Carta científico-clínica
Infección del lóbulo auricular por Leishmania en el Viejo Mundo: una localización excepcional
Old World Leishmaniasis on the Ear Lobe: A Rare Site
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A, Erythematous infiltrated plaque of 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm on the left ear lobe with central ulceration and a seropurulent crust and coalescing pustules on the antihelix. B, Soft edema and hyperemic nodular infiltration (9.5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm) of the right ear lobe.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "G. Blasco Morente, J. Rodríguez-Granger, J. Tercedor Sánchez, J.M. Latorre Fuentes" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "G." "apellidos" => "Blasco Morente" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "J." "apellidos" => "Rodríguez-Granger" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "J." "apellidos" => "Tercedor Sánchez" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "J.M." 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Un mayor aumento (C [H-E ×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40]) permite ver en detalle los eosinófilos (flechas) y los núcleos elongados con hendiduras o plegamientos de las células de Langerhans (D [CD1a] ×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10). Expresión positiva de CD1a en las células de Langerhans.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "R. Ruiz-Villaverde, M. Galán-Gutierrez, F. Ramos-Pleguezuelos, J.M. Martinez de Victoria" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "R." "apellidos" => "Ruiz-Villaverde" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "M." "apellidos" => "Galán-Gutierrez" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "F." "apellidos" => "Ramos-Pleguezuelos" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "J.M." 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En el citoplasma de los histiocitos se identifican estructuras puntiformes basófilas (flecha) correspondientes a <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> (tinción Giemsa ×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40).</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La leishmaniasis es una parasitosis causada por especies de protozoos del género <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span>. La distribución geográfica implica 2 categorías, llamadas, leishmaniasis del Nuevo Mundo (México, América Central y Sudamérica) y del Viejo Mundo (Asia, África y Sur de Europa)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. El espectro clínico depende de la patogenicidad de la especie de <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> y de la respuesta inmunológica del huésped<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La leishmaniasis cutánea (LC) es la forma clínica más frecuente y leve, representando 50-75% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. La afectación auricular es muy rara y solo se han descrito algunos casos en el Viejo Mundo, ninguno con afectación exclusiva del lóbulo auricular (LA). Presentamos 2 pacientes con esta localización (fig. 1A y B).</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Caso 1</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 73 años que consultó por una lesión dolorosa en el pabellón auricular de 7 meses de evolución. En la exploración física destacaba una placa infiltrada eritematosa con ulceración central y costra seropurulenta en el LA izquierdo y pústulas coalescentes en el antehélix (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a> A). La impronta de la biopsia teñida con Giemsa permitió visualizar amastigotes de <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> spp. La histopatología mostró estructuras puntiformes basófilas intracitoplasmáticas en los histiocitos compatibles con amastigotes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Se administró antimoniato de meglumina (AM) intramuscular 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día durante 12 días con repetición a las 2 semanas y posterior crioterapia en la lesión residual con curación.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Caso 2</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 86 años que consultó por presentar una lesión dolorosa en el LA de 4 meses de evolución. La exploración reveló un edema de consistencia blanda e infiltración nodular hiperémica en el LA derecho (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a> B). El frotis directo mostró la presencia de amastigotes de <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> spp. En pocos días crecieron formas promastigotes en el cultivo de <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span>, caracterizándose su especie mediante PCR-ELISA como <span class="elsevierStyleItalic">L. infantum</span>. La histología de un margen infiltrado mostró colecciones de histiocitos con presencia de cuerpos de <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> spp. Fue tratado con 2 inyecciones de AM intralesional separadas 15 días. Dos meses tras finalizar el tratamiento la lesión auricular había curado.