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de los pacientes con psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; En las fases iniciales de la APS esta puede ser de dif&#237;cil diagn&#243;stico&#44; incluso para los reumat&#243;logos&#44; pero especialmente si no se sospecha o no se conocen las caracter&#237;sticas de la entidad&#46; El diagn&#243;stico y tratamiento precoz es fundamental para prevenir el da&#241;o articular y una futura discapacidad&#46; Un diagn&#243;stico temprano evita ex&#225;menes innecesarios&#44; elude tratamientos de riesgo&#44; disminuye los costes&#44; reduce el dolor y con ello mejora la calidad de vida del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; Se estima que entre un 10-29&#37; de los pacientes con psoriasis visitados en las consultas de dermatolog&#237;a podr&#237;an padecer APS&#44; y que esta no es sospechada por el dermat&#243;logo&#44; lo que puede conllevar a un retraso en el diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; Por otra parte&#44; es frecuente que en la consulta de reumatolog&#237;a se preste poca o nula atenci&#243;n a la afectaci&#243;n cut&#225;nea del paciente&#44; a pesar de que esta pueda tener un gran impacto en la salud f&#237;sica y ps&#237;quica del paciente&#44; especialmente si no se establece un tratamiento adecuado&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta visi&#243;n m&#225;s amplia y compleja de la enfermedad ha empujado de forma progresiva a aumentar la colaboraci&#243;n entre los principales especialistas implicados en el diagn&#243;stico y tratamiento de estos enfermos&#46; En las recomendaciones de la <span class="elsevierStyleItalic">European League Against Rheumatism</span> &#40;EULAR&#41; de 2012 se aconseja un abordaje multidisciplinar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; y en esta misma l&#237;nea ya a mediados de 2009 los especialistas de reumatolog&#237;a &#40;RMT&#41; y dermatolog&#237;a &#40;DRM&#41; del Hospital Universitario Parc Taul&#237; de Sabadell decidimos crear un modelo de colaboraci&#243;n a modo de unidad multidisciplinar para mejorar el manejo de los pacientes problema con psoriasis y APS&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y m&#233;todos</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el a&#241;o 2009 se cre&#243; en el Hospital Universitario Parc Taul&#237; de Sabadell una unidad multidisciplinar que denominamos PSOriasis Reuma Derma &#40;PSORD&#41; para el manejo global de pacientes problema con enfermedad psori&#225;sica&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los objetivos concretos planteados fueron&#58; 1&#41; facilitar el diagn&#243;stico precoz de la APS en pacientes con psoriasis&#59; 2&#41; mejorar el manejo de los pacientes problema con psoriasis y APS&#59; y 3&#41; fomentar la colaboraci&#243;n entre ambas especialidades de nuestro hospital&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El requerimiento previo a la creaci&#243;n de esta unidad fue contar en ambos servicios con especialistas con experiencia e inter&#233;s por la enfermedad psori&#225;sica&#44; y fomentar el inter&#233;s en la sospecha diagn&#243;stica y la derivaci&#243;n a reumatolog&#237;a por parte de los dermat&#243;logos&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la recogida de datos se dise&#241;&#243; una base de datos que recog&#237;a los datos de filiaci&#243;n de la enfermedad y del tratamiento de los pacientes&#44; as&#237; como el nombre del m&#233;dico que lo derivaba y el motivo&#46; El an&#225;lisis parcial de esta base de datos son los resultados que se exponen en este trabajo&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Programa asistencial</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El programa asistencial se desarroll&#243; en 2 etapas&#46; El objetivo de la primera era formar a los reumat&#243;logos y dermat&#243;logos en la visi&#243;n global de la enfermedad psori&#225;sica&#44; incentivando la necesidad del trabajo colaborativo entre ambas especialidades&#46; Para ello se designaron los responsables del proyecto&#44; un reumat&#243;logo y un dermat&#243;logo&#44; y se realizaron a lo largo de 3 meses 2 sesiones formativas conjuntas a las que asistieron la totalidad de miembros de ambos servicios&#46; En estas sesiones formativas se destac&#243; la visi&#243;n de la enfermedad desde el punto de vista de ambos colectivos&#44; haciendo especial hincapi&#233; en aquellos signos o s&#237;ntomas de sospecha de psoriasis y APS&#46; Como resultado de estas sesiones formativas se consensuaron unos criterios de derivaci&#243;n desde dermatolog&#237;a y reumatolog&#237;a a la unidad multidisciplinar &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Los criterios de derivaci&#243;n se establecieron para visitar y controlar&#44; no a todos los pacientes con psoriasis y&#47;o APS&#44; sino &#250;nicamente a aquellos con alg&#250;n problema diagn&#243;stico o terap&#233;utico que era el objetivo principal de este proyecto&#46; En una segunda fase se elabor&#243; una agenda de visitas conjunta de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de duraci&#243;n y con una periodicidad mensual&#46; Todos los pacientes remitidos a la unidad multidisciplinar eran visitados conjuntamente por un reumat&#243;logo y un dermat&#243;logo&#44; que tomaban las decisiones diagn&#243;sticas y&#47;o terap&#233;uticas oportunas&#46; El diagn&#243;stico de APS se estableci&#243; a criterio del reumat&#243;logo siguiendo los criterios diagn&#243;sticos CASPAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; El diagn&#243;stico de psoriasis se estableci&#243; en funci&#243;n de los signos caracter&#237;sticos y en todos los casos seg&#250;n el criterio del dermat&#243;logo&#44; procedi&#233;ndose en caso de duda diagn&#243;stica a solicitar exploraciones complementarias &#40;biopsia&#44; cultivo&#8230;&#41;&#46; Las visitas se realizaron en el servicio de reumatolog&#237;a aprovechando sus infraestructuras &#40;dispensarios y personal de enfermer&#237;a especializado&#41;&#46; Una vez que el paciente hab&#237;a sido visitado en la unidad multidisciplinar y se le hab&#237;a solucionado el problema por el que se remit&#237;a&#44; el paciente era devuelto a su especialista de referencia para su seguimiento habitual&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Programa docente</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fruto de la experiencia acumulada se decidi&#243;&#44; a partir de 2011&#44; desarrollar un programa formativo acreditado&#44; y se abri&#243; la unidad a otros compa&#241;eros interesados en crear en sus hospitales un modelo de colaboraci&#243;n entre reumat&#243;logos y dermat&#243;logos similar al nuestro&#46; El programa docente consiste en una parte te&#243;rica de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en las que se repasan los principales aspectos de la psoriasis y APS desde la perspectiva del dermat&#243;logo y del reumat&#243;logo&#44; y se ense&#241;an los criterios de derivaci&#243;n y la estructura log&#237;stica necesaria para la creaci&#243;n de una unidad multidisciplinar&#46; El programa se completa con una parte pr&#225;ctica a la ma&#241;ana siguiente con asistencia a una consulta rutinaria de la unidad