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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La psoriasis es una enfermedad inflamatoria cr&#243;nica&#44; compleja y multifactorial que afecta por igual a ambos sexos&#46; La edad promedio de inicio de la enfermedad en las mujeres se sit&#250;a alrededor de los 28 a&#241;os&#44; y en el 75&#37; tiene lugar antes de los 40&#44; por lo que la mayor&#237;a de mujeres se encuentran en edad f&#233;rtil en el momento del diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La asociaci&#243;n de la psoriasis con diversas comorbilidades como diabetes&#44; s&#237;ndrome metab&#243;lico o enfermedad cardiovascular&#44; as&#237; como la relaci&#243;n observada en varios estudios entre la psoriasis en pacientes gestantes y ciertos factores de riesgo modificables como sobrepeso&#44; h&#225;bito tab&#225;quico o depresi&#243;n y el mantenimiento de una inflamaci&#243;n sist&#233;mica pueden conducir al desarrollo de ciertas complicaciones gestacionales&#44; perinatales y del reci&#233;n nacido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La comprensi&#243;n de todos estos factores es crucial para el manejo terap&#233;utico de la psoriasis en la gestaci&#243;n y para un adecuado desarrollo del embarazo&#44; parto y posparto&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La informaci&#243;n publicada en la literatura m&#233;dica sobre gestantes con psoriasis en relaci&#243;n con el pron&#243;stico del embarazo&#44; los factores de riesgo y las comorbilidades asociadas&#44; as&#237; como acerca del manejo terap&#233;utico de la enfermedad&#44; es relativamente escasa&#44; y procede en su mayor parte de series de casos y de registros de embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; dise&#241;ados para recoger informaci&#243;n sobre el mismo y sus complicaciones&#44; y que resultan &#250;tiles para identificar la posible teratogenicidad y la seguridad relativa de la exposici&#243;n a un f&#225;rmaco espec&#237;fico durante la gestaci&#243;n&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presente revisi&#243;n pretende proporcionar datos actuales y revisa la literatura referente a la interrelaci&#243;n entre psoriasis y embarazo y con respecto a las pautas terap&#233;uticas recomendadas en esta situaci&#243;n especial&#46; Por razones de espacio&#44; el apartado correspondiente a los tratamientos biol&#243;gicos se publicar&#225; en una segunda parte&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Material y m&#233;todos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizamos una revisi&#243;n sistem&#225;tica en Pubmed con la estrategia <span class="elsevierStyleItalic">&#171;psoriasis and pregnancy&#187;</span>&#44; obteniendo 362 referencias&#44; con la estrategia <span class="elsevierStyleItalic">&#171;psoriasis treatment and pregnancy&#187;</span> se obtuvieron 243 referencias&#59; cada terapia utilizada para el tratamiento de la psoriasis fue cruzada con el t&#233;rmino <span class="elsevierStyleItalic">&#171;pregnancy&#187;</span> y <span class="elsevierStyleItalic">&#171;lactation&#187;</span>&#46; Todas las referencias han sido revisadas individualmente&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Cambios inmunol&#243;gicos y hormonales durante la gestaci&#243;n y su influencia en la psoriasis</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el embarazo&#44; existe una adaptaci&#243;n fisiol&#243;gica del sistema inmunitario materno con el fin de lograr una tolerancia hacia los ant&#237;genos paternos expresados en las c&#233;lulas fetales y evitar el rechazo del feto&#46; Estas modificaciones&#44; que se producen tanto en la interfase materno-fetal como en la circulaci&#243;n sist&#233;mica&#44; vienen determinadas por el efecto de estr&#243;genos&#44; progesterona y cortisol&#44; cuyas concentraciones en sangre aumentan progresivamente durante el embarazo&#44; dando lugar a un cambio de polarizaci&#243;n de la respuesta T-helper &#40;Th&#41; que potencia la respuesta Th-2 humoral mientras que inhibe la respuesta Th-1 de la inmunidad celular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Las citocinas son fundamentales en la regulaci&#243;n de procesos fisiol&#243;gicos y patol&#243;gicos&#44; como el embarazo y la psoriasis&#46; Durante el embarazo&#44; la producci&#243;n de m&#250;ltiples citocinas corre a cargo de distintos tipos celulares maternos y fetales dentro del &#250;tero y de la unidad fetoplacentaria&#44; no solo del sistema inmunitario&#44; sino de otros tipos celulares&#44; como c&#233;lulas deciduales maternas y del trofoblasto fetal&#46; La estrecha relaci&#243;n entre el embri&#243;n y el endometrio&#44; as&#237; como entre la placenta y la decidua&#44; est&#225; mediada por las hormonas esteroideas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; diversas citocinas y quimiocinas&#44; estableci&#233;ndose una intercomunicaci&#243;n necesaria para un adecuado progreso de la gestaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Durante la formaci&#243;n de la placenta existe una clara parcialidad hacia la formaci&#243;n de citocinas Th-2&#46; Durante el segundo y tercer trimestres de gestaci&#243;n&#44; el nivel de citocinas Th-2 parece reducirse progresivamente a medida que la placenta se acaba de formar completamente&#46; En el tercer trimestre&#44; y particularmente en las &#250;ltimas semanas de gestaci&#243;n&#44; el balance de citocinas se vuelve a invertir&#44; predominando las derivadas de Th-1&#44; que ejercen un papel protector materno-fetal frente a la infecci&#243;n durante y despu&#233;s del parto&#44; y estimulan el propio proceso del parto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el proceso de la implantaci&#243;n est&#225;n implicadas numerosas mol&#233;culas&#44; y el defecto en una de ellas rara vez tiene un efecto determinante debido a la acci&#243;n complementaria y compensatoria de otras citocinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#59; en el momento de la implantaci&#243;n el balance de citocinas es pr&#225;cticamente neutral&#46; Hasta la fecha las 2 mol&#233;culas identificadas como indispensables para el proceso de la implantaci&#243;n son la IL-1&#44; producida principalmente por macr&#243;fagos activados&#44; y el factor inhibidor de la leucemia &#40;LIF&#41;&#44;que es indispensable para la implantaci&#243;n e inhibe la diferenciaci&#243;n de las c&#233;lulas madre embrionarias&#44; y que es producido por linfocitos Th-2 y por el endotelio endometrial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un adecuado perfil de citocinas es crucial durante los primeros estadios de la implantaci&#243;n embrionaria y la posterior invasi&#243;n del trofoblasto por parte de los vasos uterinos maternos&#44; y las citocinas producidas por los linfocitos Th-2 al parecer promueven el anclaje del trofoblasto favoreciendo el mantenimiento de la gestaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Las c&#233;lulas Th-2 producen citocinas como la IL-4&#44; IL-5 e IL-13 que&#44; mediante la activaci&#243;n de c&#233;lulas B y la producci&#243;n de anticuerpos&#44; son responsables de la patogenia de algunas enfermedades como el lupus eritematoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; mientras que las c&#233;lulas Th-1 producen las citocinas proinflamatorias IL-2&#44; interfer&#243;n gamma &#40;IFN-&#947;&#41;&#44; factor de necrosis tumoral alfa &#40;TNF-&#945;&#41; e IL-12&#44; implicadas en el da&#241;o tisular mediado por c&#233;lulas en algunas enfermedades autoinmunes como la artritis reumatoide&#44; la enfermedad de Crohn y la propia psoriasis&#44; entre otras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; El IFN-&#947; es el principal efector de la respuesta Th-1&#44; ya que inhibe de forma importante la respuesta Th-2&#46; Estas mol&#233;culas son directamente embriot&#243;xicas y dificultan el desarrollo fetoplacentario a trav&#233;s de m&#250;ltiples mecanismos&#46; La IL-10 es una citocina antiinflamatoria producida por los linfocitos Th-1 y Th-2&#44; e infrarregula la producci&#243;n de citocinas proinflamatorias por parte de Th-1 y macr&#243;fagos&#44; favoreciendo una respuesta Th-2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la placenta&#44; la prostaglandina D2 y su metabolito&#44; la ciclopentenona 15-deoxi-&#916;12&#44;14-prostaglandina J2 &#40;15dPGJ2&#41;&#44; actuando a trav&#233;s de los receptores de prostanoides D &#40;DP1&#41; y el receptor quimiot&#225;ctico de los linfocitos Th<span class="elsevierStyleItalic">-</span>2 &#40;CRTH2&#44; o DP2&#41; promueven el predominio local de linfocitos Th-2 en la interfase materno-fetal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> y ejercen un efecto antiinflamatorio a trav&#233;s de la inhibici&#243;n del factor nuclear kappa B &#40;NF-&#954;B&#41; y los receptores activados por el proliferador de peroxisomas nuclear &#40;PPAR&#41; por parte de la 15dPGJ2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El conjunto de cambios inmunol&#243;gicos durante el embarazo&#44; favoreciendo la actividad Th-2&#44; podr&#237;a explicar por qu&#233; determinadas enfermedades autoinmunes como la psoriasis y la artritis reumatoide&#44; en las que intervienen citocinas de tipo Th-1&#44; tienden a mejorar&#44; mientras que aquellas mediadas por citocinas de polaridad Th-2&#44; como el lupus eritematoso&#44; empeoran durante la gestaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; la disregulaci&#243;n m&#250;ltiple en las redes de citocinas puede conducir a complicaciones durante el embarazo como abortos espont&#225;neos&#44; parto prematuro&#44; preeclampsia y retraso del crecimiento intrauterino&#46; Por ejemplo&#44; una elevada secreci&#243;n de IFN- &#947; e IL-10 se ha asociado con un mayor riesgo de parto prematuro y la producci&#243;n elevada de IL-6 e IL-1 en el sitio de implantaci&#243;n se ha implicado en la producci&#243;n de abortos recurrentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El TNF-&#945; tiene un papel dual&#44; casi parad&#243;jico&#44; en el desarrollo embrionario&#44; puesto que es un potente activador de las cascadas de se&#241;al apopt&#243;tica y antiapopt&#243;tica&#46; Parece claro que esta citocina no solo impulsa la destrucci&#243;n embrionaria si se producen anomal&#237;as estructurales graves&#44; sino que estimula aquellos mecanismos protectores que previenen el desarrollo de anomal&#237;as que dificulten el desarrollo fetal normal&#46; De hecho&#44; algunos polimorfismos de nucle&#243;tido &#40;SNP&#41; de TNF-&#945; se han asociado con defectos cardiacos &#40;tetralog&#237;a de Fallot o defecto septal ventricular&#41; y anomal&#237;as en las extremidades inferiores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Los SNP representan el m&#237;nimo grado de diferenciaci&#243;n gen&#233;tica entre los individuos y&#44; en la era posgen&#243;mica&#44; est&#225;n siendo cada vez m&#225;s utilizados para identificar marcadores gen&#233;ticos en enfermedades complejas&#46; Como las regiones reguladoras de muchos genes est&#225;n mal definidas&#44; se han intentado caracterizar las variaciones en las &#225;reas de codificaci&#243;n de los genes&#46; Sin embargo&#44; el gen del TNF-&#945; proporciona una oportunidad &#250;nica para estudiar la distribuci&#243;n de los SNP en un &#225;rea gen&#233;tica donde las regiones involucradas en la regulaci&#243;n de la transcripci&#243;n est&#225;n bien caracterizadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cambios hormonales durante el embarazo tienen un papel importante en la mejor&#237;a de la psoriasis ya que promueven un estado de inmunotolerancia&#46; Los estr&#243;genos tienen funciones inmunosupresoras e inmunoestimuladoras&#46; Los estr&#243;genos maternos estimulan la producci&#243;n de IL-2&#44; IL-10 e IFN-&#947; e inhiben la producci&#243;n de TNF-&#945; en las c&#233;lulas mononucleares perif&#233;ricas&#46; Se conocen 3 tipos de estr&#243;genos&#58; estradiol y estrona&#44; procedentes de precursores androg&#233;nicos y fetales&#44; y estriol&#44; procedente de precursores fetales&#46; A principios de la gestaci&#243;n predominan el estradiol y la estrona mientras que al final el estriol se convierte en el estr&#243;geno principal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Por otro lado&#44; la progesterona es principalmente inmunosupresora pues infrarregula la respuesta proliferativa de c&#233;lulas T y es un factor clave en la inmunosupresi&#243;n uterina&#46; Debido a que las concentraciones de progesterona se incrementan mucho m&#225;s que los niveles de estr&#243;genos en el embarazo&#44; se ha propuesto que este cambio en la ratio estr&#243;genos-progesterona sea el responsable de la alteraci&#243;n inmunitaria durante la gestaci&#243;n&#46; En el embarazo&#44; la parcialidad hacia la respuesta Th-2 ocurre tanto a nivel de la circulaci&#243;n sist&#233;mica como en la interfase fetomaterna&#59; la progesterona inhibe la producci&#243;n de citocinas Th-1 e induce la actividad Th-2 contribuyendo al progreso adecuado de la gestaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; La prolactina y el lact&#243;geno placentario humano tambi&#233;n parecen tener funciones inmunosupresoras&#44; sin embargo su papel inmunomodulador parece estar menos establecido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de contribuir a la polarizaci&#243;n Th-2&#44; los cambios hormonales durante el embarazo parecen afectar directamente a los queratinocitos&#58; recientemente se ha demostrado que estas c&#233;lulas poseen receptores para estr&#243;genos y progesterona&#44; concretamente localizados en el citoplasma de los queratinocitos suprabasales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; La inmunorreactividad del receptor de la progesterona est&#225; relacionada con la inflamaci&#243;n existente en la epidermis y la dermis&#44; y no con las hormonas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Puesto que la progesterona act&#250;a como inmunosupresora&#44; se podr&#237;a postular que su receptor podr&#237;a estar inducido por citocinas desconocidas que iniciar&#237;an la acci&#243;n de la progesterona para incrementar o disminuir el proceso inflamatorio&#44; lo que constituye un interesante campo de investigaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Curso de la psoriasis durante la gestaci&#243;n y factores de riesgo asociados</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la influencia de la gestaci&#243;n