Carta científico-clínica
Carcinoma espinocelular en un paciente inmunosuprimido en tratamiento con voriconazol
Squamous cell carcinoma in an immunosuppressed patient on voriconazole
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Placa purpúrica lumbosacra. B. La tinción con hematoxilina-eosina (H-E ×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20) muestra una importante extravasación eritrocitaria, así como numerosas figuras de linfocitos en halo en la epidermis. C. Predominio de linfocitos CD4+ en el infiltrado inflamatorio (×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10). D. Escasos linfocitos CD8+ (×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10).</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "M.M. Otero Rivas, P. Sánchez Sambucety, L.M. Valladares Narganes, M.Á. Rodríguez Prieto" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "M.M." "apellidos" => "Otero Rivas" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "P." "apellidos" => "Sánchez Sambucety" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "L.M." "apellidos" => "Valladares Narganes" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "M.Á." 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Su uso fue aprobado en 2002 por la <span class="elsevierStyleItalic">Food and Drug Administration</span> (FDA) para el tratamiento de infecciones fúngicas graves que incluyen <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> especies<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Entre sus efectos adversos, destacan las alteraciones visuales, la elevación de transaminasas, las molestias gastrointestinales y las erupciones cutáneas, que incluyen fotosensibilidad, queilitis y xerosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. Además, se ha asociado su uso prolongado con la aparición de lentigos solares, queratosis actínicas, carcinomas espinocelulares e, incluso, se ha descrito algún caso de melanoma cutáneo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Los pacientes que desarrollaron carcinomas espinocelulares estaban en su mayoría inmunodeprimidos (trasplantados de médula ósea, de células madre o de pulmón)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se presenta el caso de un varón de 30 años, fototipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> de Fitzpatrick y con fotoexposición baja, diagnosticado de fibrosis quística, que en 1998, a los 17 años de edad, recibió un trasplante bipulmonar. Se le pautó tratamiento inmunosupresor con tacrolimus, prednisona y micofenolato mofetilo. En 2007, a raíz de una tuberculosis y aspergilosis pulmonar, precisó de una lobectomía inferior derecha e inició tratamiento antifúngico con voriconazol. En 2011, después de 3 años de tratamiento con voriconazol, desarrolló un nódulo de crecimiento rápido en la región parietal izquierda y múltiples queratosis actínicas en el resto del cuero cabelludo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Se procedió a la exéresis del tumor mediante cirugía micrográfica de Mohs y cierre mediante un injerto de piel total. El estudio histológico mostró un carcinoma espinocelular moderadamente diferenciado (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>) con los márgenes libres de tumor. Una vez confirmado el diagnóstico, se suspendió el tratamiento con voriconazol. Tres meses después, el paciente presentó una recidiva próxima al injerto cutáneo en la región parietal izquierda (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). Se procedió a la exéresis de la misma, observándose adherencia a la cortical, por lo que la extirpación incluyó el periostio y una osteotomía de la tabla externa. Semanas después, el paciente presentó metástasis ganglionares cervicales, tanto izquierdas como derechas, por lo que se procedió a la realización de un vaciamiento ganglionar bilateral (4/29 ganglios positivos en el lado derecho y 1/32 en el lado izquierdo), con posterior radioterapia adyuvante (dosis de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy con sobredosificación del nivel <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> hasta 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy). Tras 6 meses libre de enfermedad, el paciente presentó recidiva ganglionar cervical derecha, con extensión microscópica a tejidos blandos circundantes, que se extirpó completamente. Actualmente, está pendiente de tratamiento adyuvante.