multidisciplinar PSORD&#46;</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Resultados</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante un periodo de 4 a&#241;os &#40;2009-2012&#41; se han visitado en la unidad 184 pacientes &#40;89 hombres y 95 mujeres&#41; que han generado 259 visitas&#46; Todos los pacientes visitados por protocolo proced&#237;an de reumatolog&#237;a o de dermatolog&#237;a&#46; El n&#250;mero de visitas por sesi&#243;n fue de una media de 8 &#40;2 a 14&#41;&#46; El 71&#37; del total de visitas fueron primeras visitas&#44; un 21&#37; consecutivas &#40;de las cuales menos de un 5&#37; correspond&#237;an a una tercera visita&#41;&#46; La tasa de pacientes que no acudieron a la cita concertada fue del 8&#37;&#46; Las visitas se incrementaron de forma muy significativa entre 2009 y 2010 para luego estabilizarse en torno a las 80 visitas anuales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Aunque las visitas secuenciales obviamente se incrementaron con el tiempo&#44; la ratio primera&#47;secuencial se ha estabilizado alrededor de 7&#58;3 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes derivados desde RMT fueron 114 casos &#40;63&#37;&#41; frente a 68 &#40;37&#37;&#41; desde DRM&#44; una proporci&#243;n de derivaciones que se ha mantenido estable a lo largo de todo el periodo de estudio&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 72&#37; &#40;132&#47;184&#41; del total de pacientes derivados a la unidad presentaban alg&#250;n tipo de psoriasis cut&#225;neo-ungueal&#46; El diagn&#243;stico definitivo de APS se estableci&#243; en el 45&#37; de pacientes derivados &#40;83&#47;184&#41;&#59; de estos 83 pacientes con APS en 44 casos &#40;24&#37; del total de pacientes visitados&#41; el diagn&#243;stico de APS fue <span class="elsevierStyleItalic">de novo&#46;</span> En un 18&#37; de casos los pacientes fueron diagnosticados de un reumatismo inflamatorio no psori&#225;sico &#40;gota&#44; conectivopat&#237;as y artritis reumatoide&#41; y en un 37&#37; de enfermedad no inflamatoria del aparato locomotor &#40;artrosis y dolor inespec&#237;fico del aparato locomotor&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El motivo de la derivaci&#243;n fue en 106 ocasiones &#40;59&#37;&#41; la sospecha de APS&#44; que se confirm&#243; en un 66&#37; de los casos&#46; Por otra parte&#44; en un 41&#37; las derivaciones fueron debidas a un problema terap&#233;utico&#46; Se produjo un cambio diagn&#243;stico en un 32&#37; de casos&#44; en un 47&#37; de ocasiones se modific&#243; de alguna manera el tratamiento y en 39 casos &#40;21&#37;&#41; no se produjo ninguna modificaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; La concordancia diagn&#243;stica fue del 40&#37; tanto para la sospecha de APS por dermatolog&#237;a como de psoriasis cut&#225;nea y&#47;o ungueal por reumatolog&#237;a&#46; Es de destacar la baja concordancia cuando la sospecha de psoriasis por reumatolog&#237;a se basaba en lesiones ungueales &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#37;&#41; y cuando la sospecha de APS por dermatolog&#237;a se basaba en artralgias y dolores osteomusculares &#40;25&#37;&#41;&#46; En estos &#250;ltimos casos el porcentaje de pacientes en los que la derivaci&#243;n se sustentaba en el resultado del PASE fue inferior al 5&#37;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De las 86 ocasiones en que se produjo un cambio terap&#233;utico&#44; en el 45&#37; de casos el cambio comport&#243; modificaciones en la terapia sist&#233;mica y concretamente en un 30&#37; de casos supuso la adici&#243;n de un nuevo f&#225;rmaco modificador de la enfermedad &#40;FAME&#41;&#44; siendo el metotrexato con diferencia el FAME m&#225;s utilizado&#46; Finalmente&#44; en un 12&#37; de casos se cambi&#243; o a&#241;adi&#243; un nuevo f&#225;rmaco biol&#243;gico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Resultados del programa formativo-docente</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante los a&#241;os 2011 y 2012 se han efectuado 2 cursos con participaci&#243;n de 10 reumat&#243;logos pertenecientes a 5 hospitales de nuestro pa&#237;s&#46; Hasta la fecha en 2 de estos centros&#44; el Hospital Can Mises de Ibiza y el Hospital de Basurto de Bilbao&#44; se han creado unidades multidisciplinares similares a la nuestra&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Discusi&#243;n</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos la experiencia de la unidad multidisciplinar de psoriasis del Parc Taul&#237; de Sabadell &#40;PSORD&#41; durante el periodo 2009-2012&#44; un modelo asistencial en el que el paciente es visitado de forma conjunta por un reumat&#243;logo y un dermat&#243;logo&#46; Este modelo ha permitido una mejora importante en el manejo de los pacientes con psoriasis que presentan alg&#250;n tipo de problema diagn&#243;stico o terap&#233;utico&#44; ha facilitado el diagn&#243;stico precoz de la APS posibilitando su tratamiento&#44; con las ventajas que esto puede comportar en el control de la enfermedad y&#44; adem&#225;s&#44; ha permitido realizar un programa formativo-docente que ha dado lugar a la creaci&#243;n de 2 unidades similares en otros centros hospitalarios&#44; y finalmente ha mejorado la colaboraci&#243;n dermatolog&#237;a-reumatolog&#237;a&#44; que se espera generen futuros proyectos colaborativos de investigaci&#243;n&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de una experiencia pionera en nuestro pa&#237;s que sigue las actuales directrices de EULAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Existe solo una comunicaci&#243;n previa de visita conjunta entre reumat&#243;logos y dermat&#243;logos en el <span class="elsevierStyleItalic">Center for Skin and Related Musculoskeletal Disease</span> &#40;SARM&#41; de Harvard<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Estos autores publicaron un estudio preliminar en 2007 con 94 pacientes visitados en su unidad en el periodo de un a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; aunque no es hasta 2012 cuando hacen una revisi&#243;n retrospectiva de 510 pacientes valorados en un periodo de 6 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; conocemos otras iniciativas formalmente estructuradas similares a la nuestra como la del grupo de los Dres&#46; Diamant Tha&#231;i y Frank Behrens de la Universidad Goethe de Frankfurt &#40;Tha&#231;i D&#44; Behrens F&#46; Psoriatic arthritis&#58; Multidisciplinary units experience&#46; Shedding light on psoriatic arthritis and psoriasis&#46; Rheumathologists and dermatologists&#58; two perspectives&#46; Madrid&#44; 1-2 february 2013&#41;&#44; aunque no nos consta que hayan publicado su experiencia&#46; Los modelos estructurados de visita conjunta dermat&#243;logo-reumat&#243;logo&#44; como el SARM y el nuestro&#44; aportan respecto al contacto personal no reglado entre reumat&#243;logos y dermat&#243;logos la posibilidad de sistematizar la consulta&#44; recoger y analizar la actividad realizada y&#44; de forma muy especial&#44; reforzar la colaboraci&#243;n entre ambas especialidades con la creaci&#243;n de criterios de derivaci&#243;n y protocolos de manejo de pacientes&#46; En este sentido&#44; tanto el PSORD como el SARM constituyen ejemplos de colaboraci&#243;n