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el uso de la dermatoscopia nos sit&#250;a ante 4 escenarios b&#225;sicos posibles&#46; El primero se da cuando queremos efectuar el diagn&#243;stico diferencial morfol&#243;gico entre un posible melanoma y una lesi&#243;n no melanoc&#237;tica&#44; como una queratosis seborreica o un epitelioma basocelular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En este caso el diagn&#243;stico diferencial es estrictamente morfol&#243;gico&#46; La mayor precisi&#243;n diagn&#243;stica de la dermatoscopia frente al ojo desnudo evitar&#225; bastantes biopsias o extirpaciones innecesarias o innecesariamente urgentes&#46; Y lo m&#225;s importante&#44; evitar&#225; el tratamiento inadecuado o tard&#237;o de alg&#250;n melanoma&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El segundo escenario se da cuando observamos con dermatoscopia una lesi&#243;n pigmentada con diagn&#243;stico cl&#237;nicamente muy obvio de melanoma o&#44; alternativamente&#44; de lunar convencional y benigno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En estos casos el inter&#233;s diagn&#243;stico de la dermatoscopia es marginal&#44; pero su inter&#233;s did&#225;ctico es muy elevado&#46; Cuando alguien se inicia en el uso de la dermatoscopia es muy importante que se habit&#250;e a apreciar las caracter&#237;sticas morfol&#243;gicas presentes en lunares y melanomas de diagn&#243;stico obvio&#46; M&#225;s adelante deber&#225; buscar esas estructuras y esos colores en lunares at&#237;picos y melanomas incipientes&#44; donde su presencia puede ser mucho m&#225;s sutil y su valor diagn&#243;stico mucho mayor&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este segundo escenario nos permite introducir una reflexi&#243;n muy relevante para la idea central de este trabajo&#58; &#191;qu&#233; es lo que hace tan sencillo el diagn&#243;stico a simple vista de un gran melanoma de extensi&#243;n superficial&#63; &#191;C&#243;mo y por qu&#233; ha adquirido un gran melanoma de extensi&#243;n superficial esos rasgos morfol&#243;gicos &#40;ABCDE&#41; tan caracter&#237;sticos&#63; El aspecto cl&#237;nico de cualquier gran melanoma no es casual ni arbitrario&#46; Est&#225; condicionado por las alteraciones gen&#233;ticas subyacentes en las c&#233;lulas tumorales&#44; as&#237; como por las caracter&#237;sticas anat&#243;micas y microambientales de la regi&#243;n cut&#225;nea donde se desarrolla&#46; En nuestra opini&#243;n hay 3 procesos biol&#243;gicos b&#225;sicos a considerar aqu&#237;&#44; ya esbozados en algunos trabajos previos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;6</span></a>&#44; que condicionan muy directamente la morfolog&#237;a que encontramos en la mayor&#237;a de los melanomas de extensi&#243;n superficial de gran tama&#241;o&#58; crecimiento incontrolado&#47;p&#233;rdida de senescencia&#44; inestabilidad gen&#233;tica y regresi&#243;n&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los lunares benignos adquiridos no alcanzan el tama&#241;o que observamos en grandes melanomas de diagn&#243;stico tard&#237;o&#46; Lo que define el crecimiento de estos melanomas no es su rapidez&#44; que es muy variable&#44; sino que no se autolimita en el espacio y el tiempo&#44; como ocurre con los lunares benignos&#46; Se ha propuesto que un mecanismo de senescencia celular puede ser responsable&#44; al menos en parte&#44; del crecimiento autolimitado en los lunares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; En el melanoma&#44; este mecanismo no se alcanzar&#237;a nunca &#40;melanoma <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span>&#41; o se perder&#237;a tras haberlo alcanzado antes &#40;melanoma asociado a un nevo melanoc&#237;tico&#41;&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inestabilidad gen&#233;tica es uno de los principales mecanismos responsables de la heterogeneidad intratumoral&#44; implicado en la progresi&#243;n de muchas neoplasias malignas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Puede facilitar la presencia de asimetr&#237;a morfol&#243;gica en grandes melanomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; con variedad de colores y texturas en su interior&#44; incluyendo la posibilidad de zonas sobreelevadas y&#47;o ulceradas&#46; El diagn&#243;stico cl&#237;nico en casos as&#237; suele ser muy f&#225;cil&#46; La inestabilidad gen&#233;tica tambi&#233;n facilita que aparezcan subpoblaciones de c&#233;lulas tumorales con distinta eficiencia metast&#225;sica y distinta respuesta a los tratamientos disponibles&#44; lo que supone un reto terap&#233;utico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muchos melanomas grandes presentan focos de regresi&#243;n&#46; Est&#225; bien establecido que el melanoma es un tumor bastante inmunog&#233;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Con frecuencia el sistema inmune ataca y destruye parcialmente al melanoma y en grandes melanomas esto es f&#225;cilmente apreciable a simple vista y facilita su diagn&#243;stico&#46; En ocasiones la destrucci&#243;n del melanoma primario es completa&#44; aunque durante ese proceso pueden seleccionarse subclones menos inmunog&#233;nicos capaces de producir met&#225;stasis&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muchos otros procesos biol&#243;gicos caracter&#237;sticos del fenotipo tumoral maligno condicionan con seguridad el aspecto y&#47;o la evoluci&#243;n del melanoma y muchos otros tumores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; pero los 3 aqu&#237; comentados tienen una traducci&#243;n morfol&#243;gica inmediata e incuestionable en el melanoma&#44; y de ah&#237; la utilidad diagn&#243;stica de poder detectarlos muy precozmente en un tumor melanoc&#237;tico&#46; Si apreciamos