en el curso evolutivo de la psoriasis es impredecible&#44; generalmente se acepta que un 30-40&#37; de las gestantes con psoriasis experimentan una mejor&#237;a cl&#237;nica de la enfermedad en el curso del embarazo y un empeoramiento entre las 4-6 semanas despu&#233;s del parto&#59; hasta un 40-90&#37; de las mujeres pueden experimentar un rebrote importante en el posparto inmediato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Un estudio retrospectivo de 91 gestantes con psoriasis objetiv&#243; que la enfermedad mejoraba en el 56&#37;&#44; empeoraba en el 26&#37; y permanec&#237;a sin cambios en el 17&#44;6&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En otro estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> se encontr&#243; una mejor&#237;a de la psoriasis en el 55&#37; de las gestantes&#44; empeoramiento en el 23&#37; y ausencia de cambios apreciables en el 21&#37;&#59; en el posparto&#44; el 9&#37; de las pacientes experimentaron mejor&#237;a&#44; el 65&#37; empeoraron y el 26&#37; no presentaron cambios apreciables en la actividad de la enfermedad&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las gestantes que experimentan una mejor&#237;a de la psoriasis durante el embarazo&#44; la mayor&#237;a lo nota durante el primero y segundo trimestres&#44; siendo la respuesta similar en sucesivos embarazos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Boyd et al&#46; postularon que la mejor&#237;a de la psoriasis durante el embarazo se asociaba con la supresi&#243;n del sistema inmunitario mediada por hormonas&#44; con un papel principal para la progesterona no solo a nivel inmunol&#243;gico sino afectando directamente a la proliferaci&#243;n queratinoc&#237;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Esta hip&#243;tesis contrasta con los resultados del estudio del grupo de Murase et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; en el que la mejor&#237;a de la psoriasis durante el embarazo se asoci&#243; con niveles elevados de estr&#243;genos mientras que no encontraron correlaci&#243;n alguna con los niveles de progesterona&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inflamaci&#243;n sist&#233;mica que se asocia a diversas enfermedades mediadas por el sistema inmunitario como la artritis reumatoide&#44; el lupus eritematoso&#44; la enfermedad inflamatoria intestinal y la psoriasis moderada-grave puede conducir a un pron&#243;stico y un curso adverso de la gestaci&#243;n&#44; con especial riesgo de parto pret&#233;rmino y bajo peso al nacer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Se ha demostrado la elevaci&#243;n de diversas citocinas proinflamatorias &#40;IL-6 y TNF-&#945;&#41; y biomarcadores de inflamaci&#243;n &#40;prote&#237;na <span class="elsevierStyleSmallCaps">c</span> reactiva&#41;&#44; tanto en el suero materno como en el de cord&#243;n umbilical en gestaciones de pacientes con psoriasis que resultan en parto pret&#233;rmino o neonatos peque&#241;os para su edad gestacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; La coexistencia de biomarcadores de inflamaci&#243;n &#40;prote&#237;na <span class="elsevierStyleSmallCaps">c</span> reactiva de alta sensibilidad&#41; y de disfunci&#243;n placentaria &#40;niveles bajos de factor de crecimiento placentario &#91;PIGF&#93;&#41;&#44; que se han asociado con defectos de implantaci&#243;n de trofoblasto&#44; preeclampsia y crecimiento intrauterino retardado conlleva un aumento de 6-7 veces en el riesgo de parto prematuro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; El desequilibrio de ciertas citocinas conlleva una disfunci&#243;n endotelial que resulta en vasculopat&#237;a sist&#233;mica y placentaria a trav&#233;s de la inducci&#243;n de agregaci&#243;n plaquetaria&#44; vasoespasmos intermitentes y activaci&#243;n de la coagulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Se ha postulado que la vasculopat&#237;a placentaria contribuye al bajo peso al nacer&#44; que adem&#225;s es una complicaci&#243;n de la preeclampsia&#44; que tambi&#233;n se asocia con un estado de actividad inflamatoria y el consecuente incremento de las mismas citocinas que en la psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En varias publicaciones se ha intentado relacionar la influencia de la psoriasis y su gravedad con el desarrollo de complicaciones gestacionales&#44; fetales y&#47;o perinatales&#46; Un estudio de casos y controles en 145 gestantes con psoriasis encontr&#243; una asociaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa con diversas complicaciones como hipertensi&#243;n&#44; abortos recurrentes y parto por ces&#225;rea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Cohen-Barak et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> efectuaron un estudio retrospectivo en el que comparaban 68 gestaciones de 35 mujeres con psoriasis moderada-severa con 237 gestaciones de 236 controles sanas&#44; con el objetivo de evaluar la asociaci&#243;n entre la gravedad de la enfermedad y la aparici&#243;n de complicaciones gestacionales y&#47;o fetales&#46; Encontraron que el grupo de psoriasis presentaba una mayor tasa de abortos espont&#225;neos &#40;0&#44;42<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;58 frente a 0&#44;26<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;63&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;002&#41; e inducidos &#40;0&#44;32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;60 frente a 0&#44;06<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;25&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; y sus reci&#233;n nacidos ten&#237;an un mayor peso al nacer &#40;3&#46;375<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>543 frente a 3&#46;247<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>460<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;03&#41; que los controles&#46; Tambi&#233;n encontraron un mayor porcentaje de enfermedad hipertensiva inducida por el embarazo &#40;7&#44;4 frente a 2&#44;1&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#44; de rotura prematura de membranas &#40;16 frente a 5&#44;5&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;008&#41; y de macrosom&#237;a fetal &#40;13 frente a 4&#44;2&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;02&#41; que las gestantes sin psoriasis&#46; Los mencionados autores no encontraron una asociaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa con la duraci&#243;n de la enfermedad ni con el uso de terapia sist&#233;mica durante la gestaci&#243;n en cuanto al desarrollo de complicaciones gestacionales&#44; fetales o perinatales&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Yang et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> llevaron a cabo un estudio extenso en poblaci&#243;n taiwanesa cuyo objetivo tambi&#233;n era correlacionar la gravedad de la psoriasis con el riesgo de complicaciones gestacionales y&#47;o fetales&#46; Para ello compararon un grupo de 1&#46;483 gestantes con psoriasis&#44; clasificadas en subgrupos con leve o severa afectaci&#243;n&#44; con 11&#46;704 gestantes sin psoriasis&#46; De las mujeres con psoriasis&#44; 645 &#40;44&#44;1&#37;&#41; hab&#237;an sido tratadas mediante fototerapia o terapia sist&#233;mica en los 2 a&#241;os previos al parto y fueron incluidas en el subgrupo de afectaci&#243;n severa&#46; El estudio demostr&#243; que las gestantes con psoriasis severa ten&#237;an mayor riesgo de dar a luz a reci&#233;n nacidos con bajo peso al nacer &#40;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;40&#44; IC 95&#37;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;04-1&#44;89&#41; que las gestantes sin psoriasis&#46; Aunque los datos se ajustaron a la prevalencia de comorbilidades asociadas como diabetes mellitus o enfermedad cardiovascular&#44; no pod&#237;a excluirse el impacto del uso de tratamiento sist&#233;mico durante la gestaci&#243;n&#59; sin embargo&#44; en este estudio se observ&#243; un aumento en el riesgo de complicaciones como parto pret&#233;rmino&#44; bajo peso al nacer&#44; parto por ces&#225;rea y preeclampsia entre aquellas gestantes que recibieron tratamiento sist&#233;mico&#44; por lo que alegan que el riesgo intr&#237;nseco podr&#237;a ser &#250;nicamente atribuible al medio inflamatorio sist&#233;mico de la propia enfermedad&#46; No se observ&#243; un riesgo estad&#237;stico incrementado de complicaciones entre las gestantes con psoriasis leve cuando se compararon con el grupo control &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bandoli et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> intentaron determinar si las mujeres embarazadas afectadas de psoriasis presentaban un incremento de factores de riesgo potencialmente modificables que modificasen el curso del embarazo&#46; Para ello recogieron informaci&#243;n procedente de la Organizaci&#243;n de Especialistas en Informaci&#243;n Teratol&#243;gica para las Enfermedades Autoinmunes Durante el Embarazo &#40;OTIS&#41; y compararon la prevalencia de diversos factores de riesgo entre 170 gestantes con psoriasis y 158 controles&#46; De las pacientes afectadas&#44; 128 estaban recibiendo terapia biol&#243;gica en alg&#250;n momento de la gestaci&#243;n&#46; Encontraron que las pacientes con psoriasis&#44; sobre todo de grado moderado-severo&#44; eran m&#225;s proclives a presentar sobrepeso&#47;obesidad pregestacional &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41;&#44; h&#225;bito tab&#225;quico durante el primer trimestre &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41; o a ser diagnosticadas de depresi&#243;n &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;03&#41; en comparaci&#243;n con las embarazadas del grupo control&#46; Tambi&#233;n observaron que exist&#237;a una tendencia a la ingesta de suplementos vitam&#237;nicos o &#225;cido f&#243;lico en el momento de la concepci&#243;n &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;004&#41; menos frecuente en las embarazadas con psoriasis&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La asociaci&#243;n entre diversas comorbilidades relacionadas con la psoriasis y la presencia de complicaciones durante el embarazo y parto se detalla a continuaci&#243;n y puede resumirse como sigue<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipertensi&#243;n durante el embarazo se ha asociado con bajo peso al nacer por insuficiencia placentaria&#44; elevada mortalidad perinatal y parto pret&#233;rmino&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La diabetes mellitus se ha asociado con macrosom&#237;a fetal&#44; hipoglucemia posnatal y malformaciones cong&#233;nitas como transposici&#243;n de grandes vasos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La obesidad se asocia con macrosom&#237;a&#44; algunas anomal&#237;as cong&#233;nitas&#44; hipoglucemia y baja puntuaci&#243;n en la escala Apgar&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El h&#225;bito tab&#225;quico se asocia con bajo peso al nacer&#44; complicaciones placentarias y paladar hendido&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El consumo de alcohol durante el embarazo puede resultar en s&#237;ndrome fetal alcoh&#243;lico y bajo peso al nacer&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La depresi&#243;n tambi&#233;n puede implicar un mayor riesgo de parto pret&#233;rmino&#44; bajo peso al nacer y abortos espont&#225;neos&#46;</p></li></ul></p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio retrospectivo realizado por Lima et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> se compararon 162 gestaciones en 122 mujeres afectadas de psoriasis con 501 gestaciones de 290 mujeres sanas&#44; con el objetivo de evaluar la asociaci&#243;n con el desarrollo de complicaciones como el parto pret&#233;rmino &#40;&#60; 37 semanas&#41; o el bajo peso al nacer &#40;&#60; 2&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#41; realizando an&#225;lisis uni y multivariantes&#44; ajustando para la prevalencia de otros factores demogr&#225;ficos &#40;raza&#44; nivel educacional y estatus social&#44; n&#250;mero de embarazos previos&#44; etc&#46;&#41;&#44; la existencia de comorbilidades asociadas y la gravedad de la enfermedad&#46; En el an&#225;lisis univariante encontraron un mayor riesgo de parto pret&#233;rmino y bajo peso al nacer en las gestantes con psoriasis &#40;OR 1&#44;89&#44; IC 95&#37; 1&#44;06-3&#44;39&#41;&#44; que fue estad&#237;sticamente significativo en el an&#225;lisis multivariante&#46; No se encontr&#243; asociaci&#243;n estad&#237;stica significativa con respecto a la tasa de abortos espont&#225;neos&#44; parto por ces&#225;rea o preclampsia en el mismo grupo de pacientes&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A medida que vayamos conociendo m&#225;s datos comprenderemos mejor la influencia rec&#237;proca entre gestaci&#243;n y psoriasis y la prevalencia real de los diversos factores de riesgo potencialmente modificables con el objetivo de optimizar el cuidado pregestacional de estas pacientes y evitar complicaciones durante el embarazo y el consiguiente da&#241;o fetal&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuaci&#243;n se efect&#250;a una revisi&#243;n de la evidencia cient&#237;fica publicada hasta el momento respecto al uso de las diferentes modalidades terap&#233;uticas en gestantes con psoriasis&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Tratamiento de la psoriasis durante la gestaci&#243;n</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente disponemos de escasa evidencia cient&#237;fica que defina el efecto exacto del uso de determinados f&#225;rmacos sobre el desarrollo embrionario o fetal en gestantes con psoriasis debido a la ausencia de ensayos cl&#237;nicos llevados a cabo en esta poblaci&#243;n&#44; por razones &#233;ticas&#46; Algunas de las gu&#237;as publicadas se basan en estudios retrospectivos e informaci&#243;n procedente de mujeres que tomaban un determinado f&#225;rmaco antes de saber que estaban embarazadas&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el tratamiento de las mujeres embarazadas con psoriasis se ha de valorar la gravedad y extensi&#243;n de la enfermedad&#44; el potencial riesgo fetal&#44; el beneficio esperable del tratamiento y la existencia o no de alternativas efectivas y seguras&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Terapia t&#243;pica y sist&#233;mica no biol&#243;gica</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Corticoides t&#243;picos&#46; Categor&#237;a C de la <span class="elsevierStyleItalic">Food and Drug Administratio</span>n</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los corticoides t&#243;picos son la base del tratamiento de muchas de las enfermedades inflamatorias cut&#225;neas incluida la psoriasis&#44; en la que se han venido usando desde hace m&#225;s de 50 a&#241;os&#46; En el caso de mujeres embarazadas&#44; existe numerosa literatura publicada acerca de los posibles efectos que su uso por v&#237;a oral pueden ocasionar en el feto &#40;v&#233;ase el apartado de corticoides orales&#41;&#44; y en estudios experimentales se ha demostrado la exposici&#243;n fetal a corticoides aplicados por v&#237;a t&#243;pica en la madre &#40;citado por Chi et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#41;&#46; Sin embargo&#44; existe incertidumbre acerca de la seguridad del uso de corticoides por v&#237;a t&#243;pica en mujeres gestantes&#44; lo que genera inseguridad tanto en el prescriptor como en la paciente y compromete el tratamiento de esta&#46; La absorci&#243;n percut&#225;nea de los corticoides depende de numerosos factores como la dosis&#44; el excipiente&#44; la superficie a tratar y la zona donde se aplique&#44; la duraci&#243;n del tratamiento&#44; el uso de oclusi&#243;n o el n&#250;mero de aplicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; pero var&#237;a entre el 0&#44;5 y el 7&#37; si se aplica sobre piel intacta&#44; pudiendo aumentar en casos de inflamaci&#243;n y&#47;o lesi&#243;n cut&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Adem&#225;s del grado de absorci&#243;n&#44; tambi&#233;n se debe tener en cuenta la biodisponibilidad de un corticoide determinado&#46; La hidrocortisona&#44; considerada como el corticoide de m&#225;s baja potencia&#44; cuando se aplica sobre dermatosis severas puede conducir a una supresi&#243;n adrenal&#44; y hay que recordar que el embarazo produce cambios en la hidrataci&#243;n y el flujo sangu&#237;neo cut&#225;neos que pueden determinar variaciones en la disponibilidad de los corticoides t&#243;picos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; En &#250;ltima instancia&#44; el efecto de los corticoides sobre el feto va a depender del paso transplacentario&#44; que viene determinado por la actividad de la 11&#946;-hidroxisteroide deshidrogenasa &#40;11&#946;-HSDH&#41;&#44; presente en cantidades abundantes en la placenta&#44; y encargada de la inactivaci&#243;n del cortisol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Existen diferencias en cuanto a la metabolizaci&#243;n placentaria de las diferentes mol&#233;culas de corticoides&#44; siendo la prednisolona la que menos atraviesa la barrera placentaria &#40;10-12&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#44; seguida de la hidrocortisona &#40;15&#37;&#41;&#44; la betametasona &#40;28-33&#37;&#41;&#44; la metilprednisolona &#40;45&#37;&#41; y la dexametasona &#40;67&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35&#8211;37</span></a>&#46; El propionato de fluticasona y la budesonida no son metabolizados por la 11&#946;-HSDH&#44; por lo que ser&#237;a esperable el paso de dosis altas al feto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo que respecta a estudios en humanos&#44; Chi et al&#46; efectuaron una revisi&#243;n sistem&#225;tica de la literatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> referente a la posible asociaci&#243;n entre el uso de corticoides t&#243;picos y la aparici&#243;n de ciertas malformaciones cong&#233;nitas como labio leporino&#44; retraso de crecimiento&#44; parto pret&#233;rmino&#44; muerte fetal&#44; puntuaci&#243;n Apgar baja y tipo de parto&#46; En la mayor&#237;a de casos no se pudo observar una asociaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa&#44; incluso tras realizar una estratificaci&#243;n en funci&#243;n de la potencia de los corticoides usados&#46; Dos estudios relacionan el uso de corticoides de muy alta potencia aplicados en abundancia con la aparici&#243;n de labio leporino en uno y retraso de crecimiento en el otro&#46; Sin embargo&#44; los autores de la revisi&#243;n sistem&#225;tica concluyeron que la evidencia recogida hasta la fecha resultaba insuficiente dado que se trataba de estudios de casos y controles&#44; con alguno de cohortes&#44; pero la mayor&#237;a de ellos con tama&#241;os muestrales insuficientes y con numerosos sesgos&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio de cohortes poblacional efectuado en Reino Unido se compar&#243; a 35&#46;503 mujeres embarazadas que hab&#237;an recibido corticoides en alg&#250;n momento desde 3 meses antes del embarazo hasta el final del mismo con 48&#46;630 embarazadas no expuestas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Se estratificaron los corticoides aplicados en funci&#243;n de su potencia&#46; No se observ&#243; asociaci&#243;n entre la exposici&#243;n materna a corticoides t&#243;picos y el desarrollo de labio leporino&#46; Tampoco se observ&#243; un mayor incremento de partos pret&#233;rmino ni de muertes fetales con el uso de corticoides de cualquier potencia&#46; En cambio&#44; s&#237; se evidenci&#243; una asociaci&#243;n del retraso del crecimiento intrauterino con el uso de corticoides de alta y muy alta potencia&#44; pero no con los de potencia baja y moderada&#46; En otro estudio de cohortes retrospectivo llevado a cabo en Dinamarca en el que se incluyeron 22&#46;480 embarazadas expuestas a corticoides t&#243;picos y 810&#46;156 no expuestas&#44; tras realizar an&#225;lisis de dosis-respuesta y potencia-respuesta no se observaron diferencias significativas entre los grupos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Chi et al&#46; elaboraron en junio de 2011 una gu&#237;a para el uso de corticoides t&#243;picos en gestantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> en la que recomiendan el uso de corticoides de potencia baja o moderada frente a los de potencia alta y muy alta&#44; debi&#233;ndose usar estos &#250;ltimos como segunda l&#237;nea de tratamiento durante el menor tiempo posible y con vigilancia obst&#233;trica apropiada &#40;grado de evidencia B&#41;&#46; Respecto al uso de los nuevos corticoides lipof&#237;licos estos autores comentan que dada su caracter&#237;stica de producir menos efectos secundarios y la ventaja de su aplicaci&#243;n una vez al d&#237;a cabr&#237;a esperar tambi&#233;n menos efectos en el feto &#40;nivel de evidencia D&#41;&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">&#193;cido salic&#237;lico t&#243;pico&#46; Sin categor&#237;a gestacional</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay estudios disponibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; En una publicaci&#243;n se ha relacionado su uso con el cierre precoz del ductus arterioso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; En otro trabajo reciente&#44; se ha relacionado el uso de salicilato t&#243;pico al 1&#37; con el s&#237;ndrome de agnatia-otocefalia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Antralina&#46; Categor&#237;a C de la <span class="elsevierStyleItalic">Food and Drug Administration</span></span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay estudios desarrollados en animales o humanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Tazaroteno&#46; Categor&#237;a <span class="elsevierStyleSmallCaps">x</span> de la <span class="elsevierStyleItalic">Food and Drug Administration</span></span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tazaroteno es un retinoide acetil&#233;nico que&#44; aplicado en dosis de entre 0&#44;05 y 0&#44;1&#37;&#44; ha demostrado ser efectivo en el tratamiento de la psoriasis en placas leve-moderada&#46; Su forma activa&#44; el &#225;cido tazarot&#233;nico&#44; alcanza niveles mesurables en sangre&#44; pero hasta la fecha no ha demostrado tener potencial efecto teratog&#233;nico en humanos&#46; Menter et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> describieron los resultados no publicados de los ensayos cl&#237;nicos realizados por la empresa productora&#44; en los que se describe el nacimiento de 8 ni&#241;os sanos de 6 mujeres que estaban recibiendo tazaroteno t&#243;pico&#44; sin especificar dosis ni duraci&#243;n del tratamiento&#46; Sin embargo&#44; tambi&#233;n mencionan un aumento de las tasas de malformaciones y muerte fetal en ratas y conejos tratados con tazaroteno por v&#237;a oral&#44; cuyas concentraciones en sangre resultaron ser muy inferiores &#40;entre 1 y 13 veces&#41; a la dosis esperada <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span> en mujeres tratadas t&#243;picamente&#46; Por este motivo&#44; a diferencia de otros retinoides t&#243;picos como el adapaleno o la tretino&#237;na&#44; que est&#225;n clasificados como categor&#237;a C en el embarazo&#44; se asign&#243; a tazaroteno la categor&#237;a <span class="elsevierStyleSmallCaps">X</span> de la FDA&#46; Teniendo en cuenta que en la pr&#225;ctica la biodisponibilidad del tazaroteno tras la aplicaci&#243;n t&#243;pica est&#225; comprendida entre el 1 y el 5&#37; en pacientes con psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#44; el potencial efecto teratog&#233;nico del mismo deber&#237;a ser mucho m&#225;s bajo que el de los retinoides orales que alcanzan niveles en sangre hasta 100 veces superiores&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Calcipotriol&#46; Categor&#237;a C de la <span class="elsevierStyleItalic">Food and Drug Administration</span></span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios en animales han demostrado un incremento de la incidencia de anomal&#237;as esquel&#233;ticas&#44; osificaci&#243;n incompleta de huesos p&#233;lvicos y falanges de los fetos afectados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Alquitr&#225;n de hulla&#46; Sin categor&#237;a gestacional</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Franssen et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> llevaron a cabo un estudio retrospectivo en 103 gestantes&#58; 59 no utilizaron alquitr&#225;n de hulla <span class="elsevierStyleItalic">&#40;coaltar&#41;</span> durante el embarazo &#40;el 19&#37; tuvo un aborto espont&#225;neo y el 5&#37;&#44; malformaciones cong&#233;nitas&#41;&#44; 21 tuvieron un uso dudoso del f&#225;rmaco durante este per&#237;odo &#40;el 5&#37; muertes fetales y el 5&#37;&#44; malformaciones cong&#233;nitas&#41; y 23 gestantes con uso confirmado del activo &#40;el 26&#37; tuvo aborto espont&#225;neo y el 4&#37;&#44; malformaciones cong&#233;nitas&#41;&#44; y concluyeron que su administraci&#243;n deber&#237;a prohibirse durante el primer trimestre y restringirse su uso durante el segundo y tercer trimestres del embarazo&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Tacrolimus&#46; Categor&#237;a C de la <span class="elsevierStyleItalic">Food and Drug Administration</span></span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tacrolimus es un inhibidor de la calcineurina cuya aplicaci&#243;n t&#243;pica es ampliamente usada en el tratamiento de la dermatitis at&#243;pica&#46; Sus propiedades inmunosupresoras y la ausencia de atrofia cut&#225;nea han hecho de este f&#225;rmaco una pieza clave en el ahorro de corticoides&#46; Por este motivo se ha estudiado su utilidad en otras dermatosis inflamatorias como la psoriasis&#44; en la que se han obtenido buenos resultados&#44; sobre todo para la afectaci&#243;n facial e intertriginosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; Actualmente no existen estudios de seguridad sobre su uso en pacientes gestantes&#46; Sin embargo&#44; se ha demostrado que el tacrolimus se absorbe en menor cantidad que los corticoides&#44; y que su uso repetido sobre &#225;reas extensas durante un largo periodo de tiempo da lugar a niveles en sangre bajos o indetectables&#44; aumentando su absorci&#243;n en el caso de determinadas alteraciones de la barrera cut&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; El uso de tacrolimus por v&#237;a oral en pacientes trasplantadas ha dado lugar a numerosos estudios acerca de su seguridad durante el embarazo&#46; Jain et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a> analizaron 37 casos de mujeres con trasplante hep&#225;tico que segu&#237;an tratamiento con tacrolimus&#44; observando un riesgo aumentado de prematuridad y bajo peso al nacer&#46; Kainz et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a> analizaron una serie de 100 embarazadas trasplantadas obteniendo resultados similares a los de otros estudios con tacrolimus&#44; as&#237; como con otros inmunosupresores&#44; y concluyeron que despu&#233;s de todo pod&#237;an considerarse favorables&#46; Se han descrito hiperpotasemia y elevaci&#243;n de creatinina s&#233;rica que se resolvieron espont&#225;neamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a> en hijos de madres tratadas con tacrolimus oral&#46; En ning&#250;n caso se ha descrito un patr&#243;n de malformaciones cong&#233;nitas asociado al uso de tacrolimus oral&#46; Estos resultados&#44; sumados al hecho de que las concentraciones en sangre de tacrolimus despu&#233;s de su uso t&#243;pico en pacientes con dermatitis at&#243;pica fueron de 7 a 17 veces inferiores a las de su administraci&#243;n por v&#237;a oral&#44; nos lleva a considerar que podr&#237;a tratarse de un tratamiento seguro en la psoriasis del embarazo&#44; especialmente en la afectaci&#243;n facial e intertiginosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Radiaci&#243;n ultravioleta B &#40;UVB&#41;&#46; Sin categor&#237;a gestacional</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fototerapia con UVB basa su eficacia en el tratamiento de la psoriasis solamente en el uso de radiaci&#243;n a 290-320<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm sin necesidad de fotosensibilizantes t&#243;picos u orales&#46; Su efecto antiproliferativo e inmunosupresor viene determinado b&#225;sicamente por la inhibici&#243;n de la s&#237;ntesis de ADN a trav&#233;s de la formaci&#243;n de d&#237;meros de pirimidina&#44; as&#237; como la liberaci&#243;n de prostaglandinas y citocinas&#46; Desde la introducci&#243;n en los a&#241;os 1980 del UVB de banda estrecha &#40;311-313<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm&#41; se han obtenido resultados levemente inferiores al uso de PUVA&#44; pero con la ventaja de evitar algunos de sus inconvenientes&#44; como el riesgo de carcinog&#233;nesis&#44; el uso de fotosensibilizante sist&#233;mico o las n&#225;useas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; Seg&#250;n