estructurada&#46; Sin embargo&#44; nuestro modelo es sensiblemente diferente al SARM&#44; pues mientras el SARM es un servicio integral con unidad de gesti&#243;n propia&#44; el PSORD es un modelo de visita conjunta que utiliza los recursos preexistentes&#46; Decidimos crear este modelo dado que no ve&#237;amos factible la creaci&#243;n de un servicio independiente en nuestro Sistema P&#250;blico de Salud&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferencia del SARM&#44; en que los pacientes pueden ser remitidos desde m&#250;ltiples or&#237;genes &#40;dermatolog&#237;a y reumatolog&#237;a&#44; pero tambi&#233;n traumatolog&#237;a&#44; m&#233;dicos de familia&#44; etc&#46;&#41;&#44; en nuestro modelo y al no ser un servicio independiente&#44; las derivaciones se hallan limitadas a los servicios de DRM y RMT&#46; Este hecho que <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span> pudiera parecer una debilidad de nuestro modelo tiene la ventaja de favorecer la implementaci&#243;n de programas conjuntos de formaci&#243;n y sensibilizaci&#243;n de ambos servicios en la detecci&#243;n precoz de complicaciones&#44; incluyendo la sospecha diagn&#243;stica de APS por parte de los dermat&#243;logos&#44; extremo este de especial inter&#233;s&#44; pues en el 75&#37; de los casos la psoriasis cut&#225;nea precede a la aparici&#243;n de artritis&#46; Por otra parte y dado que no existe correlaci&#243;n entre la gravedad de la psoriasis y la presencia de artritis ni ning&#250;n test diagn&#243;stico espec&#237;fico de APS&#44; la sospecha diagn&#243;stica por parte de dermatolog&#237;a es dif&#237;cil<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46; Por este motivo creemos que es muy importante que los dermat&#243;logos con experiencia y especial dedicaci&#243;n a la enfermedad psori&#225;sica participen en programas formativos conjuntos destinados a incentivar el reconocimiento de los s&#237;ntomas y signos de sospecha m&#225;s importantes para el diagn&#243;stico de APS&#46; A pesar de ello&#44; el porcentaje de pacientes de nuestra serie derivados desde DRM &#40;37&#37;&#41; fue menor del esperado y comunicado en otras series<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> y desgraciadamente no ha aumentado con el tiempo de funcionamiento de la unidad&#46; Aunque no disponemos de una explicaci&#243;n clara a este hecho&#44; es bien conocido que es bastante m&#225;s f&#225;cil remitir un paciente con una artritis &#40;RMT&#41; y lesiones cut&#225;neas que sospechar una APS en un paciente con PSO cut&#225;nea&#44; quiz&#225;s esto podr&#237;a explicar en parte el resultado&#46; Este hallazgo apoya la necesidad de repetir de forma peri&#243;dica las reuniones formativas conjuntas para concienciar a los dermat&#243;logos en la sospecha y b&#250;squeda peri&#243;dica de APS en sus pacientes con psoriasis&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante tambi&#233;n en estas reuniones conjuntas establecer unos criterios consensuados de derivaci&#243;n&#44; tanto desde DRM como desde RMT&#44; a la unidad que permitan mejorar el rendimiento de la derivaci&#243;n&#46; Si bien en nuestra experiencia as&#237; lo realizamos&#44; la concordancia diagn&#243;stica en nuestro modelo fue solo moderada &#40;40&#37;&#41;&#44; con un exceso de derivaciones desde dermatolog&#237;a por dolores osteomusculares inespec&#237;ficos en los que la concordancia diagn&#243;stica fue baja &#40;25&#37;&#41;&#46; Existen varias encuestas de cribado validadas &#40;PASE&#44; PEST&#44; TOPAS&#41; para mejorar el rendimiento de la derivaci&#243;n en estas situaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#44; aunque recientemente su uso en la pr&#225;ctica cl&#237;nica ha resultado ser menos eficaz de lo que se presum&#237;a en estudios previos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; En nuestro modelo&#44; y aunque se aconsejaba el uso del PASE como test de cribado en uno de los criterios de derivaci&#243;n &#40;poliartralgias&#41;&#44; este uso no era obligatorio&#44; lo que llev&#243; a que se utilizara en menos del 5&#37; de casos dependiendo del inter&#233;s de cada cl&#237;nico&#46; A la vista de los resultados quiz&#225;s la implementaci&#243;n obligatoria en ciertas circunstancias &#40;sospecha de APS basada en poliartralgias&#41; podr&#237;a ser de inter&#233;s&#46; Respecto a las derivaciones realizadas desde reumatolog&#237;a uno de los principales problemas es el diagn&#243;stico de sospecha de APS basado en las lesiones ungueales&#59; concretamente en este segmento hemos tenido menos de una cuarta parte de aciertos diagn&#243;sticos&#46; Este dato no es de extra&#241;ar&#44; pues la enfermedad ungueal es uno de los mayores retos diagn&#243;sticos tambi&#233;n para el dermat&#243;logo&#44; pues si bien existe una precisa descripci&#243;n de las lesiones ungueales que deben permitir el diagn&#243;stico de onicopat&#237;a psori&#225;sica&#44; la falta de especificidad de las mismas convierte el tema en un aut&#233;ntico reto diagn&#243;stico y uno de los campos de estudio m&#225;s interesantes a desarrollar de forma conjunta entre ambas especialidades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El n&#250;mero de primeras visitas en nuestro modelo&#44; que adem&#225;s se mantiene estable durante todo el periodo de estudio&#44; es muy superior al publicado por el grupo de Harvard&#46; Por otra parte&#44; y a diferencia de este grupo&#44; la totalidad de pacientes derivados a nuestra unidad&#44; una vez encauzado el problema motivo de la derivaci&#243;n&#44; retornaron a su m&#233;dico especialista para continuar con su seguimiento habitual&#46; Este modelo de asistencia conjunta est&#225; planteado como una unidad de soporte para mejorar el manejo de pacientes problema y no pretende convertirse en un servicio paralelo de seguimiento rutinario de pacientes ni monopolizar su tratamiento&#44; lo que podr&#237;a generar duplicaci&#243;n de visitas y conflictos de intereses entre especialistas y traducirse en una menor derivaci&#243;n&#44; lo que sin duda comportar&#237;a una menor calidad asistencial para el paciente&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El impacto de nuestra unidad en el manejo de pacientes con psoriasis ha sido muy significativo&#44; como lo demuestra el hecho de que solo en el 21&#37; de casos la derivaci&#243;n a nuestra unidad no ha comportado ning&#250;n cambio diagn&#243;stico y&#47;o terap&#233;utico&#46; Durante el periodo de seguimiento el diagn&#243;stico m&#225;s frecuente ha sido el de psoriasis cut&#225;nea en el 71&#37; de casos&#44; en un 45&#37; de casos se ha establecido adem&#225;s un diagn&#243;stico concomitante de APS y&#44; como dato m&#225;s importante&#44; en m&#225;s de la mitad de estos casos el diagn&#243;stico de APS ha sido <span class="elsevierStyleItalic">de novo&#46;</span> Este dato es especialmente relevante&#44; pues demuestra que en 44 pacientes derivados se ha podido establecer&#44; debido a la sospecha diagn&#243;stica del dermat&#243;logo&#44; un diagn&#243;stico <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> de APS&#46; Dado que el diagn&#243;stico precoz<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;18</span></a> y la posible influencia del tratamiento en estas