Casos para el diagnóstico
Fumador con fenómeno de Raynaud y nódulos dolorosos en las piernas
Smoker With Raynaud Phenomenon and Painful Nodules on the Legs
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En los pulpejos de los dedos de las manos presentaba lesiones maculosas violáceas de aspecto necrótico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Histopatología</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La biopsia de uno de los nódulos mostraba, en el tejido celular subcutáneo superficial, un vaso de mediano calibre con un trombo oclusivo intraluminal y un infiltrado inflamatorio mixto en la pared y en la grasa adyacente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a> A), observándose una reacción granulomatosa con células gigantes multinucleadas en la periferia del trombo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a> B). Con la tinción de orceína se observaban fibras elásticas en todo el espesor de la pared del vaso, que confirmaban su naturaleza venosa (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a><span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Exploraciones complementarias</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La capilaroscopia fue normal. Los exámenes de laboratorio realizados (sistemático de sangre y orina, bioquímica básica, serología de virus, marcadores tumorales, estudio de hipercoagulabilidad, panel de autoinmunidad y crioglobulinas) resultaron negativos o normales. Un ecocardiograma no mostró datos patológicos. Se solicitó una arteriografía.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Cuál es su diagnóstico?</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Diagnóstico</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tromboangeítis obliterante (enfermedad de Buerger).</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Evolución y tratamiento</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La arteriografía de miembros superiores demostró una oclusión de ambas arterias cubitales, dando las radiales un arco palmar incompleto con práctica ausencia de vascularización distal. No existía afectación por encima del codo. El paciente dejó de fumar y las lesiones mejoraron progresivamente.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Comentario</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tromboangeítis obliterante es una enfermedad vascular inflamatoria oclusiva, segmentaria y no aterosclerótica, que afecta a las arterias y las venas de pequeño y mediano calibre de las extremidades. Presenta un claro predominio en varones jóvenes fumadores y una mayor incidencia en individuos de raza asiática y del Este de Europa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su patogenia no está clara, pero el tabaco resulta clave en el inicio y progresión de la enfermedad. Se considera un proceso autoinmune en relación con el tabaco en pacientes genéticamente predispuestos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clínica es de isquemia distal, con un síntoma principal que es el dolor en reposo. Se presenta en forma de úlceras digitales dolorosas que se acompañan de cianosis y frialdad que pueden evolucionar hacia la gangrena y la amputación de la extremidad afecta. Algunos casos, como el nuestro, hacen pensar en una conectivopatía, pues comienzan con artritis y fenómeno de Raynaud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Esto último y/o una tromboflebitis migratoria de las venas superficiales se da en el 40% de los pacientes. Aunque es raro, también puede haber afectación de las arterias viscerales (mesentérica, coronaria, retiniana, cerebral, pulmonar o renal)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La biopsia, que muestra un trombo oclusivo inflamatorio, raras veces está indicada. Resulta desde una perspectiva diagnóstica más rentable en la fase aguda y en un vaso con una tromboflebitis superficial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, como sucede en el caso aquí presentado.