indicios de su presencia debemos evaluar esa lesi&#243;n con especial cautela&#46; La ventaja de la dermatoscopia frente al ojo desnudo es obvia&#44; como m&#225;s adelante veremos&#46; Lo que a simple vista es muy evidente en un gran melanoma&#44; no suele serlo en un melanoma incipiente o en un nevo displ&#225;sico e inestable&#46; Y esto tiene importantes consecuencias para la prevenci&#243;n y el diagn&#243;stico precoz del melanoma&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tercer escenario al que nos avoca el uso de la dermatoscopia para el diagn&#243;stico del melanoma empieza a plantearnos m&#225;s dificultades&#46; Consiste en la distinci&#243;n entre un lunar at&#237;pico y un melanoma incipiente&#44; conscientes de que a simple vista algunos lunares at&#237;picos resultan aparentemente m&#225;s at&#237;picos que algunos melanomas incipientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; La dificultad aumenta en los pacientes con muchos lunares at&#237;picos&#46; La dermatoscopia ha demostrado aumentar nuestra precisi&#243;n diagn&#243;stica en estos casos&#44; pero no nos ofrece una precisi&#243;n del 100&#37;&#46; Este es el escenario para el que se han ideado m&#250;ltiples algoritmos para el diagn&#243;stico del melanoma con dermatoscopia&#44; as&#237; como el an&#225;lisis de patrones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Los algoritmos suelen evaluar la presencia o ausencia de diferentes datos morfol&#243;gicos concretos en la lesi&#243;n&#46; El resultado de aplicar un algoritmo nos orienta sobre las posibilidades de que esa lesi&#243;n sea un melanoma y nos ayuda a decidir&#58; &#191;vigilamos o extirpamos&#63; Ning&#250;n algoritmo tiene una sensibilidad del 100&#37;&#44; y el hecho de que se hayan desarrollado m&#250;ltiples algoritmos es en s&#237; mismo indicativo de que ninguno resulta completamente satisfactorio&#46; Todos dejan alg&#250;n melanoma sin diagnosticar y todos nos pueden inducir a extirpar algunos lunares benignos at&#237;picos&#46; Aunque alg&#250;n algoritmo considera la informaci&#243;n que el paciente pueda aportar sobre la evoluci&#243;n de la lesi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#44; la mayor&#237;a de estos algoritmos trabajan solo sobre la morfolog&#237;a &#40;estructuras y colores&#41; que apreciamos con dermatoscopia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Los utilizamos sobre una foto fija de la lesi&#243;n&#46; Lo que cuenta al emplear el algoritmo es la presencia o ausencia de determinados datos morfol&#243;gicos apreciables con dermatoscopia&#44; y no el significado evolutivo que podamos suponer para esos datos morfol&#243;gicos ni la evoluci&#243;n en s&#237;&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dificultad para catalogar correctamente como benignas o malignas con dermatoscopia manual algunas lesiones dudosas nos introduce en el cuarto escenario&#44; en el que la decisi&#243;n de mantener en vigilancia o extirpar un lunar at&#237;pico y de naturaleza dudosa vendr&#225; condicionada fundamentalmente por su evoluci&#243;n&#46; Este es el escenario propio de la dermatoscopia digital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Sabemos que algunos melanomas sin hallazgos morfol&#243;gicos evidentes de malignidad solo son sospechados como tales ante la presencia de cambios no esperados tras un seguimiento de pocos meses&#46; Y muchos melanomas incipientes se diagnostican con facilidad ante los cambios observados con dermatoscopia digital en periodos m&#225;s largos de seguimiento&#44; cuando estos cambios pueden no ser a&#250;n evidentes a simple vista&#46; En cualquier caso&#44; la informaci&#243;n que aporta la dermatoscopia manual no es necesariamente ajena a este escenario&#46; Los procesos biol&#243;gicos antes mencionados &#40;crecimiento incontrolado&#47;p&#233;rdida de senescencia&#44; inestabilidad gen&#233;tica y regresi&#243;n&#41; tienen un correlato dermatosc&#243;pico muy bien definido en muchos casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; As&#237;&#44; una correcta interpretaci&#243;n de estos datos morfol&#243;gicos nos puede revelar la din&#225;mica evolutiva de muchos lunares at&#237;picos y melanomas incipientes&#44; aunque ante nuestros ojos solo tengamos la foto fija del momento en que miramos con el dermatoscopio esa lesi&#243;n&#46; El tercer y el cuarto escenario se solapan si somos capaces de captar la informaci&#243;n evolutiva que podemos deducir de una &#250;nica imagen de dermatoscopia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos mencionado 3 procesos biol&#243;gicos &#40;crecimiento incontrolado&#47;p&#233;rdida de senescencia&#44; inestabilidad gen&#233;tica y regresi&#243;n&#41; como responsables principales de la morfolog&#237;a propia de los grandes melanomas de extensi&#243;n superficial&#46; &#191;Tienen estos procesos un correlato dermatosc&#243;pico obvio en melanomas muy incipientes y en lunares at&#237;picos e inestables con ganancia de atipia&#63; En nuestra opini&#243;n&#44; claramente s&#237;&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En dermatoscopia hay un marcador caracter&#237;stico de crecimiento&#58; la presencia de gl&#243;bulos perif&#233;ricos&#44; a veces en forma de maza o pseud&#243;podo&#44; y en ocasiones con morfolog&#237;a lineal &#40;proyecciones radiales&#41;&#46; Un anillo de gl&#243;bulos perif&#233;ricos con distribuci&#243;n regular es caracter&#237;stico de muchos nevos melanoc&#237;ticos compuestos en crecimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; En nevos de Spitz-Reed puede generar un patr&#243;n en estallido&#46; Pero algunos datos deben hacernos considerar la posibilidad de malignidad o de evoluci&#243;n hacia la malignidad&#44; por ejemplo cuando