Casos para el diagnóstico
Fístula cutánea submandibular
Submandibular Cutaneous Fistula
C. Prada García
, M.Á. Rodríguez Prieto
Autor para correspondencia
Servicio de Dermatología, Complejo Asistencial Universitario de León, León, España
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Como antecedentes personales de interés padecía hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia y osteoporosis, y estaba en tratamiento con nimodipino, metformina, fluvastatina y alendronato desde hacía 3 años. Asimismo refería extracciones dentales 2 años atrás.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Exploración física</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente mostraba una región perimandibular izquierda edematizada, eritematosa e indurada al tacto, con un área de retracción cutánea submandibular, ulcerada, fistulosa, por la que drenaba un exudado seropurulento, en cuyo interior presentaba una pápula carnosa excrecente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). La exploración de la cavidad oral reveló la existencia de piezas dentales en mal estado.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Histopatología</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tinción con hematoxilina-eosina objetivó un área de ulceración e inflamación aguda y la presencia de células gigantes multinucleadas sin signos histológicos de malignidad.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Pruebas complementarias</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó una ortopantomografía, que demostró, en el arco mandibular izquierdo, una zona de osteolisis que llegaba a destruir la cortical ósea, así como otros focos radiolúcidos que indicaban una afectación mandibular generalizada (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>)</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Cuál es su diagnóstico?</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Diagnóstico</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Osteonecrosis mandibular por bifosfonatos.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Evolución y tratamiento</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se suspendió la toma de alendronato y tras realizar cultivo del exudado, positivo para Staphyloccocus aureus, la paciente recibió tratamiento conservador antibiótico con ciprofloxacino 750<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h durante 3 semanas. La lesión cutánea mejoró significativamente con el cese del exudado seropurulento y de la inflamación, persistiendo la fístula (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Comentario</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los bifosfonatos son inhibidores potentes de la reabsorción ósea osteoclástica y de la angiogénesis, y se utilizan en el tratamiento de enfermedades como metástasis óseas líticas, hipercalcemia maligna, mieloma múltiple, osteoporosis y enfermedad de Paget<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a>. La osteonecrosis maxilar parece estar causada por la combinación de falta de aporte vascular y falta de remodelado y regeneración ósea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Dicha entidad fue descrita por primera vez en 2003<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,5</span></a>. La incidencia de dicho cuadro secundario a bifosfonatos orales se estima que está alrededor del 0,01-0,04%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,5</span></a>. La osteonecrosis maxilar se desarrolla tras una inflamación crónica en un ambiente con deficiente vascularización, causando alteraciones en la microestructura ósea que conlleva a su colapso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Es el resultado de la incapacidad del hueso para aumentar el recambio ante circunstancias como la masticación, la manipulación o las infecciones dentarias, que