Acitretina: guía de uso en psoriasis | Actas Dermo-Sifiliográficas

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Dentro de los medicamentos sistémicos la acitretina (ACI) posee un mecanismo de acción diferente a los demás, lo que le confiere una posición única dentro de la estrategia terapéutica de la psoriasis. Esta es la principal razón por la que, a pesar de los más de 35 años trascurridos desde su síntesis y 25 de su comercialización en España, la ACI conserva su vigencia en la terapéutica de la psoriasis, tanto en monoterapia como asociada a fototerapia y otros fármacos sistémicos, en especial como rescate o en combinación con los biológicos, como demuestran las recientes revisiones de las que ha sido objeto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1–5</a>.Los retinoides (RT) son un grupo de compuestos hormonales no esteroideos relacionados con el retinol. Son mediadores intracrinos y paracrinos involucrados en una amplia gama de procesos biológicos esenciales en los vertebrados, que incluyen la embriogénesis, morfogénesis y organogénesis, regulación del crecimiento celular, la diferenciación celular, la apoptosis y la regulación inmune<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">6–8</a>. Los RT producen sus efectos mediante la unión a proteínas citoplasmáticas, que determinan su distribución intracelular, y la unión y/o activación de diversos receptores nucleares, pertenecientes a la superfamilia de los reguladores de la transcripción inducibles por ligandos, que incluye a los receptores de la vitamina D3 (VDR), los esteroides y las hormonas tiroideas. Se conocen 2 clases de receptores nucleares de RT: el receptor del ácido retinoico (RAR) y el retinoid X receptor (RXR), cada uno de los cuales está formado por 3 tipos y varias isoformas. En la piel normal la concentración de RXR es 5 veces superior a la de RAR. Antes de unirse a los elementos de respuesta nuclear, que determinan la transcripción de los diversos genes dependientes de RT, los receptores nucleares de RT activados se unen formando homodímeros (RAR/RAR, RXR/RXR) o heterodímeros (RAR/RXR, RAR/VDR o RXR/VDR); los genes diana sensibles a los RT con efecto terapéutico responden predominantemente a los heterodímeros RXR/RAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>. El desarrollo de los diferentes RT disponibles ha cursado paralelo al descubrimiento de la especificidad de acción dependiente de los distintos receptores intranucleares, en busca de reducir la toxicidad y aumentar la especificidad de acción<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040">8,10–12</a>.La introducción de los RT en la década de los 70 para valorar su utilidad en oncología cutánea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a> pronto se extendió a otros procesos proliferativos en Dermatología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>. 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También lo fue metodológicamente, ya que por primera vez se empleó el psoriasis area and severity index (PASI) para valorar su eficacia en los ensayos clínicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>.El gran poder de teratogenicidad que tienen todos los RT, incluido el etretinato, junto a su larga vida media, limitaban mucho su uso en mujeres en edad reproductiva. Por este motivo, en 1997 el etretinato fue sustituido por su metabolito activo, la ACI, que tenía una eficacia similar y una vida media menor, y por tanto era esperable una menor duración de sus efectos teratógenos, expectativa que no llegó a cumplirse.La presente revisión se centra en la utilidad de la ACI exclusivamente en la psoriasis, a pesar de que es un fármaco utilizado para el tratamiento de muchas otras dermatosis. Por ello hemos creído de interés elaborar una guía de uso consensuada entre varios miembros del Grupo de Psoriasis de la Academia Española de Dermatología y Venereología.FarmacologíaLa ACI (C21H26O3, PM 326.42934 [g/mol]) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) es un RT monoaromático de segunda generación, forma ácida libre y metabolito activo del etretinato, su precursor. Presenta la ventaja sobre su precursor de poseer una vida media mucho más corta.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Pese a su similitud estructural, las propiedades fisicoquímicas de ambos productos son muy diferentes, y la ACI ha venido a mejorar las características farmacocinéticas, de eficacia y de seguridad del etretinato, hasta el punto de que en la actualidad lo ha sustituido por completo.Mecanismo de acciónLa ACI actúa modulando la proliferación de los queratinocitos epidérmicos. Los RT ejercen en los tejidos hiperproliferativos, como la placa de psoriasis, una acción antiproliferativa, mientras que en los tejidos sanos inducen la proliferación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>. En la lesión de psoriasis esto se traduce en una disminución del grosor, de la descamación y del eritema de la placa. Sin embargo, algunos trabajos atribuyen a los RT un papel en la modulación de la respuesta linfocitaria T<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>, la inhibición de la quimiotaxis y la activación de los leucocitos polimorfonucleares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>. La ACI no se considera un fármaco citotóxico ni inmunosupresor, a diferencia de los demás medicamentos sistémicos usados para el tratamiento de la psoriasis.La ACI se une al receptor nuclear RAR o RXR, activando cualquiera de sus subtipos (α, β y γ) y modulando la trascripción de genes que codifican varias proteínas implicadas en la patogenia de la psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>. Aunque los RT actúan de forma principal al unirse con receptores del núcleo de la célula, también actúan de forma indirecta antagonizando diferentes factores de transcripción, al competir con proteínas coactivadoras necesarias para la activación de genes sobre los que no tienen acción los RT<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050">10,28,29</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Además de ese mecanismo directo de transcripción positiva, la ACI ejerce otra acción indirecta, reprimiendo algunos genes que regulan la proliferación, la angiogénesis y la inflamación en la psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060">12,30</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Aunque no se conoce con exactitud la acción concreta que se deriva de la transcripción o represión inducida por la ACI, se dispone de varias hipótesis que orientan hacia 2 áreas de acción: por una parte, modificando el metabolismo y la acción de los RT endógenos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145">29,31</a> y, por otra, ejerciendo una regulación inmunológica global sobre las células y moléculas inflamatorias que intervienen en la psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095">19,31,32</a>, y más específica sobre las células Th1/Th17<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090">18,20,33</a>. Estos mecanismos de acción permiten explicar que la ACI sea capaz de revertir las alteraciones patológicas y manifestaciones clínicas de la placa de psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090">18,34–37</a>.Absorción y distribuciónLa biodisponibilidad media absoluta de la ACI es del 59% (rango: 36-95%). La dosis absorbida es lineal en función de la dosis hasta los 50mg/d, siendo irregular a partir de la misma. Así mismo, la cantidad y rapidez de su absorción puede ser de 2 a 5 veces mayor cuando se administra junto con alimentos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190">38,39</a>.La ACI que se absorbe es transportada ligada a proteínas plasmáticas (95%), en su mayoría albúmina, y el resto ligado a HDL, LDL y VDL<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190">38,40</a>. Se distribuye de forma rápida y generalizada en el organismo, sin que se acumule en ningún tejido en especial. Es unas 50 veces menos lipofílica que el etretinato, por lo que no tiende a acumularse en el tejido adiposo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">41</a>.MetabolismoLa ACI se metaboliza principalmente en el hígado, dando lugar a 2 metabolitos: la 13-cis-isoacitretina y el etretinato. La cantidad de 13-cis-isoacitretina que se forma es independiente de la dosis, formulación, o de si la toma se acompaña con ingesta de comida. Tras la toma diaria de ACI se alcanzan concentraciones estables de ACI y 13-cis-ACI aproximadamente a las 3 semanas.Se ha comprobado que de forma natural, y por un proceso de reesterificación variable en cada individuo, se produce etretinato a partir de la ACI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">42</a>. La cantidad de etretinato que se produce es muy pequeña, si bien se ve potenciada en presencia de etanol, mediante la acción de una enzima hepática que cataliza la etil-esterificación de la ACI a etretinato<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085">17,43</a>. La acumulación del etretinato en el tejido graso y también en el hígado, el riñón, el cerebro y los testículos es 50 veces mayor que la de ACI, por lo que pueden mantener la actividad RT incluso durante largo tiempo después de suspender la toma de ACI.Una vez ejercida su acción en la célula diana la ACI y el etretinato no utilizados son degradados a metabolitos polares por la acción enzimática del complejo citocromo P450 (CYP 26)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050">10,44</a>.Vida mediaLa ACI y el etretinato son 2 moléculas muy similares, siendo su única diferencia química que el etretinato es la forma etilesterada de la ACI. Esta pequeña diferencia química les confiere grandes variaciones en cuanto a su perfil farmacocinético. Esto se debe a que el etretinato a diferencia de la ACI no tiene carga iónica, lo que le proporciona una gran lipofilia y una acumulación importante en la grasa corporal. La ACI, por el contrario, tiene carga iónica negativa, y por esto se acumula menos en la grasa corporal, tiene una mayor tasa de aclaramiento y menor volumen de distribución corporal, por lo que su vida media es mucho más corta, 50h de la ACI frente a 120 días del etretinato<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225">45–47</a>, siendo esta precisamente la razón primaria por la que etretinato fue sustituido por ACI en la práctica clínica.Sin embargo, la hidrólisis que se produce de forma natural en el organismo humano para convertir el etretitano en ACI puede ser revertida cuando hay un consumo importante de alcohol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">46</a>. De este modo se han hallado niveles de etretinato en plasma de pacientes que solo tomaban ACI, que al depositarse en la grasa y prolongar su vida media conserva durante más tiempo el poder teratógeno del fármaco.Tras su absorción la ACI alcanza su concentración plasmática máxima entre las 0,9 y 4,6h, su vida media de absorción se sitúa entre las 0,2 y 1,7h y su vida media de distribución entre las 1,2 y 3,5h. Tras suspender la toma de ACI su vida media de eliminación varía entre las 16,5 y las 111,1h (media: 47,1h±29,8 DE), y la de su metabolito (13-cis-ACI) varía entre las 36,5 y las 249,4h (media 119,4±73,4 DE)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">46</a>.ExcreciónLos conjugados del metabolismo de la ACI y de su metabolito la 13-cis-ACI se eliminan por vía renal (34 al 54%) y fecal a través de la bilis (16 al 53%). La ACI es eliminada en unas 49h (rango: 33 a 96h), su metabolito 13-cis-ACI en unas 63h (rango: de 28 a 157h) y etretinato en unos 120 días (rango alto de hasta 168 días).Se excreta en trazas en la leche materna (30-40ng/ml)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">48</a>, por lo que se calcula que el neonato solo recibiría el 1,5% de la dosis materna. También se puede encontrar en el líquido seminal, a una concentración exigua (12,5ng/ml, por 10ml de material eyaculado).FarmacogenéticaActualmente se reconocen más de 20 genes que regulan el metabolismo de los RT, 6 genes que codifican para receptores nucleares involucrados en la señal de transducción y otros muchos que codifican reguladores de esta vía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">49</a>. El estudio y conocimiento de las variaciones genéticas e isoformas de cada uno de ellos puede orientar en el futuro a un mejor conocimiento del mecanismo de acción concreto de los RT, y en concreto de la ACI.IndicacionesLa ficha técnica recoge como indicaciones: la psoriasis extensa grave, resistente a otros tipos de terapia, la pustulosis palmo-plantar, la ictiosis congénita grave y la enfermedad de Darier grave (ficha técnica de Neotigason®). El papel de la ACI como fármaco antipsoriásico de utilidad en la práctica clínica es firme, y deriva de 2 de sus características farmacológicas: que no es un fármaco inmunosupresor y que su acción terapéutica, aunque de aparición lenta, se mantiene a muy largo plazo, en terapia continua. Por su capacidad de regulación de la queratinización, la ACI debe considerarse en aquellas formas de psoriasis en las que el componente descamativo predomina sobre el inflamatorio o el infiltrativo.La ACI es un fármaco de primera elección para la psoriasis pustulosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250">50–52</a>, especialmente la palmo-plantar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">53</a>, y para el establecimiento de estrategias de tratamiento de la psoriasis a largo plazo, en rotación, secuenciación o combinación.Aunque tradicionalmente se le ha asignado la indicación como fármaco de primera línea para el tratamiento de la eritrodermia psoriásica, conviene reseñar que esta indicación se hizo por comparación con el etretinato<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270">54,55</a>, asumiendo que la equivalencia de eficacia comprobada entre etretinato y ACI en el tratamiento de la psoriasis vulgar sería similar en la eritrodermia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225">45,56</a>. Este aspecto no se ha estudiado de forma directa, o se dispone de resultados muy escasos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a> que permitan afirmarlo. No obstante, hoy día se dispone de fármacos de primera línea con mayor rapidez de acción y eficacia (como la ciclosporina, por ejemplo), por lo que consideramos que no debe mantenerse la ACI como fármaco de primera línea en esta forma de psoriasis.Por su mecanismo de acción no inmunosupresor la ACI se recomienda como primera línea de tratamiento sistémico en pacientes con melanoma, neoplasias sólidas, linfoproliferativas y en pacientes con infección por el VIH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285">57,58</a>. La ACI no está indicada en el tratamiento de la artritis psoriásica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">53</a>.ContraindicacionesLa ACI está absolutamente contraindicada en el embarazo y en pacientes con alergia al producto o a alguno de sus componentes. Tiene contraindicación relativa en mujeres en edad de gestación, en periodo de lactancia, en pacientes con insuficiencia hepática o renal, en pacientes con dislipidemia mal controlados y en pacientes en tratamiento con tetraciclinas, en los que es necesario valorar precisamente el riesgo-beneficio para su indicación. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> resume las contraindicaciones del uso de ACI.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Uso y precaucionesPresentacionesEl preparado comercial de ACI (Neotigason®) tiene 2 presentaciones: cápsulas de 10mg y 25mg en cajas de 30 unidades.Los excipientes no activos de la cápsula lo forman: glucosa, ascorbato sódico, gelatina, celulosa, óxido de hierro negro (E 172), óxido de hierro amarillo (E 172), óxido de hierro rojo (E 172), dióxido de titanio (E 171) y gelatina.PosologíaLa ACI se administra por vía oral, preferiblemente con las comidas (aumenta su absorción). La dosis de ACI no se ajusta por peso (contrariamente a lo que se hacía con el etretinato, motivo por el que quizás sigue apareciendo en alguna guía)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">59</a> y su rango terapéutico óptimo en monoterapia se sitúa entre los 25 y los 50mg/d<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300">60,61</a>. Puede administrarse en dosis única o en 2 tomas al día. Con dosis superiores (50 a 75mg/d) se puede conseguir mayor eficacia terapéutica, pero la aparición de efectos adversos obliga habitualmente a reducir dosis o suspender el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305">61–63</a>, y de hecho no se dispone de ensayos clínicos con dosis superiores a 75mg/d. Dosis inferiores a 25mg/d pueden tener su indicación en terapia combinada.Un estudio reciente que analiza los datos de 2 ensayos clínicos pivotales concluye que las diferencias de eficacia entre la dosis de 25mg/d y la de 50mg/d no compensa los efectos secundarios que se dan con la dosis más elevada, por lo que recomienda la de 25mg/d como la dosis de mantenimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320">64,65</a>.Dado que existe una variación interindividual respecto a su farmacocinética, eficacia y perfil de reacciones adversas, no es posible estandarizar una dosis, por lo que hay que establecer una posología individualizada ajustando el mejor resultado clínico posible a la menor aparición de acontecimientos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">66</a>.Aunque en la ficha técnica del producto sigue figurando que está contraindicado utilizarlo durante más de 6 meses, la experiencia de años de uso y varios estudios retrospectivos no han encontrado un aumento sustancial de los efectos adversos del fármaco en la terapia a más largo plazo (ficha técnica de Neotigason®).Para la psoriasis en placas se recomienda iniciar el tratamiento con ACI a dosis de 10-20mg/d. La dosis inicial se mantendrá durante 4 semanas. Después se evaluará la respuesta terapéutica, y se irá aumentando la dosis en busca de la que consiga mayores efectos terapéuticos con menores efectos adversos (dosis mínima eficaz). En general, la dosis de mantenimiento en la mayoría de series oscila entre 25 y 50mg/d. La psoriasis blanquea más rápido si iniciamos el tratamiento a dosis más altas, pero también aumentan los efectos adversos mucocutáneos, con el riesgo de que algunos pacientes no toleren el tratamiento y lo dejen. El inicio a dosis alta, de 1mg/kg/d, actualmente solo se recomienda para el tratamiento de ataque de la psoriasis pustulosa generalizada.En algunos pacientes el inicio del tratamiento conlleva un empeoramiento inicial de la psoriasis, con aumento del eritema y la extensión de las lesiones que luego se resuelve<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">61</a>.EficaciaLa ACI ha demostrado ser un fármaco eficaz en el tratamiento de la psoriasis, tanto en monoterapia como en combinación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170">34–36</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225">,45,56,67</a>. Los ensayos realizados sobre su eficacia y la experiencia acumulada la sitúan en el grupo de fármacos antipsoriásicos sistémicos de menor eficacia, si bien no hay ensayos que comparen ACI con otros fármacos antipsoriásicos. La eficacia de la ACI y la mayoría de sus efectos adversos son dependientes de la dosis utilizada, muy variables individualmente y requiere un tiempo de 3 a 6 meses para alcanzar su respuesta máxima<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190">38,53,61,62,68,69</a>.Psoriasis en placasExisten escasos ensayos que hayan valorado la eficacia a corto plazo de la psoriasis. En un estudio en el que se valoraba la eficacia a las 8 semanas en 3 grupos terapéuticos incrementales (10, 25 y 50mg) se comprobó una eficacia-medida en reducción media del PASI del 61, 79 y 86%, respectivamente, frente a un 30% del grupo placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">54</a>.Los estudios disponibles en cuanto a la eficacia del fármaco son muy variables en diseño y objetivos. En su conjunto, dosis iniciales de entre 40 y 50mg/d permitieron alcanzar resultados de PASI 50 entre el 66 y el 85% y de PASI 75 en el 34-52% a las 8-12 semanas. Dosis superiores —de hasta 70mg/d— se asociaron a efectos secundarios que dificultaron la tolerancia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180">36,45,67,70</a>.La experiencia clínica demuestra que la ACI es un fármaco ideal para la terapia de mantenimiento a largo plazo, porque permite mantener la respuesta clínica obtenida sin decaimiento significativo de su actividad. En un estudio en el que se valoró la eficacia de ACI a los 12 meses de tratamiento se comprobó que de los 37 que completaron el estudio, de un total de 63 pacientes, el 89% mantenían mejoría PASI 50 y el 78,4% PASI 75<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a>.Psoriasis pustulosaLa ACI para la psoriasis pustulosa generalizada se utiliza a dosis de 0,5 a 1mg/kg/d, obteniéndose en general una rápida respuesta clínica con blanqueo de las lesiones en 10 días. Después debe disminuirse lentamente la dosis hasta llegar a una dosis de mantenimiento de 10mg/d. Las recidivas al suspender el tratamiento no son frecuentes, y en estos casos la reintroducción del fármaco mantiene la misma eficacia. Probablemente la ACI es el fármaco de primera elección en esta forma de psoriasis, y los estudios realizados demuestran que es efectiva en el 84% de los pacientes tratados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250">50,71</a>.También se considera entre los tratamientos de primera elección para la psoriasis pustulosa palmo-plantar en monoterapia o en combinación con la fototerapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">72</a>.Psoriasis unguealEn la literatura hay muchos casos aislados que demuestran la eficacia de la ACI en el tratamiento de la psoriasis ungueal. En un estudio abierto de 36 pacientes con psoriasis ungueal moderada y grave tratados con ACI a la dosis de 0,2 a 0,3mg/kg/d durante 6 meses se pudo observar una buena respuesta. La reducción media del NAPSI fue del 41%; en 9 pacientes (25%) se consiguió la desaparición total de las lesiones y 6 (11%) no mejoraron nada, lo que motivó a los autores a sugerir esta pauta de ACI a dosis bajas como una alternativa terapéutica para la psoriasis ungueal, asumible por su buena tolerancia y pocos efectos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">73</a>. Por el contrario, en un reciente estudio abierto con 30 pacientes con psoriasis ungueal tratados con ACI a dosis de 0,3mg/kg/d durante el primer mes y 0,5mg/kg/d los 3 meses siguientes, no se consiguió mejorar la afectación ungueal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">74</a>.Toxicidad y reacciones adversasGeneralidadesLa mayor parte de los efectos secundarios de la ACI son dosis-dependiente y, por lo general, son bien tolerados a las dosis recomendadas. Las reacciones adversas (clínicas y analíticas) se asocian con menor frecuencia a las dosis bajas (25mg/d) que a las altas (50mg/d)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325">65,68</a>. Sin embargo, la dosis tóxica de ACI está muy próxima a la dosis terapéutica, y por esta razón la mayoría de los pacientes experimentan algunos efectos secundarios durante el período inicial, mientras se está ajustando la dosis. Dichos efectos normalmente son reversibles en cuanto se reduce la dosis o se interrumpe el tratamiento, si bien pueden provocar el abandono del tratamiento.Los efectos adversos más característicos asociados al uso de ACI se recogen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Toxicidad por órganos y aparatosCutáneo-mucosaEstos son los efectos adversos más frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">75</a>. Son dependientes de la dosis y reflejan una disminución de la producción de sebo, una disminución del grosor de la capa córnea y una alteración de la función barrera de la piel. La sequedad labial y la queilitis se presentan en más del 75% de los casos. Les siguen en frecuencia la descamación —peeling— generalizada, pero especialmente palmo-plantar (hasta el 50%); rinitis y epistaxis por sequedad de la mucosa nasal (hasta el 30%); xerosis generalizada (incluidas xerolfalmia, xerostomía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">76</a> [ficha técnica de Neotigason®]). Con menor frecuencia puede aparecer: fragilidad ungueal, formación de granulomas piogénicos periungueales y desarrollo de la denominada «dermatitis retinoide» (placas eritematodescamativas, o con pápulas foliculares y/o vesículas, de predominio en la cara, los antebrazos, el tórax anterior, los flancos y el dorso de las manos; con histopatología de dermatitis aguda inespecífica)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">77</a>, que debe distinguirse de un rebrote de la psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">69</a>. En algunos pacientes se produce fotosensibilidad secundaria al adelgazamiento de la capa córnea.La aparición de estos síntomas habitualmente solo requiere un tratamiento sintomático mediante hidratación y corticoides tópicos, o la reducción transitoria de la dosis de ACI.Durante las primeras semanas de tratamiento puede observarse un aumento de la caída del cabello, que en ocasiones condiciona una alopecia difusa y transitoria por efluvio telogénico (hasta el 25%). En estos casos es necesario plantearse una disminución rápida de la dosis del fármaco, ya que si no lo hacemos es muy probable que el paciente tenga una mala adherencia al tratamiento. La caída del cabello suele recuperarse a las 6-8 semanas de bajar la dosis. También se han descrito cambios en la textura y color del cabello durante el tratamiento con ACI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">78</a>.HepáticaLa ACI es hepatotóxica cuando se utiliza a largo plazo. En un tercio de los pacientes puede apreciarse elevaciones de aspartato alanina aminotransferasa (ALT), aspartato aminotransferasa (AST) y lactato deshidrogenasa (LDH), que suele ser transtoria o reversible tras la reducción de dosis o suspensión del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">76</a>. La persistencia de su elevación o de niveles excesivamente altos debe hacer descartar la posibilidad de una hepatitis tóxica aguda (rara, en el 0,26% de pacientes)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">66</a> y también reversible tras la suspensión del fármaco. Anecdóticamente se ha descrito algún caso de evolución fatal de la hepatitis tóxica aguda por ACI a cirrosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">79</a>.La toxicidad hepática de la ACI puede verse facilitada por la asociación de ingesta de alcohol, obesidad, diabetes o la concomitancia con ciertos fármacos hepatotóxicos. De todos ellos es la ingesta de alcohol la que puede tener un mayor impacto en la terapia con ACI, puesto que influye y modifica directamente el metabolismo de los RT, pudiendo ser el factor que extreme la gravedad de la hepatotoxicidad asociada a ACI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">80</a>, por lo que se recomienda suprimir la ingesta de alcohol durante el tratamiento.MetabólicaUno de los efectos adversos más frecuentes de la terapia con ACI, junto con la mucositis, es la alteración del perfil lipídico. Dependiendo de la dosis utilizada puede comprobarse un aumento de triglicéridos hasta en un 66% de pacientes, de colesterol en un 33%, o una disminución de HDL hasta en un 40% de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405">81,82</a>. Generalmente la elevación de los triglicéridos da lugar a niveles entre 2 y 3 veces el límite superior de la normalidad, y raramente alcanza los niveles de riesgo de pancreatitis y de xantomas eruptivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345">69,81,82</a>.Tanto el riesgo de alteración lipídica como el de pancreatitis aumentan con la concomitancia de antecedentes familiares de hipertrigliceridemia, ingesta de alcohol, obesidad o diabetes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405">81,82</a>.En pacientes diabéticos la toma de ACI puede modificar la tolerancia a la glucosa, provocando desajuste de su control glucémico, por lo que se debe controlar con frecuencia los niveles de glucemia, en especial durante las primeras semanas de tratamiento. Sin embargo, no se ha descrito un riesgo mayor de diabetes en pacientes no diabéticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">76</a>.Neurológica. Pseudotumor cerebriEl pseudotumor cerebri o hipertensión intracraneal benigna se ha relacionado en raras ocasiones con el uso de RT sistémicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">83</a>. Se manifiesta con cefalea, alteraciones visuales, náuseas o vómitos. Se recomienda advertir al paciente de que ante la presencia de alguno de estos síntomas consulte a su médico. Se procederá a un examen oftalmológico urgente y si se observa edema de papila se suspenderá inmediatamente el tratamiento con ACI.Este síndrome se asoció inicialmente al uso de ACI concomitantemente con tetraciclina o minociclina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410">82,84</a>, pero también es posible con ACI en monoterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">76</a>.OftalmológicaLa xeroftalmía y la irritación ocular son relativamente frecuentes, y pueden requerir el uso de lágrimas artificiales, que pueden ser más necesarias en ancianos (xeroftalmía fisiológica) y en personas que usan lentillas. En algunos casos la sequedad ocular es muy intensa e impide el uso de lentes de contacto durante el tratamiento. Otros efectos adversos mucho menos frecuentes son la pérdida de pestañas y la disminución de la agudeza visual nocturna. La aparición de diplopía y visión borrosa puede ser secundaria a edema papilar e indican la suspensión inmediata de la ACI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">76</a> (ficha técnica de Neotigason®).OsteomuscularLa toma continuada de ACI se asocia con frecuencia a la aparición de artralgias y mialgias, que habitualmente son leves y controlables con analgésicos orales. Para intentar prevenirlos se recomienda no realizar ejercicio físico intenso durante el tratamiento.Aunque en los primeros estudios de seguimiento de pacientes en tratamiento con etretinato