Reacciones psoriasiformes paradójicas durante el tratamiento con terapia anti-factor de necrosis tumoral. Manejo clínico

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Se postula que es debida al resultado de la combinación de factores genéticos y ambientales. Existe una predisposición genética, sin que se haya podido describir un patrón hereditario mendeliano clásico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>.Se han descrito múltiples factores que actúan como desencadenantes o agravantes de la psoriasis o de nuevos brotes, como las infecciones, el estrés o fármacos (bloqueadores beta, litio…)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,2</a>.Se han propuesto distintas hipótesis y modelos para intentar explicar la patogénesis de la psoriasis, de la que actualmente se conoce que no hemos de detenernos en la piel, sino que presenta múltiples comorbilidades como la artritis psoriásica o la enfermedad cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3,4</a>. Una hipótesis unificadora es el modelo de la red de citocinas, que defiende que tanto un estímulo exógeno, como por ejemplo el estrés, como uno endógeno, como los virus, los neuropéptidos o la ingesta de fármacos, pueden actuar como desencadenantes para iniciar una cascada de citocinas. Entre ellas se encontrarían el factor de necrosis tumoral α (TNFα) derivado de las células dendríticas presentadoras de antígeno y los queratinocitos y el interferón (IFN)-γ producido por linfocitos Th1 activados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>.Alrededor del 90% de los individuos con psoriasis presenta el tipo más frecuente, la denominada psoriasis en placas o psoriasis vulgar. En la mayoría de los casos se trata de formas leves que se controlan con tratamientos tópicos. No obstante, hasta un tercio de los pacientes desarrolla una psoriasis moderada-severa y requiere modalidades terapéuticas sistémicas, como la fototerapia, la acitretina, el metotrexato o la ciclosporina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. Debido a la falta de respuesta o a la toxicidad de estos fármacos en muchos casos, en los últimos 15 años se han desarrollado las denominadas terapias biológicas que actúan a distintos niveles de la cascada inflamatoria que da lugar a las placas de psoriasis.El uso de la terapia biológica en general está aumentando en el tratamiento no solo de la psoriasis, sino de otras enfermedades inflamatorias crónicas inmunomediadas como la artritis reumatoide, la espondilitis anquilosante o la enfermedad inflamatoria intestinal. En la actualidad, los más utilizados son aquellos fármacos que bloquean el TNFα (infliximab, etanercept y adalimumab). No obstante, se han publicado algunos efectos adversos durante su uso, como infecciones, reactivación de la tuberculosis latente, enfermedades desmielinizantes o insuficiencia cardíaca congestiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">6–8</a>.En cuanto a los efectos secundarios cutáneos derivados del uso de terapia anti-TNFα se ha puesto de manifiesto que son más prevalentes de lo estimado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>. Entre ellos se han descrito reacciones en el punto de infusión o inyección, infecciones cutáneas, eccema e, incluso, psoriasis o reacciones psoriasiformes, entre otras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>. Aunque resulte paradójico, puesto que estos fármacos han demostrado su eficacia en el tratamiento de la psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055">11–17</a>, se han publicado casos individuales y algunas series de pacientes que desarrollan un empeoramiento de la misma o, incluso, la aparición de novo de distintos subtipos de psoriasis durante el uso de la terapia anti-TNFα<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">9,10,18–73</a>. Los artículos y revisiones más destacadas se resumen en las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tablas 1 y 2</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Moustou et al. publicaron una revisión de la literatura en la que establecieron la fuerza de asociación entre los efectos adversos publicados y el uso de uno o varios agentes anti-TNFα, dividiéndola en pobre, moderada, fuerte o definitivamente asociada. Los criterios de inclusión utilizados fueron: el tipo de estudios (metaanálisis, ensayos aleatorizados, estudios retrospectivos o prospectivos, series de casos o casos clínicos) publicados que describían dicho efecto adverso, el número de agentes anti-TNFα implicados, el número de las distintas enfermedades inflamatorias en las que había aparecido la reacción adversa durante el tratamiento con fármacos anti-TNFα y la evolución tras la retirada y la reintroducción del fármaco. Los autores no describieron solo la clínica de estas reacciones cutáneas, sino que establecieron que existía una relación fuerte entre la terapia anti-TNFα y la aparición de psoriasis de novo o reacciones psoriasiformes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>.ClasificaciónClínicamente se distinguen varios patrones de reacciones psoriasiformes paradójicas durante el tratamiento con fármacos que bloquean el TNFα (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>):<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">-Inducción de psoriasis de novo, es decir, aparición de lesiones de psoriasis en los pacientes que no han presentado anteriormente esta enfermedad y que reciben este tratamiento por otra enfermedad inflamatoria.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">-Exacerbación de una psoriasis preexistente durante la terapia anti-TNFα, que puede presentarse con o sin un cambio de morfología.</li></ul><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Patogenia de las reacciones psoriasiformesLa fisiopatología de la inducción o empeoramiento de una psoriasis durante el tratamiento con bloqueadores del TNFα es actualmente desconocida. Se han postulado varias teorías, como la alteración del equilibrio entre el TNFα y el IFNα, la activación de los linfocitos T autorreactivos, el diagnóstico erróneo, el curso natural de la enfermedad primaria o infecciones que desencadenarían dichas reacciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">9,10,25,37</a>. Collamer et al. explicaron en su artículo que en la patogénesis de las reacciones psoriasiformes estaría implicado un disbalance de citocinas que conduciría a un aumento de la producción de INF-α por las células dendríticas en personas genéticamente predispuestas, y que los polimorfismos genéticos podrían desempeñar un papel en esta reacción paradójica secundaria al bloqueo del TNFα<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>.En su artículo de 2007 de Gannes et al. demostraron que los pacientes en tratamiento con agentes anti-TNFα que desarrollaron psoriasis de novo presentan una expresión aumentada de proteína anti–myxovirus-resistance protein A (MxA), una adenosina trifosfatasa que se induce selectivamente en respuesta al INF tipo 1, que puede utilizarse como un marcador subrogado de la actividad lesional del INF tipo 1. En este trabajo la tinción para MxA en las biopsias de los pacientes en tratamiento con anti-TNFα era más intensa que en aquellos con psoriasis vulgar no asociada a terapia anti-TNFα. Este incremento promovería la formación de lesiones de psoriasis en individuos predispuestos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">52</a>. Posteriormente, Seneschal et al. describieron 13 pacientes que desarrollaron distintos subtipos de psoriasis, en cuyas biopsias se detectaba aumento de la producción de la proteína MxA comparadas con las biopsias de piel sana y psoriasis no inducida. Para estos autores esto denota que el incremento de IFNα junto con un disbalance de citocinas, ambos secundarios a la inhibición del TNFα, ejercería un papel importante en el desarrollo de este tipo de reacciones, considerándolas una forma de reacción medicamentosa que diferiría de verdaderas psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">48</a>.No obstante, en otro trabajo no hallaron diferencias entre psoriasis inducida y no-inducida en el análisis inmunohistoquímico con tinciones frente al ARNm de IFN y TNFα y el factor de crecimiento del endotelio vascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">53</a>.Algunos autores han supuesto que debe existir una predisposición genética, puesto que la mayoría de los pacientes tratados con terapia anti-TNFα debido a muy diferentes enfermedades no desarrollan psoriasis. Algún factor ambiental podría actuar también dado que la latencia entre el inicio del tratamiento y la aparición de la psoriasis es muy variable (de días a años)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125">25,27,37</a>.Debido a esta elevada variabilidad resulta difícil establecer una relación causal en algunos casos. Por ello, es importante descartar cualquier otro factor que podría desencadenar su aparición, tales como una infección, traumatismos, situaciones de estrés o nuevos fármacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">44</a>.Según algunos autores las reacciones psoriasiformes paradójicas son consecuencia de un efecto de clase, puesto que existen casos descritos con los 3 fármacos anti-TNFα clásicos (infliximab, etanercept y adalimumab), proporcionalmente a su prevalencia de uso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a>. Más recientemente se ha descrito este fenómeno en pacientes que recibían tratamiento con certolizumab, un anti-TNFα de más reciente utilización. En relación con este fármaco hemos hallado en la literatura 6 casos en una revisión de pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, además de otro caso en nuestra experiencia clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>. La recaída tras la administración de fármacos anti-TNFα distintos apoya la teoría del efecto de clase<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125">25,27,33,36,37,55</a>.No obstante, en la literatura médica se han publicado casos de inicio o empeoramiento de una psoriasis durante el tratamiento con otros fármacos anti-psoriásicos distintos a los anti-TNFα como efalizumab, ciclosporina, suspensión de glucocorticoides, antralina o fototerapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">55</a>. Otros tratamientos biológicos se han visto implicados, como el abatacept en un paciente que tuvo un brote de psoriasis guttata durante el tratamiento con etanercept y 2 años más tarde un nuevo brote con la misma morfología mientras recibía tratamiento con abatacept<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">70</a>. Esto supone para Rallis et al. una brecha en el conocimiento de la fisiopatología de la psoriasis y del mecanismo exacto por el que actúan algunos de estos fármacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">44</a>.Psoriasis de novoLa gran mayoría de los casos publicados corresponden a este subtipo, especialmente pacientes con enfermedades reumatológicas que desarrollaron una psoriasis de novo. Basados en los estudios publicados se describe que la prevalencia de psoriasis durante la terapia anti-TNFα supone entre un 0,6 a 5,3%, dependiendo de las variaciones de las distintas poblaciones estudiadas y tratadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135">27,54</a>. En una reciente publicación de casos de psoriasis inducida durante el tratamiento con agentes anti-TNFα en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal describen una prevalencia del 1,62%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>.Los datos proporcionados por las series de mayor tamaño publicadas y de las revisiones de la literatura no son del todo homogéneos. Ello, unido a que no todos los casos existentes habrán sido publicados, puede conducir a unas conclusiones parcialmente sesgadas. En una revisión reciente, en la que se describen 207 casos, se excluyen aquellos pacientes con algún factor desencadenante conocido. De ellos el 85% eran pacientes que habían experimentado la aparición de un brote de psoriasis de novo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>.Existe un predominio femenino (2 mujeres:1 hombre), a expensas de los casos con artritis reumatoide y enfermedad inflamatoria