fases sobre la progresi&#243;n de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> es uno de los principales retos de la APS&#44; el dato solo de los nuevos diagn&#243;sticos de APS justificar&#237;a&#44; a nuestro entender&#44; la existencia de nuestra unidad&#46; Pero es de destacar que adem&#225;s&#44; en un 47&#37; de casos la derivaci&#243;n a nuestra unidad supuso un cambio terap&#233;utico&#46; Este cambio en casi la mitad de casos comport&#243; modificaciones en la terapia sist&#233;mica y concretamente en un 30&#37; de casos supuso la adici&#243;n de un nuevo FAME&#44; siendo el metotrexato con diferencia el FAME m&#225;s utilizado&#46; La causa m&#225;s frecuente de cambiar la dosis y&#47;o a&#241;adir un f&#225;rmaco sist&#233;mico nuevo fue la detecci&#243;n concomitante de una APS&#46; Estos datos est&#225;n en la l&#237;nea de los previamente publicados por el grupo de Harvard<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; y apoya la utilidad de estas unidades en mejorar el manejo de los pacientes problema con enfermedad psori&#225;sica&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al uso de terapia biol&#243;gica en un 12&#37; de casos la derivaci&#243;n a nuestra unidad se tradujo en un cambio &#40;adici&#243;n o sustituci&#243;n&#41; en esta terapia&#46; La causa m&#225;s frecuente de este cambio fue para mejorar el manejo de lesiones cut&#225;neas y ungueales de la psoriasis&#44; aunque en 2 casos la presencia de una APS poco controlada propici&#243; la decisi&#243;n del cambio&#46; Aunque el porcentaje parece poco relevante el dato es muy significativo si tenemos en cuenta que no se trata de una unidad de indicaci&#243;n de terapia biol&#243;gica&#44; si no de una unidad de supervisaci&#243;n de pacientes con una anterior indicaci&#243;n terape&#250;tica realizada por un especialista&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de visitas no presentada fue de un 8&#37;&#44; cifra muy baja en nuestra experiencia y que quiz&#225;s se deba al hecho de que el tiempo de espera para la visita fue inferior al mes de media&#44; dato este importante para valorar la calidad del modelo&#44; especialmente si va dirigido a pacientes problema&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este trabajo exponemos la experiencia de un solo centro&#44; sin embargo&#44; el hecho de que casi la mitad de los compa&#241;eros especialistas reumat&#243;logos de otros centros que han participado en el programa docente hayan sido capaces de crear unidades similares en sus hospitales&#44; demuestra que el modelo puede ser aplicable a distintas realidades cl&#237;nicas&#46; En ediciones previas a los cursos han asistido solo reumat&#243;logos&#59; por la experiencia acumulada creemos que para futuras ediciones ser&#237;a interesante la participaci&#243;n conjunta de los reumat&#243;logos y dermat&#243;logos de los centros con inter&#233;s en implantar un modelo similar&#46; Sin duda esto facilitar&#225; el desarrollo y aumentar&#225; el porcentaje de centros con posibilidades de implantar este modelo asistencial&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la unidad PSORD se dise&#241;&#243; como una unidad de alta resoluci&#243;n para dar apoyo a compa&#241;eros especialistas en el manejo de pacientes problema con psoriasis y APS&#44; el modelo ha mejorado mucho la colaboraci&#243;n entre ambas especialidades y ha permitido el desarrollo de varios proyectos conjuntos&#44; siendo este trabajo el primer exponente de esta colaboraci&#243;n&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una limitaci&#243;n de este trabajo es que se trata de la experiencia de un &#250;nico centro&#44; que deber&#237;a ser corroborada y comparada con la de otros centros similares&#44; sin embargo la ausencia de publicaciones sobre proyectos similares al respecto no nos lo ha permitido&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La baja derivaci&#243;n desde dermatolog&#237;a podr&#237;a influir en un diagn&#243;stico precoz de la APS probablemente menor de lo deseable&#46; Dado que uno de los principales beneficios que pueden derivarse de la creaci&#243;n de la unidad era facilitar el diagn&#243;stico precoz de la APS&#44; pensamos que el modelo debe ser revisado&#44; centr&#225;ndonos m&#225;s en el dermat&#243;logo&#44; aumentando la formaci&#243;n en este colectivo&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podr&#237;a considerarse otra debilidad de nuestro trabajo el hecho de que en el registro de actividad de nuestra unidad no se incluyan variables cl&#237;nicas&#44; comorbilidades&#44; seguimiento&#44; tratamiento ni evoluci&#243;n de los pacientes atendidos&#46; Sin embargo&#44; el objetivo principal de nuestra unidad era el de ser una unidad de alta resoluci&#243;n de apoyo en el manejo de pacientes problema para compa&#241;eros especialistas de hospitales con alta carga asistencial&#44; no en una unidad o servicio paralelo de visita y seguimiento de pacientes con APS&#46; A pesar de ello&#44; el proyecto ha mejorado enormemente la colaboraci&#243;n entre ambas especialidades&#44; ha permitido crear un programa docente y colaborar en diversos proyectos cient&#237;ficos que est&#225;n actualmente en desarrollo&#46; No se trata de un modelo cerrado&#44; al contrario&#44; sobre este modelo base y atendiendo a las particularidades de cada centro se pueden elaborar modelos de colaboraci&#243;n que incorporen en mayor o menor grado el seguimiento de pacientes con APS&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; la creaci&#243;n de una unidad multidisciplinar&#44; compuesta por reumat&#243;logos y dermat&#243;logos expertos en el manejo de la psoriasis y la APS&#44; est&#225; en la l&#237;nea de las principales gu&#237;as de manejo de la psoriasis&#46; En nuestro caso ha supuesto una herramienta de apoyo para los especialistas en la atenci&#243;n de los pacientes con enfermedad psori&#225;sica que presentan alg&#250;n tipo de problema diagn&#243;stico y&#47;o de control de la enfermedad&#46; Finalmente el proyecto ha supuesto mejorar la colaboraci&#243;n dermatolog&#237;a-reumatolog&#237;a que se ha traducido en la creaci&#243;n de un programa docente y el desarrollo de varios proyectos conjuntos&#44; de los cuales este trabajo es el primer ejemplo&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido informaci&#243;n suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Conflicto de intereses</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores participantes declaran que han recibido ayudas y pagos relacionados con la investigaci&#243;n&#44; la asesor&#237;a y la formaci&#243;n de las siguientes compa&#241;&#237;as&#58; Abbvie&#44; Janssen&#44; MSD&#44; Novartis y Pfizer&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cursos de formaci&#243;n derivados del proyecto cuentan con la colaboraci&#243;n de Pfizer&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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Original
Experiencia de 4 años de funcionamiento de una unidad multidisciplinar de psoriasis y artritis psoriásica
Multidisciplinary Psoriasis and Psoriatic Arthritis Unit: Report of 4 years’ Experience
J. Luelmoa,
Autor para correspondencia
jluelmo@tauli.cat
17886mrp@comb.cat

Autor para correspondencia.