y ACI se refirió la posibilidad de su asociación con hiperostosis idiopática difusa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">85</a>, la experiencia acumulada durante las décadas transcurridas desde su utilización como antipsoriásico ha puesto en evidencia que ese efecto es excepcional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">53</a> (menos del 1% de los pacientes), y más bien relacionado con el agravamiento de una hiperostosis preexistente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">86</a>. Tampoco se relaciona con una mayor predisposición a las fracturas óseas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">87</a>. Con los datos disponibles y la evidencia práctica acumulada en la actualidad no parece tener sentido ligar el uso de ACI a ningún riesgo óseo, y por lo tanto no aconsejamos realizar pruebas complementarias, ni previas ni durante su uso, para valorar el estado óseo del paciente, salvo que haya enfermedad ósea previa que así lo aconseje<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260">52,53,88</a>.Síndrome de ácido retinoicoEl síndrome de ácido retinoico (SAR) es una complicación potencialmente letal del tratamiento de la leucemia promielocítica aguda con ácido trans-retinoico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445">89,90</a>. Las características clínicas de este síndrome son: fiebre, infiltrados pulmonares asociados a distrés respiratorio, derrame pleural y pericárdico, aumento de peso inexplicable, ascitis, alteración de la contractilidad miocárdica, insuficiencia renal o hepática, hipotensión episódica y, en algunos casos, coma. Estos síntomas suelen ir asociados a una leucocitosis. El cuadro se presenta a los 7-10d después de iniciar el tratamiento y se trata con corticoides a altas dosis. Aunque es excepcional con el uso de ACI hay que tenerlo en cuenta porque se ha descrito algún caso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455">91–93</a>.TeratogenicidadLa ACI es un fármaco con potencial teratógeno muy elevado (x en la clasificación de riesgo fetal de la Food and Drug Administration [FDA]) y provoca malformaciones fetales características similares a las que aparecen en la hipervitaminosis A (embriopatía retinoide)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">94</a>.La toma de cualquier dosis durante el embarazo puede provocar abortos espontáneos y graves malformaciones fetales como: meningomielocele, meningoencefalocele, malformaciones óseas, malformaciones cardiovasculares, disminución del volumen craneal, dismorfia facial, así como malformaciones en el timo, siendo mayor el riesgo cuando se administra entre la tercera y la sexta semana de gestación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470">94,95</a>.La ACI no debe usarse en mujeres embarazadas o que quieran quedarse embarazadas durante el tratamiento, o hasta 2 años después de suspenderlo según la European Medicines Agency (EMA) (ficha técnica de Neotigason®) y 3 años según la FDA (ficha técnica de Soriatane®). Tampoco debería prescribirse en las mujeres que el facultativo no vea capaces de seguir una correcta contracepción durante y después del tratamiento.Síntomas psiquiátricosEn un estudio de 1997 sobre la seguridad de la ACI se afirma que su uso se relaciona con el desarrollo de depresión entre el 1-10% de los casos (ficha técnica de Soriatane®). No obstante, la presencia de algunas deficiencias metodológicas del estudio, así como el hecho de que solo haya un caso dudoso en la literatura de asociación entre ACI y depresión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">96</a>, plantean dudas de si realmente esta asociación existe, o la depresión que pueda padecer el paciente es debida a la enfermedad cutánea por la que se le prescribe tratamiento con ACI. Sin embargo, y a pesar de que tampoco se haya podido demostrar la relación del tratamiento con otro RT como la isotretinoína con depresión y suicidio, la FDA ha obligado a incluir una nota que advierte del riesgo de depresión y suicidio en el prospecto del medicamento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">97</a>.SeguridadLa ACI es un fármaco seguro si se realiza una correcta indicación, selección del paciente, ajuste de dosis, control periódico y se evitan los potenciales riesgos de toxicidad, en especial, el embarazo en mujeres<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330">66,69</a>. En las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0015">tablas 3 y 4</a> se exponen las condiciones y situaciones especiales para el uso seguro de ACI.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>Información al pacienteAntes de tomar el medicamento el paciente debe estar muy bien informado de sus efectos adversos más frecuentes, puesto que pueden ser causa de mala adherencia precoz. Así mismo, es conveniente comentar con el paciente la posible lentitud de respuesta y el motivo por el que se ha decidido prescribirlo en lugar de otros fármacos. Una buena información y una decisión terapéutica compartida favorecerán la adherencia terapéutica.En caso de uso en mujeres se les debe advertir de la obligatoriedad de evitar el embarazo durante el tratamiento y hasta por lo menos 2-3 años después de acabar el mismo.Se debe indicar al paciente la conveniencia de hidratar con frecuencia la piel y las mucosas, y utilizar fotoprotección solar y gafas que filtren la radiación ultravioleta.Se le debe informar de que antes de tomar algún otro medicamento comunique que está en tratamiento con ACI, para evitar toxicidades (hepatotoxicidad, síndrome hipervitaminosis A).Se debe comentar con el paciente la necesidad y el compromiso de realizar revisiones y estudios complementarios periódicos, para garantizar la seguridad y posibilitar el uso a largo plazo.Cribado basal y seguimiento del pacienteAntes de iniciar tratamiento con ACI se debe realizar una historia clínica completa (antecedentes, enfermedades concomitantes, medicaciones que toma, examen físico, historia de la evolución de la psoriasis, tipo de psoriasis y terapias previas). En la mujer se debe descartar el embarazo y establecer un programa de anticoncepción de una duración mínima de 2 años según la ficha técnica europea y de 3 años según la ficha técnica norteamericana. Se ha de solicitar un hemograma y una bioquímica basal, que incluya función hepática, renal y perfil lipídico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">69</a>.Tras el inicio del tratamiento es conveniente valorar de nuevo a las pocas semanas la función hepática y el perfil lipídico. El momento de su repetición dependerá de los riesgos que asocie el paciente o de la concomitancia de otros medicamentos que puedan añadir hepatotoxicidad o alteración lipídica. En nuestra opinión, bastaría con repetir a las 4 y 8 semanas, para luego seguir revisiones habituales de seguimiento. En la práctica habitual estas alteraciones no son tan frecuentes, por lo que el control puede espaciarse a cada 6 meses.Salvo en pacientes en los que sea evidente la toxicidad ósea, no se recomienda estudios de control radiológico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">53</a>.Las revisiones clínicas y analíticas de seguimiento se deben realizar cada 3-6 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">69</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>). Se adjunta ejemplo de ficha de seguimiento terapéutico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Uso en pacientes con riesgo cardiovascular y síndrome metabólicoLa indicación de ACI en pacientes con riesgo cardiovascular debe ser muy sopesada, por el riesgo de hipertrigliceridemia asociado al fármaco y, por lo tanto, el aumento de riesgo de aterosclerosis. De indicarse, siempre es aconsejable asociar tratamiento hipolipidemiante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">98</a> e instaurar o potenciar un estilo de vida que permita reducir los factores de riesgo cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">69</a>.El uso de ACI en pacientes con síndrome metabólico debe sopesarse individualmente, por el riesgo de aumentar el síndrome y el riesgo cardiovascular asociado, y porque la toxicidad hepática de la ACI se ve favorecida por la obesidad y la diabetes. La alteración del perfil lipídico obliga a hacer un ajuste de dosis a la baja, asociar fármacos hipolipidemiantes, o incluso llegar a su suspensión.La hipertriglicediremia y la hiperglucemia se pueden manejar aumentando el ejercicio físico, con cambios en la dieta, disminuyendo la ingesta de alcohol, o con el uso de fármacos.Se ha descrito un aumento de eficacia de la ACI en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con pioglitazona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">99</a>, derivado de los efectos antiinflamatorio y antiangiogénico que tiene este hipoglucemiante oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">100</a>. La pioglitazona es un antidiabético oral de segunda línea, de elección en pacientes obesos que no pueden recibir metformina, por lo que dicha combinación en un paciente con psoriasis debe contar con la colaboración del endocrinólogo, si bien puede ser una circunstancia ocasional aprovechable en pacientes que asocien ambas enfermedades.Uso en pacientes con insuficiencia hepáticaPuesto que la ACI tiene potencial hepatotóxico, existe una contraindicación relativa en pacientes con insuficiencia hepática. De utilizarse en tales casos habrá que ajustar la dosis y la pauta a los parámetros enzimáticos de función hepática, evitando elevaciones por encima de 4-5 veces el límite superior de la normaliad de la ALT.No se requiere en ningún caso la práctica de biopsia hepática, puesto que no se ha demostrado relación entre acumulación de dosis de ACI y fibrosis o cirrosis hepática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">101</a>. La asociación de ingesta habitual de alcohol, obesidad y diabetes son factores que agravan la acción hepatotóxica de la ACI, por lo que suponen un riesgo aumentado de su uso, obligando a hacer una vigilancia más estricta de la función hepática, o a contraindicar formalmente su uso.Uso en pacientes con insuficiencia renalLa ACI está también contraindicada en pacientes con insuficiencia renal (ficha técnica de Neotigason®). Las concentraciones plasmáticas de ACI son menores en casos de insuficiencia renal grave. Conviene saber que la ACI no se elimina por diálisis.Interacciones farmacológicasEl uso concomitante con otros fármacos o sustancias con efectos adversos similares puede lógicamente potenciar los efectos adversos de la ACI, o por el contrario, alterarse la función del fármaco asociado por la acción de la ACI. Siempre que se indique ACI en un paciente han de registrarse los medicamentos que el paciente toma, antes o durante el tratamiento con ACI.Es importante recordar que la ingesta de alcohol aumenta la hepatotoxicidad de ACI y la reesterificación de ACI a etretinato, con el aumento de riesgo de teratogenicidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">76</a> (ficha técnica de Neotigason®). Mención especial merece la disminución del efecto anticonceptivo de los medicamentos a base de progestágenos microdosis, por lo que no deben emplearse estos preparados (mini-pills) como mecanismo de prevención de embarazo durante el tratamiento. Sí que pueden usarse los anticonceptivos con combinación de estrógeno-progesterona, ya que no interfiere con ellos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">102</a>. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a> se resumen las interacciones más relevantes.<elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia>Uso en caso de infección y vacunaciónLa ACI no es un fármaco inmunosupresor directo, por lo que puede administrarse en pacientes que vayan a someterse a inmunizaciones, ya sea con toxinas, agentes atenuados o vivos.Uso en pacientes oncológicos e inmunosuprimidosLa ACI es adecuada para el tratamiento de pacientes con psoriasis que padecen algún cáncer o están inmunodeprimidos, debido a que no es un agente inmunosupresor y, porque los RT han demostrado tener un efecto de quimioprevención en la leucemia promielocítica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">103</a>, en el precáncer y el cáncer cutáneo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520">104–106</a> y en el hepatocarcinoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">107</a>. Por estos motivos puede indicarse como tratamiento sistémico de primera elección en pacientes psosiásicos que asocien melanoma, neoplasias sólidas y linfoproliferativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">58</a> y en pacientes infectados por el VIH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285">57,58</a>.Uso en el embarazo y relación con la fertilidadPor su potencial teratógeno y riesgo de provocar malformaciones graves en el feto (independientemente de la dosis y del tiempo de exposición) su uso está contraindicado en el embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">76</a>.Antes de su administración se debe asegurar la anticoncepción al menos desde un mes antes del inicio y hasta después de haber transcurrido 2-3 años después de terminar el tratamiento. El tiempo de anticoncepción en la ficha técnica europea es de 2 años, y se ha calculado en función del conocimiento de que el 98% del posible etretinato formado a partir de la ACI se elimina en ese tiempo. La extensión a los 3 años que figura en la ficha técnica en Estados Unidos (un año más del cálculo basado en la semivida del fármaco) se añade para aumentar el margen de seguridad, pero sin base farmacológica.Si se prescribe en mujeres con capacidad de procrear es necesario establecer un correcto programa de anticoncepción iniciado al menos un mes antes de comenzar el tratamiento, durante todo el tratamiento y durante los 2 años siguientes a su terminación. Dichas medidas contraceptivas deben adoptarse también en el caso de series repetidas de tratamientos. Estas precauciones deberán ser tomadas incluso por mujeres que, debido a un historial de infertilidad, no adoptan normalmente medidas contraceptivas. El consumo de alcohol está terminantemente prohibido en las mujeres en edad gestacional durante el tratamiento y en los 2 meses siguientes a la suspensión del mismo. En tales casos hay que constatar fehacientemente que la mujer entiende y asume los riesgos potenciales, firmando un consentimiento informado para el uso de ACI.Los pacientes en tratamiento con ACI tampoco podrán donar sangre mientras tomen el tratamiento y hasta un año después de finalizarlo para evitar el riesgo de teratogenicidad en una potencial receptora de la transfusión; en cualquier caso, un estudio reciente que siguió el embarazo de 18 mujeres que recibieron de forma accidental una transfusión de sangre de personas que estaban en tratamiento con ACI, no detectó alteraciones en el curso del embarazo ni malformaciones fetales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">108</a>.En los pacientes varones la ACI no se ha relacionado con alteraciones en la espermatogénesis, ni en las características de los espermatozoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">109</a>. No hay descritos casos de malformaciones fetales en embarazos en el periodo en que el padre tomaba ACI. La presencia de metabolitos de ACI en el fluido seminal de varones en tratamiento con ACI parece que conlleva poco riesgo para el feto. De todos modos los datos son escasos y se suele evitar la terapia con ACI en varones que quieran tener hijos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550">110</a>.Uso en la lactanciaLa ficha técnica contraindica su uso en mujeres en periodo de lactancia, a pesar de que las cantidades excretadas en leche materna y las que puedan llegar al neonato son muy pequeñas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">48</a>. Esta contraindicación se fundamenta en el temor inicial que existía con ese fármaco respecto a la producción de alteraciones óseas y en estudios realizados en animales con dosis muy elevadas, en los que se producían alteraciones en el hueso diafisario y esponjoso de las crías. Sin embargo, dado que los riesgos óseos se han minimizado y relativizado con el tiempo, y las dosis empleadas en los ensayos eran muy superiores a las recomendadas para uso humano, la ACI puede usarse en el periodo de lactancia sopesando el riesgo-beneficio en cada caso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">111</a>.Uso en niñosEl uso de ACI en niños también tiene una contraindicación, basada en los datos de tratamiento prolongado con etretinato en edad infantil (cambios óseos, incluyendo cierre epifisario prematuro, hiperostosis esquelética y calcificación extraósea). Asumiendo que dichos cambios podrían aparecer también con la ACI, aunque no se haya demostrado, la ficha técnica desaconseja su uso en niños (ficha técnica de Neotigason®). Sin embargo, con los datos disponibles tras más de 2 décadas de uso, creemos que dicha contraindicación es relativa, y que puede utilizarse en casos concretos donde el equilibrio entre el riesgo y el beneficio sea favorable.Respecto a la dosis se recomienda empezar con 0,5mg/kg/d (en niños sí se ajusta la dosis por peso, con dosis mínima posible por la disponibilidad comercial del preparado de 10mg), y aumentar escalonadamente según la respuesta y los posibles efectos adversos. Excepcionalmente se superarán los 35mg/d (ficha técnica de Neotigason®). Tras la consecución de la respuesta clínica se debe reducir a una dosis de mantenimiento, lo más baja posible, para evitar en lo posible los efectos adversos a largo plazo.Uso en ancianosPara este grupo de edad las indicaciones y pautas son las estándar. No obstante, hay que tener en cuenta que los ancianos son más proclives a la xerosis cutáneo-mucosa y a la insuficiencia hepática y renal, por lo que los efectos adversos pueden aparecer a dosis más bajas. Es conveniente ajustar la dosis a la baja, sobre todo al principio del tratamiento, y hacer un seguimiento más estrecho del paciente.Uso en pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicasSu uso no está contraindicado en pacientes sometidos a cirugía, si bien habrá que tener en cuenta la conveniencia de reducir dosis o incluso la suspensión temporal del fármaco, para evitar complicaciones posquirúrgicas asociadas a sus efectos adversos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).SobredosificaciónLos efectos de una sobredosis accidental o deliberada de ACI son similares a los signos de toxicidad aguda de vitamina A, que se caracterizan por cefaleas intensas, náuseas o vómitos, somnolencia, irritabilidad y prurito. Dichos síntomas disminuyen sin necesidad de tratamiento. Debido a la absorción variable del producto, el lavado gástrico puede estar indicado en las primeras horas tras su ingesta excesiva (ficha técnica de Neotigason®).Estrategia terapéutica de la acitretina en la psoriasisDosis inicial y escalado de dosisEl inicio del tratamiento para conseguir una respuesta rápida suele ser contraproducente, por la aparición de efectos adversos que acaban limitando su uso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a>. El objetivo fundamental debe ser el de alcanzar la dosis que cada paciente pueda tolerar para mantenerla en el tiempo y esperar la eficacia a largo plazo (valorar objetivo terapéutico a los 3-6 meses del inicio del tratamiento).Aunque el rango terapéutico habitual de ACI se sitúa entre los 25 y 50mg/d, es preferible empezar por dosis bajas de 10-25mg/d<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">61</a> y a partir de ahí hacer tentativas de aumento de 10mg cada 2 semanas, hasta llegar a la dosis a la que el paciente presente efectos adversos que aconsejen no aumentar más la dosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265">53,65</a>. Un buen signo guía es la aparición de queilitis, como expresión de correcta biodisponibilidad de la ACI en cada individuo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>. Conviene tener presente que la variabilidad individual de este fármaco hace que dosis bajas de ACI puedan resultar eficaces<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">64</a>. Así pues, el escalado de dosis en ACI es la estrategia óptima para su correcta utilización, pues permite obtener la mejor respuesta terapéutica con la menor frecuencia de aparición de efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">68</a>. Con él se alcanza la tolerancia gradual del paciente a los potenciales y frecuentes efectos adversos que asocia ACI y evita la utilización de dosis mayores que pueden ser innecesarias en algún caso, o limitantes de su uso en otros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265">53,61</a>.El escalado terapéutico lleva tiempo, y el intentar abreviarlo conduce habitualmente a la retirada del medicamento, sin darle opción para demostrar su eficacia a largo plazo. Esta es la clave para el correcto manejo de la ACI en la práctica clínica, que se contrapone a la rapidez y energía a la que nos tienen acostumbrados otros fármacos antipsoriásicos.Dosis de ajuste y de mantenimientoTras conseguir alcanzar de forma escalonada la dosis óptima y si se consigue respuesta eficaz adecuada, la ACI permite habitualmente disminuir ligeramente la dosis para mejorar su tolerancia. Nuevamente este ajuste requiere una actuación individualizada y una estrategia de descenso escalonado. En muchos casos es posible mantener la eficacia conseguida con dosis bajas (de 10 a 25mg/d; o de 25mg/48h) a muy largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">66</a>.Terapia combinadaSe dispone de datos de la utilidad de la combinación de ACI con tratamiento tópico, fototerapia, tratamientos sistémicos clásicos y biológicos, tanto como fármaco inicial al que se le asocia el segundo, o como fármaco asociado a un tratamiento inicial previo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560">112,113</a>.En un reciente estudio que analizaba los datos de prescripción de ACI del National Ambulatory Medical Care Survey (NAMCS), se pudo observar que en el 62% de los casos se prescribió medicación concomitante; corticosteroides tópicos (51%), calcipotrieno (31%), medicamentos biológicos (6%), ciclosporina (5%), metotrexato (5%) y tazaroteno (2%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570">114</a>. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 7</a> se resumen las distintas opciones de combinación terapéutica de la ACI.<elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia>Combinación con tratamiento tópicoLa eficacia terapéutica de la ACI aumenta cuando se combina con calcipotriol tópico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350">70,115,116</a> y corticoides tópicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560">112,117</a>. La combinación con calcipotriol (1,25-dihidroxivitamina D3) ofrece especial interés, ya que este fármaco también tiene acción al inducir la transcripción de ciertos genes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140">28,118,119</a>.Combinación con fototerapiaLa asociación de RT orales y fototerapia es probablemente la más reconocida y aceptada. Inicialmente el beneficio de la combinación se demostró con la asociación etretinato-PUVA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600">120,121</a>, pero por la equivalencia clínica de ambos fármacos sus resultados se pueden extrapolar a la ACI. Además, la combinación de ACI con UVB (ReUVB), UVA (ReUVA), o PUVA (RePUVA) también ha demostrado que consigue aumentar la eficacia que tienen ambos tratamientos por separado, reduce el número de sesiones de fototerapia y la dosis de ACI mejorando su tolerabilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260">52,66,122–124</a>. El potencial anticancerígeno de los RT también añadiría seguridad al tratamiento combinado respeto a la monoterapia.La eficacia, medida como blanqueaminento, de la combinación ACI-UVB (74%) es buena y superior a la conseguida en monoterapia con ACI (42%) o UVB (35-41%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330">66,125,126</a>. También ha quedado demostrada la mayor eficacia de ACI-PUVA respecto a la monoterapia de ambos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635">127</a>. Las combinaciones ACI-UVB y ACI-PUVA tienen similar eficacia en el tratamiento de la psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640">128</a>. Actualmente se prefiere la combinación de ACI con UVB, en especial el UVB de banda estrecha, a la terapia RePUVA, por no presentar la primera los efectos adversos derivados de los psoralenos.Cuando se decide terapia combinada como elección inicial la pauta aconsejada es la de administrar ACI a dosis bajas (por ejemplo 25mg/d) desde 2 semanas antes de iniciar la fototerapia. En casos en que el paciente ya esté en fototerapia UVB y no se alcance objetivo terapéutico se puede asociar 25mg/d de ACI, a la par que se recomienda reducir la dosis de UVB en un 30-50% la primera semana de combinación (para evitar eritema) para posteriormente aumentar la dosis de fototerapia de forma gradual hasta conseguir tolerancia y respuesta terapéutica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">69</a>. Una vez alcanzado el blanqueamiento de las lesiones se recomienda realizar durante un mes tratamiento de mantenimiento a la misma dosis, para después disminuir la dosis de ACI o la frecuencia de las sesiones de fototerapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645">129</a>.Combinación con fármacos sistémicos clásicosLa combinación de ACI con otros fármacos inmunosupresores utilizados en la psoriasis solo está avalada por la publicación de casos aislados y series de casos. Solo las combinaciones de tratamiento sistémico que incluyan la ACI no utilizarán 2 fármacos inmunosupresores, y por tanto no potenciarán los riegos de la inmunodepresión.La combinación de ACI con metotrexato resulta eficaz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650">130</a>, especialmente en la psoriasis pustulosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655">131</a>. Si tras iniciar con ACI a dosis habituales no se consigue respuesta terapéutica en el plazo de objetivo terapéutico establecido (habitualmente de 3 a 6 meses), se puede asociar el metotrexato a dosis habituales, en administración semanal. Una vez conseguida la mejoría se puede suspender uno de los 2 fármacos y continuar con el otro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650">130</a>, o mantener la combinación con dosis más bajas de cada uno.Dado que ambos fármacos son hepatotóxicos habrá que realizar una vigilancia más estrecha de la función hepática. No obstante, este riesgo de hepatotoxicidad que inicialmente motivó la contraindicación formal de esta asociación en la propia ficha técnica del producto (ficha técnica de Neotigason®), no suele ser un inconveniente en la práctica clínica en nuestra experiencia ni en la de otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">112</a>, y su tolerancia es buena<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660">132</a>.La combinación de ACI con ciclosporina también se ha utilizado eficazmente en el tratamiento de la psoriasis, pero con una eficacia discutible respecto a la monoterapia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665">133,134</a>, que nosotros también corroboramos en nuestra experiencia clínica. Además, un uso continuado de esta asociación aumenta el riesgo de incremento de los niveles de colesterol y triglicéridos, y el de potenciar la toxicidad de la ciclosporina, ya que la ACI inhibe el citocromo P-450, que es la principal vía de inactivación de la ciclosporina. La utilización conjunta de ACI y ciclosporina tiene más utilidad como solapamiento transitorio en el contexto de una terapia secuencial (ver más adelante), o en casos seleccionados de eritrodermia psoriásica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0675">135,136</a>.Combinación con tratamiento biológicoLa combinación de ACI con los nuevos inmunosupresores selectivos (biológicos) también puede ser una alternativa terapéutica, especialmente en aquellos casos en los que no se acaba de controlar del todo la psoriasis con un biológico y la actividad antipsoriásica, pero no inmunosupresora, puede sumar el pequeño grado de eficacia necesario para el control completo de la enfermedad (pacientes que asocian enfermedad inflamatoria intestinal y psoriasis, pacientes con psoriasis generalizada pero que no acaban de blanquear palmas y plantas, pacientes con psoriasis tratados previamente con PUVA y ciclosporina que reciben tratamiento con un biológico, con el fin de reducir el riesgo de cáncer cutáneo no melanoma asociado a la inmunosupresión, etc.)