El-Saie et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#44; el uso de UVB de banda estrecha parece reducir los niveles s&#233;ricos de folato en mujeres que&#44; por su condici&#243;n de embarazadas y por presentar psoriasis&#44; tienen una doble predisposici&#243;n a presentar niveles bajos en sangre que pueden implicar un aumento en el riesgo de defectos de tubo neural en el feto&#46; Para evitarlo&#44; recomiendan la determinaci&#243;n de niveles pretratamiento y su monitorizaci&#243;n durante el mismo y el uso de suplementos de &#225;cido f&#243;lico a una dosis de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#46; Vun et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a> publicaron el caso de una embarazada que present&#243; una psoriasis pustulosa generalizada en el tercer trimestre de gestaci&#243;n&#46; Se inici&#243; tratamiento t&#243;pico con betametasona en oclusi&#243;n sin poderse observar una clara mejor&#237;a&#44; por lo que se a&#241;adi&#243; tratamiento con UVB a las 27 semanas tras lo que se logr&#243; una mejor&#237;a cl&#237;nica y sintom&#225;tica&#46; Por todo ello&#44; esta modalidad de tratamiento se ha se&#241;alado como una buena alternativa terap&#233;utica en embarazadas con mala respuesta al tratamiento t&#243;pico&#44; asoci&#225;ndolo o no al mismo&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Corticoides sist&#233;micos&#46; Categor&#237;a C de la <span class="elsevierStyleItalic">Food and Drug Administration</span></span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de corticoides sist&#233;micos&#44; frecuentemente empleados en otras condiciones durante el embarazo&#44; se ha asociado con el desarrollo de ciertas anomal&#237;as cong&#233;nitas y prematuridad&#46; Un largo estudio retrospectivo realizado por Park-Wyllie et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#44; en 184 pacientes expuestas a prednisona en dosis de 2&#44;5-100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a durante el primer trimestre&#44; mostr&#243; una asociaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa con prematuridad&#44; bajo peso al nacer y desarrollo de anomal&#237;as cong&#233;nitas como paladar hendido&#44; anencefalia&#44; atresia de ventr&#237;culo izquierdo&#44; hipospadias y estenosis valvular pulmonar&#44; entre otras&#46; Crowther et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a> evaluaron 1&#46;047 ni&#241;os nacidos de 982 gestantes expuestas a betametasona en dosis de 11&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg semanalmente &#40;489 mujeres&#41; frente a la administraci&#243;n en dosis &#250;nica a la semana 24-28 de gestaci&#243;n &#40;493 mujeres&#41;&#44; obteniendo tasas m&#225;s altas de bajo peso al nacer si la administraci&#243;n ocurri&#243; durante el tercer trimestre y m&#225;s problemas de atenci&#243;n a la edad de 2 a&#241;os entre aquellos ni&#241;os expuestos a dosis repetidas de corticoides&#46; Debemos se&#241;alar que los corticoides sist&#233;micos son un tratamiento de elecci&#243;n en la psoriasis pustulosa del embarazo &#40;imp&#233;tigo herpetiformis&#41;&#44; que generalmente ocurre durante el tercer trimestre&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Acitretina&#46; Categor&#237;a <span class="elsevierStyleSmallCaps">X</span> de la <span class="elsevierStyleItalic">Food and Drug Administration</span></span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito las siguientes malformaciones fetales derivadas de su uso durante la gestaci&#243;n&#58; mielomeningocele&#44; meningoencefalocele&#44; dismorfia facial&#44; sindactilia&#44; ausencia de falanges terminales&#44; malformaci&#243;n de pelvis&#44; tobillo y hombro&#44; paladar hendido&#44; malformaciones cardiovasculares&#44; implantaci&#243;n baja de las orejas&#44; disminuci&#243;n del volumen craneal&#44; alteraciones de las v&#233;rtebras cervicales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Ciclosporina&#46; Categor&#237;a C de la <span class="elsevierStyleItalic">Food and Drug Administration</span></span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ciclosporina&#44; un potente inhibidor de los linfocitos T&#44; sigue siendo uno de los tratamientos de elecci&#243;n para el tratamiento de la psoriasis moderada&#47;severa&#46; Lamarque et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a> publicaron en 1997 un estudio retrospectivo de 629 gestantes expuestas a ciclosporina en dosis entre 1&#44;4-14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a durante toda la gestaci&#243;n&#44; en el que no se observaron diferencias significativas respecto a la incidencia de muerte fetal ni malformaciones cong&#233;nitas respecto a la poblaci&#243;n general&#46; S&#237; encontraron un aumento de prematuridad &#40;44&#44;5&#37;&#41; y de bajo peso al nacer &#40;44&#44;3&#37;&#41; en el grupo de gestantes expuestas&#46; Bar Oz et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a> revisaron 15 estudios publicados relativos al uso de ciclosporina en gestantes trasplantadas&#44; observando un incremento de la tasa de prematuridad en este grupo poblacional&#46; Armenti et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a> revisaron 392 gestantes trasplantadas y tratadas con ciclosporina &#40;no especifican dosis ni duraci&#243;n del tratamiento&#41;&#44; sin observar un incremento de malformaciones cong&#233;nitas en los reci&#233;n nacidos&#46; Edmonds et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a> publicaron el caso de una gestante diagnosticada de psoriasis pustulosa tratada con ciclosporina&#44; en dosis de 2&#44;5-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; y prednisolona&#44; 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a en la semana 21&#44; resultando en parto pret&#233;rmino con rotura prematura de membranas y bajo peso al nacer del reci&#233;n nacido&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante resaltar que estos estudios se refieren a mujeres trasplantadas con comorbilidades asociadas&#44; en ocasiones graves&#44; y m&#250;ltiples tratamientos concomitantes que indudablemente contribuyen a la afectaci&#243;n fetal y que&#44; por lo tanto&#44; no son realmente superponibles a las pacientes con psoriasis&#46; La hipertensi&#243;n o la nefrotoxicidad forman parte de los efectos secundarios de la ciclosporina y podr&#237;an ocasionar da&#241;o fetal&#46; Se ha descrito toxicidad renal en fetos de ratas y ratones&#44; pero no se ha podido comprobar en humanos&#44; al no haberse observado alteraciones de la funci&#243;n renal en hijos de madres tratadas con ciclosporina durante el embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46; Cabe esperar que la ciclosporina pueda actuar como potencial inductor de alteraciones en el desarrollo de los linfocitos T&#46; En un estudio de sangre perif&#233;rica de ni&#241;os expuestos a ciclosporina in utero&#44; se observ&#243; un empeoramiento en el desarrollo de la funci&#243;n de linfocitos T&#44; B y NK que se evidenci&#243; hasta el a&#241;o de vida&#46; Sin embargo&#44; ninguno de ellos present&#243; evidencia cl&#237;nica de inmunodepresi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46; Por todo ello&#44; la FDA catalog&#243; la ciclosporina como categor&#237;a C en 2008&#44; un tratamiento a evitar en mujeres embarazadas a no ser que el potencial beneficio en la madre supere el potencial riesgo para el feto&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Metotrexato&#46; Categor&#237;a <span class="elsevierStyleSmallCaps">X</span> de la <span class="elsevierStyleItalic">Food and Drug Administration</span></span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El metotrexato &#40;MTX&#41; y su an&#225;logo&#44; la aminopterina&#44; son 2 conocidos antagonistas del &#225;cido f&#243;lico&#44; mediante la uni&#243;n irreversible a la dihidrofolato reductasa&#44; y entre cuyos efectos destacan la inhibici&#243;n de la s&#237;ntesis de ADN y la supresi&#243;n de la inflamaci&#243;n&#46; En el caso de la psoriasis&#44; su uso se remonta a 1972&#44; siendo empleado hasta la fecha debido a la gran experiencia cl&#237;nica acumulada y a su bajo coste&#46; Sin embargo&#44; estas mismas particularidades han motivado la publicaci&#243;n de numerosos casos y series de casos describiendo el efecto de la exposici&#243;n durante el embarazo&#44; habi&#233;ndose llegado a aceptar la existencia de la embriopat&#237;a por MTX<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46; El paso transplacentario del MTX se empez&#243; a estudiar despu&#233;s de comprobar la existencia de aberraciones cromos&#243;micas en hijos de madres que recib&#237;an tratamiento en el momento del embarazo y Al-Saleh et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a> fueron los primeros en confirmarlo&#46; El s&#237;ndrome MTX&#47;aminopterina incluye retraso en el crecimiento&#44; microcefalia&#44; hipoplasia de huesos craneales&#44; craniosinostosis&#44; pelo frontal elevado&#44; puente nasal amplio&#44; ojos prominentes&#44; orejas de implataci&#243;n baja&#44; hipoplasia maxilar&#44; pliegues en epicantus&#44; extremidades cortas&#44; hipodactilia y sindactilia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">74&#44;75</span></a>&#46; Feldkamp y Carey<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a> se&#241;alaron que el periodo comprendido entre las 6 y las 8 semanas de gestaci&#243;n es el de m&#225;ximo riesgo&#44; siendo 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana la dosis l&#237;mite necesaria para dar lugar a las mencionadas alteraciones fetales&#46; En un esfuerzo por esclarecer este tema&#44; Hyoun et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a> compararon la proporci&#243;n de defectos descritos en hijos de madres en tratamiento con MTX y los de hijos de madres sin MTX&#44; y observaron que el aumento de casos de atresia pulmonar&#44; craniosinostosis y deficiencias en extremidades en fetos expuestos a MTX resultaba estad&#237;sticamente significativo&#46; En el caso del MTX no hay que olvidar que tambi&#233;n se han observado alteraciones en la espermatog&#233;nesis en forma de aberraciones cromos&#243;micas&#44; anomal&#237;as morfol&#243;gicas y alteraciones de la movilidad de los espermatozoides&#46; Sin embargo&#44; Beghin et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a> realizaron una revisi&#243;n de 42 casos de fetos cuyos padres hab&#237;an estado expuestos a MTX en el momento de la concepci&#243;n y concluyeron que no parec&#237;a que esta condici&#243;n se tradujera en un mayor riesgo de presentar alteraciones fetales&#46; Por todo ello el uso de MTX para el tratamiento de la psoriasis en mujeres embarazadas queda contraindicado&#46; A pesar de que el &#225;cido f&#243;lico ha demostrado disminuir la tasa de malformaciones del tubo neural&#44; cardiovasculares o del tracto urinario o labio leporino en mujeres embarazadas tratadas con otros antagonistas del &#225;cido f&#243;lico&#44; su efecto en el caso del MTX no ha sido estudiado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Conflicto de intereses</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Madres con psoriasis leve</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Madres con psoriasis severa</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;08 &#40;0&#44;80-1&#44;45&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;42 &#40;1&#44;06-1&#44;91&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">826&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">68&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>OR &#40;IC 95&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;17 &#40;0&#44;98-1&#44;40&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;07 &#40;0&#44;96-1&#44;19&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Peque&#241;o para edad gestacional</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1817&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">133&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">107&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>OR &#40;IC 95&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;06 &#40;0&#44;87-1&#44;28&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;08 &#40;0&#44;87-1&#44;34&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Ces&#225;rea</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4019&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">34&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">286&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">242&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">37&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>OR &#40;IC 95&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;03 &#40;0&#44;89-1&#44;19&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;15 &#40;0&#44;98-1&#44;35&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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Revisión
Psoriasis y embarazo: revisión (i)
Psoriasis in Pregnancy: A Review (i)
V. Ruiz
Autor para correspondencia
v.ruizsalas@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, E. Manubens, L. Puig
Servicio de Dermatología, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España