, J. Gratacósb, M. Moreno Martínez-Losab, M. Riberaa, J. Romanía, J. Calvetb, L. Leala, M. Larrosab
a Servicio de Dermatología, Hospital Universitario Parc Taulí de Sabadell, Universidad Autónoma de Barcelona, Barcelona, España
b Servicio de Reumatología, Hospital Universitario Parc Taulí de Sabadell, Universidad Autónoma de Barcelona, Barcelona, España
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de los pacientes con psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; En las fases iniciales de la APS esta puede ser de dif&#237;cil diagn&#243;stico&#44; incluso para los reumat&#243;logos&#44; pero especialmente si no se sospecha o no se conocen las caracter&#237;sticas de la entidad&#46; El diagn&#243;stico y tratamiento precoz es fundamental para prevenir el da&#241;o articular y una futura discapacidad&#46; Un diagn&#243;stico temprano evita ex&#225;menes innecesarios&#44; elude tratamientos de riesgo&#44; disminuye los costes&#44; reduce el dolor y con ello mejora la calidad de vida del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; Se estima que entre un 10-29&#37; de los pacientes con psoriasis visitados en las consultas de dermatolog&#237;a podr&#237;an padecer APS&#44; y que esta no es sospechada por el dermat&#243;logo&#44; lo que puede conllevar a un retraso en el diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; Por otra parte&#44; es frecuente que en la consulta de reumatolog&#237;a se preste poca o nula atenci&#243;n a la afectaci&#243;n cut&#225;nea del paciente&#44; a pesar de que esta pueda tener un gran impacto en la salud f&#237;sica y ps&#237;quica del paciente&#44; especialmente si no se establece un tratamiento adecuado&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta visi&#243;n m&#225;s amplia y compleja de la enfermedad ha empujado de forma progresiva a aumentar la colaboraci&#243;n entre los principales especialistas implicados en el diagn&#243;stico y tratamiento de estos enfermos&#46; En las recomendaciones de la <span class="elsevierStyleItalic">European League Against Rheumatism</span> &#40;EULAR&#41; de 2012 se aconseja un abordaje multidisciplinar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; y en esta misma l&#237;nea ya a mediados de 2009 los especialistas de reumatolog&#237;a &#40;RMT&#41; y dermatolog&#237;a &#40;DRM&#41; del Hospital Universitario Parc Taul&#237; de Sabadell decidimos crear un modelo de colaboraci&#243;n a modo de unidad multidisciplinar para mejorar el manejo de los pacientes problema con psoriasis y APS&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y m&#233;todos</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el a&#241;o 2009 se cre&#243; en el Hospital Universitario Parc Taul&#237; de Sabadell una unidad multidisciplinar que denominamos PSOriasis Reuma Derma &#40;PSORD&#41; para el manejo global de pacientes problema con enfermedad psori&#225;sica&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los objetivos concretos planteados fueron&#58; 1&#41; facilitar el diagn&#243;stico precoz de la APS en pacientes con psoriasis&#59; 2&#41; mejorar el manejo de los pacientes problema con psoriasis y APS&#59; y 3&#41; fomentar la colaboraci&#243;n entre ambas especialidades de nuestro hospital&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El requerimiento previo a la creaci&#243;n de esta unidad fue contar en ambos servicios con especialistas con experiencia e inter&#233;s por la enfermedad psori&#225;sica&#44; y fomentar el inter&#233;s en la sospecha diagn&#243;stica y la derivaci&#243;n a reumatolog&#237;a por parte de los dermat&#243;logos&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la recogida de datos se dise&#241;&#243; una base de datos que recog&#237;a los datos de filiaci&#243;n de la enfermedad y del tratamiento de los pacientes&#44; as&#237; como el nombre del m&#233;dico que lo derivaba y el motivo&#46; El an&#225;lisis parcial de esta base de datos son los resultados que se exponen en este trabajo&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Programa asistencial</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El programa asistencial se desarroll&#243; en 2 etapas&#46; El objetivo de la primera era formar a los reumat&#243;logos y dermat&#243;logos en la visi&#243;n global de la enfermedad psori&#225;sica&#44; incentivando la necesidad del trabajo colaborativo entre ambas especialidades&#46; Para ello se designaron los responsables del proyecto&#44; un reumat&#243;logo y un dermat&#243;logo&#44; y se realizaron a lo largo de 3 meses 2 sesiones formativas conjuntas a las que asistieron la totalidad de miembros de ambos servicios&#46; En estas sesiones formativas se destac&#243; la visi&#243;n de la enfermedad desde el punto de vista de ambos colectivos&#44; haciendo especial hincapi&#233; en aquellos signos o s&#237;ntomas de sospecha de psoriasis y APS&#46; Como resultado de estas sesiones formativas se consensuaron unos criterios de derivaci&#243;n desde dermatolog&#237;a y reumatolog&#237;a a la unidad multidisciplinar &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Los criterios de derivaci&#243;n se establecieron para visitar y controlar&#44; no a todos los pacientes con psoriasis y&#47;o APS&#44; sino &#250;nicamente a aquellos con alg&#250;n problema diagn&#243;stico o terap&#233;utico que era el objetivo principal de este proyecto&#46; En una segunda fase se elabor&#243; una agenda de visitas conjunta de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de duraci&#243;n y con una periodicidad mensual&#46; Todos los pacientes remitidos a la unidad multidisciplinar eran visitados conjuntamente por un reumat&#243;logo y un dermat&#243;logo&#44; que tomaban las decisiones diagn&#243;sticas y&#47;o terap&#233;uticas oportunas&#46; El diagn&#243;stico de APS se estableci&#243; a criterio del reumat&#243;logo siguiendo los criterios diagn&#243;sticos CASPAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; El diagn&#243;stico de psoriasis se estableci&#243; en funci&#243;n de los signos caracter&#237;sticos y en todos los casos seg&#250;n el criterio del dermat&#243;logo&#44; procedi&#233;ndose en caso de duda diagn&#243;stica a solicitar exploraciones complementarias &#40;biopsia&#44; cultivo&#8230;&#41;&#46; Las visitas se realizaron en el servicio de reumatolog&#237;a aprovechando sus infraestructuras &#40;dispensarios y personal de enfermer&#237;a especializado&#41;&#46; Una vez que el paciente hab&#237;a sido visitado en la unidad multidisciplinar y se le hab&#237;a solucionado el problema por el que se remit&#237;a&#44; el paciente era devuelto a su especialista de referencia para su seguimiento habitual&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Programa docente</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fruto de la experiencia acumulada se decidi&#243;&#44; a partir de 2011&#44; desarrollar un programa formativo acreditado&#44; y se abri&#243; la unidad a otros compa&#241;eros interesados en crear en sus hospitales un modelo de colaboraci&#243;n entre reumat&#243;logos y dermat&#243;logos similar al nuestro&#46; El programa docente consiste en una parte te&#243;rica de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en las que se repasan los principales aspectos de la psoriasis y APS desde la perspectiva del dermat&#243;logo y del reumat&#243;logo&#44; y se ense&#241;an los criterios de derivaci&#243;n y la estructura log&#237;stica necesaria