Casos para el diagnóstico
Úlcera en el escroto
Ulcer on the Scrotum
L.C. Arango-Duque
, S. Blanco-Barrios, E. Fernández-López
Autor para correspondencia
Servicio de Dermatología, Hospital Clínico Universitario de Salamanca, Salamanca, España
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Paciente número 3 con malformación arteriovenosa digital adquirida dolorosa y sangrante localizada en la región palmar del 2.° dedo de la mano derecha. B. Resolución parcial tras 3 sesiones de tratamiento. Durante el seguimiento se apreció recidiva de los vasos, pero no de la sintomatología, por lo que se descartó una nueva sesión.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "A. Lapresta, E. Hermosa, P. Boixeda, R. Carrillo-Gijón" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "A." "apellidos" => "Lapresta" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "E." "apellidos" => "Hermosa" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "P." "apellidos" => "Boixeda" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "R." 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Un mes después la lesión había empeorado y el paciente presentaba además deterioro del estado general con fiebre, disnea, palidez cutáneo-mucosa y adenopatías axilares e inguinales.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Exploración física</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el escroto se observaba una úlcera de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de diámetro con los bordes discretamente infiltrados y un fondo fibrinoso (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Histopatología</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la biopsia cutánea se objetivaba una epidermis con mínima hiperqueratosis. En profundidad existía una zona de necrosis geográfica rodeada por un intenso componente inflamatorio mixto de predominio linfomonocitario con células plasmáticas, histiocitos y eosinófilos. No se observaban infiltrados granulomatosos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Pruebas complementarias</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la analítica destacaba pancitopenia, deterioro de la función renal, aumento de LDH y de proteína C reactiva. Los cultivos del exudado de la úlcera y del tejido fueron negativos.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">¿Cuál es su diagnóstico?</span></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Diagnóstico</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Úlcera cutánea secundaria a metotrexato.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Evolución y tratamiento</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se suspendió metotrexato y se administró ácido folínico intravenoso.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hemograma se normalizó paulatinamente, observándose disminución progresiva de la úlcera. Un mes después la úlcera cutánea estaba totalmente reepitelizada (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El metotrexato es un análogo sintético del ácido fólico utilizado como agente quimioterápico y en el tratamiento de enfermedades inflamatorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las reacciones adversas más comunes incluyen molestias gastrointestinales, artromialgias y malestar general, siendo en general dosis dependientes y atenuadas por el uso de ácido fólico. Además pueden observarse efectos secundarios más graves como alteraciones hepáticas y hematológicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de los efectos adversos cutáneos la estomatitis y las aftas orales son relativamente frecuentes, y suelen representar un signo precoz de toxicidad. Otras alteraciones cutáneas como fotosensibilidad, exantemas, vasculitis, eritema, descamación y necrólisis epidérmica tóxica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a> son raras y se presentan a dosis altas del fármaco.