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685">137–139</a>.Recientemente han aparecido series de casos de pacientes que han respondido a la combinación de fármacos biológicos con ACI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685">137,138,140,141</a>. Se trataba de pacientes en los que la eficacia de la monoterapia con un medicamento biológico era subóptima y la adición de ACI mejoraba la eficacia. Estos datos sugieren que se puede mejorar la eficacia sin añadir toxicidad adicional, dada la ausencia de efecto inmunosupresor de la ACI. Por otro lado también permite reducir la dosis del biológico manteniendo la respuesta con el objeto de ahorrar biológico, por razones de seguridad y sobre todo de coste.Un reciente trabajo retrospectivo y abierto valora la adición de un medicamento biológico a una serie de pacientes con pobre respuesta al tratamiento con ACI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690">138</a>. Como era de esperar el trabajo demuestra la eficacia, y pone de manifiesto la utilidad de la ACI en la era de la terapia biológica. La ACI puede ser otro fármaco a considerar en una estrategia de combinación, ante la falta de eficacia óptima o decaimiento de un biológico, teniendo en cuenta que aporta eficacia demostrada, un gran margen de seguridad a largo plazo y, de forma distintiva, un mecanismo de acción diferente al de la inmunosupresión de los biológicos, ciclosporina o metotrexato. La tendencia hasta ahora, influenciada quizás por la práctica de los reumatólogos, es la de asociar preferentemente el metotrexato, aun en ausencia de artritis, como combinación de primera elección.Terapia secuencialLa secuenciación terapéutica se establece como una estrategia de manejo indefinido de la psoriasis para evitar el uso crónico de inmunosupresores o de fármacos con toxicidad organoespecífica acumulativa. Es una terapia de continuación con un segundo fármaco, una vez que se ha conseguido el objetivo terapéutico con el fármaco inductor, para ahorrar fármaco en el tiempo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">16,142</a>.La ACI es un candidato idóneo para las estrategias de secuenciación gracias a su capacidad de mantener la eficacia a largo plazo y no ser un inmunosupresor directo, ya que su respuesta tardía puede ser complementada con otro fármaco antipsoriásico más rápido y eficaz, pero del que se deba evitar alcanzar su dosis máxima acumulada, o incluso como estrategia económica. La idea es que una vez conseguida la mejoría se mantendría con ACI, preferiblemente a dosis bajas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330">66,143</a>.Una estrategia secuencial clásica consiste en blanquear a un paciente psoriásico con ciclosporina («fase de aclaramiento») para, primeramente, asociar de forma escalonada la ACI («fase de transición») mientras se consigue la dosis de tolerancia y posteriormente suspender la ciclosporina para dejar la ACI en monoterapia mantenida a largo plazo («fase de mantenimiento»)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710">142</a>. Una extensión de esta estrategia es la de asociar UVB-PUVA ocasionalmente en caso de puntuales pérdidas de eficacia posteriores manteniendo la ACI en monoterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">66</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0040">tabla 8</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0040"></elsevierMultimedia>Terapia intermitenteLa interrupción brusca de la ACI no produce rebote de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720">144</a>, por lo que puede suspenderse en cualquier momento, bien cuando se utiliza en monoterapia bien en cualquiera de las posibles combinaciones. El tiempo de remisión de la psoriasis tras un periodo prolongado con respuesta terapéutica puede ser de 2-6 meses.Por estas características, ausencia de antigenicidad o resistencias conocidas, siempre que no se le exija respuesta clínica rápida, es un fármaco adecuado para la terapia intermitente, aunque no haya sido valorada en ensayos clínicos.ConclusionesLa ACI es un RT sintético de segunda generación efectivo en el tratamiento sistémico de la psoriasis, tanto en monoterapia como en estrategias terapéuticas de combinación o secuenciación. Aunque su vida media es mucho menor que la del etretinato, y no tiende a acumularse en ningún tejido en particular, su uso está contraindicado en gestantes y en mujeres en edad fértil que planeen concebir antes de que hayan transcurrido por lo menos 2 años después de finalizar el tratamiento.Por medio de la transcripción y represión de determinados genes la ACI es capaz de influir en la acción de los RT intracelulares y ejercer acción principalmente reguladora de la diferenciación y proliferación de los queratinocitos y, en menor grado, como antiinflamatoria, por lo que es eficaz en la psoriasis.La eficacia antipsoriásica de la ACI es comparativamente menor que la de los otros fármacos sistémicos disponibles (metotrexato, ciclosporina y biológicos), pero consigue blanqueamiento significativo y se puede mantener su uso a largo plazo sin riesgo de inmunosupresión.La ACI en monoterapia obtiene respuesta terapéutica (mejoría PASI 75) entre el 40 y 50% de los pacientes. Su optimización se consigue al administrarla de forma escalonada, hasta llegar a la dosis máxima eficaz, que es variable en cada individuo.Es un fármaco especialmente útil en la psoriasis pustulosa, o en las formas palmo-plantares. También combinado con fototerapia o en terapia secuencial con ciclosporina. Su combinación con biológicos ofrece otra ventaja estratégica en el manejo de la psoriasis a largo plazo. Al no ser inmunosupresor directo permite usarlo en situaciones donde este factor puede comprometer a otros fármacos antipsoriásicos.El valor de la ACI no es su rapidez, sino su potencial duración como terapia antipsoriásica de mantenimiento a muy largo plazo, una vez conseguido el blanqueamiento del paciente o como fármaco de combinación.En resumen, si bien la ACI no es habitualmente el fármaco antipsoriásico de primera línea para intentar el blanqueamiento en la psoriasis moderada y grave, sí debe tenerse en cuenta en la estrategia global del manejo de la psoriasis a largo plazo como tratamiento de mantenimiento para prevenir recidivas, ya que puede ser muy útil en casos concretos o en ciertas formas clínicas de psoriasis. El uso de ACI en psoriasis puede ser más engorroso que con otros fármacos, pero su correcto manejo hace que este fármaco tenga vigencia en la terapia antipsoriásica, incluso en la era de los tratamientos biológicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,4</a>. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0045">tabla 9</a> se hace un resumen del uso de la ACI en la psoriasis.<elsevierMultimedia ident="tbl0045"></elsevierMultimedia>Conflicto de interesesLos autores no reconocen ningún conflicto de interés en relación con la confección de la presente guía. Sin embargo, todos los participantes en la misma han tenido y/o tienen diverso grado de relación con la industria farmacéutica y han recibido remuneración económica por colaboración en conferencias, investigación en ensayos clínicos o asesoría científica a la misma en relación con otros fármacos antipsoriásicos." 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La acitretina sigue siendo de gran utilidad tanto en monoterapia como combinada con otros fármacos sistémicos (clásicos o «biológicos»), o en terapia secuencial. Se distingue por no ser inmunosupresor directo y mantener respuestas a muy largo plazo, lo que le confiere un papel relevante en el tratamiento de la psoriasis, que no siempre ha sido reconocido en las diversas guías terapéuticas de esta enfermedad.Se presenta una guía de uso de acitretina consensuada por los miembros del Grupo de Psoriasis de la Academia Española de Dermatología y Venereología, en la que se exponen de forma detallada aspectos de la farmacología del fármaco, sus indicaciones y contraindicaciones, su eficacia antipsoriásica, los efectos adversos asociados al fármaco, las acciones a tener en cuenta para aumentar la seguridad de su uso, y se propone diversas estrategias terapéuticas de aplicación en la práctica clínica habitual. El objetivo global es facilitar los criterios de indicación y manejo de la acitretina en pacientes con psoriasis." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Phototherapy, classic systemic treatments (methotrexate, acitretin, and ciclosporin), and biologic agents (etanercept, infliximab, adalimumab, and ustekinumab) constitute a broad therapeutic arsenal that increases the likelihood of achieving control of severe and extensive disease in patients with psoriasis. Acitretin continues to be a very valuable tool in both monotherapy, in which it is combined with other systemic treatments (classic or biologic), and in sequential therapy. Thanks to its lack of a direct immunosuppressive effect and its ability to achieve a long-term response, acitretin has an important role in the treatment of psoriasis, although this has not always been acknowledged in relevant treatment guidelines.We present consensus guidelines for the use of acitretin in psoriasis drawn up by the Psoriasis Group of the Spanish Academy of Dermatology and Venereology. These guidelines provide a detailed account of acitretin, including pharmacological properties, indications and contraindications, adverse effects, and factors that should be taken into account to enhance the safe use of this drug. They also propose treatment strategies for use in routine clinical practice. 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Fuente: Saurat<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>; Siegenthaler et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725">145</a>; y Napoli<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730">146</a>." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 2601 "Ancho" => 3372 "Tamanyo" => 736092 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Ficha de seguimiento terapéutico. 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\t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Xerostomía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Pancreatitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Alopecia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Epistaxis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Agudización enfermedad inflamatoria intestinal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Peeling (PP) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Eritema difuso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Agranulocitosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Frecuentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Paroniquia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Leucopenia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Rinitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Piel hiperestésica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Miopatía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Xerosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Piel «pegajosa» \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Pseudotumor cerebri \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Distrofia ungueal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Xeroftalmía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Depresión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Prurito \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Artralgias, mialgias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Síndrome ácido retinoico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Hiperostosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Reducción visión nocturna \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Cefalea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Hepatitis tóxica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Náuseas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Edema facial y extremidades \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Dolor abdominal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Eritema multiforme \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Hiperlipidemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Vasculitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Fotosensibilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Galactorrea, ginecomastia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Fibrosis pulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Teratogenicidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab367657.png" ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "Progresión de lesiones preexistentes." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "b" "nota" => "Si se realiza adecuada prevención de embarazo." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Efectos adversos más frecuentes asociados a la acitretina" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Selección adecuada del candidato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Realizar un cribado de salud protocolizado previo al inicio de tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Disponer de las fichas técnicas de otros medicamentos que tome y revisarlas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Indicación precisa tras valorar contraindicaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dosificación ajustada de forma escalonada (signo guía=queilitis) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Control protocolizado de seguimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Garantizar/comprometer disponibilidad del paciente para las revisiones y analíticas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Accesibilidad al equipo sanitario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab367658.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Medidas para aumentar la seguridad de uso de acitretina" ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "ICC: insuficiencia cardiaca congestiva; sida: síndrome de la inmunodeficiencia adquirida; VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis C; VIH=virus inmunodeficiencia humana.Adaptada de Strober et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">58</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Indicado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Valorar riesgo/beneficio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">No indicado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Obesidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">✓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diabetes mellitus tipo 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">✓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síndrome metabólico/dislipidemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">✓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ICC moderada-grave \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">✓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vacunas vivas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">✓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enf. desmielinizante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">✓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enf. granulomatosa activa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">✓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Embarazo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">✓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lactancia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">✓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><18 años/>65 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">✓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Riesgo infecciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">✓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VIH/sida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">✓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hepatopatía crónica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">✓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Portador VHB (asintomático) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">✓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Portador VHC (asintomático) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">✓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Insuficiencia renal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">✓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Artritis psoriásica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">✓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Melanoma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">✓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neoplasia linforreticular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">✓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Carcinoma sólido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">✓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab367660.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Valoración para el uso de acitretina en escenarios comprometidos" ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Historia clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tipo de psoriasis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Perfil evolutivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Artritis/artralgias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Respuesta tratamientos previos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Contraindicaciones/riesgos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estudios basales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Valoración física y dermatológica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Función hepática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Función renal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Perfil lipídico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Glucemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infecciones virales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evitar/descartar concepción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estudios de seguimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Revaloración física y dermatológica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Función hepática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Función renal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Perfil lipídico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Glucemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Línea de contacto fácil y directa con la consulta de enfermería dermatológica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab367659.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Cribado de pacientes candidatos a tratamiento con acitretina" ] ] 8 => array:7 [ "identificador" => "tbl0030" "etiqueta" => "Tabla 6" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alcohol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aumenta hepatotoxicidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aumenta re-esterificación de ACI a etretinato (teratogenicidad) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tetraciclinas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aumenta fotosensibilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Riesgo de hipertensión intracraneal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Minociclina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Riesgo de hipertensión intracraneal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vitamina A (>4.000-5.000 UI/d) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipervitaminosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Corticoides \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alteración lipídica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Riesgo de hipertensión intracreaneal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Metotrexato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Potencia hepatotoxicidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Elevación niveles de metotrexato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ciclosporina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alteración perfil lipídico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aumenta riesgo cardiovascular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fenitoína \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aumentan los niveles sanguíneos de fenitoína \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antidiabéticos orales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fluctuaciones en la glucemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Glibenclamida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reducción efecto hiopoblucemiante de la glibenclamida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anticonceptivos progestágenos (en minidosis) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reducción del efecto anticonceptivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab367653.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Interacciones farmacológicas de la acitretina" ] ] 9 => array:7 [ "identificador" => "tbl0035" "etiqueta" => "Tabla 7" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Adaptada de Lebwohl et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">112</a>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inicio con ACI, se añade segundo fármaco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ACI+metotrexato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se pueden dar dosis completas de los 2 fármacos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se puede interrumpir bruscamente ACI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vigilar hepatotoxicidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ACI+ciclosporina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se pueden dar dosis completas de los 2 fármacos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se puede interrumpir bruscamente ACI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vigilar alteración perfil lipídico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ACI+fototerapia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ACI a dosis habituales, reducir dosis fototerapia al 50% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Suprimir ACI cuando el placiente blanquee \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inicio con otro fármaco, se añade ACI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Metotrexato+ACI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ir reduciendo MTX en 2-3 meses hasta 7,5mg/sem \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Introducir ACI a dosis completa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vigilar hepatotoxicidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ciclosporina+ACI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dosis completa de ciclosporina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Asociar ACI a dosis bajas diarias (o cada 48h) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ir aumentando gradualmente dosis de ACI, según clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tras conseguir respuesta, ir reduciendo ciclosporina gradualmente en 3-4 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mantener ACI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vigilar alteración perfil lipídico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fototerapia+ACI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reducir dosis de fototerapia al 50% una semana antes de introducir ACI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ACI a dosis de 10-25mg/d \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ir aumentando dosis de fototerapia según respuesta y fototoxicidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aumentar ACI hasta dosis aceptable (máximo habitual 25mg/d) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mantener ACI y fototerapia hasta aclaramiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Biológicos+ACI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mantener dosis de anti-TNF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Asociar ACI a dosis bajas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Escalonar dosis ACI según respuesta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab367654.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Estrategias clásicas de combinación de la acitretina" ] ] 10 => array:7 [ "identificador" => "tbl0040" "etiqueta" => "Tabla 8" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "ACI: acitretina; CyA: ciclosporina.Adaptada de Koo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710">142</a> y Lebwohl et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">112</a>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fase 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inducción con CyA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Iniciar CyA (5mg/kg/d) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mantener CyA (5mg/kd/d) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fase 2A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Conseguir blanqueamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Introducir ACI a dosis bajas y escalonar hasta dosis máxima tolerada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fase 2B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mantener blanqueamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(>6- 7 meses) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reducir lentamente CyA (hasta llegar a dosis<1mg/kg/d) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mantener dosis de ACI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fase 3A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Consolidar blanqueamiento con monoterapia ACI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Suspender CyA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mantener dosis ACI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fase 3B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Blanqueamiento a largo plazo Ajuste de fluctuaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mantener dosis ACI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Asociar fototerapia según necesidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab367652.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Terapia secuencial ciclosporina-acitretina" ] ] 11 => array:7 [ "identificador" => "tbl0045" "etiqueta" => "Tabla 9" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "CV:cardiovascular." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Indicaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Psoriasis pustulosa generalizada y palmoplantar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Eritrodermia psoriásica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Psoriasis vulgar (monoterapia, combinación, secuenciación) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Contraindicaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Absolutas: embarazo, alergia a componentes, insuficiencia hepática o renal grave \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Relativas: insuficiencia renal o hepática, síndrome metabólico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mecanismo de acción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Transducción genética mediante activación de receptores nucleares específicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Acción sobre la queratinización, proliferación e inflamación celular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Regulación inmunológica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Farmacología \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vida media de 50h (su metabolito 13-cis-ACI 90h; etretinato 120d) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No se acumula en tejidos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Excreción renal y fecal a través de la bilis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se convierte en etretinato por reesterificación (acelerado por el alcohol) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Eficacia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Respuesta lenta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Valorar consecución objetivo terapéutico a los 3-6 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Corto plazo (12 semanas): mejoría PASI 50 (el 80%)/mejoría PASI 75 (el 52%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Largo plazo (12 meses): mejoría PASI 50 (el 89%)/mejoría PASI 75 (el 78%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dosificación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La dosis inicial de ACI se sitúa entre los 10 y 25mg/d \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aumentar la dosis escalonadamente cada 2 semanas (signo guía: aparición de quelitis/xerosis) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La dosis óptima se sitúa entre los 25 y 50mg/d \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Una vez conseguida la respuesta clínica buscada, valorar reducir dosis de forma escalonada, hasta llegar a una dosis mínima eficaz, que se podrá mantener por largos periodos (10-25mg/24h; 25mg/48h) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Toxicidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grave: teratogenicidad, hepatotoxicidad, dislipemia (riesgo CV) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Leve: mucositis, xerosis, alopecia, descamación laminar, mialgias, fotosensibilidad, epistaxis, paroniquia, náuseas, dolor abdominal, piel «pegajosa» (ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Seguridad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hacer correcta elección y cribado de paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Información y educación del paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Utilizar dosis en rango terapéutico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ajuste personal de dosis según aparición de efectos adversos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estrategias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Monoterapia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Combinación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Secuenciación (ahorradora de ciclosporina) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Combinaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ACI+fototerapia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ACI+metotrexato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ACI+biológico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ACI+calcipotriol tópico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cribado y seguimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Examen físico y anamnesis basal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Excluir embarazo (mujer fértil) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Despistaje contraindicaciones/comorbilidades basal y periódica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Chequear listado de medicamentos que tome el paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Analítica basal y secuencial protocolizada (ver ficha de seguimiento, a modo de ejemplo) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab367656.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Uso de la acitretina en la psoriasis" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:146 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Acitretin" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.annder.2011.10.001" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" 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Documento de consenso

