44;64 a 10&#44;23&#41; para la respuesta PASI50 a las 12 a 16 semanas&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2012 se public&#243; un metaan&#225;lisis dirigido a la estimaci&#243;n directa y la comparaci&#243;n indirecta de las tasas de respuesta PsARC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> que no identific&#243; diferencias significativas entre los diferentes agentes anti-TNF&#58; los riesgos relativos en comparaci&#243;n con placebo fueron&#58; adalimumab 2&#44;39 &#40;IC 95&#37;&#58; 1&#44;84 a 3&#44;12&#41;&#44; etanercept 3&#44;19 &#40;IC 95&#37;&#58; 2&#44;31 a 4&#44;42&#41;&#44; infliximab 2&#44;64 &#40;IC 95&#37;&#58; 1&#44;66 a 4&#44;21&#41; y golimumab 2&#44;45 &#40;IC 95&#37;&#58; 2&#44;39 a 4&#44;99&#41;&#46; El an&#225;lisis de sensibilidad con resultados a las 24 semanas dio resultados similares&#46; Las estimaciones indirectas del riesgo relativo en las combinaciones binarias se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Empleando la respuesta ACR50 a las 24 semanas como variable primaria de eficacia para la comparaci&#243;n indirecta F&#233;nix-Caballero et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> efectuaron comparaciones indirectas con el m&#233;todo de Bucher&#44; empleando infliximab como referente y una &#948; del 16&#37; &#40;mitad de la reducci&#243;n absoluta del riesgo con respecto a placebo obtenida en el metaan&#225;lisis&#41; como criterio de equivalencia cl&#237;nica&#46; Las diferencias estimadas &#40;reducci&#243;n absoluta de riesgo&#41; en cuanto a la variable de respuesta ACR50 con respecto a infliximab fueron 4&#37; &#40;IC 95&#37; &#8211;9&#44;5 a 17&#44;5&#41; para adalimumab&#44; 4&#37; &#40;IC 95&#37; &#8211;10&#44;5 a 18&#44;5&#41; para etanercept y 9&#37; &#40;IC 95&#37; &#8211;5&#44;4 a 23&#44;4&#41; para golimumab&#46; En el an&#225;lisis de eficacia secundario&#44; empleando ACR20&#44; no se observaron diferencias significativas entre los f&#225;rmacos&#44; pero empleando ACR70 etanercept result&#243; menos efectivo que infliximab &#40;reducci&#243;n absoluta del riesgo 17&#37;&#44; IC 95&#37;&#58; 6&#44;2 a 27&#44;8&#41;&#44; adalimumab &#40;14&#37;&#44; IC 95&#37; 4&#44;9 a 23&#44;0&#41; y golimumab &#40;10&#37;&#44; IC 95&#37; 1&#44;2 a 18&#44;8&#41;&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados correspondientes a la probabilidad de obtener una respuesta PsARC obtenidos en un meta-n&#225;lisis bayesiano en red patrocinado por Pfizer y recientemente publicado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> son los siguientes&#58; placebo 0&#44;26 &#40;IC 95&#37;&#58; 0&#44;22 a 0&#44;29&#41;&#44; adalimumab 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 2 semanas 0&#44;59 &#40;IC 95&#37;&#58; 0&#44;48 a 0&#44;70&#41;&#44; infliximab 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg cada 8 semanas 0&#44;77 &#40;IC 95&#37;&#58; 0&#44;66 a 0&#44;86&#41;&#44; golimumab 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 4 semanas 0&#44;78 &#40;IC 95&#37;&#58; 0&#44;66 a 0&#44;87&#41; y etanercept 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2 veces por semana 0&#44;73 &#40;IC 95&#37;&#58; 0&#44;60 a 0&#44;83&#41;&#46; El an&#225;lisis de sensibilidad obtuvo resultados similares cuando se evalu&#243; la respuesta a las 24 semanas&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha publicado un metaan&#225;lisis de la progresi&#243;n radiol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> en el que se incluyeron 5 art&#237;culos con resultados de 110 pacientes&#46; A las 24 semanas de tratamiento con anti-TNF&#44; no hab&#237;a progresi&#243;n radiol&#243;gica en 494 de 584 pacientes &#40;84&#44;5&#37;&#41;&#44; en comparaci&#243;n con 362 de 526 &#40;68&#44;8&#37;&#41; de los grupos placebo&#44; con una <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> de 2&#44;68 &#40;IC 95&#37; 1&#44;99 a 3&#44;60&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; Solo 3 de los ensayos proporcionaban datos sobre la posible eficacia del tratamiento combinado con metotrexato&#58; en 2 de ellos no se encontr&#243; una diferencia significativa&#44; mientras que uno suger&#237;a un efecto beneficioso de la combinaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Evaluaciones econ&#243;micas</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un an&#225;lisis de coste-efectividad patrocinado por los <span class="elsevierStyleItalic">National Institutes of Health Research</span> del Reino Unido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> emple&#243; un modelo basado en la probabilidad de