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferencia de las úlceras mucosas las úlceras cutáneas constituyen un efecto secundario infrecuente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,4</span></a>, descrito fundamentalmente en pacientes con psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En pacientes sin antecedentes de esta dermatosis son excepcionales, encontrándose pocos casos reflejados en la bibliografía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a> y observándose la asociación con pancitopenia como signo de toxicidad medicamentosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según una revisión de la literatura, realizada por Pearce y Wilson entre 1967 y 1996, solo 17 pacientes experimentaron dicho efecto secundario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lawrence et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> dividen estas úlceras cutáneas en 2 tipos: las de tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> se presentan como necrosis de las placas de psoriasis y las de tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> se describieron en la piel no afectada por psoriasis, pero con alteraciones previas o concurrentes como dermatitis de estasis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. El mecanismo subyacente en los 2 tipos parecía ser la toxicidad directa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,8</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio histológico suele ser inespecífico, aunque se han descrito cambios dismadurativos epidérmicos y siringometaplasia escamosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los factores de riesgo más importantes para desarrollar úlceras por metotrexato se encuentran el cambio de la dosis, el tratamiento concomitante con AINE, la insuficiencia renal, las infecciones concomitantes, los brotes de psoriasis pustulosa y la edad avanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. La observación de este y otros efectos adversos recuerda que el tratamiento con metotrexato requiere seguimiento prolongado incluso con dosis bajas y estables. Los medicamentos, especialmente los AINE y la insuficiencia renal, pueden potenciar su toxicidad.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos aportado un nuevo caso de una úlcera cutánea secundaria a metotrexato en un paciente sin diagnóstico de psoriasis, acompañada de pancitopenia. El mecanismo patogénico parecía ser multifactorial influyendo la edad, la falta del ácido fólico, la ingesta de AINE y el deterioro de la función renal.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conflicto de intereses</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Historia clínica" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Exploración física" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Histopatología" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Pruebas complementarias" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Diagnóstico" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Evolución y tratamiento" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:3 [ 0 => array:6 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1287 "Ancho" => 1667 "Tamanyo" => 365677 ] ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1599 "Ancho" => 2167 "Tamanyo" => 468687 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Hematoxilina-eosina. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 26 | 7 | 33 |
| 2024 Octubre | 187 | 46 | 233 |
| 2024 Septiembre | 155 | 21 | 176 |
| 2024 Agosto | 167 | 59 | 226 |
| 2024 Julio | 149 | 24 | 173 |
| 2024 Junio | 140 | 19 | 159 |
| 2024 Mayo | 108 | 34 | 142 |