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la falta de síntomas y signos patognomónicos, el diagnóstico debe ser de exclusión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Se han propuesto diversos criterios, sin claro consenso: varón fumador joven (menos de 45 años) con signos de isquemia distal de las extremidades (claudicación intermitente, dolor de reposo, úlceras isquémicas o gangrena), en ausencia de enfermedad del tejido conectivo, hipercoagulabilidad y/o de diabetes mellitus, tras descartar mediante ecocardiografía una fuente proximal de émbolos y con una arteriografía compatible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Son características de la arteriografía las lesiones segmentarias con imágenes de oclusión arterial abrupta, afilamiento progresivo (en cola de ratón) y aparición de circulación colateral con morfología en «sacacorchos».</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lo único que frena la progresión de la enfermedad y evita la amputación es el abandono del hábito tabáquico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Incluso la administración de nicotina en parches o chicles puede ser suficiente para mantener activa la enfermedad. El objetivo del tratamiento, en los casos refractarios, es el alivio del dolor intratable y la prevención de la amputación mediante la administración de analgésicos, antiagregantes, antibióticos y desbridamiento. Como alternativas pueden intentarse infusiones de prostaglandinas, simpatectomía, revascularización (técnica muy limitada por el lecho distal tan pobre), inmunosupresores y análogos del factor de crecimiento endotelial, con respuesta variable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Historia clínica" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Exploración física" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Histopatología" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Exploraciones complementarias" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Diagnóstico" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Evolución y tratamiento" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Comentario" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:3 [ 0 => array:6 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 550 "Ancho" => 733 "Tamanyo" => 86172 ] ] ] 1 => array:6 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 550 "Ancho" => 733 "Tamanyo" => 65496 ] ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 750 "Ancho" => 1000 "Tamanyo" => 372566 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 9 | 8 | 17 |
| 2024 Octubre | 85 | 40 | 125 |
| 2024 Septiembre | 91 | 17 | 108 |
| 2024 Agosto | 132 | 45 | 177 |
| 2024 Julio | 145 | 25 | 170 |
| 2024 Junio | 130 | 29 | 159 |
| 2024 Mayo | 126 | 31 | 157 |
| 2024 Abril | 167 | 19 | 186 |
| 2024 Marzo | 166 | 35 | 201 |
| 2024 Febrero | 231 | 27 | 258 |
| 2024 Enero | 185 | 26 | 211 |
| 2023 Diciembre | 180 | 9 | 189 |
| 2023 Noviembre | 236 | 23 | 259 |
| 2023 Octubre | 168 | 13 | 181 |
| 2023 Septiembre | 230 | 27 | 257 |
| 2023 Agosto | 149 | 17 | 166 |
| 2023 Julio | 170 | 30 | 200 |
| 2023 Junio | 161 | 22 | 183 |
| 2023 Mayo | 216 | 18 | 234 |
| 2023 Abril | 161 | 35 | 196 |
