Carta científico-clínica
Linfoma gástrico de tejido linfoide asociado a mucosa en un paciente con psoriasis grave en tratamiento con ustekinumab
Gastric Mucosa-Associated Lymphoid Tissue Lymphoma in a Patient With Severe Psoriasis Receiving Ustekinumab
J. González-Ramos
, M.L. Alonso-Pacheco, A. Mayor-Ibarguren, P. Herranz-Pinto
Autor para correspondencia
Servicio de Dermatología, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
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Estudios en animales han demostrado que su inhibición podría favorecer la carcinogénesis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las terapias biológicas se consideran seguras y bien toleradas por los pacientes, pero existe preocupación por su capacidad carcinogénica. En este sentido se han descrito algunos casos de pacientes tratados con anti-TNF que han desarrollado procesos linfoproliferativos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2–4</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos un varón de 68 años con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, hipertrigliceridemia, sobrepeso y cardiopatía isquémica diagnosticado de psoriasis en placas de 13 años de evolución. Ante la gravedad de su enfermedad cutánea se ensayó PUVA y metotrexato, 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/semana durante un año, con eficacia moderada y rápida recaída tras su suspensión. En mayo de 2008 pautamos efalizumab concomitante con metotrexato 7,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/semana, que se continuó, con respuesta satisfactoria, hasta la suspensión de la comercialización del primero en 2009. En marzo de 2010 se inició ustekinumab por recaída, consiguiéndose un control adecuado de la psoriasis.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En noviembre de 2012 el paciente acudió a urgencias de nuestro hospital por melenas y epigastralgia. En la gastroscopia se detectó una tumoración gástrica sugestiva de neoplasia. El estudio y seguimiento de la misma continuó no obstante en otro hospital resultando infructuoso el intento de recuperar las muestras histológicas. Estas mostraron un denso infiltrado constituido por linfocitos atípicos sin agregados nodulares identificables. En la inmunohistoquímica las células resultaron CD20 y Bcl2 positivas y CD 10, CD 30, ciclina D1 y CD5 negativas. No se identificaron, con las tinciones histológicas pertinentes, <span class="elsevierStyleItalic">Helicobacter pylori</span> (Hp) ni otros microorganismos. Con el diagnóstico de linfoma MALT gástrico de bajo grado no se encontraron metástasis en el estudio de extensión (PET-TAC). Fue tratado con 19 sesiones de radioterapia, objetivándose remisión completa según el informe de abril de 2013, fecha en que acudió a revisión a nuestro hospital, y en la que tras aportarnos informes del proceso padecido decidimos suspender el ustekinumab. Pese a esto su psoriasis se mantuvo casi blanqueada con terapia tópica. En agosto de 2013 el paciente falleció repentinamente por un ictus cerebral.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo neoplásico en pacientes con psoriasis resulta un asunto muy debatido. Algunos autores postulan que podría ser mayor que en la población general, incluso en ausencia de tratamiento, en virtud del estado inflamatorio crónico que subyace en la psoriasis; más aún si padecieran comorbilidades asociadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al riesgo de aparición de linfomas también existe controversia, y la sospecha de que pudiera estar incrementado se ha relacionado tanto con la fisiopatología de la psoriasis, como con los diversos fármacos inmunosupresores utilizados en su tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varias publicaciones describen casos aislados de desarrollo de linfomas en pacientes sometidos a terapia biológica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, e incluso la regresión del linfoma tras la suspensión de dicha terapia, apuntando a una relación causal entre esta y el proceso neoplásico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de ustekinumab esta eventualidad resulta infrecuente. De este modo, tanto en los ensayos pivotales como en un estudio reciente de seguridad hasta 5 años, en unos 9.000 pacientes-año con psoriasis tratados con este biológico se encontraron tasas de neoplasias malignas similares a las de la población general. Solo un paciente presentó un posible linfoma Hodgkin<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al desarrollo de linfomas tipo MALT en el curso de terapia biológica hemos encontrado 2 casos en la literatura asociados a infliximab<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>. El linfoma remitió en ambos tras su suspensión y un tratamiento erradicador para <span class="elsevierStyleItalic">Hp</span>, infección gástrica que se detectó en ambos pacientes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Especulan los autores si el fármaco anti-TNF podría haber actuado promoviendo la infección por el <span class="elsevierStyleItalic">Hp</span> y/o induciendo directamente el proceso linfoproliferativo. Tampoco descartan en la carcinogénesis del mismo, la influencia del tratamiento inmunosupresor previamente recibido y de su enfermedad de base.