Carta científico-clínica
Leiomiosarcoma dérmico en la cola de la ceja izquierda
Dermal Leiomyosarcoma at the End of the Left Eyebrow
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B, The neoplasm is composed of spindle cells arranged in fascicles with marked atypia and abundant mitotic figures (hematoxylin-eosin, original magnification ×40). C, Expression of smooth muscle actin (Papanicolaou, original magnification ×40). D, The proliferative index (Papanicolaou, Ki-67) is 20%.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "A.D. Lozano Salazar, A. Márquez García, I. Ortega Medina, J.J. Ríos-Martín" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "A.D." "apellidos" => "Lozano Salazar" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "A." "apellidos" => "Márquez García" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "I." "apellidos" => "Ortega Medina" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "J.J." 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Se clasifican en LMS dérmicos (derivados del músculo erector del pelo) y LMS subcutáneos (derivados del músculo liso de las paredes vasculares)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Esta clasificación tiene interés pronóstico, ya que los dérmicos tienen un curso y evolución más favorables (metastatizan del 5 al 10%) mientras que los subcutáneos pueden metastatizar en el 30-40% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un varón de 63 años, con antecedentes personales de hipertensión arterial, hiperuricemia y miocardiopatía dilatada. Consultó por una lesión nodular de 6 meses de evolución, asintomática y de crecimiento progresivo, localizada en la región ciliar izquierda (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). A la exploración era indurada y sobreelevada, eritematosa, con destrucción de los folículos pilosos y estaba rodeada de un halo de piel infiltrada y edematosa. La dermatoscopia mostró un patrón marrón homogéneo sin otros signos de interés. Con el diagnóstico clínico de carcinoma basocelular se realizó extirpación y reconstrucción del defecto con colgajo de transposición.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio anatomopatológico reveló una neoplasia mesenquimal maligna de 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de diámetro, de bordes expansivos, que ocupaba todo el espesor de la dermis y se extendía a hipodermis, situándose a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm del borde de resección profundo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). La neoplasia estaba constituida por células fusiformes dispuestas en fascículos entrecruzados. Los núcleos eran atípicos, pleomórficos, alargados y de bordes romos. El índice de mitosis era de 15 mitosis/10 campos de gran aumento (CGA). El estudio inmunohistoquímico fue positivo para marcadores musculares (actina de músculo liso, desmina, caldesmón) y negativo para S100 y CD34. El índice de proliferación celular (Ki67) fue del 20%. El diagnóstico fue «leiomiosarcoma dérmico con infiltración de la hipodermis». El estudio de extensión no evidenció metástasis. Diez meses después de la cirugía el paciente está libre de enfermedad.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los LMS son neoplasias cutáneas infrecuentes. Se describen en varones de edad media y ocasionalmente hay una historia previa de traumatismo. La mayoría se localizan en las superficies flexoras de las extremidades inferiores, seguido del cuero cabelludo y del tronco. La localización facial es rara.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los LMS confinados a la dermis normalmente no metastatizan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, pero la tasa de recidivas es superior al 30%. Tumores más profundos pueden metastatizar hasta en un 30-40% de los casos, sobre todo a los pulmones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. En general, los LMS muestran un crecimiento lento y son asintomáticos. En raras ocasiones causan dolor, prurito, hipersensibilidad o sangrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Generalmente aparecen como una lesión única de 0,5 a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, de consistencia dura, sobreelevada y en ocasiones ulcerada.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Histológicamente, los LMS son tumores de bordes infiltrativos, constituidos por células fusiformes inmersas en un estroma colágeno. En ocasiones presentan disposición fascicular y pueden acompañarse de infiltrado inflamatorio linfocitario peri o intratumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Se describen 2 patrones de crecimiento: nodular, con mayor celularidad, atipia nuclear y número de mitosis y difuso, con menor celularidad y actividad proliferativa.