Acitretina: guía de uso en psoriasis

Guidelines for the Use of Acitretin in Psoriasis

G. Carreteroa,b,

Autor para correspondencia

gcarrete@aedv.es

Autor para correspondencia.

, M. Riberaa,c, I. Belinchóna,d, J.M. Carrascosaa,e, Ll. Puiga,f, C. Ferrandiza,g, L. Dehesaa,h, D. Vidala,i, F. Perala,j, E. Jorqueraa,k, A. Gonzalez-Quesadaa,l, C. Muñoza,m, J. Notarioa,n, F. Vanaclochaa,o, J.C. Morenoa,p, Grupo de Psoriasis de la AEDV

a Grupo de Psoriasis de la Academia Española de Dermatología y Venereología, España

b Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín, Gran Canaria, España

c Hospital Universitario de Sabadell - Corporació Parc Taulí, Sabadell, España

d Hospital General de Alicante, Alicante, España

e Hospital Universitario Germans Tiras i Pujol, Badalona, España

f Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España

g Hospital Universitario Germans Tiras i Pujol, Badalona, España

h Mount Sinai Medical Center, Miami Beach, Estados Unidos

i Hospital Sant Joan Despí Moisès Broggi, San Joan Despí, España

j Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla, España

k Hospital Juan Ramón Jiménez, Huelva, España

l Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín, Gran Canaria, España

m Hospital Clinic, Barcelona, España

n Hospital Universitario de Bellvitge, Hospitalet de Llobregat, España

o Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España

p Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba, España

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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos 10 a&#241;os el tratamiento de la psoriasis ha experimentado un cambio sustancial gracias a la aparici&#243;n de los f&#225;rmacos biol&#243;gicos&#44; que han incrementado el arsenal de medicamentos para el tratamiento sist&#233;mico de la enfermedad&#46; Dentro de los medicamentos sist&#233;micos la acitretina &#40;ACI&#41; posee un mecanismo de acci&#243;n diferente a los dem&#225;s&#44; lo que le confiere una posici&#243;n &#250;nica dentro de la estrategia terap&#233;utica de la psoriasis&#46; Esta es la principal raz&#243;n por la que&#44; a pesar de los m&#225;s de 35 a&#241;os trascurridos desde su s&#237;ntesis y 25 de su comercializaci&#243;n en Espa&#241;a&#44; la ACI conserva su vigencia en la terap&#233;utica de la psoriasis&#44; tanto en monoterapia como asociada a fototerapia y otros f&#225;rmacos sist&#233;micos&#44; en especial como rescate o en combinaci&#243;n con los biol&#243;gicos&#44; como demuestran las recientes revisiones de las que ha sido objeto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;5</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los retinoides &#40;RT&#41; son un grupo de compuestos hormonales no esteroideos relacionados con el retinol&#46; Son mediadores intracrinos y paracrinos involucrados en una amplia gama de procesos biol&#243;gicos esenciales en los vertebrados&#44; que incluyen la embriog&#233;nesis&#44; morfog&#233;nesis y organog&#233;nesis&#44; regulaci&#243;n del crecimiento celular&#44; la diferenciaci&#243;n celular&#44; la apoptosis y la regulaci&#243;n inmune<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;8</span></a>&#46; Los RT producen sus efectos mediante la uni&#243;n a prote&#237;nas citoplasm&#225;ticas&#44; que determinan su distribuci&#243;n intracelular&#44; y la uni&#243;n y&#47;o activaci&#243;n de diversos receptores nucleares&#44; pertenecientes a la superfamilia de los reguladores de la transcripci&#243;n inducibles por ligandos&#44; que incluye a los receptores de la vitamina D<span class="elsevierStyleInf">3</span> &#40;VDR&#41;&#44; los esteroides y las hormonas tiroideas&#46; Se conocen 2 clases de receptores nucleares de RT&#58; el receptor del &#225;cido retinoico &#40;RAR&#41; y el <span class="elsevierStyleItalic">retinoid <span class="elsevierStyleSmallCaps">X</span> receptor</span> &#40;RXR&#41;&#44; cada uno de los cuales est&#225; formado por 3 tipos y varias isoformas&#46; En la piel normal la concentraci&#243;n de RXR es 5 veces superior a la de RAR&#46; Antes de unirse a los elementos de respuesta nuclear&#44; que determinan la transcripci&#243;n de los diversos genes dependientes de RT&#44; los receptores nucleares de RT activados se unen formando homod&#237;meros &#40;RAR&#47;RAR&#44; RXR&#47;RXR&#41; o heterod&#237;meros &#40;RAR&#47;RXR&#44; RAR&#47;VDR o RXR&#47;VDR&#41;&#59; los genes diana sensibles a los RT con efecto terap&#233;utico responden predominantemente a los heterod&#237;meros RXR&#47;RAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; El desarrollo de los diferentes RT disponibles ha cursado paralelo al descubrimiento de la especificidad de acci&#243;n dependiente de los distintos receptores intranucleares&#44; en busca de reducir la toxicidad y aumentar la especificidad de acci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;10&#8211;12</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La introducci&#243;n de los RT en la d&#233;cada de los 70 para valorar su utilidad en oncolog&#237;a cut&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> pronto se extendi&#243; a otros procesos proliferativos en Dermatolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Su utilidad en la terapia antipsori&#225;sica deriva de sus efectos sobre la queratinizaci&#243;n&#44; proliferaci&#243;n e inflamaci&#243;n celular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#8211;17&#44;12&#44;18</span></a> y la regulaci&#243;n inmunol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1972 se desarroll&#243; el etretinato&#44; un RT monoarom&#225;tico que por su actividad antiproliferativa y diferenciadora de tejidos&#44; particularmente los epiteliales&#44; consigui&#243; un importante impacto en la terap&#233;utica sist&#233;mica de la psoriasis y otros trastornos de la queratinizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;21&#44;22</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aplicaci&#243;n del etretinato&#44; como primer RT para la psoriasis&#44; supuso toda una revoluci&#243;n terap&#233;utica&#44; a&#241;adiendo una nueva e interesante opci&#243;n al limitado arsenal terap&#233;utico de la enfermedad grave&#44; que hasta entonces solo dispon&#237;a b&#225;sicamente del metotrexato y de la PUVA-terapia&#46; Tambi&#233;n lo fue metodol&#243;gicamente&#44; ya que por primera vez se emple&#243; el <span class="elsevierStyleItalic">psoriasis area and severity index</span> &#40;PASI&#41; para valorar su eficacia en los ensayos cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El gran poder de teratogenicidad que tienen todos los RT&#44; incluido el etretinato&#44; junto a su larga vida media&#44; limitaban mucho su uso en mujeres en edad reproductiva&#46; Por este motivo&#44; en 1997 el etretinato fue sustituido por su metabolito activo&#44; la ACI&#44; que ten&#237;a una eficacia similar y una vida media menor&#44; y por tanto era esperable una menor duraci&#243;n de sus efectos terat&#243;genos&#44; expectativa que no lleg&#243; a cumplirse&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presente revisi&#243;n se centra en la utilidad de la ACI exclusivamente en la psoriasis&#44; a pesar de que es un f&#225;rmaco utilizado para el tratamiento de muchas otras dermatosis&#46; Por ello hemos cre&#237;do de inter&#233;s elaborar una gu&#237;a de uso consensuada entre varios miembros del Grupo de Psoriasis de la Academia Espa&#241;ola de Dermatolog&#237;a y Venereolog&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Farmacolog&#237;a</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ACI &#40;C<span class="elsevierStyleInf">21</span>H<span class="elsevierStyleInf">26</span>O<span class="elsevierStyleInf">3</span>&#44; PM 326&#46;42934 &#91;g&#47;mol&#93;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41; es un RT monoarom&#225;tico de segunda generaci&#243;n&#44; forma &#225;cida libre y metabolito activo del etretinato&#44; su precursor&#46; Presenta la ventaja sobre su precursor de poseer una vida media mucho m&#225;s corta&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pese a su similitud estructural&#44; las propiedades fisicoqu&#237;micas de ambos productos son muy diferentes&#44; y la ACI ha venido a mejorar las caracter&#237;sticas farmacocin&#233;ticas&#44; de eficacia y de seguridad del etretinato&#44; hasta el punto de que en la actualidad lo ha sustituido por completo&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Mecanismo de acci&#243;n</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ACI act&#250;a modulando la proliferaci&#243;n de los queratinocitos epid&#233;rmicos&#46; Los RT ejercen en los tejidos hiperproliferativos&#44; como la placa de psoriasis&#44; una acci&#243;n antiproliferativa&#44; mientras que en los tejidos sanos inducen la proliferaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; En la lesi&#243;n de psoriasis esto se traduce en una disminuci&#243;n del grosor&#44; de la descamaci&#243;n y del eritema de la placa&#46; Sin embargo&#44; algunos trabajos atribuyen a los RT un papel en la modulaci&#243;n de la respuesta linfocitaria T<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; la inhibici&#243;n de la quimiotaxis y la activaci&#243;n de los leucocitos polimorfonucleares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; La ACI no se considera un f&#225;rmaco citot&#243;xico ni inmunosupresor&#44; a diferencia de los dem&#225;s medicamentos sist&#233;micos usados para el tratamiento de la psoriasis&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ACI se une al receptor nuclear RAR o RXR&#44; activando cualquiera de sus subtipos &#40;&#945;&#44; &#946; y &#947;&#41; y modulando la trascripci&#243;n de genes que codifican varias prote&#237;nas implicadas en la patogenia de la psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Aunque los RT act&#250;an de forma principal al unirse con receptores del n&#250;cleo de la c&#233;lula&#44; tambi&#233;n act&#250;an de forma indirecta antagonizando diferentes factores de transcripci&#243;n&#44; al competir con prote&#237;nas coactivadoras necesarias para la activaci&#243;n de genes sobre los que no tienen acci&#243;n los RT<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;28&#44;29</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Adem&#225;s de ese mecanismo directo de transcripci&#243;n positiva&#44; la ACI ejerce otra acci&#243;n indirecta&#44; reprimiendo algunos genes que regulan la proliferaci&#243;n&#44; la angiog&#233;nesis y la inflamaci&#243;n en la psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;30</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque no se conoce con exactitud la acci&#243;n concreta que se deriva de la transcripci&#243;n o represi&#243;n inducida por la ACI&#44; se dispone de varias hip&#243;tesis que orientan hacia 2 &#225;reas de acci&#243;n&#58; por una parte&#44; modificando el metabolismo y la acci&#243;n de los RT end&#243;genos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;31</span></a> y&#44; por otra&#44; ejerciendo una regulaci&#243;n inmunol&#243;gica global sobre las c&#233;lulas y mol&#233;culas inflamatorias que intervienen en la psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;31&#44;32</span></a>&#44; y m&#225;s espec&#237;fica sobre las c&#233;lulas Th1&#47;Th17<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;20&#44;33</span></a>&#46; Estos mecanismos de acci&#243;n permiten explicar que la ACI sea capaz de revertir las alteraciones patol&#243;gicas y manifestaciones cl&#237;nicas de la placa de psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;34&#8211;37</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Absorci&#243;n y distribuci&#243;n</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La biodisponibilidad media absoluta de la ACI es del 59&#37; &#40;rango&#58; 36-95&#37;&#41;&#46; La dosis absorbida es lineal en funci&#243;n de la dosis hasta los 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#44; siendo irregular a partir de la misma&#46; As&#237; mismo&#44; la cantidad y rapidez de su absorci&#243;n puede ser de 2 a 5 veces mayor cuando se administra junto con alimentos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;39</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ACI que se absorbe es transportada ligada a prote&#237;nas plasm&#225;ticas &#40;95&#37;&#41;&#44; en su mayor&#237;a alb&#250;mina&#44; y el resto ligado a HDL&#44; LDL y VDL<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;40</span></a>&#46; Se distribuye de forma r&#225;pida y generalizada en el organismo&#44; sin que se acumule en ning&#250;n tejido en especial&#46; Es unas 50 veces menos lipof&#237;lica que el etretinato&#44; por lo que no tiende a acumularse en el tejido adiposo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Metabolismo</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ACI se metaboliza principalmente en el h&#237;gado&#44; dando lugar a 2 metabolitos&#58; la 13-cis-isoacitretina y el etretinato&#46; La cantidad de 13<span class="elsevierStyleItalic">-</span>cis<span class="elsevierStyleItalic">-</span>isoacitretina que se forma es independiente de la dosis&#44; formulaci&#243;n&#44; o de si la toma se acompa&#241;a con ingesta de comida&#46; Tras la toma diaria de ACI se alcanzan concentraciones estables de ACI y 13-cis-ACI aproximadamente a las 3 semanas&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha comprobado que de forma natural&#44; y por un proceso de reesterificaci&#243;n variable en cada individuo&#44; se produce etretinato a partir de la ACI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; La cantidad de etretinato que se produce es muy peque&#241;a&#44; si bien se ve potenciada en presencia de etanol&#44; mediante la acci&#243;n de una enzima hep&#225;tica que cataliza la etil-esterificaci&#243;n de la ACI a etretinato<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;43</span></a>&#46; La acumulaci&#243;n del etretinato en el tejido graso y tambi&#233;n en el h&#237;gado&#44; el ri&#241;&#243;n&#44; el cerebro y los test&#237;culos es 50 veces mayor que la de ACI&#44; por lo que pueden mantener la actividad RT incluso durante largo tiempo despu&#233;s de suspender la toma de ACI&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez ejercida su acci&#243;n en la c&#233;lula diana la ACI y el etretinato no utilizados son degradados a metabolitos polares por la acci&#243;n enzim&#225;tica del complejo citocromo P450 &#40;CYP 26&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;44</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Vida media</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ACI y el etretinato son 2 mol&#233;culas muy similares&#44; siendo su &#250;nica diferencia qu&#237;mica que el etretinato es la forma etilesterada de la ACI&#46; Esta peque&#241;a diferencia qu&#237;mica les confiere grandes variaciones en cuanto a su perfil farmacocin&#233;tico&#46; Esto se debe a que el etretinato a diferencia de la ACI no tiene carga i&#243;nica&#44; lo que le proporciona una gran lipofilia y una acumulaci&#243;n importante en la grasa corporal&#46; La ACI&#44; por el contrario&#44; tiene carga i&#243;nica negativa&#44; y por esto se acumula menos en la grasa corporal&#44; tiene una mayor tasa de aclaramiento y menor volumen de distribuci&#243;n corporal&#44; por lo que su vida media es mucho m&#225;s corta&#44; 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la ACI frente a 120 d&#237;as del etretinato<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45&#8211;47</span></a>&#44; siendo esta precisamente la raz&#243;n primaria por la que etretinato fue sustituido por ACI en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; la hidr&#243;lisis que se produce de forma natural en el organismo humano para convertir el etretitano en ACI puede ser revertida cuando hay un consumo importante de alcohol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; De este modo se han hallado niveles de etretinato en plasma de pacientes que solo tomaban ACI&#44; que al depositarse en la grasa y prolongar su vida media conserva durante m&#225;s tiempo el poder terat&#243;geno del f&#225;rmaco&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras su absorci&#243;n la ACI alcanza su concentraci&#243;n plasm&#225;tica m&#225;xima entre las 0&#44;9 y 4&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; su vida media de absorci&#243;n se sit&#250;a entre las 0&#44;2 y 1&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y su vida media de distribuci&#243;n entre las 1&#44;2 y 3&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Tras suspender la toma de ACI su vida media de eliminaci&#243;n var&#237;a entre las 16&#44;5 y las 111&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;media&#58; 47&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>29&#44;8 DE&#41;&#44; y la de su metabolito &#40;13-cis-ACI&#41; var&#237;a entre las 36&#44;5 y las 249&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;media 119&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>73&#44;4 DE&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Excreci&#243;n</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los conjugados del metabolismo de la ACI y de su metabolito la 13-cis-ACI se eliminan por v&#237;a renal &#40;34 al 54&#37;&#41; y fecal a trav&#233;s de la bilis &#40;16 al 53&#37;&#41;&#46; La ACI es eliminada en unas 49<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;rango&#58; 33 a 96<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#44; su metabolito 13-cis-ACI en unas 63<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;rango&#58; de 28 a 157<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; y etretinato en unos 120 d&#237;as &#40;rango alto de hasta 168 d&#237;as&#41;&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se excreta en trazas en la leche materna &#40;30-40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#44; por lo que se calcula que el neonato solo recibir&#237;a el 1&#44;5&#37; de la dosis materna&#46; Tambi&#233;n se puede encontrar en el l&#237;quido seminal&#44; a una concentraci&#243;n exigua &#40;12&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#44; por 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de material eyaculado&#41;&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Farmacogen&#233;tica</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente se reconocen m&#225;s de 20 genes que regulan el metabolismo de los RT&#44; 6 genes que codifican para receptores nucleares involucrados en la se&#241;al de transducci&#243;n y otros muchos que codifican reguladores de esta v&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; El estudio y conocimiento de las variaciones gen&#233;ticas e isoformas de cada uno de ellos puede orientar en el futuro a un mejor conocimiento del mecanismo de acci&#243;n concreto de los RT&#44; y en concreto de la ACI&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Indicaciones</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ficha t&#233;cnica recoge como indicaciones&#58; la psoriasis extensa grave&#44; resistente a otros tipos de terapia&#44; la pustulosis palmo-plantar&#44; la ictiosis cong&#233;nita grave y la enfermedad de Darier grave &#40;ficha t&#233;cnica de Neotigason<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#46; El papel de la ACI como f&#225;rmaco antipsori&#225;sico de utilidad en la pr&#225;ctica cl&#237;nica es firme&#44; y deriva de 2 de sus caracter&#237;sticas farmacol&#243;gicas&#58; que no es un f&#225;rmaco inmunosupresor y que su acci&#243;n terap&#233;utica&#44; aunque de aparici&#243;n lenta&#44; se mantiene a muy largo plazo&#44; en terapia continua&#46; Por su capacidad de regulaci&#243;n de la queratinizaci&#243;n&#44; la ACI debe considerarse en aquellas formas de psoriasis en las que el componente descamativo predomina sobre el inflamatorio o el infiltrativo&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ACI es un f&#225;rmaco de primera elecci&#243;n para la psoriasis pustulosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50&#8211;52</span></a>&#44; especialmente la palmo-plantar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#44; y para el establecimiento de estrategias de tratamiento de la psoriasis a largo plazo&#44; en rotaci&#243;n&#44; secuenciaci&#243;n o combinaci&#243;n&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque tradicionalmente se le ha asignado la indicaci&#243;n como f&#225;rmaco de primera l&#237;nea para el tratamiento de la eritrodermia psori&#225;sica&#44; conviene rese&#241;ar que esta indicaci&#243;n se hizo por comparaci&#243;n con el etretinato<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54&#44;55</span></a>&#44; asumiendo que la equivalencia de eficacia comprobada entre etretinato y ACI en el tratamiento de la psoriasis vulgar ser&#237;a similar en la eritrodermia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45&#44;56</span></a>&#46; Este aspecto no se ha estudiado de forma directa&#44; o se dispone de resultados muy escasos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> que permitan afirmarlo&#46; No obstante&#44; hoy d&#237;a se dispone de f&#225;rmacos de primera l&#237;nea con mayor rapidez de acci&#243;n y eficacia &#40;como la ciclosporina&#44; por ejemplo&#41;&#44; por lo que consideramos que no debe mantenerse la ACI como f&#225;rmaco de primera l&#237;nea en esta forma de psoriasis&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por su mecanismo de acci&#243;n no inmunosupresor la ACI se recomienda como primera l&#237;nea de tratamiento sist&#233;mico en pacientes con melanoma&#44; neoplasias s&#243;lidas&#44; linfoproliferativas y en pacientes con infecci&#243;n por el VIH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;58</span></a>&#46; La ACI no est&#225; indicada en el tratamiento de la artritis psori&#225;sica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Contraindicaciones</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ACI est&#225; absolutamente contraindicada en el embarazo y en pacientes con alergia al producto o a alguno de sus