para la creaci&#243;n de una unidad multidisciplinar&#46; El programa se completa con una parte pr&#225;ctica a la ma&#241;ana siguiente con asistencia a una consulta rutinaria de la unidad multidisciplinar PSORD&#46;</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Resultados</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante un periodo de 4 a&#241;os &#40;2009-2012&#41; se han visitado en la unidad 184 pacientes &#40;89 hombres y 95 mujeres&#41; que han generado 259 visitas&#46; Todos los pacientes visitados por protocolo proced&#237;an de reumatolog&#237;a o de dermatolog&#237;a&#46; El n&#250;mero de visitas por sesi&#243;n fue de una media de 8 &#40;2 a 14&#41;&#46; El 71&#37; del total de visitas fueron primeras visitas&#44; un 21&#37; consecutivas &#40;de las cuales menos de un 5&#37; correspond&#237;an a una tercera visita&#41;&#46; La tasa de pacientes que no acudieron a la cita concertada fue del 8&#37;&#46; Las visitas se incrementaron de forma muy significativa entre 2009 y 2010 para luego estabilizarse en torno a las 80 visitas anuales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Aunque las visitas secuenciales obviamente se incrementaron con el tiempo&#44; la ratio primera&#47;secuencial se ha estabilizado alrededor de 7&#58;3 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes derivados desde RMT fueron 114 casos &#40;63&#37;&#41; frente a 68 &#40;37&#37;&#41; desde DRM&#44; una proporci&#243;n de derivaciones que se ha mantenido estable a lo largo de todo el periodo de estudio&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 72&#37; &#40;132&#47;184&#41; del total de pacientes derivados a la unidad presentaban alg&#250;n tipo de psoriasis cut&#225;neo-ungueal&#46; El diagn&#243;stico definitivo de APS se estableci&#243; en el 45&#37; de pacientes derivados &#40;83&#47;184&#41;&#59; de estos 83 pacientes con APS en 44 casos &#40;24&#37; del total de pacientes visitados&#41; el diagn&#243;stico de APS fue <span class="elsevierStyleItalic">de novo&#46;</span> En un 18&#37; de casos los pacientes fueron diagnosticados de un reumatismo inflamatorio no psori&#225;sico &#40;gota&#44; conectivopat&#237;as y artritis reumatoide&#41; y en un 37&#37; de enfermedad no inflamatoria del aparato locomotor &#40;artrosis y dolor inespec&#237;fico del aparato locomotor&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El motivo de la derivaci&#243;n fue en 106 ocasiones &#40;59&#37;&#41; la sospecha de APS&#44; que se confirm&#243; en un 66&#37; de los casos&#46; Por otra parte&#44; en un 41&#37; las derivaciones fueron debidas a un problema terap&#233;utico&#46; Se produjo un cambio diagn&#243;stico en un 32&#37; de casos&#44; en un 47&#37; de ocasiones se modific&#243; de alguna manera el tratamiento y en 39 casos &#40;21&#37;&#41; no se produjo ninguna modificaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; La concordancia diagn&#243;stica fue del 40&#37; tanto para la sospecha de APS por dermatolog&#237;a como de psoriasis cut&#225;nea y&#47;o ungueal por reumatolog&#237;a&#46; Es de destacar la baja concordancia cuando la sospecha de psoriasis por reumatolog&#237;a se basaba en lesiones ungueales &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#37;&#41; y cuando la sospecha de APS por dermatolog&#237;a se basaba en artralgias y dolores osteomusculares &#40;25&#37;&#41;&#46; En estos &#250;ltimos casos el porcentaje de pacientes en los que la derivaci&#243;n se sustentaba en el resultado del PASE fue inferior al 5&#37;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De las 86 ocasiones en que se produjo un cambio terap&#233;utico&#44; en el 45&#37; de casos el cambio comport&#243; modificaciones en la terapia sist&#233;mica y concretamente en un 30&#37; de casos supuso la adici&#243;n de un nuevo f&#225;rmaco modificador de la enfermedad &#40;FAME&#41;&#44; siendo el metotrexato con diferencia el FAME m&#225;s utilizado&#46; Finalmente&#44; en un 12&#37; de casos se cambi&#243; o a&#241;adi&#243; un nuevo f&#225;rmaco biol&#243;gico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Resultados del programa formativo-docente</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante los a&#241;os 2011 y 2012 se han efectuado 2 cursos con participaci&#243;n de 10 reumat&#243;logos pertenecientes a 5 hospitales de nuestro pa&#237;s&#46; Hasta la fecha en 2 de estos centros&#44; el Hospital Can Mises de Ibiza y el Hospital de Basurto de Bilbao&#44; se han creado unidades multidisciplinares similares a la nuestra&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Discusi&#243;n</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos la experiencia de la unidad multidisciplinar de psoriasis del Parc Taul&#237; de Sabadell &#40;PSORD&#41; durante el periodo 2009-2012&#44; un modelo asistencial en el que el paciente es visitado de forma conjunta por un reumat&#243;logo y un dermat&#243;logo&#46; Este modelo ha permitido una mejora importante en el manejo de los pacientes con psoriasis que presentan alg&#250;n tipo de problema diagn&#243;stico o terap&#233;utico&#44; ha facilitado el diagn&#243;stico precoz de la APS posibilitando su tratamiento&#44; con las ventajas que esto puede comportar en el control de la enfermedad y&#44; adem&#225;s&#44; ha permitido realizar un programa formativo-docente que ha dado lugar a la creaci&#243;n de 2 unidades similares en otros centros hospitalarios&#44; y finalmente ha mejorado la colaboraci&#243;n dermatolog&#237;a-reumatolog&#237;a&#44; que se espera generen futuros proyectos colaborativos de investigaci&#243;n&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de una experiencia pionera en nuestro pa&#237;s que sigue las actuales directrices de EULAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Existe solo una comunicaci&#243;n previa de visita conjunta entre reumat&#243;logos y dermat&#243;logos en el <span class="elsevierStyleItalic">Center for Skin and Related Musculoskeletal Disease</span> &#40;SARM&#41; de Harvard<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Estos autores publicaron un estudio preliminar en 2007 con 94 pacientes visitados en su unidad en el periodo de un a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; aunque no es hasta 2012 cuando hacen una revisi&#243;n retrospectiva de 510 pacientes valorados en un periodo de 6 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; conocemos otras iniciativas formalmente estructuradas similares a la nuestra como la del grupo de los Dres&#46; Diamant Tha&#231;i y Frank Behrens de la Universidad Goethe de Frankfurt &#40;Tha&#231;i D&#44; Behrens F&#46; Psoriatic arthritis&#58; Multidisciplinary units experience&#46; Shedding light on psoriatic arthritis and psoriasis&#46; Rheumathologists and dermatologists&#58; two perspectives&#46; Madrid&#44; 1-2 february 2013&#41;&#44; aunque no nos consta que hayan publicado su experiencia&#46; Los modelos estructurados de visita conjunta dermat&#243;logo-reumat&#243;logo&#44; como el SARM y el nuestro&#44; aportan respecto al contacto personal no reglado entre reumat&#243;logos y dermat&#243;logos la posibilidad de sistematizar la consulta&#44; recoger y analizar la actividad realizada y&#44; de forma muy especial&#44; reforzar la colaboraci&#243;n entre ambas especialidades con la creaci&#243;n de criterios de derivaci&#243;n y protocolos de manejo de pacientes&#46; En este sentido&#44; tanto el PSORD como el SARM constituyen