Casos para el diagnóstico
Placa eritematodescamativa de lento crecimiento en la cara y el cuero cabelludo de una mujer anciana
Slow-growing Scaly Erythematous Plaque on the Face and Scalp of an Elderly Woman
Y. Torres Garcia, B. Escutia Muñoz, R. Botella Estrada
Autor para correspondencia
Departamento de Dermatología, Hospital Univeritario La Fe, Valencia, España
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Consultaba por la presencia de una placa infiltrada, eritematosa y descamativa, asintomática, localizada en el cuero cabelludo y parte de la cara. La refería aproximadamente desde hacía un año con un crecimiento progresivo hasta alcanzar el tamaño actual (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). La paciente no refería afectación sistémica.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Exploración física</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la región frontal y temporal izquierda, extendiéndose hasta la zona malar y la mejilla izquierda, se apreciaba una gran placa eritematosa y descamativa, con áreas de color amarillento en algunas zonas. En la parte superior izquierda se apreciaban lesiones exofíticas y queratósicas. No existía afectación de mucosas ni alteración del estado general.</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Histopatología</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la biopsia de uno de los bordes se observaba a pequeño aumento una epidermis ligeramente acantósica y ulcerada, sin otra alteración destacable, y ocupando todo el espesor de la dermis y el tejido celular subcutáneo un infiltrado inflamatorio granulomatoso. Los granulomas presentaban una corona linfocitaria (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A mayor aumento, en el citoplasma de numerosos histiocitos podían observarse múltiples estructuras puntiformes basófilas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). Se complementó el estudio histológico con una tinción de Giemsa en la cual resaltaban las estructuras puntiformes basófilas como inclusiones intracitoplasmáticas sin cápsula.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Cuál es su diagnóstico?</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Diagnóstico</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Leishmaniasis cutánea crónica.</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Evolución</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las exploraciones complementarias que se realizaron para descartar afectación sistémica incluyeron hemograma, bioquímica hepática y renal, hemostasia, radiografía de tórax, ecografía abdominal, electrocardiograma y serología IgM e IgG en suero de <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span>, así como el antígeno de Leishmania en orina. Todas las pruebas resultaron normales o negativas.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además, se realizaron pruebas para descartar algún tipo de estado de inmunosupresión más allá de la propia a su senectud. Las poblaciones linfocitarias, el proteinograma, las inmunoglobulinas y la inmunofijación del suero tampoco mostraron alteraciones significativas.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el diagnóstico definitivo de leishmaniasis cutánea, y dada la extensión y progresión de las lesiones, así como las condiciones de la paciente, se decidió realizar tratamiento con miltefosina. En espera de la aprobación del fármaco expuesto, la paciente inició tratamiento con antimoniato de meglumina intramuscular, que tuvo que ser retirado, a pesar de la buena evolución de las lesiones, debido al desarrollo de un cuadro de insuficiencia cardíaca.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, la paciente y la familia decidieron no seguir con ningún tratamiento y hasta el momento no se ha observado recidiva clínica.