e-Casos clínicos
Respuesta paradójica al tratamiento antituberculoso en un caso de lupus vulgar
Paradoxical Reaction to Antituberculosis Therapy in a Patient With Lupus Vulgaris
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Resultado clínico tras 12 meses de tratamiento antituberculoso.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El lupus vulgar (LV) es la forma más frecuente de tuberculosis cutánea (TBC) en Europa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Su localización más frecuente es la cabeza y el cuello<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, aparece en pacientes con un alto grado de sensibilidad a la tuberculina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y tiende a presentar una evolución crónica pudiendo llegar a ser muy destructivo. Para el diagnóstico de infección tuberculosa se utilizan métodos como el Mantoux y/o el quantiferón TB gold, mientras que para el diagnóstico de la enfermedad tuberculosa cutánea se pueden usar métodos como el estudio histopatológico, cultivo e identificación del ADN mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,3</span></a>. El LV supone una forma paucibacilar de TBC, por lo que técnicas de tinción como el Ziehl-Neelsen pueden resultar negativas, sin que este resultado descarte el diagnóstico de tuberculosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,3</span></a>. Lo mismo ocurre con el cultivo en medios para micobacterias de muestras cutáneas en el LV, que solo es positivo en el 6% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, y con la sensibilidad de la PCR, que oscila ente el 50 y el 74%, según diversos estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,3,4</span></a>, pudiendo explicarse los resultados negativos por ser muestras paucibacilares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y con una distribución no homogénea de los bacilos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Según se ha descrito en la literatura los factores que podrían estar implicados en la negatividad del test quantiferón TB gold serían la presencia de comorbilidades o inmunosupresión de base, una realización errónea de la prueba, así como la localización extrapulmonar de la tuberculosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Sin embargo, a pesar de obtener resultados negativos en estos métodos, en los casos de sospecha de TBC el alto índice de presunción clínica, unido a lesiones histopatológicas compatibles en la biopsia cutánea, y una respuesta clínica satisfactoria al tratamiento antituberculoso se ha considerado también criterio diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Para el tratamiento del LV se aconsejan las mismas pautas utilizadas para la tuberculosis pulmonar o de otras localizaciones. La respuesta paradójica (RP) de diferentes enfermedades tras iniciar un correcto tratamiento ha sido ampliamente descrita en pacientes infectados por el VIH, pero es menos conocida en pacientes no infectados por el VIH con infección tuberculosa, y en lo referente a la afectación cutánea por empeoramiento paradójico, los casos publicados aluden sobre todo a la tuberculosis miliar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6–8</span></a>. Describimos el caso de un paciente diagnosticado de LV que presentó un empeoramiento paradójico tras recibir tratamiento antituberculoso, y realizamos una revisión de este fenómeno.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 59 años que presentaba desde 2008 lesiones faciales que fueron valoradas en otro centro con diagnóstico de linfoma T de células grandes CD30+. Por este diagnóstico había seguido tratamiento con metotrexato a dosis variables, entre 5 y 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/semana, durante 4 años sin mejoría, por lo que finalmente fue derivado a nuestro centro en el año 2012 para valoración de tratamiento con radioterapia. Previamente se había realizado estudio de extensión con TAC cérvico-torácico-abdominopélvica en 2 ocasiones (2008 y 2011), con resultado normal.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento de la valoración en nuestra consulta el paciente presentaba una extensa placa de aspecto cicatricial central, deprimida y con borde sobreelevado, de 6,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de diámetro mayor, en la región cigomática izquierda (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Además presentaba 3 lesiones cicatriciales residuales en el área centrofrontal y en la sien derecha. No mostraba otras lesiones en el resto del tegumento ni adenopatías en las principales cadenas.