respuesta PsARC y PASI75 a 12-16 semanas&#44; seg&#250;n el cual en pacientes con artritis psori&#225;sica y psoriasis leve a moderada la ratio coste-eficacia incremental de etanercept con respecto al cuidado paliativo es de alrededor de 18&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#163; por <span class="elsevierStyleItalic">Quality-Adjusted Life Year</span> &#40;QALY&#41;&#44; y el de infliximab con respecto a etanercept de unas 44&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#163; por QALY&#44; siendo adalimumab menos coste-efectivo&#46; Para un umbral de 20&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#163; por QALY la probabilidad calculada de que etanercept sea coste-efectivo es del 43&#44;6&#37;&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n completa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> del <span class="elsevierStyleItalic">Health Technology Assessment Program</span> de los <span class="elsevierStyleItalic">National Institutes of Health Research</span> del Reino Unido&#44; basada en los modelos publicados y los an&#225;lisis de coste-efectividad aportados por los fabricantes&#44; establece que etanercept ser&#237;a la estrategia m&#225;s coste-efectiva para los pacientes con artritis psori&#225;sica y psoriasis m&#237;nima a moderada&#44; con un umbral de 20&#46;000-30&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#163; por QALY&#44; y los 3 biol&#243;gicos evaluados &#40;etanercept&#44; adalimumab e infliximab&#41; tendr&#237;an la misma probabilidad de ser coste-efectivos en pacientes con artritis psori&#225;sica y psoriasis moderada a grave para un umbral de 20&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#163; por QALY&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio recientemente publicado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> que incluye golimumab y emplea un modelo de Markov que tiene en cuenta la respuesta PsARC mantenida y la respuesta PASI50&#44; PASI75 y PASI90&#44; con ciclos de 3 meses&#44; llega a una conclusi&#243;n similar&#58; empleando simulaciones Monte Carlo a 40 a&#241;os etanercept resulta el tratamiento m&#225;s coste-efectivo para un umbral de gasto <span class="elsevierStyleItalic">&#40;willingness to pay&#41;</span> comprendido entre 20&#46;000 y 70&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#163; por QALY&#44; con una probabilidad del 62&#37; para 20&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#163; por QALY y del 70&#37; para 30&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#163; por QALY&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Seguridad</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El perfil de seguridad delos f&#225;rmacos anti-TNF ha sido estudiado extensamente en la artritis reumatoide y las espondiloartropat&#237;as&#46; En una revisi&#243;n sistem&#225;tica de los ensayos cl&#237;nicos con estos f&#225;rmacos en pacientes con psoriasis y artritis psori&#225;sica &#40;incluyendo 7 estudios con un total de 1&#46;472 pacientes tratados con etanercept&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; el perfil de riesgo&#47;beneficio a corto plazo &#40;12-24 semanas&#44; 17&#44;8 de promedio&#41; es favorable&#46; Las <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> globales de infecci&#243;n y neoplasia fueron 1&#44;18 &#40;IC 95&#37; 1&#44;05 a 1&#44;33&#41; y 1&#44;48 &#40;IC 95&#37; 0&#44;71 a 3&#44;09&#41;&#44; respectivamente&#44; sin que hubiera diferencias significativas entre f&#225;rmacos&#59; en el caso de etanercept fueron 1&#44;14 &#40;IC 95&#37; 0&#44;92 a 1&#44;40&#41; y 1&#44;61 &#40;IC 95&#37; 0&#44;49 a 5&#44;35&#41;&#44; respectivamente&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos resultados difieren de los obtenidos en un metaan&#225;lisis que incluy&#243; ensayos de tratamiento con infliximab o adalimumab en pacientes con artritis reumatoide&#44; en el que se observ&#243; un incremento dosis dependiente en el riesgo de infecciones graves y neoplasias en general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; lo que sugiere que existen diferencias de susceptibilidad relacionadas con la propia enfermedad o el tratamiento inmunosupresor &#40;metotrexato y&#47;o corticoides&#41;&#44; mucho m&#225;s frecuente en pacientes con artritis reumatoide<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras revisiones abundan en la seguridad del tratamiento biol&#243;gico con f&#225;rmacos anti-TNF<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a> y etanercept<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> en