intestinal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125">25,37</a>. Las series en artritis reumatoide muestran mayor variación, hasta de 5,3 mujeres:1 hombre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">54</a>. Incluyendo todos los casos la edad media de aparición es de 44,9 años (13-78 años)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>; sin embargo, los pacientes con enfermedad digestiva presentan una edad media menor (30 años)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>.Tomando todos los casos revisados en su totalidad el fármaco más frecuentemente implicado es infliximab, lo que supone un 55,1-59%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125">25,37</a>. En su revisión de la literatura Ko et al. identificaron 127 casos publicados hasta septiembre de 2007, señalando que el segundo fármaco más frecuente era etanercept (27,6%) y por último adalimumab (17,3%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a>. Sin embargo, en la serie más reciente de Collamer et al. el 22% del total de los casos estaba en tratamiento con adalimumab y el 17% con etanercept<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>.Cullen et al. aportaron 30 casos realizando una revisión exclusivamente de los casos de enfermedad inflamatoria intestinal, en la que incluyeron 120 pacientes. Teniendo en cuenta que el uso de etanercept no está aprobado en estas enfermedades, sus resultados indicaron que el 79% recibía infliximab, el 17%, adalimumab y el 4% de los casos el nuevo fármaco, certolizumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>.Estos porcentajes serían proporcionales a la utilización de cada uno de los fármacos. Contrariamente a estos datos, en una serie de pacientes del Registro de la Sociedad Británica para los Biológicos en Reumatología en la que describieron 25 casos de psoriasis de novo en una cohorte de 9.826 pacientes con AR, 13 de ellos estaban en tratamiento con adalimumab. En este trabajo comparan este grupo con otro constituido por pacientes en tratamiento con fármacos modificadores de la enfermedad (DMARD) en el que ningún paciente desarrolló psoriasis tras un seguimiento de 2,81 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">54</a>.La latencia es altamente variable, desde días a 80 meses, con una media de 10,5 meses. En la revisión de Ko et al. los pacientes tratados con etanercept presentan una latencia menor, aunque el 42,9% se trata de casos en los que se desarrolló una exacerbación de una psoriasis previa, en lugar de una psoriasis de novo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a>. No obstante, otros autores como Chen et al., que realizaron una revisión de casos acontecidos con etanercept, también apoya que la latencia con este fármaco es menor. En los 25 pacientes que incluye la media es de 3,5 meses desde el inicio del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>.Más de la mitad de los casos publicados ocurren en pacientes con enfermedad reumatológica, especialmente artritis reumatoide, que según distintas revisiones varía entre un 42,5-50,4%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125">25,37</a>.Se han descrito casos de cualquier tipo y localización de psoriasis: vulgar, guttata, invertida, pustulosa generalizada o palmoplantar (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>), siendo esta última la más prevalente en las series y revisiones de mayor tamaño<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">9,25,37</a>. Se ha descrito que adalimumab es el fármaco que con mayor frecuencia desarrolla pustulosis palmoplantar. Más de la mitad de las reacciones paradójicas descritas con este fármaco muestran este subtipo. Sin embargo, en el artículo de Ko et al. los casos en tratamiento con etanercept presentaron con más frecuencia psoriasis en placas. No obstante, este hecho probablemente no pueda ser valorable puesto que, como ya hemos comentado, casi en la mitad de los casos se trataba de exacerbaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>El hecho de que la incidencia de pustulosis palmoplantar en los casos de psoriasis inducida por anti-TNFα constituya el doble de la incidencia en la población general con psoriasis, podría sugerir que pueda existir un predominio del TNFα en las glándulas ecrinas en individuos predispuestos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">67</a>.En una revisión que incluía solamente casos publicados en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal los autores describieron que, en este tipo de pacientes, la afectación palmoplantar y del cuero cabelludo son las más frecuentes, suponiendo el 43 y 42% respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>. No obstante, en una serie reciente española que incluye 21 casos de pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal la afectación más frecuente era en forma de psoriasis en placas en las extremidades (62%), seguida del tronco y del cuero cabelludo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>.Entre el 36 y el 100% de los pacientes, según las series, recibían de manera concomitante otros tratamientos antipsoriásicos como el metotrexato o la azatioprina, por lo que no han demostrado ser capaces de prevenir este tipo de reacciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125">25,27,33</a>.En cuanto a la modalidad terapéutica, en la revisión de Ko et al. el tratamiento tópico con corticoides es el más utilizado, en casi el 40% de los casos, sin acompañarse de otros cambios en el tratamiento. En un cuarto de estos pacientes se describe la resolución de la psoriasis. Otro 50% utilizó tratamiento tópico junto con la retirada del agente anti-TNFα implicado. El uso de terapias anti-psoriásicas sistémicas con o sin suspensión del agente implicado fue más eficaz que los tratamientos tópicos (44% obtuvieron la resolución de las lesiones). Solamente el 15% de los individuos a los que se cambió a otro agente anti-TNFα obtuvieron una respuesta satisfactoria, mientras que el 64% de los que recibieron tratamientos con distinto mecanismo de acción la consiguieron. Por ello, estos autores consideran que lo esencial de la terapia es suspender el agente anti-TNFα. En los casos leve-moderados iniciarían tratamiento tópico o con fototerapia en monoterapia o junto con acitretina, según la respuesta, y en los casos agudos o graves ciclosporina o metotrexato podrían ser beneficiosos. En los casos en los que las lesiones cutáneas no se resolvieron no se han encontrado diferencias en cuanto a la gravedad del cuadro, el tipo o la distribución de la psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a>.Sin embargo, en la revisión de Cullen et al. de pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal aproximadamente el 50% respondieron a tratamiento tópico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>, al igual que en el trabajo de Collamer et al. en el que la mayoría de los pacientes respondieron al tratamiento conservador, sin retirar el fármaco asociado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>. En algunos casos, tanto de psoriasis de novo como de exacerbación, la suspensión o la disminución de la dosis del fármaco mejoró o hizo desaparecer las lesiones cutáneas en pacientes con artritis reumatoide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a>.La más reciente incorporación de otros fármacos con distintos mecanismos de acción como ustekinumab, un agente anti-p40, abre el abanico de posibles tratamientos para este tipo de reacciones. Autores españoles presentaron una paciente con enfermedad de Crohn que desarrolló una psoriasis con 2 fármacos anti-TNFα (infliximab y adalimumab). Ustekinumab, a una dosis de 90mg cada 8 semanas, obtuvo la remisión de las lesiones cutáneas, manteniendo el control de la enfermedad digestiva con azatioprina y mesalazina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">47</a>. Contradictoriamente, también se ha publicado algún caso en que, a pesar de este tratamiento, la pustulosis palmoplantar no se resuelve o incluso sufre una exacerbación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">46</a>. Más recientemente Puig et al. presentaron su experiencia en otra paciente con artritis psoriásica y realizaron una revisión de casos tratados con ustekinumab. Estos autores concluyen que puede ser una buena opción terapéutica en los pacientes que desarrollen reacciones paradójicas con anti-TNFα<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">43</a>.Exacerbación de una psoriasis previaA pesar de que en nuestra práctica clínica habitual es más frecuente el desarrollo de un agravamiento de una psoriasis previa con o sin cambio de morfología, en la literatura solamente supone el 15% de los casos incluidos en una revisión de 207 pacientes. Por consiguiente, es difícil establecer las características de este tipo de reacción. En el análisis de estos pacientes, a diferencia de los casos de psoriasis de novo, no existe una diferencia significativa por sexos y el agente más frecuentemente implicado es etanercept (62%), seguido de los anticuerpos monoclonales, infliximab y adalimumab, en el 23 y 15% de los casos respectivamente. Son necesarios más estudios que aclaren si esta diferencia es significativa o se debe a que etanercept es el agente más empleado en Dermatología. Estos autores defienden que los pacientes con psoriasis y artritis psoriásica tienden a desarrollar lesiones de un tipo diferente a su psoriasis previa, el más frecuente la psoriasis en gotas. En el 38% de estos pacientes se resolvieron las lesiones tras suspender el agente implicado y en un 53% se alcanzó una remisión total o parcial manteniéndolo y añadiendo otros tratamientos antipsoriásicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>. Los datos sobre recidivas con otros fármacos anti-TNFα son poco valorables de manera conjunta debido a la heterogenicidad de los pacientes y al corto seguimiento en algunos de ellos, por lo que se mencionarán en cada subtipo.Exacerbación de una psoriasis previa sin cambio de morfologíaMourao et al. realizaron una revisión publicada en 2010 en la que describieron 5 casos ya publicados y aportaron otros 3 en los que se describía la exacerbación de una psoriasis previa durante el tratamiento con un agente anti-TNFα. En una de las pacientes etanercept perdió eficacia tras 41 meses y posteriormente la enfermedad cutánea empeoró durante el uso de adalimumab e infliximab. El período de latencia de este agravamiento es muy variable, habiéndose descrito desde 2 semanas hasta 32meses tras el inicio de la exposición. No existían factores desencadenantes claros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">55</a>.Se ha descrito también la posibilidad de reaparición de las lesiones cutáneas en pacientes con una psoriasis latente durante el tratamiento con terapia anti-TNFα para el control de la artritis reumatoide. Kary et al. aportaron 3 casos, 2 presentaron un brote de psoriasis pustulosa y otro de psoriasis en placas. Para estos autores la mejoría tras la suspensión o disminución de la dosis del fármaco implicado refuerza la relación con el fármaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a>.En algunos casos con artritis psoriásica las lesiones cutáneas empeoraron, mientras que la artritis respondía de manera adecuada al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">55</a>.Cambio de morfología de una psoriasis previaLos datos de la literatura en relación con la exacerbación en forma de un cambio de morfología de la psoriasis durante el tratamiento con agentes biológicos son muy escasos. Nuestra experiencia clínica sugiere que este tipo de reacción ocurre con más frecuencia de lo que se ha publicado hasta el momento. En 2007 nuestro servicio describió 8 casos de aparición o agravamiento de la psoriasis. Seis de ellos desarrollaron una psoriasis guttata desde 15 días a 18 meses tras el inicio del tratamiento con etanercept para una psoriasis en placas grave. Ninguno de ellos presentó otro factor desencadenante. La retirada del agente biológico y su sustitución por ciclosporina fueron necesarias para controlar la psoriasis en uno de ellos, debido a la falta de mejoría con corticoides tópicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>. Este tipo de reacciones paradójicas se caracteriza por la aparición súbita de pequeñas lesiones en gotas de forma predominante en áreas no previamente afectadas por la psoriasis, mientras que las placas originales se mantienen en remisión (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). No conviene confundir estos brotes con un «rebrote» o agravamiento de la psoriasis de diferente origen, no inducido por el agente biológico, en el cual las nuevas lesiones son similares y aparecen en el seno de las placas previas. Tampoco deben confundirse con un «rebote» de la psoriasis que generalmente se define como el empeoramiento de la psoriasis en más de un 125% de la situación basal o un cambio de morfología inducido por el biológico, pero una vez suspendido el mismo. Los cambios de morfología a los que nos referimos en este apartado tienen lugar sin la suspensión del fármaco.