| 2024 Abril | 143 | 34 | 177 |
| 2024 Marzo | 104 | 26 | 130 |
| 2024 Febrero | 112 | 31 | 143 |
| 2024 Enero | 122 | 30 | 152 |
| 2023 Diciembre | 97 | 9 | 106 |
| 2023 Noviembre | 100 | 36 | 136 |
| 2023 Octubre | 110 | 27 | 137 |
| 2023 Septiembre | 98 | 22 | 120 |
| 2023 Agosto | 83 | 18 | 101 |
| 2023 Julio | 89 | 41 | 130 |
| 2023 Junio | 99 | 28 | 127 |
| 2023 Mayo | 116 | 24 | 140 |
| 2023 Abril | 74 | 29 | 103 |
| 2023 Marzo | 77 | 17 | 94 |
| 2023 Febrero | 44 | 23 | 67 |
| 2023 Enero | 73 | 22 | 95 |
| 2022 Diciembre | 89 | 40 | 129 |
| 2022 Noviembre | 92 | 43 | 135 |
| 2022 Octubre | 102 | 58 | 160 |
| 2022 Septiembre | 79 | 49 | 128 |
| 2022 Agosto | 84 | 57 | 141 |
| 2022 Julio | 79 | 63 | 142 |
| 2022 Junio | 72 | 42 | 114 |
| 2022 Mayo | 77 | 34 | 111 |
| 2022 Abril | 82 | 49 | 131 |
| 2022 Marzo | 75 | 69 | 144 |
| 2022 Febrero | 64 | 33 | 97 |
| 2022 Enero | 91 | 50 | 141 |
| 2021 Diciembre | 59 | 50 | 109 |
| 2021 Noviembre | 83 | 39 | 122 |
| 2021 Octubre | 72 | 60 | 132 |
| 2021 Septiembre | 56 | 42 | 98 |
| 2021 Agosto | 78 | 39 | 117 |
| 2021 Julio | 74 | 32 | 106 |
| 2021 Junio | 95 | 42 | 137 |
| 2021 Mayo | 67 | 40 | 107 |
| 2021 Abril | 104 | 92 | 196 |
| 2021 Marzo | 115 | 31 | 146 |
| 2021 Febrero | 128 | 26 | 154 |
| 2021 Enero | 95 | 26 | 121 |
| 2020 Diciembre | 106 | 25 | 131 |
| 2020 Noviembre | 64 | 22 | 86 |
| 2020 Octubre | 77 | 15 | 92 |
| 2020 Septiembre | 83 | 18 | 101 |
| 2020 Agosto | 63 | 17 | 80 |
| 2020 Julio | 57 | 20 | 77 |
| 2020 Junio | 70 | 26 | 96 |
| 2020 Mayo | 53 | 37 | 90 |
| 2020 Abril | 29 | 19 | 48 |
| 2020 Marzo | 31 | 15 | 46 |
| 2020 Febrero | 5 | 14 | 19 |
| 2020 Enero | 4 | 2 | 6 |
| 2019 Diciembre | 4 | 7 | 11 |
| 2019 Noviembre | 4 | 8 | 12 |
| 2019 Octubre | 0 | 14 | 14 |
| 2019 Septiembre | 4 | 10 | 14 |
| 2019 Agosto | 6 | 7 | 13 |
| 2019 Julio | 4 | 16 | 20 |
| 2019 Junio | 4 | 16 | 20 |
| 2019 Mayo | 4 | 64 | 68 |
| 2019 Abril | 5 | 66 | 71 |
| 2019 Marzo | 0 | 13 | 13 |
| 2019 Febrero | 4 | 14 | 18 |
| 2019 Enero | 1 | 11 | 12 |
| 2018 Diciembre | 0 | 3 | 3 |
| 2018 Noviembre | 4 | 12 | 16 |
| 2018 Octubre | 5 | 7 | 12 |
| 2018 Septiembre | 1 | 4 | 5 |
| 2018 Agosto | 1 | 8 | 9 |
| 2018 Julio | 1 | 9 | 10 |
| 2018 Junio | 0 | 7 | 7 |
| 2018 Mayo | 3 | 28 | 31 |
| 2018 Abril | 1 | 8 | 9 |
| 2018 Marzo | 0 | 14 | 14 |
| 2018 Febrero | 13 | 13 | 26 |
| 2018 Enero | 31 | 12 | 43 |
| 2017 Diciembre | 37 | 10 | 47 |
| 2017 Noviembre | 20 | 22 | 42 |
| 2017 Octubre | 28 | 16 | 44 |
| 2017 Septiembre | 20 | 16 | 36 |
| 2017 Agosto | 16 | 7 | 23 |
| 2017 Julio | 31 | 17 | 48 |
| 2017 Junio | 42 | 28 | 70 |
| 2017 Mayo | 37 | 19 | 56 |
| 2017 Abril | 29 | 26 | 55 |
| 2017 Marzo | 32 | 14 | 46 |
| 2017 Febrero | 17 | 22 | 39 |
| 2017 Enero | 16 | 10 | 26 |
| 2016 Diciembre | 34 | 10 | 44 |
| 2016 Noviembre | 34 | 16 | 50 |
| 2016 Octubre | 47 | 30 | 77 |
| 2016 Septiembre | 43 | 8 | 51 |
| 2016 Agosto | 43 | 16 | 59 |
| 2016 Julio | 31 | 7 | 38 |
| 2016 Junio | 9 | 12 | 21 |
| 2016 Mayo | 8 | 1 | 9 |
| 2016 Abril | 4 | 2 | 6 |
| 2016 Marzo | 5 | 1 | 6 |
| 2016 Febrero | 6 | 8 | 14 |
| 2016 Enero | 9 | 15 | 24 |
| 2015 Diciembre | 8 | 4 | 12 |
| 2015 Noviembre | 9 | 7 | 16 |
| 2015 Octubre | 7 | 11 | 18 |
| 2015 Septiembre | 11 | 12 | 23 |
| 2015 Agosto | 14 | 11 | 25 |
| 2015 Julio | 32 | 7 | 39 |
| 2015 Junio | 40 | 3 | 43 |
| 2015 Mayo | 58 | 7 | 65 |
| 2015 Abril | 43 | 5 | 48 |
| 2015 Marzo | 57 | 2 | 59 |
| 2015 Febrero | 79 | 7 | 86 |
| 2015 Enero | 37 | 6 | 43 |
| 2014 Diciembre | 54 | 3 | 57 |
| 2014 Noviembre | 37 | 1 | 38 |
| 2014 Octubre | 49 | 10 | 59 |
| 2014 Septiembre | 26 | 3 | 29 |
| 2014 Agosto | 38 | 4 | 42 |
| 2014 Julio | 31 | 7 | 38 |
| 2014 Junio | 52 | 24 | 76 |
| 2014 Mayo | 5 | 20 | 25 |
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