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios de malignidad establecidos por la OMS incluyen: alta densidad celular, atipia nuclear y al menos una mitosis por 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CGA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No es habitual la sospecha clínica de un LMS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Habitualmente es necesario el examen histopatológico para realizar el diagnóstico, ya que en la exploración no existen hallazgos específicos que faciliten su identificación. El diagnóstico diferencial debe realizarse con otros tumores de partes blandas de células fusiformes (fibrosarcoma, histiocitoma maligno, dermatofibroma, fibroxantoma atípico, melanoma de células fusiformes, carcinoma sarcomatoide, leiomioma y otros) y es necesario recurrir a las técnicas inmunohistoquímicas para su correcta tipificación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,7,8</span></a>(<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Recientemente se ha señalado la utilidad del marcador inmunohistoquímico de mitosis fosfohistona H3 (PHH3) para el diagnóstico de leiomioma versus leiomiosarcoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2003 Hornick y Fletcher sugirieron denominar a las neoplasias de músculo liso cutáneas dérmicas, con figuras de mitosis y atipia citológica, como «tumores atípicos de músculo liso» y usar solo el término «leiomiosarcoma» para las que afecten al tejido subcutáneo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. En 2011 Kraft y Fletcher publicaron 84 casos de LMS primarios («tumores de músculo liso atípicos»), 61 casos limitados a la dermis (72,9%) y 23 casos con extensión superficial al tejido subcutáneo (27,1%). No encontraron metástasis en ningún caso, con un intervalo medio de seguimiento de 51 meses. De este modo, al ser tan bajo (o ausente) el riesgo metastásico concluyeron que la clasificación de esta lesión como «sarcoma» es inapropiada, prefiriendo usar el término de «neoplasia atípica del músculo liso intradérmico»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. No estamos de acuerdo con esta opinión, ya que otras neoplasias cutáneas histológicamente malignas (dermatofibrosarcoma protuberans, por ejemplo) tienen un comportamiento biológico benigno, con muy bajo potencial metastásico en la mayoría de los casos, y no por ello deben de perder su terminología original<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de los LMS cutáneos es quirúrgico, realizándose una extirpación con márgenes amplios (al menos 3-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm). Se trata de tumores con escasa respuesta a la quimioterapia y a la radioterapia, pudiendo estar indicada esta última en tumores de alto grado de más de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de diámetro, tras la exéresis de recidivas y en caso de cirugía con márgenes inadecuados.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1196 "Ancho" => 900 "Tamanyo" => 183646 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Lesión nodular de 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de diámetro localizada en la cola de la ceja izquierda y detalle a mayor aumento de la misma.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1141 "Ancho" => 1400 "Tamanyo" => 318905 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">a. La imagen microscópica panorámica muestra una neoplasia de crecimiento expansivo que no afecta al borde de resección (HE ×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4). b. La neoplasia está constituida por células fusiformes dispuestas en fascículos, con marcada atipia y abundantes figuras de mitosis (HE ×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40). c. Expresión de actina de músculo liso (PAP ×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40). d. El índice de proliferación celular (PAP, Ki-67) es de un 20%.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AS: angiosarcoma; CCEF: carcinoma de células escamosas fusiformes; DFSP: dermatofibrosarcoma protuberans; FXA: fibroxantoma atípico; HFM: histiocitoma fibroso maligno; LMS: leiomiosarcoma; MD: melanoma desmoplásico.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">MarcadorTumor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">CD10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">CD34 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Vimentina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Desmina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Actina de músculo liso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">S100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">HMB45 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Citoqueratinas de alto peso