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Mössner et al. publicaron una serie de 5 pacientes (3 varones y 2 mujeres) que desarrollaron pustulosis palmoplantar durante o después del tratamiento con infliximab para una psoriasis en placas. En uno de los casos las lesiones se acompañaban de lesiones pustulosas de manera generalizada. En 3 de los casos las lesiones en placas empeoraron concomitantemente. Ninguno de ellos había presentado previamente psoriasis pustulosa generalizada o palmoplantar. El periodo de latencia varió de 3 a 40 semanas. En cuanto a los factores de riesgo uno de los pacientes sufrió una infección previa, y en otro de los casos se había suspendido de manera súbita el infliximab. Solamente en uno de los 5 casos el control de las lesiones se obtuvo mediante la adición de corticodes tópicos sin la retirada de infliximab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a>.Autores españoles han comunicado un caso con psoriasis en placas en tratamiento con etanercept que sufrió un brote de psoriasis pustulosa a las 24h después de la realización de la prueba de la tuberculina, lo que podía haber actuado como desencadenante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">73</a>.En ocasiones se ha descrito, y hemos experimentado también en nuestra práctica clínica, el desarrollo de una forma eritrodérmica de psoriasis tras el inicio del fármaco, con un periodo de latencia menor que en otros tipos de reacciones psoriasiformes. Santos-Juanes et al. publicaron los casos de 2 pacientes con psoriasis en placas que habían realizado previamente múltiples terapias antipsoriásicas con respuesta subóptima, que desarrollaron una eritrodermia durante el uso de etanercept, manteniéndose estables posteriormente durante el tratamiento con infliximab y adalimumab. Sin embargo, ambos obtuvieron una mejoría de más del 80% del PASI tras 4 semanas de tratamiento con ustekinumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">57</a>.Características histopatológicasEn la literatura solo disponen de confirmación histológica el 39,4% de los 127 casos revisados por Ko et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a>. Algunos autores sugieren que estas reacciones presentan una histología compatible con psoriasis o pustulosis palmoplantar, indistinguible de los casos sin relación con terapia anti-TNFα<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a>.Sin embargo, en el artículo de Seneschal et al., tras realizar una descripción exhaustiva de las biopsias de sus pacientes con reacciones psoriasiformes durante la terapia anti-TNFα, encontraron algunas diferencias. En 11 de sus 13 casos se había realizado una biopsia cutánea. Clínicamente presentaron lesiones típicas de psoriasis en pequeñas placas junto con pustulosis o queratodermia palmoplantar en 3 de ellos. En 5 se observó un patrón psoriasiforme con paraqueratosis, hiperqueratosis y acantosis. Tres de estos 5 casos presentaban, además, un infiltrado liquenoide. Otras 3 biopsias mostraban también un patrón liquenoide focal. Queratinocitos necróticos se observaban en 3 pacientes. Siete de las muestras mostraron espongiosis con edema epidérmico y en otro de los casos una pústula unilocular subcórnea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">48</a>.Recientemente Laga et al. evaluaron el espectro histológico de pacientes con reacciones psoriasiformes asociadas con terapia anti-TNFα en 16 biopsias de 9 pacientes. Describieron diferentes patrones histológicos, incluyendo dermatitis de tipo liquen plano, foliculitis pustulosa estéril o un patrón similar a la psoriasis. Concluyeron que la correlación clínica es crucial para hacer el diagnóstico en este tipo de reacción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">68</a>. En nuestra opinión, aquellas reacciones que clínica o histológicamente no se corresponden con psoriasis o pustulosis palmo-plantar no deberían incluirse en el grupo de reacciones psoriasiformes inducidas o asociadas a fármacos anti-TNFα.A favor de esta opinión otros autores defienden que los hallazgos histológicos de las reacciones psoriasiformes son idénticas o muy similares a la psoriasis previa a la terapia anti-TNFα y distintas de reacciones medicamentosas pustulosas, incluyendo hiperplasia epidérmica, paraqueratosis, infiltrados linfocíticos epidérmicos, capilares dilatados y pustulosis intraepidérmica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">53</a>.Manejo práctico inicialAnte cualquier paciente que desarrolle una reacción psoriasiforme paradójica durante el tratamiento con algún agente anti-TNFα se deberán seguir los siguientes pasos (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0015">tablas 3 y 4</a>):<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">•Anamnesis detallada que incluya:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">∘Características sociodemográficas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">∘Historia personal y familiar de psoriasis.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">∘Antecedentes personales médicos y quirúrgicos, así como tratamientos habituales, con especial hincapié en la duración de los mismos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">∘En relación con la enfermedad basal que precisa la terapia biológica se deberán recoger los datos sobre el tiempo de evolución y terapias concomitantes o previas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">∘A propósito del tratamiento biológico actual se deben tomar los datos de duración y la dosis en el momento de la aparición de la reacción.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">∘En relación con el brote de las lesiones de psoriasis es necesaria su evolución, tipo o tipos de lesiones y la existencia o no de erupciones similares previamente.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">∘A través de una historia pormenorizada se deben descartar posibles factores desencadenantes como una infección, situaciones de estrés o ingesta de nuevos fármacos.</li></ul></li></ul><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>El manejo de estos pacientes no ha sido bien establecido. Basándonos en nuestra experiencia y en las revisiones publicadas se recomienda:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">∘Analítica de sangre con hemograma, perfil hepático y renal, título de anti-estreptolisina-O y exudado faríngeo en el inicio del brote.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">∘Excepto en casos clínicamente característicos una o varias biopsias de las lesiones cutáneas. Es conveniente para la confirmación diagnóstica ya que, como algunos autores han puesto de manifiesto, no todas las reacciones calificadas como psoriasiformes son verdaderas psoriasis.</li></ul>En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a> se resume el tratamiento de las reacciones psoriasiformes paradójicas en general. No obstante, en función de nuestra experiencia y de la revisión de la literatura merece la pena especificar el tratamiento de cada uno de los subtipos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">•En pacientes con psoriasis de novo durante el tratamiento con fármacos bloqueadores del TNFα se recomienda el uso inicial de terapia tópica con corticoides de elevada potencia, análogos de la vitamina D o combinaciones de ambos. Si no se consigue controlar la situación se pueden dar 2 circunstancias. Si es necesario mantener el fármaco anti-TNFα responsable de inducir la psoriasis porque controla adecuadamente su enfermedad no dermatológica de base sin efectos adversos serios se puede aceptar el control parcial de las lesiones cutáneas con tópicos, o añadir otra terapia (fototerapia o terapia sistémica). Si no es imprescindible mantener el agente anti-TNFα lo mejor es sustituir el fármaco implicado. Debido al posible efecto de clase en los fármacos anti-TNFα recomendamos que la nueva terapia actúe mediante una vía distinta al bloqueo del TNFα para evitar empeoramiento o rebrotes de la enfermedad cutánea.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">•En los casos de eritrodermia psoriásica el primer paso debería ser en todos los pacientes la sustitución del fármaco por otro con rápida respuesta, como ciclosporina o ustekinumab para mejoría del cuadro.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">•En pacientes con un cambio de morfología de la psoriasis, como en la mayoría de los casos no es grave, la opción inicial más utilizada es mantener el mismo fármaco con la misma dosis y prescribir un tratamiento tópico. Si esto no fuera suficiente para controlar el brote recomendamos la sustitución del primer agente por otro fármaco, preferiblemente con un mecanismo de acción diferente, al igual que en los casos de psoriasis de novo. La opción de añadir otro fármaco sistémico, aunque es posible, en nuestra experiencia clínica es menos eficaz. Consigue retrasar la sustitución, que en la gran mayoría de los pacientes será necesaria finalmente. No obstante, modalidades terapéuticas como la fototerapia en monoterapia o en combinación con acitretina en los casos leve-moderados, o fármacos como la ciclosporina o el metotrexato en casos más graves han demostrado ser útiles en algunos pacientes, como se ha mencionado previamente en el texto.</li></ul><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia>Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio.Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.Conflicto de interesesEl Dr. E. Daudén realiza o ha realizado las actividades siguientes: miembro de Advisory Board, consultor, recepción de becas, apoyo a la investigación, participación en ensayos clínicos y honorarios por impartir ponencias con las compañías farmacéuticas siguientes: Abbott, Astellas, Biogen, Centocor Ortho Biotech Inc, Galderma, Glaxo, Janssen-Cilag, Leo Pharma, MSD, Pfizer, Novartis, Stiefel, Wyeth Pharmaceuticals, 3M y Celgene.La Dra. R. Navarro declara que no tiene conflicto de intereses." 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Se ha postulado que la alteración del equilibrio entre el TNFα y el interferón α estaría implicada en su etiopatogenia. Clínicamente se distinguen varios patrones de reacciones psoriasiformes paradójicas: la psoriasis de novo en pacientes que no han presentado anteriormente esta enfermedad y que reciben este tratamiento por otra enfermedad inflamatoria, que es la más frecuente y la mejor descrita, y la exacerbación de una psoriasis preexistente durante la terapia anti-TNFα, que puede presentarse con o sin un cambio de morfología. 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The second can occur with or without changes in the morphology of the lesions. In this article, we review the literature on the clinical and histologic features of paradoxical psoriasiform reactions, analyze their clinical course and treatment, and propose a clinical management model for use in routine practice." ] ] "multimedia" => array:8 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 773 "Ancho" => 1559 "Tamanyo" => 87735 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Clasificación de las reacciones psoriasiformes paradójicas." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 750 "Ancho" => 996 "Tamanyo" => 111912 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Placas eritemato-descamativas con pústulas en su interior que se desarrollaron en las palmas de una paciente durante el tratamiento con adalimumab por una artritis reumatoide." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1610 "Ancho" => 1000 "Tamanyo" => 163916 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Paciente con psoriasis en placas previa, que presenta de manera eruptiva un brote de pequeñas placas eritemato-descamativas en forma de gotas en abdomen (A) y región posterior de miembros inferiores (B)." ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "AR: artritis reumatoide; EII: enfermedad inflamatoria intestinal;TNF: factor de necrosis tumoral." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Referencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de reacción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Enfermedad basal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Número total de pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N.° de pacientes con cada agente anti-TNF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Kary et al. (2006)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">De novo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infliximab 2 Etanercept 3 Adalimumab 4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Exacerbación sin cambio morfológico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infliximab 2 Etanercept 3 Adalimumab 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Goiriz et al. (2006)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">De novo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reumatológica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infliximab 1 Adalimumab 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cambio morfológico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Psoriasis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Etanercept 6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">De Gannes et al. (2007)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">52</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">De novo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reumatológica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infliximab 5 Etanercept 6 Adalimumab 4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lee et al. (2007)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">69</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">De novo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reumatológica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infliximab 3 Etanercept 2 Adalimumab 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Exacerbación sin cambio morfológico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Etanercept 1 Adalimumab 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Seneschal et al. (2007)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">48</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">De novo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reumatológica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infliximab 7 Etanercept 3 Adalimumab 3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Harrison et al. (2009)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">54</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">De novo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infliximab 6 Etanercept 6 Adalimumab 13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cullen et al. (2011)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">De novo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EII \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infliximab 21 Adalimumab 7 Certolizumab 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Guerra et al. (2012)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">De novo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EII \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">21 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infliximab 14 Adalimumab 7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab562553.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Revisión de la literatura: artículos con al menos 8 pacientes que desarrollaron reacciones paradójicas psoriasiformes durante el tratamiento con fármacos anti-TNF" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "TNF: factor de necrosis tumoral." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Referencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de reacción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Enfermedad basal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Número total de pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Porcentaje de casos con los distintos agentes anti-TNF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Collamer et al. (2008)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Psoriasis de novo y exacerbaciones con/sin cambios de morfología \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reumatológica, digestiva y psoriasis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">104 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infliximab 53 Etanercept 29 Adalimumab 18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Wollina et al. (2008)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Psoriasis de novo y exacerbaciones con/sin cambios de morfología \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reumatológica, digestiva y psoriasis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">120 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infliximab 52,5 Etanercept 30,8 Adalimumab 21,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ko et al. (2009)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Psoriasis de novo y exacerbaciones con/sin cambios de morfología \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reumatológica, digestiva y psoriasis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">127 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infliximab 55,1 Etanercept 27,6 Adalimumab 17,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Collamer et al. (2010)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Psoriasis de novo y exacerbaciones con/sin cambios de morfología \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reumatológica, digestiva y psoriasis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">207 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infliximab 59 Etanercept 19 Adalimumab 22 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cullen et al. (2011)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Psoriasis de novo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Digestiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">120 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infliximab 79 Adalimumab 17 Certolizumab 4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Denadai et al. (2012)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Psoriasis de novo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Digestiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">222 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infliximab 69,4 Adalimumab 22,5 Certolizumab 2,7Sin especificar 5,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab562550.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Revisiones más relevantes publicadas en la literatura" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antecedentes personales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antecedentes de la enfermedad basal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Psoriasis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pruebas complementarias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedades médico-quirúrgicasMedicación habitual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EvoluciónTratamientos previos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tiempo de evoluciónFormas clínicasAntecedentes personales/familiaresDescartar factores desencadenantes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Analítica básicaBiopsia cutánea confirmatoria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab562551.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Abordaje inicial de los pacientes con psoriasis de novo durante el tratamiento con terapia anti-factor de necrosis tumoral" ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "TNF: factor de necrosis tumoral." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antecedentes personales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Psoriasis basal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Brote psoriasis durante tratamiento anti-TNF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pruebas complementarias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedades médico-quirúrgicasMedicación habitual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EvoluciónFormas clínicasTratamientos previos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tiempo de evoluciónFormas clínicasDescartar desencadenantes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Analítica básica, ASLO y exudado faríngeoBiopsia cutánea confirmatoria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab562552.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Abordaje inicial de los pacientes con empeoramiento de una psoriasis previa durante el tratamiento con terapia anti-factor de necrosis tumoral" ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Secuencia de tratamientos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. Añadir tratamiento tópico (corticoides de alta potencia, análogos de la vitamina D o combinaciones de ambos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2. Sustituir el fármaco implicado (preferiblemente por otro con distinto mecanismo de acción) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3. Terapia combinada con otro tratamiento sistémico: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En casos leve-moderados: fototerapia y/o acitretina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En casos graves: ciclosporina o metotrexato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab562554.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tratamiento general ante una reacción psoriasiforme paradójica" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:73 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Psoriasis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "F.O. 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Estadísticas

Dermatología Práctica

Reacciones psoriasiformes paradójicas durante el tratamiento con terapia anti-factor de necrosis tumoral. Manejo clínico

Clinical Management of Paradoxical Psoriasiform Reactions During TNF- α Therapy

R. Navarro

Autor para correspondencia

nat_eraa@hotmail.com

Autor para correspondencia.

, E. Daudén

Departamento de Dermatología, Hospital Universitario La Princesa, Madrid, España

