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claramente superiores a informes previos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Ante esta situaci&#243;n ser&#225; cada vez m&#225;s frecuente la consulta por problemas cl&#237;nicos relacionados con estas enfermedades&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones cut&#225;neas en la diabetes y la obesidad est&#225;n directamente relacionadas con la edad de inicio&#44; la cronicidad y la severidad de la enfermedad de base&#46; En esta revisi&#243;n haremos una descripci&#243;n en 2 secciones&#44; correspondiendo la primera a los hallazgos cut&#225;neos relacionados con la diabetes y la segunda a los relacionados con la obesidad&#44; basados en clasificaciones previas&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Diabetes</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La diabetes mellitus &#40;DM&#41; consiste en un grupo heterog&#233;neo de trastornos caracterizado por niveles elevados de glucosa en sangre y alteraci&#243;n del metabolismo de hidratos de carbono y l&#237;pidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Se clasifica en tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 &#40;DM1&#41; y tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 &#40;DM2&#41;&#44; seg&#250;n el origen etiopatog&#233;nico&#44; presentando unas caracter&#237;sticas cl&#237;nicas espec&#237;ficas en los pacientes&#46; La DM1 se origina por la destrucci&#243;n&#44; de probable origen autoinmune&#44; de las c&#233;lulas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B de los islotes pancre&#225;ticos&#44; encargadas de la secreci&#243;n de insulina&#46; Se caracteriza por un inicio cl&#237;nico repentino con insuficiencia de insulina&#44; tendencia a la cetoacidosis incluso en estados basales&#44; y una dependencia absoluta de insulina para mantener la vida&#46; En la DM2 los pacientes pueden permanecer relativamente asintom&#225;ticos durante muchos a&#241;os&#44; y se produce por un defecto dual&#58; acci&#243;n deficiente de insulina &#40;resistencia&#41; y deterioro de la funci&#243;n de las c&#233;lulas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#44; pudiendo mostrar niveles bajos&#44; normales o elevados de insulina&#46; El paciente t&#237;pico con DM2 es una persona obesa con antecedentes familiares de diabetes&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las complicaciones de la diabetes parecen ser de origen multifactorial&#44; ocurriendo como resultado de anormalidades bioqu&#237;micas&#44; estructurales y funcionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; De estas anomal&#237;as es importante resaltar el incremento del proceso bioqu&#237;mico de glucaci&#243;n avanzada en los pacientes diab&#233;ticos como consecuencia de la hiperglucemia cr&#243;nica y aumento de estr&#233;s oxidativo&#46; La glucaci&#243;n avanzada implica la generaci&#243;n de un grupo heterog&#233;neo de residuos qu&#237;micos conocidos como productos finales de glucaci&#243;n avanzada &#40;o <span class="elsevierStyleItalic">advanced glycated end-products</span>&#41; conocidos como AGE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; como resultado de una reacci&#243;n no enzim&#225;tica de la glucosa con prote&#237;nas&#44; l&#237;pidos y &#225;cidos nucleicos&#44; los cuales van a reaccionar con receptores espec&#237;ficos para producir los efectos nocivos&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 30&#37; de los pacientes adultos diab&#233;ticos presentar&#225;n manifestaciones cut&#225;neas en alg&#250;n momento de la vida&#44; las cuales var&#237;an dependiendo de la edad de inicio y del tipo de diabetes&#46; En los ni&#241;os&#44; esto no es una excepci&#243;n&#46; La DM1 es la forma m&#225;s frecuente en ni&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; con una edad media de presentaci&#243;n de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; puede estar asociada a alteraciones del crecimiento y enfermedades autoinmunes&#44; y con manifestaciones relacionadas con alteraciones de la microvasculatura&#46; Debido al incremento de la obesidad y de la resistencia a la insulina en ni&#241;os&#44; la DM2 tambi&#233;n ha incrementado su prevalencia en este grupo poblacional&#44; sobre todo en adolescentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen muy pocas revisiones sobre la clasificaci&#243;n de las manifestaciones cut&#225;neas tanto en ni&#241;os como en adultos con diabetes&#44; por lo que clasificamos las manifestaciones como fueron presentadas en 1985 por la doctora Edidin<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; quien las dividi&#243; en cambios cut&#225;neos secundarios a diabetes&#44; cambios cut&#225;neos que se producen con mayor frecuencia en diab&#233;ticos&#44; manifestaciones cut&#225;neas de s&#237;ndrome de resistencia a la insulina y cambios cut&#225;neos relacionados con la terapia con insulina &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Cambios cut&#225;neos secundarios a diabetes</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyen en este grupo los cambios cut&#225;neos producidos por los elevados niveles de glucemia o por el compromiso de estructuras vasculares y nerviosas caracter&#237;sticas de la diabetes&#44; como son la xerosis&#44; la rubeosis faciei&#44; la limitaci&#243;n de la movilidad articular&#44; las infecciones&#44; la microangiopat&#237;a y la neuropat&#237;a&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Xerosis y engrosamiento de la piel</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La xerosis&#44; o sequedad de la piel&#44; es uno de los signos m&#225;s tempranos y frecuentes de la diabetes&#44; estando presente hasta en el 22&#37; de los pacientes con DM1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Este hallazgo ha sido demostrado al medir la p&#233;rdida transepid&#233;rmica de agua y la conductibilidad de alta frecuencia en el antebrazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Otro hallazgo llamativo es que incluso en ausencia de xerosis cl&#237;nicamente aparente&#44; la piel de los pacientes diab&#233;ticos presenta una alteraci&#243;n de la descamaci&#243;n&#44; una reducci&#243;n de la elasticidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> y un grosor mayor que la de la poblaci&#243;n general que puede contribuir a la reducci&#243;n de la elasticidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Cl&#237;nicamente&#44; el engrosamiento de la piel se clasifica en 3 categor&#237;as distintas&#58; a&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>engrosamiento benigno de la piel&#59; b&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s&#237;ndrome esclerodermia-like&#44; y c&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>escleredema de Buschke&#46; Se cree que es una manifestaci&#243;n producida por la glucaci&#243;n anormal de col&#225;geno durante episodios de hiperglucemia o por proliferaci&#243;n del col&#225;geno promovida por el exceso de insulina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Las manos y los pies son los sitios de predilecci&#243;n del engrosamiento benigno en los pacientes diab&#233;ticos&#44; asociado especialmente al s&#237;ndrome de limitaci&#243;n articular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Aunque la piel engrosada puede ser asintom&#225;tica&#44; es un hallazgo medible por ecograf&#237;a cut&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Queratosis pilar</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La queratosis pilar es una condici&#243;n frecuente en ni&#241;os diab&#233;ticos&#44; con una prevalencia del 11&#44;7&#37; en pacientes con DM1 mayores de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; La etiolog&#237;a no es clara&#44; y al parecer la xerosis de la piel desempe&#241;a un papel importante para su desarrollo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Cl&#237;nicamente se caracteriza por p&#225;pulas foliculares rugosas con un grado variable de eritema&#44; localizadas principalmente en superficies extensoras de brazos y piernas&#44; y ocasionalmente en la cara&#44; los gl&#250;teos y el tronco &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Ocurre en forma de brotes durante el invierno&#44; mejorando usualmente en verano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Se asocia principalmente a la dermatitis at&#243;pica y a un &#237;ndice de masa corporal elevado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; El tratamiento incluye agentes queratol&#237;ticos&#44; retinoides y corticoides t&#243;picos de potencia baja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Rubeosis faciei</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La rubeosis faciei de los pacientes diab&#233;ticos o el eritema facial caracter&#237;stico de los pacientes diab&#233;ticos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41; se deben a dilataciones de la microvasculatura en las mejillas&#44; probablemente originadas por la alteraci&#243;n de la microcirculaci&#243;n inducida por hiperglucemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; La prevalencia es mayor en pacientes con DM2 &#40;21-59&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> que en ni&#241;os con DM1 &#40;7&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; estando directamente relacionada con la duraci&#243;n de la enfermedad&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Limitaci&#243;n de la movilidad articular</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La limitaci&#243;n de la movilidad articular&#44; tambi&#233;n descrita como queiroartropat&#237;a diab&#233;tica o s&#237;ndrome de movilidad articular limitada&#44; es la primera complicaci&#243;n a largo plazo cl&#237;nicamente aparente de la DM1 en la infancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Consiste en la contractura asintom&#225;tica bilateral de las articulaciones de los dedos y de articulaciones largas&#44; asociada al engrosamiento con aspecto cer&#250;leo de la piel y a la talla baja&#46; Al parecer su origen es a partir de la glucaci&#243;n no enzim&#225;tica del col&#225;geno&#44; produci&#233;ndose un col&#225;geno reticulado insoluble que conferir&#237;a rigidez tanto a la dermis como a las articulaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; La frecuencia de presentaci&#243;n es variable&#44; estando presente en el 2&#44;3&#37; de los pacientes con DM1 en algunas series de casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; y en otras&#44; en el 30&#37; de los pacientes menores de 21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; de baja estatura y diab&#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; La incidencia de esta complicaci&#243;n ha disminuido en los &#250;ltimos a&#241;os con el mejor control de las cifras de glucemia&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las articulaciones inicialmente comprometidas son las interfal&#225;ngicas proximales de los dedos cuarto y quinto de la mano&#44; con una rigidez o contractura en flexi&#243;n que limita la extensi&#243;n de los dedos acompa&#241;adas de cambios esclerodermiformes de la piel&#46; Esta rigidez puede extenderse a los dem&#225;s dedos y a las mu&#241;ecas&#44; codos&#44; tobillos&#44; rodillas&#44; dedos de los pies y columna cervical y dorsal&#46; El desarrollo de esta complicaci&#243;n se ve relacionado directamente con el tiempo de duraci&#243;n de la diabetes y el apropiado control de la misma&#44; por lo que son raros los casos descritos en menores de 10 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Los pacientes que presentan esta limitaci&#243;n de movilidad de las articulaciones tienen un mayor riesgo de desarrollar otras complicaciones microvasculares de la DM&#44; principalmente retinopat&#237;a&#44; nefropat&#237;a y neuropat&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Infecciones</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La susceptibilidad a infecciones severas&#44; recurrentes o at&#237;picas en los pacientes diab&#233;ticos es un hecho bien conocido&#46; En los ni&#241;os diab&#233;ticos las infecciones m&#225;s frecuentes suelen ser por hongos y bacterias&#44; principalmente especies de <span class="elsevierStyleItalic">Candida&#44; Staphylococcus</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; sin asociaci&#243;n o predisposici&#243;n a infecciones virales espec&#237;ficas&#46;</p><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Hongos</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ni&#241;os diab&#233;ticos muestran una mayor susceptibilidad a infecciones por dermatofitos y c&#225;ndidas&#44; especialmente <span class="elsevierStyleItalic">tinea pedis</span>&#44; onicomicosis y candidiasis de las mucosas o de los pliegues&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">tinea pedis</span> y la onicomicosis afectan principalmente los espacios interdigitales y el primer dedo&#44; se presentan en el 2&#44;8&#37; de los pacientes y&#44; al igual que en la poblaci&#243;n general&#44; m&#225;s del 90&#37; son debidas a <span class="elsevierStyleItalic">Trichophyton rubrum</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Trichophyton mentagrophytes</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las infecciones por c&#225;ndidas son relativamente m&#225;s frecuentes que en la poblaci&#243;n no diab&#233;tica&#46; Las manifestaciones m&#225;s frecuentes son la vulvovaginitis candidi&#225;sica&#44; la balanitis y la estomatitis angular&#44; present&#225;ndose en m&#225;s