el tama&#241;o&#44; coloraci&#243;n y distribuci&#243;n de los gl&#243;bulos perif&#233;ricos son irregulares&#44; cuando su ubicaci&#243;n es focal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41; o cuando su pigmentaci&#243;n es anormalmente intensa&#46; Es inquietante la presencia de gl&#243;bulos perif&#233;ricos en lesiones que por su tama&#241;o ya no deber&#237;an tenerlos &#40;o en pacientes que por su edad ya no deber&#237;an tener lunares en crecimiento&#41; y hay que ser cauto ante su reaparici&#243;n en un lunar que previamente ya los hab&#237;a perdido&#44; o ante su aparici&#243;n en una lesi&#243;n que nunca los tuvo&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dermatoscopia nos ofrece muchos indicios de inestabilidad gen&#233;tica en lesiones melanoc&#237;ticas&#44; y la mayor&#237;a de algoritmos conceden gran valor a la asimetr&#237;a estructural &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; as&#237; como a la abundancia de estructuras y colores en la lesi&#243;n examinada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Es razonable pensar que la asimetr&#237;a marcada y&#47;o la presencia de un patr&#243;n multicomponente vengan condicionados por la emergencia de subclones de melanocitos que interaccionan de manera desigual con el microambiente cut&#225;neo&#46; La dermatoscopia manual ya nos pone sobre la pista de este fen&#243;meno&#46; En lunares at&#237;picos inestables con ganancia de atipia y en muchos melanomas incipientes el seguimiento con dermatoscopia digital lo puede hacer m&#225;s evidente ante nuestros ojos&#46; Y si este proceso es muy evidente y progresivo&#44; la vigilancia de esa lesi&#243;n debe concluir&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La regresi&#243;n es tambi&#233;n f&#225;cilmente apreciable con dermatoscopia&#44; como punteado gris en pimienta &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41; o como despigmentaci&#243;n blanca de aspecto pseudocicatricial&#46; La presencia de velo azul-blanquecino en lesiones aplanadas suele asociarse tambi&#233;n con &#225;reas de regresi&#243;n&#46; La regresi&#243;n no debe confundirse con la involuci&#243;n fisiol&#243;gica que lleva a muchos lunares a perder pigmentaci&#243;n con el paso del tiempo&#46; La regresi&#243;n es la consecuencia del ataque del sistema inmune hacia una neoplasia melanoc&#237;tica&#44; benigna o maligna&#44; en la que el sistema inmune probablemente reconoce cambios premalignos o malignos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En los nevos melanoc&#237;ticos convencionales con halo &#40;nevos de Sutton&#41; el problema lo tiene el sistema inmune&#44; y en general no hay por qu&#233; extirpar el lunar&#46; En un lunar at&#237;pico con regresi&#243;n el problema lo tiene el lunar&#46; La regresi&#243;n es&#44; por su propia naturaleza&#44; un fen&#243;meno din&#225;mico y progresivo &#40;hasta que el sistema inmune haya eliminado lo que motiva su ataque o hasta que su ataque sea neutralizado por mecanismos de evasi&#243;n del sistema inmune puestos en marcha por el propio tumor&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Las lesiones con regresi&#243;n dermatosc&#243;pica obvia son infrecuentes&#46; Nuestro criterio es favorecer su extirpaci&#243;n&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay un cuarto proceso que suele permanecer oculto a nuestros ojos en melanomas incipientes&#44; pero es f&#225;cil de reconocer con dermatoscopia&#58; la angiog&#233;nesis tumoral patol&#243;gica&#46; La visualizaci&#243;n de vasos en el seno de un tumor melanoc&#237;tico no es sin&#243;nimo de malignidad&#46; Los nevos d&#233;rmicos muestran vasos en coma&#44; a veces muy abundantes y prominentes&#46; Sin embargo&#44; algunos patrones vasculares &#40;vasos puntiformes&#44; vasos en sacacorchos y vasos polimorfos&#44; entre otros&#41; son muy sugestivos de malignidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; La presencia de una reacci&#243;n inflamatoria en el microambiente tumoral &#40;otro de los procesos biol&#243;gicos b&#225;sicos implicados en la progresi&#243;n tumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#41; tambi&#233;n puede generar eritema y aumento de vascularizaci&#243;n&#46; Con frecuencia el aumento patol&#243;gico de vascularizaci&#243;n en un melanoma es focal o muestra distribuci&#243;n irregular&#46; En algunos melanomas hipomelan&#243;ticos o amelan&#243;ticos puede darnos la &#250;nica clave diagn&#243;stica&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los 4 procesos ya esbozados &#40;crecimiento incontrolado&#47;p&#233;rdida de senescencia&#44; inestabilidad gen&#233;tica&#44; regresi&#243;n y angiog&#233;nesis tumoral patol&#243;gica&#41; son por definici&#243;n procesos din&#225;micos&#44; con un correlato dermatosc&#243;pico bien definido en muchos casos&#46; La presencia de los datos dermatosc&#243;picos asociados habitualmente a dichos procesos biol&#243;gicos en un tumor melanoc&#237;tico nos ayuda a reconocer de d&#243;nde viene y hacia d&#243;nde va esa lesi&#243;n&#44; aunque solo dispongamos de una &#250;nica imagen dermatosc&#243;pica de la misma&#46; La dermatoscopia digital es muy &#250;til cuando queremos valorar la estabilidad de un lunar at&#237;pico y asegurarnos de que no gana atipia en el tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Pero su indicaci&#243;n puede ser cuestionada cuando la imagen de una lesi&#243;n melanoc&#237;tica at&#237;pica ya contiene elementos que hacen muy probable que est&#233; cambiando y ganando atipia&#46; &#191;Vigilamos o extirpamos&#63; En este &#250;ltimo caso nuestra propuesta es extirpar&#46; Como han se&#241;alado previamente otros autores&#44; lo importante en estos casos no es acertar en el