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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La psoriasis es una enfermedad inflamatoria cr&#243;nica de etiolog&#237;a desconocida&#44; que afecta aproximadamente al 2-3&#37; de la poblaci&#243;n mundial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Se postula que es debida al resultado de la combinaci&#243;n de factores gen&#233;ticos y ambientales&#46; Existe una predisposici&#243;n gen&#233;tica&#44; sin que se haya podido describir un patr&#243;n hereditario mendeliano cl&#225;sico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito m&#250;ltiples factores que act&#250;an como desencadenantes o agravantes de la psoriasis o de nuevos brotes&#44; como las infecciones&#44; el estr&#233;s o f&#225;rmacos &#40;bloqueadores beta&#44; litio&#8230;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han propuesto distintas hip&#243;tesis y modelos para intentar explicar la patog&#233;nesis de la psoriasis&#44; de la que actualmente se conoce que no hemos de detenernos en la piel&#44; sino que presenta m&#250;ltiples comorbilidades como la artritis psori&#225;sica o la enfermedad cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; Una hip&#243;tesis unificadora es el modelo de la red de citocinas&#44; que defiende que tanto un est&#237;mulo ex&#243;geno&#44; como por ejemplo el estr&#233;s&#44; como uno end&#243;geno&#44; como los virus&#44; los neurop&#233;ptidos o la ingesta de f&#225;rmacos&#44; pueden actuar como desencadenantes para iniciar una cascada de citocinas&#46; Entre ellas se encontrar&#237;an el factor de necrosis tumoral &#945; &#40;TNF&#945;&#41; derivado de las c&#233;lulas dendr&#237;ticas presentadoras de ant&#237;geno y los queratinocitos y el interfer&#243;n &#40;IFN&#41;-&#947; producido por linfocitos Th1 activados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alrededor del 90&#37; de los individuos con psoriasis presenta el tipo m&#225;s frecuente&#44; la denominada psoriasis en placas o psoriasis vulgar&#46; En la mayor&#237;a de los casos se trata de formas leves que se controlan con tratamientos t&#243;picos&#46; No obstante&#44; hasta un tercio de los pacientes desarrolla una psoriasis moderada-severa y requiere modalidades terap&#233;uticas sist&#233;micas&#44; como la fototerapia&#44; la acitretina&#44; el metotrexato o la ciclosporina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Debido a la falta de respuesta o a la toxicidad de estos f&#225;rmacos en muchos casos&#44; en los &#250;ltimos 15 a&#241;os se han desarrollado las denominadas terapias biol&#243;gicas que act&#250;an a distintos niveles de la cascada inflamatoria que da lugar a las placas de psoriasis&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de la terapia biol&#243;gica en general est&#225; aumentando en el tratamiento no solo de la psoriasis&#44; sino de otras enfermedades inflamatorias cr&#243;nicas inmunomediadas como la artritis reumatoide&#44; la espondilitis anquilosante o la enfermedad inflamatoria intestinal&#46; En la actualidad&#44; los m&#225;s utilizados son aquellos f&#225;rmacos que bloquean el TNF&#945; &#40;infliximab&#44; etanercept y adalimumab&#41;&#46; No obstante&#44; se han publicado algunos efectos adversos durante su uso&#44; como infecciones&#44; reactivaci&#243;n de la tuberculosis latente&#44; enfermedades desmielinizantes o insuficiencia card&#237;aca congestiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;8</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los efectos secundarios cut&#225;neos derivados del uso de terapia anti-TNF&#945; se ha puesto de manifiesto que son m&#225;s prevalentes de lo estimado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Entre ellos se han descrito reacciones en el punto de infusi&#243;n o inyecci&#243;n&#44; infecciones cut&#225;neas&#44; eccema e&#44; incluso&#44; psoriasis o reacciones psoriasiformes&#44; entre otras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Aunque resulte parad&#243;jico&#44; puesto que estos f&#225;rmacos han demostrado su eficacia en el tratamiento de la psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#8211;17</span></a>&#44; se han publicado casos individuales y algunas series de pacientes que desarrollan un empeoramiento de la misma o&#44; incluso&#44; la aparici&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> de distintos subtipos de psoriasis durante el uso de la terapia anti-TNF&#945;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10&#44;18&#8211;73</span></a>&#46; Los art&#237;culos y revisiones m&#225;s destacadas se resumen en las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tablas 1 y 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Moustou et al&#46; publicaron una revisi&#243;n de la literatura en la que establecieron la fuerza de asociaci&#243;n entre los efectos adversos publicados y el uso de uno o varios agentes anti-TNF&#945;&#44; dividi&#233;ndola en pobre&#44; moderada&#44; fuerte o definitivamente asociada&#46; Los criterios de inclusi&#243;n utilizados fueron&#58; el tipo de estudios &#40;metaan&#225;lisis&#44; ensayos aleatorizados&#44; estudios retrospectivos o prospectivos&#44; series de casos o casos cl&#237;nicos&#41; publicados que describ&#237;an dicho efecto adverso&#44; el n&#250;mero de agentes anti-TNF&#945; implicados&#44; el n&#250;mero de las distintas enfermedades inflamatorias en las que hab&#237;a aparecido la reacci&#243;n adversa durante el tratamiento con f&#225;rmacos anti-TNF&#945; y la evoluci&#243;n tras la retirada y la reintroducci&#243;n del f&#225;rmaco&#46; Los autores no describieron solo la cl&#237;nica de estas reacciones cut&#225;neas&#44; sino que establecieron que exist&#237;a una relaci&#243;n fuerte entre la terapia anti-TNF&#945; y la aparici&#243;n de psoriasis <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> o reacciones psoriasiformes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Clasificaci&#243;n</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cl&#237;nicamente se distinguen varios patrones de reacciones psoriasiformes parad&#243;jicas durante el tratamiento con f&#225;rmacos que bloquean el TNF&#945; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inducci&#243;n de psoriasis <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span>&#44; es decir&#44; aparici&#243;n de lesiones de psoriasis en los pacientes que no han presentado anteriormente esta enfermedad y que reciben este tratamiento por otra enfermedad inflamatoria&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Exacerbaci&#243;n de una psoriasis preexistente durante la terapia anti-TNF&#945;&#44; que puede presentarse con o sin un cambio de morfolog&#237;a&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Patogenia de las reacciones psoriasiformes</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fisiopatolog&#237;a de la inducci&#243;n o empeoramiento de una psoriasis durante el tratamiento con bloqueadores del TNF&#945; es actualmente desconocida&#46; Se han postulado varias teor&#237;as&#44; como la alteraci&#243;n del equilibrio entre el TNF&#945; y el IFN&#945;&#44; la activaci&#243;n de los linfocitos T autorreactivos&#44; el diagn&#243;stico err&#243;neo&#44; el curso natural de la enfermedad primaria o infecciones que desencadenar&#237;an dichas reacciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10&#44;25&#44;37</span></a>&#46; Collamer et al<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> explicaron en su art&#237;culo que en la patog&#233;nesis de las reacciones psoriasiformes estar&#237;a implicado un disbalance de citocinas que conducir&#237;a a un aumento de la producci&#243;n de INF-&#945; por las c&#233;lulas dendr&#237;ticas en personas gen&#233;ticamente predispuestas&#44; y que los polimorfismos gen&#233;ticos podr&#237;an desempe&#241;ar un papel en esta reacci&#243;n parad&#243;jica secundaria al bloqueo del TNF&#945;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En su art&#237;culo de 2007 de Gannes et al&#46; demostraron que los pacientes en tratamiento con agentes anti-TNF&#945; que desarrollaron psoriasis <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> presentan una expresi&#243;n aumentada de prote&#237;na <span class="elsevierStyleItalic">anti&#8211;myxovirus-resistance protein A</span> &#40;MxA&#41;&#44; una adenosina trifosfatasa que se induce selectivamente en respuesta al INF tipo 1&#44; que puede utilizarse como un marcador subrogado de la actividad lesional del INF tipo 1&#46; En este trabajo la tinci&#243;n para MxA en las biopsias de los pacientes en tratamiento con anti-TNF&#945; era m&#225;s intensa que en aquellos con psoriasis vulgar no asociada a terapia anti-TNF&#945;&#46; Este incremento promover&#237;a la formaci&#243;n de lesiones de psoriasis en individuos predispuestos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; Posteriormente&#44; Seneschal et al&#46; describieron 13 pacientes que desarrollaron distintos subtipos de psoriasis&#44; en cuyas biopsias se detectaba aumento de la producci&#243;n de la prote&#237;na MxA comparadas con las biopsias de piel sana y psoriasis no inducida&#46; Para estos autores esto denota que el incremento de IFN&#945; junto con un disbalance de citocinas&#44; ambos secundarios a la inhibici&#243;n del TNF&#945;&#44; ejercer&#237;a un papel importante en el desarrollo de este tipo de reacciones&#44; consider&#225;ndolas una forma de reacci&#243;n medicamentosa que diferir&#237;a de verdaderas psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; en otro trabajo no hallaron diferencias entre psoriasis inducida y no-inducida en el an&#225;lisis inmunohistoqu&#237;mico con tinciones frente al ARNm de IFN y TNF&#945; y el factor de crecimiento del endotelio vascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos autores han supuesto que debe existir una predisposici&#243;n gen&#233;tica&#44; puesto que la mayor&#237;a de los pacientes tratados con terapia anti-TNF&#945; debido a muy diferentes enfermedades no desarrollan psoriasis&#46; Alg&#250;n factor ambiental podr&#237;a actuar tambi&#233;n dado que la latencia entre el inicio del tratamiento y la aparici&#243;n de la psoriasis es muy variable &#40;de d&#237;as a a&#241;os&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;27&#44;37</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a esta elevada variabilidad resulta dif&#237;cil establecer una relaci&#243;n causal en algunos casos&#46; Por ello&#44; es importante descartar cualquier otro factor que podr&#237;a desencadenar su aparici&#243;n&#44; tales como una infecci&#243;n&#44; traumatismos&#44; situaciones de estr&#233;s o nuevos f&#225;rmacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n algunos autores las reacciones psoriasiformes parad&#243;jicas son consecuencia de un efecto de clase&#44; puesto que existen casos descritos con los 3 f&#225;rmacos anti-TNF&#945; cl&#225;sicos &#40;infliximab&#44; etanercept y adalimumab&#41;&#44; proporcionalmente a su prevalencia de uso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; M&#225;s recientemente se ha descrito este fen&#243;meno en pacientes que recib&#237;an tratamiento con certolizumab&#44; un anti-TNF&#945; de m&#225;s reciente utilizaci&#243;n&#46; En relaci&#243;n con este f&#225;rmaco hemos hallado en la literatura 6 casos en una revisi&#243;n de pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal&#44; adem&#225;s de otro caso en nuestra experiencia cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; La reca&#237;da tras la administraci&#243;n de f&#225;rmacos anti-TNF&#945; distintos apoya la teor&#237;a del efecto de clase<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;27&#44;33&#44;36&#44;37&#44;55</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; en la literatura m&#233;dica se han publicado casos de inicio o empeoramiento de una psoriasis durante el tratamiento con otros f&#225;rmacos anti-psori&#225;sicos distintos a los anti-TNF&#945; como efalizumab&#44; ciclosporina&#44; suspensi&#243;n de glucocorticoides&#44; antralina o fototerapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; Otros tratamientos biol&#243;gicos se han visto implicados&#44; como el abatacept en un paciente que tuvo un brote de psoriasis <span class="elsevierStyleItalic">guttata</span> durante el tratamiento con etanercept y 2 a&#241;os m&#225;s tarde un nuevo brote con la misma morfolog&#237;a mientras recib&#237;a tratamiento con abatacept<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46; Esto supone para Rallis et al&#46; una brecha en el conocimiento de la fisiopatolog&#237;a de la psoriasis y del mecanismo exacto por el que act&#250;an algunos de estos f&#225;rmacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Psoriasis <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span></span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gran mayor&#237;a de los casos publicados corresponden a este subtipo&#44; especialmente pacientes con enfermedades reumatol&#243;gicas que desarrollaron una psoriasis <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span>&#46; Basados en los estudios publicados se describe que la prevalencia de psoriasis durante la terapia anti-TNF&#945; supone entre un 0&#44;6 a 5&#44;3&#37;&#44; dependiendo de las variaciones de las distintas poblaciones estudiadas y tratadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;54</span></a>&#46; En una reciente publicaci&#243;n de casos de psoriasis inducida durante el tratamiento con agentes anti-TNF&#945; en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal describen