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El MALT es un linfoma B no Hodgkin extranodal, en general de bajo grado, cuya localización más frecuente es el tracto gastrointestinal. En el 90% de los casos de localización gástrica se detecta una infección concomitante por <span class="elsevierStyleItalic">Hp</span>. El 80% de los linfomas de bajo grado remiten tras el tratamiento erradicador, mientras que solo lo hacen el 50% de los de alto grado. Esta remisión se mantiene durante muchos años tras la erradicación de la infección. Sin embargo, en un 10% el proceso recidiva, por lo que se requiere un seguimiento endoscópico de por vida. Si no hay respuesta al tratamiento erradicador la radioterapia sería la alternativa más eficaz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, aportamos el tercer caso del linfoma MALT gástrico desarrollado en el curso de una terapia biológica, el primero con ustekinumab<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>. Consideramos que no se puede descartar en la génesis del mismo la influencia del estado inflamatorio crónico propio de la psoriasis y de la terapia inmunosupresora previa recibida por el enfermo o la mera relación casual. Destacar que ante la aparición de cualquier linfoma en un paciente bajo tratamiento biológico está indicada la suspensión del mismo, como hicimos en nuestro caso.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AR: artritis reumatoide; F: femenino; <span class="elsevierStyleItalic">Hp</span>: <span class="elsevierStyleItalic">Helicobacter pylori</span>; IS: inmunosupresora; M: masculino; RC: respuesta completa; RP: repuesta parcial; RT: radioterapia.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" 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title="table-entry " align="left" valign="top">21 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Senoparanasal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Suspensión infliximab ymetotrexatoErradicador <span class="elsevierStyleItalic">Hp</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">RC, 3 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Girard et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">M/50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Psoriasis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">PUVACiclosporinaMetotrexatoEtanerceptEfalizumab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Infliximab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Estómago \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Suspensión infliximabErradicador <span class="elsevierStyleItalic">Hp</span>Metotrexato (psoriasis) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">RP, un mes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Caso presentado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">M/68 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Psoriasis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">PUVAMetotrexatoEfalizumab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ustekinumab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">32 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Estómago \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">RTSuspensión ustekinumab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">RC, 4 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab785915.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Linfoma MALT en pacientes con terapia biológica</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 10 | 6 | 16 |
| 2024 Octubre | 67 | 39 | 106 |
| 2024 Septiembre | 67 | 14 | 81 |
| 2024 Agosto | 83 | 51 | 134 |
| 2024 Julio | 86 | 33 | 119 |
| 2024 Junio | 84 | 33 | 117 |
| 2024 Mayo | 72 | 36 | 108 |
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| 2024 Marzo | 58 | 34 | 92 |
| 2024 Febrero | 38 | 32 | 70 |
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| 2023 Diciembre | 34 | 19 | 53 |
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| 2021 Diciembre | 48 | 46 | 94 |
| 2021 Noviembre | 44 | 39 | 83 |
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| 2021 Septiembre | 41 | 33 | 74 |
| 2021 Agosto | 39 | 26 | 65 |
| 2021 Julio | 50 | 27 | 77 |
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| 2021 Mayo | 47 | 24 | 71 |
| 2021 Abril | 126 | 66 | 192 |
| 2021 Marzo | 66 | 20 | 86 |
| 2021 Febrero | 53 | 32 | 85 |
| 2021 Enero | 56 | 22 | 78 |
| 2020 Diciembre | 29 | 15 | 44 |
| 2020 Noviembre | 40 | 17 | 57 |
| 2020 Octubre | 55 | 20 | 75 |
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| 2020 Marzo | 27 | 27 | 54 |
| 2020 Febrero | 8 | 14 | 22 |
| 2020 Enero | 0 | 9 | 9 |
| 2019 Diciembre | 4 | 6 | 10 |
| 2019 Noviembre | 0 | 7 | 7 |
| 2019 Octubre | 0 | 6 | 6 |
| 2019 Septiembre | 4 | 7 | 11 |
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| 2015 Julio | 14 | 5 | 19 |
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| 2015 Mayo | 18 | 20 | 38 |
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