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizaron en ese momento 2 biopsias de la lesión situada en la zona cigomática. En el estudio anatomopatológico no se observaron imágenes sugestivas de linfoma, pero sí una dermatitis granulomatosa necrosante de tipo tuberculoide (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Se ampliaron los estudios histoquímicos, con tinciones de PAS y metenamina, siendo negativas para hongos, y con la técnica de Zhiel-Neelsen, donde no se vieron bacilos ácido alcohol resistentes. Ante los hallazgos clínicos e histológicos se realizaron pruebas complementarias incluyendo cultivo y PCR para <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span> de tejido que resultaron negativos. La prueba de Mantoux fue positiva, con una lectura a las 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm. La determinación de quantiferón TB gold test fue negativa. Con estos resultados se realizó un diagnóstico clínico histológico de LV, considerando el resultado del quantiferón como un falso negativo. No hubo oportunidad de analizar las biopsias realizadas en el otro centro, con las que se había realizado años atrás el diagnóstico de linfoma T. Se suspendió el tratamiento con metotrexato y se inició medicación antituberculosa con isoniazida, pirazinamida y rifampicina a las mismas dosis que las propuestas para tuberculosis pulmonar.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A las 2 semanas de comenzar el tratamiento antituberculoso el paciente presentó un empeoramiento franco de sus lesiones, con una intensa reacción inflamatoria, formación de costras y supuración, tanto en la lesión principal situada en el arco cigomático como en las otras que presentaban previamente un aspecto residual, localizadas en la zona centro frontal y en la sien derecha (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). Su estado general era bueno, sin fiebre ni otra sintomatología añadida, aparte del empeoramiento de sus lesiones cutáneas.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se mantuvo la medicación a las mismas dosis, sin añadir nuevos fármacos, pero al mes del inicio del tratamiento antituberculoso se detectó en una analítica de control una hepatotoxicidad con elevación de las transaminasas mayor de 5 veces su valor normal, por lo que se suspendió la medicación en espera de la corrección de las alteraciones analíticas. Tras la normalización de los valores de transaminasas un mes después de la suspensión, se reintrodujo paulatinamente el tratamiento antituberculoso, siguiendo la pauta de isoniazida, etambutol y rifampicina durante 2 meses, y posteriormente 7 meses de isoniazida y rifampicina. Ante la reintroducción de tratamiento antituberculoso se observó de nuevo un empeoramiento de las lesiones, con mayor inflamación y formación de costras. En las siguientes analíticas de control el paciente mantuvo cifras correctas de transaminasas, sin nueva hepatotoxicidad, por lo que continuó con el tratamiento antituberculoso a las mismas dosis. Se realizaron curas de las lesiones inflamatorias costrosas, con mejoría progresiva, presentando finalmente muy buena evolución respecto a las lesiones iniciales, sin haber utilizado en ningún momento tratamientos como corticoides u otros dirigidos a su empeoramiento clínico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La RP es una consecuencia clínica adversa de la restauración de la respuesta inmunológica antígeno específica (RIAE) inducida por el tratamiento. Esta RP ha recibido múltiples nombres, como reacción o empeoramiento paradójico, síndrome inflamatorio de reconstitución inmune (SIRI) o síndrome de reconstitución inmunológica (SRI), refiriéndose todos ellos al mismo fenómeno. Dentro de la RP/SIRI podemos distinguir 2 formas, el SIRI paradójico, que se refiere a un empeoramiento o recaída de una enfermedad ya tratada o que se encuentra bajo tratamiento, y el SIRI de desenmascaramiento, en el que se produce una presentación acelerada de una enfermedad que se encontraba latente o subclínica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9–11</span></a>. La RP/SIRI es muy conocida en pacientes infectados por el VIH al comenzar tratamiento antirretroviral; sin embargo, este fenómeno no es específico de esta circunstancia, sino que se ha descrito en gran variedad de situaciones, desde pacientes inmunodeprimidos no infectados por el VIH sometidos a trasplantes de órganos sólidos ó médula ósea, o tratamientos quimioterápicos antitumorales, hasta pacientes inmunocompetentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Además, debemos