del 5&#37; de los pacientes diab&#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; En un estudio realizado en ni&#241;as diab&#233;ticas entre 2 y 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os se aisl&#243; <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> sp&#46; en el 56&#37; de los cultivos de la vulva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; En los pacientes con infecciones mic&#243;ticas es importante realizar una monitorizaci&#243;n estricta de las cifras de glucemia y de la hemoglobina glucosilada&#44; debido a que si la diabetes no est&#225; estable&#44; va a ser muy dif&#237;cil controlar la infecci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Bacterias</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infecci&#243;n por estafilococos es m&#225;s frecuente en los pacientes diab&#233;ticos insulinodependientes que en los no insulinodependientes&#44; existiendo una relaci&#243;n directa entre susceptibilidad y severidad de la infecci&#243;n y control de la glucemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Las infecciones m&#225;s frecuentes son foliculitis e imp&#233;tigo&#44; adem&#225;s del estado de portador en orificios naturales&#46; En ni&#241;os es rara la presentaci&#243;n de for&#250;nculos&#44; &#225;ntrax y fascitis necrosante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras infecciones que se pueden presentar en ni&#241;os y adolescentes diab&#233;ticos son eritrasma&#44; mucormicosis y otitis externa maligna&#44; aunque son entidades descritas usualmente en pacientes mayores con cierto grado de inmunosupresi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Microangiopat&#237;a y neuropat&#237;a</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cambios relacionados con el compromiso vascular y nervioso del paciente diab&#233;tico son m&#225;s tard&#237;os que los anteriores&#44; debido a que estos son producto del deterioro de las estructuras por hiperglucemia mantenida adem&#225;s de isquemia de los vasa nervorum en el caso de los nervios perif&#233;ricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> y una forma de arterioesclerosis en la microvasculatura consistente en disminuci&#243;n de la elasticidad y de la funci&#243;n vasomotora endotelial de las arterias perif&#233;ricas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#59; por tanto&#44; su presencia es m&#225;s frecuente en la segunda d&#233;cada de la vida&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hallazgos en las extremidades inferiores son una disminuci&#243;n de la temperatura y una apariencia moteada en los pies&#44; acompa&#241;ada de atrofia cut&#225;nea y p&#233;rdida del pelo en pies y piernas&#44; adem&#225;s de distrofia de las u&#241;as&#46; Otros hallazgos observados son anhidrosis&#44; como resultado de insuficiencia vascular severa o disfunci&#243;n auton&#243;mica&#44; y mala cicatrizaci&#243;n de las heridas&#44; debido a insuficiencia vascular y neuropat&#237;a&#44; que se observar&#237;an principalmente en adolescentes mayores o adultos j&#243;venes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque caracter&#237;sticamente son lesiones del paciente diab&#233;tico adulto mayor&#44; las alteraciones estructurales y funcionales que van a predisponer al pie diab&#233;tico&#44; como son la aparici&#243;n de callosidades&#44; u&#241;as largas&#44; ampollas y piel seca&#44; se pueden observar en pacientes j&#243;venes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; La identificaci&#243;n de estos factores predisponentes es importante para llevar a cabo medidas de prevenci&#243;n&#44; buscando reducir la incidencia de pie diab&#233;tico y la prevalencia de amputaci&#243;n de miembros inferiores en pacientes adultos diab&#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Cambios cut&#225;neos que se producen con mayor frecuencia en los diab&#233;ticos</span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Origen desconocido</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe un grupo de entidades de origen desconocido que se asocian o se observan con m&#225;s frecuencia en los pacientes diab&#233;ticos&#46; Entre ellos se incluyen la necrobiosis lipoidea&#44; el granuloma anular&#44; la dermopat&#237;a diab&#233;tica&#44; la bullosis diabeticorum&#44; la colagenosis reactiva&#44; el escleroderma diabeticorum&#44; el prurito y la piel amarilla&#46; En este art&#237;culo revisaremos la necrobiosis lipoidea&#44; el granuloma anular y la dermopat&#237;a diab&#233;tica&#44; debido a que las otras manifestaciones son poco frecuentes y existen pocos casos infantiles publicados en la literatura&#46;</p><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Necrobiosis lipoidea</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La necrobiosis lipoidea es una enfermedad rara&#44; m&#225;s frecuente en mujeres&#44; con una prevalencia del 0&#44;3&#37; en pacientes adultos diab&#233;ticos&#59; es mucho menos frecuente en ni&#241;os&#44; en los que la prevalencia disminuye al 0&#44;06&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a>&#46; Su presencia se relaciona con mayor frecuencia de retinopat&#237;a y nefropat&#237;a en los pacientes diab&#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Cl&#237;nicamente se presenta como placas asintom&#225;ticas&#44; color amarillo-naranja o rojo-caf&#233;&#44; bilaterales&#44; sim&#233;tricas y localizadas en los miembros inferiores&#44; principalmente en la cara anterior de la tibia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#59; en casos aislados pueden estar localizadas en los miembros superiores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Histopatol&#243;gicamente se caracteriza por vasculitis necrosante neutrof&#237;lica en la fase temprana&#44; y en estadios tard&#237;os&#44; degeneraci&#243;n amorfa y hialinizaci&#243;n del col&#225;geno d&#233;rmico &#40;necrobiosis&#41;&#46; El tratamiento consiste en un buen control de los niveles de glucemia&#46; Se han ensayado numerosos tratamientos con &#233;xito relativo&#44; como el uso t&#243;pico o intralesional de corticoides&#44; pentoxifilina&#44; retinoides t&#243;picos e inhibidores de la calcineurina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Granuloma anular</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El granuloma anular es un trastorno inflamatorio benigno de origen desconocido caracterizado por la degeneraci&#243;n del tejido conectivo con un infiltrado inflamatorio compuesto de forma predominante por histiocitos&#46; A pesar de no estar definido su origen&#44; en adultos se observa una importante asociaci&#243;n con enfermedades sist&#233;micas&#44; particularmente enfermedades reumatol&#243;gicas y diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; En ni&#241;os no se ha podido establecer esta asociaci&#243;n&#44; pero existen casos aislados descritos donde confluyen estas 2 entidades&#44; pudi&#233;ndose recomendar la evaluaci&#243;n de factores de riesgo para otras comorbilidades y la realizaci&#243;n de estudios en los casos en que estos est&#233;n presentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se manifiesta a cualquier edad&#44; pero es observado con mayor frecuencia en ni&#241;os y adolescentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; En ni&#241;os las formas m&#225;s frecuentes son la localizada y la subcut&#225;nea&#46; La forma localizada se observa cl&#237;nicamente como p&#225;pulas rojo p&#225;lido o viol&#225;ceas&#44; firmes&#44; de superficie lisa&#44; organizadas en placas en forma de anillo con un centro ligeramente deprimido e hiperpigmentado&#44; que pueden ser &#250;nicas o m&#250;ltiples&#46; La forma subcut&#225;nea o profunda consiste en un n&#243;dulo&#44; fijo&#44; localizado en las piernas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#44; el cuero cabelludo&#44; las palmas o los gl&#250;teos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Otras formas de presentaci&#243;n menos frecuentes son&#58; la generalizada&#44; caracterizada por una erupci&#243;n difusa compuesta por p&#225;pulas&#44; y la perforante&#44; observada como p&#225;pulas umbilicadas con una escama o costra central o salida de tejido conectivo necrobi&#243;tico del centro&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En algunos pacientes el granuloma anular puede coexistir con la necrobiosis lipoidea&#46; Hay autores que proponen&#44; debido a su similitud histol&#243;gica&#44; que el granuloma anular constituir&#237;a una fase temprana de la necrobiosis lipoidea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento a menudo no es necesario&#44; ya que la mayor&#237;a de estas lesiones se resuelven de forma espont&#225;nea en un plazo de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#46; El tratamiento puede llevarse a cabo por razones est&#233;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#44; donde las opciones terap&#233;uticas van a depender de la forma cl&#237;nica de presentaci&#243;n&#46; As&#237;&#44; las formas localizadas se pueden manejar con corticoides t&#243;picos de alta potencia&#44; inhibidores de calcineurina&#44; crioterapia o l&#225;ser de colorante pulsado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#44; y las formas generalizadas con una de las diferentes terapias sist&#233;micas que incluyen dapsona&#44; retinoides&#44; niacinamida&#44; antibi&#243;ticos&#44; antipal&#250;dicos&#44; terapia fotodin&#225;mica y fototerapia&#44; todas con un &#233;xito terap&#233;utico relativo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43-45</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Dermopat&#237;a diab&#233;tica</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dermopat&#237;a diab&#233;tica es el hallazgo cut&#225;neo m&#225;s frecuente en los pacientes diab&#233;ticos adultos&#44; con una incidencia que var&#237;a entre el 9 y el 55&#37; de los pacientes&#44; pero bastante poco frecuente en ni&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; Consiste en &#225;reas de aspecto atr&#243;fico&#44; de color caf&#233; con leche&#44; ligeramente deprimidas&#44; bien definidas&#44; de tama&#241;o usualmente inferior a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; que se localizan de forma bilateral y asim&#233;trica en la cara anterior de las piernas y&#44; ocasionalmente&#44; en los muslos&#44; los brazos y los mal&#233;olos laterales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Aunque la etiopatogenia no es clara&#44; se reconoce que sus caracter&#237;sticas cl&#237;nicas son debidas a dep&#243;sitos de hemosiderina y melanina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hallazgos histol&#243;gicos en la epidermis incluyen atrofia de las crestas interpapilares&#44; hiperqueratosis moderada y&#44; en grado variable&#44; pigmentaci&#243;n de la basal&#46; En la dermis papilar se observan telangiectasias&#44; proliferaci&#243;n fibrobl&#225;stica y edema&#44; adem&#225;s de microangiopat&#237;a hialina&#44; extravasaci&#243;n de eritrocitos&#44; dep&#243;sitos de hemosiderina y un infiltrado perivascular moderado compuesto por linfocitos&#44; histiocitos y&#44; de forma caracter&#237;stica&#44; plasmocitos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de estas lesiones es inefectivo y no recomendado&#44; ya que estas son asintom&#225;ticas y su evoluci&#243;n variable&#44; pudiendo persistir indefinidamente o involucionar de forma espont&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hallazgo de esta patolog&#237;a obliga a estudiar al paciente para descartar la presencia de DM&#44; debido a que si bien no es patognom&#243;nica&#44; es una alteraci&#243;n muy espec&#237;fica de esta enfermedad&#46; Por otro lado&#44; su presencia en pacientes diab&#233;ticos constituye un signo de mal control de la diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Asociados a enfermedades autoinmunes</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de enfermedades autoinmunes es mayor en ni&#241;os con DM1 y en sus familiares&#44; y esto al parecer ocurre por la presencia de autoanticuerpos circulantes contra &#243;rganos espec&#237;ficos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Por tanto&#44; un adecuado interrogatorio durante la historia cl&#237;nica podr&#237;a ser &#250;til para el diagn&#243;stico temprano de estas enfermedades&#46; Las m&#225;s relacionadas son las enfermedades autoinmunes del tiroides&#44; la enfermedad cel&#237;aca y la insuficiencia suprarrenal primaria&#46;</p><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Hipotiroidismo</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hipotiroidismo primario&#44; secundario a la presencia de anticuerpos antitiroideos&#44; ocurre en aproximadamente el 3-8&#37; de los pacientes con DM1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#44; y cerca del 25&#37; de los ni&#241;os diab&#233;ticos tienen autoanticuerpos positivos contra el tiroides&#44; especialmente en ni&#241;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; Esta patolog&#237;a se debe sospechar en los pacientes que presenten bocio asintom&#225;tico&#44; incremento exagerado de peso&#44; sequedad en la piel&#44; intolerancia al fr&#237;o&#44; letargia&#44; cansancio exagerado y bradicardia&#46; El diagn&#243;stico se realiza al demostrar la presencia de autoanticuerpos&#44; niveles disminuidos de tiroxina libre y elevados de TSH&#46; Necesita tratamiento m&#233;dico con reemplazo de levotiroxina&#46; Usualmente no modifica los requerimientos de insulina o control de la glucemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Hipertiroidismo</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La asociaci&#243;n entre diabetes e hipertiroidismo es mucho menos frecuente que la asociaci&#243;n entre diabetes e hipotiroidismo&#59; sin embargo&#44; es m&#225;s frecuente que en la poblaci&#243;n general&#44; y su presencia puede ocurrir como estado inicial de enfermedad de Graves o tiroiditis de Hashimoto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; Se debe sospechar en pacientes con pobre control de los niveles de glucemia a pesar de un tratamiento adecuado&#44; y que adem&#225;s presenten p&#233;rdida importante de peso&#44; sin modificaci&#243;n de la dieta&#44; incremento de la sudoraci&#243;n e irritabilidad&#44; temblores&#44; taquicardia&#44; intolerancia al calor y el caracter&#237;stico aumento del tama&#241;o del tiroides y exoftalmos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; El tratamiento antitiroideo se realizar&#225; por endocrinolog&#237;a seg&#250;n el caso&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Enfermedad cel&#237;aca</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de enfermedad cel&#237;aca en ni&#241;os y adolescentes diab&#233;ticos es del 1 al 10&#37;&#44; siendo mayor el riesgo en cuanto m&#225;s precoz sea el inicio de la diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; En la mayor&#237;a de casos la enfermedad cel&#237;aca es asintom&#225;tica&#44; no necesariamente asociada a retraso del crecimiento o pobre control de la diabetes&#59; sin embargo&#44; cuando se presentan estas situaciones se recomienda descartar su presencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Debe sospecharse tambi&#233;n en cualquier ni&#241;o que presente signos y s&#237;ntomas gastrointestinales como diarrea&#44; dolor abdominal&#44; flatulencia&#44; dispepsia&#44; aftas recurrentes o anemia&#46; La enfermedad cel&#237;aca se asocia con episodios de hipoglucemia y reducci&#243;n de los requerimientos de insulina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; El diagn&#243;stico y el tratamiento se realizar&#225;n con el soporte de gastroenterolog&#237;a pedi&#225;trica&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Enfermedad de Addison</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La insuficiencia suprarrenal primaria o enfermedad de Addison se produce por la disminuci&#243;n de la funci&#243;n o disfunci&#243;n de la corteza suprarrenal&#44; con producci&#243;n deficiente de glucocorticoides&#44; mineralocorticoides y andr&#243;genos&#44; acompa&#241;&#225;ndose de niveles elevados de hormona liberadora de corticotropina &#40;ACTH&#41; y de actividad de la renina plasm&#225;tica&#46; La prevalencia en los pa&#237;ses desarrollados es de 110-144 casos por mill&#243;n de habitantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; Los pacientes diab&#233;ticos tienen un riesgo m&#225;s alto de esta entidad&#44; encontrando positividad para autoanticuerpos antisuprarrenales en m&#225;s de 2&#37; de los pacientes diab&#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; Se debe sospechar en los pacientes diab&#233;ticos con incremento de la pigmentaci&#243;n de la piel que adem&#225;s refieran descenso no explicado de las unidades de insulina&#44; p&#233;rdida de peso&#44; hiponatremia e hipercalemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; El diagn&#243;stico y el manejo se deben realizar por parte del endocrin&#243;logo pediatra&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Vit&#237;ligo</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia global de vit&#237;ligo corresponde al 0&#44;1-4&#37;&#44; inici&#225;ndose aproximadamente en la mitad de los casos en pacientes menores de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; La asociaci&#243;n entre vit&#237;ligo y DM1 es frecuente&#44; ocurriendo concomitantemente vit&#237;ligo en cerca del 6&#37; de los ni&#241;os diab&#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> y encontrando diabetes en el 0&#44;6&#37; de los pacientes con vit&#237;ligo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; Las formas de vit&#237;ligo generalizadas y resistentes al tratamiento son las que se asocian con mayor frecuencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46;</p></span></span></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Manifestaciones cut&#225;neas secundarias al s&#237;ndrome de resistencia a la insulina</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El n&#250;mero creciente de casos de s&#237;ndrome de resistencia a la insulina y el desarrollo de DM2 en el mundo ha disparado las alertas sobre esta epidemia en los &#250;ltimos a&#241;os&#46; En el a&#241;o 2007&#44; el grupo Search de investigaci&#243;n de diabetes afirm&#243; que anualmente en Estados Unidos se diagnostican 3&#46;700 ni&#241;os y adolescentes con DM2&#44; en su mayor&#237;a con edades entre 10 y 19<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; Aunque la etiolog&#237;a y la fisiopatolog&#237;a de este s&#237;ndrome no son motivo de esta revisi&#243;n&#44; es importante entender que el estado de resistencia a la insulina consiste en un efecto biol&#243;gico menor de lo esperado de una cantidad determinada de insulina&#44; el cual es seguido por hiperinsulinemia compensatoria para mantener los niveles normales de glucosa y la homeostasis de los l&#237;pidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#44; convirti&#233;ndose en una colecci&#243;n de factores de riesgo para diabetes&#44; enfermedades del coraz&#243;n y del sistema nervioso central&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones cut&#225;neas m&#225;s frecuentes son los fibroepiteliomas y la acantosis nigricans &#40;AN&#41;&#44; que se describen m&#225;s adelante en esta revisi&#243;n&#44; presentes hasta en un tercio de los pacientes&#59; adem&#225;s&#44; queratosis pilar&#44; hirsutismo y signos de hiperandrogenismo&#44; en los que se incluyen seborrea y acn&#233;&#44; los cuales se acent&#250;an por la presencia de obesidad&#44; agudizando tambi&#233;n la severidad de los episodios infecciosos y de las alteraciones en las extremidades en la vida adulta&#44; como hiperqueratosis plantar y &#250;lceras&#44; entre otras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de manifestaciones cl&#237;nicas y de factores de riesgo en los pacientes debe motivar al examinador para evaluar factores de riesgo ambientales&#44; como la educaci&#243;n en la casa&#44; la presencia de padres obesos&#44; los h&#225;bitos de vida tanto de los padres como de los ni&#241;os&#44; las actividades al aire libre y la comida&#44; a fin de realizar un diagn&#243;stico temprano y un tratamiento a trav&#233;s de cambios de estilo de vida&#44; alimentaci&#243;n y uso de tratamientos farmacol&#243;gicos como metformina e insulina&#44; en los casos que sea necesario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Cambios cut&#225;neos relacionados con la terapia con insulina</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante el aumento de la incidencia de diabetes en el mundo y en la poblaci&#243;n infantil se ha observado un inicio m&#225;s temprano del tratamiento con insulina&#44; ya sea por bomba de infusi&#243;n continua o inyecciones m&#250;ltiples<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46; La prevalencia de complicaciones cut&#225;neas secundarias a la inyecci&#243;n de insulina es variable&#44; encontrando lipoatrofia y lipohipertrofia en el 1&#44;8&#37; en algunas series y entre el 29 y el 48&#37; en otras&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; En la mayor&#237;a de los casos son reacciones cut&#225;neas sin la importancia cl&#237;nica necesaria para suspender el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; Los hallazgos cl&#237;nicos m&#225;s observados en ni&#241;os canadienses que utilizan bombas de infusi&#243;n de insulina son cicatrices menores de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; eritema sin n&#243;dulos asociados&#44; n&#243;dulos subcut&#225;neos y lipohipertrofia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; De forma menos frecuente tambi&#233;n se puede observar enrojecimiento&#44; ampollas e infecci&#243;n local en el sitio de inyecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Obesidad</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La obesidad consiste en una enfermedad cr&#243;nica caracterizada por un incremento de peso debido a una acumulaci&#243;n anormal o excesiva de grasa&#46; En los ni&#241;os el sobrepeso y la obesidad se pueden definir de dos maneras&#46; En la primera el &#237;ndice de masa corporal &#40;IMC&#41; es corregido seg&#250;n sexo y edad&#44; considerando sobrepeso si el IMC es mayor a 25 y obesidad cuando es mayor a 30<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; En la segunda forma&#44; utilizada con mayor frecuencia&#44; se define sobrepeso a los pacientes que est&#225;n entre los percentiles 85 y 95&#44; y obesidad a aquellos en percentil mayor a 95&#44; seg&#250;n las tablas de la <span class="elsevierStyleItalic">International Obesity Task Force</span> &#40;IOFT&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente se conoce que en el grupo etario de ni&#241;os y adolescentes estadounidenses&#44; uno de cada 6 presenta sobrepeso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46; Aunque la prevalencia exacta de los hallazgos cut&#225;neos no se conoce&#44; actualmente est&#225; demostrado que todos est&#225;n relacionados directamente con la severidad y la duraci&#243;n de la obesidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#44; siendo mayor la incidencia cuando se asocien con diabetes y&#47;o s&#237;ndrome de resistencia a la insulina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hallazgos cut&#225;neos se pueden clasificar en 3 grupos&#44; que consisten en las alteraciones de la fisiolog&#237;a de la piel&#44; los cambios cut&#225;neos asociados a la obesidad y las enfermedades cut&#225;neas relacionadas con obesidad&#44; las cuales se re&#250;nen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> de esta revisi&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Alteraciones fisiol&#243;gicas de la piel</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las alteraciones fisiol&#243;gicas de la piel&#44; presentes en el paciente obeso&#44; son m&#250;ltiples&#44; y entre ellas est&#225;n la mayor actividad de sudoraci&#243;n&#44; la alteraci&#243;n de la barrera epid&#233;rmica&#44; con mayor p&#233;rdida transepid&#233;rmica de agua y&#44; por tanto&#44; piel seca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#59; la alteraci&#243;n de la funci&#243;n y estructura del col&#225;geno&#59; la mayor actividad de las lipoquinas y resistencia a leptina&#44; probablemente debido al desequilibrio en la producci&#243;n de citoquinas por parte de los adipocitos&#59; y por &#250;ltimo la producci&#243;n de factor de necrosis tumoral alfa&#44; factor de crecimiento transformante beta&#44; interleucina 1 &#40;IL-1&#41;&#44; interleucina 6 &#40;IL-6&#41; y leptina por parte de los adipocitos&#44; generando un estado proinflamatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La leptina merece especial atenci&#243;n&#44; debido a que es una prote&#237;na producto del gen de la obesidad&#44; sintetizada en especial en los adipocitos y que presenta una fuerte asociaci&#243;n con la obesidad y resistencia a la insulina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46; Es considerada un factor de crecimiento&#44; debido a que in vitro estimula la proliferaci&#243;n de distintos tipos celulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#44; por lo que su defecto ser&#237;a el responsable de la disminuci&#243;n de la cicatrizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46; Se ha encontrado una relaci&#243;n directa entre los niveles de leptina&#44; la obesidad&#44; la resistencia a la insulina y el desarrollo de fibroepiteliomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros efectos fisiol&#243;gicos de la obesidad en la piel incluyen el incremento de los pliegues fisiol&#243;gicos&#44; la disminuci&#243;n de la sensibilidad&#44; la disminuci&#243;n de la reactividad de la microvasculatura y la inhibici&#243;n de la circulaci&#243;n linf&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#59; todos est&#225;n relacionados directamente con la severidad y la duraci&#243;n de la obesidad&#44; siendo probablemente los agentes causales de las dermatosis secundarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Cambios cut&#225;neos asociados a obesidad en ni&#241;os</span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Acantosis nigricans</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La AN es la manifestaci&#243;n dermatol&#243;gica m&#225;s frecuente&#44; present&#225;ndose en el 66&#37; de adolescentes con sobrepeso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a> y en el 56-92&#37; de los ni&#241;os y adolescentes con DM2&#44; motivo por el cual se considera un marcador cl&#237;nico importante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46; Se presenta como parches o placas aterciopeladas pigmentadas&#44; en ocasiones de superficie hipertr&#243;fica y verrugosa&#44; de forma bilateral y sim&#233;trica&#44; y se localiza en las axilas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#44; la cara posterior de cuello&#44; las &#225;reas de flexi&#243;n de las extremidades superiores e inferiores&#44; el ombligo&#44; las ingles y los pliegues inframamarios&#44; entre otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#46; La AN es&#44; adem&#225;s&#44; el hallazgo temprano m&#225;s frecuente en ni&#241;os que presentan obesidad y&#47;o s&#237;ndrome de resistencia a la insulina&#46; El tratamiento en la mayor parte de los casos consiste en disminuir de peso y mantener controlados los niveles de glucemia&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La AN se puede presentar&#44; y es de gran utilidad para el diagn&#243;stico&#44; en los ni&#241;os que muestran formas sindr&#243;micas&#46; En la AN tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A &#40;s&#237;ndrome HAIR-AN&#41; se observa hiperandrogenismo asociado a ovarios poliqu&#237;sticos y signos de virilizaci&#243;n&#44; episodios de acn&#233;&#44; seborrea e hirsutismo&#46; En la AN tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#44; m&#225;s frecuente en mujeres y poblaciones mayores&#44; con un rango de edad de 12 a 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; se observa un hiperandrogenismo importante y la asociaci&#243;n con otras enfermedades autoinmunes&#44; principalmente lupus eritematoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#44; y la AN puede ser periocular&#46; Otras formas sindr&#243;micas m&#225;s raras son los s&#237;ndromes de Berardinelli-Seip &#40;cong&#233;nito&#41; o de Lawrence &#40;adquirido&#41;&#44; que consiste en la ausencia completa de grasa subcut&#225;nea y lipodistrofia generalizada debido a estados de resistencia a la insulina extrema e hiperandrogenismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un hecho interesante de la identificaci&#243;n de la AN es que motiva a consultar al especialista&#44; llevando a la discusi&#243;n sobre la modificaci&#243;n del estilo de vida&#44; pudiendo mejorar los factores de riesgo del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Acrocordones</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los acrocordones&#44; fibroepiteliomas o fibromas pedunculados consisten en p&#225;pulas pediculadas blandas color caf&#233;&#44; localizadas con frecuencia en el cuello&#44; la axila &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41; y las ingles y que se asocian con AN&#46; Existen pocos estudios de incidencia de esta manifestaci&#243;n en ni&#241;os&#46; El origen definitivo es desconocido&#59; sin embargo&#44; tiene una fuerte asociaci&#243;n al frote excesivo de la piel&#44; al desequilibrio hormonal&#44; a hipertensi&#243;n&#44; al s&#237;ndrome metab&#243;lico y a la obesidad en adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&#46; Se ha visto que los pacientes que tienen m&#225;s de 10 fibroepiteliomas son usualmente obesos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> y tienen niveles elevados de leptina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46; Las opciones terap&#233;uticas existentes son la escisi&#243;n simple con tijera fr&#237;a&#44; la electrodisecaci&#243;n y la crioterapia&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Estr&#237;as</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al igual que sucede con los acrocordones&#44; su presencia se relaciona directamente con el grado de obesidad en los ni&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; con una incidencia de hasta el 40&#37; en ni&#241;os con obesidad moderada a severa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>&#46; Consisten en placas lineares atr&#243;ficas distribuidas perpendicularmente a las fuerzas mayores de tensi&#243;n&#46; Se localizan de forma predominante en la regi&#243;n mamaria&#44; los gl&#250;teos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a>&#41;&#44; el abdomen y los muslos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; En la fase inicial son eritematosas&#44; cambiando a violeta y finalmente convirti&#233;ndose en placas blanquecinas deprimidas&#46; Las opciones terap&#233;uticas son numerosas&#44; entre ellas la tretino&#237;na&#44; sola o combinada con &#225;cido glic&#243;lico&#44; la microdermoabrasi&#243;n&#44; las luces de colorante pulsado &#40;PDL&#41; y los l&#225;ser fraccionados &#40;CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y Erbium&#41;&#59; ninguna ha demostrado un &#233;xito mayor que las otras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Hiperqueratosis plantar</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el paciente obeso la alteraci&#243;n de la forma del pie consiste en la p&#233;rdida del arco plantar&#44; una huella m&#225;s ancha y con mayor presi&#243;n evidente durante la bipedestaci&#243;n y la marcha<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46; La hiperqueratosis plantar es secundaria a mecanismos f&#237;sicos de presi&#243;n&#44; es un hallazgo asociado a la cronicidad y a la severidad de la obesidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> y constituye una lesi&#243;n precursora de pie diab&#233;tico cuando se asocian a DM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Enfermedades cut&#225;neas exacerbadas por obesidad</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferencia de las numerosas enfermedades dermatol&#243;gicas asociadas a obesidad en el paciente adulto&#44; en los ni&#241;os estas asociaciones son pocas&#44; haciendo falta estudios para demostrarlas&#46; Las asociaciones m&#225;s comunes son el intertrigo&#44; la psoriasis y la dermatitis at&#243;pica&#46; Otras entidades en las cuales la obesidad podr&#237;a ser un factor etiol&#243;gico o de riesgo para su presentaci&#243;n son hidradenitits supurativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>&#44; livedo reticularis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a>&#44; cutis verticis gyrata<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a> y quiste pilonidal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a>&#46;</p><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Obesidad e infecciones</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son las complicaciones m&#225;s frecuentes del paciente obeso&#46; Los factores de riesgo son diversos&#44; como previamente se ha mencionado&#44; e incluyen una piel con la barrera epid&#233;rmica alterada&#44; con microambientes h&#250;medos y macerados&#44; con limitaci&#243;n en la movilidad y en las actividades b&#225;sicas de higiene&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El intertrigo es la manifestaci&#243;n m&#225;s frecuente&#44; consiste en un enrojecimiento importante con secreci&#243;n y ocasional olor en los pliegues&#44; requiere tratamiento m&#233;dico con antibi&#243;ticos t&#243;picos y en algunos casos corticoides de baja potencia para disminuir los s&#237;ntomas&#59; igualmente&#44; requiere gran colaboraci&#243;n por parte del paciente&#44; modificando las medidas de higiene y el uso de sustancias secantes para disminuir la fricci&#243;n&#46; Es frecuente la complicaci&#243;n por sobreinfecci&#243;n con levaduras&#44; principalmente <span class="elsevierStyleItalic">Candida albicans</span>&#44; requiriendo adem&#225;s tratamiento con antimic&#243;ticos t&#243;picos&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre otras infecciones encontradas est&#225;n las paquioniquias&#44; forunculosis y &#225;ntrax&#44; causadas por estafilococos&#44; y el eritrasma&#44; causado por el <span class="elsevierStyleItalic">Corynebacterium minutisimi&#46;</span> As&#237; mismo los pacientes obesos muestran mayor tendencia a celulitis de las extremidades y &#250;lceras vasculares por el linfedema y la insuficiencia venosa&#46;</p></span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Obesidad y psoriasis</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La asociaci&#243;n de obesidad y psoriasis se describi&#243; inicialmente en 1986&#44; cuando se observ&#243; mayor prevalencia de obesidad en un grupo de mujeres con psoriasis que en el grupo de mujeres sanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a>&#46; Actualmente se ha demostrado que existe un sustrato fisiopatol&#243;gico com&#250;n&#44; tal como las v&#237;as de inflamaci&#243;n y un exceso de citoquinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a>&#46; Hay que tener en cuenta que la obesidad es una enfermedad inflamatoria cr&#243;nica de bajo grado&#46; Debido a la elevaci&#243;n de citoquinas proinflamatorias&#44; principalmente el factor de necrosis tumoral alfa&#44; la interleucina 6 &#40;IL-6&#41; y prote&#237;nas de fase aguda tales como la prote&#237;na C reactiva &#40;PCR&#41;&#44; se podr&#237;a explicar la asociaci&#243;n con psoriasis&#46; Al coexistir con otras entidades patol&#243;gicas&#44; har&#237;a parte entonces del s&#237;ndrome metab&#243;lico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A nivel mundial&#44; los ni&#241;os con psoriasis tienen exceso de adiposidad y un aumento de la adiposidad central&#44; independientemente de la gravedad de la psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a>&#46; La identificaci&#243;n temprana de este factor de riesgo metab&#243;lico y la educaci&#243;n en cuanto a factores modificables &#40;alimentaci&#243;n saludable&#44; mantenimiento de un peso adecuado y actividad f&#237;sica&#41; constituyen un pilar fundamental en el tratamiento de estos pacientes y una intervenci&#243;n primordial en el pron&#243;stico de los pacientes con psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">Obesidad y dermatitis at&#243;pica</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe una importante asociaci&#243;n entre obesidad&#44; dermatitis at&#243;pica y asma bronquial&#44; especialmente cuando la obesidad se inicia antes de los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os y es prolongada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a>&#46; El mecanismo fisiopatog&#233;nico no es completamente entendido&#44; aunque en parte puede ser explicado por la alteraci&#243;n de la respuesta inflamatoria en las personas obesas y a la s&#237;ntesis de mastocitos por el tejido adiposo blanco&#44; 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regi&#243;n inguinal y regi&#243;n anogenital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">93</span></a>&#46; Es considerada una enfermedad poco com&#250;n&#44; con una prevalencia global del 1&#37; y con una relaci&#243;n de presentaci&#243;n hombre-mujer de 1&#58;3&#44;3&#46; Actualmente se acepta que su origen es por un defecto en la unidad piloseb&#225;cea y no en las gl&#225;ndulas sudor&#237;paras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a>&#44; tomando como evento primario en la patog&#233;nesis hiperqueratosis del infund&#237;bulo&#44; produciendo oclusi&#243;n del fol&#237;culo&#44; y la sobreinfecci&#243;n bacteriana por estafilococo&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Escherichia coli</span> y estreptococos&#44; como evento secundario&#46; Un factor de riesgo adicional a la obesidad es el tabaquismo&#44; con una relaci&#243;n directa dosis&#47;efecto&#44; observado principalmente en casos severos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>&#46;</p></span></span></span><span id="sec0185" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0205">Conclusiones</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En definitiva&#44; la diabetes y la obesidad son 2 enfermedades sist&#233;micas importantes&#44; cada vez m&#225;s frecuentes&#44; con un notorio compromiso de la piel&#46; Es esencial como dermat&#243;logos estar al tanto de las manifestaciones cut&#225;neas&#44; para realizar un diagn&#243;stico temprano&#44; ayudando a prevenir las secuelas&#44; y continuar con la descripci&#243;n de las existentes y nuevas asociaciones&#46;</p></span><span id="sec0190" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0210">Conflicto de intereses</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no tienen ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La obesidad y la diabetes son 2 enfermedades cr&#243;nicas de distribuci&#243;n mundial&#44; de incidencia en aumento tanto en ni&#241;os como en adultos&#46; Cl&#237;nicamente se caracteriza por comprometer distintos &#243;rganos&#44; entre ellos la piel&#46; Las manifestaciones cut&#225;neas secundarias o agravadas por la obesidad y la diabetes son variadas&#44; y en su mayor&#237;a est&#225;n relacionadas con el tiempo de evoluci&#243;n&#46; Entre ellas se incluyen&#58; fibromas laxos&#44; acantosis nigricans&#44; estr&#237;as&#44; xerosis&#44; queratosis pilar&#44; hiperqueratosis plantar&#44; infecciones cut&#225;neas por hongos y bacterias&#44; granuloma anular&#44; necrobiosis lipoidea&#44; psoriasis y dermatitis at&#243;pica&#44; entre otros&#46;</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En esta revisi&#243;n presentamos los hallazgos cut&#225;neos en ni&#241;os con estas 2 enfermedades&#59; como tambi&#233;n en los s&#237;ndromes relacionados&#44; recordando la importancia de la piel como herramienta para la sospecha cl&#237;nica y el diagn&#243;stico temprano de enfermedades sist&#233;micas&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t">Complicaciones del tratamiento con insulina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Enfermedades dermatol&#243;gicas exacerbadas por obesidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Complicaciones tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Manifestaciones cutáneas en niños con diabetes mellitus y obesidad
Cutaneous Manifestations in Children with Diabetes Mellitus and Obesity
E. Baselga Torresa,b,
Autor para correspondencia
dra.baselga@gmail.com

Autor para correspondencia.