diagn&#243;stico&#44; sino acertar en la actitud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inmensa mayor&#237;a de los lunares at&#237;picos son estables&#44; o cambian sin ganar atipia&#46; Su seguimiento con dermatoscopia digital corrobora este hecho y evita extirpaciones innecesarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Pero algunos lunares&#44; con o sin atipia cl&#237;nica de partida&#44; pueden cambiar&#44; ganar atipia y generar un melanoma&#46; La interpretaci&#243;n con un enfoque biol&#243;gico de algunos hallazgos dermatosc&#243;picos nos pone f&#225;cilmente en la pista de lesiones que est&#225;n sufriendo cambios caracter&#237;sticos de la progresi&#243;n tumoral hacia la malignidad&#44; o de la malignidad misma&#46; La extirpaci&#243;n de estas lesiones&#44; con certeza inestables&#44; puede contribuir no solo a diagnosticar m&#225;s precozmente el melanoma&#44; sino tambi&#233;n a prevenirlo cuando actuamos sobre un lunar en proceso de transformaci&#243;n a melanoma&#46; Nuestra actuaci&#243;n debe ser muy selectiva para no incrementar innecesariamente el n&#250;mero de lunares benignos extirpados&#46; Y su eficacia deber&#237;a reflejarse en una reducci&#243;n en la incidencia de melanoma a largo plazo en nuestros pacientes en seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con un sentido pr&#225;ctico&#44; y desde esta perspectiva biol&#243;gica&#44; nuestra propuesta es valorar de entrada la presencia de asimetr&#237;a estructural en los lunares at&#237;picos&#46; La asimetr&#237;a en ausencia de cualquier otro dato problem&#225;tico admitir&#237;a vigilancia &#40;muchos lunares at&#237;picos adquiridos y bastantes nevos melanoc&#237;ticos de patr&#243;n cong&#233;nito muestran asimetr&#237;a en un eje y estabilidad a largo plazo&#41;&#46; Si la asimetr&#237;a estructural&#44; que sugiere posible inestabilidad gen&#233;tica&#44; se asocia en un lunar a signos de cualquiera de los otros 3 procesos &#40;crecimiento incontrolado&#47;p&#233;rdida de senescencia&#44; regresi&#243;n&#44; angiog&#233;nesis patol&#243;gica&#41;&#44; nuestro criterio es favorecer siempre su extirpaci&#243;n&#44; incluso aunque la imagen no sugiera a&#250;n que esa lesi&#243;n es ya un melanoma&#46; Algunos melanomas surgen a partir de nevos melanoc&#237;ticos&#44; y por lo tanto nos brindan la oportunidad de evitar su aparici&#243;n cuando estamos vigilando a esos nevos melanoc&#237;ticos y muestran signos de inestabilidad problem&#225;tica&#46; El potencial preventivo de la dermatoscopia no deber&#237;a llevarnos a extirpar muchos m&#225;s lunares at&#237;picos&#44; sino a extirpar preferentemente aquellos con signos obvios de inestabilidad con ganancia de atipia o de estar sufriendo procesos biol&#243;gicos caracter&#237;sticos de la progresi&#243;n tumoral hacia la malignidad&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro planteamiento tiene algunas limitaciones&#46; En el lentigo maligno facial y en el melanoma lentiginoso acral los hallazgos dermatosc&#243;picos iniciales est&#225;n preferentemente condicionados por la peculiar disposici&#243;n de los melanocitos tumorales en relaci&#243;n con la microanatom&#237;a cut&#225;nea de esas zonas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; La precoz invasi&#243;n folicular en el lentigo maligno genera im&#225;genes de pigmentaci&#243;n perifolicular asim&#233;trica&#46; En peque&#241;os melanomas lentiginosos acrales se identifica un patr&#243;n paralelo de la cresta debido a la acumulaci&#243;n de melanocitos tumorales alrededor de la cresta profunda intermedia&#44; por donde discurren los acrosiringios&#46; Estos hallazgos nos pueden dar la clave diagn&#243;stica en casos incipientes de estos subtipos de melanoma&#44; cuando a&#250;n no muestran los signos propios de los mecanismos biol&#243;gicos esbozados en este trabajo&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; los melanomas nodulares de r&#225;pido crecimiento plantean tambi&#233;n limitaciones a nuestro enfoque&#46; Su diagn&#243;stico precoz es a la vez dif&#237;cil y de importancia cr&#237;tica para reducir la mortalidad asociada a este subtipo de melanoma&#46; De la regla ABCDE muchos tan solo cumplir&#225;n la E&#46; Para facilitar su diagn&#243;stico precoz se ha propuesto la regla EFG&#44; por las siglas en ingl&#233;s de elevaci&#243;n&#44; firmeza a la palpaci&#243;n y crecimiento continuado durante m&#225;s de un mes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; La dermatoscopia de los melanomas nodulares incipientes es con frecuencia poco expresiva&#44; aunque puede ofrecer algunos datos que orientan el diagn&#243;stico&#44; por ejemplo un patr&#243;n vascular at&#237;pico y prominente como reflejo de la neoangiog&#233;nesis caracter&#237;stica de estos tumores&#44; mucho m&#225;s evidente en lesiones hipomelan&#243;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; La detecci&#243;n de estos melanomas puede beneficiarse mucho del seguimiento de los pacientes de riesgo con im&#225;genes panor&#225;micas basales &#40;&#250;tiles tambi&#233;n para labores de autovigilancia&#41;&#44; ya que es una de las formas m&#225;s precisas de detectar peque&#241;as lesiones nuevas o inestables de crecimiento r&#225;pido&#44; a veces amelan&#243;ticas&#46; Estas lesiones siempre deber&#225;n ser evaluadas de forma inmediata y con mucha cautela&#46; En caso de duda&#44; mejor extirpar&#46;</p></span>"
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Artículo de opinión
Prevención y diagnóstico precoz del melanoma con dermatoscopia: una perspectiva biológica
Dermoscopy in the Prevention and Early Diagnosis of Melanoma: A Biological Perspective
Á. Pizarroa,
Autor para correspondencia
angelpizarro84@gmail.com

Autor para correspondencia.
