Caso clínico
Cirugía reconstructiva de la región cigomática-medial de la mejilla: Presentación de 5 casos
Reconstructive Surgery of the Medial Zygomatic Region of the Cheek: Presentation of 5 Cases
M.G. Pérez-Paredes
, B. González-Sixto, M.M. Otero-Rivas, M.Á. Rodríguez-Prieto
Autor para correspondencia
Servicio de Dermatología, Complejo Asistencial Universitario de León, León, España
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19856
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Presenta unos límites claros que son: el arco cigomático y el surco infraorbitario en su parte superior, el surco nasogeniano y labiogeniano a nivel medial, el borde de la mandíbula en el inferior y la región preauricular lateralmente. Clásicamente se describen de forma artificiosa, pero docente, 4 subunidades estéticas: medial, cigomática, bucal y lateral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Cada una de estas subunidades presenta unas características que el cirujano debe tener en cuenta a la hora de su reconstrucción para poder obtener el mejor resultado funcional y estético. De forma ideal se recomienda que las incisiones y los bordes de los colgajos se localicen dentro de estas subunidades para maximizar el camuflaje de las cicatrices. En este artículo vamos a valorar distintas técnicas reconstructivas en pacientes que presentan enfermedad tumoral a nivel de las regiones medial y cigomática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la subunidad medial debemos valorar que la unión de la mejilla con el párpado forma una subunidad propia, por lo que debemos respetar, además de la posición y función del párpado inferior, la forma y delicada progresión del área palpebromalar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ligamento cigomático fija la piel de la subunidad cigomática a este nivel. Aquí la rama temporal del nervio facial se hace muy superficial; algo que debemos conocer cuando estemos realizando cirugía en esta zona.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la reconstrucción de la eminencia malar tenemos que tener en consideración el paquete graso, que aporta convexidad y volumen a esta zona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recordaremos que la irrigación sanguínea corre a cargo de la arteria facial y sus ramas, la inervación muscular depende del nervio facial y la sensitiva del nervio maxilar, rama del <span class="elsevierStyleSmallCaps">v</span> par craneal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Casos clínicos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Caso 1</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de una mujer de 75 años que presenta un lentigo maligno melanoma de 2,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de diámetro. Después de resecada la lesión, se diseña un colgajo de avance-rotación por encima del arco cigomático hasta el trago. Posteriormente se triangula el borde inferior del defecto y se realiza una Z en la región preauricular para permitir un mayor avance del colgajo. Para finalizar se realiza una sutura subcutánea con Vicryl<span class="elsevierStyleSup">®</span> y cutánea con una seda de 4/0 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Caso 2</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un varón de 78 años presenta un carcinoma basocelular a nivel del tercio externo del párpado superior izquierdo de 1,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y un lentigo maligno melanoma de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm a nivel malar izquierdo. Una vez extirpada la lesión malar se diseña un colgajo de avance en la región temporal, se triangula el borde superointerno del defecto, se despega el borde inferior y se realiza una extirpación triangular del tumor palpebral, que servirá de triángulo de descarga para el desplazamiento del colgajo. La sutura se realiza con seda de 4/0 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Caso 3</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un varón de 72 años presenta un carcinoma basocelular sólido esclerodermiforme de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de diámetro a nivel malar. Una vez extirpado se realiza un colgajo de rotación-avance, respetando las líneas de tensión de la mejilla, se triangula la parte inferior del defecto, se extirpa una semiluna de piel sana en el borde superoexterno, para facilitar el desplazamiento del colgajo, y se sutura con seda de 4/0 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Caso 4</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un varón de 77 años presenta un carcinoma basoescamoso de 4,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm a nivel del canto externo y de la región malar derecha. Después de extirpar la lesión se cubre el defecto con un colgajo de trasposición, extraído del área temporofrontal, por encima de la ceja ipsilateral. La sutura se realiza con seda de 4 y 5/0 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Caso 5</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un varón de 79 años presenta un lentigo maligno de aproximadamente 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm localizado en la mitad externa de la región palpebromalar derecha. Para cerrar el defecto quirúrgico creado tras su extirpación realizamos un colgajo de Limberg en la región temporal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>). La sutura se realiza con una seda de 4/0.