, M. Torres-Pradillaa,b
a Dermatología pediátrica, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Universidad Autónoma de Barcelona, Barcelona, España
b Dermatología pediátrica, Clínica Dermatológica Multidisciplinar DERMIK, Barcelona, España
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claramente superiores a informes previos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Ante esta situaci&#243;n ser&#225; cada vez m&#225;s frecuente la consulta por problemas cl&#237;nicos relacionados con estas enfermedades&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones cut&#225;neas en la diabetes y la obesidad est&#225;n directamente relacionadas con la edad de inicio&#44; la cronicidad y la severidad de la enfermedad de base&#46; En esta revisi&#243;n haremos una descripci&#243;n en 2 secciones&#44; correspondiendo la primera a los hallazgos cut&#225;neos relacionados con la diabetes y la segunda a los relacionados con la obesidad&#44; basados en clasificaciones previas&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Diabetes</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La diabetes mellitus &#40;DM&#41; consiste en un grupo heterog&#233;neo de trastornos caracterizado por niveles elevados de glucosa en sangre y alteraci&#243;n del metabolismo de hidratos de carbono y l&#237;pidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Se clasifica en tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 &#40;DM1&#41; y tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 &#40;DM2&#41;&#44; seg&#250;n el origen etiopatog&#233;nico&#44; presentando unas caracter&#237;sticas cl&#237;nicas espec&#237;ficas en los pacientes&#46; La DM1 se origina por la destrucci&#243;n&#44; de probable origen autoinmune&#44; de las c&#233;lulas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B de los islotes pancre&#225;ticos&#44; encargadas de la secreci&#243;n de insulina&#46; Se caracteriza por un inicio cl&#237;nico repentino con insuficiencia de insulina&#44; tendencia a la cetoacidosis incluso en estados basales&#44; y una dependencia absoluta de insulina para mantener la vida&#46; En la DM2 los pacientes pueden permanecer relativamente asintom&#225;ticos durante muchos a&#241;os&#44; y se produce por un defecto dual&#58; acci&#243;n deficiente de insulina &#40;resistencia&#41; y deterioro de la funci&#243;n de las c&#233;lulas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#44; pudiendo mostrar niveles bajos&#44; normales o elevados de insulina&#46; El paciente t&#237;pico con DM2 es una persona obesa con antecedentes familiares de diabetes&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las complicaciones de la diabetes parecen ser de origen multifactorial&#44; ocurriendo como resultado de anormalidades bioqu&#237;micas&#44; estructurales y funcionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; De estas anomal&#237;as es importante resaltar el incremento del proceso bioqu&#237;mico de glucaci&#243;n avanzada en los pacientes diab&#233;ticos como consecuencia de la hiperglucemia cr&#243;nica y aumento de estr&#233;s oxidativo&#46; La glucaci&#243;n avanzada implica la generaci&#243;n de un grupo heterog&#233;neo de residuos qu&#237;micos conocidos como productos finales de glucaci&#243;n avanzada &#40;o <span class="elsevierStyleItalic">advanced glycated end-products</span>&#41; conocidos como AGE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; como resultado de una reacci&#243;n no enzim&#225;tica de la glucosa con prote&#237;nas&#44; l&#237;pidos y &#225;cidos nucleicos&#44; los cuales van a reaccionar con receptores espec&#237;ficos para producir los efectos nocivos&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 30&#37; de los pacientes adultos diab&#233;ticos presentar&#225;n manifestaciones cut&#225;neas en alg&#250;n momento de la vida&#44; las cuales var&#237;an dependiendo de la edad de inicio y del tipo de diabetes&#46; En los ni&#241;os&#44; esto no es una excepci&#243;n&#46; La DM1 es la forma m&#225;s frecuente en ni&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; con una edad media de presentaci&#243;n de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; puede estar asociada a alteraciones del crecimiento y enfermedades autoinmunes&#44; y con manifestaciones relacionadas con alteraciones de la microvasculatura&#46; Debido al incremento de la obesidad y de la resistencia a la insulina en ni&#241;os&#44; la DM2 tambi&#233;n ha incrementado su prevalencia en este grupo poblacional&#44; sobre todo en adolescentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen muy pocas revisiones sobre la clasificaci&#243;n de las manifestaciones cut&#225;neas tanto en ni&#241;os como en adultos con diabetes&#44; por lo que clasificamos las manifestaciones como fueron presentadas en 1985 por la doctora Edidin<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; quien las dividi&#243; en cambios cut&#225;neos secundarios a diabetes&#44; cambios cut&#225;neos que se producen con mayor frecuencia en diab&#233;ticos&#44; manifestaciones cut&#225;neas de s&#237;ndrome de resistencia a la insulina y cambios cut&#225;neos relacionados con la terapia con insulina &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Cambios cut&#225;neos secundarios a diabetes</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyen en este grupo los cambios cut&#225;neos producidos por los elevados niveles de glucemia o por el compromiso de estructuras vasculares y nerviosas caracter&#237;sticas de la diabetes&#44; como son la xerosis&#44; la rubeosis faciei&#44; la limitaci&#243;n de la movilidad articular&#44; las infecciones&#44; la microangiopat&#237;a y la neuropat&#237;a&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Xerosis y engrosamiento de la piel</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La xerosis&#44; o sequedad de la piel&#44; es uno de los signos m&#225;s tempranos y frecuentes de la diabetes&#44; estando presente hasta en el 22&#37; de los pacientes con DM1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Este hallazgo ha sido demostrado al medir la p&#233;rdida transepid&#233;rmica de agua y la conductibilidad de alta frecuencia en el antebrazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Otro hallazgo llamativo es que incluso en ausencia de xerosis cl&#237;nicamente aparente&#44; la piel de los pacientes diab&#233;ticos presenta una alteraci&#243;n de la descamaci&#243;n&#44; una reducci&#243;n de la elasticidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> y un grosor mayor que la de la poblaci&#243;n general que puede contribuir a la reducci&#243;n de la elasticidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Cl&#237;nicamente&#44; el engrosamiento de la piel se clasifica en 3 categor&#237;as distintas&#58; a&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>engrosamiento benigno de la piel&#59; b&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s&#237;ndrome esclerodermia-like&#44; y c&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>escleredema de Buschke&#46; Se cree que es una manifestaci&#243;n producida por la glucaci&#243;n anormal de col&#225;geno durante episodios de hiperglucemia o por proliferaci&#243;n del col&#225;geno promovida por el exceso de insulina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Las manos y los pies son los sitios de predilecci&#243;n del engrosamiento benigno en los pacientes diab&#233;ticos&#44; asociado especialmente al s&#237;ndrome de limitaci&#243;n articular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Aunque la piel engrosada puede ser asintom&#225;tica&#44; es un hallazgo medible por ecograf&#237;a cut&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Queratosis pilar</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La queratosis pilar es una condici&#243;n frecuente en ni&#241;os diab&#233;ticos&#44; con una prevalencia del 11&#44;7&#37; en pacientes con DM1 mayores de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; La etiolog&#237;a no es clara&#44; y al parecer la xerosis de la piel desempe&#241;a un papel importante para su desarrollo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Cl&#237;nicamente se caracteriza por p&#225;pulas foliculares rugosas con un grado variable de eritema&#44; localizadas principalmente en superficies extensoras de brazos y piernas&#44; y ocasionalmente en la cara&#44; los gl&#250;teos y el tronco &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Ocurre en forma de brotes durante el invierno&#44; mejorando usualmente en verano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Se asocia principalmente a la dermatitis at&#243;pica y a un &#237;ndice de masa corporal elevado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; El tratamiento incluye agentes queratol&#237;ticos&#44; retinoides y corticoides t&#243;picos de potencia baja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Rubeosis faciei</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La rubeosis faciei de los pacientes diab&#233;ticos o el eritema facial caracter&#237;stico de los pacientes diab&#233;ticos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41; se deben a dilataciones de la microvasculatura en las mejillas&#44; probablemente originadas por la alteraci&#243;n de la microcirculaci&#243;n inducida por hiperglucemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; La prevalencia es mayor en pacientes con DM2 &#40;21-59&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> que en ni&#241;os con DM1 &#40;7&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; estando directamente relacionada con la duraci&#243;n de la enfermedad&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Limitaci&#243;n de la movilidad articular</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La limitaci&#243;n de la movilidad articular&#44; tambi&#233;n descrita como queiroartropat&#237;a diab&#233;tica o s&#237;ndrome de movilidad articular limitada&#44; es la primera complicaci&#243;n a largo plazo cl&#237;nicamente aparente de la DM1 en la infancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Consiste en la contractura asintom&#225;tica bilateral de las articulaciones de los dedos y de articulaciones largas&#44; asociada al engrosamiento con aspecto cer&#250;leo de la piel y a la talla baja&#46; Al parecer su origen es a partir de la glucaci&#243;n no enzim&#225;tica del col&#225;geno&#44; produci&#233;ndose un col&#225;geno reticulado insoluble que conferir&#237;a rigidez tanto a la dermis como a las articulaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; La frecuencia de presentaci&#243;n es variable&#44; estando presente en el 2&#44;3&#37; de los pacientes con DM1 en algunas series de casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; y en otras&#44; en el 30&#37; de los pacientes menores de 21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; de baja estatura y diab&#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; La incidencia de esta complicaci&#243;n ha disminuido en los &#250;ltimos a&#241;os con el mejor control de las cifras de glucemia&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las articulaciones inicialmente comprometidas son las interfal&#225;ngicas proximales de los dedos cuarto y quinto de la mano&#44; con una rigidez o contractura en flexi&#243;n que limita la extensi&#243;n de los dedos acompa&#241;adas de cambios esclerodermiformes de la piel&#46; Esta rigidez puede extenderse a los dem&#225;s dedos y a las mu&#241;ecas&#44; codos&#44; tobillos&#44; rodillas&#44; dedos de los pies y columna cervical y dorsal&#46; El desarrollo de esta complicaci&#243;n se ve relacionado directamente con el tiempo de duraci&#243;n de la diabetes y el apropiado control de la misma&#44; por lo que son raros los casos descritos en menores de 10 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Los pacientes que presentan esta limitaci&#243;n de movilidad de las articulaciones tienen un mayor riesgo de desarrollar otras complicaciones microvasculares de la DM&#44; principalmente retinopat&#237;a&#44; nefropat&#237;a y neuropat&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Infecciones</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La susceptibilidad a infecciones severas&#44; recurrentes o at&#237;picas en los pacientes diab&#233;ticos es un hecho bien conocido&#46; En los ni&#241;os diab&#233;ticos las infecciones m&#225;s frecuentes suelen ser por hongos y bacterias&#44; principalmente especies de <span class="elsevierStyleItalic">Candida&#44; Staphylococcus</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; sin asociaci&#243;n o predisposici&#243;n a infecciones virales espec&#237;ficas&#46;</p><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Hongos</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ni&#241;os diab&#233;ticos muestran una mayor susceptibilidad a infecciones por dermatofitos y c&#225;ndidas&#44; especialmente <span class="elsevierStyleItalic">tinea pedis</span>&#44; onicomicosis y candidiasis de las mucosas o de los pliegues&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">tinea pedis</span> y la onicomicosis afectan principalmente los espacios interdigitales y el primer dedo&#44; se presentan en el 2&#44;8&#37; de los pacientes y&#44; al igual que en la poblaci&#243;n general&#44; m&#225;s del 90&#37; son debidas a <span class="elsevierStyleItalic">Trichophyton