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La LC presenta una incidencia 1,5 millones de casos nuevos por año<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. El 90% de las LC afectan a 7 países: Afganistán, Arabia Saudí, Irán, Iraq, Argelia, Pakistán y Perú<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. En España se considera una enfermedad hipoendémica (costa Mediterránea, Castilla y León y Aragón), cuya incidencia (0,4 casos por 100.000 habitantes/año) está incrementando por los flujos migratorios, los cambios en el medio ambiente y los estados de inmunodepresión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el Viejo Mundo la presentación clínica de LC se conoce como «botón de Oriente». Las lesiones son únicas en el 58-70% de pacientes y suelen localizarse en regiones expuestas: extremidades superiores (40-45%), cabeza y cuello (18-37%) y extremidades inferiores (6-23%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,3</span></a>. La afectación auricular es típica del sudeste de México y Centroamérica («úlcera del chiclero»), generalmente es causada por <span class="elsevierStyleItalic">L. mexicana</span> complex y llega a representar el 5% del total de LC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,4,6</span></a>. En el Viejo Mundo esta localización ha sido descrita excepcionalmente, como se resume en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestros casos fueron pacientes ancianos (73 y 86 años), inmunocompetentes, de poblaciones rurales y con LC localizada en el LA. La clínica en el primero era una placa infiltrada tórpida con ulceración y costras de más de 6 meses de evolución, y en el segundo comenzó como un nódulo de poco tiempo de evolución. El período de evolución de los casos descritos en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> oscilaba entre 2-16 meses, generalmente tras varias visitas médicas, de forma que la presentación atípica supuso un retraso diagnóstico. El tratamiento en la mayoría de los casos se ha realizado con antimoniales pentavalentes intramusculares debido a la tendencia a la cronicidad y la posibilidad de deformidad en el lugar de la lesión. Del mismo modo puede ser utilizada la vía intralesional con resolución total de la lesión.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico diferencial de una lesión ulcerosa auricular es amplio. En formas agudas incluye infecciones, enfermedad de Winkler, picaduras, sarcoidosis, granulomas y neoplasias; en formas crónicas debe diferenciarse de un lupus vulgar o discoide, lepra y linfoma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1–4,6–10</span></a>. La historia clínica es muy importante para el diagnóstico, confirmándose mediante estudios microbiológicos y técnicas de biología molecular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La LC del Viejo Mundo suele curar espontáneamente en 3-18 meses dejando una cicatriz<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,6</span></a>. El tratamiento se indica cuando existen múltiples o grandes lesiones, persiste más de 6 meses (LC crónica) o afecta zonas funcional o estéticamente comprometidas, como el LA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,6</span></a>. En formas localizadas se emplean tratamientos locales como el antimoniato de meglumina intralesional (caso 2), cuya eficacia, aunque variable, puede ser muy alta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2,6</span></a>. En las crónicas el tratamiento de elección son los antimoniales pentavalentes por vía parenteral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> como en el caso 1, que puede complementarse con acciones locales, como fue la crioterapia en el caso presentado.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El rápido reconocimiento puede favorecer un tratamiento más precoz con menor probabilidad de lesiones residuales.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Caso 1" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso 2" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 562 "Ancho" => 1440 "Tamanyo" => 162915 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Visión frontal y lateral. A. Placa infiltrada eritematosa con ulceración central y costra seropurulenta de 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en el LA izquierdo y pústulas coalescentes en el antehélix. B. Edema de consistencia blanda e infiltración nodular hiperémica de 9,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en el LA derecho.