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h&#225;bito tab&#225;quico o depresi&#243;n y el mantenimiento de una inflamaci&#243;n sist&#233;mica pueden conducir al desarrollo de ciertas complicaciones gestacionales&#44; perinatales y del reci&#233;n nacido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La comprensi&#243;n de todos estos factores es crucial para el manejo terap&#233;utico de la psoriasis en la gestaci&#243;n y para un adecuado desarrollo del embarazo&#44; parto y posparto&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La informaci&#243;n publicada en la literatura m&#233;dica sobre gestantes con psoriasis en relaci&#243;n con el pron&#243;stico del embarazo&#44; los factores de riesgo y las comorbilidades asociadas&#44; as&#237; como acerca del manejo terap&#233;utico de la enfermedad&#44; es relativamente escasa&#44; y procede en su mayor parte de series de casos y de registros de embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; dise&#241;ados para recoger informaci&#243;n sobre el mismo y sus complicaciones&#44; y que resultan &#250;tiles para identificar la posible teratogenicidad y la seguridad relativa de la exposici&#243;n a un f&#225;rmaco espec&#237;fico durante la gestaci&#243;n&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presente revisi&#243;n pretende proporcionar datos actuales y revisa la literatura referente a la interrelaci&#243;n entre psoriasis y embarazo y con respecto a las pautas terap&#233;uticas recomendadas en esta situaci&#243;n especial&#46; Por razones de espacio&#44; el apartado correspondiente a los tratamientos biol&#243;gicos se publicar&#225; en una segunda parte&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Material y m&#233;todos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizamos una revisi&#243;n sistem&#225;tica en Pubmed con la estrategia <span class="elsevierStyleItalic">&#171;psoriasis and pregnancy&#187;</span>&#44; obteniendo 362 referencias&#44; con la estrategia <span class="elsevierStyleItalic">&#171;psoriasis treatment and pregnancy&#187;</span> se obtuvieron 243 referencias&#59; cada terapia utilizada para el tratamiento de la psoriasis fue cruzada con el t&#233;rmino <span class="elsevierStyleItalic">&#171;pregnancy&#187;</span> y <span class="elsevierStyleItalic">&#171;lactation&#187;</span>&#46; Todas las referencias han sido revisadas individualmente&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Cambios inmunol&#243;gicos y hormonales durante la gestaci&#243;n y su influencia en la psoriasis</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el embarazo&#44; existe una adaptaci&#243;n fisiol&#243;gica del sistema inmunitario materno con el fin de lograr una tolerancia hacia los ant&#237;genos paternos expresados en las c&#233;lulas fetales y evitar el rechazo del feto&#46; Estas modificaciones&#44; que se producen tanto en la interfase materno-fetal como en la circulaci&#243;n sist&#233;mica&#44; vienen determinadas por el efecto de estr&#243;genos&#44; progesterona y cortisol&#44; cuyas concentraciones en sangre aumentan progresivamente durante el embarazo&#44; dando lugar a un cambio de polarizaci&#243;n de la respuesta T-helper &#40;Th&#41; que potencia la respuesta Th-2 humoral mientras que inhibe la respuesta Th-1 de la inmunidad celular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Las citocinas son fundamentales en la regulaci&#243;n de procesos fisiol&#243;gicos y patol&#243;gicos&#44; como el embarazo y la psoriasis&#46; Durante el embarazo&#44; la producci&#243;n de m&#250;ltiples citocinas corre a cargo de distintos tipos celulares maternos y fetales dentro del &#250;tero y de la unidad fetoplacentaria&#44; no solo del sistema inmunitario&#44; sino de otros tipos celulares&#44; como c&#233;lulas deciduales maternas y del trofoblasto fetal&#46; La estrecha relaci&#243;n entre el embri&#243;n y el endometrio&#44; as&#237; como entre la placenta y la decidua&#44; est&#225; mediada por las hormonas esteroideas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; diversas citocinas y quimiocinas&#44; estableci&#233;ndose una intercomunicaci&#243;n necesaria para un adecuado progreso de la gestaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Durante la formaci&#243;n de la placenta existe una clara parcialidad hacia la formaci&#243;n de citocinas Th-2&#46; Durante el segundo y tercer trimestres de gestaci&#243;n&#44; el nivel de citocinas Th-2 parece reducirse progresivamente a medida que la placenta se acaba de formar completamente&#46; En el tercer trimestre&#44; y particularmente en las &#250;ltimas semanas de gestaci&#243;n&#44; el balance de citocinas se vuelve a invertir&#44; predominando las derivadas de Th-1&#44; que ejercen un papel protector materno-fetal frente a la infecci&#243;n durante y despu&#233;s del parto&#44; y estimulan el propio proceso del parto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el proceso de la implantaci&#243;n est&#225;n implicadas numerosas mol&#233;culas&#44; y el defecto en una de ellas rara vez tiene un efecto determinante debido a la acci&#243;n complementaria y compensatoria de otras citocinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#59; en el momento de la implantaci&#243;n el balance de citocinas es pr&#225;cticamente neutral&#46; Hasta la fecha las 2 mol&#233;culas identificadas como indispensables para el proceso de la implantaci&#243;n son la IL-1&#44; producida principalmente por macr&#243;fagos activados&#44; y el factor inhibidor de la leucemia &#40;LIF&#41;&#44;que es indispensable para la implantaci&#243;n e inhibe la diferenciaci&#243;n de las c&#233;lulas madre embrionarias&#44; y que es producido por linfocitos Th-2 y por el endotelio endometrial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un adecuado perfil de citocinas es crucial durante los primeros estadios de la implantaci&#243;n embrionaria y la posterior invasi&#243;n del trofoblasto por parte de los vasos uterinos maternos&#44; y las citocinas producidas por los linfocitos Th-2 al parecer promueven el anclaje del trofoblasto favoreciendo el mantenimiento de la gestaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Las c&#233;lulas Th-2 producen citocinas como la IL-4&#44; IL-5 e IL-13 que&#44; mediante la activaci&#243;n de c&#233;lulas B y la producci&#243;n de anticuerpos&#44; son responsables de la patogenia de algunas enfermedades como el lupus eritematoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; mientras que las c&#233;lulas Th-1 producen las citocinas proinflamatorias IL-2&#44; interfer&#243;n gamma &#40;IFN-&#947;&#41;&#44; factor de necrosis tumoral alfa &#40;TNF-&#945;&#41; e IL-12&#44; implicadas en el da&#241;o tisular mediado por c&#233;lulas en algunas enfermedades autoinmunes como la artritis reumatoide&#44; la enfermedad de Crohn y la propia psoriasis&#44; entre otras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; El IFN-&#947; es el principal efector de la respuesta Th-1&#44; ya que inhibe de forma importante la respuesta Th-2&#46; Estas mol&#233;culas son directamente embriot&#243;xicas y dificultan el desarrollo fetoplacentario a trav&#233;s de m&#250;ltiples mecanismos&#46; La IL-10 es una citocina antiinflamatoria producida por los linfocitos Th-1 y Th-2&#44; e infrarregula la producci&#243;n de citocinas proinflamatorias por parte de Th-1 y macr&#243;fagos&#44; favoreciendo una respuesta Th-2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la placenta&#44; la prostaglandina D2 y su metabolito&#44; la ciclopentenona 15-deoxi-&#916;12&#44;14-prostaglandina J2 &#40;15dPGJ2&#41;&#44; actuando a trav&#233;s de los receptores de prostanoides D &#40;DP1&#41; y el receptor quimiot&#225;ctico de los linfocitos Th<span class="elsevierStyleItalic">-</span>2 &#40;CRTH2&#44; o DP2&#41; promueven el predominio local de linfocitos Th-2 en la interfase materno-fetal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> y ejercen un efecto antiinflamatorio a trav&#233;s de la inhibici&#243;n del factor nuclear kappa B &#40;NF-&#954;B&#41; y los receptores activados por el proliferador de peroxisomas nuclear &#40;PPAR&#41; por parte de la 15dPGJ2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El conjunto de cambios inmunol&#243;gicos durante el embarazo&#44; favoreciendo la actividad Th-2&#44; podr&#237;a explicar por qu&#233; determinadas enfermedades autoinmunes como la psoriasis y la artritis reumatoide&#44; en las que intervienen citocinas de tipo Th-1&#44; tienden a mejorar&#44; mientras que aquellas mediadas por citocinas de polaridad Th-2&#44; como el lupus eritematoso&#44; empeoran durante la gestaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; la disregulaci&#243;n m&#250;ltiple en las redes de citocinas puede conducir a complicaciones durante el embarazo como abortos espont&#225;neos&#44; parto prematuro&#44; preeclampsia y retraso del crecimiento intrauterino&#46; Por ejemplo&#44; una elevada secreci&#243;n de IFN- &#947; e IL-10 se ha asociado con un mayor riesgo de parto prematuro y la producci&#243;n elevada de IL-6 e IL-1 en el sitio de implantaci&#243;n se ha implicado en la producci&#243;n de abortos recurrentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El TNF-&#945; tiene un papel dual&#44; casi parad&#243;jico&#44; en el desarrollo embrionario&#44; puesto que es un potente activador de las cascadas de se&#241;al apopt&#243;tica y antiapopt&#243;tica&#46; Parece claro que esta citocina no solo impulsa la destrucci&#243;n embrionaria si se producen anomal&#237;as estructurales graves&#44; sino que estimula aquellos mecanismos protectores que previenen el desarrollo de anomal&#237;as que dificulten el desarrollo fetal normal&#46; De hecho&#44; algunos polimorfismos de nucle&#243;tido &#40;SNP&#41; de TNF-&#945; se han asociado con defectos cardiacos &#40;tetralog&#237;a de Fallot o defecto septal ventricular&#41; y anomal&#237;as en las extremidades inferiores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Los SNP representan el m&#237;nimo grado de diferenciaci&#243;n gen&#233;tica entre los individuos y&#44; en la era posgen&#243;mica&#44; est&#225;n siendo cada vez m&#225;s utilizados para identificar marcadores gen&#233;ticos en enfermedades complejas&#46; Como las regiones reguladoras de muchos genes est&#225;n mal definidas&#44; se han intentado caracterizar las variaciones en las &#225;reas de codificaci&#243;n de los genes&#46; Sin embargo&#44; el gen del TNF-&#945; proporciona una oportunidad &#250;nica para estudiar la distribuci&#243;n de los SNP en un &#225;rea gen&#233;tica donde las regiones involucradas en la regulaci&#243;n de la transcripci&#243;n est&#225;n bien caracterizadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cambios hormonales durante el embarazo tienen un papel importante en la mejor&#237;a de la psoriasis ya que promueven un estado de inmunotolerancia&#46; Los estr&#243;genos tienen funciones inmunosupresoras e inmunoestimuladoras&#46; Los estr&#243;genos maternos estimulan la producci&#243;n de IL-2&#44; IL-10 e IFN-&#947; e inhiben la producci&#243;n de TNF-&#945; en las c&#233;lulas mononucleares perif&#233;ricas&#46; Se conocen 3 tipos de estr&#243;genos&#58; estradiol y estrona&#44; procedentes de precursores androg&#233;nicos y fetales&#44; y estriol&#44; procedente de precursores fetales&#46; A principios de la gestaci&#243;n predominan el estradiol y la estrona mientras que al final el estriol se convierte en el estr&#243;geno principal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Por otro lado&#44; la progesterona es principalmente inmunosupresora pues infrarregula la respuesta proliferativa de c&#233;lulas T y es un factor clave en la inmunosupresi&#243;n uterina&#46; Debido a que las concentraciones de progesterona se incrementan mucho m&#225;s que los niveles de estr&#243;genos en el embarazo&#44; se ha propuesto que este cambio en la ratio estr&#243;genos-progesterona sea el responsable de la alteraci&#243;n inmunitaria durante la gestaci&#243;n&#46; En el embarazo&#44; la parcialidad hacia la respuesta Th-2 ocurre tanto a nivel de la circulaci&#243;n sist&#233;mica como en la interfase fetomaterna&#59; la progesterona inhibe la producci&#243;n de citocinas Th-1 e induce la actividad Th-2 contribuyendo al progreso adecuado de la gestaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; La prolactina y el lact&#243;geno placentario humano tambi&#233;n parecen tener funciones inmunosupresoras&#44; sin embargo su papel inmunomodulador parece estar menos establecido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de contribuir a la polarizaci&#243;n Th-2&#44; los cambios hormonales durante el embarazo parecen afectar directamente a los queratinocitos&#58; recientemente se ha demostrado que estas c&#233;lulas poseen receptores para estr&#243;genos y progesterona&#44; concretamente localizados en el citoplasma de los queratinocitos suprabasales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; La inmunorreactividad del receptor de la progesterona est&#225; relacionada con la inflamaci&#243;n existente en la epidermis y la dermis&#44; y no con las hormonas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Puesto que la progesterona act&#250;a como inmunosupresora&#44; se podr&#237;a postular que su receptor podr&#237;a estar inducido por citocinas desconocidas que iniciar&#237;an la acci&#243;n de la progesterona para incrementar o disminuir el proceso inflamatorio&#44; lo que constituye un interesante campo de investigaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Curso de la psoriasis durante la gestaci&#243;n y factores de riesgo asociados</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la influencia de la gestaci&#243;n en el curso evolutivo de la psoriasis es impredecible&#44; generalmente se acepta que un 30-40&#37; de las gestantes con psoriasis experimentan una mejor&#237;a cl&#237;nica de la enfermedad en el curso del embarazo y un empeoramiento entre las 4-6 semanas despu&#233;s del parto&#59; hasta un 40-90&#37; de las mujeres pueden experimentar un rebrote importante en el posparto inmediato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Un estudio retrospectivo de 91 gestantes con psoriasis objetiv&#243; que la enfermedad mejoraba en el 56&#37;&#44; empeoraba en el 26&#37; y permanec&#237;a sin cambios en el 17&#44;6&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En otro estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> se encontr&#243; una mejor&#237;a de la psoriasis en el 55&#37; de las gestantes&#44; empeoramiento en el 23&#37; y ausencia de cambios apreciables en el 21&#37;&#59; en el posparto&#44; el 9&#37; de las pacientes experimentaron mejor&#237;a&#44; el 65&#37; empeoraron y el 26&#37; no presentaron cambios apreciables en la actividad de la enfermedad&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las gestantes que experimentan una mejor&#237;a de la psoriasis durante el embarazo&#44; la mayor&#237;a lo nota durante el primero y segundo trimestres&#44; siendo la respuesta similar en sucesivos embarazos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Boyd et al&#46; postularon que la mejor&#237;a de la psoriasis durante el embarazo se asociaba con la supresi&#243;n del sistema inmunitario mediada por hormonas&#44; con un papel principal para la progesterona no solo a nivel inmunol&#243;gico sino afectando directamente a la proliferaci&#243;n queratinoc&#237;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Esta hip&#243;tesis contrasta con los resultados del estudio del grupo de Murase et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; en el que la mejor&#237;a de la psoriasis durante el embarazo se asoci&#243; con niveles elevados de estr&#243;genos mientras que no