rubrum</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Trichophyton mentagrophytes</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las infecciones por c&#225;ndidas son relativamente m&#225;s frecuentes que en la poblaci&#243;n no diab&#233;tica&#46; Las manifestaciones m&#225;s frecuentes son la vulvovaginitis candidi&#225;sica&#44; la balanitis y la estomatitis angular&#44; present&#225;ndose en m&#225;s del 5&#37; de los pacientes diab&#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; En un estudio realizado en ni&#241;as diab&#233;ticas entre 2 y 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os se aisl&#243; <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> sp&#46; en el 56&#37; de los cultivos de la vulva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; En los pacientes con infecciones mic&#243;ticas es importante realizar una monitorizaci&#243;n estricta de las cifras de glucemia y de la hemoglobina glucosilada&#44; debido a que si la diabetes no est&#225; estable&#44; va a ser muy dif&#237;cil controlar la infecci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Bacterias</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infecci&#243;n por estafilococos es m&#225;s frecuente en los pacientes diab&#233;ticos insulinodependientes que en los no insulinodependientes&#44; existiendo una relaci&#243;n directa entre susceptibilidad y severidad de la infecci&#243;n y control de la glucemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Las infecciones m&#225;s frecuentes son foliculitis e imp&#233;tigo&#44; adem&#225;s del estado de portador en orificios naturales&#46; En ni&#241;os es rara la presentaci&#243;n de for&#250;nculos&#44; &#225;ntrax y fascitis necrosante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras infecciones que se pueden presentar en ni&#241;os y adolescentes diab&#233;ticos son eritrasma&#44; mucormicosis y otitis externa maligna&#44; aunque son entidades descritas usualmente en pacientes mayores con cierto grado de inmunosupresi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Microangiopat&#237;a y neuropat&#237;a</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cambios relacionados con el compromiso vascular y nervioso del paciente diab&#233;tico son m&#225;s tard&#237;os que los anteriores&#44; debido a que estos son producto del deterioro de las estructuras por hiperglucemia mantenida adem&#225;s de isquemia de los vasa nervorum en el caso de los nervios perif&#233;ricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> y una forma de arterioesclerosis en la microvasculatura consistente en disminuci&#243;n de la elasticidad y de la funci&#243;n vasomotora endotelial de las arterias perif&#233;ricas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#59; por tanto&#44; su presencia es m&#225;s frecuente en la segunda d&#233;cada de la vida&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hallazgos en las extremidades inferiores son una disminuci&#243;n de la temperatura y una apariencia moteada en los pies&#44; acompa&#241;ada de atrofia cut&#225;nea y p&#233;rdida del pelo en pies y piernas&#44; adem&#225;s de distrofia de las u&#241;as&#46; Otros hallazgos observados son anhidrosis&#44; como resultado de insuficiencia vascular severa o disfunci&#243;n auton&#243;mica&#44; y mala cicatrizaci&#243;n de las heridas&#44; debido a insuficiencia vascular y neuropat&#237;a&#44; que se observar&#237;an principalmente en adolescentes mayores o adultos j&#243;venes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque caracter&#237;sticamente son lesiones del paciente diab&#233;tico adulto mayor&#44; las alteraciones estructurales y funcionales que van a predisponer al pie diab&#233;tico&#44; como son la aparici&#243;n de callosidades&#44; u&#241;as largas&#44; ampollas y piel seca&#44; se pueden observar en pacientes j&#243;venes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; La identificaci&#243;n de estos factores predisponentes es importante para llevar a cabo medidas de prevenci&#243;n&#44; buscando reducir la incidencia de pie diab&#233;tico y la prevalencia de amputaci&#243;n de miembros inferiores en pacientes adultos diab&#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Cambios cut&#225;neos que se producen con mayor frecuencia en los diab&#233;ticos</span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Origen desconocido</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe un grupo de entidades de origen desconocido que se asocian o se observan con m&#225;s frecuencia en los pacientes diab&#233;ticos&#46; Entre ellos se incluyen la necrobiosis lipoidea&#44; el granuloma anular&#44; la dermopat&#237;a diab&#233;tica&#44; la bullosis diabeticorum&#44; la colagenosis reactiva&#44; el escleroderma diabeticorum&#44; el prurito y la piel amarilla&#46; En este art&#237;culo revisaremos la necrobiosis lipoidea&#44; el granuloma anular y la dermopat&#237;a diab&#233;tica&#44; debido a que las otras manifestaciones son poco frecuentes y existen pocos casos infantiles publicados en la literatura&#46;</p><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Necrobiosis lipoidea</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La necrobiosis lipoidea es una enfermedad rara&#44; m&#225;s frecuente en mujeres&#44; con una prevalencia del 0&#44;3&#37; en pacientes adultos diab&#233;ticos&#59; es mucho menos frecuente en ni&#241;os&#44; en los que la prevalencia disminuye al 0&#44;06&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a>&#46; Su presencia se relaciona con mayor frecuencia de retinopat&#237;a y nefropat&#237;a en los pacientes diab&#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Cl&#237;nicamente se presenta como placas asintom&#225;ticas&#44; color amarillo-naranja o rojo-caf&#233;&#44; bilaterales&#44; sim&#233;tricas y localizadas en los miembros inferiores&#44; principalmente en la cara anterior de la tibia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#59; en casos aislados pueden estar localizadas en los miembros superiores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Histopatol&#243;gicamente se caracteriza por vasculitis necrosante neutrof&#237;lica en la fase temprana&#44; y en estadios tard&#237;os&#44; degeneraci&#243;n amorfa y hialinizaci&#243;n del col&#225;geno d&#233;rmico &#40;necrobiosis&#41;&#46; El tratamiento consiste en un buen control de los niveles de glucemia&#46; Se han ensayado numerosos tratamientos con &#233;xito relativo&#44; como el uso t&#243;pico o intralesional de corticoides&#44; pentoxifilina&#44; retinoides t&#243;picos e inhibidores de la calcineurina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Granuloma anular</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El granuloma anular es un trastorno inflamatorio benigno de origen desconocido caracterizado por la degeneraci&#243;n del tejido conectivo con un infiltrado inflamatorio compuesto de forma predominante por histiocitos&#46; A pesar de no estar definido su origen&#44; en adultos se observa una importante asociaci&#243;n con enfermedades sist&#233;micas&#44; particularmente enfermedades reumatol&#243;gicas y diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; En ni&#241;os no se ha podido establecer esta asociaci&#243;n&#44; pero existen casos aislados descritos donde confluyen estas 2 entidades&#44; pudi&#233;ndose recomendar la evaluaci&#243;n de factores de riesgo para otras comorbilidades y la realizaci&#243;n de estudios en los casos en que estos est&#233;n presentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se manifiesta a cualquier edad&#44; pero es observado con mayor frecuencia en ni&#241;os y adolescentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; En ni&#241;os las formas m&#225;s frecuentes son la localizada y la subcut&#225;nea&#46; La forma localizada se observa cl&#237;nicamente como p&#225;pulas rojo p&#225;lido o viol&#225;ceas&#44; firmes&#44; de superficie lisa&#44; organizadas en placas en forma de anillo con un centro ligeramente deprimido e hiperpigmentado&#44; que pueden ser &#250;nicas o m&#250;ltiples&#46; La forma subcut&#225;nea o profunda consiste en un n&#243;dulo&#44; fijo&#44; localizado en las piernas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#44; el cuero cabelludo&#44; las palmas o los gl&#250;teos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Otras formas de presentaci&#243;n menos frecuentes son&#58; la generalizada&#44; caracterizada por una erupci&#243;n difusa compuesta por p&#225;pulas&#44; y la perforante&#44; observada como p&#225;pulas umbilicadas con una escama o costra central o salida de tejido conectivo necrobi&#243;tico del centro&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En algunos pacientes el granuloma anular puede coexistir con la necrobiosis lipoidea&#46; Hay autores que proponen&#44; debido a su similitud histol&#243;gica&#44; que el granuloma anular constituir&#237;a una fase temprana de la necrobiosis lipoidea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento a menudo no es necesario&#44; ya que la mayor&#237;a de estas lesiones se resuelven de forma espont&#225;nea en un plazo de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#46; El tratamiento puede llevarse a cabo por razones est&#233;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#44; donde las opciones terap&#233;uticas van a depender de la forma cl&#237;nica de presentaci&#243;n&#46; As&#237;&#44; las formas localizadas se pueden manejar con corticoides t&#243;picos de alta potencia&#44; inhibidores de calcineurina&#44; crioterapia o l&#225;ser de colorante pulsado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#44; y las formas generalizadas con una de las diferentes terapias sist&#233;micas que incluyen dapsona&#44; retinoides&#44; niacinamida&#44; antibi&#243;ticos&#44; antipal&#250;dicos&#44; terapia fotodin&#225;mica y fototerapia&#44; todas con un &#233;xito terap&#233;utico relativo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43-45</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Dermopat&#237;a diab&#233;tica</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dermopat&#237;a diab&#233;tica es el hallazgo cut&#225;neo m&#225;s frecuente en los pacientes diab&#233;ticos adultos&#44; con una incidencia que var&#237;a entre el 9 y el 55&#37; de los pacientes&#44; pero bastante poco frecuente en ni&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; Consiste en &#225;reas de aspecto atr&#243;fico&#44; de color caf&#233; con leche&#44; ligeramente deprimidas&#44; bien definidas&#44; de tama&#241;o usualmente inferior a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; que se localizan de forma bilateral y asim&#233;trica en la cara anterior de las piernas y&#44; ocasionalmente&#44; en los muslos&#44; los brazos y los mal&#233;olos laterales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Aunque la etiopatogenia no es clara&#44; se reconoce que sus caracter&#237;sticas cl&#237;nicas son debidas a dep&#243;sitos de hemosiderina y melanina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hallazgos histol&#243;gicos en la epidermis incluyen atrofia de las crestas interpapilares&#44; hiperqueratosis moderada y&#44; en grado variable&#44; pigmentaci&#243;n de la basal&#46; En la dermis papilar se observan telangiectasias&#44; proliferaci&#243;n fibrobl&#225;stica y edema&#44; adem&#225;s de microangiopat&#237;a hialina&#44; extravasaci&#243;n de eritrocitos&#44; dep&#243;sitos de hemosiderina y un infiltrado perivascular moderado compuesto por linfocitos&#44; histiocitos y&#44; de forma caracter&#237;stica&#44; plasmocitos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de estas lesiones es inefectivo y no recomendado&#44; ya que estas son asintom&#225;ticas y su evoluci&#243;n variable&#44; pudiendo persistir indefinidamente o involucionar de forma espont&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hallazgo de esta patolog&#237;a obliga a estudiar al paciente para descartar la presencia de DM&#44; debido a que si bien no es patognom&#243;nica&#44; es una alteraci&#243;n muy espec&#237;fica de esta enfermedad&#46; Por otro lado&#44; su presencia en pacientes diab&#233;ticos constituye un signo de mal control de la diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Asociados a enfermedades autoinmunes</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de enfermedades autoinmunes es mayor en ni&#241;os con DM1 y en sus familiares&#44; y esto al parecer ocurre por la presencia de autoanticuerpos circulantes contra &#243;rganos espec&#237;ficos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Por tanto&#44; un adecuado interrogatorio durante la historia cl&#237;nica podr&#237;a ser &#250;til para el diagn&#243;stico temprano de estas enfermedades&#46; Las m&#225;s relacionadas son las enfermedades autoinmunes del tiroides&#44; la enfermedad cel&#237;aca y la insuficiencia suprarrenal primaria&#46;</p><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Hipotiroidismo</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hipotiroidismo primario&#44; secundario a la presencia de anticuerpos antitiroideos&#44; ocurre en aproximadamente el 3-8&#37; de los pacientes con DM1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#44; y cerca del 25&#37; de los ni&#241;os diab&#233;ticos tienen autoanticuerpos positivos contra el tiroides&#44; especialmente en ni&#241;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; Esta