componentes&#46; Tiene contraindicaci&#243;n relativa en mujeres en edad de gestaci&#243;n&#44; en periodo de lactancia&#44; en pacientes con insuficiencia hep&#225;tica o renal&#44; en pacientes con dislipidemia mal controlados y en pacientes en tratamiento con tetraciclinas&#44; en los que es necesario valorar precisamente el riesgo-beneficio para su indicaci&#243;n&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> resume las contraindicaciones del uso de ACI&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Uso y precauciones</span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Presentaciones</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El preparado comercial de ACI &#40;Neotigason<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span><span class="elsevierStyleItalic">&#41;</span> tiene 2 presentaciones&#58; c&#225;psulas de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en cajas de 30 unidades&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los excipientes no activos de la c&#225;psula lo forman&#58; glucosa&#44; ascorbato s&#243;dico&#44; gelatina&#44; celulosa&#44; &#243;xido de hierro negro &#40;E 172&#41;&#44; &#243;xido de hierro amarillo &#40;E 172&#41;&#44; &#243;xido de hierro rojo &#40;E 172&#41;&#44; di&#243;xido de titanio &#40;E 171&#41; y gelatina&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Posolog&#237;a</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ACI se administra por v&#237;a oral&#44; preferiblemente con las comidas &#40;aumenta su absorci&#243;n&#41;&#46; La dosis de ACI no se ajusta por peso &#40;contrariamente a lo que se hac&#237;a con el etretinato&#44; motivo por el que quiz&#225;s sigue apareciendo en alguna gu&#237;a&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a> y su rango terap&#233;utico &#243;ptimo en monoterapia se sit&#250;a entre los 25 y los 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60&#44;61</span></a>&#46; Puede administrarse en dosis &#250;nica o en 2 tomas al d&#237;a&#46; Con dosis superiores &#40;50 a 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#41; se puede conseguir mayor eficacia terap&#233;utica&#44; pero la aparici&#243;n de efectos adversos obliga habitualmente a reducir dosis o suspender el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61&#8211;63</span></a>&#44; y de hecho no se dispone de ensayos cl&#237;nicos con dosis superiores a 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#46; Dosis inferiores a 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d pueden tener su indicaci&#243;n en terapia combinada&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio reciente que analiza los datos de 2 ensayos cl&#237;nicos pivotales concluye que las diferencias de eficacia entre la dosis de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d y la de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d no compensa los efectos secundarios que se dan con la dosis m&#225;s elevada&#44; por lo que recomienda la de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d como la dosis de mantenimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">64&#44;65</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que existe una variaci&#243;n interindividual respecto a su farmacocin&#233;tica&#44; eficacia y perfil de reacciones adversas&#44; no es posible estandarizar una dosis&#44; por lo que hay que establecer una posolog&#237;a individualizada ajustando el mejor resultado cl&#237;nico posible a la menor aparici&#243;n de acontecimientos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque en la ficha t&#233;cnica del producto sigue figurando que est&#225; contraindicado utilizarlo durante m&#225;s de 6 meses&#44; la experiencia de a&#241;os de uso y varios estudios retrospectivos no han encontrado un aumento sustancial de los efectos adversos del f&#225;rmaco en la terapia a m&#225;s largo plazo &#40;ficha t&#233;cnica de Neotigason<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la psoriasis en placas se recomienda iniciar el tratamiento con ACI a dosis de 10-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#46; La dosis inicial se mantendr&#225; durante 4 semanas&#46; Despu&#233;s se evaluar&#225; la respuesta terap&#233;utica&#44; y se ir&#225; aumentando la dosis en busca de la que consiga mayores efectos terap&#233;uticos con menores efectos adversos &#40;dosis m&#237;nima eficaz&#41;&#46; En general&#44; la dosis de mantenimiento en la mayor&#237;a de series oscila entre 25 y 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#46; La psoriasis blanquea m&#225;s r&#225;pido si iniciamos el tratamiento a dosis m&#225;s altas&#44; pero tambi&#233;n aumentan los efectos adversos mucocut&#225;neos&#44; con el riesgo de que algunos pacientes no toleren el tratamiento y lo dejen&#46; El inicio a dosis alta&#44; de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#44; actualmente solo se recomienda para el tratamiento de ataque de la psoriasis pustulosa generalizada&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En algunos pacientes el inicio del tratamiento conlleva un empeoramiento inicial de la psoriasis&#44; con aumento del eritema y la extensi&#243;n de las lesiones que luego se resuelve<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Eficacia</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ACI ha demostrado ser un f&#225;rmaco eficaz en el tratamiento de la psoriasis&#44; tanto en monoterapia como en combinaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34&#8211;36</span></a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">&#44;45&#44;56&#44;67</span></a>&#46; Los ensayos realizados sobre su eficacia y la experiencia acumulada la sit&#250;an en el grupo de f&#225;rmacos antipsori&#225;sicos sist&#233;micos de menor eficacia&#44; si bien no hay ensayos que comparen ACI con otros f&#225;rmacos antipsori&#225;sicos&#46; La eficacia de la ACI y la mayor&#237;a de sus efectos adversos son dependientes de la dosis utilizada&#44; muy variables individualmente y requiere un tiempo de 3 a 6 meses para alcanzar su respuesta m&#225;xima<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;53&#44;61&#44;62&#44;68&#44;69</span></a>&#46;</p><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Psoriasis en placas</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen escasos ensayos que hayan valorado la eficacia a corto plazo de la psoriasis&#46; En un estudio en el que se valoraba la eficacia a las 8 semanas en 3 grupos terap&#233;uticos incrementales &#40;10&#44; 25 y 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41; se comprob&#243; una eficacia-medida en reducci&#243;n media del PASI del 61&#44; 79 y 86&#37;&#44; respectivamente&#44; frente a un 30&#37; del grupo placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios disponibles en cuanto a la eficacia del f&#225;rmaco son muy variables en dise&#241;o y objetivos&#46; En su conjunto&#44; dosis iniciales de entre 40 y 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d permitieron alcanzar resultados de PASI 50 entre el 66 y el 85&#37; y de PASI 75 en el 34-52&#37; a las 8-12 semanas&#46; Dosis superiores &#8212;de hasta 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#8212; se asociaron a efectos secundarios que dificultaron la tolerancia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;45&#44;67&#44;70</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La experiencia cl&#237;nica demuestra que la ACI es un f&#225;rmaco ideal para la terapia de mantenimiento a largo plazo&#44; porque permite mantener la respuesta cl&#237;nica obtenida sin decaimiento significativo de su actividad&#46; En un estudio en el que se valor&#243; la eficacia de ACI a los 12 meses de tratamiento se comprob&#243; que de los 37 que completaron el estudio&#44; de un total de 63 pacientes&#44; el 89&#37; manten&#237;an mejor&#237;a PASI 50 y el 78&#44;4&#37; PASI 75<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Psoriasis pustulosa</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ACI para la psoriasis pustulosa generalizada se utiliza a dosis de 0&#44;5 a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#44; obteni&#233;ndose en general una r&#225;pida respuesta cl&#237;nica con blanqueo de las lesiones en 10 d&#237;as&#46; Despu&#233;s debe disminuirse lentamente la dosis hasta llegar a una dosis de mantenimiento de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#46; Las recidivas al suspender el tratamiento no son frecuentes&#44; y en estos casos la reintroducci&#243;n del f&#225;rmaco mantiene la misma eficacia&#46; Probablemente la ACI es el f&#225;rmaco de primera elecci&#243;n en esta forma de psoriasis&#44; y los estudios realizados demuestran que es efectiva en el 84&#37; de los pacientes tratados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50&#44;71</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se considera entre los tratamientos de primera elecci&#243;n para la psoriasis pustulosa palmo-plantar en monoterapia o en combinaci&#243;n con la fototerapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Psoriasis ungueal</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la literatura hay muchos casos aislados que demuestran la eficacia de la ACI en el tratamiento de la psoriasis ungueal&#46; En un estudio abierto de 36 pacientes con psoriasis ungueal moderada y grave tratados con ACI a la dosis de 0&#44;2 a 0&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d durante 6 meses se pudo observar una buena respuesta&#46; La reducci&#243;n media del NAPSI fue del 41&#37;&#59; en 9 pacientes &#40;25&#37;&#41; se consigui&#243; la desaparici&#243;n total de las lesiones y 6 &#40;11&#37;&#41; no mejoraron nada&#44; lo que motiv&#243; a los autores a sugerir esta pauta de ACI a dosis bajas como una alternativa terap&#233;utica para la psoriasis ungueal&#44; asumible por su buena tolerancia y pocos efectos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46; Por el contrario&#44; en un reciente estudio abierto con 30 pacientes con psoriasis ungueal tratados con ACI a dosis de 0&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d durante el primer mes y 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d los 3 meses siguientes&#44; no se consigui&#243; mejorar la afectaci&#243;n ungueal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Toxicidad y reacciones adversas</span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Generalidades</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor parte de los efectos secundarios de la ACI son dosis-dependiente y&#44; por lo general&#44; son bien tolerados a las dosis recomendadas&#46; Las reacciones adversas &#40;cl&#237;nicas y anal&#237;ticas&#41; se asocian con menor frecuencia a las dosis bajas &#40;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#41; que a las altas &#40;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">65&#44;68</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la dosis t&#243;xica de ACI est&#225; muy pr&#243;xima a la dosis terap&#233;utica&#44; y por esta raz&#243;n la mayor&#237;a de los pacientes experimentan algunos efectos secundarios durante el per&#237;odo inicial&#44; mientras se est&#225; ajustando la dosis&#46; Dichos efectos normalmente son reversibles en cuanto se reduce la dosis o se interrumpe el tratamiento&#44; si bien pueden provocar el abandono del tratamiento&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos adversos m&#225;s caracter&#237;sticos asociados al uso de ACI se recogen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Toxicidad por &#243;rganos y aparatos</span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cut&#225;neo-mucosa</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos son los efectos adversos m&#225;s frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#46; Son dependientes de la dosis y reflejan una disminuci&#243;n de la producci&#243;n de sebo&#44; una disminuci&#243;n del grosor de la capa c&#243;rnea y una alteraci&#243;n de la funci&#243;n barrera de la piel&#46; La sequedad labial y la queilitis se presentan en m&#225;s del 75&#37; de los casos&#46; Les siguen en frecuencia la descamaci&#243;n &#8212;<span class="elsevierStyleItalic">peeling</span>&#8212; generalizada&#44; pero especialmente palmo-plantar &#40;hasta el 50&#37;&#41;&#59; rinitis y epistaxis por sequedad de la mucosa nasal &#40;hasta el 30&#37;&#41;&#59; xerosis generalizada &#40;incluidas xerolfalmia&#44; xerostom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a> &#91;ficha t&#233;cnica de Neotigason<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#93;&#41;&#46; Con menor frecuencia puede aparecer&#58; fragilidad ungueal&#44; formaci&#243;n de granulomas piog&#233;nicos periungueales y desarrollo de la denominada &#171;dermatitis retinoide&#187; &#40;placas eritematodescamativas&#44; o con p&#225;pulas foliculares y&#47;o ves&#237;culas&#44; de predominio en la cara&#44; los antebrazos&#44; el t&#243;rax anterior&#44; los flancos y el dorso de las manos&#59; con histopatolog&#237;a de dermatitis aguda inespec&#237;fica&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#44; que debe distinguirse de un rebrote de la psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46; En algunos pacientes se produce fotosensibilidad secundaria al adelgazamiento de la capa c&#243;rnea&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aparici&#243;n de estos s&#237;ntomas habitualmente solo requiere un tratamiento sintom&#225;tico mediante hidrataci&#243;n y corticoides t&#243;picos&#44; o la reducci&#243;n transitoria de la dosis de ACI&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante las primeras semanas de tratamiento puede observarse un aumento de la ca&#237;da del cabello&#44; que en ocasiones condiciona una alopecia difusa y transitoria por efluvio telog&#233;nico &#40;hasta el 25&#37;&#41;&#46; En estos casos es necesario plantearse una disminuci&#243;n r&#225;pida de la dosis del f&#225;rmaco&#44; ya que si no lo hacemos es muy probable que el paciente tenga una mala adherencia al tratamiento&#46; La ca&#237;da del cabello suele recuperarse a las 6-8 semanas de bajar la dosis&#46; Tambi&#233;n se han descrito cambios en la textura y color del cabello durante el tratamiento con ACI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Hep&#225;tica</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ACI es hepatot&#243;xica cuando se utiliza a largo plazo&#46; En un tercio de los pacientes puede apreciarse elevaciones de aspartato alanina aminotransferasa &#40;ALT&#41;&#44; aspartato aminotransferasa &#40;AST&#41; y lactato deshidrogenasa &#40;LDH&#41;&#44; que suele ser transtoria o reversible tras la reducci&#243;n de dosis o suspensi&#243;n del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#46; La persistencia de su elevaci&#243;n o de niveles excesivamente altos debe hacer descartar la posibilidad de una hepatitis t&#243;xica aguda &#40;rara&#44; en el 0&#44;26&#37; de pacientes&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a> y tambi&#233;n reversible tras la suspensi&#243;n del f&#225;rmaco&#46; Anecd&#243;ticamente se ha descrito alg&#250;n caso de evoluci&#243;n fatal de la hepatitis t&#243;xica aguda por ACI a cirrosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La toxicidad hep&#225;tica de la ACI puede verse facilitada por la asociaci&#243;n de ingesta de alcohol&#44; obesidad&#44; diabetes o la concomitancia con ciertos f&#225;rmacos hepatot&#243;xicos&#46; De todos ellos es la ingesta de alcohol la que puede tener un mayor impacto en la terapia con ACI&#44; puesto que influye y modifica directamente el metabolismo de los RT&#44; pudiendo ser el factor que extreme la gravedad de la hepatotoxicidad asociada a ACI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>&#44; por lo que se recomienda suprimir la ingesta de alcohol durante el tratamiento&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Metab&#243;lica</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los efectos adversos m&#225;s frecuentes de la terapia con ACI&#44; junto con la mucositis&#44; es la alteraci&#243;n del perfil lip&#237;dico&#46; Dependiendo de la dosis utilizada puede comprobarse un aumento de triglic&#233;ridos hasta en un 66&#37; de pacientes&#44; de colesterol en un 33&#37;&#44; o una disminuci&#243;n de HDL hasta en un 40&#37; de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">81&#44;82</span></a>&#46; Generalmente la elevaci&#243;n de los triglic&#233;ridos da lugar a niveles entre 2 y 3 veces el l&#237;mite superior de la normalidad&#44; y raramente alcanza los niveles de riesgo de pancreatitis y de xantomas eruptivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69&#44;81&#44;82</span></a>&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto el riesgo de alteraci&#243;n lip&#237;dica como el de pancreatitis aumentan con la concomitancia de antecedentes familiares de hipertrigliceridemia&#44; ingesta de alcohol&#44; obesidad o diabetes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">81&#44;82</span></a>&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes diab&#233;ticos la toma de ACI puede modificar la tolerancia a la glucosa&#44; provocando desajuste de su control gluc&#233;mico&#44; por lo que se debe controlar con frecuencia los niveles de glucemia&#44; en especial durante las primeras semanas de tratamiento&#46; Sin embargo&#44; no se ha descrito un riesgo mayor de diabetes en pacientes no diab&#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Neurol&#243;gica&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Pseudotumor cerebri</span></span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">pseudotumor cerebri</span> o hipertensi&#243;n intracraneal benigna se ha relacionado en raras ocasiones con el uso de RT sist&#233;micos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a>&#46; Se manifiesta con cefalea&#44; alteraciones visuales&#44; n&#225;useas o v&#243;mitos&#46; Se recomienda advertir al paciente de que ante la presencia de alguno de estos s&#237;ntomas consulte a su m&#233;dico&#46; Se proceder&#225; a un examen oftalmol&#243;gico urgente y si se observa edema de papila se suspender&#225; inmediatamente el tratamiento con ACI&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este s&#237;ndrome se asoci&#243; inicialmente al uso de ACI concomitantemente con tetraciclina o minociclina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">82&#44;84</span></a>&#44; pero tambi&#233;n es posible con ACI en monoterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Oftalmol&#243;gica</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La xeroftalm&#237;a y la irritaci&#243;n ocular son relativamente frecuentes&#44; y pueden requerir el uso de l&#225;grimas artificiales&#44; que pueden ser m&#225;s necesarias en ancianos &#40;xeroftalm&#237;a fisiol&#243;gica&#41; y en personas que usan lentillas&#46; En algunos casos la sequedad ocular es muy intensa e impide el uso de lentes de contacto durante el tratamiento&#46; Otros efectos adversos mucho menos frecuentes son la p&#233;rdida de pesta&#241;as y la disminuci&#243;n de la agudeza visual nocturna&#46; La aparici&#243;n de diplop&#237;a y visi&#243;n borrosa puede ser secundaria a edema papilar e indican la suspensi&#243;n inmediata de la ACI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a> &#40;ficha t&#233;cnica de Neotigason<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Osteomuscular</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La toma continuada de ACI se asocia con frecuencia a la aparici&#243;n de artralgias y mialgias&#44; que habitualmente son leves y controlables con analg&#233;sicos orales&#46; Para intentar prevenirlos se recomienda no realizar ejercicio f&#237;sico intenso durante el tratamiento&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque en los primeros estudios de seguimiento de pacientes en tratamiento con etretinato y ACI se refiri&#243; la posibilidad de su asociaci&#243;n con hiperostosis idiop&#225;tica difusa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a>&#44; la experiencia acumulada durante las d&#233;cadas transcurridas desde su utilizaci&#243;n como antipsori&#225;sico ha puesto en evidencia que ese efecto es excepcional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a> &#40;menos del 1&#37; de los pacientes&#41;&#44; y m&#225;s bien relacionado con el agravamiento de una hiperostosis preexistente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a>&#46; Tampoco se relaciona con una mayor predisposici&#243;n a las fracturas &#243;seas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a>&#46; Con los datos disponibles y la evidencia pr&#225;ctica acumulada en la actualidad no parece tener sentido ligar el uso de ACI a ning&#250;n riesgo &#243;seo&#44; y por lo tanto no aconsejamos realizar pruebas complementarias&#44; ni previas ni durante su uso&#44; para valorar el estado &#243;seo del paciente&#44; salvo que haya enfermedad &#243;sea previa que as&#237; lo aconseje<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52&#44;53&#44;88</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">S&#237;ndrome de &#225;cido retinoico</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El s&#237;ndrome de &#225;cido retinoico &#40;SAR&#41; es una complicaci&#243;n potencialmente letal del tratamiento de la leucemia promieloc&#237;tica aguda con &#225;cido trans-retinoico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">89&#44;90</span></a>&#46; Las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de este s&#237;ndrome son&#58; fiebre&#44; infiltrados pulmonares asociados a distr&#233;s respiratorio&#44; derrame pleural y peric&#225;rdico&#44; aumento de peso inexplicable&#44; ascitis&#44; alteraci&#243;n de la contractilidad mioc&#225;rdica&#44; insuficiencia renal o hep&#225;tica&#44; hipotensi&#243;n epis&#243;dica y&#44; en algunos casos&#44; coma&#46; Estos s&#237;ntomas suelen ir asociados a una leucocitosis&#46; El cuadro se presenta a los 7-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d despu&#233;s de iniciar el tratamiento y se trata con corticoides a