encontraron correlaci&#243;n alguna con los niveles de progesterona&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inflamaci&#243;n sist&#233;mica que se asocia a diversas enfermedades mediadas por el sistema inmunitario como la artritis reumatoide&#44; el lupus eritematoso&#44; la enfermedad inflamatoria intestinal y la psoriasis moderada-grave puede conducir a un pron&#243;stico y un curso adverso de la gestaci&#243;n&#44; con especial riesgo de parto pret&#233;rmino y bajo peso al nacer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Se ha demostrado la elevaci&#243;n de diversas citocinas proinflamatorias &#40;IL-6 y TNF-&#945;&#41; y biomarcadores de inflamaci&#243;n &#40;prote&#237;na <span class="elsevierStyleSmallCaps">c</span> reactiva&#41;&#44; tanto en el suero materno como en el de cord&#243;n umbilical en gestaciones de pacientes con psoriasis que resultan en parto pret&#233;rmino o neonatos peque&#241;os para su edad gestacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; La coexistencia de biomarcadores de inflamaci&#243;n &#40;prote&#237;na <span class="elsevierStyleSmallCaps">c</span> reactiva de alta sensibilidad&#41; y de disfunci&#243;n placentaria &#40;niveles bajos de factor de crecimiento placentario &#91;PIGF&#93;&#41;&#44; que se han asociado con defectos de implantaci&#243;n de trofoblasto&#44; preeclampsia y crecimiento intrauterino retardado conlleva un aumento de 6-7 veces en el riesgo de parto prematuro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; El desequilibrio de ciertas citocinas conlleva una disfunci&#243;n endotelial que resulta en vasculopat&#237;a sist&#233;mica y placentaria a trav&#233;s de la inducci&#243;n de agregaci&#243;n plaquetaria&#44; vasoespasmos intermitentes y activaci&#243;n de la coagulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Se ha postulado que la vasculopat&#237;a placentaria contribuye al bajo peso al nacer&#44; que adem&#225;s es una complicaci&#243;n de la preeclampsia&#44; que tambi&#233;n se asocia con un estado de actividad inflamatoria y el consecuente incremento de las mismas citocinas que en la psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En varias publicaciones se ha intentado relacionar la influencia de la psoriasis y su gravedad con el desarrollo de complicaciones gestacionales&#44; fetales y&#47;o perinatales&#46; Un estudio de casos y controles en 145 gestantes con psoriasis encontr&#243; una asociaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa con diversas complicaciones como hipertensi&#243;n&#44; abortos recurrentes y parto por ces&#225;rea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Cohen-Barak et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> efectuaron un estudio retrospectivo en el que comparaban 68 gestaciones de 35 mujeres con psoriasis moderada-severa con 237 gestaciones de 236 controles sanas&#44; con el objetivo de evaluar la asociaci&#243;n entre la gravedad de la enfermedad y la aparici&#243;n de complicaciones gestacionales y&#47;o fetales&#46; Encontraron que el grupo de psoriasis presentaba una mayor tasa de abortos espont&#225;neos &#40;0&#44;42<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;58 frente a 0&#44;26<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;63&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;002&#41; e inducidos &#40;0&#44;32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;60 frente a 0&#44;06<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;25&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; y sus reci&#233;n nacidos ten&#237;an un mayor peso al nacer &#40;3&#46;375<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>543 frente a 3&#46;247<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>460<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;03&#41; que los controles&#46; Tambi&#233;n encontraron un mayor porcentaje de enfermedad hipertensiva inducida por el embarazo &#40;7&#44;4 frente a 2&#44;1&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#44; de rotura prematura de membranas &#40;16 frente a 5&#44;5&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;008&#41; y de macrosom&#237;a fetal &#40;13 frente a 4&#44;2&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;02&#41; que las gestantes sin psoriasis&#46; Los mencionados autores no encontraron una asociaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa con la duraci&#243;n de la enfermedad ni con el uso de terapia sist&#233;mica durante la gestaci&#243;n en cuanto al desarrollo de complicaciones gestacionales&#44; fetales o perinatales&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Yang et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> llevaron a cabo un estudio extenso en poblaci&#243;n taiwanesa cuyo objetivo tambi&#233;n era correlacionar la gravedad de la psoriasis con el riesgo de complicaciones gestacionales y&#47;o fetales&#46; Para ello compararon un grupo de 1&#46;483 gestantes con psoriasis&#44; clasificadas en subgrupos con leve o severa afectaci&#243;n&#44; con 11&#46;704 gestantes sin psoriasis&#46; De las mujeres con psoriasis&#44; 645 &#40;44&#44;1&#37;&#41; hab&#237;an sido tratadas mediante fototerapia o terapia sist&#233;mica en los 2 a&#241;os previos al parto y fueron incluidas en el subgrupo de afectaci&#243;n severa&#46; El estudio demostr&#243; que las gestantes con psoriasis severa ten&#237;an mayor riesgo de dar a luz a reci&#233;n nacidos con bajo peso al nacer &#40;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;40&#44; IC 95&#37;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;04-1&#44;89&#41; que las gestantes sin psoriasis&#46; Aunque los datos se ajustaron a la prevalencia de comorbilidades asociadas como diabetes mellitus o enfermedad cardiovascular&#44; no pod&#237;a excluirse el impacto del uso de tratamiento sist&#233;mico durante la gestaci&#243;n&#59; sin embargo&#44; en este estudio se observ&#243; un aumento en el riesgo de complicaciones como parto pret&#233;rmino&#44; bajo peso al nacer&#44; parto por ces&#225;rea y preeclampsia entre aquellas gestantes que recibieron tratamiento sist&#233;mico&#44; por lo que alegan que el riesgo intr&#237;nseco podr&#237;a ser &#250;nicamente atribuible al medio inflamatorio sist&#233;mico de la propia enfermedad&#46; No se observ&#243; un riesgo estad&#237;stico incrementado de complicaciones entre las gestantes con psoriasis leve cuando se compararon con el grupo control &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bandoli et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> intentaron determinar si las mujeres embarazadas afectadas de psoriasis presentaban un incremento de factores de riesgo potencialmente modificables que modificasen el curso del embarazo&#46; Para ello recogieron informaci&#243;n procedente de la Organizaci&#243;n de Especialistas en Informaci&#243;n Teratol&#243;gica para las Enfermedades Autoinmunes Durante el Embarazo &#40;OTIS&#41; y compararon la prevalencia de diversos factores de riesgo entre 170 gestantes con psoriasis y 158 controles&#46; De las pacientes afectadas&#44; 128 estaban recibiendo terapia biol&#243;gica en alg&#250;n momento de la gestaci&#243;n&#46; Encontraron que las pacientes con psoriasis&#44; sobre todo de grado moderado-severo&#44; eran m&#225;s proclives a presentar sobrepeso&#47;obesidad pregestacional &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41;&#44; h&#225;bito tab&#225;quico durante el primer trimestre &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41; o a ser diagnosticadas de depresi&#243;n &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;03&#41; en comparaci&#243;n con las embarazadas del grupo control&#46; Tambi&#233;n observaron que exist&#237;a una tendencia a la ingesta de suplementos vitam&#237;nicos o &#225;cido f&#243;lico en el momento de la concepci&#243;n &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;004&#41; menos frecuente en las embarazadas con psoriasis&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La asociaci&#243;n entre diversas comorbilidades relacionadas con la psoriasis y la presencia de complicaciones durante el embarazo y parto se detalla a continuaci&#243;n y puede resumirse como sigue<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipertensi&#243;n durante el embarazo se ha asociado con bajo peso al nacer por insuficiencia placentaria&#44; elevada mortalidad perinatal y parto pret&#233;rmino&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La diabetes mellitus se ha asociado con macrosom&#237;a fetal&#44; hipoglucemia posnatal y malformaciones cong&#233;nitas como transposici&#243;n de grandes vasos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La obesidad se asocia con macrosom&#237;a&#44; algunas anomal&#237;as cong&#233;nitas&#44; hipoglucemia y baja puntuaci&#243;n en la escala Apgar&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El h&#225;bito tab&#225;quico se asocia con bajo peso al nacer&#44; complicaciones placentarias y paladar hendido&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El consumo de alcohol durante el embarazo puede resultar en s&#237;ndrome fetal alcoh&#243;lico y bajo peso al nacer&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La depresi&#243;n tambi&#233;n puede implicar un mayor riesgo de parto pret&#233;rmino&#44; bajo peso al nacer y abortos espont&#225;neos&#46;</p></li></ul></p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio retrospectivo realizado por Lima et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> se compararon 162 gestaciones en 122 mujeres afectadas de psoriasis con 501 gestaciones de 290 mujeres sanas&#44; con el objetivo de evaluar la asociaci&#243;n con el desarrollo de complicaciones como el parto pret&#233;rmino &#40;&#60; 37 semanas&#41; o el bajo peso al nacer &#40;&#60; 2&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#41; realizando an&#225;lisis uni y multivariantes&#44; ajustando para la prevalencia de otros factores demogr&#225;ficos &#40;raza&#44; nivel educacional y estatus social&#44; n&#250;mero de embarazos previos&#44; etc&#46;&#41;&#44; la existencia de comorbilidades asociadas y la gravedad de la enfermedad&#46; En el an&#225;lisis univariante encontraron un mayor riesgo de parto pret&#233;rmino y bajo peso al nacer en las gestantes con psoriasis &#40;OR 1&#44;89&#44; IC 95&#37; 1&#44;06-3&#44;39&#41;&#44; que fue estad&#237;sticamente significativo en el an&#225;lisis multivariante&#46; No se encontr&#243; asociaci&#243;n estad&#237;stica significativa con respecto a la tasa de abortos espont&#225;neos&#44; parto por ces&#225;rea o preclampsia en el mismo grupo de pacientes&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A medida que vayamos conociendo m&#225;s datos comprenderemos mejor la influencia rec&#237;proca entre gestaci&#243;n y psoriasis y la prevalencia real de los diversos factores de riesgo potencialmente modificables con el objetivo de optimizar el cuidado pregestacional de estas pacientes y evitar complicaciones durante el embarazo y el consiguiente da&#241;o fetal&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuaci&#243;n se efect&#250;a una revisi&#243;n de la evidencia cient&#237;fica publicada hasta el momento respecto al uso de las diferentes modalidades terap&#233;uticas en gestantes con psoriasis&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Tratamiento de la psoriasis durante la gestaci&#243;n</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente disponemos de escasa evidencia cient&#237;fica que defina el efecto exacto del uso de determinados f&#225;rmacos sobre el desarrollo embrionario o fetal en gestantes con psoriasis debido a la ausencia de ensayos cl&#237;nicos llevados a cabo en esta poblaci&#243;n&#44; por razones &#233;ticas&#46; Algunas de las gu&#237;as publicadas se basan en estudios retrospectivos e informaci&#243;n procedente de mujeres que tomaban un determinado f&#225;rmaco antes de saber que estaban embarazadas&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el tratamiento de las mujeres embarazadas con psoriasis se ha de valorar la gravedad y extensi&#243;n de la enfermedad&#44; el potencial riesgo fetal&#44; el beneficio esperable del tratamiento y la existencia o no de alternativas efectivas y seguras&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Terapia t&#243;pica y sist&#233;mica no biol&#243;gica</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Corticoides t&#243;picos&#46; Categor&#237;a C de la <span class="elsevierStyleItalic">Food and Drug Administratio</span>n</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los corticoides t&#243;picos son la base del tratamiento de muchas de las enfermedades inflamatorias cut&#225;neas incluida la psoriasis&#44; en la que se han venido usando desde hace m&#225;s de 50 a&#241;os&#46; En el caso de mujeres embarazadas&#44; existe numerosa literatura publicada acerca de los posibles efectos que su uso por v&#237;a oral pueden ocasionar en el feto &#40;v&#233;ase el apartado de corticoides orales&#41;&#44; y en estudios experimentales se ha demostrado la exposici&#243;n fetal a corticoides aplicados por v&#237;a t&#243;pica en la madre &#40;citado por Chi et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#41;&#46; Sin embargo&#44; existe incertidumbre acerca de la seguridad del uso de corticoides por v&#237;a t&#243;pica en mujeres gestantes&#44; lo que genera inseguridad tanto en el prescriptor como en la paciente y compromete el tratamiento de esta&#46; La absorci&#243;n percut&#225;nea de los corticoides depende de numerosos factores como la dosis&#44; el excipiente&#44; la superficie a tratar y la zona donde se aplique&#44; la duraci&#243;n del tratamiento&#44; el uso de oclusi&#243;n o el n&#250;mero de aplicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; pero var&#237;a entre el 0&#44;5 y el 7&#37; si se aplica sobre piel intacta&#44; pudiendo aumentar en casos de inflamaci&#243;n y&#47;o lesi&#243;n cut&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Adem&#225;s del grado de absorci&#243;n&#44; tambi&#233;n se debe tener en cuenta la biodisponibilidad de un corticoide determinado&#46; La hidrocortisona&#44; considerada como el corticoide de m&#225;s baja potencia&#44; cuando se aplica sobre dermatosis severas puede conducir a una supresi&#243;n adrenal&#44; y hay que recordar que el embarazo produce cambios en la hidrataci&#243;n y el flujo sangu&#237;neo cut&#225;neos que pueden determinar variaciones en la disponibilidad de los