una prevalencia del 1&#44;62&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos proporcionados por las series de mayor tama&#241;o publicadas y de las revisiones de la literatura no son del todo homog&#233;neos&#46; Ello&#44; unido a que no todos los casos existentes habr&#225;n sido publicados&#44; puede conducir a unas conclusiones parcialmente sesgadas&#46; En una revisi&#243;n reciente&#44; en la que se describen 207 casos&#44; se excluyen aquellos pacientes con alg&#250;n factor desencadenante conocido&#46; De ellos el 85&#37; eran pacientes que hab&#237;an experimentado la aparici&#243;n de un brote de psoriasis <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe un predominio femenino &#40;2 mujeres&#58;1 hombre&#41;&#44; a expensas de los casos con artritis reumatoide y enfermedad inflamatoria intestinal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;37</span></a>&#46; Las series en artritis reumatoide muestran mayor variaci&#243;n&#44; hasta de 5&#44;3 mujeres&#58;1 hombre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; Incluyendo todos los casos la edad media de aparici&#243;n es de 44&#44;9 a&#241;os &#40;13-78 a&#241;os&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#59; sin embargo&#44; los pacientes con enfermedad digestiva presentan una edad media menor &#40;30 a&#241;os&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tomando todos los casos revisados en su totalidad el f&#225;rmaco m&#225;s frecuentemente implicado es infliximab&#44; lo que supone un 55&#44;1-59&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;37</span></a>&#46; En su revisi&#243;n de la literatura Ko et al&#46; identificaron 127 casos publicados hasta septiembre de 2007&#44; se&#241;alando que el segundo f&#225;rmaco m&#225;s frecuente era etanercept &#40;27&#44;6&#37;&#41; y por &#250;ltimo adalimumab &#40;17&#44;3&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en la serie m&#225;s reciente de Collamer et al&#46; el 22&#37; del total de los casos estaba en tratamiento con adalimumab y el 17&#37; con etanercept<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cullen et al&#46; aportaron 30 casos realizando una revisi&#243;n exclusivamente de los casos de enfermedad inflamatoria intestinal&#44; en la que incluyeron 120 pacientes&#46; Teniendo en cuenta que el uso de etanercept no est&#225; aprobado en estas enfermedades&#44; sus resultados indicaron que el 79&#37; recib&#237;a infliximab&#44; el 17&#37;&#44; adalimumab y el 4&#37; de los casos el nuevo f&#225;rmaco&#44; certolizumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos porcentajes ser&#237;an proporcionales a la utilizaci&#243;n de cada uno de los f&#225;rmacos&#46; Contrariamente a estos datos&#44; en una serie de pacientes del Registro de la Sociedad Brit&#225;nica para los Biol&#243;gicos en Reumatolog&#237;a en la que describieron 25 casos de psoriasis <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> en una cohorte de 9&#46;826 pacientes con AR&#44; 13 de ellos estaban en tratamiento con adalimumab&#46; En este trabajo comparan este grupo con otro constituido por pacientes en tratamiento con f&#225;rmacos modificadores de la enfermedad &#40;DMARD&#41; en el que ning&#250;n paciente desarroll&#243; psoriasis tras un seguimiento de 2&#44;81 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La latencia es altamente variable&#44; desde d&#237;as a 80 meses&#44; con una media de 10&#44;5 meses&#46; En la revisi&#243;n de Ko et al&#46; los pacientes tratados con etanercept presentan una latencia menor&#44; aunque el 42&#44;9&#37; se trata de casos en los que se desarroll&#243; una exacerbaci&#243;n de una psoriasis previa&#44; en lugar de una psoriasis <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; No obstante&#44; otros autores como Chen et al&#46;&#44; que realizaron una revisi&#243;n de casos acontecidos con etanercept&#44; tambi&#233;n apoya que la latencia con este f&#225;rmaco es menor&#46; En los 25 pacientes que incluye la media es de 3&#44;5 meses desde el inicio del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#225;s de la mitad de los casos publicados ocurren en pacientes con enfermedad reumatol&#243;gica&#44; especialmente artritis reumatoide&#44; que seg&#250;n distintas revisiones var&#237;a entre un 42&#44;5-50&#44;4&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;37</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito casos de cualquier tipo y localizaci&#243;n de psoriasis&#58; vulgar&#44; <span class="elsevierStyleItalic">guttata</span>&#44; invertida&#44; pustulosa generalizada o palmoplantar &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#44; siendo esta &#250;ltima la m&#225;s prevalente en las series y revisiones de mayor tama&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;25&#44;37</span></a>&#46; Se ha descrito que adalimumab es el f&#225;rmaco que con mayor frecuencia desarrolla pustulosis palmoplantar&#46; M&#225;s de la mitad de las reacciones parad&#243;jicas descritas con este f&#225;rmaco muestran este subtipo&#46; Sin embargo&#44; en el art&#237;culo de Ko et al&#46; los casos en tratamiento con etanercept presentaron con m&#225;s frecuencia psoriasis en placas&#46; No obstante&#44; este hecho probablemente no pueda ser valorable puesto que&#44; como ya hemos comentado&#44; casi en la mitad de los casos se trataba de exacerbaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hecho de que la incidencia de pustulosis palmoplantar en los casos de psoriasis inducida por anti-TNF&#945; constituya el doble de la incidencia en la poblaci&#243;n general con psoriasis&#44; podr&#237;a sugerir que pueda existir un predominio del TNF&#945; en las gl&#225;ndulas ecrinas en individuos predispuestos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una revisi&#243;n que inclu&#237;a solamente casos publicados en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal los autores describieron que&#44; en este tipo de pacientes&#44; la afectaci&#243;n palmoplantar y del cuero cabelludo son las m&#225;s frecuentes&#44; suponiendo el 43 y 42&#37; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; No obstante&#44; en una serie reciente espa&#241;ola que incluye 21 casos de pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal la afectaci&#243;n m&#225;s frecuente era en forma de psoriasis en placas en las extremidades &#40;62&#37;&#41;&#44; seguida del tronco y del cuero cabelludo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre el 36 y el 100&#37; de los pacientes&#44; seg&#250;n las series&#44; recib&#237;an de manera concomitante otros tratamientos antipsori&#225;sicos como el metotrexato o la azatioprina&#44; por lo que no han demostrado ser capaces de prevenir este tipo de reacciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;27&#44;33</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la modalidad terap&#233;utica&#44; en la revisi&#243;n de Ko et al&#46; el tratamiento t&#243;pico con corticoides es el m&#225;s utilizado&#44; en casi el 40&#37; de los casos&#44; sin acompa&#241;arse de otros cambios en el tratamiento&#46; En un cuarto de estos pacientes se describe la resoluci&#243;n de la psoriasis&#46; Otro 50&#37; utiliz&#243; tratamiento t&#243;pico junto con la retirada del agente anti-TNF&#945; implicado&#46; El uso de terapias anti-psori&#225;sicas sist&#233;micas con o sin suspensi&#243;n del agente implicado fue m&#225;s eficaz que los tratamientos t&#243;picos &#40;44&#37; obtuvieron la resoluci&#243;n de las lesiones&#41;&#46; Solamente el 15&#37; de los individuos a los que se cambi&#243; a otro agente anti-TNF&#945; obtuvieron una respuesta satisfactoria&#44; mientras que el 64&#37; de los que recibieron tratamientos con distinto mecanismo de acci&#243;n la consiguieron&#46; Por ello&#44; estos autores consideran que lo esencial de la terapia es suspender el agente anti-TNF&#945;&#46; En los casos leve-moderados iniciar&#237;an tratamiento t&#243;pico o con fototerapia en monoterapia o junto con acitretina&#44; seg&#250;n la respuesta&#44; y en los casos agudos o graves ciclosporina o metotrexato podr&#237;an ser beneficiosos&#46; En los casos en los que las lesiones cut&#225;neas no se resolvieron no se han encontrado diferencias en cuanto a la gravedad del cuadro&#44; el tipo o la distribuci&#243;n de la psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; en la revisi&#243;n de Cullen et al&#46; de pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal aproximadamente el 50&#37; respondieron a tratamiento t&#243;pico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; al igual que en el trabajo de Collamer et al&#46; en el que la mayor&#237;a de los pacientes respondieron al tratamiento conservador&#44; sin retirar el f&#225;rmaco asociado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; En algunos casos&#44; tanto de psoriasis <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> como de exacerbaci&#243;n&#44; la suspensi&#243;n o la disminuci&#243;n de la dosis del f&#225;rmaco mejor&#243; o hizo desaparecer las lesiones cut&#225;neas en pacientes con artritis reumatoide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La m&#225;s reciente incorporaci&#243;n de otros f&#225;rmacos con distintos mecanismos de acci&#243;n como ustekinumab&#44; un agente anti-p40&#44; abre el abanico de posibles tratamientos para este tipo de reacciones&#46; Autores espa&#241;oles presentaron una paciente con enfermedad de Crohn que desarroll&#243; una psoriasis con 2 f&#225;rmacos anti-TNF&#945; &#40;infliximab y adalimumab&#41;&#46; Ustekinumab&#44; a una dosis de 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 8 semanas&#44; obtuvo la remisi&#243;n de las lesiones cut&#225;neas&#44; manteniendo el control de la enfermedad digestiva con azatioprina y mesalazina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; Contradictoriamente&#44; tambi&#233;n se ha publicado alg&#250;n caso en que&#44; a pesar de este tratamiento&#44; la pustulosis palmoplantar no se resuelve o incluso sufre una exacerbaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; M&#225;s recientemente Puig et al&#46; presentaron su experiencia en otra paciente con artritis psori&#225;sica y realizaron una revisi&#243;n de casos tratados con ustekinumab&#46; Estos autores concluyen que puede ser una buena opci&#243;n terap&#233;utica en los pacientes que desarrollen reacciones parad&#243;jicas con anti-TNF&#945;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Exacerbaci&#243;n de una psoriasis previa</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que en nuestra pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual es m&#225;s frecuente el desarrollo de un agravamiento de una psoriasis previa con o sin cambio de morfolog&#237;a&#44; en la literatura solamente supone el 15&#37; de los casos incluidos en una revisi&#243;n de 207 pacientes&#46; Por consiguiente&#44; es dif&#237;cil establecer las caracter&#237;sticas de este tipo de reacci&#243;n&#46; En el an&#225;lisis de estos pacientes&#44; a diferencia de los casos de psoriasis <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span>&#44; no existe una diferencia significativa por sexos y el agente m&#225;s frecuentemente implicado es etanercept &#40;62&#37;&#41;&#44; seguido de los anticuerpos monoclonales&#44; infliximab y adalimumab&#44; en el 23 y 15&#37; de los casos respectivamente&#46; Son necesarios m&#225;s estudios que aclaren si esta diferencia es significativa o se debe a que etanercept es el agente m&#225;s empleado en Dermatolog&#237;a&#46; Estos autores defienden que los pacientes con psoriasis y artritis psori&#225;sica tienden a desarrollar lesiones de un tipo diferente a su psoriasis previa&#44; el m&#225;s frecuente la psoriasis en gotas&#46; En el 38&#37; de estos pacientes se resolvieron las lesiones tras suspender el agente implicado y en un 53&#37; se alcanz&#243; una remisi&#243;n total o parcial manteni&#233;ndolo y a&#241;adiendo otros tratamientos antipsori&#225;sicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Los datos sobre recidivas con otros f&#225;rmacos anti-TNF&#945; son poco valorables de manera conjunta debido a la heterogenicidad de los pacientes y al corto seguimiento en