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Comentario</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La leishmaniasis es una zoonosis producida por un protozoo <span class="elsevierStyleItalic">Kinetoplastida</span>, conocido como <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span>. Este germen intracelular parasita las células del sistema mononuclear fagocítico. Su reservorio se encuentra en animales mamíferos. En el viejo mundo se transmite por la picadura del mosquito hembra del género <span class="elsevierStyleItalic">Phlebotomus</span>, siendo la enfermedad endémica en la cuenca mediterránea. El espectro clínico abarca la afectación cutánea, cutáneo-mucosa y visceral. La manifestación varía en función de la especie implicada (<span class="elsevierStyleItalic">L. infantum</span> en nuestra área) y del estado inmunitario premórbido del paciente. La expresión cutánea es variable, desde la forma típica clásica consistente en una pápula ulcerada en su zona central hasta casos de afectación cutánea extensa o cutánea difusa debido a la diseminación linfática o sistémica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las formas cutáneas extensas, como la que presentamos, pueden plantear el diagnóstico diferencial con el lupus vulgar, la sarcoidosis cutánea o el granuloma facial. La presencia de amastigotes en el citoplasma de los histiocitos (cuerpos de Leishman-Donovan) y la PCR, especialmente en los casos con escasos amastigotes, confirman el diagnóstico de leishmaniasis.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas formas cutáneas extensas y atípicas las debemos considerar en pacientes inmunodeprimidos, así como en ancianos. En los últimos años se han descrito varios casos con afectación cutánea atípica en pacientes que se encontraban en tratamiento con fármacos biológicos anti-TNF, por lo que los dermatólogos debemos considerar esta infección en pacientes con estos tratamientos, incluso con presentaciones clínicas que en otras ocasiones no nos lo hubieran sugerido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen nuevos tratamientos para la leishmaniasis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a> tanto tópicos, imiquimod<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y terapia fotodinámica, como sistémicos, como es el caso de la miltefosina. Este último posee la misma efectividad que los clásicos antimoniales con una menor toxicidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Conflicto de intereses</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Historia clínica" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Exploración física" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Histopatología" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Diagnóstico" ] ] ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Evolución" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Comentario" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:3 [ 0 => array:6 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1000 "Ancho" => 730 "Tamanyo" => 97423 ] ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 450 "Ancho" => 736 "Tamanyo" => 151268 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Hematoxilina-eosina × 40.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 450 "Ancho" => 600 "Tamanyo" => 108877 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Hematoxilina-eosina × 400.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:6 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Leishmaniasis cutánea" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "D. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 11 | 10 | 21 |
| 2024 Octubre | 53 | 37 | 90 |
| 2024 Septiembre | 63 | 17 | 80 |
| 2024 Agosto | 85 | 46 | 131 |
| 2024 Julio | 83 | 35 | 118 |
| 2024 Junio | 99 | 32 | 131 |
| 2024 Mayo | 68 | 37 | 105 |
| 2024 Abril | 96 | 22 | 118 |
| 2024 Marzo | 77 | 34 | 111 |
| 2024 Febrero | 100 | 28 | 128 |
| 2024 Enero | 97 | 21 | 118 |
