Carta científico-clínica
Morfea tras radioterapia en paciente con cáncer de mama
Morphea Following Radiation Therapy in a Patient With Breast Cancer
M. García-Arpaa,
, E. Lozano-Martínb, C. Ramos Rodríguezc, M. Rodríguez-Vázquezd
Autor para correspondencia
a Servicio de Dermatología, Hospital General Universitario de Ciudad Real, Ciudad Real, España
b Servicio de Oncología Radioterápica, Hospital General Universitario de Ciudad Real, Ciudad Real, España
c Servicio de Anatomía Patológica, Hospital General Universitario de Ciudad Real, Ciudad Real, España
d Servicio de Dermatología, Hospital General Universitario de Albacete, Albacete, España
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Recibió tratamiento adyuvante con quimioterapia, hormonoterapia con letrozol y RT externa sobre glándula mamaria mediante fotones de 6 y 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MeV con dosis de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy, y sobreimpresión del lecho tumoral con dosis de 66<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy, con buena tolerancia. Al año de terminar la RT comenzó bruscamente con induración dolorosa de la mama izquierda y disminución del tamaño. A la exploración presentaba evidente asimetría respecto a la derecha, con placa bien delimitada, leñosa y de borde eritematoso, afectando el área de radiación (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). La biopsia mostró ligera atrofia epidérmica, hiperpigmentación de la basal, colágeno dérmico engrosado, pérdida de anejos y discreto infiltrado inflamatorio perivascular e intersticial superficial y profundo linfoplasmocitario con escasos eosinófilos intersticiales en la dermis profunda (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). El estudio de inmunidad fue normal y la serología de Borrelia negativa. La resonancia y mamografía no mostraron alteraciones en la glándula. Tras tratamiento con prednisona oral 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día en pauta descendente durante 2 meses y clobetasol tópico se produjo desaparición del dolor, descenso de la induración y del eritema, con aparición ocasional de alguna vesícula, permaneciendo estable un año después sin recidiva tumoral.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las reacciones de radiodermitis aguda y crónica son muy frecuentes, en cambio la aparición de MPR es mucho más rara. Los primeros casos de MPR en el tratamiento del cáncer fueron descritos por Colver et al. en 1989 con 9 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En el cáncer de mama la cirugía conservadora y RT adyuvante se ha convertido en el tratamiento habitual en estadios precoces, siendo estas pacientes las más afectadas. En una serie se vio que la incidencia de MPR en mujeres con cáncer de mama fue de 3/6.000 casos frente a 2,7/100.000 habitantes/año en la población general, lo que representa un claro aumento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisando la literatura se han descrito 68 casos de MPR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1–9</span></a>, con un rango de edad de 34 a 85 años (mayor que en morfea idiopática) y en general de etnia caucasiana. En su mayoría son mujeres con carcinoma mamario tratado con cirugía conservadora, aunque también tras mastectomía, otra asociaba además un carcinoma de endometrio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y una minoría son mujeres con tumores no mamarios (2 de cérvix<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,3</span></a>, un adenocarcinoma axilar de origen desconocido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y uno de endometrio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>) y 4 varones con antecedentes de linfoma subcutáneo, carcinoma de lengua<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, gástrico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> y metástasis ganglionar cervical de primario desconocido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La morfea suele aparecer en el primer año tras la RT, pero incluso se ha visto hasta 32 años después (un mes-32 años). Se manifiesta bruscamente con una fase inflamatoria con placa en el área radiada generalmente dolorosa, de rápido crecimiento, eritematosa o violácea, que progresa a placa indurada y pigmentada. Estos cambios finalmente producen retracción y reducción de la mama, aunque la glándula no se afecta. Pueden aparecer lesiones vesículo-ampollosas como en nuestra paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. En más del 25% de los casos la induración se extiende más allá del área de RT o a distancia, habiéndose descrito un caso con lesiones lineales en los miembros inferiores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. La histología varía según la fase evolutiva como en los casos idiopáticos.