algunos de ellos&#44; por lo que se mencionar&#225;n en cada subtipo&#46;</p><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Exacerbaci&#243;n de una psoriasis previa sin cambio de morfolog&#237;a</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mourao et al<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> realizaron una revisi&#243;n publicada en 2010 en la que describieron 5 casos ya publicados y aportaron otros 3 en los que se describ&#237;a la exacerbaci&#243;n de una psoriasis previa durante el tratamiento con un agente anti-TNF&#945;&#46; En una de las pacientes etanercept perdi&#243; eficacia tras 41 meses y posteriormente la enfermedad cut&#225;nea empeor&#243; durante el uso de adalimumab e infliximab&#46; El per&#237;odo de latencia de este agravamiento es muy variable&#44; habi&#233;ndose descrito desde 2 semanas hasta 32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses tras el inicio de la exposici&#243;n&#46; No exist&#237;an factores desencadenantes claros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha descrito tambi&#233;n la posibilidad de reaparici&#243;n de las lesiones cut&#225;neas en pacientes con una psoriasis latente durante el tratamiento con terapia anti-TNF&#945; para el control de la artritis reumatoide&#46; Kary et al&#46; aportaron 3 casos&#44; 2 presentaron un brote de psoriasis pustulosa y otro de psoriasis en placas&#46; Para estos autores la mejor&#237;a tras la suspensi&#243;n o disminuci&#243;n de la dosis del f&#225;rmaco implicado refuerza la relaci&#243;n con el f&#225;rmaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En algunos casos con artritis psori&#225;sica las lesiones cut&#225;neas empeoraron&#44; mientras que la artritis respond&#237;a de manera adecuada al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Cambio de morfolog&#237;a de una psoriasis previa</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos de la literatura en relaci&#243;n con la exacerbaci&#243;n en forma de un cambio de morfolog&#237;a de la psoriasis durante el tratamiento con agentes biol&#243;gicos son muy escasos&#46; Nuestra experiencia cl&#237;nica sugiere que este tipo de reacci&#243;n ocurre con m&#225;s frecuencia de lo que se ha publicado hasta el momento&#46; En 2007 nuestro servicio describi&#243; 8 casos de aparici&#243;n o agravamiento de la psoriasis&#46; Seis de ellos desarrollaron una psoriasis <span class="elsevierStyleItalic">guttata</span> desde 15 d&#237;as a 18 meses tras el inicio del tratamiento con etanercept para una psoriasis en placas grave&#46; Ninguno de ellos present&#243; otro factor desencadenante&#46; La retirada del agente biol&#243;gico y su sustituci&#243;n por ciclosporina fueron necesarias para controlar la psoriasis en uno de ellos&#44; debido a la falta de mejor&#237;a con corticoides t&#243;picos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Este tipo de reacciones parad&#243;jicas se caracteriza por la aparici&#243;n s&#250;bita de peque&#241;as lesiones en gotas de forma predominante en &#225;reas no previamente afectadas por la psoriasis&#44; mientras que las placas originales se mantienen en remisi&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; No conviene confundir estos brotes con un &#171;rebrote&#187; o agravamiento de la psoriasis de diferente origen&#44; no inducido por el agente biol&#243;gico&#44; en el cual las nuevas lesiones son similares y aparecen en el seno de las placas previas&#46; Tampoco deben confundirse con un &#171;rebote&#187; de la psoriasis que generalmente se define como el empeoramiento de la psoriasis en m&#225;s de un 125&#37; de la situaci&#243;n basal o un cambio de morfolog&#237;a inducido por el biol&#243;gico&#44; pero una vez suspendido el mismo&#46; Los cambios de morfolog&#237;a a los que nos referimos en este apartado tienen lugar sin la suspensi&#243;n del f&#225;rmaco&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#246;ssner et al&#46; publicaron una serie de 5 pacientes &#40;3 varones y 2 mujeres&#41; que desarrollaron pustulosis palmoplantar durante o despu&#233;s del tratamiento con infliximab para una psoriasis en placas&#46; En uno de los casos las lesiones se acompa&#241;aban de lesiones pustulosas de manera generalizada&#46; En 3 de los casos las lesiones en placas empeoraron concomitantemente&#46; Ninguno de ellos hab&#237;a presentado previamente psoriasis pustulosa generalizada o palmoplantar&#46; El periodo de latencia vari&#243; de 3 a 40 semanas&#46; En cuanto a los factores de riesgo uno de los pacientes sufri&#243; una infecci&#243;n previa&#44; y en otro de los casos se hab&#237;a suspendido de manera s&#250;bita el infliximab&#46; Solamente en uno de los 5 casos el control de las lesiones se obtuvo mediante la adici&#243;n de corticodes t&#243;picos sin la retirada de infliximab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Autores espa&#241;oles han comunicado un caso con psoriasis en placas en tratamiento con etanercept que sufri&#243; un brote de psoriasis pustulosa a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h despu&#233;s de la realizaci&#243;n de la prueba de la tuberculina&#44; lo que pod&#237;a haber actuado como desencadenante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ocasiones se ha descrito&#44; y hemos experimentado tambi&#233;n en nuestra pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; el desarrollo de una forma eritrod&#233;rmica de psoriasis tras el inicio del f&#225;rmaco&#44; con un periodo de latencia menor que en otros tipos de reacciones psoriasiformes&#46; Santos-Juanes et al&#46; publicaron los casos de 2 pacientes con psoriasis en placas que hab&#237;an realizado previamente m&#250;ltiples terapias antipsori&#225;sicas con respuesta sub&#243;ptima&#44; que desarrollaron una eritrodermia durante el uso de etanercept&#44; manteni&#233;ndose estables posteriormente durante el tratamiento con infliximab y adalimumab&#46; Sin embargo&#44; ambos obtuvieron una mejor&#237;a de m&#225;s del 80&#37; del PASI tras 4 semanas de tratamiento con ustekinumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46;</p></span></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Caracter&#237;sticas histopatol&#243;gicas</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la literatura solo disponen de confirmaci&#243;n histol&#243;gica el 39&#44;4&#37; de los 127 casos revisados por Ko et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Algunos autores sugieren que estas reacciones presentan una histolog&#237;a compatible con psoriasis o pustulosis palmoplantar&#44; indistinguible de los casos sin relaci&#243;n con terapia anti-TNF&#945;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; en el art&#237;culo de Seneschal et al&#46;&#44; tras realizar una descripci&#243;n exhaustiva de las biopsias de sus pacientes con reacciones psoriasiformes durante la terapia anti-TNF&#945;&#44; encontraron algunas diferencias&#46; En 11 de sus 13 casos se hab&#237;a realizado una biopsia cut&#225;nea&#46; Cl&#237;nicamente presentaron lesiones t&#237;picas de psoriasis en peque&#241;as placas junto con pustulosis o queratodermia palmoplantar en 3 de ellos&#46; En 5 se observ&#243; un patr&#243;n psoriasiforme con paraqueratosis&#44; hiperqueratosis y acantosis&#46; Tres de estos 5 casos presentaban&#44; adem&#225;s&#44; un infiltrado liquenoide&#46; Otras 3 biopsias mostraban tambi&#233;n un patr&#243;n liquenoide focal&#46; Queratinocitos necr&#243;ticos se observaban en 3 pacientes&#46; Siete de las muestras mostraron espongiosis con edema epid&#233;rmico y en otro de los casos una p&#250;stula unilocular subc&#243;rnea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente Laga et al&#46; evaluaron el espectro histol&#243;gico de pacientes con reacciones psoriasiformes asociadas con terapia anti-TNF&#945; en 16 biopsias de 9 pacientes&#46; Describieron diferentes patrones histol&#243;gicos&#44; incluyendo dermatitis de tipo liquen plano&#44; foliculitis pustulosa est&#233;ril o un patr&#243;n similar a la psoriasis&#46; Concluyeron que la correlaci&#243;n cl&#237;nica es crucial para hacer el diagn&#243;stico en este tipo de reacci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46; En nuestra opini&#243;n&#44; aquellas reacciones que cl&#237;nica o histol&#243;gicamente no se corresponden con psoriasis o pustulosis palmo-plantar no deber&#237;an incluirse en el grupo de reacciones psoriasiformes inducidas o asociadas a f&#225;rmacos anti-TNF&#945;&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A favor de esta opini&#243;n otros autores defienden que los hallazgos histol&#243;gicos de las reacciones psoriasiformes son id&#233;nticas o muy similares a la psoriasis previa a la terapia anti-TNF&#945; y distintas de reacciones medicamentosas pustulosas&#44; incluyendo hiperplasia epid&#233;rmica&#44; paraqueratosis&#44; infiltrados linfoc&#237;ticos epid&#233;rmicos&#44; capilares dilatados y pustulosis intraepid&#233;rmica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Manejo pr&#225;ctico inicial</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante cualquier paciente que desarrolle una reacci&#243;n psoriasiforme parad&#243;jica durante el tratamiento con alg&#250;n agente anti-TNF&#945; se deber&#225;n seguir los siguientes pasos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0015">tablas 3 y 4</a>&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anamnesis detallada que incluya&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Caracter&#237;sticas sociodemogr&#225;ficas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Historia personal y familiar de psoriasis&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antecedentes personales m&#233;dicos y quir&#250;rgicos&#44; as&#237; como tratamientos habituales&#44; con especial hincapi&#233; en la duraci&#243;n de los mismos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con la enfermedad basal que precisa la terapia biol&#243;gica se deber&#225;n recoger los datos sobre el tiempo de evoluci&#243;n y terapias concomitantes o previas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A prop&#243;sito del tratamiento biol&#243;gico actual se deben tomar los datos de duraci&#243;n y la dosis en el momento de la aparici&#243;n de la reacci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con el brote de las lesiones de psoriasis es necesaria su evoluci&#243;n&#44; tipo o tipos de lesiones y la existencia o no de erupciones similares previamente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A trav&#233;s de una historia pormenorizada se deben descartar posibles factores desencadenantes como una infecci&#243;n&#44; situaciones de estr&#233;s o ingesta de nuevos f&#225;rmacos&#46;</p></li></ul></p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo de estos pacientes no ha sido bien establecido&#46; Bas&#225;ndonos en nuestra experiencia y en las revisiones publicadas se recomienda&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anal&#237;tica de sangre con hemograma&#44; perfil hep&#225;tico y renal&#44; t&#237;tulo de anti-estreptolisina-O y exudado far&#237;ngeo en el inicio del brote&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Excepto en casos cl&#237;nicamente caracter&#237;sticos una o varias biopsias de las lesiones cut&#225;neas&#46; Es conveniente para la confirmaci&#243;n diagn&#243;stica ya que&#44; como algunos autores han puesto de manifiesto&#44; no todas las reacciones calificadas como psoriasiformes son verdaderas psoriasis&#46;</p></li></ul></p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a> se resume el tratamiento de las reacciones psoriasiformes parad&#243;jicas en general&#46; No obstante&#44; en funci&#243;n de nuestra experiencia y de la revisi&#243;n de la literatura merece la pena especificar el tratamiento de cada uno de los subtipos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con psoriasis <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> durante el tratamiento con f&#225;rmacos bloqueadores del TNF&#945; se recomienda el uso inicial de terapia t&#243;pica con corticoides de elevada potencia&#44; an&#225;logos de la vitamina D o combinaciones de ambos&#46; Si no se consigue controlar la situaci&#243;n