ejemplos de colaboraci&#243;n estructurada&#46; Sin embargo&#44; nuestro modelo es sensiblemente diferente al SARM&#44; pues mientras el SARM es un servicio integral con unidad de gesti&#243;n propia&#44; el PSORD es un modelo de visita conjunta que utiliza los recursos preexistentes&#46; Decidimos crear este modelo dado que no ve&#237;amos factible la creaci&#243;n de un servicio independiente en nuestro Sistema P&#250;blico de Salud&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferencia del SARM&#44; en que los pacientes pueden ser remitidos desde m&#250;ltiples or&#237;genes &#40;dermatolog&#237;a y reumatolog&#237;a&#44; pero tambi&#233;n traumatolog&#237;a&#44; m&#233;dicos de familia&#44; etc&#46;&#41;&#44; en nuestro modelo y al no ser un servicio independiente&#44; las derivaciones se hallan limitadas a los servicios de DRM y RMT&#46; Este hecho que <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span> pudiera parecer una debilidad de nuestro modelo tiene la ventaja de favorecer la implementaci&#243;n de programas conjuntos de formaci&#243;n y sensibilizaci&#243;n de ambos servicios en la detecci&#243;n precoz de complicaciones&#44; incluyendo la sospecha diagn&#243;stica de APS por parte de los dermat&#243;logos&#44; extremo este de especial inter&#233;s&#44; pues en el 75&#37; de los casos la psoriasis cut&#225;nea precede a la aparici&#243;n de artritis&#46; Por otra parte y dado que no existe correlaci&#243;n entre la gravedad de la psoriasis y la presencia de artritis ni ning&#250;n test diagn&#243;stico espec&#237;fico de APS&#44; la sospecha diagn&#243;stica por parte de dermatolog&#237;a es dif&#237;cil<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46; Por este motivo creemos que es muy importante que los dermat&#243;logos con experiencia y especial dedicaci&#243;n a la enfermedad psori&#225;sica participen en programas formativos conjuntos destinados a incentivar el reconocimiento de los s&#237;ntomas y signos de sospecha m&#225;s importantes para el diagn&#243;stico de APS&#46; A pesar de ello&#44; el porcentaje de pacientes de nuestra serie derivados desde DRM &#40;37&#37;&#41; fue menor del esperado y comunicado en otras series<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> y desgraciadamente no ha aumentado con el tiempo de funcionamiento de la unidad&#46; Aunque no disponemos de una explicaci&#243;n clara a este hecho&#44; es bien conocido que es bastante m&#225;s f&#225;cil remitir un paciente con una artritis &#40;RMT&#41; y lesiones cut&#225;neas que sospechar una APS en un paciente con PSO cut&#225;nea&#44; quiz&#225;s esto podr&#237;a explicar en parte el resultado&#46; Este hallazgo apoya la necesidad de repetir de forma peri&#243;dica las reuniones formativas conjuntas para concienciar a los dermat&#243;logos en la sospecha y b&#250;squeda peri&#243;dica de APS en sus pacientes con psoriasis&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante tambi&#233;n en estas reuniones conjuntas establecer unos criterios consensuados de derivaci&#243;n&#44; tanto desde DRM como desde RMT&#44; a la unidad que permitan mejorar el rendimiento de la derivaci&#243;n&#46; Si bien en nuestra experiencia as&#237; lo realizamos&#44; la concordancia diagn&#243;stica en nuestro modelo fue solo moderada &#40;40&#37;&#41;&#44; con un exceso de derivaciones desde dermatolog&#237;a por dolores osteomusculares inespec&#237;ficos en los que la concordancia diagn&#243;stica fue baja &#40;25&#37;&#41;&#46; Existen varias encuestas de cribado validadas &#40;PASE&#44; PEST&#44; TOPAS&#41; para mejorar el rendimiento de la derivaci&#243;n en estas situaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#44; aunque recientemente su uso en la pr&#225;ctica cl&#237;nica ha resultado ser menos eficaz de lo que se presum&#237;a en estudios previos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; En nuestro modelo&#44; y aunque se aconsejaba el uso del PASE como test de cribado en uno de los criterios de derivaci&#243;n &#40;poliartralgias&#41;&#44; este uso no era obligatorio&#44; lo que llev&#243; a que se utilizara en menos del 5&#37; de casos dependiendo del inter&#233;s de cada cl&#237;nico&#46; A la vista de los resultados quiz&#225;s la implementaci&#243;n obligatoria en ciertas circunstancias &#40;sospecha de APS basada en poliartralgias&#41; podr&#237;a ser de inter&#233;s&#46; Respecto a las derivaciones realizadas desde reumatolog&#237;a uno de los principales problemas es el diagn&#243;stico de sospecha de APS basado en las lesiones ungueales&#59; concretamente en este segmento hemos tenido menos de una cuarta parte de aciertos diagn&#243;sticos&#46; Este dato no es de extra&#241;ar&#44; pues la enfermedad ungueal es uno de los mayores retos diagn&#243;sticos tambi&#233;n para el dermat&#243;logo&#44; pues si bien existe una precisa descripci&#243;n de las lesiones ungueales que deben permitir el diagn&#243;stico de onicopat&#237;a psori&#225;sica&#44; la falta de especificidad de las mismas convierte el tema en un aut&#233;ntico reto diagn&#243;stico y uno de los campos de estudio m&#225;s interesantes a desarrollar de forma conjunta entre ambas especialidades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El n&#250;mero de primeras visitas en nuestro modelo&#44; que adem&#225;s se mantiene estable durante todo el periodo de estudio&#44; es muy superior al publicado por el grupo de Harvard&#46; Por otra parte&#44; y a diferencia de este grupo&#44; la totalidad de pacientes derivados a nuestra unidad&#44; una vez encauzado el problema motivo de la derivaci&#243;n&#44; retornaron a su m&#233;dico especialista para continuar con su seguimiento habitual&#46; Este modelo de asistencia conjunta est&#225; planteado como una unidad de soporte para mejorar el manejo de pacientes problema y no pretende convertirse en un servicio paralelo de seguimiento rutinario de pacientes ni monopolizar su tratamiento&#44; lo que podr&#237;a generar duplicaci&#243;n de visitas y conflictos de intereses entre especialistas y traducirse en una menor derivaci&#243;n&#44; lo que sin duda comportar&#237;a una menor calidad asistencial para el paciente&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El impacto de nuestra unidad en el manejo de pacientes con psoriasis ha sido muy significativo&#44; como lo demuestra el hecho de que solo en el 21&#37; de casos la derivaci&#243;n a nuestra unidad no ha comportado ning&#250;n cambio diagn&#243;stico y&#47;o terap&#233;utico&#46; Durante el periodo de seguimiento el diagn&#243;stico m&#225;s frecuente ha sido el de psoriasis cut&#225;nea en el 71&#37; de casos&#44; en un 45&#37; de casos se ha establecido adem&#225;s un diagn&#243;stico concomitante de APS y&#44; como dato m&#225;s importante&#44; en m&#225;s de la mitad de estos casos el diagn&#243;stico de APS ha sido <span class="elsevierStyleItalic">de novo&#46;</span> Este dato es especialmente relevante&#44; pues demuestra que en 44 pacientes derivados se ha podido establecer&#44; debido a la sospecha diagn&#243;stica del dermat&#243;logo&#44; un diagn&#243;stico <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> de APS&#46; Dado que el diagn&#243;stico precoz<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;18</span></a> y la posible influencia del tratamiento en estas fases sobre la progresi&#243;n de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> es uno de los principales retos de la APS&#44; el