Carta científico-clínica
Cromomicosis. Respuesta al tratamiento combinado con crioterapia y terbinafina
Chromoblastomycosis: Response to Combination Therapy With Cryotherapy and Terbinafine
J. Bassas-Vila
, M.J. Fuente, R. Guinovart, C. Ferrándiz
Autor para correspondencia
Servei de Dermatologia, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Universitat Autònoma de Barcelona, Badalona, España
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Existen varias especies reconocidas como agentes productores de cromomicosis; todos ellos poseen un bajo nivel de virulencia y producen una clínica similar. El agente etiológico más frecuente es <span class="elsevierStyleItalic">Fonsecaea pedrosoi (F. pedrosoi)</span>, seguido de <span class="elsevierStyleItalic">Phialaphora verrucosa</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Cladophialophora</span> carrionii<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. El reservorio natural de estos hongos son los suelos y los restos vegetales, y el mecanismo habitual de contagio es la inoculación traumática en la piel de material orgánico contaminado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. No existe un tratamiento establecido para esta micosis cutánea y se han utilizado varias opciones terapéuticas dado el carácter recalcitrante de algunos casos. En general, la opción escogida dependerá de los criterios clínicos, micológicos e histopatológicos. Nosotros presentamos un caso de una dermatosis importada de larga evolución, poco frecuente en nuestro medio, que se resolvió con una terapia combinada.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trataba de un varón de 50 años, hipertenso y natural de Brasil, que trabajaba en la construcción y vivía en Cataluña desde hacía un año. Acudió a nuestra consulta por presentar unas lesiones levemente pruriginosas. y en ocasiones dolorosas, en el brazo y en el codo, de 20 años de evolución. Dichas lesiones habían experimentado un crecimiento centrífugo progresivo y lento, sin curar nunca completamente. El paciente recordaba un traumatismo con un clavo previo a la aparición de las lesiones. Había realizado varios tratamientos previos con antifúngicos tópicos sin mejoría. El paciente no tomaba ninguna medicación de forma habitual.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la exploración clínica se apreciaban unas placas eritematosas, con zonas verrucosas y costrosas, contiguas e infiltradas al tacto, con una área de mayor tamaño blanquecino adyacente de aspecto cicatricial (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). No se palparon adenopatías regionales.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La analítica con hemograma, fórmula, bioquímica básica, perfil hepático y coagulación no reveló alteraciones. La velocidad de sedimentación globular fue normal. El estudio histológico de la lesión mostró una hiperplasia epidérmica seudoepiteliomatosa y en toda la dermis una intensa reacción inflamatoria de tipo granulomatoso, constituida por células epitelioides, células gigantes multinucleadas, células plasmáticas y neutrófilos, formando en algunos puntos microabscesos. Asimismo se evidenció la presencia de formaciones esporuladas, de pequeño tamaño (entre 5-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm), pigmentadas, con una gruesa pared y en algunas de ellas tabicación central, localizadas en la dermis y en los microabscesos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Dichas formaciones presentaron positividad con la tinción de PAS y plata.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el cultivo de la biopsia de la lesión se aislaron, en el estudio bacteriológico, algunas colonias de <span class="elsevierStyleItalic">Stenotrophomonas maltophilia</span> y en el estudio micológico algunas colonias de <span class="elsevierStyleItalic">F. pedrosoi</span>. El cultivo de micobacterias fue negativo.