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1095 "Ancho" => 1684 "Tamanyo" => 583283 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Histopatología: piel con denso infiltrado inflamatorio que ocupa toda la dermis (linfocitos, histiocitos y células plasmáticas). En el citoplasma de los histiocitos se identifican estructuras puntiformes basófilas (flecha) correspondientes a <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> (tinción Giemsa ×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40).</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Autor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Año \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">País \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Edad (años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sexo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Antecedentes personales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Localización \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Meses evolución \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Skevas et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1997 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Albania \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">32 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Varón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inmunocompetente (IC) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pabellón auricular (PA) izquierdo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antimoniato de meglumina (AM) 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/d intramuscular (i.m.) 20 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Martinelli et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2005 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Italia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">66 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Varón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hélix (H) derecho \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AM 60 mg/kg/d i.m. 15 días, 2 ciclos separados 15 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fagundo Gonzalez et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2005 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">España \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">48 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mujer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">H y antehélix (AH) derecho \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AM 1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/d i.m. 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>sem, 3 ciclos separados 15 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Quante et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2006 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Chipre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Varón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PA completo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Van Der Vliet et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2006 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Francia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">28 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Varón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">H derecho \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AM 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/d i.m.13 días y 2 inyecciones intralesionales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Khorsandi-Ashtiani et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2008 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Irán \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">42 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Varón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diabetes mellitus, hipertensión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PA izquierdo completo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AM 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/d i.m. 