pacientes con artritis psori&#225;sica&#44; aunque faltan datos a largo plazo de registros espec&#237;ficos para esta enfermedad y que tengan en cuenta los diferentes tratamientos&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conclusi&#243;n</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El etanercept en la artritis psori&#225;sica ha demostrado ser capaz de reducir los signos y s&#237;ntomas de la artritis&#44; utilizando diferentes escalas de evaluaci&#243;n como el DAS28&#44; PsARC o ACR&#46; Existen datos de eficacia en entesitis y dactilitis y con los &#237;ndices disponibles para espondilitis ha mostrado ser eficaz en la afectaci&#243;n axial de la enfermedad&#46; A nivel cut&#225;neo tambi&#233;n reduce la afectaci&#243;n psori&#225;sica de u&#241;as y piel&#46; Desde el punto de vista radiol&#243;gico es capaz de frenar la progresi&#243;n de la enfermedad en estudios frente a placebo&#44; a 24 semanas&#44; manteniendo dicho efecto en estudios de seguimiento hasta 2 a&#241;os&#46; El perfil de seguridad de etanercept fue similar al del placebo en la fase ciega del estudio y se mantuvo con la misma tasa de efectos adversos a lo largo de 48 semanas de seguimiento&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La comparaci&#243;n de resultados de eficacia y seguridad entre los diferentes f&#225;rmacos biol&#243;gicos disponibles para el tratamiento de la artritis psori&#225;sica depende de datos extra&#237;dos a partir de diferentes metaan&#225;lisis&#46; En funci&#243;n de dichos datos etanercept se muestra igual de eficaz que el resto de los anti-TNF&#44; excepto en modelos de coste-efectividad&#44; donde etanercept se ha mostrado como el f&#225;rmaco anti-TNF m&#225;s coste-efectivo para el grupo de pacientes con artritis psori&#225;sica y psoriasis leve o moderada&#46; En lo que se refiere a seguridad&#44; el perfil de riesgo&#47;beneficio a corto plazo fue favorable para etanercept&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de metotrexato no modifica significativamente la supervivencia del f&#225;rmaco&#44; pero se desconoce la implicaci&#243;n exacta del mecanismo de acci&#243;n de etanercept y&#47;o el papel de la inmunogenicidad en estos resultados&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Conflicto de intereses</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Llu&#237;s Puig ha recibido apoyo financiero de Pfizer Espa&#241;a SLU en relaci&#243;n con el desarrollo de este manuscrito&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El resto de autores declara que no tiene ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Etanercept 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg BIW&#47;QIW&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">125&#47;361 &#40;35&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">303&#47;372 &#40;82&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">114&#47;141 &#40;81&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">100&#47;123 &#40;81&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Porcentaje de pacientes con dactilitis basal</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Porcentaje promedio de mejor&#237;a con respecto a la puntuaci&#243;n basal de dactilitis&#46; Semana 12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">74&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">78&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Porcentaje promedio de mejor&#237;a con respecto a la puntuaci&#243;n basal de dactilitis&#46; Semana 24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">85&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">85&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tasa de respuesta PASI 75 semana 12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">207&#47;377 &#40;55&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">135&#47;371 &#40;36&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tasa de respuesta PASI 75 semana 24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">265&#47;377 &#40;70&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">231&#47;371 &#40;62&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Motivo de la retirada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Todos los anti-TNF &#40;primer tratamiento&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Etanercept&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Infliximab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Adalimumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Todos los anti-TNF &#40;segundo