altas dosis&#46; Aunque es excepcional con el uso de ACI hay que tenerlo en cuenta porque se ha descrito alg&#250;n caso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">91&#8211;93</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Teratogenicidad</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ACI es un f&#225;rmaco con potencial terat&#243;geno muy elevado &#40;<span class="elsevierStyleSmallCaps">x</span> en la clasificaci&#243;n de riesgo fetal de la <span class="elsevierStyleItalic">Food and Drug Administration</span> &#91;FDA&#93;&#41; y provoca malformaciones fetales caracter&#237;sticas similares a las que aparecen en la hipervitaminosis A &#40;embriopat&#237;a retinoide&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a>&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La toma de cualquier dosis durante el embarazo puede provocar abortos espont&#225;neos y graves malformaciones fetales como&#58; meningomielocele&#44; meningoencefalocele&#44; malformaciones &#243;seas&#44; malformaciones cardiovasculares&#44; disminuci&#243;n del volumen craneal&#44; dismorfia facial&#44; as&#237; como malformaciones en el timo&#44; siendo mayor el riesgo cuando se administra entre la tercera y la sexta semana de gestaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">94&#44;95</span></a>&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ACI no debe usarse en mujeres embarazadas o que quieran quedarse embarazadas durante el tratamiento&#44; o hasta 2 a&#241;os despu&#233;s de suspenderlo seg&#250;n la <span class="elsevierStyleItalic">European Medicines Agency</span> &#40;EMA&#41; &#40;ficha t&#233;cnica de Neotigason<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; y 3 a&#241;os seg&#250;n la FDA &#40;ficha t&#233;cnica de Soriatane<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#46; Tampoco deber&#237;a prescribirse en las mujeres que el facultativo no vea capaces de seguir una correcta contracepci&#243;n durante y despu&#233;s del tratamiento&#46;</p></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">S&#237;ntomas psiqui&#225;tricos</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio de 1997 sobre la seguridad de la ACI se afirma que su uso se relaciona con el desarrollo de depresi&#243;n entre el 1-10&#37; de los casos &#40;ficha t&#233;cnica de Soriatane<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#46; No obstante&#44; la presencia de algunas deficiencias metodol&#243;gicas del estudio&#44; as&#237; como el hecho de que solo haya un caso dudoso en la literatura de asociaci&#243;n entre ACI y depresi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a>&#44; plantean dudas de si realmente esta asociaci&#243;n existe&#44; o la depresi&#243;n que pueda padecer el paciente es debida a la enfermedad cut&#225;nea por la que se le prescribe tratamiento con ACI&#46; Sin embargo&#44; y a pesar de que tampoco se haya podido demostrar la relaci&#243;n del tratamiento con otro RT como la isotretino&#237;na con depresi&#243;n y suicidio&#44; la FDA ha obligado a incluir una nota que advierte del riesgo de depresi&#243;n y suicidio en el prospecto del medicamento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">97</span></a>&#46;</p></span></span></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Seguridad</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ACI es un f&#225;rmaco seguro si se realiza una correcta indicaci&#243;n&#44; selecci&#243;n del paciente&#44; ajuste de dosis&#44; control peri&#243;dico y se evitan los potenciales riesgos de toxicidad&#44; en especial&#44; el embarazo en mujeres<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">66&#44;69</span></a>&#46; En las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0015">tablas 3 y 4</a> se exponen las condiciones y situaciones especiales para el uso seguro de ACI&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Informaci&#243;n al paciente</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de tomar el medicamento el paciente debe estar muy bien informado de sus efectos adversos m&#225;s frecuentes&#44; puesto que pueden ser causa de mala adherencia precoz&#46; As&#237; mismo&#44; es conveniente comentar con el paciente la posible lentitud de respuesta y el motivo por el que se ha decidido prescribirlo en lugar de otros f&#225;rmacos&#46; Una buena informaci&#243;n y una decisi&#243;n terap&#233;utica compartida favorecer&#225;n la adherencia terap&#233;utica&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de uso en mujeres se les debe advertir de la obligatoriedad de evitar el embarazo durante el tratamiento y hasta por lo menos 2-3 a&#241;os despu&#233;s de acabar el mismo&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe indicar al paciente la conveniencia de hidratar con frecuencia la piel y las mucosas&#44; y utilizar fotoprotecci&#243;n solar y gafas que filtren la radiaci&#243;n ultravioleta&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se le debe informar de que antes de tomar alg&#250;n otro medicamento comunique que est&#225; en tratamiento con ACI&#44; para evitar toxicidades &#40;hepatotoxicidad&#44; s&#237;ndrome hipervitaminosis A&#41;&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe comentar con el paciente la necesidad y el compromiso de realizar revisiones y estudios complementarios peri&#243;dicos&#44; para garantizar la seguridad y posibilitar el uso a largo plazo&#46;</p></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cribado basal y seguimiento del paciente</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de iniciar tratamiento con ACI se debe realizar una historia cl&#237;nica completa &#40;antecedentes&#44; enfermedades concomitantes&#44; medicaciones que toma&#44; examen f&#237;sico&#44; historia de la evoluci&#243;n de la psoriasis&#44; tipo de psoriasis y terapias previas&#41;&#46; En la mujer se debe descartar el embarazo y establecer un programa de anticoncepci&#243;n de una duraci&#243;n m&#237;nima de 2 a&#241;os seg&#250;n la ficha t&#233;cnica europea y de 3 a&#241;os seg&#250;n la ficha t&#233;cnica norteamericana&#46; Se ha de solicitar un hemograma y una bioqu&#237;mica basal&#44; que incluya funci&#243;n hep&#225;tica&#44; renal y perfil lip&#237;dico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46;</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras el inicio del tratamiento es conveniente valorar de nuevo a las pocas semanas la funci&#243;n hep&#225;tica y el perfil lip&#237;dico&#46; El momento de su repetici&#243;n depender&#225; de los riesgos que asocie el paciente o de la concomitancia de otros medicamentos que puedan a&#241;adir hepatotoxicidad o alteraci&#243;n lip&#237;dica&#46; En nuestra opini&#243;n&#44; bastar&#237;a con repetir a las 4 y 8 semanas&#44; para luego seguir revisiones habituales de seguimiento&#46; En la pr&#225;ctica habitual estas alteraciones no son tan frecuentes&#44; por lo que el control puede espaciarse a cada 6 meses&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Salvo en pacientes en los que sea evidente la toxicidad &#243;sea&#44; no se recomienda estudios de control radiol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las revisiones cl&#237;nicas y anal&#237;ticas de seguimiento se deben realizar cada 3-6 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#41;&#46; Se adjunta ejemplo de ficha de seguimiento terap&#233;utico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Uso en pacientes con riesgo cardiovascular y s&#237;ndrome metab&#243;lico</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La indicaci&#243;n de ACI en pacientes con riesgo cardiovascular debe ser muy sopesada&#44; por el riesgo de hipertrigliceridemia asociado al f&#225;rmaco y&#44; por lo tanto&#44; el aumento de riesgo de aterosclerosis&#46; De indicarse&#44; siempre es aconsejable asociar tratamiento hipolipidemiante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a> e instaurar o potenciar un estilo de vida que permita reducir los factores de riesgo cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46;</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de ACI en pacientes con s&#237;ndrome metab&#243;lico debe sopesarse individualmente&#44; por el riesgo de aumentar el s&#237;ndrome y el riesgo cardiovascular asociado&#44; y porque la toxicidad hep&#225;tica de la ACI se ve favorecida por la obesidad y la diabetes&#46; La alteraci&#243;n del perfil lip&#237;dico obliga a hacer un ajuste de dosis a la baja&#44; asociar f&#225;rmacos hipolipidemiantes&#44; o incluso llegar a su suspensi&#243;n&#46;</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipertriglicediremia y la hiperglucemia se pueden manejar aumentando el ejercicio f&#237;sico&#44; con cambios en la dieta&#44; disminuyendo la ingesta de alcohol&#44; o con el uso de f&#225;rmacos&#46;</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha descrito un aumento de eficacia de la ACI en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con pioglitazona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">99</span></a>&#44; derivado de los efectos antiinflamatorio y antiangiog&#233;nico que tiene este hipoglucemiante oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">100</span></a>&#46; La pioglitazona es un antidiab&#233;tico oral de segunda l&#237;nea&#44; de elecci&#243;n en pacientes obesos que no pueden recibir metformina&#44; por lo que dicha combinaci&#243;n en un paciente con psoriasis debe contar con la colaboraci&#243;n del endocrin&#243;logo&#44; si bien puede ser una circunstancia ocasional aprovechable en pacientes que asocien ambas enfermedades&#46;</p></span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Uso en pacientes con insuficiencia hep&#225;tica</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puesto que la ACI tiene potencial hepatot&#243;xico&#44; existe una contraindicaci&#243;n relativa en pacientes con insuficiencia hep&#225;tica&#46; De utilizarse en tales casos habr&#225; que ajustar la dosis y la pauta a los par&#225;metros enzim&#225;ticos de funci&#243;n hep&#225;tica&#44; evitando elevaciones por encima de 4-5 veces el l&#237;mite superior de la normaliad de la ALT&#46;</p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se requiere en ning&#250;n caso la pr&#225;ctica de biopsia hep&#225;tica&#44; puesto que no se ha demostrado relaci&#243;n entre acumulaci&#243;n de dosis de ACI y fibrosis o cirrosis hep&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">101</span></a>&#46; La asociaci&#243;n de ingesta habitual de alcohol&#44; obesidad y diabetes son factores que agravan la acci&#243;n hepatot&#243;xica de la ACI&#44; por lo que suponen un riesgo aumentado de su uso&#44; obligando a hacer una vigilancia m&#225;s estricta de la funci&#243;n hep&#225;tica&#44; o a contraindicar formalmente su uso&#46;</p></span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Uso en pacientes con insuficiencia renal</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ACI est&#225; tambi&#233;n contraindicada en pacientes con insuficiencia renal &#40;ficha t&#233;cnica de Neotigason<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#46; Las concentraciones plasm&#225;ticas de ACI son menores en casos de insuficiencia renal grave&#46; Conviene saber que la ACI no se elimina por di&#225;lisis&#46;</p></span><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Interacciones farmacol&#243;gicas</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso concomitante con otros f&#225;rmacos o sustancias con efectos adversos similares puede l&#243;gicamente potenciar los efectos adversos de la ACI&#44; o por el contrario&#44; alterarse la funci&#243;n del f&#225;rmaco asociado por la acci&#243;n de la ACI&#46; Siempre que se indique ACI en un paciente han de registrarse los medicamentos que el paciente toma&#44; antes o durante el tratamiento con ACI&#46;</p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante recordar que la ingesta de alcohol aumenta la hepatotoxicidad de ACI y la reesterificaci&#243;n de ACI a etretinato&#44; con el aumento de riesgo de teratogenicidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a> &#40;ficha t&#233;cnica de Neotigason<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#46; Menci&#243;n especial merece la disminuci&#243;n del efecto anticonceptivo de los medicamentos a base de progest&#225;genos microdosis&#44; por lo que no deben emplearse estos preparados &#40;<span class="elsevierStyleItalic">mini</span>-<span class="elsevierStyleItalic">pills</span>&#41; como mecanismo de prevenci&#243;n de embarazo durante el tratamiento&#46; S&#237; que pueden usarse los anticonceptivos con combinaci&#243;n de estr&#243;geno-progesterona&#44; ya que no interfiere con ellos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">102</span></a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a> se resumen las interacciones m&#225;s relevantes&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0185" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Uso en caso de infecci&#243;n y vacunaci&#243;n</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ACI no es un f&#225;rmaco inmunosupresor directo&#44; por lo que puede administrarse en pacientes que vayan a someterse a inmunizaciones&#44; ya sea con toxinas&#44; agentes atenuados o vivos&#46;</p></span><span id="sec0190" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Uso en pacientes oncol&#243;gicos e inmunosuprimidos</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ACI es adecuada para el tratamiento de pacientes con psoriasis que padecen alg&#250;n c&#225;ncer o est&#225;n inmunodeprimidos&#44; debido a que no es un agente inmunosupresor y&#44; porque los RT han demostrado tener un efecto de quimioprevenci&#243;n en la leucemia promieloc&#237;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">103</span></a>&#44; en el prec&#225;ncer y el c&#225;ncer cut&#225;neo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">104&#8211;106</span></a> y en el hepatocarcinoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">107</span></a>&#46; Por estos motivos puede indicarse como tratamiento sist&#233;mico de primera elecci&#243;n en pacientes psosi&#225;sicos que asocien melanoma&#44; neoplasias s&#243;lidas y linfoproliferativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a> y en pacientes infectados por el VIH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;58</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0195" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Uso en el embarazo y relaci&#243;n con la fertilidad</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por su potencial terat&#243;geno y riesgo de provocar malformaciones graves en el feto &#40;independientemente de la dosis y del tiempo de exposici&#243;n&#41; su uso est&#225; contraindicado en el embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#46;</p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de su administraci&#243;n se debe asegurar la anticoncepci&#243;n al menos desde un mes antes del inicio y hasta despu&#233;s de haber transcurrido 2-3 a&#241;os despu&#233;s de terminar el tratamiento&#46; El tiempo de anticoncepci&#243;n en la ficha t&#233;cnica europea es de 2 a&#241;os&#44; y se ha calculado en funci&#243;n del conocimiento de que el 98&#37; del posible etretinato formado a partir de la ACI se elimina en ese tiempo&#46; La extensi&#243;n a los 3 a&#241;os que figura en la ficha t&#233;cnica en Estados Unidos &#40;un a&#241;o m&#225;s del c&#225;lculo basado en la semivida del f&#225;rmaco&#41; se a&#241;ade para aumentar el margen de seguridad&#44; pero sin base farmacol&#243;gica&#46;</p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se prescribe en mujeres con capacidad de procrear es necesario establecer un correcto programa de anticoncepci&#243;n iniciado al menos un mes antes de comenzar el tratamiento&#44; durante todo el tratamiento y durante los 2 a&#241;os siguientes a su terminaci&#243;n&#46; Dichas medidas contraceptivas deben adoptarse tambi&#233;n en el caso de series repetidas de tratamientos&#46; Estas precauciones deber&#225;n ser tomadas incluso por mujeres que&#44; debido a un historial de infertilidad&#44; no adoptan normalmente medidas contraceptivas&#46; El consumo de alcohol est&#225; terminantemente prohibido en las mujeres en edad gestacional durante el tratamiento y en los 2 meses siguientes a la suspensi&#243;n del mismo&#46; En tales casos hay que constatar fehacientemente que la mujer entiende y asume los riesgos potenciales&#44; firmando un consentimiento informado para el uso de ACI&#46;</p><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes en tratamiento con ACI tampoco podr&#225;n donar sangre mientras tomen el tratamiento y hasta un a&#241;o despu&#233;s de finalizarlo para evitar el riesgo de teratogenicidad en una potencial receptora de la transfusi&#243;n&#59; en cualquier caso&#44; un estudio reciente que sigui&#243; el embarazo de 18 mujeres que recibieron de forma accidental una transfusi&#243;n de sangre de personas que estaban en tratamiento con ACI&#44; no detect&#243; alteraciones en el curso del embarazo ni malformaciones fetales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">108</span></a>&#46;</p><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes varones la ACI no se ha relacionado con alteraciones en la espermatog&#233;nesis&#44; ni en las caracter&#237;sticas de los espermatozoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">109</span></a>&#46; No hay descritos casos de malformaciones fetales en embarazos en el periodo en que el padre tomaba ACI&#46; La presencia de metabolitos de ACI en el fluido seminal de varones en tratamiento con ACI parece que conlleva poco riesgo para el feto&#46; De todos modos los datos son escasos y se suele evitar la terapia con ACI en varones que quieran tener hijos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">110</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0200" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Uso en la lactancia</span><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ficha t&#233;cnica contraindica su uso en mujeres en periodo de lactancia&#44; a pesar de que las cantidades excretadas en leche materna y las que puedan llegar al neonato son muy peque&#241;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Esta contraindicaci&#243;n se fundamenta en el temor inicial que exist&#237;a con ese f&#225;rmaco respecto a la producci&#243;n de alteraciones &#243;seas y en estudios realizados en animales con dosis muy elevadas&#44; en los que se produc&#237;an alteraciones en el hueso diafisario y esponjoso de las cr&#237;as&#46; Sin embargo&#44; dado que los riesgos &#243;seos se han minimizado y relativizado con el tiempo&#44; y las dosis empleadas en los ensayos eran muy superiores a las recomendadas para uso humano&#44; la ACI puede usarse en el periodo de lactancia sopesando el riesgo-beneficio en cada caso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">111</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0205" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Uso en ni&#241;os</span><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de ACI en ni&#241;os tambi&#233;n tiene una contraindicaci&#243;n&#44; basada en los datos de tratamiento prolongado con etretinato en edad infantil &#40;cambios &#243;seos&#44; incluyendo cierre epifisario prematuro&#44; hiperostosis esquel&#233;tica y calcificaci&#243;n extra&#243;sea&#41;&#46; Asumiendo que dichos cambios podr&#237;an aparecer tambi&#233;n con la ACI&#44; aunque no se haya demostrado&#44; la ficha t&#233;cnica desaconseja su uso en ni&#241;os &#40;ficha t&#233;cnica de Neotigason<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#46; Sin embargo&#44; con los datos disponibles tras m&#225;s de 2 d&#233;cadas de uso&#44; creemos que dicha contraindicaci&#243;n es relativa&#44; y que puede utilizarse en casos concretos donde el equilibrio entre el riesgo y el beneficio sea favorable&#46;</p><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la dosis se recomienda empezar con 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d &#40;en ni&#241;os s&#237; se ajusta la dosis por peso&#44; con dosis m&#237;nima posible por la disponibilidad comercial del preparado de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41;&#44; y aumentar escalonadamente seg&#250;n la respuesta y los posibles efectos adversos&#46; Excepcionalmente se superar&#225;n los 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d &#40;ficha t&#233;cnica de Neotigason<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#46; Tras la consecuci&#243;n de la respuesta cl&#237;nica se debe reducir a una dosis de mantenimiento&#44; lo m&#225;s baja posible&#44; para evitar en lo posible los efectos adversos a largo plazo&#46;</p></span><span id="sec0210" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Uso en ancianos</span><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para este grupo de edad las indicaciones y pautas son las est&#225;ndar&#46; No obstante&#44; hay que tener en cuenta que los ancianos son m&#225;s proclives a la xerosis cut&#225;neo-mucosa y a la insuficiencia hep&#225;tica y renal&#44; por lo que los efectos adversos pueden aparecer a dosis m&#225;s bajas&#46; Es conveniente ajustar la dosis a la baja&#44; sobre todo al principio del tratamiento&#44; y hacer un seguimiento m&#225;s estrecho del paciente&#46;</p></span><span id="sec0215" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Uso en pacientes sometidos a intervenciones quir&#250;rgicas</span><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su uso no est&#225; contraindicado en pacientes sometidos a cirug&#237;a&#44; si bien habr&#225; que tener en cuenta la conveniencia de reducir dosis o incluso la suspensi&#243;n temporal del f&#225;rmaco&#44; para evitar complicaciones posquir&#250;rgicas asociadas a sus efectos adversos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0220" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Sobredosificaci&#243;n</span><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos de una sobredosis