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente la etiología es desconocida, pero no parece influir la edad ni la dosis total de RT, dosis por fracción o número de la misma, ni grado de radiodermitis aguda, aunque sí tendrían mayor riesgo pacientes con enfermedad del tejido conectivo, principalmente lupus y esclerodermia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Tampoco se sabe por qué la mayoría se localizan en la mama, pero quizá se debe a la presencia de abundante tejido graso y dosis recibida en la piel suprayacente. Gracias a los modernos aceleradores lineales y las técnicas de conformación de dosis mediante modulación de la intensidad del haz de radiación, el daño por RT en la piel es mínimo. Sin embargo, en la mama, la piel y la grasa debido a la proximidad al campo de irradiación y que constituyen órgano diana en mastectomizadas, se incluyen en el volumen de radiación, lo que explicaría la mayor frecuencia de MPR en la mama.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito numerosos efectos adversos cutáneos por RT (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>), algunos de los cuales se incluyen en el diagnóstico diferencial de MPR. En la fase inflamatoria hay que hacerlo con infecciones, fenómeno de recall y fundamentalmente con recurrencia tumoral (metástasis erisipeloide, en coraza, mastitis carcinomatosa)<span class="elsevierStyleItalic">.</span></p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la MPR se recomienda seguimiento con resonancia en lugar de mamografía. No se conoce bien la historia natural, pero puede mejorar meses o años después, aunque la pigmentación y la asimetría persisten. No se ha descrito ningún tratamiento eficaz y se utilizan los mismos que en casos idiopáticos, desaconsejándose inmunosupresores. Se han empleado corticoides tópicos, intralesionales y sistémicos, calcipotriol tópico, penicilina intravenosa, cloroquina, fototerapia y metotrexato (2,5-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/semana). En casos extremos de dolor muy intenso puede ser necesaria mastectomía paliativa, pero la cirugía reconstructiva estaría contraindicada.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1200 "Ancho" => 900 "Tamanyo" => 109374 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Reducción notable de la mama izquierda. Presenta placa muy indurada y bien delimitada. La superficie es brillante y se observan áreas hiperpigmentadas y otras marfileñas, sin anejos. 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A mayor aumento detalle del engrosamiento del colágeno (hematoxilina-eosina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100).</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Radiodermitis aguda</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>En las primeras semanas. Eritema, edema, alopecia, cambios de pigmentación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Radiodermitis crónica</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Meses o años después de RT<span class="elsevierStyleItalic">.</span> Poiquilodermia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Fibrosis por RT</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dentro del espectro de radiodermitis crónica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>En los 3 primeros meses. Dosis dependiente. Afectación tejidos profundos del área radiada sin inflamación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Histología: fibrosis profunda subcutánea incluso de fascia y músculo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Paniculitis tras RT</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>¿Variante de MPR? En mujeres con cáncer de mama, meses tras RT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Histología: paniculitis lobulillar con necrosis de adipocitos y denso infiltrado inflamatorio de histiocitos espumosos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Neoplasias cutáneas primarias malignas: angiosarcoma, dermatofibrosarcoma protuberans, carcinoma basocelular, carcinoma de células de Merkel</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Cambios en nevus melanocíticos</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Lesiones