se pueden dar 2 circunstancias&#46; Si es necesario mantener el f&#225;rmaco anti-TNF&#945; responsable de inducir la psoriasis porque controla adecuadamente su enfermedad no dermatol&#243;gica de base sin efectos adversos serios se puede aceptar el control parcial de las lesiones cut&#225;neas con t&#243;picos&#44; o a&#241;adir otra terapia &#40;fototerapia o terapia sist&#233;mica&#41;&#46; Si no es imprescindible mantener el agente anti-TNF&#945; lo mejor es sustituir el f&#225;rmaco implicado&#46; Debido al posible efecto de clase en los f&#225;rmacos anti-TNF&#945; recomendamos que la nueva terapia act&#250;e mediante una v&#237;a distinta al bloqueo del TNF&#945; para evitar empeoramiento o rebrotes de la enfermedad cut&#225;nea&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos de eritrodermia psori&#225;sica el primer paso deber&#237;a ser en todos los pacientes la sustituci&#243;n del f&#225;rmaco por otro con r&#225;pida respuesta&#44; como ciclosporina o ustekinumab para mejor&#237;a del cuadro&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con un cambio de morfolog&#237;a de la psoriasis&#44; como en la mayor&#237;a de los casos no es grave&#44; la opci&#243;n inicial m&#225;s utilizada es mantener el mismo f&#225;rmaco con la misma dosis y prescribir un tratamiento t&#243;pico&#46; Si esto no fuera suficiente para controlar el brote recomendamos la sustituci&#243;n del primer agente por otro f&#225;rmaco&#44; preferiblemente con un mecanismo de acci&#243;n diferente&#44; al igual que en los casos de psoriasis <span class="elsevierStyleItalic">de novo&#46;</span> La opci&#243;n de a&#241;adir otro f&#225;rmaco sist&#233;mico&#44; aunque es posible&#44; en nuestra experiencia cl&#237;nica es menos eficaz&#46; Consigue retrasar la sustituci&#243;n&#44; que en la gran mayor&#237;a de los pacientes ser&#225; necesaria finalmente&#46; No obstante&#44; modalidades terap&#233;uticas como la fototerapia en monoterapia o en combinaci&#243;n con acitretina en los casos leve-moderados&#44; o f&#225;rmacos como la ciclosporina o el metotrexato en casos m&#225;s graves han demostrado ser &#250;tiles en algunos pacientes&#44; como se ha mencionado previamente en el texto&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido informaci&#243;n suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conflicto de intereses</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Dr&#46; E&#46; Daud&#233;n realiza o ha realizado las actividades siguientes&#58; miembro de Advisory Board&#44; consultor&#44; recepci&#243;n de becas&#44; apoyo a la investigaci&#243;n&#44; participaci&#243;n en ensayos cl&#237;nicos y honorarios por impartir ponencias con las compa&#241;&#237;as farmac&#233;uticas siguientes&#58; Abbott&#44; Astellas&#44; Biogen&#44; Centocor Ortho Biotech Inc&#44; Galderma&#44; Glaxo&#44; Janssen-Cilag&#44; Leo Pharma&#44; MSD&#44; Pfizer&#44; Novartis&#44; Stiefel&#44; Wyeth Pharmaceuticals&#44; 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M y Celgene&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Dra&#46; R&#46; Navarro declara que no tiene conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Enfermedad basal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N&#250;mero total de pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N&#46;&#176; de pacientes con cada agente anti-TNF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Kary et al&#46; &#40;2006&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">De novo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">AR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Infliximab 2 Etanercept 3 Adalimumab 4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Exacerbaci&#243;n sin cambio morfol&#243;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Infliximab 2 Etanercept 3 Adalimumab 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Goiriz et al&#46; &#40;2006&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">De novo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reumatol&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Infliximab 1 Adalimumab 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cambio morfol&#243;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Psoriasis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Etanercept 6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">De Gannes et al&#46; &#40;2007&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">De novo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reumatol&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Infliximab 5 Etanercept 6 Adalimumab 4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lee et al&#46; &#40;2007&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">De novo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reumatol&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Infliximab 3 Etanercept 2 Adalimumab 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Exacerbaci&#243;n sin cambio morfol&#243;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Etanercept 1 Adalimumab 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Seneschal et al&#46; &#40;2007&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">De novo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reumatol&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Infliximab 7 Etanercept 3 Adalimumab 3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Harrison et al&#46; &#40;2009&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">De novo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">AR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Infliximab 6 Etanercept 6 Adalimumab 13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cullen et al&#46; &#40;2011&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">De novo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">EII&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Infliximab 21 Adalimumab 7 Certolizumab 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Guerra et al<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> &#40;2012&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">De novo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">EII&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Infliximab 14 Adalimumab 7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Referencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de reacci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Enfermedad basal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N&#250;mero total de pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Porcentaje de casos con los distintos agentes anti-TNF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Collamer et al&#46; &#40;2008&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Psoriasis <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> y exacerbaciones con&#47;sin cambios de morfolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Reumatol&#243;gica&#44; digestiva y psoriasis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">104&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Infliximab 53 Etanercept 29 Adalimumab 18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Wollina et al&#46; &#40;2008&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Psoriasis <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> y exacerbaciones con&#47;sin cambios de morfolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Reumatol&#243;gica&#44; digestiva y psoriasis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">120&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Infliximab 52&#44;5 Etanercept 30&#44;8 Adalimumab 21&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ko et al&#46; &#40;2009&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Psoriasis <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> y exacerbaciones con&#47;sin cambios de morfolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Reumatol&#243;gica&#44; digestiva y psoriasis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">127&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Infliximab 55&#44;1 Etanercept 27&#44;6 Adalimumab 17&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Collamer et al&#46; &#40;2010&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Psoriasis <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> y exacerbaciones con&#47;sin cambios de morfolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Reumatol&#243;gica&#44; digestiva y psoriasis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">207&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Infliximab 59 Etanercept 19 Adalimumab 22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cullen et al&#46; &#40;2011&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Psoriasis <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Digestiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">120&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Infliximab 79 Adalimumab 17 Certolizumab 4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Denadai et al&#46; &#40;2012&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Psoriasis <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Digestiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">222&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Infliximab 69&#44;4 Adalimumab 22&#44;5 Certolizumab 2&#44;7Sin especificar 5&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t">Antecedentes personales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Antecedentes de la enfermedad basal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Pruebas complementarias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Enfermedades m&#233;dico-quir&#250;rgicasMedicaci&#243;n habitual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Evoluci&#243;nTratamientos previos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tiempo de evoluci&#243;nFormas cl&#237;nicasAntecedentes personales&#47;familiaresDescartar factores desencadenantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Anal&#237;tica b&#225;sicaBiopsia cut&#225;nea confirmatoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Anal&#237;tica b&#225;sica&#44; ASLO y exudado far&#237;ngeoBiopsia cut&#225;nea confirmatoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Secuencia de tratamientos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46; A&#241;adir tratamiento t&#243;pico &#40;corticoides de alta potencia&#44; an&#225;logos de la vitamina D o combinaciones de ambos&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46; Sustituir el f&#225;rmaco implicado &#40;preferiblemente por otro con distinto mecanismo de acci&#243;n&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46; Terapia combinada con otro tratamiento sist&#233;mico&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>En casos leve-moderados&#58; fototerapia y&#47;o acitretina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>En casos graves&#58; ciclosporina o metotrexato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 00017310
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.ad.2013.05.007

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	11	17	28
2024 Octubre	339	86	425
2024 Septiembre	243	58	301
2024 Agosto	259	70	329
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2023 Mayo	279	55	334
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2022 Agosto	221	112	333
2022 Julio	187	71	258
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2022 Abril	235	75	310
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2022 Febrero	283	82	365
2022 Enero	302	104	406
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2021 Enero	135	45	180
2020 Diciembre	151	40	191
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2016 Junio	8	3	11
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2016 Abril	5	5	10
2016 Marzo	4	2	6
2016 Febrero	4	2	6
2016 Enero	9	14	23
2015 Diciembre	10	2	12
2015 Noviembre	6	17	23
2015 Octubre	10	4	14
2015 Septiembre	5	3	8
2015 Agosto	13	2	15
2015 Julio	72	1	73
2015 Junio	36	7	43
2015 Mayo	42	9	51
2015 Abril	31	9	40
2015 Marzo	57	10	67
2015 Febrero	34	8	42
2015 Enero	22	9	31
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