patolog&#237;a se debe sospechar en los pacientes que presenten bocio asintom&#225;tico&#44; incremento exagerado de peso&#44; sequedad en la piel&#44; intolerancia al fr&#237;o&#44; letargia&#44; cansancio exagerado y bradicardia&#46; El diagn&#243;stico se realiza al demostrar la presencia de autoanticuerpos&#44; niveles disminuidos de tiroxina libre y elevados de TSH&#46; Necesita tratamiento m&#233;dico con reemplazo de levotiroxina&#46; Usualmente no modifica los requerimientos de insulina o control de la glucemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Hipertiroidismo</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La asociaci&#243;n entre diabetes e hipertiroidismo es mucho menos frecuente que la asociaci&#243;n entre diabetes e hipotiroidismo&#59; sin embargo&#44; es m&#225;s frecuente que en la poblaci&#243;n general&#44; y su presencia puede ocurrir como estado inicial de enfermedad de Graves o tiroiditis de Hashimoto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; Se debe sospechar en pacientes con pobre control de los niveles de glucemia a pesar de un tratamiento adecuado&#44; y que adem&#225;s presenten p&#233;rdida importante de peso&#44; sin modificaci&#243;n de la dieta&#44; incremento de la sudoraci&#243;n e irritabilidad&#44; temblores&#44; taquicardia&#44; intolerancia al calor y el caracter&#237;stico aumento del tama&#241;o del tiroides y exoftalmos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; El tratamiento antitiroideo se realizar&#225; por endocrinolog&#237;a seg&#250;n el caso&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Enfermedad cel&#237;aca</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de enfermedad cel&#237;aca en ni&#241;os y adolescentes diab&#233;ticos es del 1 al 10&#37;&#44; siendo mayor el riesgo en cuanto m&#225;s precoz sea el inicio de la diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; En la mayor&#237;a de casos la enfermedad cel&#237;aca es asintom&#225;tica&#44; no necesariamente asociada a retraso del crecimiento o pobre control de la diabetes&#59; sin embargo&#44; cuando se presentan estas situaciones se recomienda descartar su presencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Debe sospecharse tambi&#233;n en cualquier ni&#241;o que presente signos y s&#237;ntomas gastrointestinales como diarrea&#44; dolor abdominal&#44; flatulencia&#44; dispepsia&#44; aftas recurrentes o anemia&#46; La enfermedad cel&#237;aca se asocia con episodios de hipoglucemia y reducci&#243;n de los requerimientos de insulina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; El diagn&#243;stico y el tratamiento se realizar&#225;n con el soporte de gastroenterolog&#237;a pedi&#225;trica&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Enfermedad de Addison</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La insuficiencia suprarrenal primaria o enfermedad de Addison se produce por la disminuci&#243;n de la funci&#243;n o disfunci&#243;n de la corteza suprarrenal&#44; con producci&#243;n deficiente de glucocorticoides&#44; mineralocorticoides y andr&#243;genos&#44; acompa&#241;&#225;ndose de niveles elevados de hormona liberadora de corticotropina &#40;ACTH&#41; y de actividad de la renina plasm&#225;tica&#46; La prevalencia en los pa&#237;ses desarrollados es de 110-144 casos por mill&#243;n de habitantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; Los pacientes diab&#233;ticos tienen un riesgo m&#225;s alto de esta entidad&#44; encontrando positividad para autoanticuerpos antisuprarrenales en m&#225;s de 2&#37; de los pacientes diab&#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; Se debe sospechar en los pacientes diab&#233;ticos con incremento de la pigmentaci&#243;n de la piel que adem&#225;s refieran descenso no explicado de las unidades de insulina&#44; p&#233;rdida de peso&#44; hiponatremia e hipercalemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; El diagn&#243;stico y el manejo se deben realizar por parte del endocrin&#243;logo pediatra&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Vit&#237;ligo</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia global de vit&#237;ligo corresponde al 0&#44;1-4&#37;&#44; inici&#225;ndose aproximadamente en la mitad de los casos en pacientes menores de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; La asociaci&#243;n entre vit&#237;ligo y DM1 es frecuente&#44; ocurriendo concomitantemente vit&#237;ligo en cerca del 6&#37; de los ni&#241;os diab&#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> y encontrando diabetes en el 0&#44;6&#37; de los pacientes con vit&#237;ligo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; Las formas de vit&#237;ligo generalizadas y resistentes al tratamiento son las que se asocian con mayor frecuencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46;</p></span></span></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Manifestaciones cut&#225;neas secundarias al s&#237;ndrome de resistencia a la insulina</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El n&#250;mero creciente de casos de s&#237;ndrome de resistencia a la insulina y el desarrollo de DM2 en el mundo ha disparado las alertas sobre esta epidemia en los &#250;ltimos a&#241;os&#46; En el a&#241;o 2007&#44; el grupo Search de investigaci&#243;n de diabetes afirm&#243; que anualmente en Estados Unidos se diagnostican 3&#46;700 ni&#241;os y adolescentes con DM2&#44; en su mayor&#237;a con edades entre 10 y 19<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; Aunque la etiolog&#237;a y la fisiopatolog&#237;a de este s&#237;ndrome no son motivo de esta revisi&#243;n&#44; es importante entender que el estado de resistencia a la insulina consiste en un efecto biol&#243;gico menor de lo esperado de una cantidad determinada de insulina&#44; el cual es seguido por hiperinsulinemia compensatoria para mantener los niveles normales de glucosa y la homeostasis de los l&#237;pidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#44; convirti&#233;ndose en una colecci&#243;n de factores de riesgo para diabetes&#44; enfermedades del coraz&#243;n y del sistema nervioso central&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones cut&#225;neas m&#225;s frecuentes son los fibroepiteliomas y la acantosis nigricans &#40;AN&#41;&#44; que se describen m&#225;s adelante en esta revisi&#243;n&#44; presentes hasta en un tercio de los pacientes&#59; adem&#225;s&#44; queratosis pilar&#44; hirsutismo y signos de hiperandrogenismo&#44; en los que se incluyen seborrea y acn&#233;&#44; los cuales se acent&#250;an por la presencia de obesidad&#44; agudizando tambi&#233;n la severidad de los episodios infecciosos y de las alteraciones en las extremidades en la vida adulta&#44; como hiperqueratosis plantar y &#250;lceras&#44; entre otras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de manifestaciones cl&#237;nicas y de factores de riesgo en los pacientes debe motivar al examinador para evaluar factores de riesgo ambientales&#44; como la educaci&#243;n en la casa&#44; la presencia de padres obesos&#44; los h&#225;bitos de vida tanto de los padres como de los ni&#241;os&#44; las actividades al aire libre y la comida&#44; a fin de realizar un diagn&#243;stico temprano y un tratamiento a trav&#233;s de cambios de estilo de vida&#44; alimentaci&#243;n y uso de tratamientos farmacol&#243;gicos como metformina e insulina&#44; en los casos que sea necesario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Cambios cut&#225;neos relacionados con la terapia con insulina</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante el aumento de la incidencia de diabetes en el mundo y en la poblaci&#243;n infantil se ha observado un inicio m&#225;s temprano del tratamiento con insulina&#44; ya sea por bomba de infusi&#243;n continua o inyecciones m&#250;ltiples<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46; La prevalencia de complicaciones cut&#225;neas secundarias a la inyecci&#243;n de insulina es variable&#44; encontrando lipoatrofia y lipohipertrofia en el 1&#44;8&#37; en algunas series y entre el 29 y el 48&#37; en otras&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; En la mayor&#237;a de los casos son reacciones cut&#225;neas sin la importancia cl&#237;nica necesaria para suspender el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; Los hallazgos cl&#237;nicos m&#225;s observados en ni&#241;os canadienses que utilizan bombas de infusi&#243;n de insulina son cicatrices menores de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; eritema sin n&#243;dulos asociados&#44; n&#243;dulos subcut&#225;neos y lipohipertrofia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; De forma menos frecuente tambi&#233;n se puede observar enrojecimiento&#44; ampollas e infecci&#243;n local en el sitio de inyecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Obesidad</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La obesidad consiste en una enfermedad cr&#243;nica caracterizada por un incremento de peso debido a una acumulaci&#243;n anormal o excesiva de grasa&#46; En los ni&#241;os el sobrepeso y la obesidad se pueden definir de dos maneras&#46; En la primera el &#237;ndice de masa corporal &#40;IMC&#41; es corregido seg&#250;n sexo y edad&#44; considerando sobrepeso si el IMC es mayor a 25 y obesidad cuando es mayor a 30<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; En la segunda forma&#44; utilizada con mayor frecuencia&#44; se define sobrepeso a los pacientes que est&#225;n entre los percentiles 85 y 95&#44; y obesidad a aquellos en percentil mayor a 95&#44; seg&#250;n las tablas de la <span class="elsevierStyleItalic">International Obesity Task Force</span> &#40;IOFT&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente se conoce que en el grupo etario de ni&#241;os y adolescentes estadounidenses&#44; uno de cada 6 presenta sobrepeso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46; Aunque la prevalencia exacta de los hallazgos cut&#225;neos no se conoce&#44; actualmente est&#225; demostrado que todos est&#225;n relacionados directamente con la severidad y la duraci&#243;n de la obesidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#44; siendo mayor la incidencia cuando se asocien con diabetes y&#47;o s&#237;ndrome de resistencia a la insulina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hallazgos cut&#225;neos se pueden clasificar en 3 grupos&#44; que consisten en las alteraciones de la fisiolog&#237;a de la piel&#44; los cambios cut&#225;neos asociados a la obesidad y las enfermedades cut&#225;neas relacionadas con obesidad&#44; las cuales se re&#250;nen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> de esta revisi&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Alteraciones fisiol&#243;gicas de la piel</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las alteraciones fisiol&#243;gicas de la piel&#44; presentes en el paciente obeso&#44; son m&#250;ltiples&#44; y entre ellas est&#225;n la mayor actividad de sudoraci&#243;n&#44; la alteraci&#243;n de la barrera epid&#233;rmica&#44; con mayor p&#233;rdida transepid&#233;rmica de agua y&#44; por tanto&#44; piel seca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#59; la alteraci&#243;n de la funci&#243;n y estructura del col&#225;geno&#59; la mayor actividad de las lipoquinas y resistencia a leptina&#44; probablemente debido al desequilibrio en la producci&#243;n de citoquinas por parte de los adipocitos&#59; y por &#250;ltimo la producci&#243;n de factor de necrosis tumoral alfa&#44; factor de crecimiento transformante beta&#44; interleucina 1 &#40;IL-1&#41;&#44; interleucina 6 &#40;IL-6&#41; y leptina por parte de los adipocitos&#44; generando un estado proinflamatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La leptina merece especial atenci&#243;n&#44; debido a que es una prote&#237;na producto del gen de la obesidad&#44; sintetizada en especial en los adipocitos y que presenta una fuerte asociaci&#243;n con la obesidad y resistencia a la insulina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46; Es considerada un factor de crecimiento&#44; debido a que in vitro estimula la proliferaci&#243;n de distintos tipos celulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#44; por lo que su defecto ser&#237;a el responsable de la disminuci&#243;n de la cicatrizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46; Se ha encontrado una relaci&#243;n directa entre los niveles de leptina&#44; la obesidad&#44; la resistencia a la insulina y el desarrollo de fibroepiteliomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros efectos fisiol&#243;gicos de la obesidad en la piel incluyen el incremento de los pliegues fisiol&#243;gicos&#44; la disminuci&#243;n de la sensibilidad&#44; la disminuci&#243;n de la reactividad de la microvasculatura y la inhibici&#243;n de la circulaci&#243;n linf&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#59; todos est&#225;n relacionados directamente con la severidad y la duraci&#243;n de la obesidad&#44; siendo probablemente los agentes causales de las dermatosis secundarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Cambios cut&#225;neos asociados a obesidad en ni&#241;os</span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Acantosis nigricans</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La AN es la manifestaci&#243;n dermatol&#243;gica m&#225;s