destacar que la RP/SIRI acontece tanto para procesos infecciosos como no infecciosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Dentro de los procesos infecciosos, además de <span class="elsevierStyleItalic">M. tuberculosis</span>, la RP/SIRI se ha asociado con otras micobaterias atípicas, así como otros microorganismos que pueden ser bacterias, virus, hongos, parásitos y protozoos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Especialmente graves son los casos de RP/SIRI asociados a <span class="elsevierStyleItalic">Cryptococcus neoformans</span>, presentándose como meningitis o enfermedad diseminada, o la RP/SIRI asociada al virus JC causando la leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cabe destacar la RP/SIRI en casos de leprorreacciones tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> tras iniciar tratamiento antirretroviral en pacientes con coinfección por VIH-<span class="elsevierStyleItalic">M. leprae</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10,12</span></a>. Se cree que este tipo de reacción corresponde a casos de SIRI de desenmascaramiento de una infección por <span class="elsevierStyleItalic">M. leprae</span> que se encontraba latente en pacientes infectados por el VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo que se refiere a procesos no infecciosos la RP/SIRI se puede asociar a enfermedades autoinmunes, endocrinas o neoplásicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a>. Entre estos cabe destacar los casos de RP/SIRI asociada al sarcoma de Kaposi, en el que se han descrito formas poco comunes y fatales asociadas a tratamiento antirretroviral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>, casos de RP/SIRI sarcoidea, que se ha descrito con aparición más tardía, generalmente varios meses tras iniciar tratamiento antirretroviral, en comparación con otras enfermedades granulomatosas, como las micobacterias, de aparición más precoz<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9–11</span></a>, o casos de RP/SIRI asociada a enfermedad de Graves Basedow<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9–11</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo de una RP/SIRI en pacientes con diagnóstico de tuberculosis no infectados por VIH que reciben un adecuado tratamiento antituberculoso no es rara, ya que diversos estudios describen una frecuencia que varía entre 6-30% de los pacientes que reciben terapia antituberculosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,8,13</span></a>. La RP/SIRI afecta por igual a ambos sexos, habiéndose descrito desde niños a ancianos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Su diagnóstico solo puede realizarse tras excluirse otros motivos que justifiquen esta sintomatología, como una sobreinfección añadida, terapia antituberculosa incorrecta, mal cumplimiento en la toma de la medicación, efectos secundarios de esta, absorción inadecuada del fármaco o desarrollo de resistencia a los tuberculostáticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,8</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Este empeoramiento paradójico de tuberculosis en pacientes no infectados por el VIH es más frecuente en el sistema nervioso central, el aparato respiratorio y los ganglios linfáticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,8,15,16</span></a>. La afectación por esta respuesta del hueso, los tendones, el pericardio y la región ileocecal son otras de las localizaciones descritas, aunque con mucha menor frecuencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,8</span></a>. En el caso de la RP/SIRI con afectación cutánea la mayoría de los casos se refieren al desarrollo de abscesos subcutáneos en tuberculosis miliar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>. La mayoría de las veces el deterioro clínico paradójico tras el inicio de la medicación antituberculosa es un fenómeno autolimitado, que no precisa cambios o suspensión del tratamiento antituberculoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. En algunos casos que han presentado una RP/SIRI intensa, especialmente en tuberculomas intracraneales, se han añadido corticoides orales, con el supuesto de que estos podrían ayudar a suprimir la respuesta inmunológica que se cree que es la causante de este efecto; sin embargo aún no está claro el beneficio real de este tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>, ya que en algunos casos se han descrito rápidas mejorías tras iniciar terapia corticoidea, pero en otros el deterioro clínico ha continuado a pesar de añadir este tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. En la mayoría de las series su uso parece seguro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y beneficioso en el curso de este fenómeno, sin embargo son necesarios trabajos prospectivos que avalen su manejo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Algunas publicaciones indican situaciones concretas en las que sería correcto añadir prednisolona a dosis de 1 a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día durante no más de 6 semanas, como por ejemplo en casos de poliserositis tuberculosa, RP/SIRI sarcoidea, RP/SIRI autoinmunitaria, LMP por virus JC, o formas graves de RP/SIRI con independencia de su etiología, entre otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los mecanismos de las reacciones paradójicas no se conocen bien, pero parecen ser inmunomediados por una respuesta inmunológica anormal a las proteínas liberadas por los bacilos tuberculosos destruidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, un descenso de la inmunosupresión o un fenómeno local inducido por linfocitos altamente reactivos estimulados por micobacterias en disolución<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13,16</span></a>. En nuestro paciente creemos que estos mecanismos, así como la reconstitución inmune secundaria a la suspensión del metotrexato, podrían ser la explicación para la RP/SIRI que presentó.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusión, presentamos un caso de LV que sufrió una RP/SIRI a la terapia antituberculosa, con un buen resultado final. En la literatura no hemos encontrado presentaciones similares, lo que probablemente se deba a que son situaciones infradiagnosticadas o poco publicadas. Como en la mayoría de los casos que padecen esta RP/SIRI, no fue necesario suspender ni modificar el tratamiento por el empeoramiento de sus lesiones cutáneas, aunque la detección de hepatotoxicidad obligó a la suspensión temporal del tratamiento, siendo el resultado final, tras la reintroducción de los fármacos, muy satisfactorio.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Creemos que esta reacción inmunológica paradójica temprana (2 semanas) pudo estar influenciada por la suspensión del metotrexato unida al hecho de que prácticamente al mismo tiempo se añadió el tratamiento antituberculoso.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a que nuestro medio está viviendo un aumento de infección tuberculosa por diversos factores, como la epidemia del sida, el aumento de uso de los fármacos inmunosupresores, la inmigración de personas procedentes del tercer mundo y el incremento de cepas de <span class="elsevierStyleItalic">M. tuberculosis</span> resistentes a los tuberculostáticos de primera línea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2,8</span></a>, podrían aumentar también los casos de TBC, por lo que esta RP/SIRI tras el inicio del tratamiento podría verse con más frecuencia en la práctica clínica habitual y deberíamos estar familiarizados con ella.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conflicto de intereses</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Protección de personas y animales</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres437277" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec460461" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres437278" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec460460" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:3 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Protección de 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Presentamos el caso de un varón de 59 años, con diagnóstico de lupus vulgar, que presentó un intenso empeoramiento paradójico de sus lesiones cutáneas tras iniciar tratamiento antituberculoso. Este fenómeno fue autolimitado, presentando mejoría progresiva con muy buena evolución final. La respuesta paradójica es un fenómeno conocido en pacientes infectados por el VIH tras iniciar tratamiento antirretroviral, y que también puede aparecer en pacientes no infectados por el VIH con tuberculosis que comienzan tratamiento antituberculoso. En la revisión de la literatura que se ha realizado los casos descritos con afectación tuberculosa cutánea y respuesta paradójica se refieren a tuberculosis miliar, siendo el que describimos el primero en lupus vulgar. El aumento de casos de tuberculosis en nuestro medio podría dar lugar a un aumento de la frecuencia de estas situaciones de empeoramiento paradójico.