accidental o deliberada de ACI son similares a los signos de toxicidad aguda de vitamina A&#44; que se caracterizan por cefaleas intensas&#44; n&#225;useas o v&#243;mitos&#44; somnolencia&#44; irritabilidad y prurito&#46; Dichos s&#237;ntomas disminuyen sin necesidad de tratamiento&#46; Debido a la absorci&#243;n variable del producto&#44; el lavado g&#225;strico puede estar indicado en las primeras horas tras su ingesta excesiva &#40;ficha t&#233;cnica de Neotigason<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0225" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Estrategia terap&#233;utica de la acitretina en la psoriasis</span><span id="sec0230" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Dosis inicial y escalado de dosis</span><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El inicio del tratamiento para conseguir una respuesta r&#225;pida suele ser contraproducente&#44; por la aparici&#243;n de efectos adversos que acaban limitando su uso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; El objetivo fundamental debe ser el de alcanzar la dosis que cada paciente pueda tolerar para mantenerla en el tiempo y esperar la eficacia a largo plazo &#40;valorar objetivo terap&#233;utico a los 3-6 meses del inicio del tratamiento&#41;&#46;</p><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el rango terap&#233;utico habitual de ACI se sit&#250;a entre los 25 y 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#44; es preferible empezar por dosis bajas de 10-25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a> y a partir de ah&#237; hacer tentativas de aumento de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 2 semanas&#44; hasta llegar a la dosis a la que el paciente presente efectos adversos que aconsejen no aumentar m&#225;s la dosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53&#44;65</span></a>&#46; Un buen signo gu&#237;a es la aparici&#243;n de queilitis&#44; como expresi&#243;n de correcta biodisponibilidad de la ACI en cada individuo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Conviene tener presente que la variabilidad individual de este f&#225;rmaco hace que dosis bajas de ACI puedan resultar eficaces<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46; As&#237; pues&#44; el escalado de dosis en ACI es la estrategia &#243;ptima para su correcta utilizaci&#243;n&#44; pues permite obtener la mejor respuesta terap&#233;utica con la menor frecuencia de aparici&#243;n de efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46; Con &#233;l se alcanza la tolerancia gradual del paciente a los potenciales y frecuentes efectos adversos que asocia ACI y evita la utilizaci&#243;n de dosis mayores que pueden ser innecesarias en alg&#250;n caso&#44; o limitantes de su uso en otros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53&#44;61</span></a>&#46;</p><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El escalado terap&#233;utico lleva tiempo&#44; y el intentar abreviarlo conduce habitualmente a la retirada del medicamento&#44; sin darle opci&#243;n para demostrar su eficacia a largo plazo&#46; Esta es la clave para el correcto manejo de la ACI en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; que se contrapone a la rapidez y energ&#237;a a la que nos tienen acostumbrados otros f&#225;rmacos antipsori&#225;sicos&#46;</p></span><span id="sec0235" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Dosis de ajuste y de mantenimiento</span><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras conseguir alcanzar de forma escalonada la dosis &#243;ptima y si se consigue respuesta eficaz adecuada&#44; la ACI permite habitualmente disminuir ligeramente la dosis para mejorar su tolerancia&#46; Nuevamente este ajuste requiere una actuaci&#243;n individualizada y una estrategia de descenso escalonado&#46; En muchos casos es posible mantener la eficacia conseguida con dosis bajas &#40;de 10 a 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#59; o de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; a muy largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0240" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Terapia combinada</span><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se dispone de datos de la utilidad de la combinaci&#243;n de ACI con tratamiento t&#243;pico&#44; fototerapia&#44; tratamientos sist&#233;micos cl&#225;sicos y biol&#243;gicos&#44; tanto como f&#225;rmaco inicial al que se le asocia el segundo&#44; o como f&#225;rmaco asociado a un tratamiento inicial previo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">112&#44;113</span></a>&#46;</p><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un reciente estudio que analizaba los datos de prescripci&#243;n de ACI del <span class="elsevierStyleItalic">National Ambulatory Medical Care Survey</span> &#40;NAMCS&#41;&#44; se pudo observar que en el 62&#37; de los casos se prescribi&#243; medicaci&#243;n concomitante&#59; corticosteroides t&#243;picos &#40;51&#37;&#41;&#44; calcipotrieno &#40;31&#37;&#41;&#44; medicamentos biol&#243;gicos &#40;6&#37;&#41;&#44; ciclosporina &#40;5&#37;&#41;&#44; metotrexato &#40;5&#37;&#41; y tazaroteno &#40;2&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">114</span></a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 7</a> se resumen las distintas opciones de combinaci&#243;n terap&#233;utica de la ACI&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia><span id="sec0245" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Combinaci&#243;n con tratamiento t&#243;pico</span><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eficacia terap&#233;utica de la ACI aumenta cuando se combina con calcipotriol t&#243;pico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">70&#44;115&#44;116</span></a> y corticoides t&#243;picos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">112&#44;117</span></a>&#46; La combinaci&#243;n con calcipotriol &#40;1&#44;25-dihidroxivitamina D<span class="elsevierStyleInf">3</span>&#41; ofrece especial inter&#233;s&#44; ya que este f&#225;rmaco tambi&#233;n tiene acci&#243;n al inducir la transcripci&#243;n de ciertos genes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;118&#44;119</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0250" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Combinaci&#243;n con fototerapia</span><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La asociaci&#243;n de RT orales y fototerapia es probablemente la m&#225;s reconocida y aceptada&#46; Inicialmente el beneficio de la combinaci&#243;n se demostr&#243; con la asociaci&#243;n etretinato-PUVA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">120&#44;121</span></a>&#44; pero por la equivalencia cl&#237;nica de ambos f&#225;rmacos sus resultados se pueden extrapolar a la ACI&#46; Adem&#225;s&#44; la combinaci&#243;n de ACI con UVB &#40;ReUVB&#41;&#44; UVA &#40;ReUVA&#41;&#44; o PUVA &#40;RePUVA&#41; tambi&#233;n ha demostrado que consigue aumentar la eficacia que tienen ambos tratamientos por separado&#44; reduce el n&#250;mero de sesiones de fototerapia y la dosis de ACI mejorando su tolerabilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52&#44;66&#44;122&#8211;124</span></a>&#46; El potencial anticancer&#237;geno de los RT tambi&#233;n a&#241;adir&#237;a seguridad al tratamiento combinado respeto a la monoterapia&#46;</p><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eficacia&#44; medida como blanqueaminento&#44; de la combinaci&#243;n ACI-UVB &#40;74&#37;&#41; es buena y superior a la conseguida en monoterapia con ACI &#40;42&#37;&#41; o UVB &#40;35-41&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">66&#44;125&#44;126</span></a>&#46; Tambi&#233;n ha quedado demostrada la mayor eficacia de ACI-PUVA respecto a la monoterapia de ambos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">127</span></a>&#46; Las combinaciones ACI-UVB y ACI-PUVA tienen similar eficacia en el tratamiento de la psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">128</span></a>&#46; Actualmente se prefiere la combinaci&#243;n de ACI con UVB&#44; en especial el UVB de banda estrecha&#44; a la terapia RePUVA&#44; por no presentar la primera los efectos adversos derivados de los psoralenos&#46;</p><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se decide terapia combinada como elecci&#243;n inicial la pauta aconsejada es la de administrar ACI a dosis bajas &#40;por ejemplo 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#41; desde 2 semanas antes de iniciar la fototerapia&#46; En casos en que el paciente ya est&#233; en fototerapia UVB y no se alcance objetivo terap&#233;utico se puede asociar 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d de ACI&#44; a la par que se recomienda reducir la dosis de UVB en un 30-50&#37; la primera semana de combinaci&#243;n &#40;para evitar eritema&#41; para posteriormente aumentar la dosis de fototerapia de forma gradual hasta conseguir tolerancia y respuesta terap&#233;utica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46; Una vez alcanzado el blanqueamiento de las lesiones se recomienda realizar durante un mes tratamiento de mantenimiento a la misma dosis&#44; para despu&#233;s disminuir la dosis de ACI o la frecuencia de las sesiones de fototerapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">129</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0255" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Combinaci&#243;n con f&#225;rmacos sist&#233;micos cl&#225;sicos</span><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La combinaci&#243;n de ACI con otros f&#225;rmacos inmunosupresores utilizados en la psoriasis solo est&#225; avalada por la publicaci&#243;n de casos aislados y series de casos&#46; Solo las combinaciones de tratamiento sist&#233;mico que incluyan la ACI no utilizar&#225;n 2 f&#225;rmacos inmunosupresores&#44; y por tanto no potenciar&#225;n los riegos de la inmunodepresi&#243;n&#46;</p><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La combinaci&#243;n de ACI con metotrexato resulta eficaz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">130</span></a>&#44; especialmente en la psoriasis pustulosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">131</span></a>&#46; Si tras iniciar con ACI a dosis habituales no se consigue respuesta terap&#233;utica en el plazo de objetivo terap&#233;utico establecido &#40;habitualmente de 3 a 6 meses&#41;&#44; se puede asociar el metotrexato a dosis habituales&#44; en administraci&#243;n semanal&#46; Una vez conseguida la mejor&#237;a se puede suspender uno de los 2 f&#225;rmacos y continuar con el otro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">130</span></a>&#44; o mantener la combinaci&#243;n con dosis m&#225;s bajas de cada uno&#46;</p><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que ambos f&#225;rmacos son hepatot&#243;xicos habr&#225; que realizar una vigilancia m&#225;s estrecha de la funci&#243;n hep&#225;tica&#46; No obstante&#44; este riesgo de hepatotoxicidad que inicialmente motiv&#243; la contraindicaci&#243;n formal de esta asociaci&#243;n en la propia ficha t&#233;cnica del producto &#40;ficha t&#233;cnica de Neotigason<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#44; no suele ser un inconveniente en la pr&#225;ctica cl&#237;nica en nuestra experiencia ni en la de otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">112</span></a>&#44; y su tolerancia es buena<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">132</span></a>&#46;</p><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La combinaci&#243;n de ACI con ciclosporina tambi&#233;n se ha utilizado eficazmente en el tratamiento de la psoriasis&#44; pero con una eficacia discutible respecto a la monoterapia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">133&#44;134</span></a>&#44; que nosotros tambi&#233;n corroboramos en nuestra experiencia cl&#237;nica&#46; Adem&#225;s&#44; un uso continuado de esta asociaci&#243;n aumenta el riesgo de incremento de los niveles de colesterol y triglic&#233;ridos&#44; y el de potenciar la toxicidad de la ciclosporina&#44; ya que la ACI inhibe el citocromo P-450&#44; que es la principal v&#237;a de inactivaci&#243;n de la ciclosporina&#46; La utilizaci&#243;n conjunta de ACI y ciclosporina tiene m&#225;s utilidad como solapamiento transitorio en el contexto de una terapia secuencial &#40;ver m&#225;s adelante&#41;&#44; o en casos seleccionados de eritrodermia psori&#225;sica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">135&#44;136</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0260" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Combinaci&#243;n con tratamiento biol&#243;gico</span><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La combinaci&#243;n de ACI con los nuevos inmunosupresores selectivos &#40;biol&#243;gicos&#41; tambi&#233;n puede ser una alternativa terap&#233;utica&#44; especialmente en aquellos casos en los que no se acaba de controlar del todo la psoriasis con un biol&#243;gico y la actividad antipsori&#225;sica&#44; pero no inmunosupresora&#44; puede sumar el peque&#241;o grado de eficacia necesario para el control completo de la enfermedad &#40;pacientes que asocian enfermedad inflamatoria intestinal y psoriasis&#44; pacientes con psoriasis generalizada pero que no acaban de blanquear palmas y plantas&#44; pacientes con psoriasis tratados previamente con PUVA y ciclosporina que reciben tratamiento con un biol&#243;gico&#44; con el fin de reducir el riesgo de c&#225;ncer cut&#225;neo no melanoma asociado a la inmunosupresi&#243;n&#44; etc&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">137&#8211;139</span></a>&#46;</p><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente han aparecido series de casos de pacientes que han respondido a la combinaci&#243;n de f&#225;rmacos biol&#243;gicos con ACI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">137&#44;138&#44;140&#44;141</span></a>&#46; Se trataba de pacientes en los que la eficacia de la monoterapia con un medicamento biol&#243;gico era sub&#243;ptima y la adici&#243;n de ACI mejoraba la eficacia&#46; Estos datos sugieren que se puede mejorar la eficacia sin a&#241;adir toxicidad adicional&#44; dada la ausencia de efecto inmunosupresor de la ACI&#46; Por otro lado tambi&#233;n permite reducir la dosis del biol&#243;gico manteniendo la respuesta con el objeto de ahorrar biol&#243;gico&#44; por razones de seguridad y sobre todo de coste&#46;</p><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un reciente trabajo retrospectivo y abierto valora la adici&#243;n de un medicamento biol&#243;gico a una serie de pacientes con pobre respuesta al tratamiento con ACI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">138</span></a>&#46; Como era de esperar el trabajo demuestra la eficacia&#44; y pone de manifiesto la utilidad de la ACI en la era de la terapia biol&#243;gica&#46; La ACI puede ser otro f&#225;rmaco a considerar en una estrategia de combinaci&#243;n&#44; ante la falta de eficacia &#243;ptima o decaimiento de un biol&#243;gico&#44; teniendo en cuenta que aporta eficacia demostrada&#44; un gran margen de seguridad a largo plazo y&#44; de forma distintiva&#44; un mecanismo de acci&#243;n diferente al de la inmunosupresi&#243;n de los biol&#243;gicos&#44; ciclosporina o metotrexato&#46; La tendencia hasta ahora&#44; influenciada quiz&#225;s por la pr&#225;ctica de los reumat&#243;logos&#44; es la de asociar preferentemente el metotrexato&#44; aun en ausencia de artritis&#44; como combinaci&#243;n de primera elecci&#243;n&#46;</p></span></span><span id="sec0265" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Terapia secuencial</span><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La secuenciaci&#243;n terap&#233;utica se establece como una estrategia de manejo indefinido de la psoriasis para evitar el uso cr&#243;nico de inmunosupresores o de f&#225;rmacos con toxicidad organoespec&#237;fica acumulativa&#46; Es una terapia de continuaci&#243;n con un segundo f&#225;rmaco&#44; una vez que se ha conseguido el objetivo terap&#233;utico con el f&#225;rmaco inductor&#44; para ahorrar f&#225;rmaco en el tiempo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;142</span></a>&#46;</p><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ACI es un candidato id&#243;neo para las estrategias de secuenciaci&#243;n gracias a su capacidad de mantener la eficacia a largo plazo y no ser un inmunosupresor directo&#44; ya que su respuesta tard&#237;a puede ser complementada con otro f&#225;rmaco antipsori&#225;sico m&#225;s r&#225;pido y eficaz&#44; pero del que se deba evitar alcanzar su dosis m&#225;xima acumulada&#44; o incluso como estrategia econ&#243;mica&#46; La idea es que una vez conseguida la mejor&#237;a se mantendr&#237;a con ACI&#44; preferiblemente a dosis bajas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">66&#44;143</span></a>&#46;</p><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una estrategia secuencial cl&#225;sica consiste en blanquear a un paciente psori&#225;sico con ciclosporina &#40;&#171;fase de aclaramiento&#187;&#41; para&#44; primeramente&#44; asociar de forma escalonada la ACI &#40;&#171;fase de transici&#243;n&#187;&#41; mientras se consigue la dosis de tolerancia y posteriormente suspender la ciclosporina para dejar la ACI en monoterapia mantenida a largo plazo &#40;&#171;fase de mantenimiento&#187;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">142</span></a>&#46; Una extensi&#243;n de esta estrategia es la de asociar UVB-PUVA ocasionalmente en caso de puntuales p&#233;rdidas de eficacia posteriores manteniendo la ACI en monoterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0040">tabla 8</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0040"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0270" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Terapia intermitente</span><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La interrupci&#243;n brusca de la ACI no produce rebote de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">144</span></a>&#44; por lo que puede suspenderse en cualquier momento&#44; bien cuando se utiliza en monoterapia bien en cualquiera de las posibles combinaciones&#46; El tiempo de remisi&#243;n de la psoriasis tras un periodo prolongado con respuesta terap&#233;utica puede ser de 2-6 meses&#46;</p><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por estas caracter&#237;sticas&#44; ausencia de antigenicidad o resistencias conocidas&#44; siempre que no se le exija respuesta cl&#237;nica r&#225;pida&#44; es un f&#225;rmaco adecuado para la terapia intermitente&#44; aunque no haya sido valorada en ensayos cl&#237;nicos&#46;</p></span></span><span id="sec0275" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ACI es un RT sint&#233;tico de segunda generaci&#243;n efectivo en el tratamiento sist&#233;mico de la psoriasis&#44; tanto en monoterapia como en estrategias terap&#233;uticas de combinaci&#243;n o secuenciaci&#243;n&#46; Aunque su vida media es mucho menor que la del etretinato&#44; y no tiende a acumularse en ning&#250;n tejido en particular&#44; su uso est&#225; contraindicado en gestantes y en mujeres en edad f&#233;rtil que planeen concebir antes de que hayan transcurrido por lo menos 2 a&#241;os despu&#233;s de finalizar el tratamiento&#46;</p><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por medio de la transcripci&#243;n y represi&#243;n de determinados genes la ACI es capaz de influir en la acci&#243;n de los RT intracelulares y ejercer acci&#243;n principalmente reguladora de la diferenciaci&#243;n y proliferaci&#243;n de los queratinocitos y&#44; en menor grado&#44; como antiinflamatoria&#44; por lo que es eficaz en la psoriasis&#46;</p><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eficacia antipsori&#225;sica de la ACI es comparativamente menor que la de los otros f&#225;rmacos sist&#233;micos disponibles &#40;metotrexato&#44; ciclosporina y biol&#243;gicos&#41;&#44; pero consigue blanqueamiento significativo y se puede mantener su uso a largo plazo sin riesgo de inmunosupresi&#243;n&#46;</p><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ACI en monoterapia obtiene respuesta terap&#233;utica &#40;mejor&#237;a PASI 75&#41; entre el 40 y 50&#37; de los pacientes&#46; Su optimizaci&#243;n se consigue al administrarla de forma escalonada&#44; hasta llegar a la dosis m&#225;xima eficaz&#44; que es variable en cada individuo&#46;</p><p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un f&#225;rmaco especialmente &#250;til en la psoriasis pustulosa&#44; o en las formas palmo-plantares&#46; Tambi&#233;n combinado con fototerapia o en terapia secuencial con ciclosporina&#46; Su combinaci&#243;n con biol&#243;gicos ofrece otra ventaja estrat&#233;gica en el manejo de la psoriasis a largo plazo&#46; Al no ser inmunosupresor directo permite usarlo en situaciones donde este factor puede comprometer a otros f&#225;rmacos antipsori&#225;sicos&#46;</p><p id="par0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El valor de la ACI no es su rapidez&#44; sino su potencial duraci&#243;n como terapia antipsori&#225;sica de mantenimiento a muy largo plazo&#44; una vez conseguido el blanqueamiento del paciente o como f&#225;rmaco de combinaci&#243;n&#46;</p><p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; si bien la ACI no es habitualmente el f&#225;rmaco antipsori&#225;sico de primera l&#237;nea para intentar el blanqueamiento en la psoriasis moderada y grave&#44; s&#237; debe tenerse en cuenta en la estrategia global del manejo de la psoriasis a largo plazo como tratamiento de mantenimiento para prevenir recidivas&#44; ya que puede ser muy &#250;til en casos concretos o en ciertas formas cl&#237;nicas de psoriasis&#46; El uso de ACI en psoriasis puede ser m&#225;s engorroso que con otros f&#225;rmacos&#44; pero su correcto manejo hace que este f&#225;rmaco tenga vigencia en la terapia antipsori&#225;sica&#44; incluso en la era de los tratamientos biol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4</span></a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0045">tabla 9</a> se hace un