molecular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DFSP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">FXA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-/+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-/+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HFM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-/+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-/+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CCEF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+/- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">LMS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-/+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-/+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">MD \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-/+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-/+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-/+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-/+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-/+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+/- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab576643.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Inmunohistoquímica de los tumores cutáneos de células fusiformes</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 39 | 6 | 45 |
| 2024 Octubre | 377 | 42 | 419 |
| 2024 Septiembre | 279 | 22 | 301 |
| 2024 Agosto | 306 | 59 | 365 |
| 2024 Julio | 343 | 38 | 381 |
| 2024 Junio | 301 | 46 | 347 |
| 2024 Mayo | 278 | 38 | 316 |
| 2024 Abril | 304 | 32 | 336 |
| 2024 Marzo | 304 | 36 | 340 |
| 2024 Febrero | 319 | 27 | 346 |
| 2024 Enero | 259 | 24 | 283 |
| 2023 Diciembre | 274 | 23 | 297 |
| 2023 Noviembre | 320 | 33 | 353 |
| 2023 Octubre | 277 | 15 | 292 |
| 2023 Septiembre | 294 | 33 | 327 |
| 2023 Agosto | 248 | 21 | 269 |
| 2023 Julio | 292 | 36 | 328 |
| 2023 Junio | 241 | 31 | 272 |
| 2023 Mayo | 345 | 32 | 377 |
| 2023 Abril | 235 | 30 | 265 |
| 2023 Marzo | 283 | 29 | 312 |
| 2023 Febrero | 254 | 25 | 279 |
| 2023 Enero | 187 | 23 | 210 |
| 2022 Diciembre | 133 | 29 | 162 |
| 2022 Noviembre | 254 | 38 | 292 |
| 2022 Octubre | 223 | 34 | 257 |
| 2022 Septiembre | 207 | 57 | 264 |
| 2022 Agosto | 209 | 52 | 261 |
| 2022 Julio | 141 | 43 | 184 |
| 2022 Junio | 132 | 35 | 167 |
| 2022 Mayo | 132 | 43 | 175 |
| 2022 Abril | 113 | 26 | 139 |
| 2022 Marzo | 112 | 44 | 156 |
| 2022 Febrero | 91 | 19 | 110 |
| 2022 Enero | 132 | 38 | 170 |
| 2021 Diciembre | 93 | 34 | 127 |
| 2021 Noviembre | 88 | 34 | 122 |
| 2021 Octubre | 102 | 58 | 160 |
| 2021 Septiembre | 88 | 42 | 130 |
| 2021 Agosto | 95 | 28 | 123 |
| 2021 Julio | 100 | 37 | 137 |
| 2021 Junio | 92 | 41 | 133 |
| 2021 Mayo | 91 | 25 | 116 |
| 2021 Abril | 126 | 43 | 169 |
| 2021 Marzo | 99 | 19 | 118 |
| 2021 Febrero | 126 | 21 | 147 |
| 2021 Enero | 67 | 19 | 86 |
| 2020 Diciembre | 62 | 20 | 82 |
| 2020 Noviembre | 30 | 16 | 46 |
| 2020 Octubre | 36 | 8 | 44 |
| 2020 Septiembre | 47 | 11 | 58 |
| 2020 Agosto | 40 | 22 | 62 |
| 2020 Julio | 36 | 21 | 57 |
| 2020 Junio | 53 | 18 | 71 |
| 2020 Mayo | 47 | 33 | 80 |
| 2020 Abril | 27 | 23 | 50 |
| 2020 Marzo | 40 | 28 | 68 |
| 2020 Febrero | 4 | 7 | 11 |
| 2020 Enero | 4 | 2 | 6 |
| 2019 Diciembre | 4 | 2 | 6 |
| 2019 Noviembre | 5 | 2 | 7 |
| 2019 Octubre | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Septiembre | 4 | 3 | 7 |
| 2019 Agosto | 4 | 4 | 8 |
| 2019 Julio | 4 | 2 | 6 |
| 2019 Junio | 4 | 11 | 15 |
| 2019 Mayo | 4 | 27 | 31 |
| 2019 Abril | 4 | 8 | 12 |
| 2019 Marzo | 0 | 4 | 4 |
| 2019 Febrero | 1 | 7 | 8 |
| 2019 Enero | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Diciembre | 2 | 2 | 4 |
| 2018 Noviembre | 3 | 3 | 6 |
| 2018 Octubre | 4 | 1 | 5 |
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| 2018 Marzo | 2 | 3 | 5 |
| 2018 Febrero | 24 | 5 | 29 |
| 2018 Enero | 39 | 8 | 47 |
| 2017 Diciembre | 45 | 8 | 53 |
| 2017 Noviembre | 42 | 11 | 53 |
| 2017 Octubre | 29 | 3 | 32 |
| 2017 Septiembre | 24 | 12 | 36 |
| 2017 Agosto | 41 | 4 | 45 |
| 2017 Julio | 32 | 7 | 39 |
| 2017 Junio | 43 | 23 | 66 |
| 2017 Mayo | 28 | 4 | 32 |
| 2017 Abril | 29 | 11 | 40 |
| 2017 Marzo | 37 | 19 | 56 |
| 2017 Febrero | 28 | 7 | 35 |
| 2017 Enero | 17 | 2 | 19 |
| 2016 Diciembre | 48 | 8 | 56 |
| 2016 Noviembre | 55 | 20 | 75 |
| 2016 Octubre | 7 | 7 | 14 |
| 2016 Septiembre | 0 | 1 | 1 |
| 2016 Agosto | 1 | 1 | 2 |
| 2016 Julio | 7 | 2 | 9 |
| 2016 Junio | 10 | 1 | 11 |
| 2016 Mayo | 8 | 12 | 20 |
| 2016 Abril | 6 | 0 | 6 |
| 2016 Marzo | 4 | 1 | 5 |
| 2016 Febrero | 8 | 1 | 9 |
| 2016 Enero | 19 | 0 | 19 |
| 2015 Diciembre | 12 | 1 | 13 |
| 2015 Noviembre | 8 | 2 | 10 |
| 2015 Octubre | 11 | 1 | 12 |
| 2015 Septiembre | 8 | 2 | 10 |
| 2015 Agosto | 15 | 1 | 16 |
| 2015 Julio | 29 | 9 | 38 |
| 2015 Junio | 26 | 4 | 30 |
| 2015 Mayo | 33 | 4 | 37 |
| 2015 Abril | 21 | 7 | 28 |
| 2015 Marzo | 28 | 12 | 40 |
| 2015 Febrero | 20 | 12 | 32 |
| 2015 Enero | 7 | 5 | 12 |
| 2014 Diciembre | 5 | 2 | 7 |
| 2014 Noviembre | 25 | 17 | 42 |
| 2014 Octubre | 2 | 1 | 3 |
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