| 2023 Marzo | 126 | 21 | 147 |
| 2023 Febrero | 154 | 20 | 174 |
| 2023 Enero | 129 | 21 | 150 |
| 2022 Diciembre | 104 | 29 | 133 |
| 2022 Noviembre | 172 | 56 | 228 |
| 2022 Octubre | 154 | 40 | 194 |
| 2022 Septiembre | 175 | 51 | 226 |
| 2022 Agosto | 209 | 48 | 257 |
| 2022 Julio | 170 | 52 | 222 |
| 2022 Junio | 138 | 31 | 169 |
| 2022 Mayo | 156 | 34 | 190 |
| 2022 Abril | 136 | 21 | 157 |
| 2022 Marzo | 90 | 39 | 129 |
| 2022 Febrero | 87 | 30 | 117 |
| 2022 Enero | 128 | 32 | 160 |
| 2021 Diciembre | 94 | 48 | 142 |
| 2021 Noviembre | 90 | 39 | 129 |
| 2021 Octubre | 122 | 46 | 168 |
| 2021 Septiembre | 98 | 45 | 143 |
| 2021 Agosto | 99 | 18 | 117 |
| 2021 Julio | 82 | 32 | 114 |
| 2021 Junio | 96 | 46 | 142 |
| 2021 Mayo | 81 | 31 | 112 |
| 2021 Abril | 227 | 52 | 279 |
| 2021 Marzo | 125 | 24 | 149 |
| 2021 Febrero | 148 | 29 | 177 |
| 2021 Enero | 73 | 18 | 91 |
| 2020 Diciembre | 90 | 15 | 105 |
| 2020 Noviembre | 48 | 13 | 61 |
| 2020 Octubre | 74 | 16 | 90 |
| 2020 Septiembre | 56 | 13 | 69 |
| 2020 Agosto | 33 | 20 | 53 |
| 2020 Julio | 44 | 13 | 57 |
| 2020 Junio | 33 | 19 | 52 |
| 2020 Mayo | 35 | 27 | 62 |
| 2020 Abril | 25 | 24 | 49 |
| 2020 Marzo | 29 | 10 | 39 |
| 2020 Febrero | 4 | 1 | 5 |
| 2020 Enero | 3 | 0 | 3 |
| 2019 Diciembre | 4 | 3 | 7 |
| 2019 Noviembre | 4 | 0 | 4 |
| 2019 Octubre | 0 | 1 | 1 |
| 2019 Septiembre | 4 | 0 | 4 |
| 2019 Agosto | 5 | 0 | 5 |
| 2019 Julio | 4 | 7 | 11 |
| 2019 Junio | 4 | 10 | 14 |
| 2019 Mayo | 8 | 4 | 12 |
| 2019 Abril | 2 | 5 | 7 |
| 2019 Marzo | 0 | 10 | 10 |
| 2019 Febrero | 3 | 3 | 6 |
| 2019 Enero | 24 | 2 | 26 |
| 2018 Diciembre | 3 | 1 | 4 |
| 2018 Noviembre | 1 | 3 | 4 |
| 2018 Octubre | 2 | 3 | 5 |
| 2018 Septiembre | 6 | 0 | 6 |
| 2018 Agosto | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Junio | 0 | 6 | 6 |
| 2018 Mayo | 3 | 19 | 22 |
| 2018 Abril | 0 | 12 | 12 |
| 2018 Marzo | 4 | 7 | 11 |
| 2018 Febrero | 43 | 6 | 49 |
| 2018 Enero | 40 | 10 | 50 |
| 2017 Diciembre | 58 | 14 | 72 |
| 2017 Noviembre | 43 | 9 | 52 |
| 2017 Octubre | 38 | 5 | 43 |
| 2017 Septiembre | 58 | 14 | 72 |
| 2017 Agosto | 68 | 7 | 75 |
| 2017 Julio | 59 | 7 | 66 |
| 2017 Junio | 87 | 7 | 94 |
| 2017 Mayo | 74 | 16 | 90 |
| 2017 Abril | 61 | 12 | 73 |
| 2017 Marzo | 58 | 43 | 101 |
| 2017 Febrero | 78 | 11 | 89 |
| 2017 Enero | 38 | 7 | 45 |
| 2016 Diciembre | 51 | 5 | 56 |
| 2016 Noviembre | 75 | 10 | 85 |
| 2016 Octubre | 101 | 13 | 114 |
| 2016 Septiembre | 210 | 19 | 229 |
| 2016 Agosto | 143 | 11 | 154 |
| 2016 Julio | 60 | 10 | 70 |
| 2016 Junio | 10 | 0 | 10 |
| 2016 Mayo | 10 | 12 | 22 |
| 2016 Abril | 2 | 7 | 9 |
| 2016 Marzo | 3 | 3 | 6 |
| 2016 Febrero | 4 | 4 | 8 |
| 2016 Enero | 5 | 17 | 22 |
| 2015 Diciembre | 14 | 15 | 29 |
| 2015 Noviembre | 3 | 7 | 10 |
| 2015 Octubre | 6 | 0 | 6 |
| 2015 Septiembre | 3 | 2 | 5 |
| 2015 Agosto | 9 | 5 | 14 |
| 2015 Julio | 60 | 8 | 68 |
| 2015 Junio | 38 | 5 | 43 |
| 2015 Mayo | 41 | 8 | 49 |
| 2015 Abril | 29 | 8 | 37 |
| 2015 Marzo | 39 | 3 | 42 |
| 2015 Febrero | 37 | 8 | 45 |
| 2015 Enero | 31 | 8 | 39 |
| 2014 Diciembre | 39 | 2 | 41 |
| 2014 Noviembre | 43 | 3 | 46 |
| 2014 Octubre | 39 | 5 | 44 |
| 2014 Septiembre | 31 | 1 | 32 |
| 2014 Agosto | 36 | 3 | 39 |
| 2014 Julio | 29 | 5 | 34 |
| 2014 Junio | 32 | 3 | 35 |
| 2014 Mayo | 41 | 8 | 49 |
| 2014 Abril | 40 | 4 | 44 |
| 2014 Marzo | 32 | 2 | 34 |
| 2014 Febrero | 30 | 2 | 32 |
| 2014 Enero | 36 | 2 | 38 |
| 2013 Diciembre | 30 | 10 | 40 |
| 2013 Noviembre | 19 | 5 | 24 |
| 2013 Octubre | 22 | 12 | 34 |
| 2013 Septiembre | 4 | 6 | 10 |
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