, J.L. Santiagob, D.I. Santiagoc
a Unidad de Prevención y Diagnóstico Precoz de Melanoma, Clínica Dermatológica Internacional, Clínica Ruber, Madrid, España
b Servicio de Dermatología, Hospital General Universitario, Ciudad Real, España
c Servicio de Dermatología, Hospital Universitario de Fuenlabrada, Madrid, España
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el uso de la dermatoscopia nos sit&#250;a ante 4 escenarios b&#225;sicos posibles&#46; El primero se da cuando queremos efectuar el diagn&#243;stico diferencial morfol&#243;gico entre un posible melanoma y una lesi&#243;n no melanoc&#237;tica&#44; como una queratosis seborreica o un epitelioma basocelular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En este caso el diagn&#243;stico diferencial es estrictamente morfol&#243;gico&#46; La mayor precisi&#243;n diagn&#243;stica de la dermatoscopia frente al ojo desnudo evitar&#225; bastantes biopsias o extirpaciones innecesarias o innecesariamente urgentes&#46; Y lo m&#225;s importante&#44; evitar&#225; el tratamiento inadecuado o tard&#237;o de alg&#250;n melanoma&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El segundo escenario se da cuando observamos con dermatoscopia una lesi&#243;n pigmentada con diagn&#243;stico cl&#237;nicamente muy obvio de melanoma o&#44; alternativamente&#44; de lunar convencional y benigno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En estos casos el inter&#233;s diagn&#243;stico de la dermatoscopia es marginal&#44; pero su inter&#233;s did&#225;ctico es muy elevado&#46; Cuando alguien se inicia en el uso de la dermatoscopia es muy importante que se habit&#250;e a apreciar las caracter&#237;sticas morfol&#243;gicas presentes en lunares y melanomas de diagn&#243;stico obvio&#46; M&#225;s adelante deber&#225; buscar esas estructuras y esos colores en lunares at&#237;picos y melanomas incipientes&#44; donde su presencia puede ser mucho m&#225;s sutil y su valor diagn&#243;stico mucho mayor&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este segundo escenario nos permite introducir una reflexi&#243;n muy relevante para la idea central de este trabajo&#58; &#191;qu&#233; es lo que hace tan sencillo el diagn&#243;stico a simple vista de un gran melanoma de extensi&#243;n superficial&#63; &#191;C&#243;mo y por qu&#233; ha adquirido un gran melanoma de extensi&#243;n superficial esos rasgos morfol&#243;gicos &#40;ABCDE&#41; tan caracter&#237;sticos&#63; El aspecto cl&#237;nico de cualquier gran melanoma no es casual ni arbitrario&#46; Est&#225; condicionado por las alteraciones gen&#233;ticas subyacentes en las c&#233;lulas tumorales&#44; as&#237; como por las caracter&#237;sticas anat&#243;micas y microambientales de la regi&#243;n cut&#225;nea donde se desarrolla&#46; En nuestra opini&#243;n hay 3 procesos biol&#243;gicos b&#225;sicos a considerar aqu&#237;&#44; ya esbozados en algunos trabajos previos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;6</span></a>&#44; que condicionan muy directamente la morfolog&#237;a que encontramos en la mayor&#237;a de los melanomas de extensi&#243;n superficial de gran tama&#241;o&#58; crecimiento incontrolado&#47;p&#233;rdida de senescencia&#44; inestabilidad gen&#233;tica y regresi&#243;n&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los lunares benignos adquiridos no alcanzan el tama&#241;o que observamos en grandes melanomas de diagn&#243;stico tard&#237;o&#46; Lo que define el crecimiento de estos melanomas no es su rapidez&#44; que es muy variable&#44; sino que no se autolimita en el espacio y el tiempo&#44; como ocurre con los lunares benignos&#46; Se ha propuesto que un mecanismo de senescencia celular puede ser responsable&#44; al menos en parte&#44; del crecimiento autolimitado en los lunares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; En el melanoma&#44; este mecanismo no se alcanzar&#237;a nunca &#40;melanoma <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span>&#41; o se perder&#237;a tras haberlo alcanzado antes &#40;melanoma asociado a un nevo melanoc&#237;tico&#41;&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inestabilidad gen&#233;tica es uno de los principales mecanismos responsables de la heterogeneidad intratumoral&#44; implicado en la progresi&#243;n de muchas neoplasias malignas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Puede facilitar la presencia de asimetr&#237;a morfol&#243;gica en grandes melanomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; con variedad de colores y texturas en su interior&#44; incluyendo la posibilidad de zonas sobreelevadas y&#47;o ulceradas&#46; El diagn&#243;stico cl&#237;nico en casos as&#237; suele ser muy f&#225;cil&#46; La inestabilidad gen&#233;tica tambi&#233;n facilita que aparezcan subpoblaciones de c&#233;lulas tumorales con distinta eficiencia metast&#225;sica y distinta respuesta a los tratamientos disponibles&#44; lo que supone un reto terap&#233;utico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muchos melanomas grandes presentan focos de regresi&#243;n&#46; Est&#225; bien establecido que el melanoma es un tumor bastante inmunog&#233;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Con frecuencia el sistema inmune ataca y destruye parcialmente al melanoma y en grandes melanomas esto es f&#225;cilmente apreciable a simple vista y facilita su diagn&#243;stico&#46; En ocasiones la destrucci&#243;n del melanoma primario es completa&#44; aunque durante ese proceso pueden seleccionarse subclones menos inmunog&#233;nicos capaces de producir met&#225;stasis&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muchos otros procesos biol&#243;gicos caracter&#237;sticos del fenotipo tumoral maligno condicionan con seguridad el aspecto y&#47;o la evoluci&#243;n del melanoma y muchos otros tumores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; pero