necesitan una mayor reserva funcional ósea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. El riesgo de dicha complicación aumenta cuando la duración del tratamiento supera los 3 años, y hasta el 70% de los casos son desencadenados por extracciones dentarias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,3,5</span></a>. Otros factores, como el uso de corticoides, diabetes, edad avanzada, higiene bucal deficiente, tabaquismo o consumo excesivo de alcohol aumentan el riesgo y la progresión de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,5</span></a>. El 60% de los casos han sido descritos en mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, y su acumulación en el hueso puede alcanzar una vida media de hasta 11 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la presencia de una fístula mandibular hemos de hacer diagnóstico diferencial no solo con quistes odontogénicos, reacción por cuerpo extraño, granuloma piogénico, lesiones tumorales o procesos infecciosos, sino también con osteonecrosis maxilar por bifosfonatos en pacientes tratados con dichos fármacos, especialmente si las fístulas son múltiples.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico es eminentemente clínico, destacando como complementarias las pruebas de imagen, que nos permiten evaluar la gravedad y la extensión de la afectación mandibular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se ha establecido un tratamiento efectivo, aunque el tratamiento conservador parece ser la conducta más recomendable, evitando desbridamientos agresivos debido a las recidivas y a las secuelas posteriores, ya que la afectación ósea es generalizada y se corre el riesgo de aumentar el tamaño de la lesión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Se recomienda la realización de cultivos de forma sistemática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Las pautas fueron expuestas por Marx, y consisten en: higiene oral y colutorios con clorhexidina al 0,12%, tratamiento antibiótico a largo plazo de forma continua o intermitente y evitar la cirugía o el desbridamiento amplio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Historia clínica" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Exploración física" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Histopatología" ] 3 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Pruebas complementarias" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Diagnóstico" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Evolución y tratamiento" ] ] ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Comentario" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:3 [ 0 => array:6 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 868 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 118619 ] ] ] 1 => array:6 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 542 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 93405 ] ] ] 2 => array:6 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 774 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 109135 ] ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:6 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Fístulas mandibulares en una mujer de 75 años" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "R. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 18 | 12 | 30 |
| 2024 Octubre | 133 | 43 | 176 |
| 2024 Septiembre | 119 | 33 | 152 |
| 2024 Agosto | 120 | 62 | 182 |
| 2024 Julio | 142 | 39 | 181 |
| 2024 Junio | 125 | 43 | 168 |
| 2024 Mayo | 118 | 46 | 164 |
| 2024 Abril | 99 | 36 | 135 |
| 2024 Marzo | 138 | 40 | 178 |
| 2024 Febrero | 145 | 35 | 180 |
| 2024 Enero | 155 | 36 | 191 |
| 2023 Diciembre | 178 | 23 | 201 |
| 2023 Noviembre | 264 | 36 | 300 |
| 2023 Octubre | 279 | 24 | 303 |
| 2023 Septiembre | 268 | 42 | 310 |
| 2023 Agosto | 242 | 24 | 266 |
| 2023 Julio | 249 | 47 | 296 |