dato solo de los nuevos diagn&#243;sticos de APS justificar&#237;a&#44; a nuestro entender&#44; la existencia de nuestra unidad&#46; Pero es de destacar que adem&#225;s&#44; en un 47&#37; de casos la derivaci&#243;n a nuestra unidad supuso un cambio terap&#233;utico&#46; Este cambio en casi la mitad de casos comport&#243; modificaciones en la terapia sist&#233;mica y concretamente en un 30&#37; de casos supuso la adici&#243;n de un nuevo FAME&#44; siendo el metotrexato con diferencia el FAME m&#225;s utilizado&#46; La causa m&#225;s frecuente de cambiar la dosis y&#47;o a&#241;adir un f&#225;rmaco sist&#233;mico nuevo fue la detecci&#243;n concomitante de una APS&#46; Estos datos est&#225;n en la l&#237;nea de los previamente publicados por el grupo de Harvard<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; y apoya la utilidad de estas unidades en mejorar el manejo de los pacientes problema con enfermedad psori&#225;sica&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al uso de terapia biol&#243;gica en un 12&#37; de casos la derivaci&#243;n a nuestra unidad se tradujo en un cambio &#40;adici&#243;n o sustituci&#243;n&#41; en esta terapia&#46; La causa m&#225;s frecuente de este cambio fue para mejorar el manejo de lesiones cut&#225;neas y ungueales de la psoriasis&#44; aunque en 2 casos la presencia de una APS poco controlada propici&#243; la decisi&#243;n del cambio&#46; Aunque el porcentaje parece poco relevante el dato es muy significativo si tenemos en cuenta que no se trata de una unidad de indicaci&#243;n de terapia biol&#243;gica&#44; si no de una unidad de supervisaci&#243;n de pacientes con una anterior indicaci&#243;n terape&#250;tica realizada por un especialista&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de visitas no presentada fue de un 8&#37;&#44; cifra muy baja en nuestra experiencia y que quiz&#225;s se deba al hecho de que el tiempo de espera para la visita fue inferior al mes de media&#44; dato este importante para valorar la calidad del modelo&#44; especialmente si va dirigido a pacientes problema&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este trabajo exponemos la experiencia de un solo centro&#44; sin embargo&#44; el hecho de que casi la mitad de los compa&#241;eros especialistas reumat&#243;logos de otros centros que han participado en el programa docente hayan sido capaces de crear unidades similares en sus hospitales&#44; demuestra que el modelo puede ser aplicable a distintas realidades cl&#237;nicas&#46; En ediciones previas a los cursos han asistido solo reumat&#243;logos&#59; por la experiencia acumulada creemos que para futuras ediciones ser&#237;a interesante la participaci&#243;n conjunta de los reumat&#243;logos y dermat&#243;logos de los centros con inter&#233;s en implantar un modelo similar&#46; Sin duda esto facilitar&#225; el desarrollo y aumentar&#225; el porcentaje de centros con posibilidades de implantar este modelo asistencial&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la unidad PSORD se dise&#241;&#243; como una unidad de alta resoluci&#243;n para dar apoyo a compa&#241;eros especialistas en el manejo de pacientes problema con psoriasis y APS&#44; el modelo ha mejorado mucho la colaboraci&#243;n entre ambas especialidades y ha permitido el desarrollo de varios proyectos conjuntos&#44; siendo este trabajo el primer exponente de esta colaboraci&#243;n&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una limitaci&#243;n de este trabajo es que se trata de la experiencia de un &#250;nico centro&#44; que deber&#237;a ser corroborada y comparada con la de otros centros similares&#44; sin embargo la ausencia de publicaciones sobre proyectos similares al respecto no nos lo ha permitido&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La baja derivaci&#243;n desde dermatolog&#237;a podr&#237;a influir en un diagn&#243;stico precoz de la APS probablemente menor de lo deseable&#46; Dado que uno de los principales beneficios que pueden derivarse de la creaci&#243;n de la unidad era facilitar el diagn&#243;stico precoz de la APS&#44; pensamos que el modelo debe ser revisado&#44; centr&#225;ndonos m&#225;s en el dermat&#243;logo&#44; aumentando la formaci&#243;n en este colectivo&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podr&#237;a considerarse otra debilidad de nuestro trabajo el hecho de que en el registro de actividad de nuestra unidad no se incluyan variables cl&#237;nicas&#44; comorbilidades&#44; seguimiento&#44; tratamiento ni evoluci&#243;n de los pacientes atendidos&#46; Sin embargo&#44; el objetivo principal de nuestra unidad era el de ser una unidad de alta resoluci&#243;n de apoyo en el manejo de pacientes problema para compa&#241;eros especialistas de hospitales con alta carga asistencial&#44; no en una unidad o servicio paralelo de visita y seguimiento de pacientes con APS&#46; A pesar de ello&#44; el proyecto ha mejorado enormemente la colaboraci&#243;n entre ambas especialidades&#44; ha permitido crear un programa docente y colaborar en diversos proyectos cient&#237;ficos que est&#225;n actualmente en desarrollo&#46; No se trata de un modelo cerrado&#44; al contrario&#44; sobre este modelo base y atendiendo a las particularidades de cada centro se pueden elaborar modelos de colaboraci&#243;n que incorporen en mayor o menor grado el seguimiento de pacientes con APS&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; la creaci&#243;n de una unidad multidisciplinar&#44; compuesta por reumat&#243;logos y dermat&#243;logos expertos en el manejo de la psoriasis y la APS&#44; est&#225; en la l&#237;nea de las principales gu&#237;as de manejo de la psoriasis&#46; En nuestro caso ha supuesto una herramienta de apoyo para los especialistas en la atenci&#243;n de los pacientes con enfermedad psori&#225;sica que presentan alg&#250;n tipo de problema diagn&#243;stico y&#47;o de control de la enfermedad&#46; Finalmente el proyecto ha supuesto mejorar la colaboraci&#243;n dermatolog&#237;a-reumatolog&#237;a que se ha traducido en la creaci&#243;n de un programa docente y el desarrollo de varios proyectos conjuntos&#44; de los cuales este trabajo es el primer ejemplo&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido informaci&#243;n suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Conflicto de intereses</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores participantes declaran que han recibido ayudas y pagos relacionados con la investigaci&#243;n&#44; la asesor&#237;a y la formaci&#243;n de las siguientes compa&#241;&#237;as&#58; Abbvie&#44; Janssen&#44; MSD&#44; Novartis y Pfizer&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cursos de formaci&#243;n derivados del proyecto cuentan con la colaboraci&#243;n de Pfizer&#46;</p></span></span>"
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        "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">De acuerdo con los autores y los editores este art&#237;culo se publica simult&#225;neamente y de forma &#237;ntegra en la revista Reumatolog&#237;a Cl&#237;nica <a class="elsevierStyleInterRef" id="intr0005" href="doi:10.1016/j.reuma.2014.01.004">http&#58;&#47;&#47;dx&#46;doi&#46;org&#47;10&#46;1016&#47;j&#46;reuma&#46;2014&#46;01&#46;004</a>&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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Información del artículo
ISSN: 00017310
Idioma original: Español
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