los 3 aqu&#237; comentados tienen una traducci&#243;n morfol&#243;gica inmediata e incuestionable en el melanoma&#44; y de ah&#237; la utilidad diagn&#243;stica de poder detectarlos muy precozmente en un tumor melanoc&#237;tico&#46; Si apreciamos indicios de su presencia debemos evaluar esa lesi&#243;n con especial cautela&#46; La ventaja de la dermatoscopia frente al ojo desnudo es obvia&#44; como m&#225;s adelante veremos&#46; Lo que a simple vista es muy evidente en un gran melanoma&#44; no suele serlo en un melanoma incipiente o en un nevo displ&#225;sico e inestable&#46; Y esto tiene importantes consecuencias para la prevenci&#243;n y el diagn&#243;stico precoz del melanoma&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tercer escenario al que nos avoca el uso de la dermatoscopia para el diagn&#243;stico del melanoma empieza a plantearnos m&#225;s dificultades&#46; Consiste en la distinci&#243;n entre un lunar at&#237;pico y un melanoma incipiente&#44; conscientes de que a simple vista algunos lunares at&#237;picos resultan aparentemente m&#225;s at&#237;picos que algunos melanomas incipientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; La dificultad aumenta en los pacientes con muchos lunares at&#237;picos&#46; La dermatoscopia ha demostrado aumentar nuestra precisi&#243;n diagn&#243;stica en estos casos&#44; pero no nos ofrece una precisi&#243;n del 100&#37;&#46; Este es el escenario para el que se han ideado m&#250;ltiples algoritmos para el diagn&#243;stico del melanoma con dermatoscopia&#44; as&#237; como el an&#225;lisis de patrones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Los algoritmos suelen evaluar la presencia o ausencia de diferentes datos morfol&#243;gicos concretos en la lesi&#243;n&#46; El resultado de aplicar un algoritmo nos orienta sobre las posibilidades de que esa lesi&#243;n sea un melanoma y nos ayuda a decidir&#58; &#191;vigilamos o extirpamos&#63; Ning&#250;n algoritmo tiene una sensibilidad del 100&#37;&#44; y el hecho de que se hayan desarrollado m&#250;ltiples algoritmos es en s&#237; mismo indicativo de que ninguno resulta completamente satisfactorio&#46; Todos dejan alg&#250;n melanoma sin diagnosticar y todos nos pueden inducir a extirpar algunos lunares benignos at&#237;picos&#46; Aunque alg&#250;n algoritmo considera la informaci&#243;n que el paciente pueda aportar sobre la evoluci&#243;n de la lesi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#44; la mayor&#237;a de estos algoritmos trabajan solo sobre la morfolog&#237;a &#40;estructuras y colores&#41; que apreciamos con dermatoscopia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Los utilizamos sobre una foto fija de la lesi&#243;n&#46; Lo que cuenta al emplear el algoritmo es la presencia o ausencia de determinados datos morfol&#243;gicos apreciables con dermatoscopia&#44; y no el significado evolutivo que podamos suponer para esos datos morfol&#243;gicos ni la evoluci&#243;n en s&#237;&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dificultad para catalogar correctamente como benignas o malignas con dermatoscopia manual algunas lesiones dudosas nos introduce en el cuarto escenario&#44; en el que la decisi&#243;n de mantener en vigilancia o extirpar un lunar at&#237;pico y de naturaleza dudosa vendr&#225; condicionada fundamentalmente por su evoluci&#243;n&#46; Este es el escenario propio de la dermatoscopia digital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Sabemos que algunos melanomas sin hallazgos morfol&#243;gicos evidentes de malignidad solo son sospechados como tales ante la presencia de cambios no esperados tras un seguimiento de pocos meses&#46; Y muchos melanomas incipientes se diagnostican con facilidad ante los cambios observados con dermatoscopia digital en periodos m&#225;s largos de seguimiento&#44; cuando estos cambios pueden no ser a&#250;n evidentes a simple vista&#46; En cualquier caso&#44; la informaci&#243;n que aporta la dermatoscopia manual no es necesariamente ajena a este escenario&#46; Los procesos biol&#243;gicos antes mencionados &#40;crecimiento incontrolado&#47;p&#233;rdida de senescencia&#44; inestabilidad gen&#233;tica y regresi&#243;n&#41; tienen un correlato dermatosc&#243;pico muy bien definido en muchos casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; As&#237;&#44; una correcta interpretaci&#243;n de estos datos morfol&#243;gicos nos puede revelar la din&#225;mica evolutiva de muchos lunares at&#237;picos y melanomas incipientes&#44; aunque ante nuestros ojos solo tengamos la foto fija del momento en que miramos con el dermatoscopio esa lesi&#243;n&#46; El tercer y el cuarto escenario se solapan si somos capaces de captar la informaci&#243;n evolutiva que podemos deducir de una &#250;nica imagen de dermatoscopia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos mencionado 3 procesos biol&#243;gicos &#40;crecimiento incontrolado&#47;p&#233;rdida de senescencia&#44; inestabilidad gen&#233;tica y regresi&#243;n&#41; como responsables principales de la morfolog&#237;a propia de los grandes melanomas de extensi&#243;n superficial&#46; &#191;Tienen estos procesos un correlato dermatosc&#243;pico obvio en melanomas muy incipientes y en lunares at&#237;picos e inestables con ganancia de atipia&#63; En nuestra opini&#243;n&#44; claramente s&#237;&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En dermatoscopia hay un marcador caracter&#237;stico de crecimiento&#58; la presencia de gl&#243;bulos perif&#233;ricos&#44; a veces en forma de maza o pseud&#243;podo&#44; y en ocasiones con morfolog&#237;a lineal &#40;proyecciones radiales&#41;&#46; Un anillo de gl&#243;bulos perif&#233;ricos con distribuci&#243;n regular es caracter&#237;stico de muchos nevos melanoc&#237;ticos compuestos en crecimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; En