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con inmunosupresión crónica presentan, con mayor frecuencia que la población general inmunocompetente, tumores cutáneos, que suelen ser más agresivos. Además, pese al escaso número de casos descritos en la literatura, existe una evidencia cada vez mayor que relaciona el tratamiento prolongado con voriconazol en pacientes inmunosuprimidos con la aparición de carcinomas espinocelulares cutáneos múltiples, más agresivos y con mayor tendencia a la recidiva local que los observados en la población general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5-7</span></a>. Aunque en este caso ha de considerarse la inmunosupresión prolongada del paciente como un factor importante, tanto en el desarrollo del carcinoma espinocelular como de su curso tan agresivo, lo más probable es que el tratamiento prolongado con voriconazol haya sido el factor determinante. Hasta el momento, se han descrito al menos 18 casos de carcinomas espinocelulares (2 niños y 16 adultos)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, todos localizados en áreas fotoexpuestas, como la región facial, la cervical y el dorso de manos, estando afectado el cuero cabelludo solo en 6 de estos casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mecanismo implicado en la aparición de estos tumores no está claro. Un efecto fototóxico repetido, intenso y extenso en áreas fotoexpuestas podría explicar la aparición de lesiones preneoplásicas, como queratosis actínicas, que posteriormente evolucionarían a carcinomas espinocelulares. Normalmente, la carcinogénesis inducida por la luz solar se explica por daño en el ADN celular, siendo, en este caso, el voriconazol y/o sus metabolitos los responsables, bien directamente o por estrés oxidativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que prestar especial atención a la hora de prescribir voriconazol a pacientes inmunosuprimidos, sobre todo si se prevé que el tratamiento vaya a ser de larga duración o si el paciente presenta un fototipo bajo (<span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>-<span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>).<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,8</span></a> Por lo tanto, serían recomendables un seguimiento estrecho de estos pacientes y medidas de protección solar, entre las que se incluyen evitar la exposición solar y utilizar prendas adecuadas y una crema fotoprotectora<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,4</span></a>. En algunos casos podría ser necesario suspender el tratamiento con voriconazol y debería considerarse la necesidad de sustituirlo por otro agente antifúngico con un espectro adecuado (especialmente posaconazol o itraconazol)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 861 "Ancho" => 1000 "Tamanyo" => 237574 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Lesión tuberosa de rápido crecimiento localizada en la región parietal izquierda.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 919 "Ancho" => 1500 "Tamanyo" => 556967 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Carcinoma espinocelular moderadamente diferenciado (H-E<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10). En el recuadro se muestra con mayor detalle cómo el tumor está compuesto por nidos y cordones de células epiteliales, con extensos focos de diferenciación queratósica (H-E<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>400).</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 808 "Ancho" => 1000 "Tamanyo" => 157418 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Recidiva del carcinoma espinocelular en la zona próxima al injerto.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:8 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Melanoma associated with long-term voriconazole therapy: A new manifestation of chronic photosensitivity" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "D.D. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 6 | 11 | 17 |