| 2023 Junio | 218 | 28 | 246 |
| 2023 Mayo | 229 | 55 | 284 |
| 2023 Abril | 240 | 57 | 297 |
| 2023 Marzo | 234 | 39 | 273 |
| 2023 Febrero | 227 | 24 | 251 |
| 2023 Enero | 202 | 48 | 250 |
| 2022 Diciembre | 118 | 49 | 167 |
| 2022 Noviembre | 213 | 42 | 255 |
| 2022 Octubre | 184 | 52 | 236 |
| 2022 Septiembre | 263 | 47 | 310 |
| 2022 Agosto | 167 | 80 | 247 |
| 2022 Julio | 174 | 58 | 232 |
| 2022 Junio | 212 | 47 | 259 |
| 2022 Mayo | 220 | 53 | 273 |
| 2022 Abril | 189 | 34 | 223 |
| 2022 Marzo | 217 | 67 | 284 |
| 2022 Febrero | 209 | 24 | 233 |
| 2022 Enero | 274 | 59 | 333 |
| 2021 Diciembre | 170 | 54 | 224 |
| 2021 Noviembre | 211 | 43 | 254 |
| 2021 Octubre | 184 | 60 | 244 |
| 2021 Septiembre | 127 | 54 | 181 |
| 2021 Agosto | 184 | 55 | 239 |
| 2021 Julio | 122 | 50 | 172 |
| 2021 Junio | 156 | 61 | 217 |
| 2021 Mayo | 144 | 66 | 210 |
| 2021 Abril | 317 | 102 | 419 |
| 2021 Marzo | 172 | 59 | 231 |
| 2021 Febrero | 180 | 56 | 236 |
| 2021 Enero | 93 | 29 | 122 |
| 2020 Diciembre | 113 | 39 | 152 |
| 2020 Noviembre | 92 | 51 | 143 |
| 2020 Octubre | 71 | 55 | 126 |
| 2020 Septiembre | 83 | 26 | 109 |
| 2020 Agosto | 52 | 28 | 80 |
| 2020 Julio | 44 | 33 | 77 |
| 2020 Junio | 53 | 37 | 90 |
| 2020 Mayo | 47 | 57 | 104 |
| 2020 Abril | 38 | 36 | 74 |
| 2020 Marzo | 46 | 39 | 85 |
| 2020 Febrero | 3 | 27 | 30 |
| 2020 Enero | 4 | 18 | 22 |
| 2019 Diciembre | 7 | 17 | 24 |
| 2019 Noviembre | 4 | 14 | 18 |
| 2019 Octubre | 0 | 12 | 12 |
| 2019 Septiembre | 4 | 15 | 19 |
| 2019 Agosto | 7 | 13 | 20 |
| 2019 Julio | 4 | 21 | 25 |
| 2019 Junio | 6 | 44 | 50 |
| 2019 Mayo | 5 | 148 | 153 |
| 2019 Abril | 2 | 70 | 72 |
| 2019 Marzo | 3 | 33 | 36 |
| 2019 Febrero | 3 | 11 | 14 |
| 2019 Enero | 4 | 11 | 15 |
| 2018 Diciembre | 2 | 9 | 11 |
| 2018 Noviembre | 2 | 5 | 7 |
| 2018 Octubre | 5 | 5 | 10 |
| 2018 Septiembre | 10 | 13 | 23 |
| 2018 Agosto | 1 | 53 | 54 |
| 2018 Julio | 0 | 62 | 62 |
| 2018 Junio | 0 | 21 | 21 |
| 2018 Mayo | 1 | 22 | 23 |
| 2018 Abril | 0 | 36 | 36 |
| 2018 Marzo | 2 | 10 | 12 |
| 2018 Febrero | 86 | 38 | 124 |
| 2018 Enero | 78 | 35 | 113 |
| 2017 Diciembre | 91 | 40 | 131 |
| 2017 Noviembre | 96 | 56 | 152 |
| 2017 Octubre | 106 | 50 | 156 |
| 2017 Septiembre | 85 | 50 | 135 |
| 2017 Agosto | 80 | 44 | 124 |
| 2017 Julio | 76 | 30 | 106 |
| 2017 Junio | 87 | 50 | 137 |
| 2017 Mayo | 140 | 22 | 162 |
| 2017 Abril | 63 | 30 | 93 |
| 2017 Marzo | 69 | 42 | 111 |
| 2017 Febrero | 134 | 22 | 156 |
| 2017 Enero | 62 | 20 | 82 |
| 2016 Diciembre | 89 | 9 | 98 |
| 2016 Noviembre | 117 | 36 | 153 |
| 2016 Octubre | 139 | 32 | 171 |
| 2016 Septiembre | 241 | 20 | 261 |
| 2016 Agosto | 114 | 22 | 136 |
| 2016 Julio | 64 | 9 | 73 |
| 2016 Junio | 7 | 7 | 14 |
| 2016 Mayo | 11 | 11 | 22 |
| 2016 Abril | 9 | 6 | 15 |
| 2016 Marzo | 4 | 2 | 6 |
| 2016 Febrero | 5 | 4 | 9 |
| 2016 Enero | 4 | 27 | 31 |
| 2015 Diciembre | 12 | 16 | 28 |
| 2015 Noviembre | 8 | 14 | 22 |
| 2015 Octubre | 6 | 14 | 20 |
| 2015 Septiembre | 5 | 8 | 13 |
| 2015 Agosto | 12 | 4 | 16 |
| 2015 Julio | 152 | 10 | 162 |
| 2015 Junio | 118 | 2 | 120 |
| 2015 Mayo | 138 | 5 | 143 |
| 2015 Abril | 61 | 10 | 71 |
| 2015 Marzo | 67 | 4 | 71 |
| 2015 Febrero | 88 | 7 | 95 |
| 2015 Enero | 57 | 6 | 63 |
| 2014 Diciembre | 50 | 3 | 53 |
| 2014 Noviembre | 55 | 10 | 65 |
| 2014 Octubre | 59 | 5 | 64 |
| 2014 Septiembre | 37 | 3 | 40 |
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| 2014 Julio | 26 | 5 | 31 |
| 2014 Junio | 44 | 3 | 47 |
| 2014 Mayo | 46 | 14 | 60 |
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| 2014 Marzo | 57 | 8 | 65 |
| 2014 Febrero | 59 | 4 | 63 |
| 2014 Enero | 46 | 4 | 50 |
| 2013 Diciembre | 39 | 2 | 41 |
| 2013 Noviembre | 31 | 5 | 36 |
| 2013 Octubre | 36 | 5 | 41 |
| 2013 Septiembre | 57 | 26 | 83 |
| 2013 Agosto | 7 | 6 | 13 |
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