</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los casos presentados conseguimos un buen resultado clínico, funcional y estético.</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Discusión</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elección de la técnica quirúrgica dependerá de las características histológicas del tumor, su tamaño, profundidad y su localización. También debemos valorar el estado general y la edad del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. El objetivo principal, como en cualquier cirugía oncológica, será la extirpación radical del tumor, y los secundarios evitar la distorsión de las estructuras locales y conseguir el mejor resultado estético. Para esto último debemos localizar el mejor reservorio donante, para elegir la mejor técnica reconstructiva. Esto es importante en el área cigomática medial, donde una elección inadecuada puede producir un ectropión y una cicatriz muy visible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A este nivel podemos utilizar distintas técnicas reconstructivas. Siempre que el tamaño lo permita, el cierre primario debe de ser el elegido. El cierre por segunda intención no es aconsejable, puesto que la retracción de la cicatriz va a producir un ectropión secundario. Los injertos permiten cubrir amplios defectos, pero en esta localización, aparte del compromiso estético, puede producir en su retracción deformidad de las subunidades faciales adyacentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el primer caso nos encontramos con un tumor de tamaño medio, cuyo principal reservorio tisular se encuentra en la subunidad lateral. Nos decidimos por un colgajo geniano de avance-rotación que finaliza, en la región preauricular, con una Z para permitir un mayor desplazamiento. Si hubiera sido necesaria una mayor movilización de tejido podríamos haber prolongado la incisión cigomática por el surco preauricular, incluso hasta el cuello<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Belmahi et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> han descrito un colgajo que combina el clásico colgajo de Mustardé con un colgajo temporoparietal que es rotado, para cubrir el defecto secundario dejado por el colgajo de Mustardé en su desplazamiento. Esta técnica se puede utilizar para defectos de hasta 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Otras opciones menos recomendables sería recurrir a la piel medial del área melo-labionasal o a colgajos de interpolación.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El defecto quirúrgico del segundo paciente tiene un eje oblicuo en su diámetro mayor. Los reservorios tisulares principales se encuentran en la subunidad temporal, lateral y medial-bucal. Podríamos, por tanto, realizar un colgajo de rotación-avance preauricular, melo-nasolabial o una combinación de ambos. La existencia de un segundo tumor en el párpado superior, y una vez valorada la elasticidad de la piel, hizo que eligiéramos un colgajo de avance de la subunidad temporal. La extirpación del tumor palpebral sirvió como triángulo de descarga para movilizar el colgajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tercer paciente presenta una tumoración pequeña. La sutura directa sería el tratamiento de elección, pero la piel del paciente se moviliza con dificultad y el riesgo de ectropión es inevitable. Los principales reservorios cutáneos los encontramos en la subunidad cigomática y en la medial superior. Nos decidimos por una plastia de rotación-avance de la mejilla, siguiendo los pliegues de tensión. La plastia medial precisaría de una incisión palpebral, que generalmente provoca un edema persistente.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tumoración del cuarto paciente, en contacto con el canto externo, afecta parte de ambos párpados y mejilla. Los principales reservorios cutáneos serían la mejilla lateral y el área temporal. Descartamos la primera porque es una piel pilosa y elegimos un colgajo de trasposición supraciliar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El último paciente presenta una lesión más pequeña, pero en una localización similar al paciente anterior, por lo que los comentarios pueden ser superponibles. Los posibles reservorios serían la subunidad medial superior o la temporal. Desde el área medial podríamos realizar un colgajo de trasposición, de base superior o un colgajo de rotación con incisión en el surco melo-nasolabial. En el área temporal podríamos recurrir a plastias de trasposición, como el anterior, o un colgajo de Limberg. Este paciente tiene piel suficiente en el área temporal y aún más en la proximidad del canto externo, por lo que un colgajo romboidal, como el realizado, nos pareció una buena elección.