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Patients receiving treatment for tuberculosis may experience an unexpected deterioration of their disease; this is known as a paradoxical reaction. We present the case of a 59-year-old man with lupus vulgaris who experienced a paradoxical deterioration of cutaneous lesions after starting antituberculosis therapy. The reaction was self-limiting; the lesions gradually improved, and the final outcome was very good. Paradoxical reactions are well-known in patients with human immunodeficiency virus (HIV) infection who start antiretroviral therapy, but they can also occur in non<span class="elsevierStyleBold">–</span>HIV-infected patients with tuberculosis who start antituberculosis therapy. In the literature reviewed, paradoxical reactions involving skin lesions were described in patients with miliary tuberculosis. The case we report is the first of a paradoxical reaction in lupus vulgaris. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 21 | 8 | 29 |
| 2024 Octubre | 125 | 44 | 169 |
| 2024 Septiembre | 130 | 25 | 155 |
| 2024 Agosto | 160 | 64 | 224 |
| 2024 Julio | 165 | 44 | 209 |
| 2024 Junio | 160 | 58 | 218 |
| 2024 Mayo | 114 | 44 | 158 |
| 2024 Abril | 111 | 39 | 150 |
| 2024 Marzo | 93 | 38 | 131 |
| 2024 Febrero | 126 | 38 | 164 |
| 2024 Enero | 110 | 23 | 133 |
| 2023 Diciembre | 124 | 29 | 153 |
| 2023 Noviembre | 124 | 25 | 149 |
| 2023 Octubre | 115 | 30 | 145 |
| 2023 Septiembre | 110 | 35 | 145 |
| 2023 Agosto | 97 | 22 | 119 |
| 2023 Julio | 124 | 39 | 163 |
| 2023 Junio | 97 | 23 | 120 |
| 2023 Mayo | 160 | 31 | 191 |
| 2023 Abril | 103 | 18 | 121 |
| 2023 Marzo | 106 | 32 | 138 |
| 2023 Febrero | 145 | 29 | 174 |
| 2023 Enero | 101 | 28 | 129 |
| 2022 Diciembre | 102 | 38 | 140 |
| 2022 Noviembre | 117 | 29 | 146 |
| 2022 Octubre | 94 | 32 | 126 |
| 2022 Septiembre | 96 | 56 | 152 |
| 2022 Agosto | 105 | 59 | 164 |
| 2022 Julio | 139 | 52 | 191 |
| 2022 Junio | 142 | 34 | 176 |
| 2022 Mayo | 145 | 44 | 189 |
| 2022 Abril | 106 | 45 | 151 |
| 2022 Marzo | 113 | 64 | 177 |
| 2022 Febrero | 96 | 29 | 125 |
| 2022 Enero | 156 | 32 | 188 |
| 2021 Diciembre | 93 | 55 | 148 |
| 2021 Noviembre | 94 | 42 | 136 |
| 2021 Octubre | 116 | 48 | 164 |
| 2021 Septiembre | 105 | 31 | 136 |
| 2021 Agosto | 153 | 33 | 186 |
| 2021 Julio | 100 | 35 | 135 |
| 2021 Junio | 84 | 45 | 129 |
| 2021 Mayo | 95 | 31 | 126 |
| 2021 Abril | 241 | 109 | 350 |
| 2021 Marzo | 190 | 30 | 220 |
| 2021 Febrero | 106 | 39 | 145 |
| 2021 Enero | 72 | 21 | 93 |
| 2020 Diciembre | 85 | 20 | 105 |
| 2020 Noviembre | 83 | 21 | 104 |
| 2020 Octubre | 87 | 21 | 108 |
| 2020 Septiembre | 101 | 12 | 113 |
| 2020 Agosto | 90 | 29 | 119 |
| 2020 Julio | 81 | 14 | 95 |
| 2020 Junio | 73 | 18 | 91 |
| 2020 Mayo | 75 | 19 | 94 |
| 2020 Abril | 51 | 20 | 71 |
| 2020 Marzo | 77 | 15 | 92 |
| 2020 Febrero | 4 | 1 | 5 |
| 2020 Enero | 2 | 6 | 8 |
| 2019 Diciembre | 1 | 9 | 10 |
| 2019 Noviembre | 0 | 2 | 2 |
| 2019 Octubre | 0 | 3 | 3 |
| 2019 Septiembre | 1 | 5 | 6 |
| 2019 Julio | 0 | 3 | 3 |
| 2019 Junio | 0 | 15 | 15 |
| 2019 Mayo | 1 | 48 | 49 |
| 2019 Abril | 0 | 61 | 61 |
| 2019 Marzo | 2 | 12 | 14 |
| 2019 Febrero | 2 | 5 | 7 |
| 2019 Enero | 0 | 9 | 9 |
| 2018 Diciembre | 1 | 5 | 6 |
| 2018 Noviembre | 1 | 21 | 22 |
| 2018 Octubre | 3 | 2 | 5 |
| 2018 Septiembre | 2 | 9 | 11 |
| 2018 Agosto | 0 | 10 | 10 |
| 2018 Julio | 0 | 22 | 22 |
| 2018 Junio | 0 | 24 | 24 |
| 2018 Mayo | 2 | 18 | 20 |
| 2018 Abril | 0 | 9 | 9 |
| 2018 Marzo | 1 | 11 | 12 |
| 2018 Febrero | 56 | 18 | 74 |
| 2018 Enero | 67 | 23 | 90 |
| 2017 Diciembre | 45 | 9 | 54 |
| 2017 Noviembre | 48 | 18 | 66 |
| 2017 Octubre | 53 | 17 | 70 |
| 2017 Septiembre | 41 | 25 | 66 |
| 2017 Agosto | 46 | 16 | 62 |
| 2017 Julio | 29 | 13 | 42 |
| 2017 Junio | 48 | 28 | 76 |
| 2017 Mayo | 41 | 28 | 69 |
| 2017 Abril | 44 | 10 | 54 |
| 2017 Marzo | 27 | 14 | 41 |
| 2017 Febrero | 3 | 7 | 10 |
| 2017 Enero | 5 | 5 | 10 |
| 2016 Diciembre | 9 | 5 | 14 |
| 2016 Noviembre | 12 | 8 | 20 |
| 2016 Octubre | 9 | 22 | 31 |
| 2016 Septiembre | 0 | 11 | 11 |
| 2016 Agosto | 0 | 30 | 30 |
| 2016 Julio | 11 | 1 | 12 |
| 2016 Junio | 20 | 1 | 21 |
| 2016 Mayo | 17 | 1 | 18 |
| 2016 Abril | 10 | 2 | 12 |
| 2016 Marzo | 10 | 1 | 11 |
| 2016 Febrero | 8 | 3 | 11 |
| 2016 Enero | 14 | 8 | 22 |
| 2015 Diciembre | 11 | 4 | 15 |
| 2015 Noviembre | 8 | 2 | 10 |
| 2015 Octubre | 18 | 4 | 22 |
| 2015 Septiembre | 8 | 4 | 12 |
| 2015 Agosto | 0 | 2 | 2 |
| 2015 Julio | 13 | 3 | 16 |
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| 2015 Abril | 10 | 4 | 14 |
| 2015 Marzo | 17 | 32 | 49 |
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