corticoides t&#243;picos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; En &#250;ltima instancia&#44; el efecto de los corticoides sobre el feto va a depender del paso transplacentario&#44; que viene determinado por la actividad de la 11&#946;-hidroxisteroide deshidrogenasa &#40;11&#946;-HSDH&#41;&#44; presente en cantidades abundantes en la placenta&#44; y encargada de la inactivaci&#243;n del cortisol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Existen diferencias en cuanto a la metabolizaci&#243;n placentaria de las diferentes mol&#233;culas de corticoides&#44; siendo la prednisolona la que menos atraviesa la barrera placentaria &#40;10-12&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#44; seguida de la hidrocortisona &#40;15&#37;&#41;&#44; la betametasona &#40;28-33&#37;&#41;&#44; la metilprednisolona &#40;45&#37;&#41; y la dexametasona &#40;67&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35&#8211;37</span></a>&#46; El propionato de fluticasona y la budesonida no son metabolizados por la 11&#946;-HSDH&#44; por lo que ser&#237;a esperable el paso de dosis altas al feto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo que respecta a estudios en humanos&#44; Chi et al&#46; efectuaron una revisi&#243;n sistem&#225;tica de la literatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> referente a la posible asociaci&#243;n entre el uso de corticoides t&#243;picos y la aparici&#243;n de ciertas malformaciones cong&#233;nitas como labio leporino&#44; retraso de crecimiento&#44; parto pret&#233;rmino&#44; muerte fetal&#44; puntuaci&#243;n Apgar baja y tipo de parto&#46; En la mayor&#237;a de casos no se pudo observar una asociaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa&#44; incluso tras realizar una estratificaci&#243;n en funci&#243;n de la potencia de los corticoides usados&#46; Dos estudios relacionan el uso de corticoides de muy alta potencia aplicados en abundancia con la aparici&#243;n de labio leporino en uno y retraso de crecimiento en el otro&#46; Sin embargo&#44; los autores de la revisi&#243;n sistem&#225;tica concluyeron que la evidencia recogida hasta la fecha resultaba insuficiente dado que se trataba de estudios de casos y controles&#44; con alguno de cohortes&#44; pero la mayor&#237;a de ellos con tama&#241;os muestrales insuficientes y con numerosos sesgos&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio de cohortes poblacional efectuado en Reino Unido se compar&#243; a 35&#46;503 mujeres embarazadas que hab&#237;an recibido corticoides en alg&#250;n momento desde 3 meses antes del embarazo hasta el final del mismo con 48&#46;630 embarazadas no expuestas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Se estratificaron los corticoides aplicados en funci&#243;n de su potencia&#46; No se observ&#243; asociaci&#243;n entre la exposici&#243;n materna a corticoides t&#243;picos y el desarrollo de labio leporino&#46; Tampoco se observ&#243; un mayor incremento de partos pret&#233;rmino ni de muertes fetales con el uso de corticoides de cualquier potencia&#46; En cambio&#44; s&#237; se evidenci&#243; una asociaci&#243;n del retraso del crecimiento intrauterino con el uso de corticoides de alta y muy alta potencia&#44; pero no con los de potencia baja y moderada&#46; En otro estudio de cohortes retrospectivo llevado a cabo en Dinamarca en el que se incluyeron 22&#46;480 embarazadas expuestas a corticoides t&#243;picos y 810&#46;156 no expuestas&#44; tras realizar an&#225;lisis de dosis-respuesta y potencia-respuesta no se observaron diferencias significativas entre los grupos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Chi et al&#46; elaboraron en junio de 2011 una gu&#237;a para el uso de corticoides t&#243;picos en gestantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> en la que recomiendan el uso de corticoides de potencia baja o moderada frente a los de potencia alta y muy alta&#44; debi&#233;ndose usar estos &#250;ltimos como segunda l&#237;nea de tratamiento durante el menor tiempo posible y con vigilancia obst&#233;trica apropiada &#40;grado de evidencia B&#41;&#46; Respecto al uso de los nuevos corticoides lipof&#237;licos estos autores comentan que dada su caracter&#237;stica de producir menos efectos secundarios y la ventaja de su aplicaci&#243;n una vez al d&#237;a cabr&#237;a esperar tambi&#233;n menos efectos en el feto &#40;nivel de evidencia D&#41;&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">&#193;cido salic&#237;lico t&#243;pico&#46; Sin categor&#237;a gestacional</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay estudios disponibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; En una publicaci&#243;n se ha relacionado su uso con el cierre precoz del ductus arterioso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; En otro trabajo reciente&#44; se ha relacionado el uso de salicilato t&#243;pico al 1&#37; con el s&#237;ndrome de agnatia-otocefalia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Antralina&#46; Categor&#237;a C de la <span class="elsevierStyleItalic">Food and Drug Administration</span></span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay estudios desarrollados en animales o humanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Tazaroteno&#46; Categor&#237;a <span class="elsevierStyleSmallCaps">x</span> de la <span class="elsevierStyleItalic">Food and Drug Administration</span></span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tazaroteno es un retinoide acetil&#233;nico que&#44; aplicado en dosis de entre 0&#44;05 y 0&#44;1&#37;&#44; ha demostrado ser efectivo en el tratamiento de la psoriasis en placas leve-moderada&#46; Su forma activa&#44; el &#225;cido tazarot&#233;nico&#44; alcanza niveles mesurables en sangre&#44; pero hasta la fecha no ha demostrado tener potencial efecto teratog&#233;nico en humanos&#46; Menter et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> describieron los resultados no publicados de los ensayos cl&#237;nicos realizados por la empresa productora&#44; en los que se describe el nacimiento de 8 ni&#241;os sanos de 6 mujeres que estaban recibiendo tazaroteno t&#243;pico&#44; sin especificar dosis ni duraci&#243;n del tratamiento&#46; Sin embargo&#44; tambi&#233;n mencionan un aumento de las tasas de malformaciones y muerte fetal en ratas y conejos tratados con tazaroteno por v&#237;a oral&#44; cuyas concentraciones en sangre resultaron ser muy inferiores &#40;entre 1 y 13 veces&#41; a la dosis esperada <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span> en mujeres tratadas t&#243;picamente&#46; Por este motivo&#44; a diferencia de otros retinoides t&#243;picos como el adapaleno o la tretino&#237;na&#44; que est&#225;n clasificados como categor&#237;a C en el embarazo&#44; se asign&#243; a tazaroteno la categor&#237;a <span class="elsevierStyleSmallCaps">X</span> de la FDA&#46; Teniendo en cuenta que en la pr&#225;ctica la biodisponibilidad del tazaroteno tras la aplicaci&#243;n t&#243;pica est&#225; comprendida entre el 1 y el 5&#37; en pacientes con psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#44; el potencial efecto teratog&#233;nico del mismo deber&#237;a ser mucho m&#225;s bajo que el de los retinoides orales que alcanzan niveles en sangre hasta 100 veces superiores&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Calcipotriol&#46; Categor&#237;a C de la <span class="elsevierStyleItalic">Food and Drug Administration</span></span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios en animales han demostrado un incremento de la incidencia de anomal&#237;as esquel&#233;ticas&#44; osificaci&#243;n incompleta de huesos p&#233;lvicos y falanges de los fetos afectados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Alquitr&#225;n de hulla&#46; Sin categor&#237;a gestacional</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Franssen et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> llevaron a cabo un estudio retrospectivo en 103 gestantes&#58; 59 no utilizaron alquitr&#225;n de hulla <span class="elsevierStyleItalic">&#40;coaltar&#41;</span> durante el embarazo &#40;el 19&#37; tuvo un aborto espont&#225;neo y el 5&#37;&#44; malformaciones cong&#233;nitas&#41;&#44; 21 tuvieron un uso dudoso del f&#225;rmaco durante este per&#237;odo &#40;el 5&#37; muertes fetales y el 5&#37;&#44; malformaciones cong&#233;nitas&#41; y 23 gestantes con uso confirmado del activo &#40;el 26&#37; tuvo aborto espont&#225;neo y el 4&#37;&#44; malformaciones cong&#233;nitas&#41;&#44; y concluyeron que su administraci&#243;n deber&#237;a prohibirse durante el primer trimestre y restringirse su uso durante el segundo y tercer trimestres del embarazo&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Tacrolimus&#46; Categor&#237;a C de la <span class="elsevierStyleItalic">Food and Drug Administration</span></span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tacrolimus es un inhibidor de la calcineurina cuya aplicaci&#243;n t&#243;pica es ampliamente usada en el tratamiento de la dermatitis at&#243;pica&#46; Sus propiedades inmunosupresoras y la ausencia de atrofia cut&#225;nea han hecho de este f&#225;rmaco una pieza clave en el ahorro de corticoides&#46; Por este motivo se ha estudiado su utilidad en otras dermatosis inflamatorias como la psoriasis&#44; en la que se han obtenido buenos resultados&#44; sobre todo para la afectaci&#243;n facial e intertriginosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; Actualmente no existen estudios de seguridad sobre su uso en pacientes gestantes&#46; Sin embargo&#44; se ha demostrado que el tacrolimus se absorbe en menor cantidad que los corticoides&#44; y que su uso repetido sobre &#225;reas extensas durante un largo periodo de tiempo da lugar a niveles en sangre bajos o indetectables&#44; aumentando su absorci&#243;n en el caso de determinadas alteraciones de la barrera cut&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; El uso de tacrolimus por v&#237;a oral en pacientes trasplantadas ha dado lugar a numerosos estudios acerca de su seguridad durante el embarazo&#46; Jain et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a> analizaron 37 casos de mujeres con trasplante hep&#225;tico que segu&#237;an tratamiento con tacrolimus&#44; observando un riesgo aumentado de prematuridad y bajo peso al nacer&#46; Kainz et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a> analizaron una serie de 100 embarazadas trasplantadas obteniendo resultados similares a los de otros estudios con tacrolimus&#44; as&#237; como con otros inmunosupresores&#44; y concluyeron que despu&#233;s de todo pod&#237;an considerarse favorables&#46; Se han descrito hiperpotasemia y elevaci&#243;n de creatinina s&#233;rica que se resolvieron espont&#225;neamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a> en hijos de madres tratadas con tacrolimus oral&#46; En ning&#250;n caso se ha descrito un patr&#243;n de malformaciones cong&#233;nitas asociado al uso de tacrolimus oral&#46; Estos resultados&#44; sumados al hecho de que las concentraciones en sangre de tacrolimus despu&#233;s de su uso t&#243;pico en pacientes con dermatitis at&#243;pica fueron de 7 a 17 veces inferiores a las de su administraci&#243;n por v&#237;a oral&#44; nos lleva a considerar que podr&#237;a tratarse de un tratamiento seguro en la psoriasis del embarazo&#44; especialmente en la afectaci&#243;n facial e intertiginosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Radiaci&#243;n ultravioleta B &#40;UVB&#41;&#46; Sin categor&#237;a gestacional</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fototerapia con UVB basa su eficacia en el tratamiento de la psoriasis solamente en el uso de radiaci&#243;n a 290-320<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm sin necesidad de fotosensibilizantes t&#243;picos u orales&#46; Su efecto antiproliferativo e inmunosupresor viene determinado b&#225;sicamente por la inhibici&#243;n de la s&#237;ntesis de ADN a trav&#233;s de la formaci&#243;n de d&#237;meros de pirimidina&#44; as&#237; como la liberaci&#243;n de prostaglandinas y citocinas&#46; Desde la introducci&#243;n en los a&#241;os 1980 del UVB de banda estrecha &#40;311-313<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm&#41; se han obtenido resultados levemente inferiores al uso de PUVA&#44; pero con la ventaja de evitar algunos de sus inconvenientes&#44; como el riesgo de carcinog&#233;nesis&#44; el uso de fotosensibilizante sist&#233;mico o las n&#225;useas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; Seg&#250;n El-Saie et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#44; el uso de UVB de banda estrecha parece reducir los niveles s&#233;ricos de folato en mujeres que&#44; por su condici&#243;n de embarazadas y por presentar psoriasis&#44; tienen una doble predisposici&#243;n a presentar niveles bajos en sangre que pueden implicar un aumento en el riesgo de defectos de tubo neural en el feto&#46; Para evitarlo&#44; recomiendan la determinaci&#243;n de niveles pretratamiento y su monitorizaci&#243;n durante el mismo y el uso de suplementos de &#225;cido f&#243;lico a una dosis de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#46; Vun et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a> publicaron el caso de una embarazada que present&#243; una psoriasis pustulosa generalizada en el tercer trimestre de gestaci&#243;n&#46; Se inici&#243; tratamiento t&#243;pico con betametasona en oclusi&#243;n sin poderse observar una clara mejor&#237;a&#44; por lo que se a&#241;adi&#243; tratamiento con UVB a las 27 semanas tras lo que se logr&#243; una mejor&#237;a cl&#237;nica y sintom&#225;tica&#46; Por todo ello&#44; esta modalidad de tratamiento se ha se&#241;alado como una buena alternativa terap&#233;utica en embarazadas con mala respuesta al tratamiento t&#243;pico&#44; asoci&#225;ndolo o no al mismo&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Corticoides sist&#233;micos&#46; Categor&#237;a C de la <span class="elsevierStyleItalic">Food and Drug Administration</span></span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de corticoides sist&#233;micos&#44; frecuentemente empleados en otras condiciones durante el embarazo&#44; se ha asociado con el desarrollo de ciertas anomal&#237;as cong&#233;nitas y prematuridad&#46; Un largo estudio retrospectivo realizado por Park-Wyllie et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#44; en 184 pacientes expuestas a prednisona en dosis de 2&#44;5-100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a durante el primer