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ocasiones puede ser necesario recurrir a la combinación de colgajos para la reparación de defectos en esta localización<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principal inconveniente de las plastias de avance rotación, en la región cigomático-medial de la mejilla (casos 1, 2 y 3) es el riesgo de aparición de un ectropión posquirúrgico si el colgajo no está correctamente diseñado. Sin embargo, en los colgajos de trasposición (casos 4 y 5) la mayor complicación sería el desplazamiento del canto externo.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando los vectores de tensión son verticales u horizontales puede ser necesario anclar el colgajo al periostio del reborde orbitario para evitar la tracción sobre el párpado inferior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de las subunidades de la mejilla la reconstrucción de la cigomática-medial es particularmente complicada. Hemos expuesto 5 posibilidades reconstructivas para esta zona, comentando otras alternativas y justificando el motivo por el que hemos elegido cada una de ellas.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Protección de personas y animales</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflicto de intereses</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres335163" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec316756" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres335162" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec316755" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Casos clínicos" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Caso 1" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Caso 2" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Caso 3" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Caso 4" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Caso 5" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec316756" "palabras" => array:3 [ 0 => "Mejilla" 1 => "Procedimientos quirúrgicos reconstructivos" 2 => "Colgajos quirúrgicos" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec316755" "palabras" => array:3 [ 0 => "Cheek" 1 => "Surgical reconstruction" 2 => "Surgical flaps" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La mejilla es la subunidad anatómica mayor de la cara. 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We present 5 options for the reconstruction of surgical defects secondary to the excision of tumors in this region.</p>" ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 576 "Ancho" => 1750 "Tamanyo" => 171375 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Colgajo de avance-rotación asociado a una Z-plastia.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 746 "Ancho" => 1750 "Tamanyo" => 250944 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Colgajo de avance con triángulo de Burow.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 878 "Ancho" => 1750 "Tamanyo" => 242548 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Colgajo de rotación-avance.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 518 "Ancho" => 1750 "Tamanyo" => 154758 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Colgajo de trasposición.</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 747 "Ancho" => 1750 "Tamanyo" => 252141 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Colgajo de Limberg.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Reconstruction of cheek defects: A review of current techniques" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "N. 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| 2019 Noviembre | 2 | 23 | 25 |
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| 2017 Agosto | 94 | 17 | 111 |
| 2017 Julio | 77 | 10 | 87 |
| 2017 Junio | 87 | 16 | 103 |
| 2017 Mayo | 70 | 9 | 79 |
| 2017 Abril | 49 | 15 | 64 |
| 2017 Marzo | 57 | 20 | 77 |
| 2017 Febrero | 53 | 15 | 68 |
| 2017 Enero | 55 | 7 | 62 |
| 2016 Diciembre | 57 | 18 | 75 |
| 2016 Noviembre | 118 | 10 | 128 |
| 2016 Octubre | 117 | 11 | 128 |
| 2016 Septiembre | 211 | 12 | 223 |
| 2016 Agosto | 167 | 29 | 196 |
| 2016 Julio | 45 | 15 | 60 |
| 2016 Junio | 12 | 14 | 26 |
| 2016 Mayo | 5 | 15 | 20 |
| 2016 Abril | 8 | 3 | 11 |
| 2016 Marzo | 5 | 2 | 7 |
| 2016 Febrero | 3 | 1 | 4 |
| 2016 Enero | 12 | 1 | 13 |
| 2015 Diciembre | 9 | 1 | 10 |
| 2015 Noviembre | 8 | 1 | 9 |
| 2015 Octubre | 3 | 1 | 4 |
| 2015 Septiembre | 5 | 1 | 6 |
| 2015 Agosto | 7 | 1 | 8 |
| 2015 Julio | 152 | 8 | 160 |
| 2015 Junio | 71 | 3 | 74 |
| 2015 Mayo | 97 | 12 | 109 |
| 2015 Abril | 45 | 7 | 52 |
| 2015 Marzo | 96 | 3 | 99 |
| 2015 Febrero | 65 | 11 | 76 |
| 2015 Enero | 53 | 6 | 59 |
| 2014 Diciembre | 41 | 2 | 43 |
| 2014 Noviembre | 55 | 7 | 62 |
| 2014 Octubre | 45 | 6 | 51 |
| 2014 Septiembre | 32 | 4 | 36 |
| 2014 Agosto | 47 | 6 | 53 |
| 2014 Julio | 36 | 11 | 47 |
| 2014 Junio | 38 | 9 | 47 |
| 2014 Mayo | 35 | 28 | 63 |
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