nevos de Spitz-Reed puede generar un patr&#243;n en estallido&#46; Pero algunos datos deben hacernos considerar la posibilidad de malignidad o de evoluci&#243;n hacia la malignidad&#44; por ejemplo cuando el tama&#241;o&#44; coloraci&#243;n y distribuci&#243;n de los gl&#243;bulos perif&#233;ricos son irregulares&#44; cuando su ubicaci&#243;n es focal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41; o cuando su pigmentaci&#243;n es anormalmente intensa&#46; Es inquietante la presencia de gl&#243;bulos perif&#233;ricos en lesiones que por su tama&#241;o ya no deber&#237;an tenerlos &#40;o en pacientes que por su edad ya no deber&#237;an tener lunares en crecimiento&#41; y hay que ser cauto ante su reaparici&#243;n en un lunar que previamente ya los hab&#237;a perdido&#44; o ante su aparici&#243;n en una lesi&#243;n que nunca los tuvo&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dermatoscopia nos ofrece muchos indicios de inestabilidad gen&#233;tica en lesiones melanoc&#237;ticas&#44; y la mayor&#237;a de algoritmos conceden gran valor a la asimetr&#237;a estructural &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; as&#237; como a la abundancia de estructuras y colores en la lesi&#243;n examinada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Es razonable pensar que la asimetr&#237;a marcada y&#47;o la presencia de un patr&#243;n multicomponente vengan condicionados por la emergencia de subclones de melanocitos que interaccionan de manera desigual con el microambiente cut&#225;neo&#46; La dermatoscopia manual ya nos pone sobre la pista de este fen&#243;meno&#46; En lunares at&#237;picos inestables con ganancia de atipia y en muchos melanomas incipientes el seguimiento con dermatoscopia digital lo puede hacer m&#225;s evidente ante nuestros ojos&#46; Y si este proceso es muy evidente y progresivo&#44; la vigilancia de esa lesi&#243;n debe concluir&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La regresi&#243;n es tambi&#233;n f&#225;cilmente apreciable con dermatoscopia&#44; como punteado gris en pimienta &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41; o como despigmentaci&#243;n blanca de aspecto pseudocicatricial&#46; La presencia de velo azul-blanquecino en lesiones aplanadas suele asociarse tambi&#233;n con &#225;reas de regresi&#243;n&#46; La regresi&#243;n no debe confundirse con la involuci&#243;n fisiol&#243;gica que lleva a muchos lunares a perder pigmentaci&#243;n con el paso del tiempo&#46; La regresi&#243;n es la consecuencia del ataque del sistema inmune hacia una neoplasia melanoc&#237;tica&#44; benigna o maligna&#44; en la que el sistema inmune probablemente reconoce cambios premalignos o malignos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En los nevos melanoc&#237;ticos convencionales con halo &#40;nevos de Sutton&#41; el problema lo tiene el sistema inmune&#44; y en general no hay por qu&#233; extirpar el lunar&#46; En un lunar at&#237;pico con regresi&#243;n el problema lo tiene el lunar&#46; La regresi&#243;n es&#44; por su propia naturaleza&#44; un fen&#243;meno din&#225;mico y progresivo &#40;hasta que el sistema inmune haya eliminado lo que motiva su ataque o hasta que su ataque sea neutralizado por mecanismos de evasi&#243;n del sistema inmune puestos en marcha por el propio tumor&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Las lesiones con regresi&#243;n dermatosc&#243;pica obvia son infrecuentes&#46; Nuestro criterio es favorecer su extirpaci&#243;n&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay un cuarto proceso que suele permanecer oculto a nuestros ojos en melanomas incipientes&#44; pero es f&#225;cil de reconocer con dermatoscopia&#58; la angiog&#233;nesis tumoral patol&#243;gica&#46; La visualizaci&#243;n de vasos en el seno de un tumor melanoc&#237;tico no es sin&#243;nimo de malignidad&#46; Los nevos d&#233;rmicos muestran vasos en coma&#44; a veces muy abundantes y prominentes&#46; Sin embargo&#44; algunos patrones vasculares &#40;vasos puntiformes&#44; vasos en sacacorchos y vasos polimorfos&#44; entre otros&#41; son muy sugestivos de malignidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; La presencia de una reacci&#243;n inflamatoria en el microambiente tumoral &#40;otro de los procesos biol&#243;gicos b&#225;sicos implicados en la progresi&#243;n tumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#41; tambi&#233;n puede generar eritema y aumento de vascularizaci&#243;n&#46; Con frecuencia el aumento patol&#243;gico de vascularizaci&#243;n en un melanoma es focal o muestra distribuci&#243;n irregular&#46; En algunos melanomas hipomelan&#243;ticos o amelan&#243;ticos puede darnos la &#250;nica clave diagn&#243;stica&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los 4 procesos ya esbozados &#40;crecimiento incontrolado&#47;p&#233;rdida de senescencia&#44; inestabilidad gen&#233;tica&#44; regresi&#243;n y angiog&#233;nesis tumoral patol&#243;gica&#41; son por definici&#243;n procesos din&#225;micos&#44; con un correlato dermatosc&#243;pico bien definido en muchos casos&#46; La presencia de los datos dermatosc&#243;picos asociados habitualmente a dichos procesos biol&#243;gicos en un tumor melanoc&#237;tico nos ayuda a reconocer de d&#243;nde viene y hacia d&#243;nde va esa lesi&#243;n&#44; aunque solo dispongamos de una &#250;nica imagen dermatosc&#243;pica de la misma&#46; La dermatoscopia digital es muy &#250;til cuando queremos valorar la estabilidad de un lunar at&#237;pico y asegurarnos de que no gana atipia en el tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Pero su indicaci&#243;n puede ser cuestionada cuando la imagen de una lesi&#243;n melanoc&#237;tica at&#237;pica ya contiene elementos que hacen muy probable que est&#233; cambiando y ganando atipia&#46; &#191;Vigilamos o extirpamos&#63; En este &#250;ltimo