vasculares</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Fenómeno de recall</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Liquen escleroso y atrófico</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Liquen plano cutáneo y de mucosas</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Erupción polimorfa, pruriginosa y eosinofílica</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Psoriasis</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Vitíligo</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Enfermedades ampollosas autoinmunes (pénfigo vulgar, pénfigo foliáceo, penfigoide ampolloso)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Enfermedades autoinmunes del tejido conectivo (lupus eritematoso, dermatomiositis)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica, eritema multiforme</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Síndrome de Sweet</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Efectos adversos cutáneos por RT</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Post-irradiation morphoea" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "G.B. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 29 | 6 | 35 |
| 2024 Octubre | 258 | 39 | 297 |
| 2024 Septiembre | 255 | 19 | 274 |
| 2024 Agosto | 332 | 54 | 386 |
| 2024 Julio | 285 | 22 | 307 |
| 2024 Junio | 226 | 31 | 257 |
| 2024 Mayo | 245 | 24 | 269 |
| 2024 Abril | 246 | 20 | 266 |
| 2024 Marzo | 224 | 30 | 254 |
| 2024 Febrero | 315 | 36 | 351 |
| 2024 Enero | 345 | 21 | 366 |
| 2023 Diciembre | 314 | 29 | 343 |
| 2023 Noviembre | 416 | 48 | 464 |
| 2023 Octubre | 461 | 40 | 501 |
| 2023 Septiembre | 356 | 24 | 380 |
| 2023 Agosto | 293 | 18 | 311 |
| 2023 Julio | 259 | 40 | 299 |
| 2023 Junio | 225 | 24 | 249 |
| 2023 Mayo | 209 | 40 | 249 |
| 2023 Abril | 156 | 32 | 188 |
| 2023 Marzo | 184 | 19 | 203 |
| 2023 Febrero | 141 | 27 | 168 |
| 2023 Enero | 138 | 24 | 162 |
| 2022 Diciembre | 111 | 24 | 135 |
| 2022 Noviembre | 148 | 35 | 183 |
| 2022 Octubre | 109 | 34 | 143 |
| 2022 Septiembre | 100 | 47 | 147 |
| 2022 Agosto | 167 | 48 | 215 |
| 2022 Julio | 142 | 45 | 187 |
| 2022 Junio | 86 | 24 | 110 |
| 2022 Mayo | 136 | 28 | 164 |
| 2022 Abril | 80 | 27 | 107 |
| 2022 Marzo | 89 | 46 | 135 |
| 2022 Febrero | 61 | 17 | 78 |
| 2022 Enero | 56 | 47 | 103 |
| 2021 Diciembre | 63 | 44 | 107 |
| 2021 Noviembre | 79 | 44 | 123 |
| 2021 Octubre | 49 | 56 | 105 |
| 2021 Septiembre | 53 | 37 | 90 |
| 2021 Agosto | 55 | 38 | 93 |
| 2021 Julio | 38 | 23 | 61 |
| 2021 Junio | 50 | 41 | 91 |
| 2021 Mayo | 51 | 35 | 86 |
| 2021 Abril | 153 | 46 | 199 |
| 2021 Marzo | 85 | 33 | 118 |
| 2021 Febrero | 58 | 25 | 83 |
| 2021 Enero | 52 | 28 | 80 |
| 2020 Diciembre | 50 | 32 | 82 |
| 2020 Noviembre | 34 | 15 | 49 |
| 2020 Octubre | 49 | 21 | 70 |
| 2020 Septiembre | 49 | 21 | 70 |
| 2020 Agosto | 39 | 25 | 64 |
| 2020 Julio | 30 | 23 | 53 |
| 2020 Junio | 36 | 31 | 67 |
| 2020 Mayo | 53 | 29 | 82 |
| 2020 Abril | 27 | 25 | 52 |
| 2020 Marzo | 35 | 15 | 50 |
| 2020 Febrero | 2 | 3 | 5 |
| 2020 Enero | 5 | 1 | 6 |
| 2019 Diciembre | 8 | 17 | 25 |
| 2019 Noviembre | 4 | 4 | 8 |
| 2019 Octubre | 0 | 2 | 2 |
| 2019 Septiembre | 6 | 5 | 11 |
| 2019 Agosto | 4 | 4 | 8 |
| 2019 Julio | 5 | 12 | 17 |
| 2019 Junio | 10 | 13 | 23 |
| 2019 Mayo | 6 | 34 | 40 |
| 2019 Abril | 4 | 27 | 31 |
| 2019 Marzo | 6 | 14 | 20 |
| 2019 Febrero | 6 | 8 | 14 |
| 2019 Enero | 4 | 13 | 17 |
| 2018 Diciembre | 7 | 11 | 18 |
| 2018 Noviembre | 3 | 13 | 16 |
| 2018 Octubre | 14 | 7 | 21 |
| 2018 Septiembre | 7 | 18 | 25 |
| 2018 Agosto | 1 | 35 | 36 |
| 2018 Julio | 3 | 19 | 22 |
| 2018 Junio | 1 | 21 | 22 |
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| 2017 Diciembre | 54 | 19 | 73 |
| 2017 Noviembre | 30 | 29 | 59 |
| 2017 Octubre | 46 | 18 | 64 |
| 2017 Septiembre | 38 | 20 | 58 |
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| 2016 Noviembre | 8 | 23 | 31 |
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| 2016 Julio | 10 | 6 | 16 |
| 2016 Junio | 15 | 29 | 44 |
| 2016 Mayo | 15 | 2 | 17 |
| 2016 Abril | 10 | 1 | 11 |
| 2016 Marzo | 11 | 5 | 16 |
| 2016 Febrero | 8 | 11 | 19 |
| 2016 Enero | 16 | 1 | 17 |
| 2015 Diciembre | 13 | 1 | 14 |
| 2015 Noviembre | 7 | 2 | 9 |
| 2015 Octubre | 6 | 3 | 9 |
| 2015 Septiembre | 1 | 5 | 6 |
| 2015 Agosto | 0 | 1 | 1 |
| 2015 Julio | 8 | 3 | 11 |
| 2015 Junio | 6 | 1 | 7 |
| 2015 Mayo | 10 | 10 | 20 |
| 2015 Abril | 10 | 18 | 28 |
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