| 2023 Diciembre | 78 | 15 | 93 |
| 2023 Noviembre | 87 | 30 | 117 |
| 2023 Octubre | 97 | 11 | 108 |
| 2023 Septiembre | 107 | 25 | 132 |
| 2023 Agosto | 69 | 18 | 87 |
| 2023 Julio | 111 | 35 | 146 |
| 2023 Junio | 91 | 27 | 118 |
| 2023 Mayo | 111 | 22 | 133 |
| 2023 Abril | 87 | 12 | 99 |
| 2023 Marzo | 91 | 24 | 115 |
| 2023 Febrero | 97 | 17 | 114 |
| 2023 Enero | 94 | 21 | 115 |
| 2022 Diciembre | 66 | 41 | 107 |
| 2022 Noviembre | 99 | 40 | 139 |
| 2022 Octubre | 96 | 33 | 129 |
| 2022 Septiembre | 100 | 40 | 140 |
| 2022 Agosto | 83 | 48 | 131 |
| 2022 Julio | 83 | 49 | 132 |
| 2022 Junio | 58 | 27 | 85 |
| 2022 Mayo | 93 | 42 | 135 |
| 2022 Abril | 55 | 33 | 88 |
| 2022 Marzo | 49 | 46 | 95 |
| 2022 Febrero | 45 | 25 | 70 |
| 2022 Enero | 57 | 34 | 91 |
| 2021 Diciembre | 62 | 39 | 101 |
| 2021 Noviembre | 65 | 51 | 116 |
| 2021 Octubre | 62 | 47 | 109 |
| 2021 Septiembre | 59 | 62 | 121 |
| 2021 Agosto | 60 | 20 | 80 |
| 2021 Julio | 45 | 32 | 77 |
| 2021 Junio | 41 | 42 | 83 |
| 2021 Mayo | 39 | 35 | 74 |
| 2021 Abril | 64 | 84 | 148 |
| 2021 Marzo | 33 | 23 | 56 |
| 2021 Febrero | 40 | 28 | 68 |
| 2021 Enero | 43 | 18 | 61 |
| 2020 Diciembre | 41 | 16 | 57 |
| 2020 Noviembre | 32 | 13 | 45 |
| 2020 Octubre | 23 | 21 | 44 |
| 2020 Septiembre | 33 | 10 | 43 |
| 2020 Agosto | 22 | 19 | 41 |
| 2020 Julio | 27 | 12 | 39 |
| 2020 Junio | 32 | 24 | 56 |
| 2020 Mayo | 24 | 36 | 60 |
| 2020 Abril | 28 | 23 | 51 |
| 2020 Marzo | 38 | 22 | 60 |
| 2020 Febrero | 7 | 6 | 13 |
| 2020 Enero | 0 | 19 | 19 |
| 2019 Diciembre | 3 | 4 | 7 |
| 2019 Noviembre | 0 | 2 | 2 |
| 2019 Octubre | 0 | 2 | 2 |
| 2019 Septiembre | 4 | 5 | 9 |
| 2019 Agosto | 0 | 2 | 2 |
| 2019 Julio | 1 | 11 | 12 |
| 2019 Junio | 4 | 29 | 33 |
| 2019 Mayo | 2 | 64 | 66 |
| 2019 Abril | 2 | 18 | 20 |
| 2019 Marzo | 2 | 16 | 18 |
| 2019 Febrero | 4 | 3 | 7 |
| 2019 Enero | 2 | 2 | 4 |
| 2018 Diciembre | 0 | 2 | 2 |
| 2018 Noviembre | 1 | 9 | 10 |
| 2018 Octubre | 2 | 1 | 3 |
| 2018 Septiembre | 5 | 15 | 20 |
| 2018 Agosto | 1 | 8 | 9 |
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| 2018 Junio | 3 | 5 | 8 |
| 2018 Mayo | 1 | 14 | 15 |
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| 2018 Marzo | 1 | 7 | 8 |
| 2018 Febrero | 30 | 4 | 34 |
| 2018 Enero | 28 | 12 | 40 |
| 2017 Diciembre | 39 | 11 | 50 |
| 2017 Noviembre | 29 | 12 | 41 |
| 2017 Octubre | 29 | 10 | 39 |
| 2017 Septiembre | 40 | 20 | 60 |
| 2017 Agosto | 55 | 11 | 66 |
| 2017 Julio | 44 | 4 | 48 |
| 2017 Junio | 69 | 24 | 93 |
| 2017 Mayo | 45 | 17 | 62 |
| 2017 Abril | 35 | 18 | 53 |
| 2017 Marzo | 41 | 9 | 50 |
| 2017 Febrero | 20 | 16 | 36 |
| 2017 Enero | 29 | 13 | 42 |
| 2016 Diciembre | 43 | 7 | 50 |
| 2016 Noviembre | 73 | 11 | 84 |
| 2016 Octubre | 59 | 14 | 73 |
| 2016 Septiembre | 69 | 25 | 94 |
| 2016 Agosto | 66 | 12 | 78 |
| 2016 Julio | 37 | 14 | 51 |
| 2016 Junio | 7 | 10 | 17 |
| 2016 Mayo | 8 | 7 | 15 |
| 2016 Abril | 13 | 7 | 20 |
| 2016 Marzo | 4 | 3 | 7 |
| 2016 Febrero | 10 | 2 | 12 |
| 2016 Enero | 14 | 14 | 28 |
| 2015 Diciembre | 20 | 15 | 35 |
| 2015 Noviembre | 12 | 11 | 23 |
| 2015 Octubre | 10 | 8 | 18 |
| 2015 Septiembre | 8 | 6 | 14 |
| 2015 Agosto | 8 | 1 | 9 |
| 2015 Julio | 23 | 7 | 30 |
| 2015 Junio | 21 | 3 | 24 |
| 2015 Mayo | 29 | 4 | 33 |
| 2015 Abril | 19 | 4 | 23 |
| 2015 Marzo | 18 | 4 | 22 |
| 2015 Febrero | 15 | 4 | 19 |
| 2015 Enero | 15 | 3 | 18 |
| 2014 Diciembre | 32 | 1 | 33 |
| 2014 Noviembre | 25 | 4 | 29 |
| 2014 Octubre | 32 | 4 | 36 |
| 2014 Septiembre | 16 | 1 | 17 |
| 2014 Agosto | 34 | 8 | 42 |
| 2014 Julio | 19 | 6 | 25 |
| 2014 Junio | 38 | 3 | 41 |
| 2014 Mayo | 31 | 10 | 41 |
| 2014 Abril | 17 | 4 | 21 |
| 2014 Marzo | 28 | 2 | 30 |
| 2014 Febrero | 23 | 8 | 31 |
| 2014 Enero | 33 | 4 | 37 |
| 2013 Diciembre | 28 | 11 | 39 |
| 2013 Noviembre | 21 | 5 | 26 |
| 2013 Octubre | 37 | 22 | 59 |
| 2013 Septiembre | 8 | 6 | 14 |
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