caso nuestra propuesta es extirpar&#46; Como han se&#241;alado previamente otros autores&#44; lo importante en estos casos no es acertar en el diagn&#243;stico&#44; sino acertar en la actitud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inmensa mayor&#237;a de los lunares at&#237;picos son estables&#44; o cambian sin ganar atipia&#46; Su seguimiento con dermatoscopia digital corrobora este hecho y evita extirpaciones innecesarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Pero algunos lunares&#44; con o sin atipia cl&#237;nica de partida&#44; pueden cambiar&#44; ganar atipia y generar un melanoma&#46; La interpretaci&#243;n con un enfoque biol&#243;gico de algunos hallazgos dermatosc&#243;picos nos pone f&#225;cilmente en la pista de lesiones que est&#225;n sufriendo cambios caracter&#237;sticos de la progresi&#243;n tumoral hacia la malignidad&#44; o de la malignidad misma&#46; La extirpaci&#243;n de estas lesiones&#44; con certeza inestables&#44; puede contribuir no solo a diagnosticar m&#225;s precozmente el melanoma&#44; sino tambi&#233;n a prevenirlo cuando actuamos sobre un lunar en proceso de transformaci&#243;n a melanoma&#46; Nuestra actuaci&#243;n debe ser muy selectiva para no incrementar innecesariamente el n&#250;mero de lunares benignos extirpados&#46; Y su eficacia deber&#237;a reflejarse en una reducci&#243;n en la incidencia de melanoma a largo plazo en nuestros pacientes en seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con un sentido pr&#225;ctico&#44; y desde esta perspectiva biol&#243;gica&#44; nuestra propuesta es valorar de entrada la presencia de asimetr&#237;a estructural en los lunares at&#237;picos&#46; La asimetr&#237;a en ausencia de cualquier otro dato problem&#225;tico admitir&#237;a vigilancia &#40;muchos lunares at&#237;picos adquiridos y bastantes nevos melanoc&#237;ticos de patr&#243;n cong&#233;nito muestran asimetr&#237;a en un eje y estabilidad a largo plazo&#41;&#46; Si la asimetr&#237;a estructural&#44; que sugiere posible inestabilidad gen&#233;tica&#44; se asocia en un lunar a signos de cualquiera de los otros 3 procesos &#40;crecimiento incontrolado&#47;p&#233;rdida de senescencia&#44; regresi&#243;n&#44; angiog&#233;nesis patol&#243;gica&#41;&#44; nuestro criterio es favorecer siempre su extirpaci&#243;n&#44; incluso aunque la imagen no sugiera a&#250;n que esa lesi&#243;n es ya un melanoma&#46; Algunos melanomas surgen a partir de nevos melanoc&#237;ticos&#44; y por lo tanto nos brindan la oportunidad de evitar su aparici&#243;n cuando estamos vigilando a esos nevos melanoc&#237;ticos y muestran signos de inestabilidad problem&#225;tica&#46; El potencial preventivo de la dermatoscopia no deber&#237;a llevarnos a extirpar muchos m&#225;s lunares at&#237;picos&#44; sino a extirpar preferentemente aquellos con signos obvios de inestabilidad con ganancia de atipia o de estar sufriendo procesos biol&#243;gicos caracter&#237;sticos de la progresi&#243;n tumoral hacia la malignidad&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro planteamiento tiene algunas limitaciones&#46; En el lentigo maligno facial y en el melanoma lentiginoso acral los hallazgos dermatosc&#243;picos iniciales est&#225;n preferentemente condicionados por la peculiar disposici&#243;n de los melanocitos tumorales en relaci&#243;n con la microanatom&#237;a cut&#225;nea de esas zonas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; La precoz invasi&#243;n folicular en el lentigo maligno genera im&#225;genes de pigmentaci&#243;n perifolicular asim&#233;trica&#46; En peque&#241;os melanomas lentiginosos acrales se identifica un patr&#243;n paralelo de la cresta debido a la acumulaci&#243;n de melanocitos tumorales alrededor de la cresta profunda intermedia&#44; por donde discurren los acrosiringios&#46; Estos hallazgos nos pueden dar la clave diagn&#243;stica en casos incipientes de estos subtipos de melanoma&#44; cuando a&#250;n no muestran los signos propios de los mecanismos biol&#243;gicos esbozados en este trabajo&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; los melanomas nodulares de r&#225;pido crecimiento plantean tambi&#233;n limitaciones a nuestro enfoque&#46; Su diagn&#243;stico precoz es a la vez dif&#237;cil y de importancia cr&#237;tica para reducir la mortalidad asociada a este subtipo de melanoma&#46; De la regla ABCDE muchos tan solo cumplir&#225;n la E&#46; Para facilitar su diagn&#243;stico precoz se ha propuesto la regla EFG&#44; por las siglas en ingl&#233;s de elevaci&#243;n&#44; firmeza a la palpaci&#243;n y crecimiento continuado durante m&#225;s de un mes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; La dermatoscopia de los melanomas nodulares incipientes es con frecuencia poco expresiva&#44; aunque puede ofrecer algunos datos que orientan el diagn&#243;stico&#44; por ejemplo un patr&#243;n vascular at&#237;pico y prominente como reflejo de la neoangiog&#233;nesis caracter&#237;stica de estos tumores&#44; mucho m&#225;s evidente en lesiones hipomelan&#243;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; La detecci&#243;n de estos melanomas puede beneficiarse mucho del seguimiento de los pacientes de riesgo con im&#225;genes panor&#225;micas basales &#40;&#250;tiles tambi&#233;n para labores de autovigilancia&#41;&#44; ya que es una de las formas m&#225;s precisas de detectar peque&#241;as lesiones nuevas o inestables de crecimiento r&#225;pido&#44; a veces amelan&#243;ticas&#46; Estas lesiones siempre deber&#225;n ser evaluadas de forma inmediata y con mucha cautela&#46; En caso de duda&#44; mejor extirpar&#46;</p></span>"
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Información del artículo
ISSN: 00017310
Idioma original: Español
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2019 Junio 4 2 6
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