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con todo ello se estableció el diagnóstico definitivo de cromoblastomicosis cutánea. Se inició tratamiento con antibiótico tópico para la sobreinfección bacteriana y se procedió a un legrado superficial. Posteriormente y al mes de haber iniciado terbinafina 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, se realizaron 2 sesiones de crioterapia separadas en un intervalo de 2 meses. El tratamiento con terbinafina se prolongó durante 6 meses, aunque se fueron disminuyendo las dosis (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). En el seguimiento posterior durante 24 meses no se han observado recurrencias y únicamente se aprecian lesiones cicatriciales en las zonas previamente afectadas.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de las cromomicosis resulta difícil debido a la distinta susceptibilidad y respuesta a los antifúngicos de las especies aisladas, así como a la naturaleza recalcitrante de la enfermedad, especialmente en las formas clínicas más graves. No existen estudios clínicos comparativos que analicen las diferentes opciones terapéuticas. En general, las recurrencias son frecuentes, por lo que se recomiendan tratamientos prolongados (entre 3 y 18 meses, según los autores)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Entre las posibles complicaciones destacan la sobreinfección bacteriana con la aparición de linfandenitis secundaria y con menor frecuencia, el desarrollo de carcinomas escamosos sobre lesiones de muy larga evolución<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. En nuestro caso, únicamente se produjo una impetiginización de las lesiones que se resolvió con un antibiótico tópico.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podemos dividir los tratamientos recomendados en 3 grandes grupos: físicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, farmacológicos y terapias combinadas. En los estadios iniciales de la enfermedad, la cirugía puede ser la opción con más éxito, pero cuando las lesiones son más evolucionadas se requiere tratamiento con antifúngicos sistémicos.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han utilizado diversos regímenes terapéuticos, pero no existen estudios clínicos comparativos que utilicen criterios objetivos y permitan evaluar y determinar la mejor combinación. Parece que los mejores antifúngicos sistémicos son el itraconazol y la terbinafina, tanto por su espectro de acción como por la seguridad en su uso en pautas largas. El problema que se presenta es la fibrosis tisular asociada a la infección que puede disminuir los niveles del fármaco en el tejido. En este sentido, la terbinafina puede presentar un efecto antifibrótico que beneficiaria la curación en las lesiones de cromoblastomicosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La combinación de terbinafina con crioterapia es una de las pautas que se han propuesto en los últimos años. La crioterapia es la terapia física con mejores resultados descritos en la literatura, con un 40,9% de curaciones en monoterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, pero parece que puede ser especialmente útil si la usamos en combinación con antifúngicos sistémicos para las lesiones evolucionadas no tributarias de tratamiento quirúrgico. El tratamiento con antifúngicos se debe iniciar un mes antes de realizar la crioterapia para evitar la posible diseminación que se ha descrito cuando se usa de forma aislada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro caso, el uso de dos ciclos de crioterapia con terbinafina oral durante 6 meses facilitó la curación del enfermo, con mínimos efectos secundarios locales (hipopigmentación y fibrosis leve residual). Las últimas publicaciones confirman que las terapias combinadas mejoran los resultados descritos en los casos de cromomicosis crónicas no tributarias de cirugía.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 650 "Ancho" => 976 "Tamanyo" => 81953 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Placas sobre base eritematosa, con zonas costrosas, infiltradas al tacto, contiguas, con un área de mayor tamaño de aspecto cicatricial.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 650 "Ancho" => 864 "Tamanyo" => 214811 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Hiperplasia seudoepiteliomatosa y presencia de esporas pigmentadas, «<span class="elsevierStyleItalic">Cooper pennies</span>» (6 a 12 micras)-Medlar bodies o Sclerotic bodies. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 46 | 11 | 57 |