| 2024 Octubre | 62 | 34 | 96 |
| 2024 Septiembre | 48 | 24 | 72 |
| 2024 Agosto | 66 | 79 | 145 |
| 2024 Julio | 77 | 27 | 104 |
| 2024 Junio | 74 | 32 | 106 |
| 2024 Mayo | 60 | 32 | 92 |
| 2024 Abril | 76 | 29 | 105 |
| 2024 Marzo | 51 | 35 | 86 |
| 2024 Febrero | 67 | 25 | 92 |
| 2024 Enero | 52 | 24 | 76 |
| 2023 Diciembre | 75 | 30 | 105 |
| 2023 Noviembre | 90 | 23 | 113 |
| 2023 Octubre | 77 | 23 | 100 |
| 2023 Septiembre | 70 | 19 | 89 |
| 2023 Agosto | 74 | 27 | 101 |
| 2023 Julio | 67 | 26 | 93 |
| 2023 Junio | 61 | 19 | 80 |
| 2023 Mayo | 155 | 33 | 188 |
| 2023 Abril | 82 | 20 | 102 |
| 2023 Marzo | 95 | 19 | 114 |
| 2023 Febrero | 118 | 28 | 146 |
| 2023 Enero | 89 | 28 | 117 |
| 2022 Diciembre | 100 | 37 | 137 |
| 2022 Noviembre | 148 | 46 | 194 |
| 2022 Octubre | 134 | 33 | 167 |
| 2022 Septiembre | 192 | 42 | 234 |
| 2022 Agosto | 140 | 58 | 198 |
| 2022 Julio | 149 | 57 | 206 |
| 2022 Junio | 154 | 39 | 193 |
| 2022 Mayo | 192 | 57 | 249 |
| 2022 Abril | 116 | 31 | 147 |
| 2022 Marzo | 105 | 63 | 168 |
| 2022 Febrero | 89 | 27 | 116 |
| 2022 Enero | 120 | 38 | 158 |
| 2021 Diciembre | 104 | 54 | 158 |
| 2021 Noviembre | 88 | 45 | 133 |
| 2021 Octubre | 85 | 46 | 131 |
| 2021 Septiembre | 70 | 39 | 109 |
| 2021 Agosto | 75 | 33 | 108 |
| 2021 Julio | 66 | 45 | 111 |
| 2021 Junio | 59 | 36 | 95 |
| 2021 Mayo | 57 | 40 | 97 |
| 2021 Abril | 112 | 48 | 160 |
| 2021 Marzo | 61 | 22 | 83 |
| 2021 Febrero | 53 | 36 | 89 |
| 2021 Enero | 31 | 22 | 53 |
| 2020 Diciembre | 47 | 15 | 62 |
| 2020 Noviembre | 30 | 17 | 47 |
| 2020 Octubre | 23 | 12 | 35 |
| 2020 Septiembre | 32 | 18 | 50 |
| 2020 Agosto | 23 | 19 | 42 |
| 2020 Julio | 19 | 16 | 35 |
| 2020 Junio | 46 | 8 | 54 |
| 2020 Mayo | 19 | 13 | 32 |
| 2020 Abril | 32 | 26 | 58 |
| 2020 Marzo | 22 | 13 | 35 |
| 2020 Febrero | 3 | 9 | 12 |
| 2020 Enero | 6 | 5 | 11 |
| 2019 Diciembre | 8 | 5 | 13 |
| 2019 Noviembre | 4 | 1 | 5 |
| 2019 Septiembre | 4 | 2 | 6 |
| 2019 Agosto | 4 | 4 | 8 |
| 2019 Julio | 4 | 6 | 10 |
| 2019 Junio | 4 | 7 | 11 |
| 2019 Mayo | 7 | 11 | 18 |
| 2019 Abril | 2 | 8 | 10 |
| 2019 Marzo | 5 | 6 | 11 |
| 2019 Febrero | 1 | 4 | 5 |
| 2019 Enero | 4 | 0 | 4 |
| 2018 Diciembre | 2 | 1 | 3 |
| 2018 Noviembre | 1 | 5 | 6 |
| 2018 Octubre | 5 | 2 | 7 |
| 2018 Septiembre | 4 | 1 | 5 |
| 2018 Agosto | 0 | 2 | 2 |
| 2018 Junio | 0 | 3 | 3 |
| 2018 Mayo | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Abril | 0 | 2 | 2 |
| 2018 Febrero | 28 | 5 | 33 |
| 2018 Enero | 30 | 8 | 38 |
| 2017 Diciembre | 30 | 10 | 40 |
| 2017 Noviembre | 28 | 7 | 35 |
| 2017 Octubre | 32 | 7 | 39 |
| 2017 Septiembre | 34 | 8 | 42 |
| 2017 Agosto | 31 | 10 | 41 |
| 2017 Julio | 27 | 6 | 33 |
| 2017 Junio | 38 | 11 | 49 |
| 2017 Mayo | 27 | 17 | 44 |
| 2017 Abril | 28 | 9 | 37 |
| 2017 Marzo | 23 | 5 | 28 |
| 2017 Febrero | 17 | 9 | 26 |
| 2017 Enero | 21 | 18 | 39 |
| 2016 Diciembre | 31 | 6 | 37 |
| 2016 Noviembre | 39 | 6 | 45 |
| 2016 Octubre | 41 | 15 | 56 |
| 2016 Septiembre | 32 | 6 | 38 |
| 2016 Agosto | 33 | 12 | 45 |
| 2016 Julio | 27 | 16 | 43 |
| 2016 Junio | 8 | 7 | 15 |
| 2016 Mayo | 10 | 4 | 14 |
| 2016 Abril | 10 | 2 | 12 |
| 2016 Marzo | 5 | 1 | 6 |
| 2016 Febrero | 5 | 1 | 6 |
| 2016 Enero | 6 | 4 | 10 |
| 2015 Diciembre | 11 | 5 | 16 |
| 2015 Noviembre | 5 | 1 | 6 |
| 2015 Octubre | 8 | 5 | 13 |
| 2015 Septiembre | 12 | 1 | 13 |
| 2015 Agosto | 9 | 3 | 12 |
| 2015 Julio | 31 | 5 | 36 |
| 2015 Junio | 54 | 12 | 66 |
| 2015 Mayo | 45 | 10 | 55 |
| 2015 Abril | 28 | 7 | 35 |
| 2015 Marzo | 31 | 2 | 33 |
| 2015 Febrero | 21 | 5 | 26 |
| 2015 Enero | 21 | 5 | 26 |
| 2014 Diciembre | 19 | 5 | 24 |
| 2014 Noviembre | 18 | 3 | 21 |
| 2014 Octubre | 26 | 4 | 30 |
| 2014 Septiembre | 5 | 1 | 6 |
| 2014 Agosto | 16 | 3 | 19 |
| 2014 Julio | 17 | 8 | 25 |
| 2014 Junio | 30 | 8 | 38 |
| 2014 Mayo | 22 | 19 | 41 |
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