resumen del uso de la ACI en la psoriasis&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0045"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0280" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores no reconocen ning&#250;n conflicto de inter&#233;s en relaci&#243;n con la confecci&#243;n de la presente gu&#237;a&#46; Sin embargo&#44; todos los participantes en la misma han tenido y&#47;o tienen diverso grado de relaci&#243;n con la industria farmac&#233;utica y han recibido remuneraci&#243;n econ&#243;mica por colaboraci&#243;n en conferencias&#44; investigaci&#243;n en ensayos cl&#237;nicos o asesor&#237;a cient&#237;fica a la misma en relaci&#243;n con otros f&#225;rmacos antipsori&#225;sicos&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S&#237;ndrome metab&#243;lico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Paciente no colaborador&#47;no cumplidor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Edad pedi&#225;trica o avanzada &#40;&#191;menor tolerancia a toxicidad&#63;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Absolutas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Embarazo &#40;desde un mes antes de iniciar tratamiento y hasta 2 a&#241;os de suspenderlo&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Insuficiencia hep&#225;tica grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Insuficiencia renal grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Alergia a componentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Muy frecuentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Infrecuentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Muy infrecuentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Queilitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Xerostom&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Pancreatitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Alopecia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Epistaxis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Agudizaci&#243;n enfermedad inflamatoria intestinal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; <span class="elsevierStyleItalic">Peeling</span> &#40;PP&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Eritema difuso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Agranulocitosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Frecuentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Paroniquia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Leucopenia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Rinitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Piel hiperest&#233;sica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Miopat&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Xerosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Piel &#171;pegajosa&#187;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; <span class="elsevierStyleItalic">Pseudotumor cerebri</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Distrofia ungueal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Xeroftalm&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Depresi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Prurito&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Artralgias&#44; mialgias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; S&#237;ndrome &#225;cido retinoico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Hiperostosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Reducci&#243;n visi&#243;n nocturna&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Cefalea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Hepatitis t&#243;xica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; N&#225;useas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Edema facial y extremidades&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Dolor abdominal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Eritema multiforme&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Hiperlipidemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Vasculitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Fotosensibilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Galactorrea&#44; ginecomastia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Fibrosis pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Teratogenicidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t">Selecci&#243;n adecuada del candidato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Realizar un cribado de salud protocolizado previo al inicio de tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Disponer de las fichas t&#233;cnicas de otros medicamentos que tome y revisarlas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Indicaci&#243;n precisa tras valorar contraindicaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dosificaci&#243;n ajustada de forma escalonada &#40;signo gu&#237;a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>queilitis&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Control protocolizado de seguimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Garantizar&#47;comprometer disponibilidad del paciente para las revisiones y anal&#237;ticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Accesibilidad al equipo sanitario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Indicado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Valorar riesgo&#47;beneficio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">No indicado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Obesidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#10003;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Diabetes mellitus tipo 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#10003;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;ndrome metab&#243;lico&#47;dislipidemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#10003;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ICC moderada-grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#10003;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vacunas vivas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#10003;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Enf&#46; desmielinizante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#10003;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Enf&#46; granulomatosa activa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#10003;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Embarazo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#10003;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lactancia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#10003;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18 a&#241;os&#47;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#10003;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Riesgo infecciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#10003;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">VIH&#47;sida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#10003;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hepatopat&#237;a cr&#243;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#10003;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Portador VHB &#40;asintom&#225;tico&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#10003;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Portador VHC &#40;asintom&#225;tico&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#10003;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Insuficiencia renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#10003;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Artritis psori&#225;sica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#10003;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Melanoma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#10003;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Neoplasia linforreticular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#10003;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Carcinoma s&#243;lido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#10003;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Historia cl&#237;nica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tipo de psoriasis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Perfil evolutivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Artritis&#47;artralgias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Respuesta tratamientos previos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Contraindicaciones&#47;riesgos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Estudios basales</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Valoraci&#243;n f&#237;sica y dermatol&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Funci&#243;n hep&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Funci&#243;n renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Perfil lip&#237;dico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Glucemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Infecciones virales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Evitar&#47;descartar concepci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Estudios de seguimiento</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Revaloraci&#243;n f&#237;sica y dermatol&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Funci&#243;n hep&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Funci&#243;n renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Perfil lip&#237;dico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Glucemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">L&#237;nea de contacto f&#225;cil y directa con la consulta de enfermer&#237;a dermatol&#243;gica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Aumenta re-esterificaci&#243;n de ACI a etretinato &#40;teratogenicidad&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Aumenta fotosensibilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Riesgo de hipertensi&#243;n intracraneal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Vitamina A &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#46;000-5&#46;000 UI&#47;d&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hipervitaminosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Corticoides</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Alteraci&#243;n lip&#237;dica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Riesgo de hipertensi&#243;n intracreaneal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Metotrexato</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Potencia hepatotoxicidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Elevaci&#243;n niveles de metotrexato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Ciclosporina</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Alteraci&#243;n perfil lip&#237;dico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Aumenta riesgo cardiovascular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Fenito&#237;na</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Aumentan los niveles sangu&#237;neos de fenito&#237;na&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Antidiab&#233;ticos orales</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fluctuaciones en la glucemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Glibenclamida</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Reducci&#243;n efecto hiopoblucemiante de la glibenclamida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Anticonceptivos progest&#225;genos &#40;en minidosis&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Reducci&#243;n del efecto anticonceptivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Inicio con ACI&#44; se a&#241;ade segundo f&#225;rmaco</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">ACI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>metotrexato</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Se pueden dar dosis completas de los 2 f&#225;rmacos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Se puede interrumpir bruscamente ACI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Vigilar hepatotoxicidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ACI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ciclosporina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Se pueden dar dosis completas de los 2 f&#225;rmacos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Se puede interrumpir bruscamente ACI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Vigilar alteraci&#243;n perfil lip&#237;dico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">ACI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fototerapia</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ACI a dosis habituales&#44; reducir dosis fototerapia al 50&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Suprimir ACI cuando el placiente blanquee&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Inicio con otro f&#225;rmaco&#44; se a&#241;ade ACI</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Metotrexato<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ACI</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ir reduciendo MTX en 2-3 meses hasta 7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;sem&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Introducir ACI a dosis completa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Vigilar hepatotoxicidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Ciclosporina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ACI</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dosis completa de ciclosporina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Asociar ACI a dosis bajas diarias &#40;o cada 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ir aumentando gradualmente dosis de ACI&#44; seg&#250;n cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tras conseguir respuesta&#44; ir reduciendo ciclosporina gradualmente en 3-4 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mantener ACI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Vigilar alteraci&#243;n perfil lip&#237;dico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Fototerapia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ACI</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Reducir dosis de fototerapia al 50&#37; una semana antes de introducir ACI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ACI a dosis de 10-25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ir aumentando dosis de fototerapia seg&#250;n respuesta y fototoxicidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Aumentar ACI hasta dosis aceptable &#40;m&#225;ximo habitual 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mantener ACI y fototerapia hasta aclaramiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Biol&#243;gicos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ACI</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mantener dosis de anti-TNF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Asociar ACI a dosis bajas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Escalonar dosis ACI seg&#250;n respuesta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Fase 1</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Inducci&#243;n con CyA</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>niciar CyA &#40;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mantener CyA &#40;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kd&#47;d&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Fase 2A</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Conseguir blanqueamiento</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Introducir ACI a dosis bajas y escalonar hasta dosis m&#225;xima tolerada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Fase 2B</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Mantener blanqueamiento</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6- 7 meses&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Reducir lentamente CyA &#40;hasta llegar a dosis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mantener dosis de ACI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Fase 3A</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Consolidar blanqueamiento con monoterapia ACI</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Suspender CyA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mantener dosis ACI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Fase 3B</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Blanqueamiento a largo plazo Ajuste de fluctuaciones</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mantener dosis ACI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Asociar fototerapia seg&#250;n necesidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Indicaciones</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Psoriasis pustulosa generalizada y palmoplantar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Eritrodermia psori&#225;sica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Psoriasis vulgar &#40;monoterapia&#44; combinaci&#243;n&#44; secuenciaci&#243;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Contraindicaciones</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Absolutas&#58; embarazo&#44; alergia a componentes&#44; insuficiencia hep&#225;tica o renal grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Relativas&#58; insuficiencia renal o hep&#225;tica&#44; s&#237;ndrome metab&#243;lico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Mecanismo de acci&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Transducci&#243;n gen&#233;tica mediante activaci&#243;n de receptores nucleares espec&#237;ficos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Acci&#243;n sobre la queratinizaci&#243;n&#44; proliferaci&#243;n e inflamaci&#243;n celular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Farmacolog&#237;a</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Vida media de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;su metabolito 13-cis-ACI 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#59; etretinato 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No se acumula en tejidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Excreci&#243;n renal y fecal a trav&#233;s de la bilis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Se convierte en etretinato por reesterificaci&#243;n &#40;acelerado por el alcohol&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Eficacia</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Respuesta lenta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Valorar consecuci&#243;n objetivo terap&#233;utico a los 3-6 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Corto plazo &#40;12 semanas&#41;&#58; mejor&#237;a PASI 50 &#40;el 80&#37;&#41;&#47;mejor&#237;a PASI 75 &#40;el 52&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Largo plazo &#40;12 meses&#41;&#58; mejor&#237;a PASI 50 &#40;el 89&#37;&#41;&#47;mejor&#237;a PASI 75 &#40;el 78&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Dosificaci&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>La dosis inicial de ACI se sit&#250;a entre los 10 y 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Aumentar la dosis escalonadamente cada 2 semanas &#40;signo gu&#237;a&#58; aparici&#243;n de quelitis&#47;xerosis&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>La dosis &#243;ptima se sit&#250;a entre los 25 y 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Una vez conseguida la respuesta cl&#237;nica buscada&#44; valorar reducir dosis de forma escalonada&#44; hasta llegar a una dosis m&#237;nima eficaz&#44; que se podr&#225; mantener por largos periodos &#40;10-25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#59; 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Toxicidad</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Grave&#58; teratogenicidad&#44; hepatotoxicidad&#44; dislipemia &#40;riesgo CV&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Leve&#58; mucositis&#44; xerosis&#44; alopecia&#44; descamaci&#243;n laminar&#44; mialgias&#44; fotosensibilidad&#44; epistaxis&#44; paroniquia&#44; n&#225;useas&#44; dolor abdominal&#44; piel &#171;pegajosa&#187; &#40;ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Seguridad</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hacer correcta elecci&#243;n y cribado de paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Informaci&#243;n y educaci&#243;n del paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Utilizar dosis en rango terap&#233;utico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ajuste personal de dosis seg&#250;n aparici&#243;n de efectos adversos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Estrategias</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Monoterapia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Combinaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Secuenciaci&#243;n &#40;ahorradora de ciclosporina&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Combinaciones</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ACI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fototerapia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Excluir embarazo &#40;mujer f&#233;rtil&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Despistaje contraindicaciones&#47;comorbilidades basal y peri&#243;dica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Chequear listado de medicamentos que tome el paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Anal&#237;tica basal y secuencial protocolizada &#40;ver ficha de seguimiento&#44; a modo de ejemplo&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 00017310
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.ad.2013.01.003

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2024 Octubre	1097	146	1243
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2023 Noviembre	1031	120	1151
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2021 Octubre	580	158	738
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2021 Agosto	560	72	632
2021 Julio	508	87	595
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