| 2024 Octubre | 490 | 68 | 558 |
| 2024 Septiembre | 527 | 42 | 569 |
| 2024 Agosto | 372 | 71 | 443 |
| 2024 Julio | 422 | 47 | 469 |
| 2024 Junio | 581 | 63 | 644 |
| 2024 Mayo | 646 | 58 | 704 |
| 2024 Abril | 559 | 51 | 610 |
| 2024 Marzo | 611 | 52 | 663 |
| 2024 Febrero | 448 | 47 | 495 |
| 2024 Enero | 531 | 30 | 561 |
| 2023 Diciembre | 454 | 27 | 481 |
| 2023 Noviembre | 887 | 43 | 930 |
| 2023 Octubre | 767 | 43 | 810 |
| 2023 Septiembre | 526 | 38 | 564 |
| 2023 Agosto | 389 | 34 | 423 |
| 2023 Julio | 482 | 44 | 526 |
| 2023 Junio | 609 | 36 | 645 |
| 2023 Mayo | 705 | 52 | 757 |
| 2023 Abril | 546 | 35 | 581 |
| 2023 Marzo | 576 | 55 | 631 |
| 2023 Febrero | 475 | 37 | 512 |
| 2023 Enero | 368 | 34 | 402 |
| 2022 Diciembre | 304 | 34 | 338 |
| 2022 Noviembre | 416 | 53 | 469 |
| 2022 Octubre | 509 | 48 | 557 |
| 2022 Septiembre | 369 | 67 | 436 |
| 2022 Agosto | 289 | 72 | 361 |
| 2022 Julio | 224 | 57 | 281 |
| 2022 Junio | 288 | 50 | 338 |
| 2022 Mayo | 279 | 43 | 322 |
| 2022 Abril | 206 | 54 | 260 |
| 2022 Marzo | 179 | 69 | 248 |
| 2022 Febrero | 131 | 35 | 166 |
| 2022 Enero | 216 | 50 | 266 |
| 2021 Diciembre | 119 | 59 | 178 |
| 2021 Noviembre | 145 | 69 | 214 |
| 2021 Octubre | 139 | 58 | 197 |
| 2021 Septiembre | 114 | 42 | 156 |
| 2021 Agosto | 118 | 39 | 157 |
| 2021 Julio | 155 | 36 | 191 |
| 2021 Junio | 162 | 52 | 214 |
| 2021 Mayo | 135 | 38 | 173 |
| 2021 Abril | 293 | 55 | 348 |
| 2021 Marzo | 178 | 31 | 209 |
| 2021 Febrero | 92 | 18 | 110 |
| 2021 Enero | 78 | 22 | 100 |
| 2020 Diciembre | 44 | 21 | 65 |
| 2020 Noviembre | 55 | 14 | 69 |
| 2020 Octubre | 55 | 25 | 80 |
| 2020 Septiembre | 55 | 12 | 67 |
| 2020 Agosto | 56 | 12 | 68 |
| 2020 Julio | 78 | 23 | 101 |
| 2020 Junio | 56 | 26 | 82 |
| 2020 Mayo | 57 | 23 | 80 |
| 2020 Abril | 46 | 25 | 71 |
| 2020 Marzo | 42 | 19 | 61 |
| 2020 Febrero | 8 | 1 | 9 |
| 2020 Enero | 4 | 2 | 6 |
| 2019 Diciembre | 7 | 3 | 10 |
| 2019 Noviembre | 4 | 0 | 4 |
| 2019 Octubre | 0 | 1 | 1 |
| 2019 Septiembre | 6 | 2 | 8 |
| 2019 Agosto | 4 | 0 | 4 |
| 2019 Julio | 4 | 6 | 10 |
| 2019 Junio | 5 | 11 | 16 |
| 2019 Mayo | 8 | 36 | 44 |
| 2019 Abril | 4 | 9 | 13 |
| 2019 Marzo | 2 | 5 | 7 |
| 2019 Febrero | 5 | 4 | 9 |
| 2019 Enero | 4 | 4 | 8 |
| 2018 Diciembre | 0 | 4 | 4 |
| 2018 Noviembre | 5 | 2 | 7 |
| 2018 Octubre | 4 | 1 | 5 |
| 2018 Septiembre | 3 | 1 | 4 |
| 2018 Julio | 0 | 1 | 1 |
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| 2018 Marzo | 22 | 15 | 37 |
| 2018 Febrero | 128 | 27 | 155 |
| 2018 Enero | 107 | 13 | 120 |
| 2017 Diciembre | 91 | 15 | 106 |
| 2017 Noviembre | 139 | 25 | 164 |
| 2017 Octubre | 152 | 26 | 178 |
| 2017 Septiembre | 100 | 11 | 111 |
| 2017 Agosto | 75 | 18 | 93 |
| 2017 Julio | 68 | 14 | 82 |
| 2017 Junio | 68 | 31 | 99 |
| 2017 Mayo | 78 | 17 | 95 |
| 2017 Abril | 111 | 25 | 136 |
| 2017 Marzo | 87 | 27 | 114 |
| 2017 Febrero | 154 | 17 | 171 |
| 2017 Enero | 67 | 19 | 86 |
| 2016 Diciembre | 75 | 15 | 90 |
| 2016 Noviembre | 103 | 15 | 118 |
| 2016 Octubre | 133 | 38 | 171 |
| 2016 Septiembre | 181 | 41 | 222 |
| 2016 Agosto | 88 | 31 | 119 |
| 2016 Julio | 58 | 24 | 82 |
| 2016 Junio | 22 | 12 | 34 |
| 2016 Mayo | 7 | 13 | 20 |
| 2016 Abril | 4 | 5 | 9 |
| 2016 Marzo | 3 | 11 | 14 |
| 2016 Febrero | 5 | 1 | 6 |
| 2016 Enero | 10 | 9 | 19 |
| 2015 Diciembre | 8 | 9 | 17 |
| 2015 Noviembre | 11 | 11 | 22 |
| 2015 Octubre | 14 | 15 | 29 |
| 2015 Septiembre | 2 | 12 | 14 |
| 2015 Agosto | 5 | 1 | 6 |
| 2015 Julio | 49 | 15 | 64 |
| 2015 Junio | 33 | 7 | 40 |
| 2015 Mayo | 54 | 7 | 61 |
| 2015 Abril | 48 | 8 | 56 |
| 2015 Marzo | 32 | 6 | 38 |
| 2015 Febrero | 36 | 6 | 42 |
| 2015 Enero | 25 | 2 | 27 |
| 2014 Diciembre | 32 | 3 | 35 |
| 2014 Noviembre | 33 | 4 | 37 |
| 2014 Octubre | 53 | 6 | 59 |
| 2014 Septiembre | 36 | 4 | 40 |
| 2014 Agosto | 26 | 6 | 32 |
| 2014 Julio | 32 | 4 | 36 |
| 2014 Junio | 47 | 4 | 51 |
| 2014 Mayo | 44 | 11 | 55 |
| 2014 Abril | 27 | 18 | 45 |
| 2014 Marzo | 18 | 14 | 32 |
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