tratamiento&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="6" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Cualquier motivo</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#241;o 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;82 &#40;0&#44;79 a 0&#44;85&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">0&#44;86 &#40;0&#44;81 a 0&#44;89&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;71 &#40;0&#44;63 a 0&#44;77&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">0&#44;91 &#40;0&#44;82 a 0&#44;95&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;74 &#40;0&#44;71 a 0&#44;78&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#241;o 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;70 &#40;0&#44;66 a 0&#44;74&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">0&#44;79 &#40;0&#44;73 a 0&#44;83&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;52 &#40;0&#44;44 a 0&#44;59&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;70 &#40;0&#44;54 a 0&#44;81&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;66 &#40;0&#44;61 a 0&#44;71&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#241;o 3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;59 &#40;0&#44;53 a 0&#44;64&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">0&#44;65 &#40;0&#44;55 a 0&#44;73&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;43 &#40;0&#44;35 a 0&#44;51&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;66 &#40;0&#44;49 a 0&#44;79&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="6" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="6" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Ineficacia</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#241;o 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;92 &#40;0&#44;89 a 0&#44;94&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;94 &#40;0&#44;91 a 0&#44;96&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;87 &#40;0&#44;81 a 0&#44;92&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;93 &#40;0&#44;85 a 0&#44;97&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;70 &#40;0&#44;63 a 0&#44;75&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#241;o 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;87 &#40;0&#44;83 a 0&#44;89&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">0&#44;92 &#40;0&#44;88 a 0&#44;94&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;78 &#40;0&#44;69 a 0&#44;84&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;80 &#40;0&#44;64 a 0&#44;89&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;63 &#40;0&#44;55 a 0&#44;69&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#241;o 3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;80 &#40;0&#44;75 a 0&#44;85&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">0&#44;86 &#40;0&#44;78 a 0&#44;92&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;79 &#40;0&#44;58 a 0&#44;77&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;75 &#40;0&#44;57 a 0&#44;87&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="6" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="6" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Acontecimientos adversos</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#241;o 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;96 &#40;0&#44;94 a 0&#44;97&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;97 &#40;0&#44;94 a 0&#44;98&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;93 &#40;0&#44;87 a 0&#44;96&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;99 &#40;0&#44;92 a 0&#44;99&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;76 &#40;0&#44;69 a 0&#44;81&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#241;o 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;92 &#40;0&#44;89 a 0&#44;95&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">0&#44;95 &#40;0&#44;92 a 0&#44;97&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;86 &#40;0&#44;78 a 0&#44;91&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;92 &#40;0&#44;75 a 0&#44;98&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;64 &#40;0&#44;55 a 0&#44;71&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#241;o 3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;87 &#40;0&#44;84 a 0&#44;92&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;91 &#40;0&#44;84 a 0&#44;95&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;72 &#40;0&#44;72 a 0&#44;89&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;92 &#40;0&#44;75 a 0&#44;98&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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