frecuente&#44; present&#225;ndose en el 66&#37; de adolescentes con sobrepeso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a> y en el 56-92&#37; de los ni&#241;os y adolescentes con DM2&#44; motivo por el cual se considera un marcador cl&#237;nico importante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46; Se presenta como parches o placas aterciopeladas pigmentadas&#44; en ocasiones de superficie hipertr&#243;fica y verrugosa&#44; de forma bilateral y sim&#233;trica&#44; y se localiza en las axilas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#44; la cara posterior de cuello&#44; las &#225;reas de flexi&#243;n de las extremidades superiores e inferiores&#44; el ombligo&#44; las ingles y los pliegues inframamarios&#44; entre otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#46; La AN es&#44; adem&#225;s&#44; el hallazgo temprano m&#225;s frecuente en ni&#241;os que presentan obesidad y&#47;o s&#237;ndrome de resistencia a la insulina&#46; El tratamiento en la mayor parte de los casos consiste en disminuir de peso y mantener controlados los niveles de glucemia&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La AN se puede presentar&#44; y es de gran utilidad para el diagn&#243;stico&#44; en los ni&#241;os que muestran formas sindr&#243;micas&#46; En la AN tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A &#40;s&#237;ndrome HAIR-AN&#41; se observa hiperandrogenismo asociado a ovarios poliqu&#237;sticos y signos de virilizaci&#243;n&#44; episodios de acn&#233;&#44; seborrea e hirsutismo&#46; En la AN tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#44; m&#225;s frecuente en mujeres y poblaciones mayores&#44; con un rango de edad de 12 a 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; se observa un hiperandrogenismo importante y la asociaci&#243;n con otras enfermedades autoinmunes&#44; principalmente lupus eritematoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#44; y la AN puede ser periocular&#46; Otras formas sindr&#243;micas m&#225;s raras son los s&#237;ndromes de Berardinelli-Seip &#40;cong&#233;nito&#41; o de Lawrence &#40;adquirido&#41;&#44; que consiste en la ausencia completa de grasa subcut&#225;nea y lipodistrofia generalizada debido a estados de resistencia a la insulina extrema e hiperandrogenismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un hecho interesante de la identificaci&#243;n de la AN es que motiva a consultar al especialista&#44; llevando a la discusi&#243;n sobre la modificaci&#243;n del estilo de vida&#44; pudiendo mejorar los factores de riesgo del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Acrocordones</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los acrocordones&#44; fibroepiteliomas o fibromas pedunculados consisten en p&#225;pulas pediculadas blandas color caf&#233;&#44; localizadas con frecuencia en el cuello&#44; la axila &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41; y las ingles y que se asocian con AN&#46; Existen pocos estudios de incidencia de esta manifestaci&#243;n en ni&#241;os&#46; El origen definitivo es desconocido&#59; sin embargo&#44; tiene una fuerte asociaci&#243;n al frote excesivo de la piel&#44; al desequilibrio hormonal&#44; a hipertensi&#243;n&#44; al s&#237;ndrome metab&#243;lico y a la obesidad en adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&#46; Se ha visto que los pacientes que tienen m&#225;s de 10 fibroepiteliomas son usualmente obesos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> y tienen niveles elevados de leptina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46; Las opciones terap&#233;uticas existentes son la escisi&#243;n simple con tijera fr&#237;a&#44; la electrodisecaci&#243;n y la crioterapia&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Estr&#237;as</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al igual que sucede con los acrocordones&#44; su presencia se relaciona directamente con el grado de obesidad en los ni&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; con una incidencia de hasta el 40&#37; en ni&#241;os con obesidad moderada a severa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>&#46; Consisten en placas lineares atr&#243;ficas distribuidas perpendicularmente a las fuerzas mayores de tensi&#243;n&#46; Se localizan de forma predominante en la regi&#243;n mamaria&#44; los gl&#250;teos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a>&#41;&#44; el abdomen y los muslos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; En la fase inicial son eritematosas&#44; cambiando a violeta y finalmente convirti&#233;ndose en placas blanquecinas deprimidas&#46; Las opciones terap&#233;uticas son numerosas&#44; entre ellas la tretino&#237;na&#44; sola o combinada con &#225;cido glic&#243;lico&#44; la microdermoabrasi&#243;n&#44; las luces de colorante pulsado &#40;PDL&#41; y los l&#225;ser fraccionados &#40;CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y Erbium&#41;&#59; ninguna ha demostrado un &#233;xito mayor que las otras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Hiperqueratosis plantar</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el paciente obeso la alteraci&#243;n de la forma del pie consiste en la p&#233;rdida del arco plantar&#44; una huella m&#225;s ancha y con mayor presi&#243;n evidente durante la bipedestaci&#243;n y la marcha<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46; La hiperqueratosis plantar es secundaria a mecanismos f&#237;sicos de presi&#243;n&#44; es un hallazgo asociado a la cronicidad y a la severidad de la obesidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> y constituye una lesi&#243;n precursora de pie diab&#233;tico cuando se asocian a DM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Enfermedades cut&#225;neas exacerbadas por obesidad</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferencia de las numerosas enfermedades dermatol&#243;gicas asociadas a obesidad en el paciente adulto&#44; en los ni&#241;os estas asociaciones son pocas&#44; haciendo falta estudios para demostrarlas&#46; Las asociaciones m&#225;s comunes son el intertrigo&#44; la psoriasis y la dermatitis at&#243;pica&#46; Otras entidades en las cuales la obesidad podr&#237;a ser un factor etiol&#243;gico o de riesgo para su presentaci&#243;n son hidradenitits supurativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>&#44; livedo reticularis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a>&#44; cutis verticis gyrata<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a> y quiste pilonidal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a>&#46;</p><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Obesidad e infecciones</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son las complicaciones m&#225;s frecuentes del paciente obeso&#46; Los factores de riesgo son diversos&#44; como previamente se ha mencionado&#44; e incluyen una piel con la barrera epid&#233;rmica alterada&#44; con microambientes h&#250;medos y macerados&#44; con limitaci&#243;n en la movilidad y en las actividades b&#225;sicas de higiene&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El intertrigo es la manifestaci&#243;n m&#225;s frecuente&#44; consiste en un enrojecimiento importante con secreci&#243;n y ocasional olor en los pliegues&#44; requiere tratamiento m&#233;dico con antibi&#243;ticos t&#243;picos y en algunos casos corticoides de baja potencia para disminuir los s&#237;ntomas&#59; igualmente&#44; requiere gran colaboraci&#243;n por parte del paciente&#44; modificando las medidas de higiene y el uso de sustancias secantes para disminuir la fricci&#243;n&#46; Es frecuente la complicaci&#243;n por sobreinfecci&#243;n con levaduras&#44; principalmente <span class="elsevierStyleItalic">Candida albicans</span>&#44; requiriendo adem&#225;s tratamiento con antimic&#243;ticos t&#243;picos&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre otras infecciones encontradas est&#225;n las paquioniquias&#44; forunculosis y &#225;ntrax&#44; causadas por estafilococos&#44; y el eritrasma&#44; causado por el <span class="elsevierStyleItalic">Corynebacterium minutisimi&#46;</span> As&#237; mismo los pacientes obesos muestran mayor tendencia a celulitis de las extremidades y &#250;lceras vasculares por el linfedema y la insuficiencia venosa&#46;</p></span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Obesidad y psoriasis</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La asociaci&#243;n de obesidad y psoriasis se describi&#243; inicialmente en 1986&#44; cuando se observ&#243; mayor prevalencia de obesidad en un grupo de mujeres con psoriasis que en el grupo de mujeres sanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a>&#46; Actualmente se ha demostrado que existe un sustrato fisiopatol&#243;gico com&#250;n&#44; tal como las v&#237;as de inflamaci&#243;n y un exceso de citoquinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a>&#46; Hay que tener en cuenta que la obesidad es una enfermedad inflamatoria cr&#243;nica de bajo grado&#46; Debido a la elevaci&#243;n de citoquinas proinflamatorias&#44; principalmente el factor de necrosis tumoral alfa&#44; la interleucina 6 &#40;IL-6&#41; y prote&#237;nas de fase aguda tales como la prote&#237;na C reactiva &#40;PCR&#41;&#44; se podr&#237;a explicar la asociaci&#243;n con psoriasis&#46; Al coexistir con otras entidades patol&#243;gicas&#44; har&#237;a parte entonces del s&#237;ndrome metab&#243;lico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A nivel mundial&#44; los ni&#241;os con psoriasis tienen exceso de adiposidad y un aumento de la adiposidad central&#44; independientemente de la gravedad de la psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a>&#46; La identificaci&#243;n temprana de este factor de riesgo metab&#243;lico y la educaci&#243;n en cuanto a factores modificables &#40;alimentaci&#243;n saludable&#44; mantenimiento de un peso adecuado y actividad f&#237;sica&#41; constituyen un pilar fundamental en el tratamiento de estos pacientes y una intervenci&#243;n primordial en el pron&#243;stico de los pacientes con psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">Obesidad y dermatitis at&#243;pica</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe una importante asociaci&#243;n entre obesidad&#44; dermatitis at&#243;pica y asma bronquial&#44; especialmente cuando la obesidad se inicia antes de los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os y es prolongada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a>&#46; El mecanismo fisiopatog&#233;nico no es completamente entendido&#44; aunque en parte puede ser explicado por la alteraci&#243;n de la respuesta inflamatoria en las personas obesas y a la s&#237;ntesis de mastocitos por el tejido adiposo blanco&#44; los cuales se correlacionan con el incremento de los niveles de leptina y mayor sensibilizaci&#243;n a al&#233;rgenos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46; Lo m&#225;s importante de esta asociaci&#243;n es que el paciente obeso at&#243;pico presentar&#225; brotes m&#225;s severos y requerir&#225; un esfuerzo terap&#233;utico mayor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0200">Obesidad e hidradenitis supurativa</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hidradenitis supurativa en una enfermedad inflamatoria cr&#243;nica y recurrente de la piel&#46; Se inicia en la pubertad y se caracteriza por lesiones profundas y dolorosas&#44; localizadas en las gl&#225;ndulas apocrinas de las &#225;reas con pelo del cuerpo&#44; principalmente axilas&#44; regi&#243;n inguinal y regi&#243;n anogenital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">93</span></a>&#46; Es considerada una enfermedad poco com&#250;n&#44; con una prevalencia global del 1&#37; y con una relaci&#243;n de presentaci&#243;n hombre-mujer de 1&#58;3&#44;3&#46; Actualmente se acepta que su origen es por un defecto en la unidad piloseb&#225;cea y no en las gl&#225;ndulas sudor&#237;paras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a>&#44; tomando como evento primario en la patog&#233;nesis hiperqueratosis del infund&#237;bulo&#44; produciendo oclusi&#243;n del fol&#237;culo&#44; y la sobreinfecci&#243;n bacteriana por estafilococo&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Escherichia coli</span> y estreptococos&#44; como evento secundario&#46; Un factor de riesgo adicional a la obesidad es el tabaquismo&#44; con una relaci&#243;n directa dosis&#47;efecto&#44; observado principalmente en casos severos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>&#46;</p></span></span></span><span id="sec0185" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0205">Conclusiones</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En definitiva&#44; la diabetes y la obesidad son 2 enfermedades sist&#233;micas importantes&#44; cada vez m&#225;s frecuentes&#44; con un notorio compromiso de la piel&#46; Es esencial como dermat&#243;logos estar al tanto de las manifestaciones cut&#225;neas&#44; para realizar un diagn&#243;stico temprano&#44; ayudando a prevenir las secuelas&#44; y continuar con la descripci&#243;n de las existentes y nuevas asociaciones&#46;</p></span><span id="sec0190" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0210">Conflicto de intereses</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no tienen ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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