trimestre&#44; mostr&#243; una asociaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa con prematuridad&#44; bajo peso al nacer y desarrollo de anomal&#237;as cong&#233;nitas como paladar hendido&#44; anencefalia&#44; atresia de ventr&#237;culo izquierdo&#44; hipospadias y estenosis valvular pulmonar&#44; entre otras&#46; Crowther et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a> evaluaron 1&#46;047 ni&#241;os nacidos de 982 gestantes expuestas a betametasona en dosis de 11&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg semanalmente &#40;489 mujeres&#41; frente a la administraci&#243;n en dosis &#250;nica a la semana 24-28 de gestaci&#243;n &#40;493 mujeres&#41;&#44; obteniendo tasas m&#225;s altas de bajo peso al nacer si la administraci&#243;n ocurri&#243; durante el tercer trimestre y m&#225;s problemas de atenci&#243;n a la edad de 2 a&#241;os entre aquellos ni&#241;os expuestos a dosis repetidas de corticoides&#46; Debemos se&#241;alar que los corticoides sist&#233;micos son un tratamiento de elecci&#243;n en la psoriasis pustulosa del embarazo &#40;imp&#233;tigo herpetiformis&#41;&#44; que generalmente ocurre durante el tercer trimestre&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Acitretina&#46; Categor&#237;a <span class="elsevierStyleSmallCaps">X</span> de la <span class="elsevierStyleItalic">Food and Drug Administration</span></span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito las siguientes malformaciones fetales derivadas de su uso durante la gestaci&#243;n&#58; mielomeningocele&#44; meningoencefalocele&#44; dismorfia facial&#44; sindactilia&#44; ausencia de falanges terminales&#44; malformaci&#243;n de pelvis&#44; tobillo y hombro&#44; paladar hendido&#44; malformaciones cardiovasculares&#44; implantaci&#243;n baja de las orejas&#44; disminuci&#243;n del volumen craneal&#44; alteraciones de las v&#233;rtebras cervicales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Ciclosporina&#46; Categor&#237;a C de la <span class="elsevierStyleItalic">Food and Drug Administration</span></span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ciclosporina&#44; un potente inhibidor de los linfocitos T&#44; sigue siendo uno de los tratamientos de elecci&#243;n para el tratamiento de la psoriasis moderada&#47;severa&#46; Lamarque et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a> publicaron en 1997 un estudio retrospectivo de 629 gestantes expuestas a ciclosporina en dosis entre 1&#44;4-14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a durante toda la gestaci&#243;n&#44; en el que no se observaron diferencias significativas respecto a la incidencia de muerte fetal ni malformaciones cong&#233;nitas respecto a la poblaci&#243;n general&#46; S&#237; encontraron un aumento de prematuridad &#40;44&#44;5&#37;&#41; y de bajo peso al nacer &#40;44&#44;3&#37;&#41; en el grupo de gestantes expuestas&#46; Bar Oz et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a> revisaron 15 estudios publicados relativos al uso de ciclosporina en gestantes trasplantadas&#44; observando un incremento de la tasa de prematuridad en este grupo poblacional&#46; Armenti et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a> revisaron 392 gestantes trasplantadas y tratadas con ciclosporina &#40;no especifican dosis ni duraci&#243;n del tratamiento&#41;&#44; sin observar un incremento de malformaciones cong&#233;nitas en los reci&#233;n nacidos&#46; Edmonds et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a> publicaron el caso de una gestante diagnosticada de psoriasis pustulosa tratada con ciclosporina&#44; en dosis de 2&#44;5-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; y prednisolona&#44; 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a en la semana 21&#44; resultando en parto pret&#233;rmino con rotura prematura de membranas y bajo peso al nacer del reci&#233;n nacido&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante resaltar que estos estudios se refieren a mujeres trasplantadas con comorbilidades asociadas&#44; en ocasiones graves&#44; y m&#250;ltiples tratamientos concomitantes que indudablemente contribuyen a la afectaci&#243;n fetal y que&#44; por lo tanto&#44; no son realmente superponibles a las pacientes con psoriasis&#46; La hipertensi&#243;n o la nefrotoxicidad forman parte de los efectos secundarios de la ciclosporina y podr&#237;an ocasionar da&#241;o fetal&#46; Se ha descrito toxicidad renal en fetos de ratas y ratones&#44; pero no se ha podido comprobar en humanos&#44; al no haberse observado alteraciones de la funci&#243;n renal en hijos de madres tratadas con ciclosporina durante el embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46; Cabe esperar que la ciclosporina pueda actuar como potencial inductor de alteraciones en el desarrollo de los linfocitos T&#46; En un estudio de sangre perif&#233;rica de ni&#241;os expuestos a ciclosporina in utero&#44; se observ&#243; un empeoramiento en el desarrollo de la funci&#243;n de linfocitos T&#44; B y NK que se evidenci&#243; hasta el a&#241;o de vida&#46; Sin embargo&#44; ninguno de ellos present&#243; evidencia cl&#237;nica de inmunodepresi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46; Por todo ello&#44; la FDA catalog&#243; la ciclosporina como categor&#237;a C en 2008&#44; un tratamiento a evitar en mujeres embarazadas a no ser que el potencial beneficio en la madre supere el potencial riesgo para el feto&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Metotrexato&#46; Categor&#237;a <span class="elsevierStyleSmallCaps">X</span> de la <span class="elsevierStyleItalic">Food and Drug Administration</span></span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El metotrexato &#40;MTX&#41; y su an&#225;logo&#44; la aminopterina&#44; son 2 conocidos antagonistas del &#225;cido f&#243;lico&#44; mediante la uni&#243;n irreversible a la dihidrofolato reductasa&#44; y entre cuyos efectos destacan la inhibici&#243;n de la s&#237;ntesis de ADN y la supresi&#243;n de la inflamaci&#243;n&#46; En el caso de la psoriasis&#44; su uso se remonta a 1972&#44; siendo empleado hasta la fecha debido a la gran experiencia cl&#237;nica acumulada y a su bajo coste&#46; Sin embargo&#44; estas mismas particularidades han motivado la publicaci&#243;n de numerosos casos y series de casos describiendo el efecto de la exposici&#243;n durante el embarazo&#44; habi&#233;ndose llegado a aceptar la existencia de la embriopat&#237;a por MTX<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46; El paso transplacentario del MTX se empez&#243; a estudiar despu&#233;s de comprobar la existencia de aberraciones cromos&#243;micas en hijos de madres que recib&#237;an tratamiento en el momento del embarazo y Al-Saleh et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a> fueron los primeros en confirmarlo&#46; El s&#237;ndrome MTX&#47;aminopterina incluye retraso en el crecimiento&#44; microcefalia&#44; hipoplasia de huesos craneales&#44; craniosinostosis&#44; pelo frontal elevado&#44; puente nasal amplio&#44; ojos prominentes&#44; orejas de implataci&#243;n baja&#44; hipoplasia maxilar&#44; pliegues en epicantus&#44; extremidades cortas&#44; hipodactilia y sindactilia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">74&#44;75</span></a>&#46; Feldkamp y Carey<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a> se&#241;alaron que el periodo comprendido entre las 6 y las 8 semanas de gestaci&#243;n es el de m&#225;ximo riesgo&#44; siendo 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana la dosis l&#237;mite necesaria para dar lugar a las mencionadas alteraciones fetales&#46; En un esfuerzo por esclarecer este tema&#44; Hyoun et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a> compararon la proporci&#243;n de defectos descritos en hijos de madres en tratamiento con MTX y los de hijos de madres sin MTX&#44; y observaron que el aumento de casos de atresia pulmonar&#44; craniosinostosis y deficiencias en extremidades en fetos expuestos a MTX resultaba estad&#237;sticamente significativo&#46; En el caso del MTX no hay que olvidar que tambi&#233;n se han observado alteraciones en la espermatog&#233;nesis en forma de aberraciones cromos&#243;micas&#44; anomal&#237;as morfol&#243;gicas y alteraciones de la movilidad de los espermatozoides&#46; Sin embargo&#44; Beghin et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a> realizaron una revisi&#243;n de 42 casos de fetos cuyos padres hab&#237;an estado expuestos a MTX en el momento de la concepci&#243;n y concluyeron que no parec&#237;a que esta condici&#243;n se tradujera en un mayor riesgo de presentar alteraciones fetales&#46; Por todo ello el uso de MTX para el tratamiento de la psoriasis en mujeres embarazadas queda contraindicado&#46; A pesar de que el &#225;cido f&#243;lico ha demostrado disminuir la tasa de malformaciones del tubo neural&#44; cardiovasculares o del tracto urinario o labio leporino en mujeres embarazadas tratadas con otros antagonistas del &#225;cido f&#243;lico&#44; su efecto en el caso del MTX no ha sido estudiado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Conflicto de intereses</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La psoriasis es una enfermedad inflamatoria compleja que&#44; en el caso de las mujeres&#44; tiene una alta incidencia durante su etapa reproductiva&#46; El tratamiento de la psoriasis durante el embarazo representa un verdadero reto terap&#233;utico ya que hemos de valorar adecuadamente la extensi&#243;n de la enfermedad&#44; las comorbilidades asociadas y el potencial riesgo fetal&#46; Actualmente disponemos de escasa evidencia cient&#237;fica que defina el efecto exacto del uso de determinados f&#225;rmacos sobre el desarrollo embrionario o fetal en gestantes con psoriasis debido a la ausencia de ensayos cl&#237;nicos llevados a cabo en esta poblaci&#243;n por razones &#233;ticas&#46; Esta revisi&#243;n intenta proporcionar datos actuales relativos a curso de la psoriasis durante la gestaci&#243;n&#44; comorbilidades asociadas y pautas terap&#233;uticas recomendadas en este contexto&#46;</p>"
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        "resumen" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Psoriasis is a complex inflammatory disease&#44; and in women the incidence is high in child-bearing years&#46; Treatment during pregnancy presents genuine challenges since management requires adequate assessment of the extent of disease&#44; comorbidity&#44; and potential risk to the fetus&#46; Scientific evidence is scarce on the effects that certain drugs have on fetal development given the ethical concerns about enrolling pregnant women in clinical trials&#46; This review presents up-to-date information on the course of psoriasis during gestation and discusses associated conditions and the therapeutic protocols recommended for use during pregnancy&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Madres en el grupo de comparaci&#243;n</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Madres con psoriasis leve</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="center" valign="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Madres con psoriasis severa</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Variable</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Bajo peso al nacer</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">667&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">51&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>OR &#40;IC 95&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;08 &#40;0&#44;80-1&#44;45&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;42 &#40;1&#44;06-1&#44;91&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Parto pret&#233;rmino</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">826&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">68&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>OR &#40;IC 95&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;17 &#40;0&#44;98-1&#44;40&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;07 &#40;0&#44;96-1&#44;19&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Peque&#241;o para edad gestacional</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1817&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">15&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">133&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">107&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">16&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>OR &#40;IC 95&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;06 &#40;0&#44;87-1&#44;28&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;08 &#40;0&#44;87-1&#44;34&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Ces&#225;rea</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4019&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">34&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">286&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">242&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">37&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>OR &#40;IC 95&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;03 &#40;0&#44;89-1&#44;19&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;15 &#40;0&#44;98-1&#44;35&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Preeclampsia o eclampsia</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">140&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>OR &#40;IC 95&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;82 &#40;0&#44;40-1&#44;67&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 00017310
Idioma original: Español
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año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 17 2 19
2024 Octubre 294 65 359
2024 Septiembre 264 50 314
2024 Agosto 333 73 406
2024 Julio 227 53 280
2024 Junio 283 58 341
2024 Mayo 219 55 274
2024 Abril 241 38 279
2024 Marzo 247 47 294
2024 Febrero 226 52 278
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2023 Agosto 216 40 256
2023 Julio 239 55 294
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2022 Agosto 219 65 284
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2022 Junio 154 55 209
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2021 Mayo 272 52 324
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2019 Noviembre 2 4 6
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2015 Diciembre 12 3 15
2015 Noviembre 16 1 17
2015 Octubre 17 3 20
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