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>sem, 2 ciclos separados 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>sem \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sabri et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2009 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Siria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">73 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Varón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">H izquierdo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Robati et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2011 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Irán \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">35 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Varón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">H y AH izquierdo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AM i.m. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tarkan et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2012 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Turquía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">35 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Varón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">H y AH derecho \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AM 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/d i.m. 15 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 15 | 3 | 18 |
| 2024 Octubre | 187 | 41 | 228 |
| 2024 Septiembre | 159 | 27 | 186 |
| 2024 Agosto | 174 | 54 | 228 |
| 2024 Julio | 132 | 39 | 171 |
| 2024 Junio | 152 | 35 | 187 |
| 2024 Mayo | 146 | 26 | 172 |
| 2024 Abril | 170 | 24 | 194 |
| 2024 Marzo | 153 | 32 | 185 |
| 2024 Febrero | 173 | 35 | 208 |
| 2024 Enero | 146 | 27 | 173 |
| 2023 Diciembre | 80 | 24 | 104 |
| 2023 Noviembre | 118 | 35 | 153 |
| 2023 Octubre | 120 | 22 | 142 |
| 2023 Septiembre | 109 | 22 | 131 |
| 2023 Agosto | 96 | 24 | 120 |
| 2023 Julio | 158 | 41 | 199 |
| 2023 Junio | 96 | 21 | 117 |
| 2023 Mayo | 154 | 24 | 178 |
| 2023 Abril | 116 | 20 | 136 |
| 2023 Marzo | 165 | 21 | 186 |
| 2023 Febrero | 157 | 18 | 175 |
| 2023 Enero | 117 | 35 | 152 |
| 2022 Diciembre | 103 | 50 | 153 |
| 2022 Noviembre | 134 | 38 | 172 |
| 2022 Octubre | 133 | 47 | 180 |
| 2022 Septiembre | 133 | 67 | 200 |
| 2022 Agosto | 135 | 53 | 188 |
| 2022 Julio | 126 | 85 | 211 |
| 2022 Junio | 128 | 50 | 178 |
| 2022 Mayo | 128 | 52 | 180 |
| 2022 Abril | 123 | 47 | 170 |
| 2022 Marzo | 81 | 56 | 137 |
| 2022 Febrero | 69 | 22 | 91 |
| 2022 Enero | 104 | 56 | 160 |
| 2021 Diciembre | 71 | 41 | 112 |
| 2021 Noviembre | 106 | 46 | 152 |
| 2021 Octubre | 95 | 51 | 146 |
| 2021 Septiembre | 95 | 65 | 160 |
| 2021 Agosto | 59 | 32 | 91 |
| 2021 Julio | 48 | 33 | 81 |
| 2021 Junio | 65 | 24 | 89 |
| 2021 Mayo | 51 | 22 | 73 |
| 2021 Abril | 118 | 60 | 178 |
| 2021 Marzo | 92 | 15 | 107 |
| 2021 Febrero | 68 | 17 | 85 |
| 2021 Enero | 52 | 16 | 68 |
| 2020 Diciembre | 30 | 9 | 39 |
| 2020 Noviembre | 21 | 12 | 33 |
| 2020 Octubre | 41 | 11 | 52 |
| 2020 Septiembre | 24 | 12 | 36 |
| 2020 Agosto | 24 | 18 | 42 |
| 2020 Julio | 43 | 15 | 58 |
| 2020 Junio | 30 | 19 | 49 |
| 2020 Mayo | 33 | 12 | 45 |
| 2020 Abril | 22 | 14 | 36 |
| 2020 Marzo | 22 | 9 | 31 |
| 2020 Febrero | 4 | 3 | 7 |
| 2020 Enero | 4 | 2 | 6 |
| 2019 Diciembre | 8 | 2 | 10 |
| 2019 Noviembre | 11 | 2 | 13 |
| 2019 Octubre | 0 | 3 | 3 |
| 2019 Septiembre | 5 | 1 | 6 |
| 2019 Agosto | 4 | 2 | 6 |
| 2019 Julio | 5 | 15 | 20 |
| 2019 Junio | 9 | 23 | 32 |
| 2019 Mayo | 7 | 23 | 30 |
| 2019 Abril | 2 | 12 | 14 |
| 2019 Marzo | 4 | 7 | 11 |
| 2019 Febrero | 1 | 2 | 3 |
| 2019 Enero | 6 | 1 | 7 |
| 2018 Diciembre | 2 | 5 | 7 |
| 2018 Noviembre | 1 | 1 | 2 |
| 2018 Octubre | 9 | 1 | 10 |
| 2018 Septiembre | 4 | 0 | 4 |
| 2018 Agosto | 0 | 6 | 6 |
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| 2018 Abril | 1 | 3 | 4 |
| 2018 Marzo | 0 | 5 | 5 |
| 2018 Febrero | 30 | 3 | 33 |
| 2018 Enero | 28 | 7 | 35 |
| 2017 Diciembre | 48 | 8 | 56 |
| 2017 Noviembre | 33 | 19 | 52 |
| 2017 Octubre | 33 | 13 | 46 |
| 2017 Septiembre | 40 | 8 | 48 |
| 2017 Agosto | 38 | 15 | 53 |
| 2017 Julio | 17 | 8 | 25 |
| 2017 Junio | 42 | 8 | 50 |
| 2017 Mayo | 51 | 7 | 58 |
| 2017 Abril | 34 | 8 | 42 |
| 2017 Marzo | 29 | 7 | 36 |
| 2017 Febrero | 44 | 6 | 50 |
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| 2016 Junio | 8 | 1 | 9 |
| 2016 Mayo | 7 | 1 | 8 |
| 2016 Abril | 3 | 0 | 3 |
| 2016 Marzo | 5 | 0 | 5 |
| 2016 Febrero | 4 | 1 | 5 |
| 2016 Enero | 6 | 3 | 9 |
| 2015 Diciembre | 5 | 6 | 11 |
| 2015 Noviembre | 10 | 0 | 10 |
| 2015 Octubre | 7 | 3 | 10 |
| 2015 Septiembre | 4 | 5 | 9 |
| 2015 Agosto | 12 | 3 | 15 |
| 2015 Julio | 79 | 2 | 81 |
| 2015 Junio | 38 | 3 | 41 |
| 2015 Mayo | 36 | 9 | 45 |
| 2015 Abril | 28 | 3 | 31 |
| 2015 Marzo | 25 | 2 | 27 |
| 2015 Febrero | 24 | 12 | 36 |
| 2015 Enero | 15 | 11 | 26 |
| 2014 Diciembre | 15 | 4 | 19 |
| 2014 Noviembre | 19 | 2 | 21 |
| 2014 Octubre | 23 | 3 | 26 |
| 2014 Septiembre | 1 | 2 | 3 |
| 2014 Agosto | 13 | 2 | 15 |
| 2014 Julio | 7 | 10 | 17 |
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